Nascholing Antistolling

Peri-operatief Antistollingsbeleid

Nivo 2 – 3

December 2017

Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling

Probleem antistolling peri-operatief

• Igv doorgaan antistolling:

▪ meer bloedverlies

▪ complicaties door bloeding in afgesloten

ruimte

• Igv stoppen antistolling:

▪ trombotische complicaties

▪ vaatafsluitingen

Bloedingsrisico bij operatie

Afhankelijk van:

• type, grootte, duur ingreep

• voorgeschiedenis patiënt: eerder bloeding

• bijkomende ziektes die bloedingsrisico

verhogen

• gelijktijdig gebruik

trombocytenaggregatieremmers

Bloedings-anamneseZijn er in het verleden spontane bloedingen opgetreden?

Zijn er in het verleden na klein-chirurgische of tandheelkundige ingrepen bloedingen opgetreden?

Is er sprake geweest van herhaalde langdurige en Hb- ondermijnend menstrueel bloedverlies?

Is er sprake geweest van spier- of gewrichtsbloedingen?

Is er sprake geweest van hemoptoë, hematemesis, epistaxis, melaena, hematurie zonder andere verklaring?

In de familieleden een gediagnosticeerde bloedingsziekte of problemen met verhoogde bloedingsneiging?

Aanwijzingen voor ziekten geassocieerd met een verhoogde bloedingsneiging, zoals nier- of leverfalen?

Zijn er de laatste 14 dagen medicijnen gebruikt die de stolling beïnvloeden?

Voorbeeld van indeling in bloedingsrisico (Uit ASZ protocol; uitgebreider dan richtlijn antitrombose)

Laag bloedingsrisico Intermediair HoogAlgemene heelkunde

• Ongecompliceerde laparoscopische ingreep, Hemorroïden

• Abdominale chirurgie, Hoofd/halschirurgie

• Thoraxchirurgie, MammachirurgieAnesthesie • Alle Overige perif blocks

• Intra-art & i.m. inj.• Trigger point• cr. Iliaca & tuber isch

Blocks:• N occipitalis, N infraclav • N intercostal en Paravertebr. thor• N ischiadicus en N pudendus

• Neuraxis blokkade (=spin / epid /epid kath)

• Cervicaal diep, Ggl stellatum• Paravert overig, Pijn Overige

Cardiologie • Catheterisatie, Pericardpunctie & drainage , Ritme-ablatie, Pacemaker & ICD impl.

Dermatologie • Kleine excisie Gynaecologie • Curettage • Abd. Gynaecol. ingrepenInterventieradiologieDiagnostische, therap. intra-arteriële, i.v. proc.

• Flebografie , Cytol.& Histologie oppervl. Afdrukbaar, mamma core needle , Drainage vochtcollecties , beeldgeleidmet Gauge 21 < laag risico; geldt ook voor ascites, pleura, gewricht

• Angiografie via arteriele punctie, Drainage vochtcollecties , Puncties & stenting igv goede hemostase , Drainage abces &sclerose cyste, JJ katheter, Nefrostomie, Sclerose

• Radiologie overig

Maag-, Darm en Leverziekten (MDL)

• Diagn. Incl. biopsie , Endosono geenFNA , Voedingssonde, Videocapsule ,ERCP geen tomie.

• Stent zonder dilatatie

• MDL overig

Mondziekten, Kaak-& Aangezichts-chir

• Ingrepen i.c.m. tranex.mondspoeling • Extractie 1-3 elem.

