Antistolling voor Huisartsen Een aantal dingen die je echt moet...
64
Antistolling voor Huisartsen Een aantal dingen die je echt moet weten!!! Alex Roose , penshonado huisarts, TD arts
Transcript of Antistolling voor Huisartsen Een aantal dingen die je echt moet...
Antistolling voor Huisartsen
Een aantal dingen die je echt
moet weten!!!
Alex Roose , penshonado huisarts, TD arts
Antistollen is DODELIJK
NIET Antistollen is DODELIJK
WERKWIJZE TROMBOSEDIENST
1.Begeleiding VitK antagonist gebruikende pt
2.Uitsluitend verwezen patiënten door HA of Spec
3.Huisarts mag alles verwijzen, specialist niet
4.Verwijzing uitsluitend op ons formulier, volledig
invullen svp. Download of bestel bij ADC
4.Allerlei informatie aan patiënten, intake gesprek
5.Overdag altijd doseer adviseur aanwezig, elke
middag ook een arts. Antwoordapparaat
inspreekbaar voor een boodschap
WERKWIJZE TROMBOSEDIENST
6. Vragen worden door doseuradviseurs
beantwoord, zonodig door doseerarts
7. De 66%”makkelijke”” gevallen worden door
de doseeradviseurs gedoseerd, de 33%
“”moeilijke”” gevallen door de doseerarts
Wat te doen bij een acuut probleem
-Een acuut probleem is altijd een
ischaemisch of een bloedingsprobleem
bij doorgaans op dat moment
onbekende INR
-Is het klinisch verantwoord te wachten
op een zelf aangevraagde INR en na het
bekend worden hiervan om dan
pas de vervolgactie te bepalen?
Wat te doen bij een acuut probleem
• -Zoja: Houdt de regie stevig in handen,
overleg met de TD over vorige INR’s,
draag niet over aan de dienst totdat het
beleid vast ligt inclusief de INR uitslag.
• -Zonee: Overleg met specialist, verwijs
patiënt dan naar de SEH en haal
eventueel extra informatie bij de TD en
voeg die toe bij je verwijzing.
Een “elders” voorgeschreven pil slikkende jonge
vrouw gaat een lange vliegreis maken. In het
verleden heeft ze meerdere keren een D.V.T e.c.i
gehad. Wat zijn goede D.V.T preventie adviezen?
a. Start met aspirine 5 dagen tevoren
b. Start met aspirine 1 dag tevoren
c. Start met acenocoumarol 5 dagen tevoren
d. Start met acenocoumarol 1 dag tevoren
e. Start met LMWH 5 dagen tevoren
f. Start met LMWH de dag van vertrek
g. Blijf de hele vlucht zitten en hou je benen hoog
h. Ga om de 2 uur even lopen
i. Drink veel water
j. Drink veel alcohol omdat je dan extra veel vocht
binnenkrijgt en het bloed dun wordt
• Uw VKA gebruikende patiënt komt op de
SEH met een al 5 uur durende rectale
bloeding. Het Hb is 8.4 en de INR is 6.4.
De ontslagbrief vermeldt divertikelbloeding
ten gevolge van doorgeschoten INR .
Deze uitspraak is waarschijnlijk :
A. Correct B. Incorrect
Een 42 jarige VKA gebruikende patiënt heeft
een autoongeval waarbij zijn hoofd de
voorruit doet sneuvelen.
Zijn Snelheid was minstens 160 km/u
(Veiligheidsriem weer niet gebruikt)
Hij heeft ook een goed ingestelde, DM met
medicatie 1 x dd metformine 500mgr
Er is een forse lapwond van het behaarde en
voorhoofd die U met 9 hechtingen
repareert. Het bloedverlies valt reuze mee.
De indicatie voor de VKA is A.F.
zonder kleplijden met een
CHADS2 score van 1
De trombosedienst en
cardioloog zijn zoals gebruikelijk
onbereikbaar voor overleg
Uw beleid:
• a. wekadvies en hechtingen verwijderen
na een week
• b. bepaal de INR met spoed en geef
vitamine K indien INR hoger dan 3.6,
rest als a
• c. geef direct Vitamine K en laat de
patiënt een nacht in het ziekenhuis
opnemen ter observatie
Vitamine K is een antidotum
voor: • A. Heparine
• B. Fenprocoumon ( Marcoumar)
• C. Aspirine
• D. Dabigatran ( Pradaxa)
• Meerdere antwoorden kunnen goed zijn
Middelen die de stolling
beïnvloeden -Trombocyten aggegratieremmers
-Nieuwe anti-trombotica:
Dabigatran=Pradaxa,
Rivaroxaban=Xarelto
-Vitamine K antagonisten (coumarines)
Acenocoumarol
Fenprocoumon=Marcoumar
-Heparines
Nadroparine =Fraxiparine, Fraxodi
Enoxaparine=Clexane
Gebruikt je patiënt antistolling?
Je moet van al je patiënten weten
of ze wel of geen antistolling
gebruiken.
VRAAG DE TD EEN OVERZICHT!
