Pijn Begrijpen

Ardennencursus 2013

Peter MuitjensRevalidatiearts

Inhoud

• Introductie• Chronische pijn en revalidatie• Casus 1 CRPS• Casus 2 lage rugpijn• Casus 3 transculturele aspecten• Casus 4 jongeren met pijn• Casus 5 aangezichtspijn

Introductie

• Peter Muitjens p.muitjens@adelante-zorggroep.nl• Opleiding: Rev Centrum Hoensbroek (=Adelante)• Werk:

– VieCuri MC Venlo 2000-2009– Adelante Hoensbroek 2009 –

• Aandachtgebieden:– Arbeidsrevalidatie– Polikliniek– Pijnteam

Definitie van pijn

“Pijn is een onaangename, sensorische en emotionele ervaring, die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging of die beschreven wordt in termen van een dergelijke ervaring.”

IASP, 1986

Traditionele ziektemodel

Biomedisch perspectief,kabelmodel

Pathologie

PIJN Hinder

Biomedisch perspectief: kabelmodel

SOMATISCH PSYCHISCH

DUALISME

Nadelen traditionele ziektemodel

• Biomedische variabelen zijn een slechte voorspeller van klachten en dagelijkse hinder

• Positieve bevindingen ook bij a-symptomatische gevallen

• Biedt geen verklaring voor de grote groep van patiënten met a-specifieke klachten zoals b.v. rugpijn

Pijn als emotieDe drie koppen van Cerberus

CognitiesFysiologie

Gedrag

Behandeling chronische pijnrevalidatiegeneeskunde

Wat is chronische pijn?

• Pijn > 12 weken• bio-psycho-sociaal• Discrepantie letsel en

gevolgen

Sensitisatie

• Pijn in het brein• Pijn is niet (meer) het gevolg van een aandoening; pijn is de

aandoening geworden • Uitleg: ontregeling of sensitisatie van centrale, modulerende

systemen als verklaringsmodel voor de klacht • Uitleg met hulp van metaforen, die aansluiten bij de belevingswereld

van de patiënt• Bijvoorbeeld bij pijn:

– Inbraakalarm– Fantoompijn

Pijn als emotie

PIJN

Cognities

GedragFysiologie

Pijnmodel van Loeser

Ontstaan chronische pijn

inleidende theorieën

?

Mechanisme: klassieke (respondente) conditionering

staan(UCS) pijn

koken, cues ... (CS)

PIJNGEDRAG Consequenties

Mechanisme: Operante Conditionering

Pathologie

De ernst van PIJN wordt beïnvloed door de betekenis die eraan wordt toegekend en het gevoel van controle

Behandeling chronische pijn• Aangrijpingspunten biopsychosociaal

– Medisch– Oefentherapie

• Graded activity (opbouw belastbaarheid)• Graded exposure (bewegingsangst)• Ontspannen

– Belasting – belastbaarheid / ergonomie– Psychosociaal

• Gedragstherapie• Ondersteuning• Systeem

Bepalen van basislijn

01020304050607080

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 25

Basislijn Stapsgewijze opbouwsessies...

Cognitieve behandeling,leren van nieuwe denkgewoonten

• Psycho-educatie• Cognitieve therapie (b.v. RET, Beck)• Stress-management• Pijn-coping strategiëen

• Aandachtsafleiding• Hypnose

• Problem solving

Opbouwfase

Tijdcontingent i.p.v. pijncontingent functioneren

Positieve bekrachtiging

Shaping

Extinctie van pijngedrag

Bekrachtiging

Positieve bekrachtiging

Negatieve bekrachtiging

Niet bekrachtigen van ‘gezond’ gedrag

Extinctie van pijngedrag

Doorgaan met oefenen Verwijzen naar eerdere afspraken Niet in discussie gaan Geen ongevraagd advies geven Na herhaald niet halen van afspraken reden

inschatten Opbouw aanpassen of behandeling stoppen

Generalisatiefase

Variëren in activiteiten Variëren in situaties Bekrachtiging vanuit eigen

omgeving Zelfbekrachtiging

Pijnrevalidatie

• Doel behandeling:– Weer functioneren ondanks de pijn

• Behandelvormen zijn divers:– Arbeidsrevalidatie– Poliklinisch– klinisch

Casus 1

• Indicatie hemiprothese:– Meestal mediale arthosis– Eenvoudiger– Minder complicaties– Beter behoud structuren (bot, banden)– Revalidatie sneller– Revisie operatie gemakkelijker

