Post on 19-Oct-2020
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016-2017
CASUS: ACUUT CONGESTIEF HARTFALEN DOOR MYXOMATEUZE
MITRALISKLEPDEGENERATIE BIJ EEN HOND
door
Michael MEIJER
Promotor: Dr. Pascale Smets Klinische casusbespreking in het kader
Co-promotor: Dierenarts Veronique Liekens van de Masterproef
© 2017 Michael Meijer
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016-2017
CASUS: ACUUT CONGESTIEF HARTFALEN DOOR MYXOMATEUZE
MITRALISKLEPDEGENERATIE BIJ EEN HOND
door
Michael MEIJER
Promotor: Dr. Pascale Smets Klinische casusbespreking in het kader
Co-promotor: Dierenarts Veronique Liekens van de Masterproef
© 2017 Michael Meijer
VOORWOORD
Deze uitwerking van een casuïstiek maakt deel uit van mijn masterproef aan de faculteit
Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. Ik heb het genoegen gehad om een casus toegewezen te
hebben gekregen die binnen het vakgebied van de cardiologie gelegen is. Ik heb tijdens de laatste
jaren van mijn opleiding namelijk een interesse ontwikkeld voor dit vakgebied, en ik zou mij hierop
graag wat meer willen toeleggen gedurende mijn verdere carrière als dierenarts gezelschapsdieren.
Het proefschrift wat nu voor u ligt, leek mij hierin een eerste stap. Ik zou graag mijn promotoren, en in
het bijzonder Dr. Pascale Smets, willen bedanken voor hun raadgevingen tijdens de totstandkoming
van dit werk. Verder wil ik ook graag mijn ouders bedanken voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens
mijn opleiding. In dit rijtje van dankbetuigingen mag natuurlijk mijn vriendin niet ontbreken, welke heeft
gezorgd voor de grammaticale correctheid van deze thesis, de nodige steun en toeverlaat, en voor de
leuke momenten samen tussen de studies door.
Michael Meijer
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ...................................................................................................................................... 1
INLEIDING ................................................................................................................................................ 2
LITERATUURSTUDIE ................................................................................................................................. 2
1. VOORKOMEN ............................................................................................................................... 2
2. ETIOLOGIE .................................................................................................................................... 2
3. PATHOGENESE ............................................................................................................................. 3
4. KLINISCHE SYMPTOMEN EN DIAGNOSE ...................................................................................... 4
5. BEHANDELING ............................................................................................................................. 5
6. PROGNOSE ................................................................................................................................... 7
CASUISTIEK .............................................................................................................................................. 8
1. ANAMNESE, LICHAMELIJK ONDERZOEK EN PROBLEEMLIJST ...................................................... 8
2. DIFFERENTIAALDIAGNOSE ........................................................................................................... 8
3. STABILISATIE, ECHOCARDIOGRAFIE EN DIAGNOSE ................................................................... 11
4. THERAPIE EN OPVOLGING ......................................................................................................... 13
DISCUSSIE .............................................................................................................................................. 15
1. DE RADIOGRAFIEËN ................................................................................................................... 15
2. DE SYSTOLISCHE HARTRUIS ....................................................................................................... 17
3. DE ECHOCARDIOGRAFIE ............................................................................................................ 18
4. DE FARMACOLOGISCHE AANPAK VAN CONGESTIEF HARTFALEN ............................................. 19
4.1 ALGEMEEN ......................................................................................................................... 19
4.2 ZUURSTOFTHERAPIE .......................................................................................................... 19
4.3 FUROSEMIDE ..................................................................................................................... 19
4.4 PIMOBENDAN .................................................................................................................... 20
4.5 HET RAAS-SYSTEEM, ACE-INHIBITOREN EN SPIRONOLACTONE ........................................ 21
LITERATUURLIJST ................................................................................................................................... 23
1
SAMENVATTING
Deze casus handelt over een 12 jaar oude Bichon Frisé welke aangeboden werd met gemengde
dyspnee, tachypnee, tachycardie, een matige polskwaliteit, versterkte longgeluiden en een systolische
hartruis links apicaal (graad 4/6). Bij de eigen dierenarts werden reeds radiografische opnames
gemaakt van de thorax, waarop duidelijk een alveolair patroon ter hoogte van de pulmonaire hilus
werd gezien. De VHS was slechts zeer mild verhoogd (10,6). De patiënt werd bij aankomst
gestabiliseerd met zuurstof, furosemide en pimobendan. Vervolgens werd een echocardiografie
uitgevoerd om na te gaan of er sprake was van cardiogeen longoedeem. Hier werd een sterk verdikte
mitralisklep opgemerkt, met een erge prolaps en een zeer excentrische insufficiëntiejet. Het linker
atrium was slechts mild gedilateerd en de dimensies van beide ventrikels waren normaal. Verder werd
ook een milde tricuspidalisinsufficiëntie opgemerkt en was de E/A ratio mild verhoogd. Op basis van
de diagnostische onderzoeken werd geconcludeerd dat er in dit geval sprake was van acuut
congestief hartfalen, vermoedelijk omwille van een chordaruptuur, met daaropvolgend cardiogeen
longoedeem. Na 2 dagen hospitalisatie werd de patiënt thuis verder behandeld met pimobendan,
benazepril, spironolactone en furosemide. Daarnaast diende de ademhalingsfrequentie thuis verder
opgevolgd te worden. Idealiter zou men de aangetaste klep chirurgisch herstellen. Dit is echter
kostelijk en momenteel nog niet algemeen beschikbaar. Na 7 dagen werd ter controle een
biochemisch bloedonderzoek uitgevoerd, waarop enkel een zeer lichte stijging van de
ureumconcentratie werd opgemerkt. De controleradiografieën 2 weken later lieten een sterke
vermindering van het alveolair patroon zien.
2
INLEIDING
Myxomateuze degeneratie van de mitralisklep is de meest voorkomende oorzaak van hartfalen bij
honden. De aandoening komt vooral voor bij kleine hondenrassen op een latere leeftijd, en kenmerkt
zich door een progressieve verdikking van de mitralisklep en het ontstaan van nodules. Deze
veranderingen zorgen voor een insufficiëntie van de hartklep, wat resulteert in een volume-
overbelasting van het linker hart en uiteindelijk congestief hartfalen. Gedurende het ziekteproces zal
het hart proberen te compenseren door middel van een excentrische hypertrofie van het linker atrium
en linker ventrikel. Deze casuïstiek betreft een patiënt waarbij de aandoening echter acuut
verslechterde omwille van een scheur in een myxomateus gedegeneerde chorda van de mitralisklep,
waardoor zeer snel congestief hartfalen met aansluitend longoedeem ontstond. Aangezien het hart
niet de tijd kreeg om te compenseren, was het linkeratrium slechts mild gedilateerd en lagen de
andere dimensies binnen de referentiewaarden. Dit laatste maakt deze casus een atypisch geval van
mitralisklependocardiose. De casuïstiekbespreking zal voorafgegaan worden door een (beperkte)
literatuurstudie aangaande myxomateuze degeneratie van de mitralisklep om de achtergrond van
deze pathologie te schetsen.
LITERATUURSTUDIE
1. VOORKOMEN
Myxomateuze degeneratie van de mitralisklep, ook wel mitralisklependocardiose genoemd, is de
meest voorkomende oorzaak van hartfalen bij honden1,2
. Deze aandoening komt voornamelijk voor bij
kleine hondenrassen, zoals Poedels, Yorkshire Terriërs en Chihuahua’s, echter zijn sommige grote
hondenrassen ook gepredisponeerd1,3,4
. Dieren worden vaak op latere leeftijd aangetast1–3,5
. Een
uitzondering hierop is de Cavalier King Charles Spaniël, waar de aandoening zich al kan manifesteren
op 1 tot 2-jarige leeftijd6,7
. De prevalentie van deze ziekte ligt ook hoger in dit laatste hondenras.
Mitralisklependocardiose komt vaker voor bij reuen1,4
. Katten zijn zelden aangetast8.
2. ETIOLOGIE
De exacte etiologie van mitralisklependocardiose is nog onbekend, echter is een genetische
achtergrond in een aantal rassen aangetoond en speelt dit zeer waarschijnlijk ook een rol bij vele
andere rassen9. Naast de genetische predispositie blijken lage serotonineconcentraties ook mee te
spelen in het ziekteproces10
. Naast de mitralisklep kunnen de tricuspidalisklep, aortaklep en
pulmonalisklep ook aangetast zijn door dezelfde myxomateuze degeneratie, dit is echter uiterst
zeldzaam4,9,11
. De mitralisklep is een eenrichtingsklep, bestaande uit 2 bladen, welke een bloedvloei
vanuit het linker atrium naar het linker ventrikel toelaat gedurende de diastole, maar zich passief sluit
gedurende de systole om terugvloei te verhinderen12
. Deze klep bestaat uit 4 lagen, namelijk de
atrialis, spongiosa, fibrosa en ventricularis. De atrialis en ventricularis liggen perifeer en zijn afgelijnd
met endotheel, met daaronder collageenvezels, elastinevezels en fibroblasten13
. De spongiosa
3
bestaat voornamelijk uit grondsubstantie met enkele collageenvezels en de fibrosa is een dense laag
collageenbundels die de klep zijn structuur geeft. Elk klepblad is via chordae tendinae verbonden met
beide papillairspieren van het linker ventrikel. Deze chordae bestaan uit een centrale as van dens
collageen met daarrond een zone van losmazig collageen, elastinevezels en fibroblasten en zijn naar
buiten toe afgelijnd met endotheelcellen2. Mitralisklependocardiose wordt gekenmerkt door een
proliferatie van het endotheel, schade aan het endotheel met blootliggen van de basale membraan,
het degenereren van de fibrosa en het prolifereren van de spongiosa welke het uitzicht krijgt van
mesenchymaal weefsel. De klep verdikt en er ontstaan nodules, welke als eerste aan de vrije rand van
de klep worden opgemerkt. Uiteindelijk wordt de klep onregelmatig en gaat deze opkrullen, wat zorgt
voor mitralisklepinsufficiëntie2,12
. Hierbij lekt er bloed vanuit het linker ventrikel via de mitralisklep naar
het linker atrium tijdens de systole. De chordae ondergaan in dit ziekteproces ook een myxomateuze
remodellering, waardoor deze verdikken, onregelmatig worden, verzwakken en uiteindelijk kunnen
scheuren, wat leidt tot een acuut klepfalen2. Een dergelijke scheur komt voornamelijk voor in de
chorda van het anterieure, septale, klepblad14
. Bij erge mitralisklependocardiose berokkenen de hoge
snelheid insufficiëntie “jets” mogelijks schade aan het atriale endotheel, wat focale verdikte en
fibrotische lesies tot gevolg kan hebben. Eventueel kan zelfs het linker atrium scheuren, waardoor een
harttamponnade kan ontstaan en de patiënt plots kan overlijden15
.
3. PATHOGENESE
Terugvloei van bloed vanuit het linker ventrikel zal een systemische hypoperfusie veroorzaken welke
opgemerkt zal worden door de baroreceptoren in de aortaboog en door de nieren. Daaropvolgende
activatie van het sympathisch zenuwstelsel en het renale en myocardiale renine-angiotensine-
aldosteron-systeem (RAAS) zal zorgen voor een hogere cardiac output en verhoogde veneuze retour
naar het hart om de bloeddruk te normaliseren16,17
. De grotere veneuze retour geeft aanleiding tot een
volume-overbelasting van het linker ventrikel, welke als respons daarop excentrisch zal hypertrofiëren
(hyperplasie van de sarcomeren in serie)13
. Zodoende kan er een groter bloedvolume per contractie
door het hart weggepompt worden, om te compenseren voor het “verloren” bloed over de mitralisklep.
Wanneer het linker atrium op den duur ook een volume-overbelasting ondergaat zal ook dit
excentrisch hypertrofiëren18
. Door deze vergroting kan als complicatie atriumfibrillatie ontstaan, wat de
hemodynamica van het cardiovasculair systeem verder verslechtert19
. De hierboven beschreven
hypertrofie is niet oneindig. Wanneer het eindpunt hiervan wordt bereikt zal de diastolische
ventriculaire druk stijgen. Als gevolg zal ook de diastolische atriale druk, en daaropvolgend de
pulmonaire capillaire druk stijgen, leidend tot longoedeem . Deze pulmonaire hypertensie kan een al
bestaand rechterhartprobleem verergeren12,20
. Op den duur zal er hartfalen ontstaan door een
vermindering van het volume bloed dat per contractie in de aorta terecht komt, aangezien de
compensatoire mechanismen niet meer toereikend zijn. In dit eindstadium van de ziekte kan ook de
contractiliteit van het myocard verminderen12
. Dit ziekteverloop verloopt sneller en ernstiger bij grotere
hondenrassen. Ook ontwikkelen zij sneller aritmieën21
. De oorzaak hiervoor is onzeker.
4
4. KLINISCHE SYMPTOMEN EN DIAGNOSE
Aangetaste dieren kunnen op 2 manieren worden gepresenteerd. Enerzijds zonder klinische
symptomen, waarbij bij routine-auscultatie een hartruis wordt gehoord, en anderzijds als een dier in
hartfalen met respiratoire symptomen (hoest, tachypnee of dyspnee)8 of gewichtsverlies,
inspanningsintolerantie en syncopes12
. De hoest kan een gevolg zijn van longoedeem, of ontstaan
door een compressie van de linker hoofdbronchus door een vergroot linker atrium8. De symptomen
kunnen acuut of geleidelijk ontstaan. Een ademhalingsfrequentie van meer dan 30 keer per minuut in
slaap is een indicatie voor longoedeem22
. Bij lichamelijk onderzoek hebben de dieren vaak een
sinusritme of sinustachycardie23
. Soms kunnen aritmieën opgemerkt worden. De hartruis bevindt zich
typisch ter hoogte van de linker hartapex, soms uitbreidend naar rechts en zodoende moeilijk
differentieerbaar van een tricuspidalisklepinsufficiëntie. Soms is er zowel mitralis- als
tricuspidalisinsufficiëntie aanwezig met een hartruis links en rechts apicaal. De ruis is holo- of
pansystolisch, tenzij bij milde gevallen12,24
. De intensiteit van de hartruis correleert met de ernst van de
aandoening8. Soms is een systolische click hoorbaar
25. Bij een chordaruptuur kan soms het
vibrerende loshangende klepbad gehoord worden als een hoogtonige hartruis26
. In principe kan op
auscultatie ook een derde harttoon gehoord worden, echter is deze moeilijk hoorbaar door zijn lage
frequentie en de interfererende hartruis12
.
Longauscultatie kan verschillende resultaten opleveren afhankelijk van de aanwezigheid van
longoedeem. Als dit aanwezig is kunnen “crackles” of versterkte bronchiale geluiden gehoord worden,
echter kan de longauscultatie ook normaal zijn24
. De polskwaliteit is vaak normaal, echter kan bij
ernstige regurgitatie een pulsus celer (abrupte polsgolf, snelle stijging en snelle daling) gevoeld
worden door de verminderde ejectietijd van het hart27
.
Het American College of Veterinary Internal Medcine (ACVIM) heeft in een consensus statement28
het
ziekteproces van mitralisklependocardiose onderverdeeld in 4 verschillende stadia, met bijpassende
richtlijnen wat betreft diagnose en behandeling, om dit meer te uniformiseren. Deze indeling is
dynamisch, wat betekend dat dieren tussen de verschillende stadia kunnen evolueren, in
overeenstemming met de evolutie van hun ziekteproces. De ACVIM-classificatie wordt verder
besproken bij het onderdeel “Therapie”.
Thoraxradiografieën zijn een belangrijk middel in de diagnostiek. De grootte van het linker atrium
correleert namelijk met de ernst van regurgitatie. Zodoende zijn thoraxradiografieën belangrijk in de
opvolging van het ziekteproces28
. Bij dieren met een chordaruptuur is het linker atrium niet altijd
vergroot, gezien de acute situatie van deze complicatie. De linker ventrikelvergroting is meestal
moeilijker te evalueren op radiografieën12
. Via het berekenen van de Vertebral Heart Size (VHS) kan
op een objectievere manier de cardiomegalie gegradeerd worden29
. Naast de hartschaduw dienen de
longen geëvalueerd te worden op aanwezigheid van eventueel longoedeem, gekenmerkt door een
interstitieel of alveolair longpatroon. Dit oedeem begint perihilair, is centraal gelokaliseerd en het best
te zien op een laterale opname30
.
5
Via echocardiografie kan de abnormale anatomie van de aangetaste klep in beeld gebracht worden,
echter is het soms moeilijk deze te onderscheiden van letsels in het kader van bacteriële endocarditis.
Een eventuele prolaps of falen van de klep door een chordaruptuur kan ook in beeld gebracht
worden8. De grootte van het linker atrium is, net zoals bij thoraxradiografieën, een interessante
waarde aangezien deze correspondeert met de ernst van de aandoening en het risico op hartfalen
kan voorspellen31
. De grootte kan bepaald worden door de ratio te bepalen tussen de diameter van
het linker atrium en de diameter van de aortabasis (LA/Ao ratio), gezien deze laatste diameter relatief
constant tussen honden van eenzelfde grootte. Op een 2D echo mag deze ratio 0,9 tot 1,5
bedragen32
, op een M-mode echo 0,8 tot 1,233
. Dieren in hartfalen hebben normaal een ratio groter
dan 2,034
. In chronische gevallen zal het linker ventrikel ook in diameter toenemen. Gezien dit een
excentrische hypertrofie betreft zal de wanddikte binnen de normaalwaarden liggen35
. De
myocardfunctie is bij mitralisklependocardiose niet aangetast, waardoor het eind systolisch volume
onveranderd zal zijn, tenzij in het eindstadium van de aandoening waarin hartfalen bereikt wordt34,35
.
Door een verhoogd eind-diastolisch volume34,35
zal de verkortingsfractie (fractional shortening, FS)
verhoogd zijn. Bij grotere hondenrassen zijn de valvulaire letsels vaak minder ernstig, maar treedt
myocardfalen sneller op. Via kleurendoppler kan de regurgitatie over de mitralisklep in beeld gebracht
worden. Deze is vaak excentrisch, gericht naar het laterale deel van het linker atrium en heeft een
snelheid van 5-6 m/s12
. De ernst van de aandoening kan niet enkel afgeleid worden van de grootte
van de geregurgiteerde straal op kleurendoppler, aangezien deze afhangt van zeer veel factoren
(bijvoorbeeld de aanwezigheid van systemische hypertensie of een sterk verhoogde atriale druk) en
niet enkel van het geregurgiteerde volume36
.
Een routine bloedonderzoek is niet diagnostisch voor mitralisklependocardiose. Wel kunnen hiermee
onderliggende aandoeningen (zoals chronische nierziekte) opgespoord worden die de behandeling
van de aandoening kunnen compliceren, zeker aangezien deze aandoening vooral bij oudere dieren
voorkomt24
. Tevens kunnen op een bloedstaal de concentraties aan cardiaal troponine I (cTnI,
indicatief voor myocardschade) en N-terminaal pro-B-type natriuretisch peptide (NT-proBNP, indicatief
voor een verhoogde wandspanning) worden bepaald. Deze waarden zijn niet diagnostisch voor een
bepaald hartprobleem, maar wel gecorreleerd met de ernst van het onderliggend hartprobleem
waardoor ze een prognostische betekenis hebben37
.
5. BEHANDELING
De behandeling wordt besproken aan de hand van de richtlijnen die volgens het ACVIM in hun
consensus statement28
zijn opgesteld:
- Stage A: Dieren met een verhoogd risico op deze aandoening (bv. Cavalier King Charles
Spaniëls) zonder hartruis. Deze dieren dienen jaarlijks geherevalueerd te worden door middel
van auscultatie. Wanneer op jonge leeftijd mitralisregurgitatie wordt ontdekt (jonger dan 6 tot 8
jaar) kan een negatief fokadvies worden gegeven.
6
- Stage B: Dieren met een aanwezige hartruis zonder klinische symptomen.
o Stage B1: Stage B zonder tekenen van cardiale remodellering op radiografie of
echocardiografie. Een jaarlijkse herevaluatie door middel van radiografie of
echocardiografie wordt aangeraden. Eventueel kan de herevaluatieperiode verkort
worden bij grotere hondenrassen aangezien de ziekte in deze rassen sneller verloopt.
o Stage B2: Stage B inclusief tekenen van linker hartvergroting op radiografie of
echocardiografie. De resultaten van de recente EPIC-study38
tonen aan dat het
opstarten van pimobendan in dit stadium kan helpen om het ziekteverloop te
vertragen.
