ADHD: veerkracht bevorderen in een moeilijke context

Peter Emmery8.06.2018

Achtergrond

• ADHD kent steeds grotere bekendheid

• Kern van dysfunctie / vastlopen is niet ADHD

• Medicatie lost dit niet op (maar lijkt vaak makkelijkste oplossing)

ADHD• Eén van de meest frequente psychiatrische

stoornissen bij kinderen en adolescenten

• Frequent bij volwassenen!

• Veel informatie (populaire pers, internet, …)

• Oude problematiek (1902, The Lancet)

• Ouderdom Rilatine

• Kostprijs ontzettend hoog

• Dr Heinrich Hoffmann

• 1846 Struwwelpeter

• Verhaal over “Zappel-Philipp”

• BMJ  2004; 329:643 (18 September)

Economische impact• Gemiddelde directe medische kosten per kind:

- ADHD: 2040 € jaarlijks

- Gedragsproblemen: 288 €

- Controle: 177 €

• Gemiddelde medische kosten moeders:

- Kinderen ADHD: 728 € jaarlijks

- Gedragsproblemen: 202 €

- Controle: 154 €

• Gemiddelde indirecte kost (werkverzuim en gedaalde productiviteit) bij moeders:

• Kinderen ADHD: 2243 € jaarlijks

• Gedragsproblemen: 408 €

• Controle: 674 €

• Nederlandse studie (European Child and Adolescent Psychiatry May 4, 2007)

• = 240 miljoen € België (vs. 48 miljoen)

• = 135 miljoen € Vlaanderen (vs. 27 miljoen)

Economische impact

• Amerikaanse review van maatschappelijke kost

• Directe en indirecte kosten

• Justitiële kosten

• Gemiddeld 14.576 $ per jaar per kind met ADHD

• J Pediatr Psychol 2007: 32(6): 711-727

• = 700 miljoen $ België

• = 400 miljoen $ Vlaanderen

Economische impact

Prognose

• Significant zwakkere einddiploma’s

• Significant zwakkere schoolloopbaan

• Significant meer leermoeilijkheden

• Meer bijzonder onderwijs, meer schorsingen op school, meer bisjaren

• Longitudinale continuïteit deze moeilijkheden

• J Pediatr Psychol 2007: 32(6): 643-654

ADHD is een persisterende aandoening

0

15

30

45

60

< 6 yrs 6-8 yrs 9-11 yrs 12-14 yrs 15-17 yrs 18-20 yrs

Syndromale remissieSymptomatische remissieFunctionele remissie

Biederman et al. Am J Psychiatry 2000;157:816–818

60%

30%

10%

Epidemiologie• Een stijgend probleem? Neen, afhankelijk van

onderzoek

• DSM-V vs. ICD-10

• 5 à 10 % vs. ± 2 %

• ♂ 2 à 9 : ♀ 1 (bias??)

• Meisjes: risico op minder diagnostiek (ADHD meer als innerlijke chaos, concentratie- en leerproblemen)

Klinisch beeld

Psychosociale dysfunctie

• Thuis – School – Leeftijdsgenoten

• Actief – impulsief – onaandachtig – snel afgeleid

• Organisatie – studeertempo – huiswerk

• Rommelig – vergeetachtig – dagdromen

• Gedragsmoeilijkheden – sociaal

• Onzeker, angstig, depressief (secundair)

DSM-V Criteria• Aandachtsproblemen

• 9 items, min. 6 aanwezig gedurende min. 6 maanden

• Hyperactiviteit en impulsiviteit

• 9 items, min. 6 aanwezig gedurende min. 6 maanden

• Symptomen voor 12de jaar

• Symptomen op 2 of meer terreinen

• Beperkingen in functioneren

•Uitsluiten van andere diagnose!!

4 beelden volgens DSM

•Gecombineerde beeld

•Overwegend onoplettend

•Overwegend hyperactief-impulsief

•Niet anders omschreven

DSM 5 - nieuwe elementen

• Oorzaak symptomen ≠ OOG / zwak IQ

• Voorbeelden symptomen volwassenen

• Age of onset voor 12 jaar ...

