periodiek3e jaargang nummer 3 – augustus 2006

Driemaandelijks tijdschrift over pijn en pijnbestrijding voor patiënt en behandelaar

Neuropathische pijnOm een completer beeld te krijgen, moet de huisartsdoorvragen

Oorzaak, aard en medicatie

Ondanks alles dwars door de pijn heen

1 Continueren kan alleen met hulp: úw hulp! Prof. dr. W.W.A. Zuurmond

2 Neuropathische pijn: oorzaak en aardDr. W.J. Meijler

4 Redactioneel Dr. W.J. Meijler

5 Patiënten vinden pijnstilling vaak onvoldoendePersbericht TNS NIPO

6 Ondanks alles dwars door de pijn heen Interview met een neuropathische pijnpatiënt

9 Diabetes en neuropathieDr. H. de Valk

12 Neuropathische pijn en medicatie: een kwestie vankennis en doorzettingsvermogen Dr. W.E. van Genderen

16 ’Om een completer beeld te krijgen, moet de huisarts doorvragen’ Dr. Kees Vos

17 Ouderen beschermen tegen gordelroosH. Wieberneit-Tolman

18 Werkzaam op het gebied van pijn in onderzoek, beleid en praktijk?

18 www.Wat Wil je WetenDr. R. Gaymans

19 Voor u gesignaleerd

20 Congressen / symposia / bijeenkomsten H. Wieberneit-Tolman

Inhoud

Het Pijnperiodiek wordt mede mogelijk gemaakt door:

Het Platform Pijn en Pijnbestrijding heeft een uiterst moeilijkjaar achter de rug. Gelukkig is het gelukt om met veel inspan-ning het zorgvuldig in het Platform opgebouwde contact vanpatiënt en behandelaar voort te zetten. Het is de bedoelingom, naast het regelmatig houden van bijeenkomsten en deuitgaven van de Pijnperiodiek, de activiteiten in de nabije toe-komst verder uit te breiden. Wij denken hierbij aan hetbeschikbaar stellen of zelf vervaardigen van informatiemateri-aal met betrekking tot chronische pijn in haar vele facetten(onderwijs DVD, documentaire Pijn, brochures e.d.).Daarnaast is er ook behoefte het Platform uit te breiden metandere doelgroepen, organisaties of verenigingen die betrok-ken zijn bij pijn en pijnbestrijding of zich hierop toeleggen.Inmiddels is er overleg gaande met DVN (Diabetes VerenigingNederland) om binnenkort voorlichtingsbijeenkomsten teorganiseren.

Plannen genoeg!In het kader van het Nationaal PijnFonds kan ik het volgendemet u delen. Het Nationaal Pijn Fonds leeft volop, maarbevindt zich nog steeds in een financieel gezien moeilijkefase. Dankzij substantiële bijdragen van bedrijven en enkelefondsen kunnen we voorlopig de activiteiten van het PlatformPijn en Pijnbestrijding en de uitgave van het Pijnperiodiek

continueren. In een relatief korte tijd (krap één jaar) is veelbereikt. Het Fonds heeft een goedbezochte website(www.pijnfonds.nl), de organisatie (bestuur, wetenschappelij-ke adviesraad, comité van aanbeveling) is op poten gezet ende bestaande activiteiten zijn zoals gezegd gecontinueerd.Voor later dit jaar staat een donateurscampagne op de agenda.Kortom: het PijnFonds is, zoals dat heet, op de kaart gezet.

Gevraagd: úw steun!Het doel van het PijnFonds is de belangen van mensen metpijn actief te behartigen, de kennis over pijn bij medici, para-medici, beleidsmakers en het grote publiek te doen toene-men, het financieel ondersteunen van onderzoek over pijn ende brede toepassing van de wetenschappelijke inzichten in depraktijk. Dit is alleen mogelijk met úw steun!

Continueren kan alleen met hulp: úw hulp!Professor dr. W.W.A. Zuurmond

1

Zoals al aangegeven in het voorgaande

nummer van de Pijnperiodiek

(editie 2, 2006) heb ik sinds 1 april het

voorzitterschap van het Platform Pijn

en Pijnbestrijding overgenomen van

prof. dr. H.G.M. Rooijmans. Hij zal zijn

activiteiten op het gebied van chronische

pijn voortzetten als voorzitter van het

Nationaal PijnFonds. Hij heeft zich hiervoor

reeds het afgelopen jaar enorm ingezet.

Om dit blijvend te kunnen realiseren, zijn naastsponsors, ook donateurs nodig. Het NationaalPijnFonds vraagt uw steun. Gebruik hiervoor delaatste pagina van de Pijnperiodiek en word donateur !

2

Neuropathische pijn: oorzaak en aardNeuropathische pijn is voor velen nog een betrekkelijk onbekend begrip.Dr. W.J. Meijler, neuroloog/klinisch farmacoloog, werkt in zijn praktijk onderandere met neuropathische pijnpatiënten. In dit artikel gaat hij dieper in opde huidige inzichten rondom de oorzaak en aard van neuropathische pijn.

Dr. W.J. Meijler, neuroloog/klinisch farmacoloog

Allereerst een korte uitleg over het zenuwstelsel.Neuropathische pijn is het gevolg van een beschadiging offunctiestoornis van het zenuwstelsel dat is onderverdeeld inhet centrale en perifere zenuwstelsel. Het centrale zenuwstel-sel (hersenen en ruggenmerg) vormt het controlecentrumwaar binnenkomende informatie uit het hele lichaam endaarbuiten wordt geïnterpreteerd en een reactie wordt gegene-reerd. Onder het perifere zenuwstelsel verstaan we het zenuw-weefsel dat zich buiten de begrenzingen van het centralezenuwstelsel bevindt. De zenuwen sturen signalen van dediverse receptoren (zoals pijn, tast en druk) naar het centraalzenuwstelsel en van het centraal zenuwstelsel naar spieren,bloedvaten en organen.

Pijn door beschadiging van het perifere zenuwstelsel wordtneuropathische pijn genoemd. Bij pijn door beschadiging vanhet centrale zenuwstelsel wordt de term centrale (neuropathi-sche) pijn gebruikt. Aangezien bij beschadiging van het cen-

3

Fig 1. Schematische weergave van morfologische en pathofysiologi-sche veranderingen van beschadigde zenuwen.

trale zenuwstelsel vermoedelijk dezelfde ziekmakende veran-deringen optreden als bij beschadiging van het periferezenuwstelsel wordt deze pijn centraal neuropathischgenoemd. De principes van pijnbestrijding zijn in beidegevallen gelijk.

Neuropathische pijn wordt anders ervaren dan ’normale’ ofnociceptieve pijn en ontstekingspijn waarbij het zenuwstelselintact is. Daarom is de behandeling wezenlijk anders.

Pathofysiologie (kennis van hetziektmakend proces)Naar de huidige inzichten over de pathofysiologie van pijnwordt onderscheid gemaakt in nociceptieve, ontstekings- enneuropathische pijn. Nociceptieve of ’normale’ pijn is eengewaarwording als gevolg van (acute) weefselbeschadiging.Onder invloed van aanhoudende weefselschade, waarbij ont-stekingsstoffen vrijkomen, kan ontstekingspijn ontstaan waar-bij de gevoeligheid van nocisensoren (’snuffelpalen voorschade’) zelf veranderen. Door mechanische beschadiging,ontsteking, tumorgroei of een auto-immuun proces komeneen groot aantal overdrachtstoffen uit beschadigde cellen vrij,die enerzijds zorgen voor een prikkeldrempelverlaging vannocisensoren en anderzijds zélf pijn kunnen veroorzaken(dit noemt men sensitisatie).

Verlaagde pijndrempelsDeze perifere sensitisatie verklaart onder andere het verschijn-sel van verlaagde pijndrempels. Bij aanhoudende weefselscha-de kunnen verder niet-pijnlijke prikkels als pijnlijk wordenervaren. Sensitisatie kan bovendien ’normale’ pijnprikkels ver-sterken en langer laten aanhouden. Wanneer de oorspronke-lijke beschadiging en nociceptieve pijn zijn verdwenen, kansensitisatie blijven bestaan. Deze eigenschap van het zenuw-stelsel, om zich morfologisch en functioneel aan te passen(neuroplasticiteit), speelt een cruciale rol bij aanhoudendechronische pijn.

Als zenuwvezels, die nociceptieve signalen geleiden, zelfbeschadigd raken door doorsnijding, zuurstoftekort, ontregel-de stofwisseling, bijvoorbeeld kan ’pathologische’ pijn ont-staan, die gepaard gaat met stimulusonafhankelijke, spontaneen/of stimulusafhankelijke pijn (fig.1). Beschadiging van

symp.zs

ectopie

crosstalkbeschadigde zenuw

normale zenuw

normale zenuw

stimulus(on)afhankelijke pijn

stimulus(on)afhankelijke pijn

stimulusafhankelijke pijn

zenuwceldelen veroorzaakt niet alleen gevoelsverlies, maar ertreden tevens veranderingen op in omliggende, niet-bescha-digde neuronen, die eerder en sterker gaan reageren opgevoels- en nociceptieve prikkels. Niet-pijnlijke prikkels zoalsaanraking of warmte, worden dan als pijnlijk herkend (ditnoemt men allodynie). Neuropathische pijn kan voorkomenbij beschadigingen van het gehele zenuwstelsel.