- Stage C: Dieren met klinische symptomen van hartfalen, of dieren die in het verleden deze
klinische symptomen vertoont hebben. Er is een verschil tussen de acute therapie die
hospitalisatie vereist en de chronische therapie die de eigenaar thuis verder kan zetten:
o Acuut hartfalen:
Zuurstofsupplementatie
Rust. Overweeg eventueel sedatie (bv. butorphanol) als het dier angstig is
omwille van de aanwezige dyspnee.
Abdomino- en/of thoracocentese om aanwezige effusies te draineren.
Furosemide. De dosis hiervan is afhankelijk van de ernst van de klinische
symptomen. In levensbedreigende gevallen kan een constant rate infusion
(CRI) aangewezen zijn.
Pimobendan
o Chronische therapie:
Furosemide per os, dosering op effect.
Pimobendan
Angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor (bv. benazepril, enalapril,
ramipril of imidapril).
Eventueel spironolactone als extra remming van het RAAS systeem en als
kaliumsparend diureticum, synergestisch werkend met furosemide.
Eventueel kunnen hoestremmers of bronchodilatoren toegevoegd worden aan
de therapie (geen consensus).
- Stage D: Dieren uit stage C die refractair zijn aan de standaard therapie en zodoende
gespecialiseerde behandeling vereisen. Ook hier verschilt de acute van de chronische
behandeling:
o Acute therapie
Zuurstofsupplementatie, eventueel is mechanische ventilatie aangewezen
Rust
Abdomino- en/of thoracocentese om aanwezige effusies te draineren.
Furosemide via IV boli of CRI, dosis afhankelijk van de ernst van de klinische
symptomen.
7
Bijkomende vasodilatatie onder de vorm van bijvoorbeeld amlodipine,
bovenop een ACE-inhibitor en pimobendan opgestart in stage C. Eventueel
kan de pimobendan dosering off-label verhoogd worden.
Dobutamine (via CRI) in het geval van systolische dysfunctie en/of ernstige
hypotensie.
o Chronische therapie:
Verhogen van de dosis furosemide, eventueel overschakelen op parenterale
toedieningen aangezien dit een betere biobeschikbaarheid bewerkstelligt.
Pimobendan, eventueel aan een verhoogde dosis (off-label).
ACE-inhibitor
Spironolactone
Eventueel hydrochloorthiazide als bijkomend diureticum.
Digoxine in het geval van atriumfibrillatie.
Sildenafil in het geval van pulmonaire hypertensie.
Eventueel hoestremmers of bronchodilatoren.
Idealiter zou men de aangetaste klep chirurgisch herstellen, aangezien de medische behandeling de
pathologische veranderingen aan de klep niet aanpakt. Herstel zou kunnen gebeuren via een
klepprothese. De maat van de prothese dient echter geschikt te zijn voor het formaat dier en
thrombosevorming is een gevreesde complicatie39
. Een andere techniek repareert de klep via een
annuloplastie en het vervangen van de chordae40
. Beide technieken zijn echter kostelijk en momenteel
nog niet algemeen beschikbaar.
6. PROGNOSE
De prognose van deze aandoening is over het algemeen redelijk goed. De meeste dieren met
mitralisklependocardiose ontwikkelen namelijk nooit hartfalen41
. Echter zijn er factoren zoals ras,
geslacht, leeftijd1,4
, ernst van de klepinsufficiëntie2, ernst van de volume-overbelasting
2 en eventuele
aanwezigheid van atriumfibrillatie3, die deze prognose negatief kunnen bijstellen. Wanneer hartfalen
zich ontwikkelt is de prognose afhankelijk van de ernst hiervan. De gemiddelde overlevingstijd bij
matig hartfalen bedraagt 33 maanden, terwijl deze bij ernstig hartfalen slechts 9 maanden bedraagt4.
Tevens kan de prognose acuut verslechteren door bijvoorbeeld een chordaruptuur. Zodoende is de
langetermijnprognose bij aanvang van de ziekte moeilijk te voorspellen.
8
CASUISTIEK
1. ANAMNESE, LICHAMELIJK ONDERZOEK EN PROBLEEMLIJST
Een vrouwelijk gecastreerde Bichon Frisé van 12 jaar oud werd op de Kliniek Kleine Huisdieren van
de Faculteit Diergeneeskunde (UGent) aangeboden wegens acute, progressieve
ademhalingsklachten van tachypnee, dyspnee en af en toe hoesten sedert twee dagen. Bovendien
was er sinds een wat langere tijd hitte-intolerantie opgemerkt, waarbij het dier
ademhalingsmoeilijkheden kreeg bij warmer weer. Bij de eigen dierenarts werden reeds radiografieën
van de thorax genomen. Bij lichamelijk onderzoek was er sprake van tachypnee
(ademhalingsfrequentie 92/minuut), gemengde dyspnee, tachycardie (hartfrequentie 152/minuut), een
matige polskwaliteit, versterkte longgeluiden bij longauscultatie en een systolische hartruis (links
apicaal, graad 4/6) bij hartauscultatie. In de probleemlijst wordt de gemengde dyspnee als
belangrijkste probleem aanzien, in combinatie met de tachypnee en de versterkte longgeluiden.
Andere problemen die de probleemlijst vervolledigen, in volgorde van belangrijkheid, zijn de
systolische hartruis, de matige polskwaliteit en de tachycardie.
2. DIFFERENTIAALDIAGNOSE
De differentiaaldiagnose van een gemengde dyspnee is redelijk uitgebreid en wordt opgedeeld
naargelang de lokalisatie in het respiratiestelsel. De oorzaak kan namelijk gelegen zijn in de
intrathoracale trachea en bronchi, de onderste luchtwegen, het longparenchym of de pleurale holte.
Tevens kunnen niet-cardiorespiratoire aandoeningen de oorzaak zijn van een gemengde dyspnee.
DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN GEMENGDE DYSPNEE42
:
- Intrathoracale trachea en bronchi:
o Tracheacollaps of collaps van de hoofdbronchus omwille van een trauma, strictuur,
vreemd voorwerp of neoplasie
- Onderste luchtwegen
o Bronchitis
o Inhalatie van rook of andere irriterende stoffen
o Bronchopneumonie
- Longparenchym
o Pneumonie (viraal, bacterieel, mycotisch, protozoair of aspiratiepneumonie)
o Longoedeem
o Chronische obstructieve longaandoening
o Longfibrose
o Longwormen
o Pulmonaire thrombo-embolie
o Neoplasie
9
- Pleurale holte
o Pleurale effusie
o Pneumothorax
o Neoplasie
o Hernia diafragmatica
- Niet-cardiorespiratoire aandoeningen
o Ernstige anemie
o Hypovolemie
o Acidose
o Hyperthermie
o Neurologische aandoeningen
Bij het lichamelijk onderzoek werd ook een systolische hartruis opgemerkt. Deze afwijking kan
meerdere oorzaken hebben en bij puppy’s zelfs fysiologisch zijn. Een belangrijk criterium om de
uiteindelijke oorzaak van de hartruis te bepalen is de lokalisatie van het punctum maximum (point of
maximal intensity, PMI) van de hartruis. De PMI van de hartruis werd hier ter hoogte van de linker
hartapex gelokaliseerd.
DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN SYSTOLISCHE HARTRUIS MET PMI LINKS APICAAL43,44
:
- Mitralisklepinsufficiëntie, veroorzaakt door:
o Mitralisklependocardiose
o Dilatorische cardiomyopathie
o Infectieuze endocarditis
- Puppy-bijgeruis
- Andere fysiologische bijgeruizen (bijvoorbeeld bij anemie, koorts, hyperthyroïdie,
hypoproteïnemie of een atletenhart)
Ook voor de tachycardie zijn fysiologische en pathologische oorzaken mogelijk. De
differentiaaldiagnose voor dit symptoom is redelijk uitgebreid en wordt daarom hieronder slechts in
beperkte vorm weergegeven.
DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN SINUSTACHYCARDIE42
:
- Elke oorzaak van een verhoogde sympathische tonus (bijvoorbeeld angst, excitatie,
inspanning, pijn, hyperthyroïdie of koorts)
- Problemen gepaard gaande met een slechte systemische doorbloeding (bijvoorbeeld
hartfalen, anemie, shock, hypotensie of sepsis)
- Hypoxie of hypoxemie
- Invloed van bepaalde farmaca (bijvoorbeeld anticholinergica of sympathicomimetica)
- Intoxicaties (bijvoorbeeld theobromine, amfetamines of theofylline)
10
De differentiaaldiagnose van een zwakke pols is eveneens zeer uitgebreid. Deze zal ook in verkorte
vorm opgesomd worden.
DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN ZWAKKE POLS45
:
- Hartfalen
- Hypovolemie
- Shock
- Aanzienlijk bloedverlies
De eerste diagnostische stap werd al genomen bij de eigen dierenarts, namelijk een radiografische
opname van de thorax (Figuur 1).
Figuur 1. Ventrodorsale en rechts laterale opname van de thorax
Op de laterale opname is een duidelijke verhoging van de radio-opaciteit zichtbaar ter hoogte van de
pulmonaire hilus en caudale longlobben. Deze verhoogde opaciteit komt overeen met een alveolair
longpatroon, gezien de opaciteit van de lesie, de aanwezigheid van luchtbronchogrammen en de
gedeeltelijke “border effacement” (het verdwijnen van de aflijning tussen twee naast elkaar gelegen
structuren met dezelfde opaciteit) ter hoogte van de hartschaduw. Op de ventrodorsale opname is de
verhoogde opaciteit zichtbaar ter hoogte van beide caudale longlobben. De rechter caudale longlob is
hierbij ernstiger aangetast dan de linker. De craniale en mediale longlobben hebben op deze opnames
een normaal uitzicht. De VHS werd bepaald op de laterale opname en bedroeg 10,6. Een alveolair
longpatroon kan meerdere oorzaken hebben. De lokalisatie en vorm/uitzicht van de lesie(s) kunnen
een belangrijke hint zijn richting een bepaalde diagnose.
11
DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN ALVEOLAIR PATROON30
:
- Pneumonie (aspiratie-, bacterieel, parasitair, mycotisch, uremisch, granulomateus, vet)
- Longoedeem
- Neoplasie / metastasen
- Vreemd voorwerp
- Atelectase
- Hemorragie
- Longlobtorsie
- Thrombo-embolie
3. STABILISATIE, ECHOCARDIOGRAFIE EN DIAGNOSE
Voordat er verdere diagnostische stappen ondernomen werden, werd eerst een stabilisatieprotocol
opgestart. Dit bestond allereerst uit het toedienen van zuurstof. Bijkomend werd een intraveneuze
bolus furosemide (Dimazon®, MSD, België, 4 mg/kg) gegeven en pimobendan (Vetmedin
®, Boehringer
Ingelheim, België, 0,25 mg/kg) 2 maal daags per os opgestart. De patiënt werd gehospitaliseerd en
ademhalingsfrequentie, bloeddruk en andere algemene parameters werden opgevolgd. Na een
herhaalde bolus furosemide daalde de ademhalingsfrequentie over de nacht naar 70/minuut.
Gedurende de volgende dag daalde deze verder naar 45-60/minuut. De bloeddruk bedroeg die dag 95
mmHg en de algemene parameters bevonden zich binnen de referentiewaarden.
Om na te gaan of het alveolair patroon op de radiografie compatibel kon zijn met cardiogeen
longoedeem, ondanks de normale grootte van de hartschaduw, werd na deze stabilisatie een
echocardiografie van de patiënt uitgevoerd. De meest belangrijke bevinding hierop was een sterk
verdikte mitralisklep, waarbij vooral het anterieure, septale blad verdikt was, met een erge prolaps
(Figuur 2). Tevens werd een milde dilatatie van het linker atrium opgemerkt. De dimensies van beide
ventrikels lagen binnen de referentiewaarden en ook het rechter atrium was van normale grootte
(Figuur 3). Verder was er een goede systolische functie zichtbaar. Op Doppler echocardiografie was
de mitralisinsufficiëntie duidelijk waar te nemen. Het betrof een zeer excentrische jet, afbuigend tegen
de wand van het linkeratrium (Figuur 4). De gemeten drukgradiënt hiervan bedroeg 70mmHg. Deze
meting zal echter een onderschatting zijn van de werkelijke waarde, gezien de configuratie van de
insufficiëntiejet. Verder werd een milde tricuspidalisinsufficiëntie opgemerkt en was de E/A ratio mild
verhoogd. De snelheden in de aorta en a. pulmonalis lagen binnen de referentiewaarden.
12
Figuur 4. Ventrodorsale en rechts laterale opname van de thorax
In deze casus was er dus sprake van cardiogeen longoedeem, omwille van acuut congestief hartfalen
veroorzaakt door een chordaruptuur en daarmee geassocieerde prolaps van de mitralisklep. Deze
ruptuur kon ontstaan vanwege de myxomateuze degeneratie van de mitralisklep en de
ondersteunende chordae tendinae.
Figuur 2. Echocardiografie. Links apicaal
beeld. De prolaps (groene pijl) en erge verdikking van de mitralisklep is zichtbaar. (LV, linker ventrikel; LA, linker atrium)
Figuur 3. Echocardiografie. Rechts
parasternaal vierkamerbeeld waarbij de subjectief normale grootten van linker ventrikel en linker atrium te zien zijn. Ook de sterk verdikte mitralisklep is zichtbaar. (LV, linker ventrikel; MK, mitralisklep; LA, linker atrium)
Figuur 4. Echocardiografie. Links apicaal beeld met
kleurendoppler. De turbulente (groene) insufficiëntiejet die het linker atrium vult is zichtbaar.
13
4. THERAPIE EN OPVOLGING
De eerstelijnstherapie werd hierboven al besproken en bestond uit de toediening van zuurstof,
furosemide en pimobendan. De patiënt werd na 2 dagen hospitalisatie stabiel genoeg bevonden om
thuis verder behandeld te worden. Deze behandeling bestond in de eerste instantie uit de levenslange
toediening van pimobendan (Vetmedin®, Boehringer Ingelheim, België, 0,25 mg/kg) tweemaal daags
en een levenslange toediening van een combinatiepreparaat bestaande uit benazepril en
spironolactone (Cardalis®, Ceva, Frankrijk, 0,25 mg/kg benazepril en 2 mg/kg spironolactone)
eenmaal daags. De therapie met furosemide (Furosemide EG®, Eurogenerics, België) werd in de
eerste instantie verder gezet aan driemaal daags een dosis van 3,5 mg/kg. Na 3 dagen werd
tweemaal daags een dosis van 3,5 mg/kg toegediend en eenmaal daags een dosis van 1,75 mg/kg.
Aangezien de ademhalingsfrequentie verder stabiel bleef, is na 4 dagen overgegaan op tweemaal
daags een dosis furosemide van 3,5 mg/kg welke levenslang verder gezet diende te worden. Naast
een medicamenteuze therapie werd het advies gegeven om thuis de ademhaling van de patiënt op te
volgen, waarbij de ademhaling in rust <40/minuut dient te blijven (<30/minuut in diepe slaap).
Gezien de toediening van diuretica en een ACE-inhibitor werd na 7 dagen een biochemisch
bloedonderzoek uitgevoerd (Figuur 5). Hierbij werd vooral gelet op de nierwaarden en elektrolyt
concentraties (ureum, creatinine, natrium en kalium). Op het bloedonderzoek werd enkel een zeer
lichte stijging van de ureum concentratie opgemerkt (ureum 10,8 mmol/L, ref. 2,5-9,6 mmol/L).
Figuur 5. Bloedresultaten 7 dagen na toediening van furosemide en benazepril
14
Twee weken na het eerste consult is de patiënt op controlebezoek geweest op de Kliniek Kleine
Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde (UGent). Naast een vermoedelijke syncope die eenmaal
is voorgevallen waren er verder geen afwijkingen opgemerkt. De differentiaaldiagnose van een
syncope is hieronder in beperkte mate weergegeven, en is ingedeeld op basis van cardiovasculaire
parameters. Op lichamelijk onderzoek kon geen dyspnee, tachycardie of matige pols meer opgemerkt
worden. De hartruis bleek nog altijd aanwezig, op dezelfde locatie en aan dezelfde graad. Om de
evolutie van het alveolair patroon te kunnen beoordelen zijn er opnieuw radiografieën van de thorax
genomen (Figuur 6). Op deze opnames was er een vermindering van het alveolair patroon in de linker
caudale longlob zichtbaar. Tevens werd een versmalling van de trachea opgemerkt op de laterale
opname, voornamelijk ter hoogte van de borstingang. Er werd besloten de therapie met pimobendan,
benazepril en spironolactone onveranderd door te zetten. De dosis furosemide werd, gezien de
stabiele ademhalingsfrequentie, verlaagd naar eenmaal daags een dosis van 3,5 mg/kg en eenmaal
daags een dosis van 1,75 mg/kg. De ademhalingsfrequentie diende onverminderd thuis opgevolgd te
worden. Als laatste werd het advies gegeven om, bij een eventuele volgende syncope, een 24u Holter
ECG uit te voeren om eventuele aritmieën op te sporen.
DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN EEN SYNCOPE42
:
- Bij een normale perfusie van de hersenen: ernstige hypoxemie of hypoglycemie
- Bij een cerebrale hypoperfusie in combinatie met normotensie: cerebrale vasoconstrictie of
een cerebrovasculaire aandoening
- Bij een cerebrale hypoperfusie in combinatie met een systemische hypotensie:
o Verminderde “preload” (bijvoorbeeld door een harttamponade of hypovolemie)
o Obstructies ter hoogte van het hart (bijvoorbeeld door een subaortastenose,
pulmonaire hypertensie, hartworm of tumoren)
o Aritmieën
o Verminderde perifere weerstand (bijvoorbeeld door ACE-inhibitoren of een reflex
syncope).
15
Figuur 6. Controleradiografieën 2 weken na behandeling
DISCUSSIE
1. DE RADIOGRAFIEËN
Bij de beoordeling van een thoracale radiografie dient men allereerst de extra-thoracale structuren
(zoals cervicale en thoracale wervels, ribben, sternebrae etc.) te beoordelen. In dit geval werden hier
geen afwijkingen op gevonden. Ook de pleurale ruimte werd normaal bevonden. Bij de beoordeling
van het longparenchym werden echter wel afwijkingen opgemerkt. Bij de aanwezigheid van een
verhoogde longopaciteit dient men na te gaan onder welk longpatroon dit kan worden geclassificeerd.
Men maakt hierbij onderscheid tussen de volgende patronen:
- Alveolair longpatroon: de pathologie bevind zich hoofdzakelijk in de alveoli. Dit patroon wordt
gekenmerkt door luchtbronchogrammen.
- Bronchiaal longpatroon: de pathologie bevindt zich hoofdzakelijk ter hoogte van de lagere
luchtwegen. Dit patroon wordt gekenmerkt door zogenaamde “doughnuts” en “tramlines”.
- Interstitieel longpatroon: de pathologie bevindt zich hoofdzakelijk in het interstitieel
longweefsel. Dit patroon kan gestructureerd (zoals bij een nodule) of ongestructureerd zijn (te
herkennen aan de onduidelijke aflijning van de pulmonaire bloedvaten en een diffuse
verhoging van de longopaciteit).
- Vasculair longpatroon: de pathologie bevindt zich hoofdzakelijk ter hoogte van de pulmonaire
bloedvaten, waarbij de pulmonaire arteries en/of venen vergroot zijn.
Gezien de aanwezigheid van luchtbronchogrammen en een uniforme weke delen opaciteit was er in
deze casus sprake van een alveolair longpatroon, gelokaliseerd ter hoogte van de pulmonaire hilus.
De differentiaal diagnose hiervan werd eerder al weergegeven. Uit deze lijst kan longoedeem als
meest waarschijnlijke diagnose aangeduid worden. Longoedeem is namelijk de enige pathologie die
gekenmerkt wordt door een typisch perihilair distributiepatroon. Andere differentiaaldiagnosen hebben
andere distributiepatronen, of komen vaak in samenhang met andere radiografische tekenen voor.
16
Zo geeft een aspiratiepneumonie of bacteriële pneumonie vaak een cranioventraal alveolair patroon,
zal longatelectase in de meeste gevallen de rechter mediale longlob aantasten en zal dit samengaan
met een verkleining van het longvolume, is een hemorragie vaak geassocieerd met een trauma, komt
een longlobtorsie in de meeste gevallen samen voor met vesiculair emfyseem en zal een neoplasie
vaak een diffuus alveolair of interstitieel beeld geven waarbij mooi afgelijnde lesies te zien zullen zijn30
.