• Operatie verstandskies

Neurochirurgie • Carpaal tunnel • Neurochirurgie opvergNeurologie • LumbaalpunktieNierziekten • NierbiopsieOogheelkunde • Cataract-, glaucoom zonder retrobulbair • Oogchirurgie overig zonder

retrobulbaire • Cataract- en glaucoom chirurgie

met retrobulbairOncologiei chirurgie • Okselklierdissectie

Orthopedie rrauma • Schouder/voet/hand, Artroscopie & -dese

• Knie- en heupvervanging

Plastische chirurgie • Huidkankerexcisie • Reconstructieve chirurgie

Puncties & biopsieën overig

• & CVD-lijn , Beenm-- Ascites- pleura-punctie (dunne naald FNA)

• Bronchoscopie +/- biopsie, Beenmerg-, mammavaccumbiopsie, ,Ascites/pleura/abcesn

Tandheelkunde • Ingrepen icm tranex, Behand. mondhyg.• Vullen & extr 1-3 E. Wortelkan, Abces• Implantaten

• Operatie verstandskies

Thoraxchr/Longen • Thoracoscopie • Alle thoraxchirurgie Urologie • Hydrocele-correctie, Prostaat of

blaasbiopt• Urologie overig

Vaatchirurgie • Grote vaatchirurgie

Ingreep met laag bloedingsrisico

• INR niet boven therapeutische range

• lokale hemostatische maatregelen zijn mogelijk

• hechten

• patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is

• goede afspraken maken igv nabloeding optreedt

(bereikbaarheid etc.)

Tandheelkundige ingrepen met laag bloedingsrisico

• extractie van 1-3 tanden of kiezen

• operatieve verstandskiesextractie

• parodontale behandelingen

• operatieve wortelkanaalbehandeling

• abcesincisie

• plaatsen implantaten

Beleid bij tandheelkundige ingrepen

• hechten na kiesextractie

• mond spoelen met tranexaminezuur

(10 ml 5%= 50 mg/ml) 4 dd, 5 dgn

• INR ≤ 3,5

• pas naar huis als bloeding gestopt is

• afspraken maken igv nabloeding

• indien INR > 3,5 moet zijn: verwijzing

kaakchirurg

Beleid stoppen OAC en TAReenvoudige tabel (voor uitgebreid zie laatste dia’s )

Zakkaartje Staken Antistolling rondom Ingreep

Bloedingsrisico (zie kaartje ingrepen)

Laag Intermediair Hoog Neuraxis Acenocoumarol 0-1 dg

(streef INR 2,0)

Acenocoumarol 3 dgn

(streef INR < 1,8)

Acenocoumarol 3 dgn

(streef INR < 1,8)

Acenocoumarol 3 dgn

(streef INR < 1,8)

Fenprocoumon 2 dgn

(streef INR 2,0)

Fenprocoumon 5 dgn

(streef INR < 1,8)

Fenprocoumon 5 dgn

(streef INR < 1,8)

Fenprocoumon 5 dgn

(streef INR < 1,8)

Fragmin prof. 10 uur Fragmin prof. 10 uur Fragmin prof. 10 uur Fragmin prof. 10 uur

Fragmin ther 1 dg Fragmin ther 1 dg Fragmin ther 1 dg Fragmin ther 1 dg

Danaparoid 1 dg Danaparoid 1 dg Danaparoid 1 dg Contra-indicatie

Fondaparinux* 36 uur Fondaparinux* 36 uur Fondaparinux* 36 uur contra-Indicatie

Heparine 4 uur Heparine 4 uur Heparine 4 uur Heparine 4 uur

NOAC niet staken* NOAC 2 dagen NOAC 2 dagen NOAC 2 dagen

* = dabigatran, apixaban,

rivaroxaban, endoxaban

Dabigatran afh van

nierfunctie 2-4 dgn

Apixa/Riva eGFR> 30

Dabigatran afh van

nierfunctie 2-4 dgn

Apixa/Riva eGFR> 30

*= profylaxe

Trombocytenaggregatieremmers

ASA, Ascal, NSAIDS, dipyridamol Hoeven niet gestaakt te worden

ASA en dipyridamol samen Dipyridamol staken op dag ingreep

Clopidogrel / ticagrelor 5 dagen Eventueel bridging ASA

Prasugrel 7 dagen Eventueel bridging ASA

Trombocytentransfusietrigger Profylaxe < 10 x 10

9/l

Sepsis of recente bloeding < 20 x 109/l

Therapeutisch < 40 x 109/l

Ernstige bloeding < 50 x 109/l

Bloeding hersenen, zenuwstelsel of oog < 100 x 109/l

Trombocytengrens Neuraxis (=spin, epid of )

