PijnperiodiekNummer 2 - december 2004

Driemaandelijks tijdschrift over pijn en pijnbestrijding voor patiënt en behandelaar

Het Pijncentrum van het UMC Utrecht

Waarom pijn zeer doet

Pijnrevalidatie in de praktijk

Wereld Pijn Dag 2004

De pijn die niet overging

1 Activiteiten van het Platform Pijn en Pijnbestrijding H.G.M. Rooijmans

2 Redactioneel W.J. Meijler

2 Het Pijncentrum van het UMC Utrecht G. Groen

6 Waarom pijn zeer doet W.J. Meijler

9 Pijnrevalidatie in de praktijkL. Swaan

12 Wereld Pijn Dag 2004 en de conferentie ’Pijn en Ouderen’

14 De pijn die niet overgingE. Caro

15 Aankondiging Boekbesprekingen

17 Congressen / symposia / bijeenkomsten

Inhoud

Het Pijnperiodiek wordt mede mogelijk gemaakt door:

Sinds de oprichting in 1999 heeft het Platform zich steedsmeer gemanifesteerd. Daar willen we even punt voor punt bijstilstaan.

Congressen, bijeenkomstenEénmaal per kwartaal treffen de deelnemers van het PlatformPijn en Pijnbestrijding elkaar. Daarnaast zijn er ook specialecongressen/bijeenkomsten georganiseerd. Zoals hetPijncongres voor behandelaar en patiënt in 1999, 2000, 2001en 2003. Het 5e Pijncongres vindt najaar 2005 plaats. Tijdens een bijeenkomst op Terschelling (februari 2002) wer-den de missie en doelstellingen van het Platform geformu-leerd. Ook werd er afgesproken een aantal taakgroepensamen te stellen voor specifieke onderwerpen (onderwijs,congres, website, pijnperiodiek, criteria, etc.).

PijnperiodiekPijnperiodiek (oplage 35.000 ex.) is een initiatief van hetPlatform Pijn en Pijnbestrijding. Behalve aan de deelnemersvan het Platform wordt de uitgave verstrekt aan o.a. huisart-sen, verzekeringsmaatschappijen en vertegenwoordigers in deindustrie die geïnteresseerd zijn in pijn en pijnbestrijding.

Europese organisatieDe laatste 3 jaar zijn vertegenwoordigers van pijnpatiënten-verenigingen uit Engeland, Schotland, Ierland, België,Noorwegen, Finland, Zweden, Denemarken, Duitsland, Israëlen Nederland bijeengekomen om een Europees netwerk voorpijnpatiënten op te richten. Het initiatief ontstond in 2002tijdens een bijeenkomst in Brussel. De korte toelichting diebij die gelegenheid werd gegeven over de situatie inNederland en het bestaan van het Platform fungeerde al snelals voorbeeld voor andere bij dit initiatief betrokken landen.Uitgangspunt is op Europees niveau de problematiek van hetlijden aan chronische pijn onder de aandacht te brengen. Delancering van het Netwerk (European Pain Patient Network)zal eind dit jaar plaatsvinden. We houden u op de hoogte.

Scholing en richtlijnenRegelmatig wordt overlegd over mogelijkheden van al danniet landelijk georganiseerde (na)scholing wat betreft pijn enpijnbestrijding. Voor patiënten, lotgenoten, en/of personendie hierbij beroepsmatig zijn betrokken. Het Platform is door middel van vertegenwoordiging betrok-ken bij de Klankbordgroep vanuit de WerkgroepPijnrevalidatie van de Ver. van Revalidatieartsen en het PKC-AZM met de opdracht te komen tot een consensusrapportpijnrevalidatie, en bij de Klankbordgroep van de Ned. Ver.van Kinderartsen met als opdracht te komen tot het ontwik-kelen van een richtlijn voor pijnmeting en pijnmanagement.

OrganisatievormHet huidige bestuur (SWVP = SamenWerkingsVerbandPijndisciplines) heeft besloten de organisatievorm te vereen-voudigen. Met ingang van 1 oktober werd de naam SWVPgewijzigd in Stichting Platform Pijn en Pijnbestrijding. Vanafdat moment is de Stichting PPP het bestuursorgaan van hetPlatform.

ToekomstHoewel met tevredenheid kan worden teruggeblikt op wat totnu toe is bereikt, zijn we er nog niet. Contacten met bijvoor-beeld apothekers en verzekeraars moeten worden geïnten-

siveerd en uitgebreid. Met als doel hetPlatform dé ontmoetings- en coördi-natieplaats te laten zijn voor allen diemet pijn en pijnbestrijding hebben temaken.

H.G.M. Rooijmans voorzitter Platform Pijn en Pijnbestrijding

Activiteiten van het Platform Pijn en Pijnbestrijding

1

www.pijnplatform.nlEerst was de website pijn.pagina.nl een particulier ini-tiatief met een prikbord en dus chat-mogelijkheid. Deenorme hoeveelheid bezoekers vergde te veel tijd vooronderhoud. Reden waarom pijn.pagina.nl zonder prik-bord medio juni werd overgedragen aan het PlatformPijn en Pijnbestrijding. Deze site is nog steeds te gebrui-ken als een ’startpagina’ voor sites over pijn en pijnbe-strijding. Daarnaast is er onze eigen site: www.pijnplat-form.nl met informatie over het Platform, de activitei-ten, activiteiten van deelnemers, tekst van hetPijnperiodiek etc.

Op deze pagina’s leest u over de werk-wijze van het Pijncentrum van hetUniversitair Medisch Centrum Utrecht.Een artikel waarin ook het belang wordtonderstreept van goede scholing vanmedische studenten over (chronische)pijn, zodat de dokter van de toekomstbeter op de hoogte is van pijnbestrij-dingsmogelijkheden. Ook wordt in dit nummer nader inge-gaan op pijnmechanismen, waarompijn ’zeer’ doet. Over ’normale’ pijn enhoe de gevoeligheid van pijnbanen kanveranderen door pijn. Hoe neuropathi-sche pijn kan ontstaan als pijnbanenzelf beschadigd raken. De huidigeinzichten in pijnmechanismen hebbenveel veranderd in de pijnbehandeling. In ’Pijnrevalidatie in de praktijk’ wordtuitgelegd wat de betrokkenheid van derevalidatiearts bij pijn is en hoe iemandleert omgaan met pijn vanuit de optiekvan het biopsychosociale model. Demultidisciplinaire benadering (pijnma-

nagement) kan heel productief zijnvoor patiënten die de strijd willenaangaan. Na een verslag van de Wereld Pijn Dagop 11 oktober jl., is de patiënt aan hetwoord die niet begrijpt dat anderenhaar niet begrijpen. Hoe moeilijk is hetimmers om uit te leggen wat je voelt enhoe ’zeer’ pijn kan doen. De schrijfsterverwoordt op indringende wijze haarstrijd om erkenning (en aandacht).

COX2 remmerTijdens het samenstellen van dit num-mer blijkt de medische wereld in beroe-ring omdat de nieuwe pijnstiller Vioxx,die in Nederland door 70.000 patiëntengeslikt wordt, plotseling van de markt isgenomen. Vioxx is een zogenaamdeCOX2 remmer. In tegenstelling tot deconventionele NSAIDs (ibuprofen,diclofenac, naproxen, e.d.) worden deCOX2 selectieve NSAIDs voorgeschre-ven om het risico op maagschade bij

risicopatiënten te verminderen. Helaasbleek Vioxx een verhoogd risico te ver-oorzaken op hartproblemen en nier-functiestoornissen. Momenteel wordtde vraag gesteld of dit verhoogdecardiorenale risico ook geldt voor deandere COX2 remmers of dat dit pro-bleem alleen bij Vioxx voorkomt. Opgrond van de huidige bevindingen ishet aannemelijk dat dit probleem speci-fiek is voor het middel en niet de groep.Vooralsnog kan de CBO Richtlijn’NSAID-gebruik en preventie van maag-schade’ voor patiënten met een ver-hoogd risico gehandhaafd blijven:Gelijkwaardige keuze voor één van devolgende alternatieven:• COX2 selectief NSAID• Conventioneel NSAID met

misoprostol• Conventioneel NSAID met een

protonpompremmer.