Longoedeem kenmerkt zich door een accumulatie van vocht in de interstitiële ruimtes en later de
alveoli van de longen. Deze overvloed aan vocht zorgt voor een belemmerde gasuitwisseling en
uiteindelijk respiratoire insufficiëntie gekenmerkt door een bemoeilijkte ademhaling. Op deze manier
kan de diagnose van longoedeem dus gelinkt worden met de klinische klachten van de patiënt in
kwestie. Longoedeem kan onderverdeeld worden in cardiogeen en niet-cardiogeen longoedeem,
afhankelijk van het feit of het longoedeem veroorzaakt wordt door congestief hartfalen. Niet-
cardiogeen longoedeem heeft verschillende oorzaken, waarvan inflammatie de meest voorkomende
is. Andere minder voorkomende oorzaken van niet-cardiogeen longoedeem zijn hypoxie, elektrocutie,
toxines of uremie. Bij een inflammatie (bijvoorbeeld veroorzaakt door een allergie of rookinhalatie)
zullen pro-inflammatoire cytokines zorgen voor een verhoogde permeabiliteit van het endotheel, met
transsudatie van vocht en longoedeem tot gevolg. Niet-cardiogeen longoedeem heeft vaak een diffuse
distributie doorheen het longveld en gaat uiteraard niet gepaard met een structureel hartprobleem (in
tegenstelling tot cardiogeen longoedeem)30
.
Op de laterale radiografie werd ook de VHS bepaald, welke in dit geval 10,6 bedroeg. Een normale
VHS wordt geacht tussen de range van 9,2 en 10,5 te liggen29
. Er zijn echter een groot aantal
rasverschillen wat betreft referentiewaarden en de uitslag van de VHS meting is uiteraard ook
afhankelijk van de gekozen meetpunten. Zodoende kan er bij eenzelfde patiënt tweemaal een andere
VHS gemeten worden, wanneer deze door twee verschillende personen zou worden gemeten. De
gemeten VHS ligt in dit geval net boven de referentiewaarden, wat zou kunnen duiden op een lichte
cardiomegalie29
. De combinatie van de klinische klachten en het radiografisch beeld van de
hartschaduw duiden niet direct op een “normaal te verwachten verloop” van de pathologie, zoals
beschreven in bovenstaande literatuurstudie. In dat geval zou het cardiogeen longoedeem namelijk
samengaan met een duidelijke cardiomegalie, omwille van de excentrische hypertrofie als
compensatiemechanisme voor de volume-overbelasting. Het feit dat de echocardiografie een duidelijk
onderliggend hartprobleem laat zien, in combinatie met een zeer milde cardiomegalie op de
radiografieën, duidt op het feit dat het hier gaat om een acuut congestief hartfalen, waarbij het hart
onmogelijk op tijd kon compenseren voor de acute volume-overbelasting.
Op de controleradiografieën is een duidelijke vermindering van het longoedeem zichtbaar, te wijten
aan de toediening van furosemide. Dit gaat samen met een vermindering van de klinische
ademhalingsklachten. Op deze radiografieën werd echter wel een vermindering van de diameter van
de trachea opgemerkt, wat kan wijzen op een undulerende dorsale tracheale membraan, samengaand
17
met een gedeeltelijke tracheacollaps46
. Deze bevinding kan echter ook incidenteel zijn, aangezien
radiografische tekenen niet altijd samen hoeven te gaan met klinische klachten.
2. DE SYSTOLISCHE HARTRUIS
Hartgeluiden op auscultatie worden veroorzaakt door de turbulente bloedvloei in het hart, door het
dichtslaan van de verschillende hartkleppen en de daarmee gepaard gaande vibraties in omliggende
weefsels. De normale hartgeluiden bestaan uit de eerste en tweede harttoon (S1 en S2), veroorzaakt
door turbulente bloedstromen na het sluiten van respectievelijk de atrioventriculaire en semilunaire
kleppen van het hart. Hartruizen zijn hartgeluiden van een langere duur die te horen zijn gedurende
een periode in de hartcyclus waarin normaal geen hartgeluid te horen zou mogen zijn. Deze
hartruizen kunnen gedurende de systole (tussen S1 en S2) of diastole (tussen S2 en de
daaropvolgende S1) voorkomen. Systolische hartruizen kunnen fysiologisch zijn (zoals bij puppy’s),
maar ook een pathologische oorzaak hebben; namelijk door een lekkage van bloed over de
atrioventriculaire kleppen of doorheen een opening in het ventriculair septum, of door een vernauwing
ter hoogte van de semilunaire kleppen. In dit geval werd het punctrum maximum van de hartruis
gelokaliseerd aan de linkerkant van de thorax, waardoor een tricuspidalisklepinsufficiëntie als enige
probleem of ventriculair septum defect uitgesloten kunnen worden. Deze aandoeningen zullen
namelijk voor een hartruis zorgen die aan de rechterkant van de thorax te ausculteren zal zijn. Gezien
de leeftijd van het dier en het feit dat de hartruis een graad 4/6 bedroeg kan ook een fysiologische
puppy-hartruis uitgesloten worden. Deze komt namelijk enkel voor bij jonge dieren en zal nooit luider
zijn dan een 3/6. In dit geval werd de hartruis gelokaliseerd ter hoogte van de linker hartapex, wat een
mitralisklepinsufficiëntie de meest waarschijnlijke diagnose maakt. Een subaorta- of
pulmonalisstenose zullen namelijk eerder leiden tot een hartruis ter hoogte van de linker hartbasis43,44
.
Mitralisklepinsufficiëntie wordt echter niet enkel veroorzaakt door mitralisklependocardiose. Bij grotere
hondenrassen kan dilatorische cardiomyopathie in een later stadium ook leiden tot regurgitatie ter
hoogte van de mitralisklep. Door de enorme dilatatie van het linker ventrikel zal de annulus fibrosus
van de mitralisklep uitgerokken worden, waardoor deze insufficiënt kan worden door een slechte
appositie van de klepbladen. Infectieuze endocarditis kan ook zorgen voor een slechte appositie, door
een bacteriële kolonisatie ter hoogte van de mitralisklep met nodulaire verdikkingen tot gevolg. Ook dit
kan zorgen voor een insufficiënte mitralisklep43
.
18
3. DE ECHOCARDIOGRAFIE
Met echocardiografie werd de onderliggende oorzaak van de hartruis en een structureel hartprobleem
in beeld gebracht. De meest belangrijke bevinding betrof de afwijkende anatomie van de mitralisklep,
in combinatie met een ernstige prolaps van het anterieure, septale blad van deze hartklep. Het linker
atrium was slechts mild vergroot, terwijl er toch duidelijk klinische symptomen van hartfalen aanwezig
waren. Dit, in combinatie met de prolaps van de klep en het plotse optreden van de klinische
symptomen deed vermoeden dat er sprake was van acuut cardiogeen longoedeem na ruptuur van
een chorda tendinae van de mitralisklep. Dit vermoeden van cardiogeen longoedeem werd bevestigd
middels de klinische respons op furosemide en de aanwezigheid van het structureel hartprobleem. Het
feit dat de dimensies van het linker ventrikel binnen de normaalwaarden lagen en de systolische
functie ook onaangetast bleek is compatibel met acuut congestief hartfalen12
. De verhoogde E/A ratio
(ratio tussen de vroege “early” en late “active” ventriculaire vullingssnelheden) is te verklaren doordat
het geregurgiteerde volume tijdens de systole zal zorgen voor een overvulling van het linkeratrium en
daaropvolgend een verhoogde drukgradiënt tussen het linker atrium en linker ventrikel. De vroege
diastolische ventriculaire vulling is enkel afhankelijk van deze drukgradiënt. Wanneer deze vergroot,
zal de E fractie van de E/A ratio ook vergroten. De A fractie zal zo goed als normaal blijven, aangezien
een normaal atriumvolume overblijft na de vroege diastolische ventriculaire vulling. De verhoogde E/A
ratio is dus enkel een weerspiegeling van een vergrote lediging van het linker atrium in de vroege
diastole47
. De regurgitatie over de mitralisklep werd via Doppler echocardiografie in beeld gebracht.
Via “pulsed wave” of “continuous wave” Doppler kan men de snelheid van de regurgiterende
bloedstroom bepalen. Deze snelheid bedroeg 4,18 m/s. Via de vereenvoudigde vergelijking van
Bernouilli kan deze snelheid omgezet worden in een drukgradiënt. De vereenvoudigde vergelijking
van Bernouilli luidt als volgt:
Waarin P de drukgradiënt in mmHg voorstelt en V de snelheid in m/s. Wanneer deze formule wordt
opgelost bij het invoeren van V = 4,18 m/s bekomt men een drukgradiënt van 70 mmHg. Eerder werd
echter al aangehaald dat deze meting waarschijnlijk een onderschatting is van de werkelijke
regurgitatiesnelheid.
19
4. DE FARMACOLOGISCHE AANPAK VAN CONGESTIEF HARTFALEN
4.1 ALGEMEEN
De farmacologische aanpak van congestief hartfalen bestaat uit het toedienen van een diureticum, het
verbeteren van de hemodynamica middels inodilatoren en pure vasodilatoren (pimobendan) en het
tegengaan van de neurohormonale respons van het lichaam op een verlaagde cardiac output (middels
ACE-inhibitoren en/of mineralocorticoïd receptor blokkers48
). In deze casus was er sprake van
klinische symptomen van chronisch hartfalen, waardoor deze patiënt volgens de ACVIM classificatie in
een stage C terecht komt. Gezien de acute klachten op het moment van aanbieden, kan men hier
spreken van een stage C1. In deze klasse ligt bij de medicinale aanpak vooral de nadruk op het
optimaliseren van de preload, afterload, hartritme en contractiliteit om de cardiac output te verbeteren,
het zo goed als mogelijk verminderen van het regurgitatievolume en het verminderen van de klinische
symptomen geassocieerd met de lage cardiac output of verhoogde preload28
. In dit geval is er
behandeld met het toedienen van zuurstof, furosemide en pimobendan, wat overeenkomt met de
aanbevelingen van het consensus statement. Thuis werd er verder behandeld met furosemide,
pimobendan, een ACE-inhibitor en spironolactone. Elk farmacon zal hieronder apart besproken
worden.
4.2 ZUURSTOFTHERAPIE
De toediening van zuurstof is gerechtvaardigd in de acute fase van congestief hartfalen, aangezien
het aanwezige longoedeem zorgt voor een verminderde gasuitwisseling met daaropvolgende
hypoxemie. Door toediening van zuurstof via een masker of zuurstofkooi zal de concentratie zuurstof
in de ingeademde lucht, en daaropvolgend in de alveoli, hoger zijn dan bij het inademen van normale
lucht. De gasuitwisseling in de onaangetaste alveoli zal makkelijker verlopen, om op deze manier de
zuurstofsaturatie van hemoglobine op peil te houden (>90%)49
. Zuurstoftoediening is echter niet
gerechtvaardigd als routinetherapie, aangezien het kan zorgen voor vasoconstrictie en een
verminderde cardiac output bij patiënten zonder hypoxemie50
.
4.3 FUROSEMIDE
De oorzaak van het longoedeem ligt in de volume-overbelasting van het cardiovasculair systeem,
veroorzaakt door een verhoogde waterretentie in de nieren door activatie van het RAAS systeem door
de verlaagde cardiac output (zie onder). De vaatbedden van de longen zijn zeer gevoelig voor een
verhoogde hydrostatische druk, welke aanleiding geeft tot vochtuittreding en dus longoedeem tijdens
de decompensatiefase51
. In dit kader is het gebruik van furosemide gerechtvaardigd, zowel in de
acute als chronische therapie van congestief hartfalen. In de acute fase is het gebruik van furosemide
voornamelijk aangewezen om het longoedeem te laten resorberen en zo de oxygenatie van het bloed
opnieuw te verzekeren, waardoor ook de dyspnee zal verminderen52
. In de chronische behandeling
ligt de focus naast het voorkomen van longoedeem, ook op het verminderen van de cardiale
remodellering die ontstaat door de volume-overbelasting53
. Furosemide is een zogenaamd
lisdiureticum, welke aangrijpt op de Cl- bindingsplaats van de Na
+, K
+, 2Cl
- cotransporter ter hoogte
20
van het stijgende deel van de lis van Henle in het nefron. Het inhiberen van dit transportsysteem zorgt
voor een verhoogde uitscheiding van deze ionen54
en later ook voor een verhoogde uitscheiding van
magnesium en calcium (aangezien het potentiaalverschil tussen de apicale en basolaterale membraan
van de tubuluscel verloren gaat). Met de uitscheiding van deze ionen zal passief water volgen. Het
extra uitscheiden van deze ionen zorgt ook voor een verlies van de renale medullaire
concentratiegradiënt, wat extra bijdraagt aan de diurese55
. Door het verkleinen van het bloedvolume
zal interstitieel vocht, en daarmee het oedeem, aangetrokken worden richting de bloedstroom en zo
de weefsels verlaten. Bij gebruik van furosemide kan door het ionenverlies eventueel een
hypokaliëmie, hyponatriemie en/of een hypochloremie ontstaan. Door het verkleinen van het
circulerend volume kan men ook verhoogde ureum, creatinine en albuminewaarden verwachten54
. Dit
kan de verhoogde ureumwaarde op het bloedonderzoek van de patiënt in deze casus verklaren.
Wanneer er een vorm van hypovolemie ontstaat door gebruik van furosemide, zal het RAAS systeem
zorgen voor de secretie van aldosteron, welke de secretie van kalium en waterstof zal bevorderen (in
co-transport met natrium) en zo kan zorgen voor een metabole alkalose en verdere hypokaliëmie. De
eventuele hypokaliëmie kan deze metabole alkalose nog extra verergeren door de cellulaire K+/H
+
pomp56
. Om deze ionenbalansen goed op te volgen zijn regelmatige bloedonderzoeken na het
opstarten van dit farmacon aangewezen. Een extra blokkade van het RAAS door middel van
spironolactone kan deze complicatie ook (deels) verhinderen. Gezien de nadelen die gepaard gaan
met de toediening van furosemide wordt, zeker in de chronische therapie, gestreefd naar het
toedienen van een zo laag mogelijke werkzame dosis.
4.4 PIMOBENDAN
Pimobendan is een niet-sympaticomimmetisch, niet-glycoside-achtig benzimidazole-pyridazinone
derivaat met een inotropisch en vasodilatorisch effect57,58
. Dit farmacon verhoogt de affiniteit van de
bindingsplaats voor calcium op het cardiale troponine C-eiwitcomplex (TnC). De contractiekracht van
het hart is direct afhankelijk van de cytosolische calciumconcentratie en bindingsaffiniteit van calcium
voor TnC59
. Door de verhoogde cardiac output zal het hartritme dalen, wat het hart zal ontlasten55
. Dit
farmacologisch werkingsmechanisme is veiliger dan de verhoging van intracellulaire
calciumconcentraties (zoals bij digoxine) om een verhoogde inotropie te bekomen, omdat dit ook de
energiebehoefte van het hart verhoogt60
. Het effect van pimobendan is ook langduriger dan dat van
bijvoorbeeld catecholamines, aangezien het effect van deze laatste farmaca snel afneemt door de
down-regulatie van β-adrenerge receptoren61
. Pimobendan is daarbij ook een inhibitor van
fosfodiesterase 3 (PDE3)62
, wat de concentratie cyclisch adenosine monofosfaat (cAMP), een
belangrijke second messenger in cardiale myocyten, doet stijgen waardoor specifieke proteïne
kinasen geactiveerd worden. Daaropvolgend zullen verschillende substraten (zoals fosfolamban63
en
calciumkanalen64
) gefosforyleerd worden welke zorgen voor een verhoogde inotropie. De inhibitie van
PDE in vasculaire gladde spiercellen zorgt ook voor een hogere concentratie cAMP. Naast cAMP zal
ook de concentratie cyclisch guanosine monofosfaat (cGMP) stijgen. Beide enzymen zorgen voor een
verhoogde opslag van calcium in intracellulaire opslagplaatsen, waardoor de concentratie vrij
intracellulair calcium daalt. Het eindresultaat hiervan is een vasodilatatie van systemische en
21
pulmonaire bloedvaten en zodoende een daling in pre- en afterload65
. Het gebruik van pimobendan is
voornamelijk onderzocht wanneer het werd toegepast in de chronische therapie. Het gebruik in de
acute fase van congestief hartfalen is echter gerechtvaardigd wegens de bewezen hemodynamische
effecten van, en de positieve anekdotische klinische ervaringen met dit farmacon28
.
4.5 HET RAAS-SYSTEEM, ACE-INHIBITOREN EN SPIRONOLACTONE
De hormonale RAAS cascade (Figuur 7) zal starten met de productie van renine ter hoogte van het
juxtaglomerulair apparaat van de nieren, reagerend op de systemische hypoperfusie omwille van de
regurgitatie ter hoogte van de mitralisklep. Renine katalyseert de omzetting van angiotensinogeen in
angiotensine I, welke op zijn beurt door het angiotensine I converterend enzym (ACE) ter hoogte van
de longen omgezet wordt tot angiotensine II. Angiotensine II bindt op zichzelf aan verschillende
receptoren, maar zorgt ook voor de productie van aldosteron. Het complete RAAS systeem zal
uiteindelijk zorgen voor vasoconstrictie, zout (en daarmee water) retentie, verhoogde hartcontractiliteit
en een hogere bloeddruk, allemaal zorgend voor een verhoging van het circulerend volume. Een
negatief feedback systeem zal zorgen voor het beëindigen van de renineproductie66
. Naast deze
verhoging van de preload van het hart zijn angiotensine en aldosteron ook gelinkt aan een verhoogde
fibrose en hypertrofie van de hartspier67
. Om bovenstaande redenen lijken ACE-inhibitoren geschikte
farmaca om deze effecten tegen te gaan. Verschillende studies, zoals de IMPROVE68
, COVE69
,
LIVE70
en BENCH71
studie, bevestigen inderdaad een langere overlevingstijd wanneer ACE-
inhibitoren aan de therapie van chronisch congestief hartfalen worden toegevoegd. Het voordeel van
de toediening van ACE-inhibitoren in de preklinische fase van mitralisklependocardiose is echter
onduidelijk. Twee studies, de SVEP72
en VETPROOF73
studie, konden geen voordeel aantonen
wanneer enalapril werd toegediend tijdens deze preklinische fase. Pouchelon74
kon in zijn studie juist
wel een vertraging tot het optreden van congestief hartfalen aantonen. De onduidelijkheid omtrent
deze kwestie wordt ook weerspiegeld door het ontbreken van een consensus over dit onderwerp in
het consensus statement van het ACVIM28
. De efficaciteit en veiligheid aangaande de toediening van
ACE-inhibitoren in de acute fase van congestief hartfalen is ook nog onvoldoende bestudeerd. Er is
echter wel bewijs dat de toevoeging van enalapril aan de behandeling met furosemide gunstige
effecten zou hebben op de pulmonaire wiggedruk (overeenkomend met de druk in het linker
atrium)28,48
.
22
Figuur 7. Overzicht van het RAAS systeem
Uit: Ma, T. K. W. et al. in Br. J. Pharmacol. (2010).
De omzetting van angiotensine I naar angiotensine II gebeurt waarschijnlijk niet enkel door ACE ter
hoogte van de long. Er wordt namelijk gedacht dat er alternatieve pathways zijn in de synthese van
angiotensine II, welke gebruik maken van andere enzymes (zoals chymase75
of cathepsine-G) dan
ACE en zodoende ontsnappen aan de werking van ACE-inhibitoren. Deze “RAAS escape” zorgt dat
de gehaltes angiotensine II en aldosteron op termijn onvoldoende worden onderdrukt76
. Ook het
gebruik van furosemide kan de secretie van aldosterone stimuleren77
. Om toch een sterkere blokkade
van het RAAS systeem te bewerkstelligen kan men gebruik maken van angiotensine II receptor
blokkers (zoals telmisartan) of aldosterone antagonisten (zoals spironolactone)66
. Spironolactone is
een competitieve aldosteron receptor antagonist, welke de aldosteron-afhankelijke Na+/K
+ pomp in de
verzamelbuizen van het nefron blokkeert. Dit zorgt voor een zwak diuretisch effect en een
kaliumsparend effect aangezien de secretie van dit ion beperkt wordt55
. Naast deze effecten heeft de
anti-aldosteronwerking ook een gunstig effect op het tegengaan van de fibrose en remodellering van
het hart67
. De RALES studie78
, uitgevoerd bij humane patiënten, bevestigde inderdaad een positief
effect wanneer spironolactone aan de conventionele therapie werd toegevoegd. Veterinaire studies
aangaande deze kwestie werden ook uitgevoerd67
, echter bestaat er discussie over de opzet van deze
studies en zodoende ook over de daaruit voortvloeiende resultaten79
.