Niet elke patiënt met zenuwletsel heeft echter pijn. Tot opheden is het onduidelijk, wie wel en wie niet reageert metpijn. Er zijn evenwel aanwijzingen dat ook erfelijke factoreneen rol spelen, net als de kwetsbaarheid van de betrokkene ophet moment van de beschadiging.

Wanneer en hoe vaak?Er is niet veel bekend over hoe vaak neuropathische pijnvoorkomt, maar van enkele specifieke neuropathische pijn-syndromen zijn wel schattingen bekend, die zeer uiteenlopen. Bij 3-5% van de patiënten met een hernia van deonderrug treedt neuropathische pijn als complicatie op.Neuropathische pijn komt voor bij circa 75% van de dwars -laesiepatiënten. Bij de ziekte van Parkinson ontwikkelt circa40% van de patiënten neuropathische pijn (centrale pijn).

ConclusieNeuropathische pijn is een verzamelnaam van pijnsyndro-men als gevolg van beschadiging of disfunctie van het perifereen/of centrale zenuwstelsel. Beschadigde pijnzenuwen enpijnbanen worden niet minder gevoelig, maar juist meer. De behandeling is de weg van ’trial and error’ (proberen),waarbij van het uiteindelijke resultaat vaak meer wordt ver-wacht. Het is en blijft echter zeer de moeite waard omdat delijdensdruk van patiënten met neuropathische pijn groot is.

4

Het is nog niet zo lang geleden dat pijn uitsluitend als signaalvan een onderliggende stoornis werd beschouwd en doktershielden zich bezig met het zoeken naar die oorzaak. Als dieniet gevonden werd, moest je ’ermee leren leven’. Het onder-zoek van de laatste tijd heeft echter aangetoond dat pijn ookhet gevolg kan zijn van veranderingen in ’pijngeleidende’zenuwen. Het begrip pijnstoornis is geboren en wordt thansherkend als onderliggende oorzaak van veel soorten pijn, zoalsneuropathische pijn.

Verschillende kanten belichtIn dit themanummer worden de huidige inzichten over deaard en het ontstaan van neuropathische pijn beschreven.

Een huisarts en een internist belichten het probleem vanuithun dagelijkse praktijk. In een apart artikel komen de huidigemedicamenteuze behandelingen aan bod, waarmee neuro -pathische pijn in veel gevallen beheersbaar kan worden.Een patiënt met neuropathische pijn vertelt over zijn worste-ling met zijn pijnprobleem, waarbij ook onbegrip, teleurstel-ling en ’een schreeuw om hulp’ naar voren komen. Daarbijbeschrijft hij hoe dwingend pijn kan zijn en hoe afleidingbehoort tot de beste medicijnen. Hoe hij ’heeft leren leven’met chronische pijn dwingt respect af. Overigens hoef je datniet altijd alleen uit te vinden, want er bestaan speciale pijn-programma’s, waarbij patiënten met pijn die niet overgaathulp krijgen om ’te leren leven met pijn’.

RedactioneelOp veler verzoek is dit nummer van het Pijnperiodiek speciaal gewijd aan

neuropathische pijn. Neuropathische pijn wordt tegenwoordig als een apart

ziektebeeld (h)erkend. Dit is het directe gevolg van wetenschappelijk onderzoek

van de afgelopen decennia.

W.J. Meijler, hoofdredacteur

Overzicht van de belangrijkste neuropathische pijnsyndromen

Beschadiging perifere zenuwstelsel

postherpetische neuralgie (pijn na gordelroos)

diabetische neuropathie (pijn in benen)

neuroomcarpaletunnelsyndroomtarsaletunnelsyndroommeralgia paraesthetica trigeminusneuralgiecomplex regionaal

pijnsyndroomfantoompijn

Beschadiging centrale zenuwstelsel

dwarslaesiemultiple scleroseziekte van ParkinsonCerebraal Vasculair Accident

(beroerte)epilepsie (zeldzaam)

5

Patiënten vinden pijnstillingvaak onvoldoende

Persbericht TNS/NIPO

Sinds de recente, negatieve bericht -geving over coxibs, een nieuwe klassepijnstillers, zijn veel patiënten in onsland overgezet op andere vormen vanpijnbestrijding. Met alle gevolgen van-dien. TNS NIPO hield een enquêteonder patiënten én artsen.

Veel patiënten zijn overgezet op vooraltraditionele pijnstillers, zoals NSAID’s(bijv. ibuprofen, diclofenac) en parace-tamol. Eén op de drie patiënten die zijnovergestapt, wordt nu echter met méérpijnklachten geconfronteerd dan voor-heen. Dit blijkt uit een representatieveenquête van TNS NIPO onder ruim 500patiënten die nu coxibs gebruiken of ditin het verleden hebben gedaan.Daarnaast zijn 340 artsen (huisartsen,reumatologen en gastro-enterologen)gevraagd naar hun mening over coxibsen NSAID’s.

NSAID’s en coxibs zijn pijnstillers dievaak worden voorgeschreven aanpatiënten met chronische pijnklachten,als gevolg van bijvoorbeeld artrose ofreumatoïde artritis. Deze patiëntenfunctioneren meestal slecht zonder degenoemde medicijnen. Coxibs kwamenenige tijd geleden negatief in hetnieuws, als gevolg van vermeende car-diovasculaire bijwerkingen. Daaropstapten veel patiënten over op eenandere vorm van pijnbestrijding(NSAID’s en paracetamol). Meestal op

initiatief van de arts, maar ook uit eigenbeweging.

Aan huidige NSAID-gebruikers enparacetamol-gebruikers is gevraagdwaarom zij destijds gestopt zijn met hetgebruik van een coxib. Circa 40% van de NSAID- en paracetamolgebruikerssprak op initiatief van de huisarts overhet stoppen met een coxib. 32% NSAID-en 29% paracetamol-gebruikers kaartteop eigen initiatief het stoppen met hetgebruik van een coxib aan bij de arts.

Bijwerkingen zijn de meest genoemderedenen om te stoppen met een coxib(beide groepen 39%). Opvallend vaakwordt ook de negatieve berichtgeving in

de media genoemd (25% paracetamol-gebruikers, 18% NSAID-gebruikers).Dat de negatieve berichtgeving heeftgeleid tot onrust bij patiënten, blijkt uithet feit dat mensen die naar aanleidingvan de berichtgeving zijn gestopt, signi-ficant vaker zelf het gesprek met de artszijn aangegaan. Opvallend is verder dat bij drie op detien patiënten die met een coxib zijngestopt en zijn overgestapt op anderepijnstillers, de pijnklachten sindsdienzijn toegenomen (30% NSAID-gebrui-kers, 29% paracetamol-gebruikers).

Het persbericht naar aanleiding van hetTNS-NIPO-onderzoek vermeldt verdero.a. dat het NHG (NederlandsHuisartsen Genootschap) huisartsenadviseert om coxibs uitermate terug-houdend voor te schrijven, terwijl deNVR (Nederlandse Vereniging vanReumatologie) stelt dat er bij patiëntenzonder risicoprofiel geen reden is hetgebruik van coxibs af te raden. Volgensde NVR moet de behandelaar per indi-viduele patiënt altijd een zorgvuldigeafweging maken tussen werkzaamheiden schadelijkheid van een voor te schrij-ven pijnstiller.

Het onderzoek is uitgevoerd in opdrachtvan MSD.

Voor meer informatie kunt u terechtop www.tns-nipo.com

6

Ondanks alles dwars door de pijnheen. ’Een stevige wandeling maakt

mijn hoofd leeg en leidt me af’

Diabetespatiënt Wim de la Porte vertelt over zijn neuropathische pijn

Diabetespatiënt

Wim de la

Porte (61) heeft

al 12 jaar lang

last van

neuropathische

pijn. Uit zijn pijndagboek blijkt

dat hij dagelijks gemiddeld 16 uur

pijn heeft met een hevigheid van

6 op een pijnschaal van 0-10.

’Toch voel ik me het best als ik

actief ben. Een stevige wandeling

doet wonderen, maakt mijn hoofd

leeg en leidt me even af van de pijn.’

Op de vraag zijn pijn te beschrijven, wijst Wim naar zijnbenen. ’Het voelt alsof ik een rotsblok meesleep aan mijnbenen. Een onzichtbaar rotsblok dat trekt, sleept, duwt, tintelten verlammingsgevoelens veroorzaakt.’ De la Porte, op hetoog een energieke en gezonde zestiger, zit in de achtertuin.’Dat vind ik één van de moeilijkste dingen’, vertelt hij, ’datniemand iets aan je ziet. In de zomer ben ik al snel een beetjebruin en roept iedereen: ’Wat zie jij er goed uit!’ Uitermatefrustrerend, want je krijg het gevoel dat mensen niet gelovendat je pijn hebt.’ En pijn heeft Wim. Neuropathische pijn diehet eerst de kop opstak in 1994, twee jaar nadat diabetes wasgeconstateerd.