W.J. Meijler, hoofdredacteur

redactioneel

Huidige inzichten in pijnmechanismen

2

Het Pijncentrum van het UMCUtrecht legt zich onder meertoe op de toepassing vanzenuwblokkades. Maar de hieraanwezige specialisten spelenook een belangrijke rol bij deverbetering van de diagnostiekvan bepaalde vormen van rug-pijn door middel van epiduro-scopie. Daarbij wordt samen-gewerkt met tal van anderepijnpoli’s, die deze (nog experi-mentele) vorm van diagnostiekal in de praktijk toepassen.

Utrecht heeft altijd een sterke affiniteit gehad

met mini-invasieve behandelmethoden van

chronische pijn en het wetenschappelijk

onderzoek. Veel pijnbehandelcentra in Nederland

hebben een ’Utrechts verleden’. Deze historische

achtergrond speelt ook nu nog een bepalende

rol. Binnen het Pijncentrum staat het poliklinische behandel-

centrum centraal, daarnaast wordt er (veel) aandacht besteed

aan wetenschappelijk onderzoek en onderwijs.

Het Pijncentrum van het UMC UtrechtG. Groen

PatiëntenzorgIn het Pijncentrum ligt de nadruk op symptomatische behan-deling van vooral chronische pijn. Voorwaarden hierbij zijndat de oorzaak van de pijn voldoende is onderzocht en datdeze niet weg te nemen is; bijvoorbeeld in het geval van dege-neratieve afwijkingen (slijtage) of bij pijn als gevolg vanonbehandelbare kanker. De behandelmethoden zijn medicamenteus en/of via mini-invasieve behandelmethoden, bijvoorbeeld via zenuwblok-kades. Tevens worden op deze wijze patiënten, voor wie eenmultidisciplinaire behandeling meer geschikt is, als het wareuitgefilterd. Dit kan het geval zijn als vooral de pijnbelevingof het pijngedrag op de voorgrond staan, wanneer onderlig-gende depressies of angststoornissen de pijn in ernstige matebeïnvloeden, of wanneer er een sterke behoefte bestaat aanpsychosociale hulpverlening. Acute, post-operatieve pijnbe-handeling wordt tevens vanuit het behandelteam geënta-meerd.

BehandelteamHet behandelteam bestaat uit drie anesthesiologen/pijnbe-handelaren, twee arts-assistenten, een psycholoog, een psy-chiater, een maatschappelijk werker en een revalidatiearts.Deze laatste is verbonden aan het revalidatiecentrum ’DeHoogstraat’, waardoor er een korte verwijslijn is naar ditcentrum.

Type patiëntJarenlange registratie van de patiëntengegevens geeft ons eengoed beeld van het type patiënt dat de pijnpolikliniekbezoekt. Circa 75% heeft ’matige’ pijn, langer dan 6 maan-den; 15% heeft ernstige pijn, langer dan 6 maanden; ongeveer5% heeft pijn korter dan 6 maanden. Dit laatste hangt vaaksamen met kanker, reflexdystrofie of gordelroos. Bij de helftvan deze patiënten is de pijn gelokaliseerd in de lage rug, alof niet met uitstraling naar het been, 15% heeft schouder-,arm of nekklachten, 10% heeft pijnaandoeningen van hethoofd of aangezicht. Hiervan is in circa 45% de pijn te herlei-den tot het houdings- en bewegingsapparaat, in circa 40% tothet zenuwstelsel en in circa 5% tot het vaatstelsel. De man-vrouwverhouding is ruwweg 40:60. Er zijn ongeveer 700 nieu-we poliklinische patiënten per jaar.

EpiduroscopieEen recente nieuwe behandeling is de epiduroscopie, waarbijmet een kleine kijker (endoscoop) in de ruimte rond het rug-genmergsvlies een eventuele oorzaak van de rugklachten vast-gesteld kan worden. Waarna deze dan plaatselijk behandeldkan worden als de aandoening zich daarvoor leent. Er is eenlandelijk netwerk van 8-9 ziekenhuizen gestart waar dezelfdetechnieken worden toegepast (LANSET, LAndelijk NetwerkSpinale Endoscopische Technieken). Dit netwerk onderzoektvoor welk type patiënt deze techniek het meest geschikt is enstreeft uniformiteit na in diagnostiek en behandelmethodie-ken. Het voorlopig postadres is gevestigd in het Pijncentrumvan het UMC Utrecht.

3

Doorsnede van de lendenwervelkolom en het bekken. De tussen-wervelschijven (wit) scheiden de wervellichamen van elkaar.Daarachter (rechts op de foto) liggen de zenuwwortels die bij eenhernia kunnen worden aangedaan.

Door computer gereconstrueerd beeld van een doorsnede door hetmidden van de halswervelkolom. Het ruggenmerg is nog te zien.De C en de T verwijzen naar de nummers van de hals- en borst-wervels. Eigenlijk net als de MRI, maar nu volledig in kleur enveel scherper!

SamenwerkingOok op regionaal niveau wordt samengewerkt met behande-laars van veel disciplines, o.a. huisartsen uit de regio, hetCentrum voor Psychosomatiek ’Eikenboom’ (Zeist),Revalidatiecentra ’De Hoogstraat’ (Utrecht) en ’DeTrappenberg’ (Huizen), en Pijnbehandelcentra van het St.Antonius ziekenhuis (Nieuwegein), het Mesos ziekenhuis(locatie Overvecht, Utrecht), het Diakonessenhuis (Utrecht)en het Pijnkenniscentrum Nijmegen. Het doel van dezesamenwerking is om verwijscriteria te ontwikkelen waardoorde individuele patiënt zo snel mogelijk in het juiste verwij-zingskanaal terechtkomt.

OnderzoekVeel van het wetenschappelijk onderzoek in Utrecht richt zichop de achtergronden en de effectiviteit van behandelmetho-den van (chronische) pijn die is toe te schrijven aan de wer-velkolom. Hieronder valt niet alleen de klassieke rugpijnpa-tiënt, maar ook het onderzoek naar de preventie van langdu-rige pijn na gordelroos. Aangezien deze pijnen meer voorko-men bij ouderen is een deelrelatie met de verouderende wer-velkolom denkbeeldig. Het aardige van dit onderzoek (eenzeer grote trial, de PINE-studie is net afgesloten) is, dat hetzoekt naar factoren die de (moeilijk behandelbare) gordel-roospijn kunnen voorkomen. Zo hopen we te kunnen bewij-

zen dat de kans op gordelroospijn afneemt wanneer men inde acute fase van gordelroos (blaasjesstadium) een plaatselij-ke injectie met een sterke ontstekingsremmer toepast in deruimte rond het ruggenmerg. De resultaten zijn nu nog nietbekend. Ook proberen we via onderzoek eensluidende con-clusies te trekken over de werkzaamheid van bepaalde typenbehandelingen, zoals het geven van mannitol-infusen bijpatiënten met reflexdystrofie. Door deze behandeling te ver-gelijken met een ’namaakbehandeling’ krijgen we inzicht inhet echte effect dat dit middel zou hebben.Bij de wervelkolomgerelateerde pijnen blijkt dat er veelpotentiële bronnen van pijn zijn, die echter door de werkingvan het zenuwstelsel nagenoeg dezelfde verschijnselen geven.Dit maakt de diagnostiek, en in het verlengde daarvan debehandeling, moeilijk, maar het geeft ook aan dat we als pijn-behandelaars eigenlijk nooit zouden mogen zeggen ”we vin-den geen oorzaak, dus er is geen oorzaak”. We moeten altijdbedenken dat er nieuwe, meer diepgaande, diagnostischemethoden kunnen ontstaan. Een goed voorbeeld is de epidu-roscopie. Je kunt dan direct op een ontstoken of een verkleef-de zenuwwortel kijken, terwijl je dat met de huidige gangbareMRI-technieken niet of onvolledig ziet. Een hulpmiddel bij het verder inzicht krijgen, is de ontwikke-ling van een ’digitale wervelkolom’. Dit project is deels opge-zet met steun van Aad van der El van de SOMT (Stichting