23
LITERATUURLIJST
1. Borgarelli, M., Buchanan, J. W. (2012) Historical review, epidemiology and natural history of
degenerative mitral valve disease. Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 93–101.
2. Fox, P. R. (2012) Pathology of myxomatous mitral valve disease in the dog. Journal of
Veterinary Cardiology 14, p. 103–126.
3. Domanjko Petrič, A., Hozjan, E., Blejec, A. (2007) Predisposition and survival of different
breeds with chronic valvular disease. In: Proceedings of 17th European College Veterinary
Internal Medicine - Companion Animals Congress p. 239 (2007).
4. Borgarelli, M., Savarino, P., Crosara, S., Santilli, R. A., Chiavegato, D., Poggi, M., Bellino, C.,
La Rosa, G., Zanatta, R., Haggstrom, J., Tarducci, A. (2008) Survival characteristics and
prognostic variables of dogs with mitral regurgitation attributable to myxomatous valve disease.
Journal of Veterinary Internal Medicine 22, p. 120–128.
5. Häggström, J., Höglund, K., Borgarelli, M. (2009) An update on treatment and prognostic
indicators in canine myxomatous mitral valve disease. Journal of Small Animal Practice 50, p.
25–33.
6. Pedersen, H. D., Lorentzen, K. A., Kristensen, B. Ø. (1999) Echocardiographic mitral valve
prolapse in Cavalier King Charles Spaniels: epidemiology and prognostic significance for
regurgitation. Veterinary Record 144, p. 315–320.
7. Beardow, A. W., Buchanan, J. W. (1993) Chronic mitral valve disease in Cavalier King Charles
Spaniels: 95 cases (1987-1991). Journal of the American Veterinary Medical Association 203,
p. 1023–1029.
8. Domanjko Petrič, A. (2015) Myxomatous mitral valve disease in dogs - an update and
perspectives. Macedonian Veterinary Review 38, p. 13–20.
9. Detweiler, D. K., Patterson, D. F. (1965) The prevalence and types of cardiovascular disease in
dogs. Annals of the New York Academy of Sciences 127, p. 481–516.
10. Ljungvall, I., Höglund, K., Lilliehöök, I., Oyama, M. A., Tidholm, A., Tvedten, H., Hägström, J.
(2013) Serum serotonin concentration is associated with severity of myxomatous mitral valve
disease in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 27, p. 1105–1112.
11. Das, K. M., Tashjian, R. J. (1965) Chronic mitral valve disease in the dog. Veterinary Medicine,
Small Animal Clinician 127, p. 481–586.
12. Kittleson, M. D., Kienle, R. D. (2005) Myxomatous Atrioventricular Valvular Degeneration. In:
Small Animal Cardiovascular Medicine (2005).
13. Dillon, R., Dell’Italia, L. J., Tilson, M., Killingsworth, C., Denney, T., Hathcock, J., Botzman, L.
(2012) Left ventricular remodeling in preclinical experimental mitral regurgitation of dogs.
Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 73–92.
14. Serres, F., Chetboul, V., Tissier, R., Sampedrano, C. C., Gouni, V., Nicolle, A. P., Pouchelon,
J.-L. (2007) Chordae tendineae rupture in dogs with degenerative mitral valve disease:
prevalence, survival, and prognostic factors (114 cases, 2001-2006). Journal of Veterinary
Internal Medicine 21, p. 258–264.
15. Liu, S.-K., Fox, P. R. (1999) Cardiovascular pathology. In: Fox, P. R., Sisson, D., Moise, N. S.
24
(Editors) Textbook of canine and feline cardiology. Principles and clinical practice. 2nd ed. p.
817–844 (WB Saunders, 1999).
16. Dell’Italia, L. J. (2002) The renin-angiotensin system in mitral regurgitation: a typical example of
tissue activation. Current Cardiology Reports 4, p. 97.
17. Pedersen, H. D., Koch, J., Poulsen, K., Jensen, A. L., Flagstad, A. (1995) Activation of the
renin-angiotensin system in dogs with asymptomatic and mildly symptomatic mitral valvular
insufficiency. Journal of Veterinary Internal Medicine 9, p. 328.
18. Kihara, Y., Sasayama, S., Miyazaki, S., Onodera, T., Susawa, T., Nakamura, Y., Fujiwara, H.,
Kawai, C. (1988) Role of the left atrium in adaptation of the heart to chronic mitral valve
regurgitation in conscious dogs. Circulation Research 62, p. 543.
19. Saunders, A. B., Gordon, S. G., Miller, M. W. (2009) Canine Atrial Fibrillation. Compendium on
Continuing Education for the Practicing Veterinarian p. 1–10.
20. O’Grady, M. R. (1994) Pulmonary hypertension in dogs with mitral regurgitation. In:
Proceedings of the Twelfth Annual Veterinary Medical Forum (1994).
21. Borgarelli, M., Zini, E., D’Agnolo, G., Tarducci, A., Santilli, R. A., Chiavegato, D., Tursi, M.,
Prunotto, M., Häggström, J. (2004) Comparison of primary mitral valve disease in German
Shepherd dogs and in small breeds. Journal of Veterinary Cardiology 6, p. 27–34.
22. Rishniw, M., Ljungvall, I., Porciello, F., Häggström, J., Ohad, D. G. (2012) Sleeping respiratory
rates in apparently healthy adult dogs. Research in Veterinary Science 93, p. 956–969.
23. Häggström, J., Hamlin, R. L., Hansson, K., Kvart, C. (1996) Heart rate variability in relation to
severity of mitral regurgitation in Cavalier King Charles spaniels. Journal of Small Animal
Practice 37, p. 69.
24. Boswood, A. (2010) Chronic valvular disease in dogs. NAVC Clinician’s Brief p. 17–21.
25. Pedersen, H. D., Häggström, J., Falk, T., Mow, T., Olsen, L. H., Iversen, L., Jensen, A. L.
(1999) Auscultation in mild mitral regurgitation in dogs: observer variation, effects of physical
maneuvers, and agreement with color Doppler echocardiography and phonocardiography.
Journal of Veterinary Internal Medicine 13, p. 56.
26. Darke, P., Bonagura, J. D., Kelly, D. F. (1996) Color Atlas of Veterinary Cardiology. (Mosby-
Wolfe, 1996).
27. Amberger, C., Glardon, O., Lombard, C. W. (1995) Validite des examens complementaires
dans l’evaluation de l’insuffisance cardiaque par endocardiose mitrale: etude a partir de 106
cas. Pratique Médicale et Chirurgicale de l’Animal de Compagnie 30, p. 659.
28. Atkins, C., Bonagura, J., Ettinger, S., Fox, P., Gordon, J., Häggström, J., Hamlin, R., Keene,
B., Luis-Fuentes, V., Stepien, R. (2009) Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Canine
Chronic Valvular Heart Disease. Journal of Veterinary Internal Medicine 23, p. 1142–1150.
29. Estrada, A., Fox-alvarez, S. (2016) Vertebral Heart Scale. NAVC Clinician’s Brief p. 49–53.
30. Saunders, J. (2014) Cursus Aanvullingen in de Medische Beeldvorming van de Kleine
Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Gent..
31. Reynolds, C. A., Brown, D. C., Rush, J. E., Fox, P. R., Nguyenba, T. P., Lehmkuhl, L. B.,
Gordon, S. G., Kellihan, H. B., Stepien, R. L., Lefbom, B. K., Meier, C. K., Oyama, M. A. (2012)
25
Prediction of first onset of congestive heart failure in dogs with degenerative mitral valve
disease: The PREDICT cohort study. Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 193–202.
32. Rishniw, M., Erb, H. N. (2000) Evaluation of four 2-dimensional echocardiographic methods of
assessing left atrial size in dogs. Journal of Veterinary Internal Medicine 14, p. 429.
33. Lombard, C. W. (1984) Normal values of the canine M-mode echocardiogram. American
Journal of Veterinary Research 45, p. 2015.
34. Häggström, J., Hansson, K., Karlberg, B. E., Kvart, C., Olsson, K. (1994) Plasma concentration
of atrial natriuretic peptide in relation to severity of mitral regurgitation in Cavalier King Charles
Spaniels. American Journal of Veterinary Research 55, p. 698.
35. Brown, D. J., Rush, J. E., MacGregor, J., Ross, J. N., Brewer, B., Rand, W. M. (2005)
Quantitative echocardiographic [corrected] evaluation of mitral endocardiosis in dogs using
ratio indices. Journal of Veterinary Internal Medicine 19, p. 542–52.
36. Shiota, T., Jones, M., Teien, D., Yamada, I., Passafini, A., Knudson, O., Sahn, D. J. (1994)
Color Doppler regurgitant jet area for evaluating eccentric mitral regurgitation: an animal study
with quantified mitral regurgitation. Journal of the American College of Cardiology 24, p. 813.
37. Hezzell, M. J., Boswood, A., Chang, Y. M., Moonarmart, W., Souttar, K., Elliott, J. (2012) The
Combined Prognostic Potential of Serum High-Sensitivity Cardiac Troponin I and N-Terminal
pro-B-Type Natriuretic Peptide Concentrations in Dogs with Degenerative Mitral Valve Disease.
Journal of Veterinary Internal Medicine 26, p. 302–311.
38. Boswood, A., Häggström, J., Gordon, S. G., Wess, G., Stepien, R. L., Oyama, M. A., Keene, B.
W., Bonagura, J., MacDonald, K. A., Patteson, M., Smith, S., Fox, P. R., Sanderson, K.,
Woolley, R., Szatmári, V., Menaut, P., Church, W. M., O’Sullivan, M. L., Jaudon, J.-P.,
Kresken, J.-G., Rush, J., Barrett, K. A., Rosenthal, S. L., Saunders, A. B., Ljungvall, I., Deinert,
M., Bomassi, E., Estrada, A. H., Fernandez Del Palacio, M. J., Moise, N. S., Abbott, J. A., Fujii,
Y., Spier, A., Luethy, M. W., Santilli, R. A., Uechi, M., Tidholm, A., Watson, P. (2016) Effect of
Pimobendan in Dogs with Preclinical Myxomatous Mitral Valve Disease and Cardiomegaly:
The EPIC Study - A Randomized Clinical Trial. Journal of Veterinary Internal Medicine 30, p.
1765–1779.
39. Orton, E. C., Hackett, T. B., Mama, K., Boon, J. A. (2005) Technique and outcome of mitral
valve replacement in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 226, p.
1508–1511.
40. Uechi, M. (2012) Mitral valve repair in dogs. Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 185–192.
41. Serfass, P., Chetboul, V., Sampedrano, C. C., Nicolle, A., Benalloul, T., Laforge, H., Gau, C.,
Hébert, C., Pouchelon, J. L., Tissier, R. (2006) Retrospective study of 942 small-sized dogs:
Prevalence of left apical systolic heart murmur and left-sided heart failure, critical effects of
breed and sex. Journal of Veterinary Cardiology 8, p. 11–18.
42. Thompson, M. S. (2014) Small Animal Medical Differential Diagnosis, tweede editie. (Elsevier,
2014).
43. Bavegems, V. (2016) Cursus Cardiologische Aandoeningen bij Kleine Huisdieren, Faculteit
Diergeneeskunde, Gent..
26
44. Ware, W. A. (2014) Cardiovascular Disorders. In: Nelson, R. W., Couto, C. G. (Editors) Small
animal internal medcine - vijfde editie p. 7–11 (Elsevier, 2014).
45. Claeys, R. (2011) Amyloïdose en Shar Pei Fever, Masterthesis Faculteit Diergeneeskunde,
Gent. (2011).
46. Deweese, M. D., Tobias, K. M. (2014) Tracheal collapse in dogs. Clinician’s Brief 21, p. 83–87.
47. Thomas, L., Foster, E., Schiller, N. B. (1998) Peak mitral inflow velocity predicts mitral
regurgitation severity. Journal of the American College of Cardiology 31, p. 174–179.
48. Atkins, C. E., Häggström, J. (2012) Pharmacologic management of myxomatous mitral valve
disease in dogs. Journal of Veterinary Cardiology 14, p. 165–184.
49. Bateman, N. T., Leach, R. M. (1998) Acute oxygen therapy. British Medical Journal 317, p.
798–801.
50. Park, J. H., Balmain, S., Berry, C., J., M. J., McMurray, J. J. (2010) Potentially detrimental
cardiovascular effects of oxygen in patients with chronic left ventricular systolic dysfunction.
Heart 96, p. 533–538.
51. Schoeman, J., Burchell, R. K. (2014) Medical management of myxomatous mitral valve
disease : An evidence-based veterinary medicine approach. Journal of the South African
Veterinary Association 85, p. 1–7.
52. Joseph, S. M., Cedars, A. M., Ewald, G. A., Geltman, E. M., Mann, D. L. (2009) Acute
decompensated heart failure: contemporary medical management. Texas Heart Institute
Journal 36, p. 510–20.
53. Shchekochikhin, D., Al Ammary, F., Lindenfeld, J., Schrier, R. (2013) Role of diuretics and
ultrafiltration in congestive heart failure. Pharmaceuticals 6, p. 851–866.
54. Peddle, G. D., Singletary, G. E., Reynolds, C. A., Trafny, D. J., MacHen, M. C., Oyama, M. A.
(2012) Effect of torsemide and furosemide on clinical, laboratory, radiographic and quality of
life variables in dogs with heart failure secondary to mitral valve disease. Journal of Veterinary
Cardiology 14, p. 253–259.
55. De Backer, P. (2014) Cursus Bijzondere Farmacologie, Faculteit Diergeneeskunde, Gent..
56. Galla, J. H. (2000) Metabolic alkalosis. Journal of the American Society of Nephrology 11, p.
369–375.
57. Kitzen, J., Winbury, M. (1989) Pimobendan. Cardiovascular Drug Reviews 6, p. 265–291.
58. Boyle, K. L., Leech, E. (2012) A review of the pharmacology and clinical uses of pimobendan.
Journal of Veterinary Emergency and Critical Care 22, p. 398–408.
59. Solaro, R. J., Fujino, K., Sperelakis, N. (1989) The positive inotropic effect of pimobendan
involves stereospecific increases in the calcium sensitivity of cardiac myofilaments. Journal of
Cardiovascular Pharmacology 14, p. S7–S12.
60. Endoh, M. (2008) Cardiac Ca2+ signaling and Ca2+ sensitizers. Circulation Journal 72, p.
1915–1925.
61. Endoh, M., Hori, M. (2006) Acute heart failure: inotropic agents and their clinical uses. Expert
Opinion on Pharmacotherapy 7, p. 2179–2202.
62. Brunkhorst, D., Van der Leyen, H., Meyer, W., Nigbur, R., Schmidt-Schumacher, C., Scholz, H.
27
(1989) Relation of positive inotropic and chronotropic effects of pimobendan. Naunyn-
Schmiedeberg’s Archives of Pharmacology 339, p. 575–583.
63. Simmerman, H. K., Jones, L. R. (1998) Phospholamban: protein structure, mechanism of
action, and role in cardiac function. Physiological Reviews 78, p. 921–947.
64. Sculptoreanu, A., Scheuer, T., Catterall, W. A. (1993) Voltage-dependent potentiation of L-type
Ca2+ channels due to phosphorylation by cAMP-dependent protein kinase. Nature 364, p.
240–243.
65. McDaniel, N. L., Rembold, C. M., Murphy, R. A. (1994) Cyclic nucleotide dependent relaxation
in vascular smooth muscle. Canadian Journal of Physiology and Pharmacology 72, p. 1380–
1385.
66. Ma, T. K. W., Kam, K. K. H., Yan, B. P., Lam, Y. Y. (2010) Renin-angiotensin-aldosterone
system blockade for cardiovascular diseases: Current status. British Journal of Pharmacology
160, p. 1273–1292.
67. Bernay, F., Bland, J. M., Häggström, J., Baduel, L., Combes, B., Lopez, A., Kaltsatos, V.
(2010) Efficacy of spironolactone on survival in dogs with naturally occurring mitral
regurgitation caused by myxomatous mitral valve disease. Journal of Veterinary Internal
Medicine 24, p. 331–341.
68. Woodfield, J. A., Bauer, T. G., Rush, J. E., Bright, J. M., Bonagura, J. D., Steppien, R.,
Lehmkuhl, L. B., Kittleson, M. D., DeLellis, L. A., Sisson, D. D., Keene, B. E., Atkins, C. E.,
Hansen, B. (1995) Acute and short-term hemodynamic, echocardiographic, and clinical effects
of enalapril maleate in dogs with naturally acquired heart failure: results of the Invasive
Multicenter PROspective Veterinary Evaluation of Enalapril study. The IMPROVE Study Group.
Journal of Veterinary Internal Medicine 9, p. 234–242.
69. Woodfield, J. A., Bauer, T. G., Ettinger, S. J., Lusk, R. H., Lunney, J., Brayley, K. A., Feldman,
D. G., Spelman, L., Saunders, T. G., Fox, P. R., Stamoulis, M. E., Lesser, M., Edwards, N. J.,
Peck, E. A., Kelly, M. J., Darke, P. G. G., Little, C. J. L., Straus, J. H., Crawford, M. A.,
Creighton, S. R., O’Grady, M. R., LaRue, M. J., Prueter, J. C., Carothers, M. A., Dougherty, J.
F., Harpster, N. K., Cain, T. P., Knight, D. H., Soderberg, S. F., Moses, B. L., Snyder, P. S.,
Henik, R. A., Gaber, C. E. (1995) Controlled Clinical Evaluation of Enalapril in Dogs With Heart
Failure: Results of the Cooperative Veterinary Enalapril Study Group. Journal of Veterinary
Internal Medicine 9, p. 243–252.
70. Ettinger, S. J., Benitz, A. M., Ericsson, G. F., Cifelli, S., Jernigan, A. D., Longhofer, S. L.,
Trimboli, W., Hanson, P. D. (1998) Effects of enalapril maleate on survival of dogs with
naturally acquired heart failure. Journal of the American Veterinary Medical Association 213, p.
1573–1577.
71. Pouchelon, J. L., Chetboul, V., Lugardon, B., Rousselot, J. F., Corlouer, J. P., Bussadori, C.,
Piette, M. H., Brownlie, S., Martel, P., Garcin, J. P., Hagen, A., Amberger, C., Martin, M. W.,
Labadie, F., Collet, M., Drouard, C., Lombard, C. W., Hervé, D. (1999) The effect of benazepril
on survival times and clinical signs of dogs with congestive heart failure : Results of a
multicenter, prospective, randomized, double-blinded, placebo-controlled, long-term clinical
28
trial. Journal of Veterinary Cardiology 1, p. 7–18.
72. Kvart, C., Häggström, J., Pedersen, H. D., Hansson, K., Eriksson, A., Järvinen, A.-K., Tidholm,
A., Bsenko, K., Ahlgren, E., Ilves, M., Ablad, B., Falk, T., Bjerkfås, E., Gundler, S., Lord, P.,
Wegeland, G., Adolfsson, E., Corfitzen, J. (2002) Efficacy of enalapril for prevention of
congestive heart failure in dogs with myxomatous valve disease and asymptomatic mitral
regurgitation. Journal of Veterinary Internal Medicine 16, p. 80–88.
73. Atkins, C. E., Keene, B. W., Brown, W. A., Coats, J. R., Crawford, M. A., DeFrancesco, T. C.,
Edwards, N. J., Fox, P. R., Lehmkuhl, L. B., Luethy, M. W., Meurs, K. M., Petrie, J.-P., Pipers,
F. S., Rosenthal, S. L., Sidley, J. A., Straus, J. H. (2007) Results of the veterinary enalapril trial
to prove reduction in onset of heart failure in dogs chronically treated with enalapril alone for
compensated, naturally occurring mitral valve insufficiency. Journal of the American Veterinary
Medical Association 231, p. 1061–1069.
74. Pouchelon, J. L., Jamet, N., Gouni, V., Tissier, R., Serres, F., Carlos Sampedrano, C.,
Castaignet, M., Lefebvre, H. P., Chetboul, V. (2008) Effect of benazepril on survival and
cardiac events in dogs with asymptomatic mitral valve disease: A retrospective study of 141
cases. Journal of Veterinary Internal Medicine 22, p. 905–914.
75. Balcells, E., Meng, Q. C., Johnson, W. H., Oparil, S., Dell’Italia, L. J. (1997) Angiotensin II
formation from ACE and chymase in human and animal hearts: methods and species
considerations. The American Journal of Physiology 273, p. H1769–H1774.
76. Ennezat, P. V, Berlowitz, M., Sonnenblick, E. H., Le Jemtel, T. H. (2000) Therapeutic
implications of escape from angiotensin-converting enzyme inhibition in patients with chronic
heart failure. Current Cardiology Reports 2, p. 258–262.