< 100 x 109/l.: PT, APTT, Fibr. controleren

50 – 80 x 109 Max 3 x spinaal na afwegen risico

< 50 x 109/l Niet

Bij Nierfunctiestoornissen geldt een aangepast beleid.

BRIGDING: BELEID VKA

P.S. BRIDGING VOOR NOACS IS NIET

NODIG GEZIEN KORTE STOPTIJDEN

Risico-inschatting trombo-embolie

* bij patiënten met een VTE

** bij patiënten met beschreven aandoeningen

* bij patiënten met een VTE

Tabel 1. Risico op veneuze trombose

Risico*

Hoog > 10% < 3 maanden na 1e VTE

< 3 maanden na recidiverende

idiopatische VTE

Laag < 10% > = 3 maanden na VTE

> = 3 maanden recidiverende

idiopatische VTE

Tabel 2. Risico op arteriële trombose igv geen VKA wordt gestart bij

ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn**

Jaarlijks

risico*

Hoog > 10% Geïsoleerd AF, zonder klep, CHA2DS2-VASC: 8-9

Geïsoleerd AF met reumatische hartziekte

AF+ Mech Hartklep of recent (< 6 maanden)

herseninfarct/TIA ongeacht CHA2-DS2-VASC-score

Mech hartklep in mitralis positie

Hartklep recent (< 3mndn)

Hartklep met extra risicofactor

Hartklep oud model

trombus intracardiaal

Intermediair < 10% Geïsoleerd AF, CHA2-DS2-VASC: 0-7

Mech. hartklep aorta en geen extra risicofact*

Recid. TIA/herseninfarct zonder cardiale bron

Eenmalig TIA/herseninfarct

* Risicofactoren zijn: AF, LV EF < 35%, VG van trombo-embolie

Risico-inschatting trombo-embolie

CHA2DS2-VASc score bepalen bij atriumfibrilleren

CHA2DS2-VASc score bepalen

Kenmerk Punten

Congestief hartfalen 1

Hypertensie 1

> 75 jaar (Age) 2

> 65 jaar (Age) 1

Diabetes mellitus 1

Eerdere TIA / CVA (Stroke) 2

VAatlijden (myoc infarct, aorta plaque,

perfieer vaatlijden)

1

Vrouwelijk geslacht (Seks - Sc) 1

Maximale Score 9

Beleid stoppen VKA

Afhankelijk van tromboserisico:

• bij hoog risico (>10%):

• overbruggingsregeling nodig

• bij risico <10%:

• geen overbruggingsregeling nodig

• soms geeft operateur aan dat VKA door moet gaan

• voor beleid zie tabel 3

Peri-operatief beleid rondom VKA

• geen concensus over optimaal beleid

• in navolgende dia’s wordt een gangbare

methode gegeven

• belangrijk is dat er lokaal/regionaal protocollen

worden gemaakt

Peri-operatief beleid rondom VKA (risico > 10%)

Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog risico

Risico

(tabel

1/2)

Pre-operatief beleid Postoperatief beleid

(p.o.)

Hoog

> 10%

• Stop VKA:

• Acenocoumarol 3 dagen

• Fenprocoumon 5 dagen *

• Hervat VKA 12-24 uur p.o.

(schema zie volgende dia)

• tenzij actieve bloeding.

Wel profylaxe.