• Comorbiditeit ASS en ADHD kan

• Minder symptomen noodzakelijk volwassenen (≧5)

• Subtype ➡ “huidige beeld”

• Mogelijkheid om ernst te specifiëren

• Globaal (iets) meer ontwikkelingsperspectief

Beperkingen DSM

•Erg descriptief: 2 gedragsdomeinen

•Vaak? (~eigen oordeel)

•Geen theoretische verklaring

•Geen richtlijnen therapie en prognose

•Geen uitleg cognitieve deficits

ADHD erfelijk, maar …

• Comorbiditeit <

• Erfelijkheid

• Negatieve interactie omgeving

• Negatieve omgevingsfactoren (oa. SES)

Mate van erfelijkheid

Diagnose stellen1. Evaluatie aangemeld kind / jongere

2. DSM-V criteria

3. Info ouders / zorgfiguren

4. Vragenlijsten

5. Info leerkrachten

6. Aanvullende (neuro)psychologische tests

7. Differentieel diagnostiek - comorbiditeit

ADHD = klinische diagnoseGeen test voor ADHD! Testen vaak noodzakelijk:

Neurologisch

Neuropsychologisch, IQ, planning, …

Visus – gehoor

Psychomotorisch, ergotherapeutisch, …

Vaak therapeutisch belangrijk

Dysfuncties

• Executieve functies

• Inhibitiestoornis

• Motivatiestoornis (vb. vs pc)

• Tijdsperceptiestoornis

• Toestandsregulatiestoornis (onderprikkeld)

Differentieel diagnostiek

Normaal temperamentvol kind

Lichamelijke oorzaken:

Gehoor / Visus

Epilepsie

Trauma capitis / hersendysfunctie

Slaaptekort!

Drugs

Akute / chronische ziekten

Andere psychiatrische oorzaken!

• Stemmings- en angststoornissen

• Acute aanpassingsstoornissen

• Autisme spectrum stoornissen

• Verwaarlozing / misbruik

• Gedragsstoornissen

• Schizofrenie

• Dissociatieve stoornis

• Persoonlijkheidsstoornis?

En verder …

• IQ

• Leerstoornissen

• Aangeboren / genetische aandoeningen

foetaal alcohol syndroom

Williams syndroom

Fra X syndroom

Fenylketonurie, Hyperthyreoïdie, …

Comorbiditeit

50 – 90 % comorbiditeit! Algemeen: ± 70 %

• ± 50 % ODD

• 30 – 50 % CD

• 15 – 20 % Stemmingsstoornissen

• 20 – 25 % Angststoornissen

• GTS en chronische ticstoornissen

• 10 – 25 % Leerstoornissen

• Middelenmisbruik

• Taal- en spraakachterstanden

• Motorische problemen

Behandeling

3 (DRIE) domeinen!!

• Aanpassen omgeving

• Niet-medicamenteuze R/ kind

• Psychofarmaca

• Lijdensdruk / zelfbeeld?

• Levenskwaliteit?

• Bijkomende stress bij ouders?

• Risicogedrag?

• Ontwikkelingsachterstanden / achterstanden in ADL

• Heeft het kind specifieke ondersteuning nodig?

• Schoolresultaten zwakker dan verwacht?

Niet-medicamenteuze R/

Mediatietherapie bij ouders en leerkrachten:

• Zicht krijgen op problematiek

• Motiveren en steunen van omgeving

• Systemen van complimenten, belonen, straffen

Doelen voor Psychosociale interventie

! Specifieke moeilijkheden verbeteren

! De ontwikkelingsmogelijkheden voor kinderen en hun gezinnen verbeteren

! De ’goodness of fit’ tussen kind en ouders verbeteren

! NIET GENEZEN

Belang om comorbiditeit te remediëren!