77. Hori, Y., Katou, A., Tsubaki, M., Kanai, K., Nakao, R., Hoshi, F., Itoh, N., Higuchi, S. (2008)
Assessment of diuretic effects and changes in plasma aldosterone concentration following oral
administration of a single dose of furosemide or azosemide in healthy dogs. Veterinary
Research 69,.
78. Pitt, B., Zannad, F., Remme, W. J., Cody, R., Castaigne, A., Perez, A., Palensky, J., Witters, J.
(1999) The Effect of Spironolactone on Morbidity and Mortality in Patients With Severe Heart
Failure. New England Journal of Medicine 341, p. 709–717.
79. Kittleson, M. D., Bonagura, J. D. (2012) Letter to the Editor. Journal of Veterinary Internal
Medicine 24, p. 1245–1246.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016-2017
CASUS: MEDIAL CORONOID DISEASE BIJ EEN BERNER SENNENHOND
door
Michael MEIJER
Promotor: Dr. Ingrid Gielen Klinische casusbespreking in het kader
Co-promotor: Drs. W. Dingemanse van de Masterproef
© 2017 Michael Meijer
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2016-2017
CASUS: MEDIAL CORONOID DISEASE BIJ EEN BERNER SENNENHOND
door
Michael MEIJER
Promotor: Dr. Ingrid Gielen Klinische casusbespreking in het kader
Co-promotor: Drs. W. Dingemanse van de Masterproef
© 2017 Michael Meijer
VOORWOORD
Deze uitwerking van een casuïstiek maakt deel uit van mijn masterproef aan de faculteit
Diergeneeskunde aan de Universiteit Gent. Ik heb het genoegen gehad om zelf een casus uit te
mogen kiezen binnen het vakgebied van de orthopedische beeldvorming. Door het schrijven van dit
proefschrift heb ik de beeldvorming van een veelvoorkomende pathologie wat beter kunnen
bestuderen, wat zeker van pas zal komen tijdens mijn latere carrière als dierenarts gezelschapsdieren.
Ik zou graag mijn promotoren, en in het bijzonder Dr. Ingrid Gielen, willen bedanken voor hun
raadgevingen tijdens het schrijven van dit werk, en het beschikbaar stellen en overlopen van de
radiografische en computer tomografische beelden. Verder wil ik ook graag mijn ouders bedanken
voor hun onvoorwaardelijke steun tijdens mijn opleiding. In dit rijtje van dankbetuigingen mag
natuurlijk mijn vriendin niet ontbreken, welke heeft gezorgd voor de grammaticale correctheid van
deze thesis, de nodige steun en toeverlaat, en voor de leuke momenten samen tussen de studies
door.
Michael Meijer
INHOUDSOPGAVE
VOORWOORD
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING ...................................................................................................................................... 1
INLEIDING ................................................................................................................................................ 2
LITERATUURSTUDIE: ................................................................................................................................ 3
1. ANATOMIE VAN HET ELLEBOOGGEWRICHT ................................................................................ 3
2. VOORKOMEN ............................................................................................................................... 4
3. PATHOGENESE ............................................................................................................................. 4
4. KLINISCHE SYMPTOMEN .............................................................................................................. 6
5. DIAGNOSE .................................................................................................................................... 6
5.1 ALGEMENE ASPECTEN ......................................................................................................... 6
5.2 RADIOGRAFIE ....................................................................................................................... 7
5.3 COMPUTER TOMOGRAFIE ................................................................................................... 9
5.4 KERNSPINTOMOGRAFIE .................................................................................................... 12
5.5 ECHOGRAFIE ...................................................................................................................... 13
5.6 NUCLEAIRE SCINTIGRAFIE.................................................................................................. 14
6. BEHANDELING, PROGNOSE EN PREVENTIE ............................................................................... 17
CASUSBESCHRIJVING ............................................................................................................................. 18
1. ANAMNESE, LICHAMELIJK EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK .................................................... 18
2. DIFFERENTIAALDIAGNOSE ......................................................................................................... 18
3. DIAGNOSE .................................................................................................................................. 19
4. THERAPIE ................................................................................................................................... 21
DISCUSSIE .............................................................................................................................................. 21
LITERATUURLIJST ................................................................................................................................... 24
1
SAMENVATTING
Deze casus handelt over een 1,5 jaar oude Berner Sennenhond, welke aangeboden werd wegens
chronische, intermitterende kreupelheid op beide voorpoten sedert een jaar. Bij orthopedisch
onderzoek werd een matige opzetting van beide ellebogen opgemerkt en kon een pijnreactie uitgelokt
worden bij extensie van het rechter ellebooggewricht. Wegens het vermoeden van een
elleboogpathologie werden radiografische opnamen van beide ellebogen gemaakt, waarop tekenen
van medial coronoid disease (MCD) werden gezien. Een niet-verplaatst fragment van de mediale
processus coronoïdeus van de rechter elleboog werd bevestigd via computer tomografie (CT) en
vervolgens arthroscopisch verwijderd. Het dier werd nabehandeld met cimicoxib en een
voedingssupplement.
MCD is een veelvoorkomende aandoening binnen het elleboogdysplasie complex, wat bilaterale
kreupelheid kan veroorzaken. De diagnose wordt vaak gesteld aan de hand van radiografische
opnamen, waarop secundaire letsels van osteoartritis zichtbaar zijn. Deze zijn echter niet-specifiek en
kunnen soms leiden tot een incorrecte diagnose. CT is een gevoeligere techniek voor het opsporen
van MCD en een eventuele onderliggende gewrichtsincongruentie, en kan zodoende gebruikt worden
ter bevestiging van een waarschijnlijkheidsdiagnose. Het gebruik van kernspintomografie, of “magnetic
resonance imaging” (MRI), is beschreven, maar de subtiele subchondrale veranderingen bij MCD zijn
niet altijd duidelijk zichtbaar. Aangezien met echografie enkel ver verplaatste fragmenten goed in
beeld gebracht kunnen worden, is deze laatste techniek weinig geschikt als diagnostisch hulpmiddel.
Wanneer het orthopedisch probleem moeilijk tot de elleboog te lokaliseren is, of als radiografieën van
de elleboog geen bevestiging geven, kan botscintigrafie uitkomst bieden.
2
INLEIDING
Medial coronoid disease, een onderdeel van het elleboogdysplasie complex, is een frequent
voorkomende ontwikkelingsstoornis van het ellebooggewricht bij jonge, mannelijke honden van grote
tot reuzenrassen. De exacte etiologie van deze pathologie is nog niet volledig opgehelderd, maar
meerdere hypotheses zijn reeds beschreven in de literatuur. De hypothese omtrent
gewrichtsincongruentie lijkt vooralsnog het meest waarschijnlijk. Uiteindelijk zorgt MCD voor letsels
van het kraakbeen en het subchondrale bot van de mediale processus coronoïdeus van de ulna,
waaronder fragmentatie, wat leidt tot secundaire osteoartritis en kreupelheid. Deze casuïstiek betreft
een typisch geval van MCD, waarbij de diagnose aan de hand van radiografische opnamen en een
aanvullend CT-onderzoek van beide ellebogen werd gesteld. De casuïstiekbespreking zal
voorafgegaan worden door een literatuurstudie aangaande MCD, waarbij de nadruk is gelegd op de
verschillende beeldvormingstechnieken om deze aandoening te diagnosticeren.
3
LITERATUURSTUDIE:
1. ANATOMIE VAN HET ELLEBOOGGEWRICHT
Het ellebooggewricht bij de hond is een complex, nauwkeurig passend scharniergewricht, gevormd
door het distaal deel van de humerus en het proximale deel van de radius en ulna (Figuur 1). De
humeruscondyl bestaat uit een mediale trochlea humeri en een lateraal capitulum humeri. De trochlea
articuleert met de mediale processus coronoïdeus (MPC) en de concaaf gevormde incisura trochlearis
van de ulna, en vormt zo het humero-ulnaire gewricht. Het capitulum staat in contact met de radiuskop
en de laterale processus coronoïdeus, tezamen het humeroradiale gewricht. Het radio-ulnair gewricht
wordt op zijn beurt gevormd door de articulatie tussen de radiuskop en de incisura radialis van de
ulna. Het ellebooggewricht is voornamelijk ontworpen voor flexie en extensie, maar laat omwille van
dit laatste deelgewricht ook beperkte pronatie en supinatie toe. Caudale bewegingen worden beperkt
door de incisura trochlearis, welke rondom de humeruscondyl buigt. De lateromediale stabiliteit wordt
verzekerd door de bilateraal aanwezige collateraalbanden en door het feit dat de processus anconeus
tijdens extensie in het foramen supratrochleare van de humerus glijdt. Het ligamentum annulare,
welke transversaal over de radiuskop loopt en beide processi coronoïdei verbindt, zorgt voor stabiliteit
van het radio-ulnair gewricht. Een gecoördineerde groei van de metafysaire groeiplaten gedurende de
ontwikkeling van het ellebooggewricht is noodzakelijk om tot een congruent gewricht te komen1–3
Figuur 1: Links: Anatomie van het ellebooggewricht met 1) Humerus, 2) Radius, 3) Ulna, 4) Foramen
supratrochleare, 5) Processus anconeus, 6) Trochlea humeri, 7) Capitulum humeri, 8) Mediale processus
coronoïdeus, 9) Laterale processus coronoïdeus, 10) Mediale epicondyl, 11) Laterale epicondyl, 12)
Olecranon, 13) Incisura trochlearis. Rechts: Radiografisch beeld van een intacte elleboog.
Uit: Samoy, Y. et al. in VDT (2011)
4
2. VOORKOMEN
Elleboogpathologieën zijn een frequent voorkomende oorzaak van kreupelheid en osteoartritis bij
honden4. De meest voorkomende ontwikkelingsstoornissen van de elleboog worden geclassificeerd
onder de noemer elleboogdysplasie (ED), een term welke in de jaren tachtig van de vorige eeuw in het
leven is geroepen maar nog steeds niet ondubbelzinnig gedefinieerd is. Deze term is een
verzamelnaam voor verschillende ontwikkelingsstoornissen van de elleboog, waaronder
elleboogincongruentie, osteochondritis dissecans (OCD) ter hoogte van de mediale humeruscondyl,
“medial coronoid disease” (MCD – vroeger “losse processus coronoïdeus”)5,6
en losse processus
anconeus (LPA)7. Incomplete ossificatie van de humeruscondyl
8, non-union van de mediale humerale
epicondyl9 en flexorenthesopathie
10 worden echter soms ook onder deze noemer geclassificeerd. Van
al deze aandoeningen wordt MCD het meest frequent gediagnosticeerd4. Aangezien
elleboogdysplasie een ontwikkelingsstoornis betreft, wordt deze aandoening vaak gezien bij jonge,
snelgroeiende honden van grote tot reuzenrassen (zoals Duitse Herders, Berner Sennenhonden,
Rottweilers, Golden Retrievers, Labrador Retrievers, Sint-Bernardhonden en Chow Chows11
) en kan
deze aandoening bovendien bilateraal voorkomen12,13
. Oudere dieren, of dieren van andere rassen
dan hierboven vermeld, kunnen echter ook aangetast worden door MCD5,14
. Mannelijke dieren zijn
vaker aangetast (tot 75% van de gevallen)12
, wat waarschijnlijk te wijten is aan de snellere groei13
en
het relatief hoger gewicht3 van dit geslacht. ED wordt beschouwd als een polygenische, multifactoriële
aandoening. Er wordt geschat dat meer dan 100 genen meespelen in dit ziekteproces3, maar ook
omgevingsfactoren zoals overgewicht, een energierijk dieet, hyperactiviteit en een snelle groei zijn
gecorreleerd met het ontstaan van ED15,16
. In Nederland werd de prevalentie van ED bij Berner
Sennenhonden geschat op 70%17
, wat de ernst van deze aandoening benadrukt.
3. PATHOGENESE
Medial coronoid disease is een term welke verschillende letsels van het kraakbeen en het
subchondrale bot van de mediale processus coronoïdeus van de ulna behelst, namelijk
chondromalacie, een fissuur, een verplaatst of niet verplaatst fragment, en erosieve letsels6.
Fragmenten komen typisch aan de axiale zijde of de apex van de MPC voor18
. De exacte etiologie van
MCD is nog niet volledig opgehelderd, hoewel in de literatuur verschillende hypotheses beschreven
zijn. Olsson (1977)19
en Tirgari (1974)20
suggereerden dat MCD een onderdeel zou zijn van het
osteochondrosecomplex en vermoedelijk veroorzaakt wordt door een storing in de chondrale en
subchondrale bloedvoorziening tijdens de endochondrale ossificatie van de MPC. Deze ossificatie
gebeurt normaal tussen 12 en 22 weken ouderdom. Een storing in dit proces zou ervoor kunnen
zorgen dat dit immatuur stuk kraakbeen barst of fragmenteert. In de studie van Danielson et al.
(2006)21
werd echter geconcludeerd dat letsels van MCD ontstaan in de subchondrale trabeculaire
matrix, in plaats van in het gewrichtskraakbeen zoals bij osteochondrose het geval is. OCD en MCD
werden hier als twee verschillende ziekte-entiteiten aanzien, waarbij MCD ontstaat door abnormale
krachten in het ellebooggewricht welke leiden tot microscheuren en verlies van osteocyten ter hoogte
van het subchondraal bot. Deze microfracturen kunnen in een later stadium leiden tot fragmentatie. De
5
kraakbeenschade zou een gevolg zijn van mechanische schade door het loszittend fragment
enerzijds, en de osteoartritis anderzijds. Osteoartritis bij MCD kan verklaard worden door de
mechanische instabiliteit van het mediaal compartiment van het aangetaste ellebooggewricht en door
de chronische irritatie van het loszittend fragment22
. In de studie van Danielson werden de abnormale
krachten welke verantwoordelijk zouden zijn voor deze microscheuren echter niet nader gespecifieerd.
De hypothese rondom elleboogincongruentie zou hier verduidelijking in kunnen brengen. Bij
elleboogincongruentie is er sprake van een foutieve pasvorm van de 3 beenderen van het
ellebooggewricht, waardoor de gewrichtsoppervlakken niet parallel verlopen en er een abnormale
krachtverdeling binnen de elleboog ontstaat (Figuur 2). Een verstoring in de groeiplaat van de radius
of ulna kan leiden tot een asymmetrische groei van beide beenderen, waardoor een te korte radius of
ulna ontstaat met een “step”-vorming in het gewricht tot gevolg2. Bij een te korte radius zal de ulna, en
daarmee de MPC, meer proximaal komen te liggen, waardoor een abnormaal hoge druk op de MPC
ontstaat bij gewrichtsbelasting wat kan leiden tot fragmentatie23,24
. Een verstoring in de groei van de
proximale ulna kan zorgen voor een ellipsvormige incisura trochlearis, waardoor deze de
humeruscondyl onvoldoende kan omsluiten25
. De Berner Sennenhond is voor deze laatste
aandoening gepredisponeerd2. Bij deze vorm van incongruentie heeft de kleinere diameter van de
incisura een verhoogde druk op de processus anconeus en de MPC tot gevolg, wat een non-union of
fragmentatie van de processus anconeus, en een fragmentatie van de MPC in de hand kan werken25
.
Tot slot kunnen wrijvingskrachten tijdens pronatie en supinatie, omwille van incongruentie ter hoogte
van het radio-ulnair gewricht, zorgen voor fragmentatie van het lateraal deel van de MPC26
. Deze
wrijvingskrachten kunnen verergerd worden door de excentrisch werkende krachten van de m. biceps
brachii en de m. brachialis tijdens flexie van de elleboog6. Naast incongruentie kunnen tractiekrachten
van het annulair ligament ook een rol spelen in de pathogenese van MCD27
. Rond de leeftijd van 4
maanden zijn de trabeculae van het subchondraal bot namelijk volgens dezelfde as als dit ligament
georiënteerd, wat zou kunnen leiden tot een avulsiefractuur van de MPC. Dequeker en Mokassa
(1995)28
suggereerden dat sclerose van het subchondraal bot zorgt voor een verminderd vermogen
van het kraakbeen om krachten op te vangen. Wanneer deze sclerose zich manifesteert ter hoogte
van de MPC, bijvoorbeeld door een abnormale krachtverdeling binnen het gewricht, kan dit leiden tot
kraakbeenscheuren en uiteindelijk fragmentatie3.Wanneer op den duur een fragment ontstaat, kan
wrijving van dit losliggend fragment tegen de tegenoverliggende mediale humeruscondyl secundaire
“kissing lesions” veroorzaken4.
6
4. KLINISCHE SYMPTOMEN
Dieren met MCD presenteren zich meestal tussen de leeftijd van 5-9 maanden met lichte tot ernstige
kreupelheid op een of beide voorpoten, welke acuut of geleidelijk kan zijn ontstaan, en een stijve
gang. Sommige dieren hebben last van “ochtendstijfheid”, waarbij de symptomen verergeren na een
lange rustperiode. De aangetaste elleboog wordt vaak in adductie gehouden, met een gelijktijdige
exorotatie van de ondervoet. Tijdens orthopedisch onderzoek kunnen spieratrofie, gewrichtsopzetting,
pijn bij flexie en/of extensie, een verminderd bewegingsbereik van het gewricht en crepitatie
waargenomen worden. Soms zijn de symptomen slechts mild, en zo voor de eigenaar moeilijk te
onderkennen, waardoor de dieren pas op een latere leeftijd aangeboden worden12,13
.
5. DIAGNOSE
5.1 ALGEMENE ASPECTEN
De diagnose van MCD wordt gesteld aan de hand van een combinatie van signalement, anamnese,
orthopedisch onderzoek en aanvullende medische beeldvorming. De eerste 3 aspecten kunnen een
waarschijnlijkheidsdiagnose geven, welke met behulp van een beeldvormingstechniek bevestigd dient
te worden. Radiografie (RX) is de meest gebruikte techniek om MCD te diagnosticeren. Een standaard
radiografisch onderzoek van de elleboog omvat 2 mediolaterale opnames (eenmaal met de elleboog
in extensie en eenmaal met de elleboog in flexie) en een craniocaudale opname (liefst een 15° oblique
craniomediaal-caudolaterale opname)7. Het fragment zelf is vaak niet te zien op RX vanwege de
superpositie van de MPC op de radiuskop13,29
. Dit, tezamen met het feit dat de ernst van de
secundaire letsels op radiografie zeer variabel kunnen zijn, zorgt dat soms aanvullende
beeldvormingstechnieken zoals computer tomografie (CT) of arthroscopie nodig zijn om een sluitende
diagnose te verkrijgen29
. CT geeft gedetailleerde informatie over de beenderige structuren van de
elleboog zonder superpositie30
, en arthroscopie laat toe om het gewrichtskraakbeen te inspecteren4.
Figuur 2: Verschillende vormen van elleboogincongruentie. A) Congruent gewricht, met 1) Humerus, 2) Ulna, 3)
Radius, 4) Incisura trochlearis. B) Ellipsvormige incisura trochlearis. C) Te korte radius met step-vorming. D) Te korte
ulna met step-vorming.
Uit: Samoy, Y. et al. in Vet. Comp. Orthop. Traumatol. (2006)
7
Wanneer men het orthopedisch probleem binnen het voorste lidmaat niet tot de elleboog kan
lokaliseren, of als radiografieën van de elleboog geen bevestiging geven, kan een botscintigrafie
uitkomst bieden. Bij MCD zal een verhoogde captatie van de zoekstof ter hoogte van de elleboog
opgemerkt worden, vanwege de verhoogde botremodellering31
. Via kernspintomografie, ook wel
“magnetic resonance imaging” (MRI) genoemd, kunnen fragmenten ook opgespoord worden, maar
deze techniek is voornamelijk geschikt om weke delen in beeld te brengen32
.
5.2 RADIOGRAFIE
Een radiografisch onderzoek van de elleboog is vaak de eerste beeldvormingstechniek die ingezet
wordt om MCD te diagnosticeren. RX is immers goedkoop, breed beschikbaar, en vereist slechts
sedatie29,33
. Bij RX wordt röntgenstraling onder de vorm van remstraling in een röntgenbuis opgewekt.
