D r M a r t i n E .W. H e m e l s

P ro j e c t l e i d e r N V VC C o n n e c t A F

C o - p r i n c i p a l i n ve s t i gato r D u tc h A F

C a rd i o l o o g - e l e k t ro f y s i o l o o g

R i j n s tate z i e ke n h u i s e n R a d b o u d U M C

Sy m p o s i u m ‘ H e t o u d e r w o rd e n d e H a r t ’

D e n B o s c h , 7 fe b r u a r i 2 0 1 8

Antistolling bij ouderen met atriumfibrilleren:Een verstandige keus?

Disclosure belangen spreker

(potentiële) Belangenverstrengeling Zie hieronder

Voor bijeenkomst mogelijk relevante relaties met bedrijven

BayerBMS/Pfizer

Boehringer IngelheimDaiichi Sankyo

Honorarium of andere (financiële) vergoeding

Spreker/adviesraad (geweest) voor bovenstaande firma’s

Local principal investigator in het Rijnstate Ziekenhuis van studies met NOAC’s van bovenstaande firma’s

National lead van de internationale AUGUSTUS studie

Principal investigator DutchAF (subsidie VWS/ZonMW)

Trend in ziekenhuisopnames voor AF

Leeftijd en risico op beroerte

Adelaide Stroke incidence Study; Stroke 2013.

Atriumfibrilleren en beroerte

Inschatting voor risico op basis van CHA2DS2-VASc

5

Risk factor Points

Congestive Heart Failure 1

Hypertension 1

Age (>75 years) 2

Diabetes mellitus 1

Stroke/TIA 2

Vascular disease 1

Age (65-75 years) 1

Sex category (female) 1

Lip et al, Chest 2010, Friberg et al, European Heart Journal 2012

Europese richtlijn cardiologen 2016

EHJ 2016

Bloedingen bij ouderen

Emergency Hosp for adverse drug events in older Americans. Budnitz et al, NEJM 2011.

Polyfarmacie bij ouderen

Patiënten met polyfarmacie hebben hoog complicatierisico

J.J. Focks et al. BMJ 2016;353:i2868

Antistolling en angst voor bloedingen

Huisarts&Wetenschap oktober 2009.

Antistolling voor AF in 1e lijn

Opstelten W et al, Heeringa J, Huisarts&Wetenschap 2009.

Ascal versus VKA bij ouderen

BAFTA. Lancet 2007;543:1123-1125

ASA versus NOAC bij AF

AVERROES NEJM 2011

Antistolling in Nederland

SFK Data en feiten 2017: Het jaar 2016 in cijfers.

Stollingscascade vereenvoudigd

Groei DOAC-voorschriften in NL

SFK Data en feiten 2017: Het jaar 2016 in cijfers.

Levenscyclus (D)OAC-gebruik

Pisters et al. OPTIMAL LONG-TERM ANTITHROMBOTIC MANAGEMENT OF AFIB: Accepted NHJ

NOAC's bij atriumfibrilleren:

dosisreductie volgens voorschrift

rivaroxabaneGFR 15-49 ml/min

gewicht ≤60kg

Sterke PgP-remmer#

edoxaban

eGFR 15-49ml/min

dabigatran Leeftijd >80 jaar en/of Verapamil

Serumcreat ≥133μmol/l *, gewicht ≤60kg*

eGFR 15-29 ml/min

leeftijd ≥80 jaar*

apixaban

Bron: SmPc’s, geraadpleegd 5-12-2017

2 dd 5mg

1 dd 15mg

1 dd 20mg

2 dd 2,5mg

Dosisreductie

1 dd 60mg1 dd 30mg

2 dd 150mg

2 dd 110mg

NOAC dosis Reductiefactor(en)

of: 2 van 3*:

Overweeg indien 1 factor aanwezig:

• Leeftijd 75-80 jaar

• CrCl 30-50ml/min

• Oesofagitis, gastro-oesofageale reflux, gastritis

• Verhoogd risico op bloedingen

# o.a.ciclosporine, dronedarone, erytromycine,ketoconazol

Connect (AF) principe

Patiënt centraal : WHO triple aim 2010

Kwaliteit

Registratie

Implementatie Huisarts en Cardioloog

Evaluatie

Casus recidiverende bloeding

Bron figuur: Lantink et al, NTVG 1990

- Man van 80 jaar, uitgebreide voorgeschiedenis waaronder hypertensie,

DM II, hartfalen, matige mitralisklepinsufficiëntie, pulmonale hypertensie, VVI pacemaker, chronische ierinsufficiëntie met GFS 24 ml/min en atriumfibrilleren

- CHA2DSVASc score 5 punten

- Polyfarmacie (9 medicijnen), o.a. VKA

- Recidiverend anemie met Hb < 5 mmol/l

- Oorzaak: GAVE (‘gastric antral vascular ectasia’) maag en angiodysplasieën in hetcolon

- OAC in overleg ‘definitief ‘ gestaakt!

Landelijke aanpak

- Landelijke aanpak: Samenwerking op gebied van klinisch wetenschappelijk onderzoek, betere registratie en (transmurale) afspraken/richtlijnen

- Actuele voorbeelden:- FRAIL-AF; NOAC versus VKA voor AF bij kwetsbare ouderen

(75+) in de 1e en 2e lijnSubsidie-aanvraag ZonMw toegekend aan dr GJ Geersing / dr FH Rutten Julius Centrum/NHG i.s.m. Connect AF

- DUTCH –AF; NOAC versus VKA voor AF bij patiënten, een nationaal prospectief cohort o.l.v. Prof Huisman/Connect AF i.s.m. VWS/ZonMw, Julius centrum en NHS

FRAIL-AF - Vraagstelling

FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF - Studieopzet

Vermindert het switchen van INR-gecontroleerde VKA-

zorg naar een NOAC behandelstrategie het

voorkomen van majeure of klinisch relevante niet-

majeure bloedingscomplicaties bij kwetsbare

ouderen met AF?