Risico’s op termijn

Niet-farmacologische behandeling

• Toenemende evidence-based gegevens

• Bij jong kind vaak ouder-kind ondersteuning

• Zeker voor gedrag (oa triple P, Stop 4-7)

• Ook emotioneel

Katrien• Eerste contact in januari 2017

• °2001

• Enig kind van gescheiden ouders (op 13m)

• Meerdere half-siblings aan beide zijden

• Voorheen moeizame relatie ouders, nu relatieve rust in de scheiding

• Beide ouders betrokken

• Al een zorgtraject lopen van begin kleuterklas

• Geen medicatie bij eerste contact, wel lange med voorgeschiedenis

• Katrien komt samen met moeder op gesprek

• Zit in 4de jaar humane wetenschappen

• Al lang hulptraject (zie verder)

• Vraag bij aanmelding: bredere opvolging en mee nadenken over medicatie, in aanvoelen al veel geprobeerd zonder succes

Katrien zelf

• Vlot contact

• Geeft lijdensdruk aan rond school

• Legt lat hoog voor zichzelf

• Angstig dat ze het niet redt

• Zeer gedreven om deze richting te blijven doen, al zijn ouders ook te vinden voor veranderen van richting

Voorgeschiedenis• Van in kleuterklas discrepante ontwikkeling

• 3e klkl discrepant IQ

• 3e klkl – 1e lj PMT en CGG, ondersteuning rond stress met lich klachten

• 2e – 4e lj logo voor rekenen

• Opnieuw CGG van 3e lj – 2016 (oa rond ES)

• 5e lj IQ en onderzoek Eureka (leerstn)

• Steeds schoolse aanpassingen

Diagnostische info

• WISC-III VIQ 116, PIQ 98

• Aanwijzingen dyscalculie

• Eerder kinderpsychiatrisch onderzoek toont duidelijk AD(H)D met leermoeilijkheden

• Therapie, betere verstandhouding ouders en betere regeling bracht duidelijk beterschap op stress

• Vader was steeds meer tegen medicatie

• Aandacht en concentratie blijven problematisch

Behandeling

• Naast eerder vermelde therapie

• Werd gestart met MPH kortwerkend in 2013

• Nam verschillende vormen

• Merkelijk positief effect op alle vlakken

• Maar steeds wisselend nevenwerkingen (eetlust, slaapproblemen, afgevlakt, rebound boosheid / agressie)

• 2015 trial atomoxetine: geen effect

• Nadien opnieuw wisselende periodes MPH

Op dat ogenblik consulteren ouders

• Januari 2017

• Geen medicatie

Beleid?

Beleid• Meerdere gesprekken gehad

• Rond schoolkeuze / motivatie

• Schoolse aanpassingen

• Voorgeschiedenis op een rij gezet

• Medicatiemogelijkheden uitgebreid besproken

• In eerste instantie keuze geen medicatie

• Mei 2017 herstart MPH, vrees voor examens

Als Katrien een jongen was …

• Zou ze wellicht eerder gedragsproblemen vertonen

• Gevoel dat iedereen altijd kwaad is

• Niks goed kunnen doen

• Altijd de schuld krijgen …

Veerkracht

• Sedert een twintigtal jaren

• “Resilience”

• Gevaar om enkel naar negatieve aspecten te kijken

• Mogelijk leren we meer van positieve aspecten

Veerkracht

• Kan op verschillende niveau’s

liggen

• Veerkracht bij kinderen zelf

• Veerkracht op gezinsniveau

• Veerkracht in de ruimere context

Positieve gevolgen die kinderen zelf noemen in risico-context

• vroege zelfstandigheid

• veel levenservaring

• begrip voor anderen

• gehard zijn

Protectieve factoren

• een hoge competentie van het kind

• een goede ondersteuning van de andere ouder

• een goede ouder-kind-interactie

• de aanwezigheid van een ondersteunend

netwerk

• positieve schoolervaring

Veerkracht• Toepasbaar bij alle kinderen

• Alle kinderen ervaren uitdagingen en stress

• Kunnen ouders veerkracht beïnvloeden?

! Genetica?

! “Peer-groep”?

! Impact ouders (te) beperkt? Percentage niet te berekenen

• Kleine impact kan significant zijn

Veerkrachtig denken?

• Bijzonder en gewaardeerd voelen

• Realistische doelen en verwachtingen

• Geloof in mogelijkheden oplossen problemen en goede beslissingen (fouten/tegenslag = uitdaging)

• Goede coping gebaseerd op zelfkennis (zwakke kanten als gebieden voor verbetering)

Veerkrachtig denken?