Halfwaardetijd
Halfwaardetijd 1e werking
max werking uitgewerkt
Acenocoumarol 8-14 uur 18-24 uur 36 uur 48 uur
Fenprocoumon 120-200 uur 24-36 uur 48-72 uur 1-2 weken
Warfarine 38-42 uur 24 uur 36-72 uur 4-5 dagen
Vit K bij Aceno 60 uur 6 uur 24 uur
Vit K bij Fenpro 23 uur
Farmacokinetiek Verschillen acenocoumarol en fenprocoumon
• Acenocoumarol
– T½ (halfwaardetijd) 12 uur – Na 24 uur nog ~25% van de
activiteit
• Fenprocoumon
– T½ (halfwaardetijd) 160 uur – Na 12 dagen nog ~25% van de
activiteit
Halfwaardetijd
Halfwaardetijd
Dabigatran normale nierfunctie 13 uur
Dabigatran GFR 15-30 27 uur
Rivaroxaban normale nierfunctie 8.5 uur
Rivaroxaban
GFR 30-50 9.5 uur
Halfwaardetijd
Halfwaardetijd
Fraxiparine normale nierfunctie 3.5 uur
Fraxiparine
matige/slechte
nierfunctie > 3.5 uur
Enoxaparine normale nierfunctie 4.5 uur
Enoxaparine matige/slechte
nierfunctie >4.5 uur
Waar moet de huisarts
rekening mee houden als de
H.A te maken heeft met een
patiënt die antistolling
gebruikt??
A.Interacties van medicatie
B. Beïnvloeding INR door andere
factoren. ( met name koorts en voedsel)
C. Bijwerkingen dus met name
bloedingen
D. Geen therapietrouw =
Trombo-emboliën
E. Aanpassen INR bij ingrepen
F.medicatiefouten.
1.Historisch en dodelijk: per ongeluk 4
mgr Sintrom geven ipv 1 mgr
Acenocoumarol
2. Herhalings recept Acenocoumarol
voorschrijven i.p.v Fenprocoumon
ad A.Interacties van medicatie
Coumarines samen met NSAID’s:
Een enkele reis naar de hemel??
-Combinatie geeft verhoogd bloedingsrisico
-INR wordt meestal niet beînvloed
-Eventueel door het NSAID optredende
bloedingen verlopen ernstiger bij gebruik van
coumarines )
Interacties coumarine derivaten
Afname werking van coumarines o.a
–Colestyramine
–Carbamazepine=Tegretol
–Fenytoine
–Rifampicine
–Barbituraten Patiënten zullen dus meer acenocoumarol slikken
om goed ingesteld te blijven
Interacties coumarine derivaten
• Potentiëring werking meest gebruikt:
Allopurinol Amiodaron Co-trimoxazol
Fluconazol=Flucess, miconazol, Ketoconazol tabl, itraconazol=Sporanox,
SSRI’s NSAID’s(zelden) Thyreomimetica Sommige Antibiotica, Metronidazol = Flagyl
Ciclopirox (Batrafen creme) en Clotrimazol (Canesten) en Terbinafine (Lamisil) hebben geen invloed
Ad: B
Voeding en
vitamine K
• spruiten
• sla
• broccoli
• bloemkool
• zuurkool
• boerenkool
• koolraap
Voeding en vitamine K Vitamine K is aanwezig in de voeding, voornamelijk in groene groenten en
koolsoorten
Vitamine K gehalte in diverse voedingsmiddelen
0.1 mgr vitamine K in:
6,5 gram zuurkool
14 gram kippenlever
18 gram spruitjes
30 gram spinazie
50 gram rundvlees
500 gram wortelen
550 gram varkensvlees
1250 gram tomaten
Invloed van voedsel op de INR
bij VKA gebruik
• Een geringe hoeveelheid Vitamine K
draagt bij aan een stabiele INR
• Probeer de intake aan Vitamine K
constant te houden
• Indien een supplement gebruikt wordt
dan ≤100 μg Vit K per dag
• Vermijd periodes van veel wintervoeding
zoals Boerenkool (met veel VitK) af te
wisselen met periodes van voedsel
zonder VitK
AD E:
Antistolling en kleine ingrepen
Wat nu??
Het trekken van twee kiezen bij een
acenocoumarol gebruikende patient die een
INR heeft van 3.2 is: a. verantwoord
b. onverantwoord
Het geven van een i.m injectie aan een
acenocoumarol gebruikende patient met
een INR van 3.2 is
a.verantwoord
b.onverantwoord
c.risicovoller dan het trekken van 2 kiezen
d.minder risicovol dan het trekken van 2 kiezen
Diep intra musculaire injectie
Laag risico op een bloeding, maar
kan een groot hematoom tot
gevolg hebben.
de intramusculaire injectie kan
worden uitgevoerd bij een INR
van 1,8 – 2,2
Diep intra musculaire injectie
-Kan het toch niet s.c gegeven worden?
-Verdeel de inhoud van de spuit over 2 billen!
-Overleg met de TD over een aanpassing van
de INR
-Vraag de laatste INR’s op, van wanneer is de
laatste?
