Nascholing Antistolling

Peri-operatief Antistollingsbeleid

Nivo 2 – 3

versie 1, november 2011

Een initiatief van de Stuurgroepketen Antistollingsbehandeling

probleem antistolling peri-operatief

• Igv doorgaan antistolling: meer bloedverlies complicaties door bloeding in afgesloten

ruimte

• Igv stoppen antistolling: trombotische complicaties vaatafsluitingen

bloedingsrisico bij operatie

• Afhankelijk van: type, grootte, duur ingreep voorgeschiedenis patiënt: eerder bloeding bijkomende ziektes die bloedingsrisico

verhogen gelijktijdig gebruik

trombocytenaggregatieremmers

ingreep met laag bloedingsrisico

• INR niet boven therapeutische range• lokale hemostatische maatregelen zijn mogelijk• hechten• patiënt gaat pas weg als bloeding gestopt is• goede afspraken maken igv nabloeding optreedt

(bereikbaarheid etc.)

ingrepen met een laag bloedingsrisico

• behandeling mondhygiëniste• tandheelkundige ingrepen (volg. dia)• kleine dermatologische excisies• cataract indien geen retrobulbair block• iedere ingreep waarbij goede lokale hemostase

mogelijk is

tandheelkundige ingrepen met laag bloedingsrisico

• extractie van 1-3 tanden of kiezen• operatieve verstandskiesextractie• parodontale behandelingen• operatieve wortelkanaalbehandeling• abcesincisie• plaatsen implantaten

beleid bij tandheelkundige ingrepen

• hechten na kiesextractie• mond spoelen met tranexaminezuur

(10 ml 5%= 50 mg/ml) 4 dd, 5 dgn• INR ≤ 3,5• pas naar huis als bloeding gestopt is• afspraken maken igv nabloeding • indien INR > 3,5 moet zijn: verwijzing

kaakchirurg

risico-inschatting trombo-embolie

* bij patiënten met een VTE** bij patiënten met beschreven aandoeningen* bij patiënten met een VTE

Tabel 1. Risico op veneuze trombose igv geen VKA (vitamine K-

antagonisten) wordt gestart bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn

1 maands-risico zonder VKA*

Hoog > 10% < 1-3 maanden na VTEVTE met bekende trombofilie of recidiverende idiopatische VTE

Intermediair 2-10% < 3-6 maanden na VTE

Laag < 2% > 6 maanden na VTE

Tabel 2. Risico op arteriële trombose igv geen VKA wordt gestart bij ziektes waarbij dat geïndiceerd zou zijn**

  Jaarlijks risico*

 

Hoog > 10% Geïsoleerd AF, zonder klep, CHADS2: 4-6Geïsoleerd AF met reumatische hartziekteAF+ Mech Hartklep of herseninfarctMech hartklep in mitralis of tricuspidalis positieHartklep recent (< 3mndn)Hartklep met extra risicofactorHartklep oud modelRecent trombus intracardiaal

Intermediair 5-10% Geïsoleerd AF, CHADS2: 2-3Mech. hartklep aorta en geen extra risicofactRecid. TIA/herseninfarct zonder cardiale bron

Laag < 5% Geïsoleerd AF, CHADS2: 0-1CVA zonder recid. TIA / herseninfarct

** bij patiënten met beschreven aandoeningen

risico-inschatting trombo-embolie

CHADS2-score bepalen bij atriumfibrilleren

CHADS2-score bepalen

CHADS2-score

Kenmerk Punten

Congestief hartfalen 1

Hypertensie 1

> 75 jaar (Age) 1

Diabetes mellitus 1

Eerdere TIA / CVA (Stroke) 2

Jaarlijks risico bij AF zonder OAC

Laag (1-4%) 0 - 2

Hoog (6-18%) 3

beleid stoppen VKA

Afhankelijk van tromboserisico:

• bij hoog risico (>10%): overbruggingsregeling nodig

• bij laag en middel risico (<10%): geen overbruggingsregeling nodig

• soms geeft operateur aan dat VKA door moet gaan• voor beleid zie tabel 3

peri-operatief beleid rondom VKA

• geen concensus over optimaal beleid

• in navolgende dia’s wordt een gangbare methode gegeven

• belangrijk is dat er lokaal/regionaal protocollen worden gemaakt

peri-operatief beleid rondom VKA

Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog risico

Risico(tabel

1/2)

Pre-operatief beleid Postoperatief beleid

Hoog • Stop VKA:• Acenocoumarol 3 dagen• Fenprocoumon 5 dagen

• Hervat VKA 12-24 uur p.o. tenzij actieve bloeding. Wel profylaxe.