• Start LMWH therapeutische dosis

na stoppen of i.v. heparinepomp

• Voor details zie dia’s hierna

• Start 12-24 uur p.o. LMWH

s.c. of een i.v. heparine-

pomp

• Laatste gift LMWH 24 uur preop.

of stop heparinepomp 4-6 uur

preoperatief

• Stop LMWH of heparine-

pomp indien INR 2 x >2.0

op 2 verschillende dagen

• Ochtend OK: INR coumarines

• APTT igv i.v. heparine

Bij Fenprocoumon op dag -2 afh van INR in Asz z.n. vitamine K

Hervatten Acenocoumarol, tenzij actieve bloeding

• Acenocoumarol:

• Herstart de gebruikelijke “oude” dagelijkse dosis op dag

1 na de procedure

• Contra-indicatie: epiduraal in situ

• In geval van therapeutisch/bridging LMWH’s avonds

hervatten tenzij contra-indicatie bv epiduraal katheter.

• Geef dan wel LMWH-profylaxe om 22 uur bij gemiddeld

tromboserisico 2500 IE/24 uur & bij hoog -risico 5000 IE /24

uur

Hervatten Fenprocoumon, tenzij actieve bloeding

• Fenprocoumon:

• Dag 1: 2 x “oude” gemiddelde dagelijkse dosis

• Dag 2: 1½ x “oude” dagelijkse dosis

• Dag 3: 1 x “oude” dagelijkse dosis

• Contra-indicatie: epiduraal in situ

• In geval van therapeutische/bridging ‘s avonds hervatten tenzij

contra-indicatie bv epiduraal katheter.

• Geef dan wel LMWH-profylaxe om 22 uur bij gemiddeld

tromboserisico 2500 IE/24 uur & bij hoog -risico 5000 IE /24 uur

Peri-operatief beleid rondom VKA: Risico < 10%

Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog, middel of laag risico

Risico

(tabel 1/2)

Pre-operatief beleid Postoperatief beleid

< 10% Stop VKA zie boven Hervat VKA 12-24 uur

p.o. tenzij actieve

bloeding. Wel

gebruikelijk profylaxe.

Zie dia hervatten

Ochtend OK INR LMWH: gebruikelijke

profylaxe

Bridging met LMWH igv Acenocoumarol

• Acenocoumarol:

• Stop 3 dagen voor procedure

• Start LMWH volgens dosering op lichaamsgewicht 2 dd

• Start LMWH 2 dagen voor de procedure

• Bij eGRF < 30 ml/min en hoog tromboserisico: 50% vd normale

dosis en Anti-Xa-controle

• Of heparine-pomp

• eGFR 30-60 ml/min: 75% vd normale dosis en anti-Xa-activiteit monitoren

• Spuit de ochtend voor de ingreep om 8.00 uur de laatste dosis

• Dus 24 uur voor de procedure laatste dosis LMWH

Bridging met LMWH igv Fenprocoumon

• Fenprocoumon:

• Stop 5 dagen voor de procedure

• Meet 2 dagen voor de procedure de INR

• (gaat automatisch indien geregeld via trombosedienst)

• Geef zo nodig vitamine K 5 of 10 mg

• Start LMWH 2 dagen voor de procedure

• Bij eGRF < 30 ml/min en hoog tromboserisico: 50% vd normale dosis en Anti-Xa-controle

• Of heparine-pomp

• eGFR 30-60 ml/min: 75% vd normale dosis en anti-Xa-activiteit monitoren

• Start LMWH 2 dagen na staken van fenprocoumon of bij een

INR ≤ 2

• Spuit de ochtend dag (= dg -1) vóór de ingreep om 8.00 uur de

laatste dosis

• Dus 24 uur voor de procedure laatste dosis LMWH

Indien heparinepomp, als vorm van bridging

• Stop de heparinepomp 4-6 uur voor de operatie cq

neuraxisblokkade

• De APTT moet < 1,5 N zijn

• Igv VKA volg verder het schema van stoppen VKA zoals

onder A beschreven

Overbruggingsregeling heparine

HEPARINE

• start heparinepomp in therapeutische dosis 2 dagen vóór

ingreep.