-Vuistregel:1dag stop met Acenocoumarol
betekent de volgende dag halvering van de INR
Vindt de goede balans tussen zo min
mogelijk risico op een bloeding en zo
min mogelijk kans op een trombo-
embolie
Hoe groot is het risico op een bloeding
Hoe groot is het risico op een trombo-
embolie bij tijdelijk staken van de
coumarines
Individueel bepalen of de op
antistolling staande patient al dan
niet tijdelijk mag stoppen of dat er
“gebridged” moet worden met
LMWH.
Bridgen = overbruggen
SPANNINGSVELD
• Uroloog: “Ik ga de prostaat er uit halen,
de antistolling moet twee weken tevoren
gestaakt worden”
• Cardioloog: Dat gaat niet door, die
antistolling is van levensbelang, never
nooit stoppen
Een kleine ingreep in de huisarts
praktijk mag altijd verricht worden als
een patient aspirine gebruikt.
A.Zeker juist
B.alleen als minstens drie dagen
gestopt is met de aspirine
C. 5 dagen etc
D.10 dagen etc
Patient op aspirine:
Doe geen intracerebrale /
spinale ingreep,
prostatecomie of
oogheelkundige chirurgie in
de H.A praktijk.
De rest mag je wel doen!
Patiënt op coumarines:
Ruim tevoren naar de
trombosedienst indien INR
moet worden aangepast.
Op T.D:
LMWH ja of nee
Vitamine K ja of nee
Invasieve ingrepen met een laag
bloedingsrisico
• kleine dermatologische excisies
• cataract operatie, indien geen retrobulbaire anaesthesie wordt toegepast
• iedere ingreep waarbij goede lokaal-hemostatische maatregelen mogelijk zijn
Richtlijn
1. Ingrepen met een laag bloedingsrisico
• Bij ingrepen met een laag
bloedingsriscio: VKA continueren.
• INR mag zeker niet boven de
therapeutische range liggen en
lokaal-hemostatische maatregelen
moeten mogelijk zijn.
• Bij poliklinische ingrepen is veelal
een INR van 1,8 – 2,2 acceptabel
DOAC’S vroeger NOAC’S
Direct
Oral
Anti
Coagulantia
DOAC’S vroeger NOAC’S
Dabigatran remt factor IIa
Rivaroxaban remt factor Xa
Apixaban idem
Endoxaban idem
Dabigatran, (Pradaxa)
-Veilig en efficiënt bij goede indicatie
-Geen controles nodig, INR bepaling
is zinloos
-Halfwaarde tijd 13 à 17 uur dus kort
-Directe remming van factor IIa
(trombine)
Dabigatran
-Onafhankelijk van Vitamine K
-Tegenwoordig is er wel een
antidotum beschikbaar
-Therapietrouw niet controlabel
middels eenvoudige labtest
Dabigatran
-Geaccepteerde indicaties
-preventie DVT na heup/knie ok
-Therapie DVT en PE
-Non valvulair Atrium fibrilleren
-
Dabigatran
-Maagklachten niet te beïnvloeden
door protonpompremmers
-Minder bloedingen dan een VKA
-Ook minder ernstige hersenbloedingen
-Nierfunctie stoornis dan lagere dosis!
-2 x dd doseren
Rivaroxaban ( Xarelto)
-directe remming van factor Xa, wel
enige invloed op de INR
-Halfwaarde tijd 7 à 11 uur
Rivaroxaban ( Xarelto)
-Antidotum in ontwikkelling
-1 x dd doseren
-verdere voor- en nadelen zie dabigatran
De Prijs van de Orale middelen voor de
SVB (BVZ) Verzekerde inclusief per
maand Nafl 7,- per receptregel
Middel prijs per tabl prijs per maand
Acenocoumarol nafl 0.04 nafl 10.70 (±1xdd3)
Marcoumar nafl 0.23 nafl 14.00 (±1xdd1)
Dabigatran 150 mg nafl 4.20 nafl 259.00 (2xdd1)
Rivaroxaban 20 mg nafl 9.25 nafl 285.00 (1xdd1)
Dosis LMWH
Nadroparine ( Fraxiparine) Profylaxe: Laag risico Chirurgie: 2850 IE
Hoogrisico chirurgie: 2850 IE of 5700 IE
Intermediair: 1 x dd 50% van de therapeutische dosis Therapeutisch: < 50 kgr 2 x dd 3800 IE of 1 x dd 7600 IE
50kgr < en <70kgr 1 xdd 10400 IE of 2 x dd 5700IE
70kgr < en < 90kgr 1 x dd 15200 IE of 2 x dd 7600 IE
> 90 kgr : 1 x dd 19000 IE of 2 x dd 9500 IE
Enoxaparine (Clexane) Profylaxe: Laag risico Chirurgie: 20mgr Hoogrisico chirurgie: 40 mgr Intermediair: 1 x dd 50% van therapeutische dosis Therapeutisch: < 60 kgr: 2 x dd 60mgr of 1 x dd 100mgr 60kgr < en <80kgr : 2 x dd 80 mgr of 1 x dd 120 mgr 80kgr < en <100kgr :2 x dd 100mgr of 1 x dd 150 mgr