Een gloeispiraal, functionerend als kathode, wordt opgewarmd, waardoor elektronen vrijgesteld
worden. Deze worden versneld in een elektrisch veld richting de anode, welke meestal uit wolfraam is
vervaardigd. Bij de impact van de elektronen op de anode komt röntgenstraling vrij. De maximale
energie van de vrijgekomen röntgenstraling is evenredig met de aangelegde elektrische spanning,
gemeten in kilovolt (kV). Hoe hoger dit potentiaalverschil, hoe groter het penetrerend vermogen van
de stralenbundel, maar hoe slechter het radiografisch contrast. De intensiteit van de stralenbundel
wordt bepaald door het product van de buisstroom in milliampère en de blootstellingstijd in seconden
(mA∙s). Deze intensiteit dient hoog genoeg te zijn om een goed beeld te vormen, maar een hogere
intensiteit staat ook gelijk aan een hogere stralingsdosis voor de patiënt34
. Voor de diagnose van MCD
dient de stralenbundel gecentreerd te worden op de mediale epicondyl, en dient gebruik te worden
gemaakt van een lage kV en hoge mAs-waarde13
.
Idealiter worden de radiografieën van het aangetaste lidmaat met het contralaterale lidmaat
vergeleken, hoewel MCD vaak bilateraal voorkomt. Het fragment zelf wordt vaak niet aangetoond
(slechts in 10% van de gevallen13
), aangezien de frequentst aangetaste regio van de MPC in intiem
contact gelegen is met de radiuskop. De onderliggende incongruentie of vroege artrose die vaak
gepaard gaan met MCD zijn daarentegen wel aantoonbaar op RX. Er moet echter vermeld worden dat
artrose een niet-specifieke bevinding welke niet direct duidt op MCD, en dat de interpretatie hiervan
slechts subjectief is. Tevens zijn sommige aangetaste ellebogen radiografisch compleet normaal,
correleren de radiografische tekenen niet altijd met de klinische symptomen of pathologische letsels,
en kan het gewrichtskraakbeen niet beoordeeld worden met deze techniek29,35
. In de studie van
Villamonte-Chevalier et al. (2015) werd voor RX een sensitiviteit van 98% gevonden, wanneer de
radiografische beelden door ervaren radiologen geïnterpreteerd werden. De specificiteit bedroeg
slechts 64-69%, wat aantoont dat de eerder genoemde secundaire tekenen niet altijd duiden op
MCD36
.
Op een mediolaterale opname in extensie kan men de congruentie van het ellebooggewricht tot op
zekere hoogte beoordelen. In flexie ontstaat namelijk een vertekend beeld, aangezien het gewricht in
deze positie onder spanning staat. In principe dienen de botdelen van het humero-ulnaire gewricht
8
enkel gescheiden te worden door het gewrichtskraakbeen van beide beenderen, welke parallel aan
elkaar dienen te verlopen. Ook dienen radius en ulna zonder step-vorming in elkaar over te lopen33,37
.
Het beoordelen van incongruentie op RX is echter een lastige taak, omdat met deze techniek een 3D-
gewricht op een 2D-opname geprojecteerd wordt, en omdat de vorm van de incisura trochlearis sterk
onderhevig is aan de positionering van de patiënt. In de studie van Preston et al. (2001) werd de
senstiviteit voor het detecteren van een step met behulp van RX pas aanvaardbaar gevonden
wanneer deze groter was dan 2 mm23
.
De craniale rand van de MPC dient zonder onregelmatigheden tot aan het gewrichtsoppervlak
gevolgd te kunnen worden, waar deze scherp driehoekig dient te eindigen. De craniale rand is
normaliter licht concaaf gevormd. Wanneer het proximale aspect van de MPC ontbreekt, of de craniale
rand convex, afgeplat of onregelmatig lijkt, dient men te denken aan MCD38
(Figuur 3). Bij
voortschrijding van het ziekteproces zullen vaak periarticulaire osteofyten ontstaan, welke zich
bevinden ter hoogte van de MPC zelf, de processus anconeus, de laterale epicondyl van de humerus,
de proximale radius en aan de basis van de incisura trochlearis12,33
. Dit laatste gaat vaak samen met
sclerose van het subchondrale bot van de incisura en wordt zodoende meegerekend onder de noemer
“subtrochleaire sclerose”. Deze sclerose is het beste te beoordelen ter hoogte van het distaal aspect
van de incisura trochlearis op een mediolaterale opname in flexie38
en kan gekwantificeerd worden als
een percentage ten opzichte van de totale ulnabreedte op dat punt (Figuur 4). Dit percentage zou een
gevoeligere indicator zijn voor MCD dan de aanwezigheid van osteofytose29
. Op de mediolaterale
opname in flexie kan ook eventuele osteofytose van de processe anconeus het duidelijkst in beeld
gebracht worden, aangezien deze dan zonder superpositie van de mediale epicondyl van de humerus
zichtbaar is37
. Deze osteofytose wordt door de International Elbow Working Group gescoord, waarbij
bij graad 0 geen aanwijzingen zijn voor osteofytose, en bij graad 3 osteofyten van meer dan 5 mm op
de radiografie gezien worden. Op de 15° oblique craniomediaal-caudolaterale opname kunnen
eventuele kissings lesions, maar ook letsels omwille van OCD, ter hoogte van de mediale
humeruscondyl opgespoord worden, welke beide zichtbaar zijn als subchondrale beendefecten
omringd door sclerose. Daarbij is de MPC omwille van de pronatie beter zichtbaar, waardoor
afwijkingen hieraan beter zichtbaar zijn39
.
Figuur 3: Links: mediolaterale opname van een aangetaste elleboog. Het proximale aspect van de MPC is slecht
afgelijnd (pijl). Er zijn osteofyten zichtbaar ter hoogte van de mediale epicondyl, processus anconeus en radiuskop
(pijlpunten). Rechts: craniocaudale opname van dezelfde elleboog met osteofytose van de mediale ulna (pijl).
Uit: Cook & Cook in Vet. Surg. (2009)
9
5.3 COMPUTER TOMOGRAFIE
CT is een beeldvormingstechniek waarbij een röntgenbuis 360° rond de patiënt draait en meerdere
radiografische projecties van een doorsnede gemaakt worden. De informatie van één doorsnede
wordt vervolgens in een computer verwerkt tot één enkel tomografisch beeld. Een compleet
onderzoek bestaat zodoende uit een reeks van zulke beelden. De grote voordelen van CT zijn de
hogere contrastresolutie en het vermijden van superpositie. Verder kunnen de transversale beelden
gereconstrueerd worden in verschillende anatomische vlakken, of zelfs tot een 3D-reconstructie40
. Met
CT is het mogelijk om botdensiteitsverschillen van slechts 0,5% op te merken (voor RX is dit minimaal
30%), waardoor osteolyse, sclerose en nieuwbeenvorming in een zeer vroeg stadium opgemerkt
kunnen worden41
. CT is echter duur, werkt met ioniserende straling, en dient te gebeuren onder
algemene anesthesie35
. Met conventionele CT kan het gewrichtskraakbeen niet beoordeeld worden.
Dit laatste is wel mogelijk met positieve-contrast CT arthrografie, waarbij de kraakbeendikte ook
accuraat gemeten kan worden42
.
Volgens de attenuatie van de röntgenstraal in een bepaalde weefselvoxel, wordt aan elke pixel op het
beeldscherm via een complexe wiskundige formule een CT-nummer toegekend in Houndsfield Units
(HU). Deze HU-waarden dienen gekoppeld te worden aan een grijsschaal, waardoor verschillende
grijstinten op de monitor weergegeven kunnen worden. De centrale grijskleur (de vensterhoogte) en
de breedte van HU-waarden waarover de grijsschaal wordt verdeeld (de vensterbreedte) bepalen
samen het contrast van het beeld. Deze instellingen kunnen door de operator worden ingesteld en
bepalen dus indirect de mogelijkheid om letsels te onderkennen, wat het belang van deze variabelen
benadrukt40,43
. Het dier wordt preferentieel in laterale decubitus gepositioneerd30
, waarbij beide
ellebogen naar craniaal gestrekt worden en de kop naar achteren gebogen wordt om deze uit de
tunnel te houden. Op deze manier worden “beam-hardening” en “out-of-field” artefacten, welke
streepvorming op de CT-beelden kunnen veroorzaken, tot een minimum beperkt. Deze artefacten
kunnen namelijk lijken op fissuurlijnen36
. De elleboog wordt idealiter vanaf het olecranon tot 2 cm
distaal van de radiuskop gescand, met een snededikte van 1-2 mm en 0,5-1 mm overlap35
, zodat
Figuur 4: Mediolaterale opname in flexie met herkenningspunten om het percentage subtrochleaire sclerose te
berekenen. α) Caudale rand van de proximale metafysaire cortex van de ulna, β) proximocaudaal aspect van de
radiuskop, δ) caudale rand van de subtrochleaire sclerose. Het percentage wordt verkregen via 100∙(X/Y)
Uit: Fitzpatrick, N. et al. in Vet. Surg. (2009)
10
beelden worden bekomen waarvan later reconstructies vanuit verschillende anatomische vlakken
kunnen worden gemaakt18,35
(Figuur 5).
Het transversale en sagittale vlak kunnen gebruikt worden voor het beoordelen van de MPC, de
trochlea humeri en de incisura radialis. De onderlinge anatomie tussen deze structuren komt echter
het beste naar voren in het transversale vlak44
. De MPC op zich is het beste te beoordelen in een
breed venster (3500 HU), aangezien er dan minder sprake is van ruis, wat fissuren of kleine
subchondrale botletsels zou kunnen verbergen. Om misinterpretatie te voorkomen dient de trochlea
humeri in een breed en smal venster (1500 HU) beoordeeld te worden om subchondrale botdefecten
en sclerose op te sporen. Subtiele attenuatieveranderingen kunnen namelijk geaccentueerd worden in
een breed venster, wat kan zorgen voor overinterpretatie en vals positieve uitslagen. Aan de andere
kant wordt normaal subchondraal bot geaccentueerd in een smal venster, wat kan lijken op sclerose.
Om een zo juist mogelijke conclusie te trekken dienen de resultaten van beide vensters gecombineerd
te worden. Daarbij wordt de trochlea humeri preferentieel in het sagittale vlak beoordeeld, omdat
hierop de articulatie tussen de trochlea en de MPC het beste in beeld gebracht wordt. Erosieve letsels,
of letsels omwille van OCD, zijn zodoende in dit vlak het makkelijkst zichtbaar. Fragmenten van de
MPC kunnen het best opgespoord worden in het transversale of sagittale vlak. Omdat er in het
sagittale vlak geen superpositie aanwezig is tussen trochlea humeri en de MPC, zijn kleinere
fragmenten makkelijker te onderscheiden. Het sagittale vlak leent zich ook om de congruentie van de
verschillende deelgewrichten van de elleboog te beoordelen. Het gewrichtskraakbeen is uiteraard niet
direct zichtbaar, maar het meten van de gewrichtsruimtes is wel mogelijk43
. Tekenen van
incongruentie tonen zich door step-vorming tussen radius en ulna, verbrede gewrichtsruimtes van het
humero-ulnair en humeroradiaal gewricht, een craniale verplaatsing van de humeruscondyl ten
opzichte van de craniale rand van de radius en door een elliptische vorm van de incisura trochlearis45
.
Een step van maximaal 0,5 mm kan echter fysiologisch zijn bij grote hondenrassen46
.
Op CT kan de MPC een zeer variabel uitzicht hebben. Deze kan incompleet geossificeerd,
onregelmatig of gefragmenteerd zijn (al dan niet met verplaatsing), fissuren bevatten, een sclerotisch
Figuur 5: Links: Normaal transversaal beeld van de radius (R) en ulna (U) ter hoogte van de MPC. Rechts:
Gereconstrueerd sagittaal beeld waarop radius (R), humerus (H) en ulna (U) zichtbaar zijn.
Uit: Reichle, J. K. et al. in Vet. Radiol. Ultrasound (2000)
11
uitzicht hebben, of osteofytose vertonen43
(Figuur 6). Zulke abnormaliteiten kunnen in 97% van alle
MCD gevallen op CT aangetoond worden47
. Naast abnormaliteiten van de MPC zelf kan ook de
incisura radialis onregelmatig zijn of radiolucente, cyste-achtige letsels vertonen43
. Deze laatste
pseudocysten worden geacht in de hand gewerkt te worden door de proliferatieve synovitis en
inflammatie welke gepaard gaat met MCD. Net als op RX kan ook op CT de sclerose van de incisura
trochlearis beoordeeld worden, wat in 94% van de gevallen voorkomt47
. Vooral ter hoogte van de
basis van de MPC blijkt een significant verschil te bestaan tussen de botdensiteit bij gezonde dieren
en dieren met MCD48
. Kissing lesions uiten zich als subchondrale hypoattenuatie of afvlakking van het
gewrichtsoppervlak met een omgevende sclerotische zone. Letsels met eenzelfde uitzicht kunnen
echter ook ontstaan ten gevolge van primaire osteochondrose44,47
. Met CT is het echter mogelijk om
deze letsels van elkaar te onderscheiden.
Gezien het feit dat met conventionele CT het kraakbeen niet in beeld te brengen is, kunnen puur
cartilagineuze fragmenten gemist worden met deze beeldvormingstechniek. Echter, de meeste
kraakbeenletsels hebben repercussies op het onderliggend subchondraal bot, welke wel zichtbaar zijn
met CT. Sommige onderzoekers beschouwen het hyalien kraakbeen en subchondraal bot samen zelfs
als één eenheid49
. In de studie van Villamonte-Chevalier et al. (2015) werd dan ook een sensitiviteit
van 100% gevonden voor CT. De specificiteit bedroeg 93%, vanwege één vals-positief geval in dit
onderzoek36
.
Figuur 6: Links: transversaal beeld van een gefragmenteerd MPC (witte pijl). De MPC is ook sclerotisch en abnormaal
afgelijnd (pijlpunten). Tevens is de incisura radialis onregelmatig (zwarte pijl). Rechts: gereconstrueerd sagittaal beeld van
een incongruent gewricht, met verwijding van het humero-ulnair gewricht (zwarte pijlen) en het humeroradiaal gewricht
(witte pijlen). Ook is er step-vorming zichtbaar (gebogen pijl) en is een intramedullaire pin aanwezig (pijlpunten).
Uit: Reichle, J. K. & Snaps, F. in Vet. Radiol. Ultrasound (2000)
12
5.4 KERNSPINTOMOGRAFIE
Bij een MRI-onderzoek wordt er gebruik gemaakt van de natuurlijke magnetische eigenschappen van
het lichaam om gedetailleerde beelden te produceren. De patiënt wordt in een sterk magnetisch veld
geplaatst, waardoor de waterstofatomen zich als een vector zullen richten volgens de as van dit veld.
Via een door een spoel uitgezonden radiogolf kan deze vector worden afgebogen, waarna deze terug
zal keren naar zijn rusttoestand. Dit laatste zorgt voor een signaal, welke opgevangen kan worden om
een beeld te creëren. Een volledig MRI-onderzoek bestaat uit een serie van uitgezonden radiogolven,
wat een sequentie genoemd wordt. Verschillende sequenties kunnen verschillende soorten weefsels
extra benadrukken50
. Op deze manier kunnen de verschillende intra- en peri-articulaire structuren
(zoals ligamenten of het gewrichtskapsel) van het ellebooggewricht direct gevisualiseerd worden. Met
MRI is het dus mogelijk om een direct signaal van het subchondraal bot, beenmerg en kraakbeen te
verkrijgen in verschillende anatomische vlakken51
. Een bijkomend voordeel is dat MRI geen gebruik
maakt van ioniserende straling51
. MRI is echter een dure techniek en algemene anesthesie is
noodzakelijk om een goed beeld te verkrijgen52
.
Beeldvorming van de elleboog met MRI blijkt bijzonder moeilijk, vanwege het kleine formaat en de
complexiteit van het gewricht. Naast de grootte van het gewricht, bepaalt ook de veldsterkte van het
gebruikte toestel de mogelijkheid om elleboogstructuren via MRI weer te geven. De veldsterkte,
gemeten in tesla (T), bepaalt namelijk mede de signaal-ruisverhouding en daarmee de spatiale
resolutie van het beeld50
. In de literatuur werd beschreven dat het mogelijk is om met laagveld MRI de
weke delen van de elleboog af te lijnen53
en eventuele pathologieën aan deze structuren te
onderkennen54
. Ook de beenderige delen van de elleboog waren onderscheidbaar, maar de spatiale
resolutie bleek onvoldoende om subtiele letsels in beeld te brengen. In de studie van Snaps et al.
(1997)55
werd gebruik gemaakt van een hoogveld MRI-scanner (1,5 T) en een 3D Fourier
Transformation Gradient Echo Fast Imaging with Steady-state Precession sequentie in combinatie met
een oppervlaktespoel. In deze studie kon men de MPC goed aflijnen en bleken fissuren en
fragmenten diagnosticeerbaar. Ook letsels ter hoogte van de mediale humeruscondyl konden hier
onderscheiden worden. Het gewrichtskraakbeen kon echter, vanwege de geringe dikte van dit
weefsel, niet in beeld gebracht worden. Dit laatste bleek wel mogelijk bij grotere hondenrassen in de
studie van Probst et al. (2008)56
. Hier werd door middel van een 3 T MRI-scanner het
gewrichtskraakbeen van de incisura trochlearis bij deze dieren in beeld gebracht. Bij kleinere
hondenrassen kon dit echter nog niet worden bewerkstelligt. In de studie van Wavreille et al. (2015)57
werden recentelijk “bone marrow lesions” opgemerkt op MRI-opnamen van honden met MCD, welke
zichtbaar waren als focale hyperintense zones in de subchondrale regio. Het klinisch belang van deze
letsels is nog onduidelijk, maar er wordt gedacht dat dit een fysiologische respons op microtrauma zou
kunnen zijn en zodoende een teken van actieve botremodellering.
13
Subchondraal bot zal, omwille van de lage hoeveelheid mobiele protonen, hypointens worden
weergegeven op MRI-beelden55
, wat de diagnostiek van subtiele letsels ter hoogte van dit weefsel
bemoeilijkt. Dit, tezamen met de relatief lage spatiale resolutie en het feit dat hoogveld MRI-scanners
niet algemeen beschikbaar zijn, zorgt dat een MRI-onderzoek van de elleboog om skeletale
abnormaliteiten te onderkennen bij honden niet routinematig wordt uitgevoerd. Dit laatste reflecteert
zich in de schaarse literatuur omtrent dit onderwerp.
5.5 ECHOGRAFIE
Bij echografie worden er vanuit één of meerdere piëzo-elektrische kristallen in een echo-probe
geluidsgolven in het lichaam gestuurd. Wanneer deze geluidsgolven een weefselovergang kruisen
wordt een deel van deze geluidsgolven teruggekaatst naargelang het verschil in akoestische
impedantie tussen de twee weefsels. Deze teruggekaatste geluidsgolven worden opgevangen door
dezelfde probe en omgezet in elektrische signalen, welke een beeld creëren. Wanneer botweefsel
echografisch gescand wordt zullen bijna alle geluidsgolven teruggekaatst worden vanwege de hoge
akoestische impedantie van dit weefsel. Dit heeft tot gevolg dat enkel het botoppervlak in beeld
gebracht kan worden, met een dieper gelegen akoestische schaduw omwille van het signaalverlies58
.
Omwille van deze reden wordt echografie voornamelijk gebruikt om weke delen te bestuderen. De
voordelen van deze beeldvormingstechniek zijn dat er geen gebruik wordt gemaakt van ioniserende
straling, en dat de bewegingen van gewrichten en pezen in real-time bekeken kunnen worden59
.
De MPC kan men lokaliseren onder de mediale collateraalband van de elleboog en de bicepspees.
Door de probe op het mediaal aspect van een 90° gebogen elleboog te plaatsen kan men de MPC in
het sagittale en transversale vlak in beeld brengen. Door vanuit craniaal te scannen verkrijgt men een
schuin zicht op de MPC59
. Om een fragment te detecteren wordt aangeraden om in een transversaal
vlak te scannen, onder milde pronatie en supinatie (Figuur 8). Deze passieve bewegingen zorgen dat
een fragment eerder wordt opgemerkt, aangezien dit onafhankelijk zal bewegen van het onderliggend
bot. Naast een fragment kunnen secundaire veranderingen zoals nieuwbeenvorming, verdikking van
het gewrichtskapsel of gewrichtsopzetting ook opgemerkt worden. Zoals al eerder aangehaald zijn
Figuur 7: Links: 3D-FT GE FISP sequentie van een normale elleboog in het transversale vlak. Radius (R), ulna (U) en
MPC (CP) zijn zichtbaar. Rechts: transversaal beeld van een gefragmenteerd MPC (pijl).