4

pijnbehandeling is individuelebehandeling

Anne Mieke Karsch en Gerbrand Groen

Pijn kan grofweg in twee vormen worden opgedeeld:nociceptieve en neuropathische pijn. De eerste wordtveroorzaakt door weefselschade en wordt waargenomendoor pijnreceptoren waarbij het zenuwstelsel intact is.De tweede wordt veroorzaakt door primaire beschadi-ging of disfunctie van het zenuwstelsel. Neuropathischepijn wordt omschreven als brandend, schietend, prik-kend of tintelend en vaak wordt het aanraken van debetrokken huidgebieden als zeer ondraaglijk ervaren(allodynie en/of hyperalgesie). Neuropathische pijn kanbijvoorbeeld optreden na het doormaken van gordel-roos, bij diabetes of na een operatie. Exacte gegevensover het vóórkomen ontbreken.

’Trial and error’Neuropathische pijn blijkt moeilijk te behandelen en iswezenlijk anders dan de behandeling van nociceptievepijn, waar adequate pijnmedicatie beschikbaar voor is. Hoewel ingrijpende behandelingen als zenuwblokkadesen neurostimulatie worden toegepast bij neuropatischepijn is de medicamenteuze behandeling de belangrijk-ste. Op dit moment zijn antidepressiva en anti-epilepti-ca medicatie van keuze. Deze medicijnen zijn echter nietgeregistreerd voor de behandeling van neuropathischepijn en bevredigende pijnstilling – zeker 30-50% pijnre-ductie – wordt in veel gevallen niet bereikt. Daarnaastzijn onacceptabele bijwerkingen vaak reden om de the-rapie te staken. De behandeling van neuropathische pijnis dus veelal de weg van ’trial and error’ waarbij het uit-eindelijke resultaat vaak teleurstellend is.

PregabalineRecentelijk is pregabaline van Pfizer onder de naamLyrica® in Europa geregistreerd voor de behandeling vanperifere neuropathische pijn bij volwassenen. Aangeziener in Nederland geen geregistreerd geneesmiddel is voorperifere neuropathische pijn, wordt met Lyrica een the-rapeutische behoefte aangevuld. Binnen niet al te langetijd komt Lyrica beschikbaar en in de volgende editievan Pijnperiodiek zal uitgebreider aandacht besteedworden aan de behandeling van neuropathische pijn.

5

Pregabaline enneuropathische pijn

OrthoManuele Therapie) en moet leiden tot meer inzicht inde ruimtelijke verhoudingen binnen de wervelkolom. Hetheeft natuurlijk ook een spin-off naar het onderwijs voor stu-denten of patiëntenverenigingen, want de plaatjes zijn zeerverhelderend (en gewoon mooi om te zien!).

OnderwijsHet is een algemene opvatting dat in tegenstelling tot chroni-sche pijn (acute) pijn vaak onderbehandeld wordt. De patiëntvraagt te weinig, de verpleegkundige geeft te weinig en de artsschrijft te weinig of in een te lage dosering voor. In het onder-wijs proberen we de medische studenten hiervan al vroegbewust te maken. Hierbij hanteren we diverse, soms ietwatprovocerende, motto’s zoals: Pijnbehandeling is nooit ’indiennodig’, maar altijd ’met vaste doses en op vaste tijdstippen’,of: Pijnbehandeling is individuele behandeling. Immers elkepatiënt is een bijzonder product van erfelijke aanleg, zijnomgeving en persoonlijke kenmerken en dat bepaalt medewanneer de draaglast de patiënt te veel wordt. We denken dat dit onderwijsblok vrij uniek is, maar dat kanook alleen door de medewerking van collega’s, waarvan veleniet in het UMC werkzaam zijn. Ook vragen we patiëntenver-enigingen hierin te participeren. Voorlichting aan patiëntenvinden we trouwens heel belangrijk. Daarom zullen patiën-tenverenigingen dan ook nooit tevergeefs bij ons aankloppen.

Wat is pijn?De meest gebruikte definitie is: ”Pijn is een onaangename,zintuiglijke en emotionele ervaring die in verband wordtgebracht met bestaande of dreigende weefselbeschadiging ofwordt beschreven in termen van weefselbeschadiging.”(International Association for the Study of Pain).Pijn is zowel een gewaarwording (men is zich bewust van eenpijnveroorzakende prikkel) als een emotionele ervaring (intenseonaangename gevoelens die tot bepaalde gedragingen leiden).Pijn vindt altijd zijn oorsprong in een lichamelijke oorzaak enondergaat altijd wijzigingen binnen het centrale zenuwstelsel.Pijn is altijd echt, maar dat betekent niet dat pijn altijd in ter-men van anatomische structuren herleid kan worden.

Pijnreceptoren en nociceptie: ’normale’ pijnEen dreigende of feitelijke beschadiging leidt tot ’nociceptie’.Overal in het lichaam bevinden zich vrije zenuwuiteinden,nocisensoren, die reageren op beschadiging. Bij een beschadi-ging worden meerdere overdrachtstoffen zoals bradykinine,prostaglandine, etc. vrijgemaakt, die de normaal moeilijk teprikkelen nocisensoren gevoelig maken (sensibilisatie) voormechanische, thermische en chemische prikkeling.Afhankelijk van de ernst en de duur van de schade kan boven-dien uitbreiding optreden van het gesensibiliseerde veld,

zoals klinisch geconstateerd kan worden, doordat de omlig-gende nocisensoren ook gevoelig worden als een soort ket-tingreactie. ”Je stoot je elleboog en voelt later pijn in de helearm.” Adequate pijnbehandeling bij weefselbeschadigingheeft dus ook preventieve waarde. Sensibilisatie van nocisen-soren is medicamenteus te voorkomen met prostaglandine-synthetaseremmers, zoals paracetamol en NSAIDs (zoals ibu-profen, diclofenac, naproxen en COX2 antagonisten).Ook in de ingewanden bevinden zich nocisensoren, maar deverdeling is veel spaarzamer waardoor de lokalisatie van pijnvaak veel vager is. Bovendien lopen de pijnzenuwen uit deinwendige organen samen met andere zenuwen. Dat is de ver-klaring van gerefereerde pijn, die op een andere plaatsgevoeld wordt dan waar de nociceptie plaatsvindt.

Pijngeleiding en de achterhoorn van het ruggenmergHet nociceptieve pijnsignaal wordt via dunne A delta en Czenuwvezels, getransporteerd naar de achterhoorn van hetruggenmerg. De snelle A delta vezels zijn vooral betrokken bijde eerste, goed te lokaliseren pijnreactie, die leidt tot dereflexmatige terugtrekreactie, terwijl de C vezels actief zijn bijde tweede langzame en diffuser te lokaliseren gevoelservaring.De pijnsignalen kunnen echter zowel sterker als zwakker wor-den (modulatie). Deze modulatie werd in 1965 voor het eerst

6

Waarom pijn zeer doetW.J. Meijler

Chronische pijn is niet zelden voor de betrokkene een drama

en voor de dokter moeilijk te behandelen. In de laatste

decennia heeft de wetenschap echter niet stilgestaan.

