Antistolling voor Huisartsen

Een aantal dingen die je echt

moet weten!!!

Alex Roose , penshonado huisarts, TD arts

Antistollen is DODELIJK

NIET Antistollen is DODELIJK

Trombosedienst ADC

00599-9-4659144

trombosedienst@adcnv.com

www.fnt.nl

www.adcnv.com

WERKWIJZE TROMBOSEDIENST

1.Begeleiding VitK antagonist gebruikende pt

2.Uitsluitend verwezen patiënten door HA of Spec

3.Huisarts mag alles verwijzen, specialist niet

4.Verwijzing uitsluitend op ons formulier, volledig

invullen svp. Download of bestel bij ADC

4.Allerlei informatie aan patiënten, intake gesprek

5.Overdag altijd doseer adviseur aanwezig, elke

middag ook een arts. Antwoordapparaat

inspreekbaar voor een boodschap

WERKWIJZE TROMBOSEDIENST

6. Vragen worden door doseuradviseurs

beantwoord, zonodig door doseerarts

7. De 66%”makkelijke”” gevallen worden door

de doseeradviseurs gedoseerd, de 33%

“”moeilijke”” gevallen door de doseerarts

Wat te doen bij een acuut probleem

-Een acuut probleem is altijd een

ischaemisch of een bloedingsprobleem

bij doorgaans op dat moment

onbekende INR

-Is het klinisch verantwoord te wachten

op een zelf aangevraagde INR en na het

bekend worden hiervan om dan

pas de vervolgactie te bepalen?

Wat te doen bij een acuut probleem

• -Zoja: Houdt de regie stevig in handen,

overleg met de TD over vorige INR’s,

draag niet over aan de dienst totdat het

beleid vast ligt inclusief de INR uitslag.

• -Zonee: Overleg met specialist, verwijs

patiënt dan naar de SEH en haal

eventueel extra informatie bij de TD en

voeg die toe bij je verwijzing.

Een “elders” voorgeschreven pil slikkende jonge

vrouw gaat een lange vliegreis maken. In het

verleden heeft ze meerdere keren een D.V.T e.c.i

gehad. Wat zijn goede D.V.T preventie adviezen?

a. Start met aspirine 5 dagen tevoren

b. Start met aspirine 1 dag tevoren

c. Start met acenocoumarol 5 dagen tevoren

d. Start met acenocoumarol 1 dag tevoren

e. Start met LMWH 5 dagen tevoren

f. Start met LMWH de dag van vertrek

g. Blijf de hele vlucht zitten en hou je benen hoog

h. Ga om de 2 uur even lopen

i. Drink veel water

j. Drink veel alcohol omdat je dan extra veel vocht

binnenkrijgt en het bloed dun wordt

• Uw VKA gebruikende patiënt komt op de

SEH met een al 5 uur durende rectale

bloeding. Het Hb is 8.4 en de INR is 6.4.

De ontslagbrief vermeldt divertikelbloeding

ten gevolge van doorgeschoten INR .

Deze uitspraak is waarschijnlijk :

A. Correct B. Incorrect

Een 42 jarige VKA gebruikende patiënt heeft

een autoongeval waarbij zijn hoofd de

voorruit doet sneuvelen.

Zijn Snelheid was minstens 160 km/u

(Veiligheidsriem weer niet gebruikt)

Hij heeft ook een goed ingestelde, DM met

medicatie 1 x dd metformine 500mgr

Er is een forse lapwond van het behaarde en

voorhoofd die U met 9 hechtingen

repareert. Het bloedverlies valt reuze mee.

De indicatie voor de VKA is A.F.

zonder kleplijden met een

CHADS2 score van 1

De trombosedienst en

cardioloog zijn zoals gebruikelijk

onbereikbaar voor overleg

Uw beleid:

• a. wekadvies en hechtingen verwijderen

na een week

• b. bepaal de INR met spoed en geef

vitamine K indien INR hoger dan 3.6,

rest als a

• c. geef direct Vitamine K en laat de

patiënt een nacht in het ziekenhuis

opnemen ter observatie

Vitamine K is een antidotum

voor: • A. Heparine

• B. Fenprocoumon ( Marcoumar)

• C. Aspirine

• D. Dabigatran ( Pradaxa)

• Meerdere antwoorden kunnen goed zijn

Middelen die de stolling

beïnvloeden -Trombocyten aggegratieremmers

-Nieuwe anti-trombotica:

Dabigatran=Pradaxa,

Rivaroxaban=Xarelto

-Vitamine K antagonisten (coumarines)

Acenocoumarol

Fenprocoumon=Marcoumar

-Heparines

Nadroparine =Fraxiparine, Fraxodi

Enoxaparine=Clexane

Gebruikt je patiënt antistolling?

Je moet van al je patiënten weten

of ze wel of geen antistolling

gebruiken.

VRAAG DE TD EEN OVERZICHT!