Van therapie naar therapie’In die periode kon ik niet meer rechtop staan van de rugpijn.Lange tijd werd de link naar diabetes niet gelegd en rolde ikvan therapie in therapie. Zonder succes.’ De pijn was alles-overheersend en Wim kon en wilde zich niet bij de pijn neer-leggen. Tot grote frustratie van sommige doktoren die het des-tijds af en toe echt niet meer wisten. ’Ik herinner me eenvrouwelijke arts die begon te huilen toen ik weigerde zonder

7

haar hulp, medicijnen of wat dan ook, de spreekkamer te ver-laten.’ Nadat duidelijk werd dat Wim leed aan neuropathischepijn veroorzaakt door diabetes, begon de zoektocht naar mid-delen en methoden om de pijn te verlichten. ’Mijn neuroloogdenkt vanaf het begin ontzettend mee en ik heb dan ookallerlei soorten medicijnen geprobeerd tot en met Methadonaan toe. Maar daar sliep ik de hele dag van, dus dat was niks.’In 1996 attendeerde Wims neuroloog hem op een infuusbe-handeling met Lidocaïne. Een methode waarbij de patiëntgedurende drie uur aan het infuus ligt. ’Je begint met elke driemaanden en eindigt bij elke drie weken.’ De dagbehandelin-gen met het infuus sloegen goed aan. ’Op die manier was metde pijn te leven. We konden weer eens de fiets pakken of wan-delen. Een verademing.’

InfuuskuurNa dik drie jaar werkte het Lidocaïne-infuus niet langer enslikte Wim aanvullend Neurontin, eind jaren negentig eennieuw medicijn. ’Dat sloeg redelijk aan. Maar zoals bij alleswat nieuw is, was het een hele toer om Neurontin vergoed tekrijgen.’ De Lidocaïne werkte minder en minder en er moest

iets gebeuren. Opnieuw diende zich een experimentelebehandeling aan. Een vijfdaagse infuuskuur met een alter-natief middel gevolgd door het slikken van tabletten. ’Ikwas zo gelukkig dat de zorgverzekeraar na heel veel pijn enmoeite akkoord ging. Deze behandeling sloeg aanvankelijkverrassend goed aan.’ Met in het achterhoofd de Lidocaïnedie uiteindelijk uitwerkte, bleef Wim alert om zich heen kij-ken.

ImplantaatTot zo’n drie jaar geleden zijn oog viel op een stukje tekstvan acht regels in DiaBC, het blad voor diabetici. Een neur-ochirurg zocht tien diabetische neuropathiepatiënten vooreen proef met een implanteerbare electrostimulator aange-sloten in het ruggenmerg. ’Ik meldde me aan. Na een aantalonderzoeken hebben ze een proefimplantaat geplaatst.De draadjes hingen toen gewoon naar buiten. Na een weekmoest ik zeggen of ik het wilde of niet. Een hele korte tijdmaar ik dacht 1,2,3 in godsnaam dan maar.’ Twee jaar gele-den was het zover en werd het implantaat operatiefgeplaatst. Wim toog met afstandsbediening en al terug naarhuis in Purmerend. ’Het werkt! De pijn is niet weg maarwordt omgezet in een tinteling die beter te verdragen is.Ik speel de hele dag met de afstandsbediening. Een beetjemeer, een beetje minder.’ Wanneer de batterij van hetimplantaat op is, wordt deze met een kleine ingreep vervan-gen. Eind goed, al goed?

Leren doserenWim schudt zijn hoofd. ’Het implantaat zorgt ervoor dathet enigszins dragelijk is .’ Over de pijn is De la Porte duide-lijk. ’De pijn is er altijd als een soort zeurende constantefactor met uitschieters. Met een druk op de knop zet hetimplantaat het even om in een iets dragelijker tinteling.Er zijn geen middelen die neuropathische pijn kunnengenezen.. Ik slik dagelijks minstens vijftien van die pillen.’ Hoe zou Wims leven eruit zien wanneer hij geen pijn zou

8

hebben? ’Op alle vlakken heel anders. Vooral sociaal en maat-schappelijk. Ik zou deze maand ’gewoon’ vervroegd met pen-sioen zijn gegaan en niet nog vier jaar in de WAO hoeven zit-ten. Met alle financiële gevolgen van dien. Ik zou me ook nietzo getekend voelen. De simpelste dingen zoals het verlengenvan een rijbewijs is een toer waar ik maanden voor uit moettrekken.’ Wat ervaart Wim verder als extreem moeilijk? ’Tweedingen springen eruit. Allereerst dat ik moest leren doseren.Ik was gewend om maar door te gaan. Ik ben nu bezig methet inpakken van de caravan omdat we over een week opvakantie gaan. Vroeger had ik dat in een keer gedaan en nuwerk ik niet langer dan een uur achter elkaar. Dat blijft mefrustreren. Verder blijft het vrijwel onmogelijk voor buiten-staanders om te begrijpen wat altijd aanwezige pijn betekent.’

WandeltherapieOndanks alles is Wim actief en zelfs sportief. Samen met zijnvrouw Henny wandelt hij graag. ’Als ik in beweging ben, voelik me goed. Ik ben altijd een druk baasje geweest met eenhele drukke baan bij de gemeente Amsterdam. Mentaal is hetbelangrijk voor me om te blijven bewegen. Mijn neuroloogbegrijpt er niets van als ik vertel dat ik 20 kilometer hebgewandeld. Ik ga met de afstandsbediening in de rugzak oppad. In het begin is het even doorbijten maar eenmaal opdreef gaat het goed. Het wandelen maakt mijn hoofd leeg enleidt me af. De zware lichamelijke inspanning maakt dit nieterger. Na afloop ben ik moe maar voldaan.’ Slaapt hij’s avonds dan als een roos? ’Slapen blijft moeizaam omdat depijnklachten in rust het hevigst zijn. Dan lig ik een completeTour de France in mijn bed te fietsen... Slapen blijft hoe danook een worsteling.’ In het najaar worden Wim en Hennyvoor het eerst opa en oma. ’De komst van ons eerste klein-kind luidt een nieuwe fase in. Het is heerlijk om ernaar uit tekijken.’ Binnenkort dus ook samen de paden op en lanen inmet de kinderwagen? ’Vast wel, want we willen graag eenactieve opa en oma zijn.’

’Als ik in beweging ben, voel ik me goed’

9

Diabetische neuropathie is een

chronische orgaancomplicatie

van diabetes mellitus. Deze

complicatie kan een belangrijke

vermindering van de kwaliteit

van leven voor patiënten

betekenen, zeker wanneer het

een pijnlijke neuropathie is.

Dr. H. de Valk, internist, gaat

nader in op de verschillende

vormen van diabetische

neuropathie.

Dr. H.W. de Valk, internist

Diabetes enneuropathie

De verschillende vormen van diabetische neuropathie komenzowel bij diabetes type 1 als type 2 voor. Naast deze twee vor-men zijn er nog een aantal zeldzamere vormen, die allemaaléén ding gemeen hebben: hyperglycemie oftewel verhoogdebloedsuikers, hét centrale gegeven noodzakelijk voor de diag-nose diabetes mellitus. In dit artikel worden diabetes type 1en 2 besproken. Allereerst is het belangrijk deze twee typen teverduidelijken:

Type 1 diabetes ontstaat meestal op jonge leeftijd (<40 jaar),door afbraak van de insulineproducerende �-cellen in de al -vleesklier, als gevolg van een stoornis in de afweer van de patiënt.De afweer valt dan eigen lichaamscellen (de �-cellen) aan. Type 2 diabetes ontstaat meestal na het veertigste levensjaar.Kenmerk is insulineresistentie (minder werking van insuline)in combinatie met een onvermogen van de �-cellen omgenoeg extra insuline te maken om deze insulineresistentie tekunnen overwinnen. In de loop van de tijd neemt de insu -lineproductie af tot er veel te weinig insuline wordt gemaakt.

Type 2 diabetes heeft een genetische basis (zowel de insuline-resistentie als de mogelijkheden tot extra insulineproductie).Omgevingsfactoren zoals bijvoorbeeld overgewicht en eengebrek aan lichaamsbeweging, kunnen insulineresistentie totgevolg hebben. Zonder de genetische aanleg kunnen dezeomgevingsfactoren geen diabetes op zich veroorzaken.