Uit: Reichle, J. K. & Snaps, F. in Vet. Radiol. Ultrasound (2000)
14
deze laatste veranderingen niet-specifiek en duiden deze niet concreet op MCD. In de studie van
Seyrek-Intas et al. (2009) werd een accuraatheid gevonden van 34%, wanneer men met echografie
MCD probeerde te diagnosticeren. De sensitiviteit bedroeg 55% wanneer er een verplaatst fragment
aanwezig was. De negatief voorspellende waarde lag slechts op 6%, waardoor echografie van zeer
beperkte diagnostische waarde bleek. Een fragment kan op echografisch onderzoek om verschillende
redenen gemist worden: vanwege minimale verplaatsing, als er sprake is van een partiële
fragmentatie, of omdat het fragment gelegen is tussen de radiuskop en het overblijvend deel van de
MPC, waardoor deze onzichtbaar is vanwege de akoestische schaduw15
. Tot slot dient vermeld te
worden dat de orthopedische echografie een zeer lange leercurve kent, waardoor niet elke practicus
deze techniek direct kan uitvoeren, ook al is er een echograaf in de praktijk aanwezig60
.
5.6 NUCLEAIRE SCINTIGRAFIE
De voorgaande beeldvormingstechnieken gaan er vanuit dat het aangetaste gewricht gekend is. Dit
hoeft echter niet altijd het geval te zijn. Door stress, agressie, een hoge pijngrens van het dier of
hyperesthesie kan het orthopedisch onderzoek teleurstellende resultaten opleveren61
. In dit geval
zouden overzichtsradiografieën van verschillende gewrichten genomen kunnen worden. Echter, de
radiografische veranderingen lopen vaak achter op de werkelijke pathologie, de ernst van de
radiografische bevindingen komt niet altijd overeen met de klinische tekenen en radiografieën kunnen
letsels van vroegere ziekteprocessen weergeven die op dat moment niet van belang zijn62
. In dit geval
is het nemen van een botscintigrafie aangeraden, aangezien deze techniek zeer gevoelig is voor het
detecteren van vroege skeletale remodellering63
. Bij botscintigrafie wordt intraveneus een radioactieve
tracer, namelijk 99m
Tc, geïnjecteerd, waarna 2 uur later met een gammacamera een opname wordt
gemaakt. Het radioactieve technetium wordt in de tussentijd opgenomen door osteoblasten en
geïncorporeerd in het beenweefsel. De uitgezonden gammastraling wordt door de gammacamera
opgevangen, waardoor regio’s van actieve botremodellering als “hotspots” zichtbaar worden op het
beeld31,62
(Figuur 9). Niet-skeletale opname van technetium wordt voornamelijk in de blaas, de
injectieplaats en de schildklier gezien31
. Scintigrafie is dus een functionele beeldvormingstechniek,
terwijl RX, MRI, echografie en CT structurele beeldvormingstechnieken zijn. Scintigrafie is een zeer
gevoelige techniek, maar kent een lage specificiteit omwille van de lage resolutie van de
gammacamera en omdat bot slechts op beperkte manieren kan reageren op een insult31,62
. Een
Figuur 8: Links: transversaal echografisch beeld van een normale MPC. Radius (R), ulna (U) en MPC (MCP) zijn
onderscheidbaar. Rechts: transversaal echografisch beeld van een gefragmenteerd MPC (FMCP).
Uit: Seyrek-Intas, D. et al. in JAVMA (2009)
15
bijkomend nadeel is dat een aparte vergunning vereist is om met radioactieve farmaca te mogen
werken.
Uit scinti Samoy
Om een preciezere lokalisatie van de aandoening te verkrijgen kan een caudomediale gestrekte semi-
kwantitatieve scintigrafie uitgevoerd worden. Hierbij worden softwarematig “regions of interest” (ROIs)
aangebracht rondom de regio van de MPC, rondom de gehele elleboog, in het midden van de radius
en in het midden van de ulna64
(Figuur 10). Wanneer op basis van signalement en anamnese een
enkel elleboogprobleem wordt vermoed, kan een waarschijnlijkheidsdiagnose van MCD gesteld
worden door de ratio te berekenen tussen de maximale “counts”, opgevangen door de gammacamera,
van de MPC-ROI en de ROI van de gehele elleboog65
.
Om de resolutie van scintigrafie te verhogen is recentelijk het high resolution Micro-Single Photon
Emission Tomography (HiSPECT) systeem ontwikkeld. HiSPECT is een techniek waarbij multi-pinhole
collimatoren aangebracht worden op de conventionele gammacamera van een SPECT-scanner66
. Bij
een SPECT-scan draait de gammacamera 360° rond de patiënt om een 3D-beeld te creëren,
waardoor gesteld kan worden dat SPECT zich verhoudt tot planaire scintigrafie zoals CT zich verhoudt
tot planaire RX. Pinhole collimatoren zorgen voor een vergroot beeld met een verhoogde resolutie67
.
Door de zes overlappende pinholes van het HiSPECT systeem verkrijgt men een groter gezichtsveld
en een toegenomen sensitiviteit. Vanwege de collimatie is er echter een hogere hoeveelheid
Figuur 9: Links: normaal scintigrafisch beeld. Rechts: scintigrafisch beeld van een hond met bilateraal verhoogde
opname van technetium ter hoogte van de ellebogen. Cirkels markeren de elleboogregio.
Uit: Samoy, Y. et al. in J. Small. Anim. Pract. (2008)
Figuur 10: Caudomediale gestrekte opname met ROIs ter hoogte van de MPC (blauwe cirkel), de radius en ulna
(groene rechthoek) en rondom de gehele elleboog (rode cirkel).
Uit: Debruyn, K. et al. in Vet. J.. (2013)
16
radioactiviteit, gemeten in becquerel (Bq), nodig om een goed beeld te verkrijgen, aangezien een deel
van de radioactiviteit de gammacamera niet bereikt. In de studie van Gielen et al. (2010) werd een
activiteit van 777-850 MBq gebruikt66
, terwijl de benodigde activiteit voor planaire scintigrafie slechts
370-555 MBq bedraagt68
. Met het HiSPECT systeem kunnen verschillende anatomische regio’s van
het ellebooggewricht onderscheiden worden, waardoor een accuratere lokalisatie van de
gewrichtsaandoening mogelijk is66
(Figuur 11).
Figuur 11: Gereconstrueerd lateromediaal beeld met een verhoogde opname in de regio van een gefragmenteerd MPC.
Uit: Peremans, K. et al. in Res. Vet. Sci. (2013)
17
6. BEHANDELING, PROGNOSE EN PREVENTIE
Milde gevallen van MCD, waarbij het dier weinig tot geen kreupelheid vertoont en de radiografische
letsels slechts beperkt zijn, kunnen conservatief behandeld worden met gecontroleerde beweging,
gewichtscontrole, niet-steroïdale ontstekingsremmers (NSAID’s) en chondroprotectiva1,12,13
. Ook zeer
ernstige gevallen van MCD met uitgesproken artrose en een slechte prognose kunnen op deze manier
(palliatief) behandeld worden14
. Alle andere gevallen van MCD worden bij voorkeur chirurgisch
behandeld, waarbij het fragment via arthrotomie of arthroscopie wordt verwijderd om de kreupelheid
en verdere degeneratie van het gewricht te beperken1,69
. Arthroscopie heeft de voorkeur boven
arthrotomie, aangezien men met deze techniek het ellebooggewricht beter kan visualiseren, deze
techniek de diagnose en behandeling van MCD kan combineren en omdat deze techniek beduidend
minder invasief is4. Na een chirurgische behandeling kunnen bijkomende hydrotherapie of NSAID’s
aangewezen zijn5. Naast het verwijderen van het fragment dient een eventueel onderliggende
elleboogincongruentie ook aangepakt te worden, bijvoorbeeld via een ulnaire osteotomie of radiale
verlenging2.
De prognose van MCD is gereserveerd tot goed, afhankelijk van de leeftijd waarop de aandoening
zich ontwikkeld, hoe snel het ziekteproces voortschrijdt, het tijdstip van diagnosestelling, de ernst van
de letsels voor de behandeling, de gekozen behandeling, het al of niet aanwezig zijn van een
onderliggende incongruentie of secundaire kissing lesions, en het ras van het dier5,12,14,70
. Hoewel de
behandeling vaak succesvol is, blijft het aangetaste gewricht kwetsbaar1. Tevens ontwikkelen veel
dieren, ondanks behandeling, op latere leeftijd toch artrose van het ellebooggewricht71
.
Naast het uitvoeren van de behandeling van MCD heeft de dierenarts ook een educatieve functie
tegenover eigenaren van risicorassen. Het is belangrijk dat uitleg wordt gegeven over de aandoening,
de risicofactoren voor het ontwikkelen van MCD of andere vormen van ED, en het belang om op tijd
het dier te laten onderzoeken wanneer deze kreupelheid vertoont. Dierenartsen dienen ook extra
aandacht te besteden aan het klinisch onderzoek van deze risicorassen, bijvoorbeeld bij de jaarlijkse
vaccinatie, om orthopedische klachten tijdig te onderkennen. Vanwege het feit dat MCD, en de andere
vormen van ED, deels genetisch van aard zijn, dienen aangetaste dieren uit de fok te worden
geweerd12
.
18
CASUSBESCHRIJVING
1. ANAMNESE, LICHAMELIJK EN ORTHOPEDISCH ONDERZOEK
Een mannelijk intacte Berner Sennenhond van 1,5 jaar oud werd op de dienst Orthopedie van de
Kliniek Kleine Huisdieren van de Faculteit Diergeneeskunde (UGent) aangeboden wegens chronische,
progressieve, intermitterende kreupelheid op beide voorpoten sedert een jaar. De kreupelheid was
geleidelijk ontstaan, erger na rust of inspanning, en vooral op de rechtervoorpoot zichtbaar. De eigen
dierenarts vermoedde een probleem ter hoogte van de ellebogen en heeft om deze reden RX-
opnamen gemaakt van beide ellebooggewrichten. Vervolgens werd een voedingssupplement
(Flexadin®, Vétoquinol SA, Frankrijk) en cimicoxib (Cimalgex
®, Vétoquinol SA, Frankrijk)
voorgeschreven. Deze conservatieve therapie had echter weinig tot geen effect. Bij lichamelijk
onderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bij inspectie werd een matige kreupelheid vastgesteld
aan de rechtervoorpoot (5/10). Bij palpatie werd aan deze poot een lichte tot matige spieratrofie
vastgesteld. Beide ellebogen vertoonde een matige opzetting. Het bewegingsbereik van beide
ellebogen was normaal, maar bij extensie van het rechter ellebooggewricht werd een pijnreactie
waargenomen. Wegens het vermoeden van een elleboogprobleem werd aansluitend een buigproef
van de rechter elleboog uitgevoerd. Deze was echter niet duidelijk positief.
2. DIFFERENTIAALDIAGNOSE
In de differentiaaldiagnose dient rekening gehouden te worden met het feit dat deze casus handelt
over een jonge hond van een groot ras, welke chronische intermitterende elleboogkreupelheid
vertoont die verergert na rust.
DIFFERENTIAALDIAGNOSE VAN ELLEBOOGKREUPELHEID BIJ EEN JONGE HOND VAN EEN
GROOT RAS72
:
- Medial coronoid disease
- Osteochondritis dissecans
- Losse processus anconeus
- Incomplete ossificatie van de humeruscondyl
- Flexorenthesopathie
19
3. DIAGNOSE
De eerste diagnostische stap werd al genomen bij de eigen dierenarts, waar radiografische opnamen
van beide ellebogen gemaakt werden (Figuur 12 en 13). Er werden per elleboog 3 projecties gemaakt:
een craniocaudale, een mediolaterale in extensie en een mediolaterale in flexie. Op de radiografische
opnamen van de linker elleboog kon een lichte radio-ulnaire incongruentie opgemerkt worden. Tevens
was de MPC zeer onduidelijk afgelijnd, was er sprake van subtrochleaire sclerose en was er
osteofytvorming ter hoogte van de processus anconeus zichtbaar. De rechter elleboog vertoonde op
de radiografische opnamen geen incongruentie, maar wel een onduidelijke aflijning van de MPC. De
subtrochleaire sclerose was in dit gewricht meer uitgesproken en ook osteofytose van de processus
anconeus was aanwezig. Beide ellebogen vertoonden geen tekenen van letsels ter hoogte van de
mediale humeruscondyl.
Figuur 12: Radiografische opnamen van de linker elleboog. A) craniocaudaal, B) mediolateraal extensie, C)
mediolateraal flexie. De MPC is onduidelijk afgelijnd (pijlpunten) en er is een zeer lichte step-vorming tussen radius en
ulna zichtbaar (dunne zwarte pijlen). Tevens is er sprake van subtrochleaire sclerose (dunne witte pijlen) en osteofytose
ter hoogte van de processus anconeus (dikke zwarte pijl).
Figuur 13: Radiografische opnamen van de rechter elleboog. A) craniocaudaal, B) mediolateraal extensie, C)
mediolateraal flexie. De MPC is ook hier onduidelijk aflijnbaar (pijlpunten). De subtrochleaire sclerose is meer
uitgesproken (dunne witte pijlen). Ook is er osteofytose van de processus anconeus aanwezig (dikke zwarte pijl). Er is
geen indicatie voor step-vorming tussen radius en ulna.
20
Er kon gesteld worden dat beide ellebogen tekenen vertoonde die suggestief waren voor MCD met
secundaire gewrichtsdegeneratie. Om deze waarschijnlijkheidsdiagnose te bevestigen en een
eventuele chirurgische ingreep te plannen, werd een aanvullend CT-onderzoek van beide ellebogen
uitgevoerd (Figuur 14 en 15). Hierop werd een niet-verplaatst fragment ter hoogte van de MPC van de
rechter elleboog gevonden, in combinatie met een onregelmatige incisura radialis welke ook een
hypodense zone vertoonde. Daarbij werd ook een ellipsvormige incisura trochlearis en een step-
vorming tussen de radius en ulna van de rechter elleboog vastgesteld, wat duidde op een milde
incongruentie van dit gewricht. De subtrochleaire sclerose, welke al werd vastgesteld op de
radiografische opnamen, kon ook op de CT-beelden waargenomen worden. De linker elleboog
vertoonde een sclerotische MPC, echter zonder fissuren of fragmenten. Wel vertoonde deze MPC
osteofytose aan de mediale zijde. Ook de osteofytose van de processus anconeus en de
subtrochleaire sclerose van de ulna kon in beeld gebracht worden. Tot slot werd de eerder
waargenomen step-vorming tussen radius en ulna ook teruggevonden.
Figuur 14: Computer tomografische beelden van de linker elleboog. A) transversaal beeld, B) gereconstrueerd sagittaal
beeld, C) gereconstrueerd dorsaal beeld. De MPC is sclerotisch (*) en vertoond osteofytose aan de mediale zijde (dunne
zwarte pijl). Tussen de radius en ulna is step-vorming zichtbaar (dunne witte pijlen) en ter hoogte van de processus
anconeus is osteofytose op te merken (pijlpunt). Ook is er subtrochleaire sclerose aanwezig (dikke witte pijl).
Figuur 15: Computer tomografische beelden van de rechter elleboog. A) transversaal beeld, B) gereconstrueerd
sagittaal beeld, C) gereconstrueerd dorsaal beeld. Er is een radiolucente lijn aanwezig ter hoogte van de top van de MPC
(dunne witte pijl), met een niet-verplaatst fragment (*). Ter hoogte van de incisura radialis vertoont de ulna een
hypodense zone (dunne zwarte pijl). Het gewricht is licht incongruent, met step-vorming tussen radius en ulna (dikke
zwarte pijl), en een ellipsvormige incisura trochlearis (pijlpunt) met een lichte craniale verplaatsing van de
humeruscondyl. Ook is subtrochleaire sclerose aanwezig (dikke witte pijl).
21
4. THERAPIE
Er werd besloten het rechter ellebooggewricht mediaal arthroscopisch te benaderen om het niet-
verplaatste coronoïdfragment te verwijderen. Bij arthroscopische inspectie werd, naast het niet-
verplaatst fragment van de MPC, een matige synovitis opgemerkt. De radiuskop was mild
onregelmatig en het gewricht matig incongruent. De mediale humeruscondyl vertoonde geen
kraakbeenletsels bij palpatie en de processus anconeus werd normaal bevonden. Na behandeling
werden de steekincisies gesloten door middel van een agraffe, welke na 10 dagen verwijderd diende
te worden. Postoperatief werd gedurende 3 weken cimicoxib (Cimalgex®, Vétoquinol SA, Frankrijk)
aan een dosis van 2 mg/kg eenmaal daags voorgeschreven. Dit werd aangevuld met een
voedingssupplement welke glucosamine en chondroïtinesulfaat bevat (Flexadin®, Vétoquinol SA,
Frankrijk). Tevens werd aangeraden om het dier rustig te houden en geen plotse bewegingen toe te
laten.
DISCUSSIE
Deze casus beschrijft een typisch geval van medial coronoid disease bij een Berner Sennenhond. In
dit geval betrof het een mannelijk, jong dier. MCD komt voornamelijk voor bij jonge, mannelijke dieren
van grote tot reuzenrassen en geeft typische klachten van elleboogkreupelheid12,13
. Het signalement
van het dier, beschreven in deze casus, komt zodoende overeen met de in de literatuur beschreven
leeftijds-, geslachts- en raspredispositie. De prevalentie van ED wordt zelfs op 70% geschat bij de
populatie Berner Sennenhonden in Nederland17
. Bovendien is dit ras gepredisponeerd om een
ellipsvormige incisura trochlearis te ontwikkelen2. Hierdoor ontstaat een verhoogde druk op de MPC,
wat fragmentatie in de hand kan werken25
. Het feit dat in dit geval bilateraal manken werd vastgesteld
kan verklaard worden doordat MCD zich bilateraal kan manifesteren. Het feit dat de kreupelheid
verergerde na een rustperiode of na inspanning wees meer in de richting van een gewrichtsprobleem1.
De bevindingen op het orthopedisch onderzoek duidde al snel op een elleboogkreupelheid, gezien de
opzetting van beide gewrichten en de pijnreactie bij extensie van de rechter elleboog. De typische
stand voor een elleboogprobleem, waarbij de elleboog in adductie wordt gehouden met een
gelijktijdige exorotatie van de ondervoet12,13
, werd in dit geval niet waargenomen. Een
elleboogpathologie kan uiteraard niet worden uitgesloten op basis van de afwezigheid van dit laatste
fenomeen. Om de vermoedelijke lokalisatie van de aandoening te bevestigen, werd een buigproef van
de elleboog uitgevoerd. Deze bleek echter niet duidelijk positief. Helaas reageert geen enkele
aandoening 100% positief op een buigproef, waardoor enkel een positieve buigproef van betekenis is
en een negatieve buigproef een pathologie in het betreffende gewricht niet uitsluit73
.
Gezien het feit dat een elleboogaandoening in deze casus het meest waarschijnlijk was, werden
standaard radiografische opnamen van beide ellebogen gemaakt om een onderliggende oorzaak te
vinden. De craniocaudale opname werd helaas niet met 15° endorotatie genomen, waardoor de MPC
op deze opname onvoldoende uitgeprojecteerd werd. De congruentie tussen radius en ulna en de
eventuele aanwezigheid van kissing lesions kon wel worden beoordeeld op deze projectie. De letsels
22
welke gevonden werden op RX kwamen overeen met de in de literatuur beschreven letsels12,33,38
. De
craniale rand van de MPC van beide ellebogen was onduidelijk afgelijnd en beide ellebogen vertoonde
tekenen van secundaire osteoartritis, namelijk periarticulaire osteofytose ter hoogte van de processus
anconeus en subtrochleaire sclerose. Het voordeel van de mediolaterale opname in flexie werd
gedemonstreerd door de betere zichtbaarheid van de osteofytose van de processi anconei van beide
ellebogen op deze opname, welke slecht zichtbaar waren op de mediolaterale opname in extensie. Op
basis van deze radiografische tekenen zou bilaterale MCD vermoedt kunnen worden. Op CT bleek
echter enkel de rechter elleboog een niet-verplaatst fragment te vertonen, wat direct de kracht van
deze techniek benadrukt. Met deze techniek kon de onderliggende incongruentie van beide
gewrichten ook beter in beeld worden gebracht. Beide ellebogen vertoonde namelijk lichte tekenen
van incongruentie op CT, terwijl enkel de linker elleboog verdacht werd van incongruentie op basis
van de radiografische opnamen. De osteofytose van de MPC van de linker elleboog en de
onregelmatige incisura radialis van de rechter elleboog konden ook niet gevisualiseerd worden met
RX. Een onnodige arthroscopische ingreep van de linker elleboog kon hier dus voorkomen worden
door middel van de voorafgaand CT-onderzoek. Op basis van dit CT-onderzoek kon de arthroscopie
ook voorbereid worden, aangezien het specifiek letsel van de MPC beter in beeld kon worden
gebracht. Via arthroscopie kon het gewrichtskraakbeen op minimaal invasieve wijze beoordeeld
worden, en het niet-verplaatste fragment verwijderd, waardoor verdere gewrichtsdegeneratie werd
voorkomen1,69
. Tevens kon het gewricht verder geïnspecteerd worden voor synovitis, incongruentie en
letsels ter hoogte van de mediale humeruscondyl. Kissing lesions werden ook op arthroscopie niet
vastgesteld.