Dankzij toenemende belangstelling voor pijnmechanismen en

pijnbestrijding zijn er belangrijke vorderingen gemaakt.

Iedereen heeft wel eens pijn.

Hoofdpijn, rugpijn, kiespijn of

menstruatiepijn komen vaak voor.

Deze pijn reageert in het algemeen

goed op pijnstillers en gaat meestal

vanzelf over. Medisch gezien wordt

de dokter bij de behandeling van

acute pijn zelden voor problemen

gesteld. Maar er is ook pijn die niet

over gaat, chronische pijn.

Dr. W.J. Meijler, neuroloog/klinisch

farmacoloog te Groningen en

hoofdredacteur van Pijnperiodiek

legt dat uit.

beschreven door Melzack en Wall met de ’Poort theorie’. In de afgelopen 25 jaar heeft deze theorie veel wijzigingenondergaan, maar de essentie ervan is onveranderd. Door stimulatie van dikke gevoelszenuwen kunnen dunne pijn-zenuwen geremd worden. Modulatie is ook de grondslag van depijnbehandeling met elektrostimulatie, zoals TENS. (transcuta-ne zenuwstimulatie) of SCS (spinal cord stimulation).

Versterking van pijnsignalenAfhankelijk van de ernst en duur van de beschadiging, blijktdat er tevens versterking van pijnsignalen kan optreden.Hierdoor treedt sensitisatie op; vanuit pathofysiologischeoptiek: het substraat van chronische pijn. Door aanhoudendenociceptie kan sensitisatie optreden die blijft bestaan als deoorspronkelijke beschadiging is verdwenen. Deze eigenschapvan het zenuwstelsel om zich morfologisch en functioneelaan te passen (neuroplasticiteit) speelt een cruciale rol bijaanhoudende pijn. Diverse overdrachtstoffen zoals serotoni-ne, noradrenaline, glutamaat, subst.P, CGRP (calcitonine generelated peptide) en gabaminerge stoffen, spelen een rol bijsensitisatie. Er zijn voldoende aanwijzingen dat sensitisatieeen belangrijke rol speelt bij veel vormen van hoofdpijn, rug-pijn, fibromyalgie, RSI, whiplash syndroom, etc., maar ookvoor pijnsyndromen van de inwendige organen zoals het’prikkelbare darmsyndroom’.

Het brein en de nociceptieve signaalverwerkingVia de achterhoorn van het ruggenmerg worden de al of nietgemoduleerde pijnsignalen via opstijgende zenuwbanen(tractus spinothalamicus) getransporteerd naar de hersenen(somatosensorische cortex). Deze signaalverwerking staat ookonder invloed van de morfinereceptoren die zich bevindenwaar neuronen schakelen, zoals in de achterhoorn van hetruggenmerg en in de hersengebieden die bij de pijngeleidingbetrokken zijn.Bij de herkenning en verwerking van nociceptieve signalenspeelt het emotionele brein (limbische systeem) een belang-rijke rol, waardoor betekenis verleend kan worden aan denociceptieve waarneming. Dan pas wordt pijn gevoeld entreedt pijngewaarwording op. Dit laatste is dus niet alleenafhankelijk van de mate van beschadiging, maar tevens vande betekenis die eraan verleend wordt. Die betekenis heeftveel te maken met psychologische en culturele factoren enspeelt een rol bij elke pijn.Als gevolg van bovengenoemde signaalverwerking kan viaafdalende zenuwbanen (corticospinale banen) uit de herse-nen weer invloed uitgeoefend worden op de achterhoorn vanhet ruggenmerg. Bij deze hoofdzakelijk remmende zenuw-banen spelen morfinereceptoren ook een belangrijke rol.Lichaamseigen endorfines die in de acute situatie onder emo-

7

tionele omstandigheden en stress vrijkomen, kunnen op dezewijze remming veroorzaken van de reactie op schade. Deze’stress induced analgesia’ is echter uitputtend, waardoor aan-houdende stress een averechts effect heeft op schademelding.

Pijn en beschadiging van pijngeleidingAls zenuwvezels, die pijnsignalen geleiden, zelf beschadigdraken door doorsnijding, zuurstoftekort, ontregeling van destofwisseling zoals bij suikerziekte, etc. kan pathologischepijn ontstaan. Er is dan sprake van een pijngeleidingstoornisdie gepaard gaat met stimulusonafhankelijke, spontane pijnen/of stimulusafhankelijke pijn. Beschadiging van zenuwenveroorzaakt niet alleen gevoelsverlies, maar er treden ook ver-anderingen op in omliggende, niet-beschadigde zenuwen, diedaardoor eerder en sterker reageren op pijn- en gevoelsprik-kels. Ze groeien uit, zoals bij neuromen, en er vormen zichmicroneuromen. Deze treden niet alleen op ter plekke van debeschadiging, maar ook in het gehele verloop van de gescha-kelde neuronen van perifeer tot centraal, zoals in de achter-hoorn van het ruggenmerg en hersenkernen. Gevoel, zoalsaanraking of warmte, wordt dan als nociceptie herkend, datzich manifesteert als pijn door aanraking, warmte, koude, etc.Neuromen blijken als overactieve zenuwen te reageren. Zekunnen al bij de geringste prikkel reageren. Bovendien kan deene zenuw de andere activeren (’cross talk’). Deze impulsge-neratie in zenuwen is te vergelijken met epileptische ontladin-gen van de hersenen. Deze verschijnselen verklaren de feno-menen als onaangename prikkeling en pijn zonder schade.Ook het eerder beschreven fenomeen van sensitisatie speelteen belangrijke rol bij beschadiging van de pijngeleiding.

Dat is mede het gevolg van het wegvallen van het remmendeeffect in de achterhoorn van het ruggenmerg. Zenuwletsel kanertoe leiden dat remmende zenuwen verloren raken en deachterhoorn daardoor een spontane en verhoogde activiteitvertoont. Pijn door een stoornis van de pijngeleiding wordtde-afferentiatiepijn genoemd.

Neuropathische of de-afferentiatiepijn De-afferentiatiepijn kan voorkomen bij beschadigingen vanhet gehele zenuwstelsel. Niet elke patiënt met zenuwletselheeft echter pijn. Tot op heden is het onduidelijk, wie wel enwie niet reageert met pijn. Er zijn evenwel aanwijzingen datenerzijds erfelijke factoren een rol spelen, maar ook de licha-melijke en psychische toestand van de persoon op hetmoment van de beschadiging. Als het perifere zenuwstelsel beschadigd is, spreekt men vanneuropathische pijn. Bij stoornissen van het centrale zenuw-stelsel kan centrale pijn optreden. Er zijn voldoende argu-menten om aan te nemen dat bij beschadiging van het centra-le zenuwstelsel dezelfde veranderingen optreden als bij eenperifeer zenuwletsel. In de praktijk wordt de term neuropathi-sche pijn ook gebruikt in plaats van de-afferentatiepijn.

Pijn en het breinDe gewaarwording van pijn speelt zich af in het brein, waarbij’hoe zeer pijn doet’ niet alleen afhankelijk is van de ernst enduur van de schadelijke prikkel alsmede de lichamelijke enpsychische omstandigheden tijdens de schade, maar ook doorde (emotionele) betekenis die eraan verleend wordt. De bete-kenis is niet alleen afhankelijk van de ernst en duur van deschadelijke prikkel, maar tevens van ’wat men denkt, voelt,doet en laat’. De betekenis van pijn op zijn beurt bepaalt hoemen reageert (pijngedrag). En zo bestaat er een onlosmakelij-ke verbinding tussen lichaam en geest, die wordt samenge-bracht in het biopsychosociale model van pijn.