Vormen van neuropathieAlle soorten diabetes mellitus kunnen gepaard gaan met vor-men van neuropathie. In tabel 1 staan de vormen van neuropathie die we tegen -komen bij diabetes. We beschrijven de meest voorkomendevorm: diabetische polyneuropathie. In het algemeen ontstaathierbij een gewaarwording (bijvoorbeeld pijn of een warmgevoel) door stimulatie van een receptor in de huid of in eenandere structuur (Tabel 1– pag. 11). Deze receptor is alleengevoelig voor een bepaalde prikkel. Deze geactiveerde recep-tor zendt dan een signaal via de zenuwvezel naar het centralezenuwstelsel.

neemt het gebied van waaruit de prikkels worden ’gevoeld’toe en verandert het karakter. Deze perifere polyneuropathiedraagt in belangrijke mate bij aan het ontstaan van een ’dia-betische’ voet. Dit is een voet met een hoogrisico op een ulcus(open wond die slecht dicht gaat) als gevolg van de diabetes.Ulcus kan later leiden tot amputatie. Diabetes is een belang-rijke oorzaak van amputaties van de voet, delen van de voet,onderbeen en soms het gehele been. Door een samenspel vanneuropathie (niet voelen van wat er wel is, bijvoorbeeld eensplinter in de voet), bijkomende infectie en doorbloedings-stoornissen (door slagaderverkalking) kunnen hele nare situ-aties ontstaan. Waakzaamheid van de patiënt en regelmatigecontrole door een arts en/of verpleegkundige, en door hetwerk van een ’voetenteam’ als er iets mis dreigt te gaan, kun-nen amputaties worden voorkomen.

Therapieën en testenWelke therapie kan gegeven worden? Voor een perifere poly-neuropathie gaat het vooral om preventieve behandeling.Goede voetzorg om ulceratie te voorkomen, zonodig metbehulp van de podotherapeut of de pedicure met diabetes-aantekening. De behandeling van neuropathische pijn maaktgebruik van dezelfde middelen als bij andere vormen vanneuropathische pijn. Hierbij gaat het om pregabaline (ofeventueel gabapentine) als �2�-blokker, tricyclische antide-pressiva of een combinatie van deze twee middelen.Daarnaast kan gebruik gemaakt worden van een aantal anti-epileptica of ook van opioïden.

Er zijn een aantal testen die uitgevoerd kunnen worden omde diagnose helder te maken. Deze testen hebben te makenmet de evaluatie van het vermogen bepaalde prikkels nog te

10

Perifere polyneuropathieDe meest voorkomende vorm is perifere polyneuropathie. Demanifestaties van deze polyneuropathie beginnen altijd aande tenen en kruipen langzaam op. Soms staat deze progressiemaanden of jaren stil. Wanneer het niveau van de afwijkingenhet bovenste deel van het onderbeen heeft bereikt, kunnen dehanden mee gaan doen. Polyneuropathie kan verschillende symptomen geven. Er kaneen vermindering van het normale gevoel zijn: patiënten voe-len prikkels niet die zij wel zouden moeten voelen (’negatievesymptomen’): de receptoren en zenuwbanen geven geen sig-nalen meer door. Maar er kunnen ook ’positieve symptomen’zijn: patiënten voelen iets wat er niet is. Dat wil zeggen dat dereceptoren en zenuwbanen spontaan actief worden en signa-len doorgeven. Dit kan aanleiding geven tot neuropathischepijn.

Fantoompijn is ook een vorm van neuropathische pijn. Dezepijn kan optreden na een amputatie, bijvoorbeeld van eenonderbeen. De patiënt heeft dan nog het gevoel dat het geam-puteerde been er nog is en soms kan dit ook pijnlijk zijn. Ditkomt doordat de zenuwbanen die er nog zijn, spontaan actiefzijn en signalen afgeven zodat het lijkt alsof er een receptor inde ex-voet is die gestimuleerd wordt.

Factoren rondom het ontstaan Welke factoren spelen een rol bij het ontstaan van periferepolyneuropathie? De kwaliteit van de bloedsuikerregulatie isvan belang en daarnaast de duur van de diabetes. Hoe langerde diabetes bestaat, hoe groter de kans op een neuropathie enhoe slechter de bloedsuikerregulatie, hoe groter de kans. Aande andere kant is het niet zo dat verbetering van de bloed -suikerregulatie in het algemeen de neuropathische pijn doetverminderen. Neuropathie of neuropathische pijn is op zichgeen reden om van behandeling met orale middelen over testappen op behandeling met insuline. Deze risicofactoren gelden voor perifere polyneuropathie, maar niet noodzakelij-kerwijs voor de andere vormen van neuropathie. Zo kan hetontstaan van een carpaletunnelsyndroom (drukneuropathievan de n. medianus in de pols) bijvoorbeeld een teken zijnvan een hypothyreoïdie en wordt veel gezien in de zwanger-schap. Deze twee factoren gelden niet voor de andere vormenvan neuropathie.

Waakzaamheid met het oog opamputatieEr zijn verschillende mechanismen die een rol spelen bijneuro pathische pijn. Niet alleen de genoemde spontane activiteit van zieke receptoren en zenuwbanen, maar ook dedoorschakeling in het ruggenmerg is niet goed. Hierdoor

Dr. Harold de Valk is als internist-endocrinoloogverbonden aan het Utrechts Universitair MedischCentrum. Hij werkte onder andere mee aan hetboekje ’Diabetische neuropathie; Mensen gaan uithet lood hangen door pijn’ dat verkrijgbaar is viawww.neuropathischepijn.nl

voelen. De patiënt moet hierbij dan ook de ogen geslotenhouden. Een korte uitleg van mogelijke testen:

Onderzoek van de vibratiezin. Hierbij wordt de 128-Herz stem-vork op de grote teen of op het gewricht van de grote teengezet. Afwezigheid van een goede perceptie van de vibratiezinis een goede aanwijzing voor het bestaan van een (diabeti-sche) polyneuropathie.

Warmte- en koude-perceptie. Deze kan worden getest op de voeten het onderbeen en een verminderde perceptie past bij eenpolyneuropathie. Tastzin. Met een wattenstokje of houtje deaanrakingszin testen.

Onderzoek protectieve sensibiliteit. De Semmes-Weinstein-test iseen test of het gevoel nog voldoende beschermend is (protec-tieve sensibiliteit). Dit onderzoek, afkomstig uit de lepra-geneeskunde, test in hoeverre de huidige sensibiliteit nogbescherming biedt tegen het ontstaan van ulcera.

Onderzoek gnostische (positie-)sensibiliteit. Voorbeeldenhiervan zijn de Romberg-test (staan met de ogen dicht) en hettesten van de koorddansersgang (met open ogen).

CasusMeestal hebben patiënten met polyneuropathie meer last vangebrek aan gevoel dan van neuropathische pijn of prikkelin-gen in de voet of been. Sommige patiënten hebben echterveel last van pijn. Ter illustratie de volgende ziektegeschiede-nis.

Patiënt A. is een man van 48 jaar met sterk overgewicht.Zijn diabetes is 12 jaar geleden gedebuteerd. De eerste 6 jaarwordt zijn diabetes met orale middelen behandeld, daarnamet insuline. Door andere oorzaken (ernstige gewrichtsscha-de door onder andere zijn overgewicht) nam hij steeds meeren meer zijn toevlucht tot de rolstoel. Hierdoor nam zijnlichaamsbeweging steeds verder af. Gecombineerd met eenongewijzigd eetpatroon nam zijn gewicht steeds verder toe. Sinds 6 maanden is er een ernstige polyneuropathie. Er is eenverminderd gevoel aan de voeten en patiënt meldt een gevoelalsof hij op vilt of op watten loopt. Daarnaast heeft hij in wisse-lende mate last van pijn in de voet. Aanraken van de voet kanextreem pijnlijk zijn en hij kan niets aan de voet velen. Gelukkigheeft hij geen wonden bemerkt. De diabetes is met een intensiefinsulineschema redelijk geregeld maar niet heel goed.

De diagnostiek van een dergelijk probleem bevat twee vragen:Is dit een neuropathie en is dit neuropathische pijn?Is er eventueel een andere reden voor de neuropathie?

Het klachtenpatroon is een belangrijke bron van argumentenvoor de diagnose. In het klassieke geval nemen de klachtenvan neuropathie, dus ook en met name de neuropathischepijn, ’s nachts toe. Patiënten worden soms wakker van dezeklachten. Belangrijk is om bij de anamnese (het uitpluizenvan aard en beloop van de klachten) een onderscheid temaken tussen de negatieve en positieve symptomen.

11

Tabel 1Vormen van diabetische neuropathie:PolyneuropathieMononeuropathie van een perifere zenuw (n.medianus, n. ulnaris, n. peroneus, n. intercostalis)Neuropathie van een hersenzenuw (n. abducens)Neuropathie van een plexusAmyotrofische myopathieAutonome neuropathie (als onderdeel van perifereneuropathie of bijvoorbeeld innervatiestoornissenvan het maag-darmkanaal of de blaas)

Patiënten kunnen klagen over spontane prikkelende sensaties(hyperesthesie) en soms kan een normale aanraking aanlei-ding geven tot heftige pijn (allodynie).

Hoe zit het met het onderzoek bij onze patiënt?

Er was een extreme allodynie en een sterk verminderde vibra-tiezin aan de tenen, de enkels en de knieschijven. De tastzinaan de voet en het onderbeen was gestoord net als de tempe-ratuurszin. De Semmes-Weinstein-test was aan de voet afwij-kend. Gezien de gewrichts- en gewichtsproblematiek van depatiënt konden de Romberg-test en de koorddansersgang nietworden uitgevoerd.