Om peri- en postoperatieve pijn en ontsteking te verminderen werd een 3-weken durende behandeling
met cimicoxib ingesteld. Cimicoxib is een NSAID welke selectief cyclo-oxygenase 2 (COX-2) remt.
COX-2 wordt verondersteld het enzym te zijn welke verantwoordelijk is voor de overproductie van
prostaglandines na het oplopen van een letsel of infectie, terwijl inhibitie van COX-1 in verband wordt
gebracht met de neveneffecten van NSAID-gebruik, zoals gastro-intestinale ulcers of het verstoren
van de thrombocytaggregatie74
. Glucosamine en chondroïtinesulfaat worden vaak aangeraden als
bijkomende conservatieve therapie van osteoartritis75
. Glucosamine reguleert de collageensynthese in
het kraakbeen en heeft anti-inflammatoire effecten, terwijl chondroïtinesulfaat de destructieve
enzymen in het gewrichtsvocht en kraakbeen inhibeert. Beide moleculen spelen ook een rol in de
synthese van glycosaminoglycanen en proteoglycanen, de bouwstenen van kraakbeen76
. De
potentiële voordelen van deze voedingssupplementen zijn echter (nog) niet wetenschappelijk
aangetoond, maar daarentegen ook niet tegengesproken. Verschillende klinische studies bekomen
tegenstrijdige resultaten, mogelijks vanwege verschillende productsamenstellingen of door het gebruik
van verschillende fabrikanten en actieve ingrediëntbronnen, waardoor een consensus rondom deze
nutraceuticals vooralsnog uitblijft77
.
In deze casus kon een goede prognose gegeven worden. Het betrof hier een jong dier, met redelijk
beperkte radiografische letsels. Er was inderdaad sprake van periarticulaire osteofytose, maar deze
23
bleef beperkt tot de MPC zelf en de processus anconeus. Ook werden geen suggestieve letsels voor
secundaire kissing lesions of andere kraakbeenletsels aangetoond en betrof het hier een niet-
verplaatst fragment. De onderliggende incongruentie was slechts licht en er werd gekozen voor een
minimaal invasieve therapeutische methode. Toch moet er nogmaals opgemerkt worden dat veel
dieren op latere leeftijd verdere artrose van het aangetaste ellebooggewricht ontwikkelen71
. Ook kan
aantasting van het contralaterale lidmaat door MCD op een latere leeftijd in deze casus niet
uitgesloten worden.
2 Maanden na de arthroscopische ingreep is het dier aangeboden voor een controlebezoek. Bij
inspectie bleek de kreupelheid volledig te zijn verdwenen, waardoor gesteld kon worden dat er sprake
was van een gunstige evolutie van het ziekteproces. Er werd aangeraden de beweging langzaam op
te bouwen, maar langdurige inspanningen en plotse bewegingen te vermijden. Verdere
controlebezoeken konden gebeuren bij de eigen dierenarts.
24
LITERATUURLIJST
1. Samoy, Y., Gielen, I., Van Bree, H., Van Ryssen, B. (2011) Dysplastic elbow diseases in dogs.
Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 80, p. 327–339.
2. Samoy, Y., van Ryssen, B., Gielen, I., Walschot, N., van Bree, H. (2006) Review of the
literature: Elbow incongruity in the dog. Veterinary and Comparative Orthopaedics and
Traumatology 19, p. 1–8.
3. Temwichitr, J., Leegwater, P. A. J., Hazewinkel, H. A. W. (2010) Fragmented coronoid process
in the dog: A heritable disease. Veterinary Journal 185, p. 123–129.
4. Van Ryssen, B., van Bree, H. (1997) Arthroscopic findings in 100 dogs with elbow lameness.
The Veterinary Record 140, p. 360–362.
5. Dallago, M., De Bakker, E., Coppieters, E., Saunders, J., Gielen, I., Van Ryssen, B. (2015)
Medial coronoid disease in an eleven-year-old Labrador retriever. Vlaams Diergeneeskundig
Tijdschrift 84, p. 257–263.
6. Fitzpatrick, N., Yeadon, R. (2009) Working algorithm for treatment decision making for
developmental disease of the medial compartment of the elbow in dogs. Veterinary Surgery 38,
p. 285–300.
7. (1995) International Elbow Working Group Protocol. Veterinary Radiology & Ultrasound 36, p.
172–173.
8. Ljunggren, G., Cawley, A. J., Archibald, J. (1966) The elbow dysplasias in the dog. Journal of
the American Veterinary Medical Association 148, p. 887–891.
9. Walker, T. M. (1998) A redefined type of elbow dysplasia in the dog - two cases. The
Veterinary Journal 39, p. 573–575.
10. Meyer-Lindberg, A., Heinen, V., Hewicker-Trautwein, M., Nolte, I. (2004) Vorkommen und
Behandlung von knochern Metaplasien in den am medialen Epikondylus des Humerus
entspringenden Beugesehnen beim Hund. Tierarztliche Praxis 32, p. 276–285.
11. LaFond, E., Breur, G. J., Austin, C. C. (2002) Breed susceptibility for developmental orthopedic
diseases in dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 38, p. 467–77.
12. Boulay, J. P. (1998) Fragmented Medial Coronoid Process of the Ulna in the Dog. Veterinary
Clinics of North America: Small Animal Practice 28, p. 51–74.
13. Kirberger, R. M., Fourie, S. L. (1998) Elbow dysplasia in the dog: pathophysiology, diagnosis
and control. Journal of the South African Veterinary Association 69, p. 43–54.
14. Briels, C., Saunders, J., Vermote, K., Polis, I., Van Ryssen, B. (2013) Losse processus
coronoïdeus van de elleboog bij een tien jaar oude Tervuerense herder. Vlaams
Diergeneeskundig Tijdschrift 82, p. 217–223.
15. Nap, R. C. (1995) Pathophysiology and clinical aspects of canine elbow dysplasia. In:
Proceedings of the 7th International Elbow Working Group Meeting p. 6–8 (1995).
16. Lavrijsen, I. C. M., Heuven, H. C. M., Voorhout, G., Meij, B. P., Theyse, L. F. H., Leegwater, P.
A. J., Hazewinkel, H. A. W. (2012) Phenotypic and genetic evaluation of elbow dysplasia in
Dutch Labrador Retrievers, Golden Retrievers, and Bernese Mountain dogs. Veterinary Journal
193, p. 486–492.
25
17. Hazewinkel, H. A. W., Meij, B. P., Nap, R. C., Dijkshoorn, N. E., Ubbink, G., Wolvekamp, W.
(1995) Radiographic views for elbow dysplasia screening in Bernese Mountain Dogs. In:
Proceedings of the 7th International Elbow Working Group Meeting p. 29–32 (1995).
18. Moores, A. P., Benigni, L., Lamb, C. R. (2008) Computed tomography versus arthroscopy for
detection of canine elbow dysplasia lesions. Veterinary Surgery 37, p. 390–398.
19. Olsson, S. E. (1977) Osteochondrosis in the dog. In: Kirk, R. W. (Editor) Current Veterinary
Therapy VI: Small Animal Practice p. 880–886 (WB Saunders, 1977).
20. Tirgari, M. (1974) Clinical radiographical and pathological aspects of arthritis of the elbow joint
in dogs. Journal of Small Animal Practice 15, p. 671–679.
21. Danielson, K. C., Fitzpatrick, N., Muir, P., Manley, P. A. (2006) Histomorphometry of
fragmented medial coronoid process in dogs: A comparison of affected and normal coronoid
processes. Veterinary Surgery 35, p. 501–509.
22. Grøndalen, J. (1979) Arthrosis in the elbow joint of young rapidly growing dogs. III. Ununited
medial coronoid process of the ulna and osteochondritis dissecans of the humeral condyle.
Surgical procedure for correction and postoperative investigation. Nordisk Veterinaermedicin
31, p. 520–527.
23. Preston, C. A., Schulz, K. S., Taylor, K. T., Kass, P. H., Hagan, C. E., Stover, S. M. (2001) In
vitro experimental study of the effect of radial shortening and ulnar ostectomy on contact
patterns in the elbow joint of dogs. American Journal of Veterinary Research 62, p. 1548–1556.
24. Künzel, W., Breit, S., Probst, A. (2004) The subchondral split line patterns of the medial
coronoid process in canine ulnae. Journal of Veterinary Medicine Series C: Anatomia
Histologia Embryologia 33, p. 339–343.
25. Wind, A. P., Packard, M. E. (1986) Elbow incongruity and developmental elbow diseases in the
dog: Part II. Journal of the American Animal Hospital Association 22, p. 725–730.
26. Preston, C. A., Schulz, K. S., Kass, P. H. (2000) In vitro determination of contact areas in the
normal elbow joint of dogs. American Journal of Veterinary Research 61, p. 1315–1321.
27. Wolschrijn, C. F., Weijs, W. A. (2004) Development of the trabecular structure within the ulnar
medial coronoid process of young dogs. The anatomical record. Part A 278, p. 514–519.
28. Dequeker, J., Mokassa, L., Aerssens, J. (1995) Bone density and osteoarthritis. Journal of
Rheumatology 43, p. 93–100.
29. Fitzpatrick, N., Smith, T. J., Evans, R. B., Yeadon, R. (2009) Radiographic and arthroscopic
findings in the elbow joints of 263 dogs with medial coronoid disease. Veterinary Surgery 38, p.
213–223.
30. De Rycke, L. M., Gielen, I., van Bree, H., Simoens, P. J. (2002) Computed tomography of the
elbow joint in clinically normal dogs. American Journal of Veterinary Research 63, p. 1159–
1166.
31. Schwarz, T., Johnson, V. S., Voute, L., Sullivan, M. (2004) Bone scintigraphy in the
investigation of occult lameness in the dog. Journal of Small Animal Practice 45, p. 232–237.
32. Gavin, P. R. (2004) MRI principles in orthopedics. In: Proceedings of the 12th ESVOT
Congress p. 44–46 (2004).
26
33. Hornof, W. J., Wind, A. P., Wallack, S. T., Schulz, K. S. (2000) Canine Elbow Dysplasia: The
Early Radiographic Detection of Fragmentation of the Coronoid Process. Veterinary Clinics of
North America: Small Animal Practice 30, p. 257–266.
34. Dennis, R. (2013) Physics and equipment. In: Holloway, A., McConnell, J. F. (Editors) BSAVA
Manual of Canine and Feline Radiography and Radiology p. 1–20 (British Small Animal
Veterinary Association, 2013).
35. Cook, C. R., Cook, J. L. (2009) Diagnostic imaging of canine elbow dysplasia: A Review.
Veterinary Surgery 38, p. 144–153.
36. Villamonte-Chevalier, A., van Bree, H., Broeckx, B., Dingemanse, W., Soler, M., Van Ryssen,
B., Gielen, I. (2015) Assessment of medial coronoid disease in 180 canine lame elbow joints: a
sensitivity and specificity comparison of radiographic, computed tomographic and arthroscopic
findings. BMC veterinary research 11, p. 243.
37. Robbins, G. M. (1980) Some aspects of the radiographic examination of the canine elbow joint.
Journal of Small Animal Practice 21, p. 417–428.
38. Berry, C. R. (1992) Evaluation of the canine elbow for fragmented medial coronoid process.
Veterinary Radiology & Ultrasound 33, p. 273–276.
39. Hammond, G., McConnell, F. (2013) Radiology of the appendicular skeleton. In: Holloway, A.,
McConnell, F. (Editors) BSAVA Manual of Canine and Feline Radiography and Radiology p.
275–279 (British Small Animal Veterinary Association, 2013).
40. Gielen, I., Van Caelenberg, A., van Bree, H. (2003) Computed tomography (CT) in small
animals - Part 1. Technical aspects. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 72, p. 158–167.
41. Gielen, I., van Bree, H. (2003) Computed tomography (CT) in small animals - Part 2. Clinical
applications. Vlaams Diergeneeskundig Tijdschrift 72, p. 168–179.
42. Gendler, A., Keuler, N. S., Schaefer, S. L. (2015) Computed tomographic arthrography of the
normal canine elbow. Veterinary Radiology and Ultrasound 56, p. 144–152.
43. Tromblee, T. C., Jones, J. C., Bahr, A. M., Shires, P. K., Aref, S. (2007) Effect of computed
tomography display window and image plane on diagnostic certainty for characteristics of
dysplastic elbow joints in dogs. American Journal of Veterinary Research 68, p. 858–871.
44. Reichle, J. K., Snaps, F. (1999) The elbow. Clinical Techniques in Small Animal Practice 14, p.
177–186.
45. Samoy, Y., Van Vynckt, D., Gielen, I., van Bree, H., Duchateau, L., Van Ryssen, B. (2012)
Arthroscopic Findings in 32 Joints Affected by Severe Elbow Incongruity with Concomitant
Fragmented Medial Coronoid Process. Veterinary Surgery 41, p. 355–361.
46. Janach, K. J., Breit, S. M., Künzel, W. F. W. (2006) Assessment of the geometry of the cubital
(elbow) joint of dogs by use of magnetic resonance imaging. American Journal of Veterinary
Research 67, p. 211–218.
47. Reichle, J. K., Park, R. D., Bahr, A. M. (2000) Computed Tomographic Findings of Dogs With
Cubital Joint Lameness. Veterinary Radiology & Ultrasound 41, p. 125–130.
48. Villamonte-Chevalier, A., Dingemanse, W., Broeckx, B. J. G., Van Caelenberg, A., Agut, A.,
Duchateau, L., van Bree, H., Gielen, I. (2016) Bone density of elbow joints in Labrador
27
retrievers and Golden retrievers: Comparison of healthy joints and joints with medial coronoid
disease. Veterinary Journal 216, p. 1–7.
49. Madry, H., van Dijk, C. N., Mueller-Gerbl, M. (2010) The basic science of the subchondral
bone. Knee Surgery, Sports Traumatology, Arthroscopy 18, p. 419–433.
50. Schild, H. H. (1990) MRI Made Easy. (Schering AG, 1990).
51. Tyrell, R. L., Guckert, K., Pathria, M., Modic, M. T. (1988) Fast three-dimensional MR Imaging
of the knee: Comparison with arthroscopy. Radiology 166, p. 865–872.
52. Bree, H. Van. (2006) Diagnostic imaging of orthopaedic problems in small animals: a practical
guide. In: IAMS Clinical Nutrition Symposium p. 7–13 (2006).
53. Baeumlin, Y., De Rycke, L., Van Caelenberg, A., Van Bree, H., Gielen, I. (2010) Magnetic
Resonance Imaging of the Canine Elbow: An Anatomic Study. Veterinary Surgery 39, p. 566–
573.
54. de Bakker, E., Gielen, I., Kromhout, K., van Bree, H., Van Ryssen, B. (2014) Magnetic
resonance imaging of primary and concomitant flexor enthesopathy in the canine elbow.
Veterinary Radiology and Ultrasound 55, p. 56–62.
55. Snaps, F. R., Balligand, M. H., Saunders, J. H., Park, R. D., Dondelinger, R. F. (1997)
Comparison of radiography, magnetic resonance imaging, and surgical findings in dogs with
elbow dysplasia. American Journal of Veterinary Research 58, p. 1367–1370.
56. Probst, A., Modler, F., Künzel, W., Mlynarik, V., Trattnig, S. (2008) Demonstration of the
articular cartilage of the canine ulnar trochlear notch using high-field magnetic resonance
imaging. Veterinary Journal 177, p. 63–70.
57. Wavreille, V., Fitzpatrick, N., Drost, W. T., Russell, D., Allen, M. J. (2015) Correlation Between
Histopathologic, Arthroscopic, and Magnetic Resonance Imaging Findings in Dogs With Medial
Coronoid Disease. Veterinary Surgery 44, p. 501–510.
58. Szabo, T. L. (2004) Diagnostic Ultrasound Imaging: Inside Out. (Academic Press, Inc, 2004).
59. Lamb, C. R., Wong, K. (2005) Ultrasonographic Anatomy of the Canine Elbow. Veterinary
Radiology & Ultrasound 46, p. 319–325.
60. Seyrek-intas, D., Michele, U., Tacke, S., Kramer, M., Gerwing, M. (2009) Accuracy of
ultrasonography in detecting fragmentation of the medial coronoid process in dogs. Journal of
the American Veterinary Medical Association 234, p. 480–485.
61. Samoy, Y., Van Ryssen, B., Van Caelenberg, A., Peremans, K., Gielen, I., Van Bree, H. (2005)
Een atypisch geval van een losse processus coronoideus medialis bij de hond. Vlaams
Diergeneeskundig Tijdschrift 74, p. 154–161.
62. Samoy, Y., Van Ryssen, B., Van Caelenberg, A., Gielen, I., Van Vynckt, D., Van Bree, H., De
Bacquer, D., Peremans, K. (2008) Single-phase bone scintigraphy in dogs with obscure
lameness. Journal of Small Animal Practice 49, p. 444–450.
63. Lamb, C. R. (1987) Bone scintigraphy in small animals. Journal of the American Veterinary
Medical Association 191, p. 1616–1622.
64. Van Bruggen, L. W. L., Hazewinkel, H. A. W., Wolschrijn, C. F., Voorhout, G., Pollak, Y. W. E.
A., Barthez, P. Y. (2010) Bone scintigraphy for the diagnosis of an abnormal medial coronoid
28
process in dogs. Veterinary Radiology and Ultrasound 51, p. 344–348.
65. Debruyn, K., Peremans, K., Vandermeulen, E., Van Ryssen, B., Saunders, J. H. (2013)
Evaluation of semi-quantitative bone scintigraphy in canine elbows. Veterinary Journal 196, p.
424–430.
66. Peremans, K., Vermeire, S., Dobbeleir, A., Gielen, I., Samoy, Y., Piron, K., Vandermeulen, E.,
Slegers, G., van Bree, H., De Spiegeleer, B., Dik, K. (2011) Recognition of anatomical
predilection sites in canine elbow pathology on bone scans using micro-single photon emission
tomography. Veterinary Journal 188, p. 64–72.
67. Young, K., Daniel, G. B., Bahr, A. (1997) Application of the pin-hole collimator in small animal
nuclear scintigraphy: a review. Vet Radiol Ultrasound 38, p. 83–93.
68. Poteet, B. A. (2006) Small animal skeletal scintigraphy. In: Daniel, G. B., Berry, C. R. (Editors)
Textbook of Veterinary Nuclear Medicine, second edition p. 144–164 (American College of
Veterinary Radiology, 2006).
69. Comeyne, I., Coppieters, E., Gielen, I., Van Ryssen, B. (2012) Complicaties bij de diagnose
van OCD en LPC van de elleboog bij een jonge bordeaux dog. Vlaams Diergeneeskundig
Tijdschrift 81, p. 283–289.
70. Meyer-Lindberg, A., Langham, A., Fehr, M., Nolte, I. (2003) Arthrotomy versus arthroscopy in
the treatment of the fragmented medial coronoid process of the ulna (FCP) in 421 dogs.
Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 16, p. 204–210.
71. Theyse, L. F., Hazewinkel, H. A. W., Van den brom, W. E. (2000) Force plate analyses before
and after surgical treatment of unilateral fragmented coronoid process. Veterinary and
Comparative Orthopaedics and Traumatology 13, p. 135–140.
72. Van Ryssen, B. (2016) Cursus Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit
Diergeneeskunde, Gent.
73. Bouts, B. (2009) De buigproeven bij de hond. Masterthesis Faculteit Diergeneeskunde, Gent.
74. Rivière, E. J., Papich, G. M., Adams, H. R. (2009) Veterinary Pharmacology and Therapeutics.
(Wiley Blackwell Publishing, 2009).
75. Rychel, J. K. (2010) Diagnosis and Treatment of Osteoarthritis. Topics in Companion Animal
Medicine 25, p. 20–25.
76. Beale, B. S. (2004) Use of nutraceuticals and chondroprotectants in osteoarthritic dogs and
cats. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 34, p. 271–289.
77. Bhathal, A., Spryszak, M., Louizos, C., Frankel, G. (2017) Glucosamine and chondroitin use in
canines for osteoarthritis : A review. Open Veterinary Journal 7, p. 36–49.