8

Voorbeelden van neuropathische pijn:postherpetische neuralgieneuroomcarpaal tunnelsyndroomtarsaal tunnelsyndroommeralgia paraesthetica (poly)neuropathietrigeminus neuralgiesympathische reflexdystrofiefantoompijn

Centrale pijn kan voorkomen bij:dwarslaesiemultiple scleroseM. ParkinsonCVAepilepsie (zeldzaam, 3%)

somatosensorische cortex

nocisensorenAd

Cruggenmerg

pijnpijngedrag

emotie

thalamus

corticospinalezenuwbanen

tractusspinothalamicus

terugtrekken

Voor de behandeling kunnen meerdere disciplines wordeningezet: fysiotherapie, hydrotherapie, bewegingsagogie, ergo-therapie, psychologie, maatschappelijk werk, activiteitenthera-pie, logopedie. De behandeling kan plaatsvinden in een reva-lidatiecentrum of op een -afdeling van een ziekenhuis. Demeeste mensen kunnen poliklinisch behandeld worden. Eenaantal revalidatiecentra biedt de mogelijkheid om te wordenopgenomen.

Definitie en uitgangspuntDe Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland definieert pijn-revalidatie als volgt: ”Multidisciplinaire behandeling voorpatiënten met chronische pijn van het bewegingsapparaat,bestaande uit een op elkaar afgestemde combinatie vanfysieke en psychosociale behandelmethoden, welke plaats-vinden onder eindverantwoordelijkheid van een revalidatie-arts met als doel patiënten te leren zelfstandig om te gaan

9

De laatste 15 jaar is er steeds meer

aandacht voor revalidatie bij

chronische pijn van het bewegings-

apparaat. Tien jaar geleden werd de

Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland

opgericht. Loes Swaan, revalidatie-

arts, verbonden aan het

Revalidatiecentrum De Trappenberg

in Huizen en voorzitter van de

Werkgroep Pijnrevalidatie Nederland,

schetst hier de theorie en de praktijk.

Met pijnrevalidatie kan men zich

verwonderen over de resultaten, maar

een wondermiddel is het niet. Het is

keihard werken en kritisch naar jezelf

en eigen gewoontes kijken.

Pijnrevalidatie in de praktijkLoes Swaan

Revalidatiegeneeskunde is een medisch specialisme dat zich bezighoudt met o.a.

hersenletsel, (been)amputatie, dwarslaesie en beroerte, bij zowel kinderen als volwassenen.

Specifiek voor revalidatie is de aandacht die wordt besteed aan de gevolgen van een

aandoening voor het dagelijks leven. Na het maken van een analyse en het stellen van een

prognose, wordt het behandelplan toegespitst op die ene individuele patiënt, rekening

houdend met verwachte mogelijkheden en beperkingen.

met de pijn en de gevolgen ervan voor het dagelijks leven.” Ook heeft de werkgroep kwaliteitsprofielen ontwikkeld. In demeeste instellingen wordt gewerkt met behandelprogramma’swaarin aanbod en werkwijze staan beschreven. De meestvoorkomende diagnosegroepen binnen de pijnrevalidatie zijnlage rugklachten, fibromyalgie, whiplash, RSI, posttraumati-sche dystrofie en bekkenpijn t.g.v. zwangerschap en bevalling. Uitgangspunt van pijnrevalidatie is iemand te leren zelf weergrip te krijgen op de pijn en de regie over het eigen leven weerin handen te nemen. We gaan daarbij uit van het biopsycho-sociaal model. Dat wil zeggen dat er bij elk chronisch pijn-probleem biologische, psychologische en sociale factoren eenrol spelen en een onderlinge relatie hebben, zoals blijkt uithet praktijkvoorbeeld.

PraktijkvoorbeeldNa zich op zijn werk te hebben vertild, krijgt de heer Jansenlast van zijn rug. Hij meldt zich ziek en blijft een paar dagenin bed vanwege heftige pijn. Alles is verkrampt en zijn condi-tie neemt zienderogen af. Hij blijft ziekgemeld, stopt metsporten en doet niet meer mee met gezinsactiviteiten. Hijwordt steeds onzekerder, is bang voor de toekomst en durftweinig meer te doen. Hoe langer de klachten duren, des temoeilijker het voor hem wordt om uit de negatieve spiraal tekomen. Zijn gevoel zegt hem dat hij het beste veel op bed kanliggen want alle inspanning is hem te veel. Vanuit weten-schappelijk onderzoek weten we echter dat het bij chronischerugklachten het beste is om in beweging te blijven, maar datlukt lang niet altijd zonder hulp. Na een half jaar wordtmeneer Jansen door zijn huisarts naar de revalidatiearts ver-wezen.

De behandelingDe revalidatiearts wil alles weten over zijn pijn, de beperkin-gen die hij ervaart in zijn dagelijks leven, de betekenis die depijn voor hem heeft, hoe hij in het verleden functioneerde,wat voor werk hij doet en welke activiteiten voor hem belang-rijk zijn om weer op te pakken. Er volgt een grondig lichame-lijk onderzoek en gegevens van eerdere onderzoeken enbehandelingen worden erbij gehaald. Het medicatiegebruikwordt besproken en de revalidatiearts probeert een indruk tekrijgen van de algemene belastbaarheid op zowel psychischals lichamelijk vlak. Een pijnrevalidatieprogramma vergtimmers veel inzet en dat moet je aankunnen.

FysiotherapieBij de fysiotherapie blijkt de heer Jansen bang dat bewegenslecht is voor zijn rug en dat hij iets beschadigt. De therapeutlegt uit hoe de rug in elkaar zit en dat normaal gebruik hier-

van geen kwaad kan. Stapje voor stapje leert hij weer ontspan-nen te bewegen en krijgt zelfs plezier in allerlei fitnessactivi-teiten. Tot zijn verbazing neemt de pijn niet toe maar wordtwat minder. Ook herstelt hij steeds sneller van inspanningen.Oefeningen in warm water ervaart hij als prettig en hij neemtzich voor vaker te gaan zwemmen met de kinderen. De fysio-therapie wordt de laatste weken van de revalidatie omgezet insport, zodat hij het geleerde in de praktijk kan brengen.Badminton vindt hij zo leuk, dat hij besluit na de revalidatiehiermee door te gaan bij een vereniging.

ErgotherapieBij de ergotherapie krijgt hij informatie over houding enbeweging bij allerlei dagelijkse activiteiten. Hij leert eengoede dag- en weekplanning te maken zonder extreme piekenen dalen. Ook neemt hij vaker een korte pauze tussendoor inplaats van eerst lang door te gaan met een activiteit en daarnalang rust te nemen. En dat werkt! Hij helpt weer mee in hethuishouden, gaat met zijn kinderen naar het voetbal enmaakt samen met de ergotherapeut en de bedrijfsarts eenopbouwplan voor zijn werk. Hij begint met een paar keer perweek een paar uur in aangepast werk. Aan het einde van derevalidatie is dat 4 hele dagen in zijn eigen werk en de ver-wachting is dat volledige hervatting binnen een paar maan-den mogelijk is. Zo ontkomt hij aan een WAO-keuring, ietswaar hij erg tegenop gezien had.