CRPS diagnose• Diagnose: criteria van Veldman• Vier van de volgende verschijnselen:

– onverklaarde diffuse pijn– verschil in huidskleur– diffuus oedeem– verschil in huidtemperatuur– actieve bewegingsbeperking

• Het ontstaan of verergeren van de symptomen na inspanning

• Symptomen in een gebied aanwezig groter dan het gebied van het eerste letsel of operatie en in ieder geval in het gebied distaal van het eerste letsel

CRPS type 1• Complex regionaal pijn syndroom

– Type 1 SRD, PTD, Südeck, …– Type 2 causalgie, zenuwletsel

• Oorzaak:– Perifeer afferent– Perifeer efferent

• vasomotorisch– Neuro-inflammatoir– Inflammatoir– Weefselhypoxie– Genetische predispositie

• HLA, vrouwen, blanken

CRPS 1 Behandeling 1Lichamelijke BehandelingenMedicijnen– Ontstekingremmers (kortdurend)– Neuropathische pijnmedicatie– Capsaïcine crème– Vit C 50 dagen 500 mg– DMSO 3 maanden 100 cm2

Andere Behandelingen– Fysiotherapie– TENS

Interventionele pijnbehandeling– ganglion stellatum blokkade (arm)– lumbale sympathicus blokkade (been)– ruggenmergstimulatie

CRPS 1 Behandeling 2Niet-lichamelijke Behandelingen– Psychologische Begeleiding– Depressie Behandeling– Cognitief-Gedragsmatige BehandelingNieuw!!Macedonische methode / PEPTPain Exposure in Physical Therapy

• Uitleg over relatie pijn en functie en therapiemotivatie• Afbouwen pijnmedicatie en andere CRPS

gerelateerde medicatie• Fysiotherapie

CRPS tips

• Zorg voor goede nachtrust– Centraal werkende (neuropathische)

medicatie• In acute stadium Vitamine C

– 500 mg / dag 50 dagen• DMSO creme 50%

– 5 dd 3 maanden• Acetylcysteine ?

Casus 2 Rugklachten

• Beleid bij acute rugklachten– Let op red flags– Conservatief !!– Rust roest– Normale activiteiten zsm hervatten– Indien na 6 weken geen verbetering:

• Yellow flags

red flags

• Fysieke alarmsymptomen– Neurologische uitval– Nachtelijke pijn– Koorts– Trauma– Maligniteit in VG– Etc.

Yellow flags

• Risicofactoren chroniciteit– Veel mislukte behandelingen– Functionele beperkingen– Isolement– Conflicten– Gestoorde pijncognities– Angst, depressie, machteloosheid

HNP operaties

HNP operaties

• 2 evidente indicaties– Cauda equina syndroom– Ernstige paresen

• Opereren vs conservatief– Geen verschil in outcome– 75% herstel binnen 3 mnd– Snellere verbetering van pijn bij operatie

• 4 wk tov 12 wk

TENS

• Bij 50% effectief• VAS score daling van > 2 punten• Instellingen niet van belang

– Amplitude, frequentieProefschrift Albere Köke

PoorttheorieMelzack en Wall, 1965

EMOTIONAL PROCESSING

HIGHER CONTROL PROCESSES

MOTOR RESPONSES

SENSORY PROCESSING

GATE CONTROL SYSTEM

3 Pijn bij migranten

• Uitval revalidatie 2 maal zo hoog• Revalidatie vraagt veel eigen inbreng• Mantelzorg is hoog en kan anti

revaliderend zijn• Taal barrière, opleidingsniveau• Grotere focus op fysieke klachten

Casus 4 jongeren met pijn• 85% meisjes• Meestal rond 16e jaar• Invloed van ouders / systeem

– Druk ouders tot prestaties• Sport• School• …

• “Ziektewinst”– Ontsnapping aan beklemmende situaties

Casus 4 Jongeren met pijn

• Behandeling– Multidisciplinaire benadering– Biopsychosociaal model– Vaak klinisch om systeeminvloeden te

reguleren– Systeem bij behandeling betrekken

Casus 5 Aangezichtpijn

• Vanuit mijn vakgebied geen specifieke kennis.