• Start LMWH therapeutische dosis of i.v. heparinepomp (na stoppen acenocoumarol direct, na stoppen fenprocoumon 3 dagen tevoren) (streef-APTT 2 x verlengd)

• Start 12-24 uur p.o. LMWH of i.v. heparine-pomp

• Laatste gift LMWH 24 uur preop. of stop heparinepomp 4-6 uur preoperatief

• Stop LMWH of heparine-pomp indien INR 2 x >2.0 is op 2 verschillende dagen

• Ochtend OK: INR; APTT alleen igv i.v. heparine

peri-operatief beleid rondom VKA (vervolg)

Tabel 3 Peri-operatief beleid VKA’s igv hoog, middel of laag risico

Risico (tabel 1/2)

Pre-operatief beleid Postoperatief beleid

Laag en middel

Stop VKA zie boven Hervat VKA 12-24 uur p.o. tenzij actieve bloeding. Wel gebruikelijk profylaxe.

Ochtend OK INR LMWH: gebruikelijke profylaxe

overbruggingsregeling LMWH

• LMWH: • start therapeutische dosis in een 2 x daagse

toedieningsvorm (bijvoorbeeld fraxiparine ipv fraxodi) 3 dagen vóór ingreep.

• laatste gift 24 uur preoperatief• start VKA 12-24 uur postoperatief afhankelijk

van bloedverlies• hervat LMWH 12-24 uur postoperatief

afhankelijk van bloedverlies• stop LMWH indien 2 x INR > 2 op 2

verschillende dagen

overbruggingsregeling heparine

• HEPARINE• start heparinepomp in therapeutische dosis 3

dagen vóór ingreep.• streef APTT 2 x verlengd• stop heparinepomp uur 4-6 uur preoperatief• controleer de APTT 1 uur voor ingreep• start VKA 12-24 uur postoperatief afhankelijk

van bloedverlies• hervat heparinepomp 12-24 uur postoperatief

afhankelijk van bloedverlies• stop heparinepomp indien 2 x INR > 2 op 2

verschillende dagen

Samenvatting pre-operatief beleid bij Heparine, LMWH, Pentasacchariden, Orale Trombine / Xa-remmers 

Medicament  

LMWH*

danaparoïd (Orgaran®)

Profylaxe:- geen maatregelen nodigTherapeutisch:- interval minimaal 24 uur tenzij anders

gewenst door operateurHervatten: zie tabel 3

fondaparinux (Arixtra®): alleen profylaxe

Profylaxe:- 36 uur stoppen preoperatiefHervatten: 12 uur erna, zie ook tabel 3

dabigatran (Pradaxa®)

rivaroxaban (Xarelto®)

Profylaxe:- 48 uur stoppen preoperatiefHervatten: zie tabel 3

* Bij stenoserend vaatlijden stoppen heparine preoperatief alleen na overleg met chirurg

beleid pre-operatief overige antistollingsmedicatie

Samenvatting pre-operatief beleid bij heparine, LMWH, pentasacchariden, orale trombine / Xa-remmers

Medicament

Ongefractioneerd heparine Pre-operatief*

Heparine in therapeutische dosis- Heparine 4-6 uur voorafgaand stoppen- APTT bepalen- Bij gebruik meer dan 5 dagen bepaal

trombocyten; Cave HITCave- Stolling bij ernstige nierinsufficiëntie - Gebruik meer dan 5 dagen: zie boven - Andere trombocytenaggregatieremmers

beleid pre-operatief overige antistollingsmedicatie

Samenvatting pre-operatief beleid bij heparine, LMWH, pentasacchariden, orale trombine / Xa-remmers

Medicament

argatroban (Arganova®) - 4 uur preoperatief stoppen - APTT meten- Hervatten: zie heparinepomp

trombolytica - Contra-indicatie voor operatief tenzij spoedindicatie. Dan overleg met hematoloog over te volgen beleid

beleid pre-operatief

beleid bij plaatsen epiduraal/periduraal

Streef-INR vóór ingreep

of

vóór plaatsen epiduraal / spinaal

< 1,8

locoregionaal anesthesie en antistolling

Samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie)

Medicament Advies NVA

Acetylsalicylzuur:clopidogrel (Plavix®)prasugrel (Efient®)

Geen contra-indicatie voor neuraxiale blokkade of verwijderen kath., tenzij anamnestisch verhoogde bloedingsneiging, dan 10 dagen stoppen en eventueel vervangen door LMWH conform beleid eerder (dia 17).Bij gecombineerd gebruik van acetylsalicylzuur en clopidrogel wordt neuraxiaal blok niet aanbevolen