PsycholoogBij de psycholoog bespreekt hij hoe het zover heeft kunnen

10

combinatie van fysieke enpsychosociale

behandelmethoden

komen. Het blijkt dat hij in het verleden nooit ziek isgeweest. Anderen die zich regelmatig ziekmeldden, vond hijmaar ’watjes’. Dat uitgerekend hij nu zo lang thuis is, zit hemerg dwars. Hij voelt zich ontredderd en is bang in een rolstoelte komen. Hij leert op een reële manier naar zichzelf en zijntoekomst te kijken en krijgt weer zelfvertrouwen. De pijnoverheerst minder zijn leven en hij krijgt weer oog voor ande-re dingen.

Maatschappelijk werkBij maatschappelijk werk blijkt dat hij er moeite mee heeftdat anderen niet kunnen zien dat hij pijn heeft. En het duurtnu al zo lang dat het begrip van zijn omgeving afneemt. Nuhij ziek thuis is, durft hij niet meer buiten in de zon te zittenomdat hij bang is voor profiteur uitgemaakt te worden. Vande maatschappelijk werker leert hij om minder voor anderenin te vullen en zich minder aan te trekken van hun oordeel.Hij gaat weer mee naar familiefeestjes en andere sociale acti-viteiten.

ResultatenNa afloop van de revalidatie is de pijn niet helemaal wegmaar goed hanteerbaar. Pijnpieken komen nog maar weinig

voor en als dat gebeurt, zijn ze minder heftig en herstelt hij ersneller van. Hij weet nu wat hij kan doen om het te beïnvloe-den. Op zijn werk is hij weer volledig geaccepteerd en kan hetzelfs hebben als hij geplaagd wordt met zijn rug. Hij badmin-tont wekelijks, fietst naar zijn werk en zwemt regelmatig.Na een paar maanden komt hij terug op het spreekuur bij derevalidatiearts. De pijn is nog iets verder afgenomen. Hij wilde pijnmedicatie graag afbouwen en samen bespreken ze eenafbouwschema. Na nog eenmaal een telefonisch gesprekwordt het contact afgesloten.

MotivatieErvaring leert dat het in de praktijk zo kan gaan. Maar dathangt wel voor een groot deel af van de motivatie en demogelijkheden tot verandering van de patiënt. Een andermooi voorbeeld van een bijzonder resultaat van pijnrevalida-tie trok onlangs de aandacht van de media. Een man metchronische rugklachten kon nauwelijks staan, zitten of lopen.Hij had een gehandicaptenparkeerkaart en was arbeidsonge-schikt. Hij wilde dolgraag weer aan de slag en was met veelpijn en moeite al begonnen met omscholing. Na een periode klinische en daarna poliklinische revalidatiekan hij nu vrijwel alles weer. Omdat hij het revalidatiecen-trum erg erkentelijk was voor de geslaagde behandeling liephij een sponsortocht: in drie weken het hele Pieterpad, dusvan Pieterburen naar de Sint Pietersberg, meer dan 500 kilo-meter! Hiermee haalde hij 10.000 euro op voor hetrevalidatiecentrum. Inmiddels is hij wel verslaafd geraaktaan wandelen.

11

zelf weer grip krijgen op de pijn

”Het spits werd afgebeten door iemand die zeker tot de doel-groep behoort. Vol bewondering heb ik gekeken en geluisterdnaar mevrouw Van Leeuwen; menigeen zou zo oud willenworden: vol energie en midden in het maatschappelijkeleven. Hoewel ik me realiseer dat dit natuurlijk slechts de bui-tenkant is die wij zien, maar toch. Afleiding is immers éénvan de beste (zelfzorg)middeltjes om pijn te bestrijden.Als professional is het van belang om me te realiseren dat demondigheid van oudere ouderen zwaar wordt overschat.”Zo constateert Gerbrig Versteegen die ook aangeeft bijzondergetroffen te zijn door de openingszin van één van de voordrach-ten: ”We willen allemaal oud worden, maar niet oud zijn”. Over het openingsverhaal zegt Loes Swaan: ”MevrouwHannie van Leeuwen, bekend politica, hield een gedrevenbetoog en bleek meer dan uitstekend geïnformeerd over hetonderwerp. Op mij maakte ze indruk door de WerkgroepPijnrevalidatie Nederland te noemen, waar ik momenteelvoorzitter van ben. Ook had ze veel lof voor het 4 jaar gele-den opgerichte Platform Pijn en Pijnbestrijding. Ze pleitteonder andere voor maatwerk in de pijnbehandeling bij oude-ren. Het was een geïnspireerd, strijdbaar en positief verhaal.”

Indrukwekkende dvd-fragmentenOok het pleidooi van de heer Corporaal die sprak namens dePCOB sprak Loes Swaan aan. ”Hij hield een pleidooi voorbetere communicatie rondom pijn ter bestrijding van verkeer-de beeldvorming. Hij benadrukte de individuele verschillentussen ouderen en de overeenkomsten binnen de verschillen-de generaties. Hij betreurt het ontbreken van een huisartsen-

12

Op 11 oktober jl. werd in het kader

van de Wereld Pijn Dag 2004 in de

Pulchri Studio in Den Haag de confe-

rentie ’Pijn en Ouderen’ gehouden.

Organisatoren waren de Nederlandse

Vereniging ter Bestudering van Pijn

(NVBP), de Academische

PijnKennisCentra, het Platform Pijn

en Pijnbestrijding, Nederlands

Instituut voor verantwoord medicijn-

gebruik (DGV) en de Ouderenbonden

(ANBO, KBO en PCOB).

De redactie van Pijnperiodiek vroeg

anesthesiologe Anne Mieke Karsch,

gepensioneerd pijnbehandelaar Hans

Lagas, revalidatiearts Loes Swaan,

psycholoog Gerbrig Versteegen en

voorzitter Stichting Pijn Hoop, Elly

Roetering, naar hun bevindingen.

Een compilatie van indrukken.

Wereld Pijn Dag 2004 en de conferentie ’Pijn en Ouderen’

standaard over chronische pijn en verzocht het NHG met klemhier actie in te ondernemen.” Elly Roetering voegt hieraan toe:”De heer D. Corporaal wees erop dat ouderdom vaak wel metgebreken komt maar dat het niet gebruikt mag worden om tezeggen dat men ’er maar mee moet leren leven’. De dvd-fragmenten van een oude dame die ondanks veel pijnen ongemakken nog zelfstandig woonde, maakten veel indrukop Elly Roetering. ”De gesprekken daarin toonden weer eensduidelijk aan dat chronische pijn niet alleen zorgt vooronmacht bij de patiënt, maar ook bij de behandelaar.” Dezedvd-fragmenten werden ook door anderen zeer gewaardeerd.

Sprekende onderzoeksgegevens”De heer Jaap Patijn was de eerste professional die aan hetwoord kwam,” aldus Loes Swaan. ”Hij kwam tot de conclusiedat pijn bij ouderen een groot probleem is: voor beleidsma-kers, voor hulpverleners en voor de ouderen zelf. Hij presen-teerde onderzoeksgegevens waaruit blijkt dat er steeds meerouderen komen, dat die ouderen met de leeftijd meer pijnkrijgen, en dat hulpverleners en beleidsmakers daar nog geenafdoend antwoord op hebben. Medicamenteuze behandelingis complex: eenvoudige geneesmiddelen helpen vaak onvol-doende, sterkere middelen kunnen bijwerkingen hebben enouderen gebruiken vaak meerdere middelen die elkaar onder-ling kunnen versterken of verzwakken. Ook is weinig genees-middelenonderzoek verricht specifiek bij ouderen.”Elly Roetering: ”De getoonde cijfers van de heer Patijn lietenduidelijk zien dat er heel wat verbeterd moet worden aanpijnbestrijding bij ouderen. Zeker als men het groeiend aantalouderen in de toekomst goede hulp wil bieden!”