Is hiermee de diagnose polyneuropathie gesteld? Het ant-woord is ja. Er is in het algemeen weinig behoefte aan verderediagnostiek in de zin van electroneurofysiologisch onderzoekof zenuwbiopsie. Dit wordt vooral gedaan bij twijfel.Zijn de verschijnselen van polyneuropathie bij diabetes altijdhet gevolg van diabetes? Onderzoek heeft laten zien dat bij10% van de patiënten er een andere oorzaak voor de neuro-pathie is of een andere medeoorzaak naast de diabetes.Belangrijke oorzaken zijn hypothyreoïdie (verlaagde schild-klierwerking) en een tekort aan vitamine B12 (diabetes type 1en auto-immuniteit tegen het maagslijmvlies veroorzaaktdoor een tekort aan vitamine B12 gaan soms hand in hand).Soms betreft het een aparte auto-immuun polyneuropathie ofafwijkingen van de grote bloedvaten (atherosclerose). Somskan perifere polyneuropathie optreden in het kader van eenmaligniteit.

Tot slotSamenvattend is diabetische polyneuropathie een veel voor-komende chronische complicatie van elke vorm van diabetesdie leidt tot gevoelsuitval (vooral in de onderste extremiteit).Speciale aandacht moet hierbij uitgaan naar het risico van een’diabetische’ voet. Diabetische polyneuropathie geeft somsook aanleiding tot prikkelingen en neuropathische pijn.Preventie is een belangrijk gegeven.

Patiënten wordensoms wakker vandeze klachten

12

Neuropathische pijn en medicatie:een kwestie van

kennis en doorzettingsvermogen

13

Een van de belangrijkstekenmerken vanneuropathische pijn is datdeze moeilijk te behandelenis. In dit artikel gaat Dr. W.E. van Genderen,anesthesioloog, verbondenaan het Medisch CentrumAlkmaar, nader in op demedicamenteuzebehandeling vanneuropathische pijn.

W.E. van Genderen, anesthesioloog

Medisch Centrum Alkmaar

’He slept less and less; they gave him opium and began to injectmorphine. But this did not relieve him. The dull pain he experienced in the half asleep condition at first only relieved himas a change, but then it became as bad, or even more agonizing,than the open pain.’Tolstoi – The Death of Ivan Ilyitch – 1886

Deze beschrijving van neuropathische pijn door Tolstoi toontdat in het verleden deze pijnsoort ook al moeilijk te behande-len was. Opvallend is het vermelden van de matige reactieop morfineachtige pijnstillers (=opioïden) en de slaapstoor-nissen. Welke veranderingen kunnen we vandaag de dag optekenen?

Gewone pijn versus chronische pijnIedereen heeft wel eens pijn. Pijnklachten die meestal vanzelfovergaan, mét of zonder pijnstillers. De huisarts wordt bij debehandeling van deze acute pijnklachten, die vaak goed tebehandelen zijn met ’normale’ pijnstillers, zelden voor pro-blemen gesteld. Hoe anders is dat met chronische pijnklach-ten? Deze langdurige pijn is vaak belastend voor de patiënt,zijn omgeving en behandelaren. Een veelgehoorde opmer-king is dan ook: ’Dokter, ik heb écht pijn, waarom helpenpijnstillers dan niet?’

Er zijn twee soorten pijn te onderscheiden: ’normale’ pijn,zoals wij die allemaal kennen, is nociceptieve pijn. Deze pijnwaarschuwt ons voor (dreigende) weefselbeschadiging. Meestalwordt deze pijn niet chronisch, met als uitzonderingen noci-ceptieve pijn bij kanker en reumatologische aandoeningenzoals artritis en artrose. Nociceptieve pijn leent zich goed vooreen behandeling met de algemeen bekende pijnmedicatie.Voorbeelden hiervan zijn paracetamol en pijnstillers uit dezogenaamde NSAID’s groep (ibuprofen, naproxen, diclofenac,enz.). Deze pijnsoort levert slechts zelden een probleem.

De afgelopen tientallen jaren zijn de inzichten aanmerkelijkverbeterd omtrent ontstaan, aard en aangrijppunten voorbehandeling van neuropathische pijn. Er zijn niet alleen ver-schillende nieuwe geneesmiddelen ontwikkeld op het gebiedvan pijnbestrijding, maar men heeft ook meer oog voor demet pijn samenhangende symptomen, zoals slechte nacht -rust, depressie, (psycho)sociale gevolgen en dergelijke. Dezebijkomende klachten mogen niet worden onderschat aange-zien ze nogal eens leiden tot een vicieuze cirkel waarin chro-nische pijnpatiënten dreigen terecht te komen.

Hoe werkt de medicatie?De medicamenteuze behandeling van neuropathische pijn iswezenlijk anders dan van nociceptieve pijn, die effectief tebehandelen is met opioïden en niet-opioïden. (in edities 2,2005 en 1, 2006 van Pijnperiodiek kwam dit onderwerp uit-gebreid aan bod). Zoals in het artikel over de pathofysiologievan neuropathische pijn staat beschreven, is sensitisatie, ofte-wel het gevoeliger worden van een deel van het zenuwstelsel,één van de belangrijkste oorzaken bij neuropathische pijn.Meestal wordt er medicatie voorgeschreven die overactievezenuwen tot rust brengt. In het algemeen geldt dat voor mid-delen tegen epilepsie en depressiviteit. Ook zijn er bij chroni-sche pijn veel stoffen betrokken, die via de bloedbaan of inhet centraal zenuwstelsel, de pijn kunnen beïnvloeden. Dezestoffen heten neurotransmitters. Door deze te remmen ofjuist te stimuleren, is het mogelijk de pijn te verminderen.Aangezien er geen middelen bestaan die uitsluitend pijnzenu-wen remmen, hebben ze (ongewenste) bijwerkingen. Dezemedicatie is vaak niet geregistreerd voor de indicatie pijnbe-strijding waardoor je niets terugvindt in de bijsluiter over hetgebruik bij pijnbestrijding.

Meestal wordt met een lage dosis van een gekozen middelbegonnen. Daarna wordt op geleide van de bijwerkingen dedosis geleidelijk om de drie tot zeven dagen verhoogd tot voldoende effect is bereikt. Vervolgens wordt het middeleventueel gecombineerd met een middel uit een andere groepmet als doel het effect te verbeteren. Het komt zelden voordat een patiënt pijnvrij wordt. Dragelijke pijn is een meerrealistische optie. Meestal wordt een effectieve behandelinggedurende een half jaar gecontinueerd. Daarna wordt demedicatie geleidelijk afgebouwd om vervolgens het effectopnieuw te beoordelen.

De belangrijkste groepen geneesmiddelen tegen neuropathi-sche pijn worden hier besproken.

AntidepressivaVooral de tricyclische antidepressiva worden veel voorgeschre-ven. Dit zijn in feite wat ’ouderwetse’ middelen tegen depres-sieve klachten. Hierover bestaat bij veel patiënten verwarring,omdat ze denken dat de dokter denkt dat de pijn psychisch is.Het is echter aangetoond dat deze middelen, door het beïn-vloeden van de doorgifte van het pijnsignaal, ook werkzaamzijn bij neuropathische pijn. De dosering is meestal veel lagerdan bij een depressie. Het effect van amitriptyline(Tryptizol®) is onder meer aangetoond bij postherpetischeneuralgie (pijn na gordelroos) en diabetische neuropathie.Antidepressiva moeten langzaam worden ingeslopen, vanwe-ge de bijwerkingen, zoals droge mond, wazig zien, obstipatie,sufheid en duizeligheid. Vooral bij ouderen kunnen hartrit-mestoornissen optreden. Moderne antidepressiva, zoals SSRI’s(paroxetine[Seroxat®], fluoxetine [Prozac®]), blijken mindereffectief bij neuropathische pijn.

Anti-epilepticaSinds jaar en dag worden anti-epileptica voorgeschreven bijneuropathische pijn. Het meest bekend is carbamazepine(Tegretol®). Van carbamazepine is het effect door middel vanwetenschappelijk onderzoek aangetoond bij diabetische neu-ropathie en trigeminus neuralgie (een vorm van aangezichts-pijn). De frequent voorkomende bijwerkingen vormen eennadeel van dit medicijn. Bijwerkingen die bij meer dan 10%van de patiënten optreden zijn sufheid, misselijkheid en bra-ken, duizeligheid. In zeldzame gevallen kan een tekort aanwitte bloedcellen (leukopenie) optreden. Verder kan carba-mazepine de leverfunctie beïnvloeden. Hierdoor zijn vrij veelinteracties met andere geneesmiddelen te verwachten. Dit

14

maakt dat regelmatig bloedonderzoek noodzakelijk is. In depraktijk gebeurt dit niet altijd. Doordat de bijwerkingen eer-der merkbaar zijn dan de pijnvermindering vergt het nogalwat doorzettingsvermogen van de patiënt om deze medicatiete (blijven) gebruiken.