NSAIDS: Idem

COX-2 remmers (meloxicam, nabumeton, celecoxib, etoricoxib)

Idem

Samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie)

Medicament Advies NVA

GPIIB/IIIa-receptorantagonisten: abciximab (Reopro®) eptifibatide (Integrelin®) tirofiban (Aggrastat®)

contra-indicatie neuraxiale blokkadeinterval tussen neuraxiale punctie of verwijderen katheter: - 48 uur igv abciximab - 8 uur igv overige

Vitamine K-antagonisten neuraxisblokkade resp. verwijderen epiduraalkatheter is veilig bij INR < 1,8

dabigatran (Pradaxa®)rivaroxaban (Xarelto®)

- preoperatief 48 uur stoppen- interval punctie neuraxisblokkade of verwijderen katheter: 18-22 uur na laatste dosis - volgende dosis: 6 uur na punctie cq verwijderen katheter

locoregionaal anesthesie en antistolling

Medicament Advies NVA 

LMWH danaparoïd (Orgaran®)

Profylaxe:-interval LMWH en neuraxisblokkade of verwijderen katheter 10 uur-interval voor volgende LMWH: meer dan 2 uur-Single shot spinaal anesthesie: geen contra- indicatieTherapeutisch:-interval minimaal 24 uur -ook bij single shot spinaal anesthesie hervatten: zie tabel 3

fondaparinux (Arixtra®): alleen profylaxe

6-8 uur na de operatie toedienen.neuraxisblokkade + nog motorisch blok 1e injectie uitstellen interval tussen neuraxiale punctie of verwijderen katheter:- 36 uur na laatste dosis.- hervatten: 12 uur erna

samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie)

Medicament Advies NVA

Ongefractioneerde heparine preoperatief

Heparine in therapeutische dosis-Heparine 4-6 uur voorafgaand stoppen-APTT bepalen 1 uur voor ingreep-Bij gebruik meer dan 5 dagen bepaal trombocyten; Cave HITCave-Stolling bij ernstige nierinsufficiëntie -Gebruik meer dan 5 dagen: zie boven -Andere trombocyten-aggregatie-remmers Herstart: -1 uur na zetten neuraxiale blokkade-igv moeizame punctie extra monitoringVerwijderen katheter -2-4 uur na de laatste dosis intra-operatief -en meer dan 1 uur voor de volgende dosis.

argatroban (Arganova®)

-beleid zie heparinepomp (4 uur stoppen zou voldoende zijn)-APTT meten

samenvatting beleid neuraxisblokkade (epiduraal / spinaal anesthesie)

antistolling en epiduraal

• het is van groot belang dat in de onmiddellijke postoperatieve fase de motorische functie zich zo snel mogelijk herstelt opdat optimale evaluatie mogelijk is

• controle vindt regelmatig plaats en ook tot 24 uur na het verwijderen van de katheter om de 6 uur

• vaker bij uiten van klachten: pijn in de rug, al of niet radiculaire klachten, onverklaarbare verlengde duur van de blokkade, onverklaarbare toename sensibiliteitsuitval of motorische blokkade

• bij verdenking neuraxiaal hematoom is direct diagnostiek en therapie binnen 6 uur noodzakelijk

controle van patiënt met epiduraal en anticoagulantia

• na het inbrengen vindt elke 6 uur controle plaats van bloeddruk, pols, motoriek, sufheid, ademhalingsfrequentie en de pijnscore

• dit wordt genoteerd in de status of een daarvoor ontworpen lijst

antistolling en epiduraal

• bij symptomen die kunnen wijzen op: langere duur van de blokkade dan verwacht toename intensiteit van de blokkade ontstaan van motorische/sensibele uitval na

een vrij interval heftige pijn onder in de rug, eventueel

uitstralend in de benen

bij verdenking epiduraal haematoom

• de anesthesioloog onmiddellijk waarschuwen• de pomp stoppen• direct MRI maken en controle stolling (o.a. INR,

APTT, trombocyten)• bij epiduraal haematoom: handelen naar bevinden

Met dank aan

De Werkgroep scholing voortkomend uit de Stuurgroep Keten Antistollingsbehandeling en bestaande uit:

Dr. A.W.M.M. Koopman - van Gemert Drs. E. Wiltink Dr. F.J.M. van der Meer Dr. G.A.M. Pop

Secretariële ondersteuning Mw. A. de BruijnVoor vragen en/of opmerkingen a.debruijn@fnt.nl