Halfwaardetijd

Halfwaardetijd 1e werking

max werking uitgewerkt

Acenocoumarol 8-14 uur 18-24 uur 36 uur 48 uur

Fenprocoumon 120-200 uur 24-36 uur 48-72 uur 1-2 weken

Warfarine 38-42 uur 24 uur 36-72 uur 4-5 dagen

Vit K bij Aceno 60 uur 6 uur 24 uur

Vit K bij Fenpro 23 uur

Farmacokinetiek Verschillen acenocoumarol en fenprocoumon

• Acenocoumarol

– T½ (halfwaardetijd) 12 uur – Na 24 uur nog ~25% van de

activiteit

• Fenprocoumon

– T½ (halfwaardetijd) 160 uur – Na 12 dagen nog ~25% van de

activiteit

Halfwaardetijd

Halfwaardetijd

Dabigatran normale nierfunctie 13 uur

Dabigatran GFR 15-30 27 uur

Rivaroxaban normale nierfunctie 8.5 uur

Rivaroxaban

GFR 30-50 9.5 uur

Halfwaardetijd

Halfwaardetijd

Fraxiparine normale nierfunctie 3.5 uur

Fraxiparine

matige/slechte

nierfunctie > 3.5 uur

Enoxaparine normale nierfunctie 4.5 uur

Enoxaparine matige/slechte

nierfunctie >4.5 uur

Waar moet de huisarts

rekening mee houden als de

H.A te maken heeft met een

patiënt die antistolling

gebruikt??

A.Interacties van medicatie

B. Beïnvloeding INR door andere

factoren. ( met name koorts en voedsel)

C. Bijwerkingen dus met name

bloedingen

D. Geen therapietrouw =

Trombo-emboliën

E. Aanpassen INR bij ingrepen

F.medicatiefouten.

1.Historisch en dodelijk: per ongeluk 4

mgr Sintrom geven ipv 1 mgr

Acenocoumarol

2. Herhalings recept Acenocoumarol

voorschrijven i.p.v Fenprocoumon

ad A.Interacties van medicatie

Coumarines samen met NSAID’s:

Een enkele reis naar de hemel??

-Combinatie geeft verhoogd bloedingsrisico

-INR wordt meestal niet beînvloed

-Eventueel door het NSAID optredende

bloedingen verlopen ernstiger bij gebruik van

coumarines )

Interacties coumarine derivaten

Afname werking van coumarines o.a

–Colestyramine

–Carbamazepine=Tegretol

–Fenytoine

–Rifampicine

–Barbituraten Patiënten zullen dus meer acenocoumarol slikken

om goed ingesteld te blijven

Interacties coumarine derivaten

• Potentiëring werking meest gebruikt:

Allopurinol Amiodaron Co-trimoxazol

Fluconazol=Flucess, miconazol, Ketoconazol tabl, itraconazol=Sporanox,

SSRI’s NSAID’s(zelden) Thyreomimetica Sommige Antibiotica, Metronidazol = Flagyl

Ciclopirox (Batrafen creme) en Clotrimazol (Canesten) en Terbinafine (Lamisil) hebben geen invloed

Ad: B

Voeding en

vitamine K

• spruiten

• sla

• broccoli

• bloemkool

• zuurkool

• boerenkool

• koolraap

Voeding en vitamine K Vitamine K is aanwezig in de voeding, voornamelijk in groene groenten en

koolsoorten

Vitamine K gehalte in diverse voedingsmiddelen

0.1 mgr vitamine K in:

6,5 gram zuurkool

14 gram kippenlever

18 gram spruitjes

30 gram spinazie

50 gram rundvlees

500 gram wortelen

550 gram varkensvlees

1250 gram tomaten

Invloed van voedsel op de INR

bij VKA gebruik

• Een geringe hoeveelheid Vitamine K

draagt bij aan een stabiele INR

• Probeer de intake aan Vitamine K

constant te houden

• Indien een supplement gebruikt wordt

dan ≤100 μg Vit K per dag

• Vermijd periodes van veel wintervoeding

zoals Boerenkool (met veel VitK) af te

wisselen met periodes van voedsel

zonder VitK

AD E:

Antistolling en kleine ingrepen

Wat nu??

Het trekken van twee kiezen bij een

acenocoumarol gebruikende patient die een

INR heeft van 3.2 is: a. verantwoord

b. onverantwoord

Het geven van een i.m injectie aan een

acenocoumarol gebruikende patient met

een INR van 3.2 is

a.verantwoord

b.onverantwoord

c.risicovoller dan het trekken van 2 kiezen

d.minder risicovol dan het trekken van 2 kiezen

Diep intra musculaire injectie

Laag risico op een bloeding, maar

kan een groot hematoom tot

gevolg hebben.

de intramusculaire injectie kan

worden uitgevoerd bij een INR

van 1,8 – 2,2

Diep intra musculaire injectie

-Kan het toch niet s.c gegeven worden?

-Verdeel de inhoud van de spuit over 2 billen!

-Overleg met de TD over een aanpassing van

de INR

-Vraag de laatste INR’s op, van wanneer is de

laatste?