• Kennis sterke punten en talenten

• Zelfbeeld gesteund door geloof in eigen sterktes en competenties

• Goede sociale vaardigheden tav leeftijdsgenoten en volwassenen (⇒ mogelijkheid hulp zoeken)

• Zicht op beïnvloedbare factoren in leven en eerder hierop gericht in energie

Veerkracht versterken als ouder?

• Empathisch zijn (vooral in moeilijke situaties)

• Goed communiceren, actief luisteren (aansluitend bij empathie - oa. communicatie over gevoelens)

• Negatieve “scripts” veranderen (≠ toegeven of falen), speciale (individuele) momenten

• Liefde en onverdeelde aandacht ⇒ bijzonder en

gewaardeerd voelen

Veerkracht versterken als ouder?

• Kinderen accepteren, realistische verwachtingen en doelen! (≠ excuus voor alles)

• Succeservaringen stimuleren (ifv competenties)

• Fouten zijn ervaringen waarvan we leren

• Verantwoordelijkheid, medeleven en sociaal geweten bevorderen

• Problemen leren oplossen en beslissingen leren maken

Veerkracht versterken als ouder?

• Discipline installeren die zelfdiscipline en zelfwaardegevoel bevorderen = leerproces

• Doelen: veiligheid en zelfregulatie

• Principes:

! Preventie

! Ouders als team

! Consistent - niet rigide

! Selecteer zorgvuldig je “strijd”

! Zoveel mogelijk natuurlijke en logische gevolgen

! Positieve feedback en aanmoediging

Agressie, zelfdestructie, …?

• Provocatie

• Woede-uitbarstingen

• Risicovol en zelfdestructief gedrag

• Geweld tegen anderen, zichzelf, materiaal

• Spijbelen, schoolweigering

• Drugs

• Seksueel risicovol gedrag

• Liegen, diefstal, chantage

• Wat nu???

• Pogingen om op te lossen leiden tot meer conflicten

• Vechten of toegeven?

• Veilige haven thuis lijkt een slagveld

• Verantwoordelijkheid geven of afnemen?

• Kracht en verantwoordelijkheid om te veranderen ligt in hoofdzaak bij ouders

Escalaties

• Symmetrisch: opbod aan beide zijden

• Complementair: ouders geven strijd op, eisen kinderen nemen toe

• Progressief riskeert basis te verdwijnen: we zien onze kinderen graag

Vb. aanpak: Geweldloos verzet

• Oorsprong Mahatma Gandhi, Haim Omer

• Destructief gedrag veranderen zonder escalatie

• Principes

• Stelling tegen geweld, risicovol of antisociaal gedrag

• Absoluut vermijden van fysieke of verbale agressie

• Doel: als ouder terug aanwezig zijn, kunnen / mogen toezicht houden

• Vastbesloten aanwezig zijn in leven kind

Aanpak

• Provocatie weerstaan - reactie uitstellen

• Geweldloos verzet aankondigen: niet accepteren van huidige gedrag

• Best op rustig moment - feitelijk, niet dreigend - op papier voorbereid - eventueel met derde

• Formulering benadrukt het willen aanwezig zijn en zoeken naar oplossing

Concrete interventies• Sit-in

• Doorbreken geheimhouding

• Telefoonronde

• Volgen van kind

• Staking

• Weigeren van opdrachten

• Verzoeningsgebaren

Conclusie• Kracht zoeken als ouder

• Aanwezig zijn en blijven in leven kind is het doel

• Automatismen / patronen doorbreken

• Geen onmiddellijke veranderingen

• Wel streven naar eerste veranderingen

• Yes, you can!

Info

• ADHD: www.zitstil.be

• Advies HGR 8846 (herkenning, diagnose en behandeling van ADHD)

• Advies HGR 8570 (veiligheid en nevenwerkingen van stimulantia)

• Advies HGR 8325 (Kinderen en jongeren: gedragsstoornissen in context)

•Bedankt voor uw aandacht

•Q & A

•Discussie?