Nieuwe generatie anti-epilepticaEen aan carbamazepine verwante stof, oxcarbazepine(Trileptal®), lijkt dezelfde werking te hebben, met minder bij-werkingen. Dit is echter nog niet bewezen.De nieuwe anti-epileptica hebben een gunstiger bijwerkingen-profiel. Van deze nieuwe generatie blijkt lamotrigine(Lamictal®) effectief bij de behandeling van neuropathischepijn. Nadeel van dit middel is de lange inwerkingsduur: hetmiddel moet heel langzaam worden ingeslopen om te voor-komen dat bijwerkingen optreden. De meest voorkomendebijwerking is huiduitslag. Bij patiënten met nierfunctiestoor-nissen is voorzichtigheid geboden.Gabapentine (Neurontin®), sinds 1999 geregistreerd inNederland, werd onderzocht bij patiënten met pijn tengevol-ge van postherpetische neuralgie en diabetische neuropathie.Dit middel is een aanwinst voor de behandeling van neuro-pathische pijn, omdat het minstens zo werkzaam is als carba-mazepine met minder bijwerkingen dan de oudere anti- epileptica. De bijwerkingen zijn vaak mild en nemen in demeeste gevallen na enige dagen spontaan af. Verder is dewerkzaamheid na een week al prima te beoordelen, zodat demotivatie voor de patiënt om deze medicatie te gebruikenaanmerkelijk beter is dan bij de andere anti-epileptica.Hierbij treedt immers vaak eerst een periode met bijwerkin-gen op, maar zonder pijnvermindering.

15

Gabapentine geeft vrijwel geen interacties met andere medica-tie. Bloedspiegelbepalingen en bloedonderzoek zijn nietnodig. Wel dient de dosering aangepast te worden bij patiën-ten met een fors gestoorde nierfunctie. Om bijwerkingen mil-der te laten verlopen, wordt de dosering langzaam verhoogd.Dit ophogen gebeurt enerzijds op geleide van de afname vande pijn, anderzijds op geleide van het optreden van bijwerkin-gen. Maximale doseringen gaan tot 3600 mg per dag. De bij-werkingen die zijn beschreven, bestaan vooral uit slaperig-heid, duizeligheid, vermoeidheid en oogafwijkingen.

Speciaal voor perifere neuropathische pijn Nieuw is de toepassing van pregabaline (Lyrica®) bij neuro-pathische pijn. Dit is op dit moment het enige middel datvoor de indicatie perifere neuropathische pijn is geregistreerd.Pregabaline is eveneens onderzocht bij patiënten met aan-houdende pijn na gordelroos en diabetische neuropathie.In een recente publicatie bleek het ook significante pijnver-mindering te geven bij fibromyalgie, waarvan wordt aangeno-men dat onder meer sensitisatie van de spieraanhechtingenis opgetreden. Ook pregabaline gebruik je met eeninsluipsche ma. De bijwerkingen zijn hetzelfde als die vangabapentine, ook komt gewichtstoename door het vasthou-den van vocht voor.

Morfineachtige medicijnenHet gebruik van opioïden (morfineachtige) bij neuro -pathische pijn is sinds kort niet meer zo omstreden.Hoewel er vrij veel onderzoek bekend is, waarin opioïdenvooral werkzaam zijn bij nociceptieve pijn, toont onderzoek

ook de werkzaamheid bij neuropathische pijn aan. Dat geldtvoor tramadol (Tramal®), oxycodon (Oxycontin®), fentanyl(Durogesic-pleister®) en methadon (Symoron®). Momenteelis het algemeen aanvaard om een proefbehandeling metopioïden te geven bij ernstige, invaliderende neuropathischepijn. Verslaving en gewenning blijken slechts zeer incidenteelvoor te komen bij patiënten die wegens ernstige pijn behan-deld worden met opioïden.

Gelokaliseerde pijnVerder valt bij gelokaliseerde pijn over een niet te grootgebied (zoals bij de beschadiging van huidzenuwen) hetlokaal aanbrengen van lidocaïne-crème 3 % driemaal daags teproberen gedurende 14 dagen. Capsaïcine 0.075% crèmelokaal aangebracht wordt ook toegepast bij de behandelingvan deze vorm van neuropathische pijn. Capsaïcine is het’brandende’ bestanddeel in rode pepers en in sambal en zitook in tijgerbalsem.

ConclusieConcluderend kan neuropathische pijn met behulp vanmedicatie meestal naar een draaglijk niveau worden terug -gebracht. Helaas gaat dit wel vaak gepaard met het optredenvan bijwerkingen. Er is een behoorlijke dosis doorzettings -vermogen nodig om een goede combinatie van medicijnen tevinden die tot een bevredigende pijnvermindering kunnenleiden. Andere behandelingen zoals bepaalde vormen vanfysiotherapie en bewegingstherapie kunnen aanvullend wor-den ingezet.

Allereerst enkele cijfers om enigszins een idee te krijgen vanhet aantal patiënten met neuropathische pijn. Huisarts WimOpstelten gaat er in zijn vorig jaar verschenen proefschrift’Herpes zoster and postherpetic neuralgia in general practice’van uit dat het risico op het krijgen van herpes zoster rond de20% ligt. In een onderzoek, middels databanken in de huis-artsenpraktijk, nam de incidentie van herpes zoster toe van2 per 1000 in de leeftijdsgroep beneden de 45 jaar tot 9 per1000 boven de 75 jaar. Van de leeftijdscategorie beneden de45 jaar had 0.9 % na 1 maand nog pijnklachten en na 3maanden was dat 0.3 %. Voor de leeftijdscategorie boven de75 jaar had 18 % na 1 maand nog pijnklachten en 9 % na 3maanden. Zijn conclusie is dat alleen de factoren leeftijd enlokalisatie rond het oog de huisarts konden helpen om depatiënten met een verhoogd risico te identificeren. Prof.Zuurmond schrijft in een artikel over ’Pijn bij diabetes melli-tus’ dat bij 25-50% van de patiënten met diabetes mellitusneuropathische pijn optreedt. Bij een geschat aantal van eenhalf miljoen diabetes type 1 en 2 patiënten zijn dat heel veelneuropathische pijnpatiënten. Schattingen gaan uit van eenincidentie op populatieniveau van rond de 1%. Ook al zijnwerkelijke cijfers niet bekend, we kunnen ervan uitgaan datgrote aantallen neuropathische pijnpatiënten nog niet bekendzijn.

KlachtenHet is in het algemeen voor de huisarts lastig om een aandoe-ning te herkennen die hij of zij maar weinig tegenkomt. Zekerals de patiënt geen typisch klachtenpatroon vermeldt, er geennadruk op legt of ervan uitgaat dat de huisarts er toch geenbehandeling voor heeft en de klachten(en) niet noemt. Ditlaatste aspect kwam mede naar voren in het onderzoek vanWoolf et al. Een groot deel van de mensen met chronischepijnklachten ging nooit naar de huisarts mede vanwege deverwachting dat de huisarts er toch niet zoveel mee kan.Neuropathische pijn is lastig te herkennen onder andere doorhet sterk wisselende klachtenpatroon en de grote hoeveelheidaandoeningen waarbij het kan voorkomen. De ’andere’ dande normale aard van pijnklachten kan hierbij behulpzaamzijn. Verder duurt neuropathische pijn bijna altijd langer dan3 maanden. Ook typische kenmerken zoals pijn ervaren bijgeringe aanraking (hyperesthesie) en verhoogde gevoeligheidvoor niet-pijnlijke prikkels (allodynie) kunnen helpen bij hetherkennen van neuropathische pijn. Dit in combinatie metde kennis bij welke ziektebeelden het kan voorkomen, kan dehuisarts op het spoor van de diagnose neuropathische pijnzetten.

16

’Om een completer beeldte krijgen, moet de huisartsdoorvragen’

Hoe vaak heeft de huisarts te maken met patiënten met

neuropatische pijn? Waarschijnlijk niet zo vaak. Over de frequentie

van neuropathische pijn in de eerste lijn zijn verbazingwekkend

weinig gegevens bekend. Huisarts Kees Vos schetst een actueel

beeld van neuropathische pijn binnen de huisartsenpraktijk.

Kees Vos, huisarts

Bewustwording De bewustwording van de huisarts speelt zich af op hetniveau van kennisverbetering maar allereerst op de bewust-wording van het belang van het verwerven van kennis. Hetactief naar klachten vragen bij de bekende specifieke patiën-tengroepen die neuropatische pijn kunnen ontwikkelen,levert mogelijk een veelvoud op van het nu reeds bekendeaantal patiënten. Een dergelijke taak is voor de huisarts alleenzinvol in de wetenschap dat er ook een verbeterde behande-ling bestaat. Dat er vandaag de dag meer behandeling voorbeschikbaar is, kan een belangrijke stimulans zijn om bewustop zoek te gaan. Actief vragen naar bijkomende klachten is inde huisartsenpraktijk in het algemeen niet populair. Het kosttijd en het levert alleen maar meer werk op. Toch vind ik hetvoor de neuropathische pijnpatiënt gerechtvaardigd om deveelal passieve benadering om te draaien naar een meer actie-ve benadering. Met in het achterhoofd de verbeterde behan-delmethoden.