Onvoldoende signaleringMevrouw Rianne de Wit, hoofd van het PijnkenniscentrumRotterdam, besprak tot slot onderzoek dat werd verricht bijouderen in verpleeg- en verzorgingshuizen. Anne MiekeKarsch: ”Ze liet zien dat 70% van de ouderen in somatischeverpleeg- en verzorgingshuizen pijn lijdt, waarvan 63% ern-stig. Maar dat dat nauwelijks aandacht krijgt. Dit leidt totonvoldoende signalering van aanwezigheid en ernst van pijnbij ouderen, met als gevolg onvoldoende behandeling.Daar komt bij dat ook over andere aspecten van pijn bij

ouderen (wat is de relatie tussen leeftijd en pijn, hoe meet jepijn bij dementerenden, is er verschil in schademelding(nociceptie) en/of pijnperceptie bij ouderen, wat is het effectvan de gebruikelijke pijnmedicatie bij ouderen, wat zijn degevolgen van polyfarmacie) veel onbekend is.Wel is duidelijk dat bij het ouder worden diverse ziekten diegepaard gaan met pijn veel meer voorkomen. Ook depressies,die vaak samengaan met pijn, komen op oudere leeftijd vakervoor. En ook ouderen hebben vooral last van de wachtlijstenin de gezondheidszorg in zijn algemeen en bij de pijnpolikli-nieken in het bijzonder.Expliciet kwam aan de orde dat er eigenlijk nog zo weinigover pijn en pijnbehandeling bekend is. Pijn(bestrijding) iseen heel jong specialisme, met als gevolg dat het wetenschap-pelijk onderzoek voor dit vakgebied de kinderschoenen nogmaar nauwelijks ontgroeid is.”

Politiek debatGerbrig Versteegen: ”De middag werd afgesloten met eenpolitiek debat. Zelf vond ik dat niet zo goed uit de verfkomen, maar wellicht had dat te maken met mijn teleurstel-ling over de afwezigheid van Agnes Kant.” Wel aanwezig tij-dens de door Heleen Crul geleide discussie waren: mevrouwHeleen Dupuis, ethica en lid van de Eerste Kamer, Siem Buys,huisarts en Tweede-Kamerlid en Harry Rooijmans, voorzittervan het Platform Pijn en Pijnbestrijding. Hans Lagas: ”De politici gaven een duidelijk antwoord: meergeld kan alleen verkregen worden door re-allocatie vanbestaande middelen en is dus een zaak voor de beroepsgroepzelf; hiervoor zal van behandelaars en patiënten nog veelassertiviteit gevraagd worden.” En hij vervolgt: ”De genodig-den leken tamelijk willekeurig geselecteerd, maar dit maaktede bijeenkomst des te leuker. Met name de belangstellingvanuit geriatrische hoek zal velen van ons welkom zijn. Watik miste was een zeker tekort aan bescheidenheid: daar waaruit de uitgereikte brochure ’Het juiste medicijn bij pijn, gidsvoor senioren’ blijkt dat onze medicamenteuze mogelijk-heden – zeker bij ouderen – soms pover zijn, werd toch deindruk gewekt dat succes van de behandeling altijd wel bin-nen handbereik ligt.”

13

Voorzitter B. Crul en mevrouw Hannie van Leeuwen

De heer Corporaal, voorzitter van de PCOB.

Ergens in een ver verleden kreeg ik de

boodschap maar ’te moeten leren leven’

met mijn pijn. Pijn die ik had gekregen nadat

ik van de trap was gevallen. Inmiddels was

er van alles geprobeerd om te ontdekken

waar de pijn vandaan kwam. Er werden veel

nuttige (vaak ook: onnodige) onderzoeken

gedaan, maar een oorzaak is nooit

gevonden.

Geen oorzaak, geen echte diagnose. Daardoor kon ik nooitzeggen dat ik ’Giomalgia’, ’Malogochela’ of een andere bij-zondere aandoening met een moeilijke naam had. Niet datdit veel geholpen zou hebben, denk ik, want er zijn massa’smensen die wél een diagnose hebben voor hun pijn, maarwaarvoor ook niemand een oplossing heeft.

ParacetamolletjeEen paar weken na de valpartij ging ik maar eens naar mijnhuisarts. De pijn, vooral in mijn bekken, rug en benen, maarook in mijn nek, schouders en hoofd werd aldoor erger. Dedokter luisterde beleefd en schreef pijnstillers voor. Dit wasmijn eerste kennismaking met het ’paracetamolletje’ dat ikvolgens hem maar eens moest proberen, en ook: ”ach het isnormaal dat je na zo’n val wat blauwe plekken hebt, die gaanvanzelf wel weer over!” Na twee weken mocht ik terugkomenom te vertellen hoe het ging.

Niet slapen van de pijnDe pijnstillers deden niet veel en na een week ging ik al weerterug. De dokter vroeg me of ik ze wel trouw had ingenomen(!). Ik vertelde maar niet dat ik de dagelijkse dosis behoorlijkhad overschreden. Iets dat ik natuurlijk beter wel had kunnendoen. Misschien had hij dan de situatie beter kunnen inschat-ten. Hij vond me nogal nerveus en vroeg me of ons huwelijknog wel was zoals het vroeger was. Waren er soms proble-men? Ik vertelde hem dat het nog best in orde was, maar dateen huishouding met twee kinderen en een echtgenoot met

een baan, waarvoor hij vroeg de deur uit moest en ’s avondspas om zeven uur thuiskwam, nogal zwaar werd voor eenmoeder die bijna niet sliep van de pijn. Hij zei dat hij dit welbegreep en schreef slaappillen en een lichte tranquillizer voor.Opnieuw mocht ik weer na twee weken terugkomen. Ikwachtte braaf twee weken lang. Terwijl ik me voelde als eenzombie die ’s nachts, ondanks de slaappillen, wakker lag enoverdag als iedereen de deur uit was, huilend in bed lag.

FysiotherapeutMijn dokter luisterde weer beleefd, maar wel een beetje onge-duldig. Het verhaal kende hij immers al, maar de oplossingliet ook voor hem wat op zich wachten! Hij vroeg of ik er weleens over gedacht had om vrijwilligerswerk te gaan doen. Ikzou toch best in het bejaardentehuis vlak bij ons huis kunnengaan voorlezen aan oudere mensen of eens een wandelingetjemet iemand maken. Voor de pijn in mijn rug moest ik maareens naar een fysiotherapeut. Adres en begeleidende briefkreeg ik direct mee. Ik ging naar huis met het gevoel dat hijmijn problemen niet begreep. Geleidelijk aan begon ik meeen beetje hulpeloos en moedeloos te voelen. Was er nog weliemand die begreep wat ik voelde? Wie luisterde er eigenlijkécht als ik antwoordde op de vraag hoe het met me ging?Vrienden, familie en bekenden wisten het inmiddels wel.

Flinker wordenIk had pijn, maar ik wist niet waardoor. Het had niet eens eennaam! Het wordt dan wel moeilijk om begrip op te brengen.Je hebt geen voorbeelden van een oom of tante of een buur-

14

De pijn dieniet overgingEllemijn Caro

vrouw die ook zoiets heeft gehad en die zo opknapte bij dok-ter Janssen of Pietersen. Inmiddels beschikte ik over een helelijst van Janssens en Pietersens waar ik naartoe zou moetenom van mijn pijn af te komen. Een lijst van serieuze acade-misch specialisten tot iriscopisten, strijkers en andere, somsduistere genezers.