• streef APTT 2 x verlengd

• stop heparinepomp uur 4-6 uur preoperatief

• controleer de APTT 1 uur voor ingreep

• start VKA 12-24 uur postoperatief afhankelijk van

bloedverlies of neuraxisblokkade*

• hervat heparinepomp 12-24 uur postoperatief afhankelijk

van bloedverlies of neuraxisblokkade

• stop heparinepomp indien 2 x INR > 2 op 2 verschillende

dagen

Beleid zie volgende dia !!!

Beleid bij Neuraxisblokkade

• Neuraxis:

• = spinaal anesthesie, epiduraal inbrengen of verwijderen

• Voor therapeutische anticoagulantia geldt:

• 24 uur na spinaal/single shot epiduraal hervatten

• Niet hervatten zo lang epiduraal kath. in situ

• 24 uur na verwijderen epiduraal kath. Hervatten

• Geef wel profylaxe

Beleid bij plaatsen epiduraal/periduraal

Streef-INR vóór ingreep

of

vóór plaatsen epiduraal / spinaal

< 1,8

Controle’s epiduraal & anticoagulantia

• het is van groot belang dat in de onmiddellijke postoperatieve fase de motorische functie zich zo snel mogelijk herstelt opdat optimale evaluatie mogelijk is

• controle vindt regelmatig plaats tot 24 uur na het verwijderen van de katheter om de 6 uur

• vaker bij uiten van klachten: pijn in de rug, al of niet radiculaire klachten, onverklaarbare verlengde duur van de blokkade, onverklaarbare toename sensibiliteitsuitval of motorische blokkade

• bij verdenking neuraxiaal hematoom is direct diagnostiek (bij voorkeur MRI, anders CT) en therapie binnen 6-12 uur noodzakelijk

Bij verdenking epiduraal haematoom

• de anesthesioloog onmiddellijk waarschuwen

• de pomp stoppen

• direct MRI (of anders CT) maken en controle stolling (o.a.

INR, APTT, trombocyten)

• bij epiduraal haematoom: handelen naar bevinden

Hervatten VKA postprocedureel (beleid TT Asz)

• Acenocoumarol:

• herstart de gebruikelijke “oude” dagelijkse dosis op dag 1 na de

procedure

• in geval van therapeutische dalteparine’s hervatten afhankelijk vn

bloedingsrisico en neuraxisblokkade

• Fenprocoumon:

• in geval van therapeutische dalteparine zie hierboven

• Instellen op Fenprocoumon postprocedureel

• dag 1: 2 x “oude” gemiddelde dagelijkse dosis

• dag 2: 1½x “oude” dagelijkse dosis

• dag 3: 1 x “oude” dagelijkse dosis

• Geef wel LMWH-profylaxe

BRIDGING TAR’S

Flowdiagram Bridging TAR

Aspirine en clopidogrel,

prasugrel of ticagrelor

Hoog risico trombose (< 6 wkn na MI; PCI en geen stent

BMS of CVA; < 6 mnd na DES)

Laag/middel risico trombose

➢ 3 mnd na BMS; CVA; ➢ ongecompliceerd MI, ➢ PCI en geen stent

Vitale operaties Risico bloeding

Afgesloten ruimte

Alles continueren

Clopidogrel, prasugrel of ticagrelor staken

Aspirine doorgaan

Alle operaties doorgaan Tenzij:

IGV alleen clopidogrel gebruik en noodzaak

bridging, clopidogrel 5 dagen stop en aspirine starten

Couperen VKA voor niet-electieve ingreep

VKA-gebruiker voor invasieve ingreep

Is de ingreep binnen 12

uur gepland?

Ja Nee

• Coumarine staken +

• Vit K -10 mg p.o. of i.v.