Kwaliteit van levenEen ander aspect is de invloed die neuropathische pijn heeftop de kwaliteit van leven. Slaapstoornissen, angst en depres-sieve gevoelens en onzekerheid over het aanhouden van depijn komen veel voor. Een luisterend oor voor deze bijko-mende aspecten is belangrijk voor de patiënt. Het bewustbenoemen van deze aspecten en het zich daardoor begrepenvoelen, is een wezenlijk onderdeel in de begeleiding van deneuropathische pijnpatiënt. Het gebruik van een eenvoudigevragenlijst zoals de DN4 die uit 10 items bestaat, waarvan er 7door de patiënt zelf kunnen worden ingevuld, kan hierbij hel-pen. Vragenlijsten worden in de huisartsenpraktijk niet zovaak gebruikt omdat de huisarts traditiegetrouw liever ver-trouwt op zijn ’fingerspitzengefühl’. Toch zou het gebruik vande DN4 mijns inziens moeten worden aangemoedigd. Eenlandelijke richtlijn voor de diagnostiek en behandeling vanneuropathische pijn ontbreekt. Een CBO en/of NHG stan-daard is een wenselijke leidraad voor de huisarts.

De patiënt is gebaat bij een betere voorlichting over zijn ziek-tebeeld. Door up-to-date informatieverspreiding over neuro-pathische pijn bij het grote publiek is de verwachting datmeer mensen bereid zijn de gang naar de huisarts te makenmet hun aanhoudende pijnklachten.

17

Ouderen beschermentegen gordelroosJaarlijks melden zich circa 55.000 mensen bij hun

huisarts met klachten over gordelroos. Met het oog

op de vergrijzing neemt dit aantal de komende jaren

verder toe. Tot op heden was preventie van

gordelroos oftewel herpes zoster niet mogelijk.

Vaccinatie lijkt de sleutel richting preventie.

Hilda Wieberneit-Tolman

De pijn als gevolg van gordelroos kan vaak moeilijk en onvol-doende worden behandeld en veel patiënten blijken niet tereageren op de geneesmiddelen die momenteel worden inge-zet bij de behandeling van postherpetische neuralgie.Dr. A.J.M. van Wijck, anesthesioloog, verbonden aan de pijn-polikliniek van het Universitair Medisch Centrum te Utrecht,concludeerde onlangs in zijn proefschrift PostherpeticNeuralgia, Thesis 25 april 2006: ’alhoewel het vaccineren vanouderen geen volledige bescherming biedt tegen herpes zoster, lijkt vaccinatie de meest effectieve manier om post -herpetische neuralgie te voorkomen’.

De cijfersGoed nieuws voor iedereen die waterpokken heeft gehadwant dàn kan later gordelroos optreden. In landen zoalsNederland blijkt dat 95% van de twaalfjarigen waterpokkenheeft doorgemaakt. Enkele jaren geleden kwam gordelroos42.000 keer per jaar voor. Hiervan waren 25.000 mensenouder dan 50 jaar. Nu melden zich in Nederland alleen aljaarlijks 55.000 personen bij de huisarts met klachten overgordelroos. De kans op gordelroos neemt toe met het ouderworden. Daarom is de verwachting dat het aantal gevallenvan gordelroos als gevolg van de vergrijzing verder stijgt.Alleen boven de leeftijdsgrens van 50 jaar bestaat een reëlekans op postherpetische neuralgie, de gevreesde complicatievan gordelroos.

VaccinRecentelijk heeft de Europese Commissie groen licht gegevenvoor het op de markt brengen van een vaccin. Het gaat hierbijom een vaccin voor de preventie van gordelroos (herpes zos-ter) en de daaraan gerelateerde zenuwpijn (postherpetischeneuralgie) bij mensen van 60 jaar en ouder. Het betreft hiereen middel ter voorkoming van gordelroos. De registratievoor Europa bevat op dit moment een vaccin in bevrorenvorm. De registratieaanvraag voor de gekoelde vorm vindtdirect plaats nadat de laatste analyse van de meest recentewetenschappelijke data is afgerond. Het vaccin is derhalvenog niet in Nederland beschikbaar.

Het congres informeert u ’s ochtendsover wat er het afgelopen decennium isgebeurd als het gaat om:• de ontwikkelingen binnen het pijn -

onderzoek in Nederland, en• de veranderingen die hebben plaats-

gevonden in het denken over pijn,het behandelen van pijn etc. vanuithet oogpunt van de onderzoeker,behandelaar en de patiënt

Naast workshops worden ook de resul-taten van de drie pijnprogramma’sgepresenteerd. De heer Henry MCQuay, Professorof Pain Relief, University of Oxford,geeft ’s middags zijn visie op wat er deafgelopen 10 jaar bereikt is. De toekomstige koers komt natuurlijkaan bod.

Aanmelden?Geïnteresseerden kunnen zich aanmel-den via www.zonmw.nl

Voor vragen over de inschrijving kunt uterecht bij: Boerhaave Congres Bureau,Postbus 2084, 2301 CB LeidenFax 071 5275262; Telefoon 071 5275297 of per e-mailboerhaavenet@lumc.nl

Het aantal plaatsen is beperkt. Graag bij aanmelding uw organisatie,naam, adres, telefoon en e-mailadresvermelden. Als u bent geplaatst, krijgt umedio november 2006 een definitiefprogramma toegestuurd. Kosten van deelname aan het congresbedragen € 75 per persoon.

18

Werkzaam op het gebied van pijn in onderzoek, beleid en praktijk?

Bezoek dan op 7 december 2006 in het NBC in

Nieuwegein het ZonMw congres ’10 jaar stimulering

pijnonderzoek in Nederland’.

Bij neuropathische pijn is sprake van een beschadigde struc-tuur of functie van zenuwweefsel. Deze gestoorde functie vaneen zenuw, zenuwwortel, -knoop of -bundel zou idealiter metonderzoek goed vastgesteld kunnen worden. Toch is neuro-pathische pijn niet makkelijk te diagnosticeren wat leidt toteen fors aantal verschillende vormen en soorten van diagno-ses, waarbij neuropathie in het spel is.Voor u op het internet gaat zoeken, is het goed om de hele

diagnoseterm beschikbaar te hebben. ’Pijn bij diabetischeneuropathie’, krijgt bijvoorbeeld terecht veel aandacht zoals uziet op www.diabetes.nl/dmneur.htm Verschillende vormenvan neuropathische pijn en behandeling worden aangegevenop www.pijn.com/patienten/index.htm Klikt u daar het bolletje ’pijn bij aandoening zenuwstelsel’ aan om deze infor-matie te kunnen lezen. De site http://pijn.startpagina.nlbiedt in het blauwe balkje, genummerd 1.6, een uiteenzettingover pijn in zenuwbanen (perifere zenuwen), wat ook valtonder neuropathische pijn.

Soortgelijke gegevens komt u tegen wanneer u gaat zoekenmet de term ’neuralgie’ in de plaats van ’zenuwpijn’.www.oncoline.nl/system/inc/header.php behandelt pijn alsgevolg van kanker (ook vaak neuropathisch). Omdat nietvaststaat wat bij neuropathische pijnsyndromen de béstegeneesmiddelbehandeling is, worden er veel verschillendegeneesmiddelen voorgeschreven. Gedetailleerde en heldereinformatie hierover vindt u opwww.apotheek.nl/Templates/geneesmiddelen Zoekt u via’aandoeningen’ naar ’zenuwpijn’. Geen van de hier beschreven websites geeft jammer genoegeen volledig overzicht maar hopelijk zet het u wel op het juis-te spoor.Uitgebreide, maar niet eenvoudige, medische informatie,opgesteld voor behandelaars, vindt u op http://www.fk.cvz.nl

www: Wat Wil je WetenWie meer wil weten over pijn wordt heel

wat wijzer via internet. Om daadwerkelijk

goede informatie te vinden, valt echter

niet mee. Deze rubriek geeft een aantal

www-adressen met heldere informatie.

Dit keer over neuropathische pijn.

Dr. R. Gaymans,

voormalig huisarts en pijndeskundige

19

Voor u gesignaleerd

Measuring Disability inPatients with Chronic LowBack PainThe usefulness of differentinstruments Proefschrift Wietske Kuijer 16 april 2006 Groningen

In dit proefschrift worden deNederlandse versie van de RDMQ ende IWS FCE onderzocht op de bruik-

baarheid voor het vaststellen, evalueren en voorspellen vanbeperkingen en functioneren bij patiënten van CLBP. Dit proefschrift richt zich met name op beperkingen in activi-teiten in het dagelijks leven, beperkingen in werkgerelateerdeactiviteiten en participatie in werk.

Over rugklachtengesproken......wat heeft u eigenlijk?Dr. Leo van DeursenISBN: 90-77747-06-0 Bladel 2006

Over rugklachten gesproken...is bedoeld om mensen met rug-klachten gerust te stellen en uitlegte geven omtrent wat & hoe bijrugklachten. Het is speciaal geschreven voor rug-patiënten maar ook artsen en fysiotherapeuten kunnen ernuttige informatie uit halen. Ofschoon rugklachten bovenaan de lijst van volksziekten staan en het miljarden euro perjaar kost, is de oorzaak nog grotendeels onbekend. Ook tenaanzien van de behandeling tast men daarom nog veelal inhet duister.