-Vuistregel:1dag stop met Acenocoumarol

betekent de volgende dag halvering van de INR

Vindt de goede balans tussen zo min

mogelijk risico op een bloeding en zo

min mogelijk kans op een trombo-

embolie

Hoe groot is het risico op een bloeding

Hoe groot is het risico op een trombo-

embolie bij tijdelijk staken van de

coumarines

Individueel bepalen of de op

antistolling staande patient al dan

niet tijdelijk mag stoppen of dat er

“gebridged” moet worden met

LMWH.

Bridgen = overbruggen

SPANNINGSVELD

• Uroloog: “Ik ga de prostaat er uit halen,

de antistolling moet twee weken tevoren

gestaakt worden”

• Cardioloog: Dat gaat niet door, die

antistolling is van levensbelang, never

nooit stoppen

Een kleine ingreep in de huisarts

praktijk mag altijd verricht worden als

een patient aspirine gebruikt.

A.Zeker juist

B.alleen als minstens drie dagen

gestopt is met de aspirine

C. 5 dagen etc

D.10 dagen etc

Patient op aspirine:

Doe geen intracerebrale /

spinale ingreep,

prostatecomie of

oogheelkundige chirurgie in

de H.A praktijk.

De rest mag je wel doen!

Patiënt op coumarines:

Ruim tevoren naar de

trombosedienst indien INR

moet worden aangepast.

Op T.D:

LMWH ja of nee

Vitamine K ja of nee

Invasieve ingrepen met een laag

bloedingsrisico

• kleine dermatologische excisies

• cataract operatie, indien geen retrobulbaire anaesthesie wordt toegepast

• iedere ingreep waarbij goede lokaal-hemostatische maatregelen mogelijk zijn

Richtlijn

1. Ingrepen met een laag bloedingsrisico

• Bij ingrepen met een laag

bloedingsriscio: VKA continueren.

• INR mag zeker niet boven de

therapeutische range liggen en

lokaal-hemostatische maatregelen

moeten mogelijk zijn.

• Bij poliklinische ingrepen is veelal

een INR van 1,8 – 2,2 acceptabel

DOAC’S vroeger NOAC’S

Direct

Oral

Anti

Coagulantia

DOAC’S vroeger NOAC’S

Dabigatran remt factor IIa

Rivaroxaban remt factor Xa

Apixaban idem

Endoxaban idem

Dabigatran, (Pradaxa)

-Veilig en efficiënt bij goede indicatie

-Geen controles nodig, INR bepaling

is zinloos

-Halfwaarde tijd 13 à 17 uur dus kort

-Directe remming van factor IIa

(trombine)

Dabigatran

-Onafhankelijk van Vitamine K

-Tegenwoordig is er wel een

antidotum beschikbaar

-Therapietrouw niet controlabel

middels eenvoudige labtest

Dabigatran

-Geaccepteerde indicaties

-preventie DVT na heup/knie ok

-Therapie DVT en PE

-Non valvulair Atrium fibrilleren

-

Dabigatran

-Maagklachten niet te beïnvloeden

door protonpompremmers

-Minder bloedingen dan een VKA

-Ook minder ernstige hersenbloedingen

-Nierfunctie stoornis dan lagere dosis!

-2 x dd doseren

Rivaroxaban ( Xarelto)

-directe remming van factor Xa, wel

enige invloed op de INR

-Halfwaarde tijd 7 à 11 uur

Rivaroxaban ( Xarelto)

-Antidotum in ontwikkelling

-1 x dd doseren

-verdere voor- en nadelen zie dabigatran

De Prijs van de Orale middelen voor de

SVB (BVZ) Verzekerde inclusief per

maand Nafl 7,- per receptregel

Middel prijs per tabl prijs per maand

Acenocoumarol nafl 0.04 nafl 10.70 (±1xdd3)

Marcoumar nafl 0.23 nafl 14.00 (±1xdd1)

Dabigatran 150 mg nafl 4.20 nafl 259.00 (2xdd1)

Rivaroxaban 20 mg nafl 9.25 nafl 285.00 (1xdd1)

Dosis LMWH

Nadroparine ( Fraxiparine) Profylaxe: Laag risico Chirurgie: 2850 IE

Hoogrisico chirurgie: 2850 IE of 5700 IE

Intermediair: 1 x dd 50% van de therapeutische dosis Therapeutisch: < 50 kgr 2 x dd 3800 IE of 1 x dd 7600 IE

50kgr < en <70kgr 1 xdd 10400 IE of 2 x dd 5700IE

70kgr < en < 90kgr 1 x dd 15200 IE of 2 x dd 7600 IE

> 90 kgr : 1 x dd 19000 IE of 2 x dd 9500 IE

Enoxaparine (Clexane) Profylaxe: Laag risico Chirurgie: 20mgr Hoogrisico chirurgie: 40 mgr Intermediair: 1 x dd 50% van therapeutische dosis Therapeutisch: < 60 kgr: 2 x dd 60mgr of 1 x dd 100mgr 60kgr < en <80kgr : 2 x dd 80 mgr of 1 x dd 120 mgr 80kgr < en <100kgr :2 x dd 100mgr of 1 x dd 150 mgr