• Controle INR na 8 uur

• Evt Vitamine K herhalen

• Controle INR 1 uur vóór ingreep

NB: Bij acetylsalicylzuur en/of clopidogrel als

co-medicatie: overweeg

trombocytenconcentraat en/of desmopressine (0,3 mug/kg 1-2 x per 12-24 uur)

• Coumarine staken +

• Vit K 10 mg i.v.

• Controle INR voor ingreep*:

• Bij INR te hoog:

protrombinecomplex 500IE(=20 ml) i.v

Indien er < 6 uur tijdsinterval is tussen Vitamine K toediening en de 1e uitgangs INR-bepaling,

heeft een controle INR-bepaling na de vitamine K gift geen zin en mag Protrombine-

complex 20 ml worden toegediend o.b.v. de 1e gemeten INR

Protrombinecomplex = Cofact of Beriplex

BELEID BIJ BLOEDINGEN

VKA-gebruiker met een bloeding

Is de bloeding ernstig?

Ja Nee

Streef INR < 2,0:

Coumarine staken +

Vit K 5-10 mg p.o. of i.v.

Indien INR ≥ 5,0:

Vit K 10 mg + protrombine

complex 500IE (=20 ml) i.v.

toedienen.

Controle INR na 6 uur.

Intracraniële bloeding?

NB: Bij acetylsalicylzuur en/of clopidogrel als co-medicatie:

overweeg trombocytenconcentraat en/of desmopressine (0,3 mug/kg 1-2 x per 12-24 uur)

Ja

Streef INR < 1,5:

Coumarine staken +

Vit K 10 mg i.v. + protrombine-

complex 500 IE (=20 ml) i.v.

Controle INR:10 min &6 uur

Bij INR ≥ 1,5:

protrombine complex 500IE (=20 ml) i.v.

extra.

Streef INR < 1,5:

Coumarine staken +

Vit K 10 mg i.v. + protrombine-

complex 1000IE (= 40ml) i.v.

Controle INR: 10 min & 6uur uur

Bij INR ≥1,5:

protrombinecomplex 500IE

(=20 ml) i.v. extra.

Nee

Controle INR dagelijks tot minimaal 5 dagen na

klinische stabilisatie. Evt. vitamine K 10 mg p.o. of i.v. 1dd toedienen op geleide van INR.

Heroverweeg indicatie voor coumarine

Verslechtering of geen verbetering:

ga verder met “Protocol groot

bloedverlies” + protrombine

complex 500IE (=20 ml) i.v.

Bloeding onder dabigatran?Ja

Nee

Is de bloeding ernstig? Nee

Ja

Intracraniële of

levenbedreigende bloeding? Ja

Intracraniële of levensbedreigende bloeding:

- Zie acties matig/ernstige bloeding

+

- Protrombinecomplex: 3000 IE (=120 ml)

- Trombocytentransf. bij trombo’s < 100 x 109/L en/of

plaatjesremmers

- Lokale hemostase, evt. (neuro)chirurgisch

- Overweeg actieve kool: inname NOAC< 4 uur

Nee

Ernstige/intracraniële bloeding

idarucizumab: 2 x 2,5 g i.v.

iom hematoloog

Milde bloeding

- NOAC continueren of max. 1 keer overslaan.

- Lokale hemostase door compressie

- Evaluatie co-medicatie

- Overweeg tranexaminezuur

(3-4 dd 1g p.o. gedurende 5 dgn)

Is de bloeding ernstig? Ja

Nee

NOAC-gebruiker met een bloeding

Lab: Hb, trombocyten, creatinine/MDRD.

Overweeg bepaling NOAC-spiegel, evt. iom

klinisch chemicus.

Met dank aan

▪ De Werkgroep scholing voortkomend uit de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling en bestaande uit:

Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert

Drs. E. Wiltink

Dr. F.J.M. van der Meer

Voor vragen en/of opmerkingen Mw. A. de Bruijna.debruijn@fnt.nl of 071 – 561 77 76