Als genezen niet meermogelijk isLaatste hulp bij snel voortschrijden-de ziekten: palliatieve zorgProf. dr. Wouter W.A. ZuurmondISBN: 90-6611-584-XUitgave Spreekuur Thuis Inmerc bv, Wormer 2006

Verbetering van de kwaliteit vanleven in de laatste fase van het leven

staat in dit boek centraal. Naast pijnbestrijdingkomen vele andere onderwerpen aan de orde: alternatievegeneeswijzen, zingeving en religie, psychosociale problema-tiek. Ook op rouw, rouwverwerking en euthanasie wordt inge-gaan. Het maakt wegwijs in de verworvenheden van de pallia-tieve zorg.

Diagnostic SegmentalNerve Root Blocks inPatients with ChronicRadiating Low Back Pain:Bringing Light to theDarkness?Proefschrift van André P. Wolff10 mei 2006 Nijmegen

Wolff beschrijft in zijn proefschrift het onderzoek naar dewaarde van de diagnostische behandelingen van de ruggen-mergzenuwen bij patiënten met chronische lage rugpijn dieuitstraalt naar het been.

Emerging Strategies for theTreatment of Neuropathic PainJames N. Campbell, Allan I.Basbaum, André Dray a.o. International Association for the Study of Pain (IASP), Seattle, USA ISBN: 0-931092-61-2. IASP Press, 2006

Voor meer informatie: www.painbooks.orgNeuropathische pijn is moeilijk te behande-len. De vele recente onderzoeken hebben tot weinig nieuwebehandelingen geleid. Waarom is de voortgang zo moeizaam?Waar blijven nieuwe, veelbelovende behandelingen? Om ant-woord te geven op deze vragen organiseerden de schrijverseen unieke bijeenkomst en brachten ze toonaangevende lei-ders uit academische en industriële wereld samen om te dis-cussiëren. Dit boek is het resultaat van intensieve discussiesen bevat de meest recente informatie over de behandeling van neuropathische pijn.

Televisiedocumentaire PIJNen onderwijsversie Waar doethet Pijn?Te bestellen à € 25 per stuk (incl.admini stratie- en verzendkosten) bij hetNationaal PijnFonds, Postbus 278,2300 AG Leiden, tel. 071-5181895 of e-mail info@pijnfonds.nl contactpersoon Hilda Wieberneit-Tolman.

De televisiedocumentaire Pijn (november 2005 uitgezondendoor de IKON) is nu verkrijgbaar op DVD. Voor deze docu-mentaire filmde filmmaker Suzanne Raes onder andere tij-dens het spreekuur van een huisartsenpraktijk. Ze volgde eenaantal mensen voor wie pijn in belangrijke mate hun levenbepaalt. De documentaire ‘Pijn’ laat zien wat pijn met men-sen doet, en wat zij doen met hun pijn. Van ‘Pijn’ is met detitel ‘Waar doet het pijn?’ een bewerking gemaakt voor hetonderwijs. Deze kan worden gebruikt als aanvullend lesmate-riaal en is verkrijgbaar op VHS en DVD.

20

Congressen / symposia /bijeenkomsten

Colofon

PijnperiodiekDriemaandelijks tijdschrift over pijnen pijnbestrijding voor patiënt enbehandelaar. Uitgave van hetPlatform Pijn & PijnbestrijdingISSN: 1572-0144Oplage: 35.000 exemplaren

Redactieadres:Wassenaarseweg 562333 AL LeidenPostbus 278, 2300 AG Leiden071-518 18 95www.pijnplatform.nlinfo@pijnplatform.nl

Hoofdredacteur:Dr. W.J. Meijler

Redactieraad:Drs. J. ArendDrs. T.C. BesseDrs. R.H. BoelhouwerDrs. Th. Eldering mw. Drs. C.A.M. Girardin-v.d. Klaauwmw. Drs. M. GroeneveldDrs. J. Jansenmw. Drs. T. Kijzermw. M. de Mijttenaerredhr. B. Pietersenmw. E. Roetering-van GeenhuizenProf. dr. H.G.M. Rooijmansmw. Drs. J.L. Swaanmw. Dr. G.J. Versteegenmw. H. Wieberneit-Tolman

Coördinatie en eindredactie:Hilda Wieberneit-Tolman

Productie:Eldering Studios bv, Overveen

Gehele of gedeeltelijke overnamevan artikelen is alleen toegestaan na schriftelijke toestemming van de redactie.

Uitvoerder en producent van Het Pijnperiodiek zijn niet verantwoordelijkvoor de inhoud van de teksten.

© Platform Pijn en Pijnbestrijding, 2006

nationaal

Studiedag Palliatieve Richtlijn en 7 september 2006Euthanasie Ouderenzorg, www.medilex.nl

Studiemiddag Patiëntenparticipatie in 7 september 2006Onderzoek, www.zonmw.nl

Wetenschappelijke Vergadering van de 28 september 2006Ned. Ver. voor Neurologen, www.nvvn.nl

Wetenschapsdag NVA 29 september 2006www.anesthesiologie.nl

Nationale Hoofdpijndag 7 oktober 2006www.hoofdpijnpatiënten.nl

Pijn-Dagen 11 en 12 oktober 2006www.bsl.nl

Bijeenkomst Nationaal PijnFonds 16 oktober 2006www.pijnfonds.nl

Achtste Pijncongres Sectie Pijn 4 november 2006www.anesthesiologie.nl

Wetenschappelijke bijeenkomst NVBP 15 november 2006Polyfarmacie bij ouderen met pijnwww.nvbp.nl

internationaal

World Day Against Pain 12 september 2006www.iasp.pain.org

5th EFIC Congress / Pain in Europe 13 – 16 sept. 2006Istanbul, Turkije, www.efic.org

11th Annual Advanced Int. Pain Conference 17 – 22 sept. 2006and Practical WorkshopBudapest, Hongarije, skrein@kenes.com

Annual Meeting of the Deutsche 11 – 14 oktober 2006Gesellschaft zum Studium des SchmerzesBerlin, Germany

ASA: annual meeting of the 13 – 17 oktober 2006American Society of AnesthesiologistsCalifornia, www.asahq.org

Third Indo-Italian Congress 3 – 6 november 2006www.spineconf.com

6e Congres annual de la SFETD 15 – 18 nov. 2006Société Française et le Traitement de la Douleur

Joppe JansenMSD

Pijn Sloopt

Giro 304050 Leiden

✁

De cijfers... pijnlijk indrukwekkendEén op de vijf volwassenen lijdt aan chronische pijn en meer dan 2 miljoen mensen hebben deze

pijn al minstens 7 jaar. Van alle patiënten met kanker heeft 70% pijn. En alleen lage rugpijn vormt

al een jaarlijkse kostenpost van € 4,5 miljard.

De cijfers zijn pijnlijk indrukwekkend. Het Platform Pijn en Pijnbestrijding stelt zich ten doel de

pijnpatiënt dichter bij de pijnbestrijder te brengen middels bijeenkomsten, congressen, onderzoek,

informatie-uitwisseling en uitgave van het Pijnperiodiek. Voor het blijven realiseren van deze doel-

stellingen is veel geld nodig. Het Nationaal PijnFonds werft fondsen ten behoeve van de wereld

van pijn en pijnbestrijding. Uw hulp wordt bijzonder op prijs gesteld!

Het Nationaal PijnFonds wordt gesteund door

en verder door bijdragen van SPON, RVVZ, ZonMw, Stichting Continuendo MusartE Foundation

Nationaal PijnFonds: Wassenaarseweg 56, 2333 AL Leiden – T 071 - 5181895 Postbus 278, 2300 AG Leiden. info@pijnfonds.nl www.pijnfonds.nl

Het PijnFonds vraagt om uw steun Het PijnFonds vervult een cruciale rol tussen de Nederlandse pijnlijder en de pijnbestrijder. Draagt u het Platform Pijn en

Pijnbestrijding, het Pijnperiodiek en dus het Nationaal PijnFonds een warm hart toe? Word dan donateur! Immers Pijn Sloopt!

■ Ja, ik word donateur van het PijnFonds voor € 24,- per half jaar (€ 4,- per maand) tot wederopzegging

■ Ja, ik doe een éénmalige donatie aan het PijnFonds van Ik machtig hiermee het PijnFonds

bovengenoemd bedrag af te schrijven (per half jaar/éénmalig) van mijn bank-/girorekening:

Voorletters: Achternaam: M/V

Straat en huisnummer: Postcode: Woonplaats:

Telefoon: Geboortedatum: E-mail:

Handtekening: Datum:

Het PijnFonds mag mij op de hoogte houden op het bovenstaande e-mailadres. Stelt u hier echter geen prijs op, vink dan dit vakje aan ■Indien u niet akkoord gaat met een afschrijving kunt u deze binnen 30 dagen via uw bank terug laten boeken.

periodiekUitgave van het Platform Pijn en Pijnbestrijding

Postbus 278, 2300 AG Leiden

Nationaal PijnFondsAntwoordnummer 101072300 VB Leiden