Het vervelende was dat wanneer ik nog geen afspraak hadgemaakt bij een van deze ’hulpverleners’, en de aanraderservan weer ontmoette, deze vaak boos werden en mij somshet verwijt maakten dat ik zeker niet van mijn pijn af wilde.Ik moest toch ook eens aan mijn man en kinderen denken!Ik moest maar eens wat flinker worden en niet zo veel metmijn pijn bezig zijn!

Gevoelens op papier uitenIk besloot om maar niet meer te vertellen hoe ik me voeldeals me gevraagd werd hoe het met me ging. Ik kocht een groteblocnote en ging alles opschrijven. Ik merkte dat het me hielpom mijn gevoelens op papier te uiten. Ineens bleek ik gedich-ten te kunnen maken! Een mooie ontdekking want voor hetgoed weergeven van gevoelens heb je veel denkwerk nodig.Ik heb later heel veel mensen in soortgelijke situaties aangera-den dit ook te doen.

Dit is één van de gedichten die ik in die periode hebgeschreven.

15

Wat begrijp je van mijn angst,

wat weet je van mijn pijn.

Wat begrijp je van mijn eenzaamheid,

mijn machteloos te zijn.

Komt het omdat ik niet vertel

hoe erg het is om machteloos - alleen - te zijn

met steeds maar weer die pijn …..

Aankondiging Boekbespreking

Pijnover literatuur en lijden

Auteur: Arko Oderwald, Koos Neuvel, Cees Hertogh (red.)Uitgever: De TijdstroomISBN: 9058980707Prijs: € 29,00

Een mens kan veel soorten pijn ondervinden. Er iseen oneindig aantal verschillende nuances vanlichamelijke pijn en er zijn even zovele schake-ringen van pijn in overdrachtelijke zin. Op jeduim slaan doet pijn, maar is dat te vergelijkenmet fantoompijn na een amputatie, de pijn vaneen wielrenner na een bergetappe, of met de’levenspijn’ na het overlijden van je geliefde?Pijn raakt ons in de kern van onze existentie. Hetkan dan ook geen toeval zijn dat het Latijnse woordpoena niet alleen voor pijn staat maar ook voor straf.Pijn en lijden brengen ons, in de loop van ons leven,dichter bij de dood, wellicht in die mate dat we onsermee kunnen verzoenen.”Pijn is zozeer met het menselijk leven verweven,” zei

William Faulkner, ”dat de gedachte dat het leven op eengegeven moment geen pijn meer doet eigenlijk niet te verdra-gen is.” Pijn en mens-zijn zijn onverbrekelijk met elkaar verbonden.Toch is er weinig vakliteratuur over het fenomeen pijn. Zelfsin de literatuur wordt pijn veeleer gesignaleerd dan gekarakte-

riseerd of geduid. Is pijn nietonder woorden te brengen?Dit boek doet daartoe, bijmonde van 33 auteurs(dichters, psychiaters, filo-sofen, artsen) een eerlijkepoging.

Hilda Wieberneit-Tolman

Pijnbestrijding onder spoedeisende omstandigheden

Auteur: J.J.L.M. Bierens, J.J. de Lange, W.W.A. Zuurmond(red.)

Uitgever: Elsevier GezondheidszorgISBN: 9035226518Prijs: € 17,50

In dit onlangs verschenen boek bespreken deskun-digen de nieuwste behandelingsmogelijkheden ophet gebied van pijnbestrijding, waarbij vooralacute pijn voorop staat.Er worden twaalf innovatieve behandelingsme-thoden uitgediept. Elke methode wordt uitvoe-rig besproken en ondersteund door duidelijkeinfographics. Achtergronden, karakteristieke pathofysio-logische mechanismen en anatomischebanen van acute pijn worden uitgelicht.Ook wordt er ingegaan op de psychologi-sche aspecten van de acute pijnbeleving.De ’pijnbestrijding op straat’ wordteveneens toegelicht. De relatie tussenheftige acute pijn en het posttrauma-tische stresssyndroom wordt gede-tailleerd besproken, evenals de pijnen angst bij slachtoffers die lang-durig bekneld hebben gezeten.Dit boekje – het eerste deel in deserie Urgentiegeneeskunde –biedt tal van actuele behande-lingsmethoden.

Hilda Wieberneit-Tolman

Chronische Pijnpatiënten

Auteur: Huub FestUitgever: Ankh-Hermes BVISBN: 9020201409 (Ankertjesserie 265)Prijs: € 4,95

Inzicht in de factoren die chronische pijn veroorzaken enbeïnvloeden en kennis van de gevolgen daarvan voor hetdagelijks functioneren, zijn van belang om te kunnen

omgaan met pijn die niet meer overgaat. Nietalleen informatie, ook voorbeelden uit de

praktijk, van patiënten voorpatiënten, zijnonontbeerlijk. Maar

dergelijke informatieén voorbeelden zijn

slechts beperkt voor-handen.

Deze uitgave over patiën-ten met chronische pijn

bevat patiëntenverhalen engeeft zicht op de worsteling

die patiënten doormaken.De combinatie van beschrij-

vingen en handvatten voor eenaanpak maken het een zinvol

boekje voor patiënten. Het kanze helpen sneller conclusies te

trekken en zich open te stellenvoor het omgaan met en leren

accepteren van hun pijnklachten. Behandelaars krijgen door het lezen

van dit boekje een beeld van dat watpatiënten doormaken en met welke

problemen ze worstelen. Dit kan debegeleiding van patiënten in de toe-

komst ten goede komen.

Hilda Wieberneit-Tolman

16

Aankondiging Boekbesprekingen

nationaal

wetenschappelijke bijeenkomst NVBP, Amersfoort 8 december 2004

22e Nationaal Anesthesiecongres, Utrecht 22 januari 2005

5de Pijncongres voor Behandelaar en Patiënt, Den Haag najaar 2005

internationaal

Interventional Therapy for Acute and Chronic Pain,Luzerne, Zwitserland 14 – 15 januari 2005

Partners in Pain Conference 2005, Sydney, Australië 18 – 19 augustus 2005

IASP 11th World Congress on Pain, Sydney, Australië 21 – 25 augustus 2005

The 4th International Conference on Orofacial Pain and Temporomandibular Disorders, Sydney, Australië 26 – 28 augustus 2005

8th World Congress for Nurse Anesthetists Lausanne, Zwitserland 10 – 13 juni 2006

Congressen / symposia / bijeenkomsten

Colofon

PijnperiodiekDriemaandelijks tijdschrift over pijnen pijnbestrijding voor patiënt enbehandelaar. Uitgave van hetPlatform Pijn & PijnbestrijdingISSN: 1572-0144Oplage: 35.000 exemplaren

Redactieadres:Wassenaarseweg 562333 AL LeidenPostbus 278, 2300 AG Leiden071-518 18 95www.pijnplatform.nlinfo@pijnplatform.nl

Hoofdredacteur:Dr. W.J. Meijler

Redactieraad:Drs. T.C. BesseDrs. R.H. BoelhouwerDrs. Th. Eldering Mw. C.A.M. Girardin-v.d. Klaauw, MDMevrouw Drs. M. GroeneveldM. van der MarckJ. van NiekerkMevrouw E. Roetering-van GeenhuizenProf. dr. H.G.M. RooijmansMevrouw Dr. G.J. VersteegenMevrouw H. Wieberneit-TolmanDr. F.A.M. Winter

Coördinatie en eindredactie:Hilda Wieberneit-Tolman

Productie:Eldering Studios bv, Overveen

Uitvoerder en producent van Het Pijnperiodiek zijn nietverantwoordelijk voor de inhoudvan de teksten.

© Platform Pijn en Pijnbestrijding, 2004

Mevr. Dr. G.J. Versteegen

PijnperiodiekUitgave van het Platform Pijn en Pijnbestrijding

Postbus 278, 2300 AG Leiden