FRAIL-AF – Studieopzet

FRAIL-AF - Inleiding FRAIL-AF - Vraagstelling FRAIL-AF – Studieopzet (1/3)

• Financiering door ZonMw.

• Pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde trial.

• Sample size: 2.500 (1250 per arm):

– 1250 switchen naar NOAC (geen voorkeur);

– 1250 continueren VKA.

• Follow-up: 1 jaar.

• Nauwe samenwerking met trombosediensten in

werven/includeren van patiënten.

DUTCH-AF: naar een nationaleregistratie van patiënten met atriumfibrilleren

Registratiedoelen DUTCH-AF

- Binnen een periode van 2-3 jaar een minimale dataset registreren van 6000 AF-patiënten in NL

- Follow-up gegevens verzamelen om hiermee de (eerste) onderzoeksvragen te kunnen beantwoorden

- De basis leggen voor een voortdurende (> 4 jaar) nationale AF-registratie* en deze onderbrengen in de Nederlandse HartRegistratie (NHR)

* Met als doelen evaluatie van kwaliteit van zorg en een basis voor toekomstig wetenschappelijk onderzoek

DUTCH-AF Registry (Project 848050006)

- DUTCH-AF Registry – Prospective evaluation of dosing and adherence to anticoagulant treatment and the risk for bleeding in atrial fibrillation

- Start 01-01-2018, N=6000 AF-patients

- Collaboration between;- Cardiologists- Dutch thrombosis services- General practitioners- (Hospital) pharmacists- Geriatricians- (Vascular) internists- Neurologists

D r M a r t i n E .W. H e m e l s

P ro j e c t l e i d e r N V VC C o n n e c t A F

C o - p r i n c i p a l i n ve s t i gato r D u tc h A F

C a rd i o l o o g - e l e k t ro f y s i o l o o g

R i j n s tate z i e ke n h u i s e n R a d b o u d U M C

Sy m p o s i u m ‘ H e t o u d e r w o rd e n d e H a r t ’

D e n B o s c h , 7 fe b r u a r i 2 0 1 8

Antistolling bij ouderen met atriumfibrilleren:Een verstandige keus?

ASA versus NOAC bij AF

AVERROES NEJM 2011

Steering committee onderzoek DUTCH-AF

- Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators)- Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum- Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum- Mw. Prof dr. S.C. Cannegieter, epidemioloog LUMC- Mw. Prof. dr. I.C. van Gelder, UMCG- Prof. dr. H.J.G.M. Crijns, MUMC- Prof. dr. H. ten Cate, MUMC- Prof. Dr. L.V.A. Boersma, St Antonius- Dr. B. van den Bemt, ziekenhuisapotheker Maartenskliniek- Dr. A.M.W. Alings, Amphia Ziekenhuis- Dr. M.A. Brouwer, Radboud UMC- Dr. E.J. van Dijk, neuroloog Radboud UMC- Dr. R.G. Tieleman, Martini Ziekenhuis- Dr. R. Pisters, Rijnstate Arnhem- Dr. M. Rienstra UMCG- Dr. J. Luermans, MUMC

Regionale AF-zorg ‘tussen de lijnen’

Is een deel van de poliklinische zorg vanuit 2e lijn verantwoord naar 1e lijn te brengen ?

•Ziekenhuis

•MSB

•vakgroep mananger

•Relatie medewerker

•verzekeraar

•overleg huisarts

CARDIOLOOG

•poliklinische zorg

•klinische zorg

•richtlijnen

•tevreden over behandeling

•andere specialismen

Patient•apotheker

•thrombosedienst

•POH

•verzekeraar

•overleg cardioloog

HUISARTS

Steering committee registratie DUTCH-AF

- Prof. dr. M.V. Huisman, dr. M.E.W. Hemels (principal investigators)- Dr. F.H. Rutten, huisarts Julius Centrum- Dr. G.J. Geersing, huisarts Julius Centrum- Mw. dr. J.F Hermans-van Ast, manager Durrer Center- Mw. drs. P. van Pol, projectleider Connect hartfalen- Dr. J.W. Boiten, programmamanager (Lygature) en ICT- Prof. dr. G. Van der Wal, projectleider RITS-project- Drs. D. van Veghel, kwartiermaker NHR- Mw. drs. P. Bilars, bestuurlijk verantwoordelijke LUMC- H. van Laarhoven, namens de patiëntenvereniging Hart&Vaatgroep- Adviseur namens de Hartstichting: Mw drs R. Abma-Schouten, Msc

Geselecteerde DUTCH-AF regio’s

Logistiek DUTCH-AF

- Aanhaken op bestaande (1e-2e lijns) registraties of initiatieven zoals in Zuid-Oost Brabant (Nederlands HartNetwerk) en regio Zwolle (ALL-IN studie)

- Informed consent van patiënt om ook de mogelijkheid te krijgen patiënten in de toekomst voor vervolgonderzoek te vragen

- Lokale inzet van ICT (dataverzameling via EPD naar e-CRF*), research nurses voor invoeren van (ontbrekende) data en hulp van regionale trombosediensten i.s.m. huisarts voor adequate registratie in 1e lijn

*Basisgegevens van e-CRF t.z.t. koppelen aan centrale database binnen NHR