EMV daling…

Dr. Charlotte van Noord

Fellow acute geneeskunde

Consult op de SEH…

♂ 55 jr

RvC/ verlaagd EMV

Ambulance:

Door thuiszorg op grond aangetroffen. Gisteren nog aanspreekbaar. Ciproxin vanwege UWI.

Beoordeling

A/ Geintubeerd

B/ Goede oxygenatie, respiratoir gecompenseerde metabole acidose

C/ Fenylefrine-behoefte, HF 140/min

D/ E1M3V1, pupillen 3+/3+, geen lateralisatie, meningisme ntb gezien esmeron, glucose 7

E/ Temp 37, wondjes hoofdhuid. Geen uitslag. Faeces aan voeten.

Voorgeschiedenis

1983 hepatitis B en C

1987 psychose, tweemaal TS

1993 HIV, wv HAART met persisterend verlaagd CD 4 getal.

2012 gedecompenseerde levercirrose

2013 DVT/ chronische nierinsufficiëntie

Differentiaal diagnose EMV daling

Geen meningisme of focale uitval

Met meningisme, zonder focale uitval

Met focale uitval

Coma zonder meningisme of focale uitval

Intoxicatie/ alcohol

Hypoxie

Hypercapnie

Hypoglycemie

Nierfalen

Ketoacidose

Hepatische encephalopathie

Hyponatriemie/ hypernatriemie

Sepsis

Wernicke’s encephalopathie

Koolmonoxide intoxicatie

Hypothermie

Coma zonder meningisme of focale uitval

Intoxicatie/ alcohol

Hypoxie

Hypercapnie

Hypoglycemie

Nierfalen

Ketoacidose

Hepatische encephalopathie

Hyponatriemie/ hypernatriemie

Sepsis

Wernicke’s encephalopathie

Koolmonoxide intoxicatie

Hypothermie

Coma met meningisme, zonder focale uitval

Meningitis

Encephalitis

SAB

Cerebrale malaria

Coma met focale uitval

Intracerebrale tumor

Intracerebrale bloeding

Intracerebraal infarct

Intracerebraal abces

Laboratorium

Kreatinine 263 (145) Na 124

K 5,2

Lactaat 3,7

Levertestafwijkingen Factor V 0,61

INR 1,3

Thrombocyten 86

Ammoniak 143

CRP 90

Leukocyten 15,7

Hb 5,4 MCV 94

pH 7,38

pCO2 2,8

pO2 25,1

Bicarbonaat 11

BE -12

Urine L 4+

Aanvullend onderzoek

ECG/ sinustachycardie

X-thorax/ geen infiltratieve afwijkingen

Echo abdomen/

Levercirrose

Splenomegalie 14 cm

Geen hydronefrose

Geen ascites

CT cerebrum/ geen bloeding

Spiegels

TCA screening ++

Amitriptyline 46 mcg/l

PCM < 2,8 mg/l

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=WkhFm7wnWEH6tM&tbnid=31duOKTcNOkgWM:&ved=0CAUQjRw&url=http://mediaandhealthtermproject.blogspot.com/2012/12/season-9-episode-5-second-chance.html&ei=zXlNUqKsHIul0wXxqoCQCg&psig=AFQjCNGI9FcocBbcjdz2TiAHv05Kyk66yg&ust=1380895543411449

Differentiaal diagnose

E1M3V1, dd

hepatische encephalopathie bij dd UWI, meningitis

primair neurologisch (post-ictaal, hersenstam infarct)

infectieus (primair neurologisch, secundair met delier (UWI, meningitis))

Beleid op SEH

Kweken afgenomen

Cefuroxim

Thiamine

Lactulose

LP nog niet verricht, echter advies dit alsnog te verrichten

Opname IC in isolatie gezien BRMO

LP

Glucose 4,2 mmol/l

Eiwit 0,26 g/l

Leukocyten 1*106/l

Conclusie:

Geen meningitis

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=wOvU6l6VlovdHM&tbnid=mMMvXNsUzoajDM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.umcutrecht.nl/subsite/medischemicrobiologie/Diagnostiek/Afname-benodigdheden/Liquorbuis.htm&ei=dXlNUvHBIObW0QW2x4DoCQ&psig=AFQjCNFM9VZPdx_UduHPiZPBhbo956J55g&ust=1380895412994241

Dag na opname

E4M5Vt

Ammoniak 72

Conclusie

EMV daling o.b.v. hepatische encephalopathie bij UWI

2 dagen na opname: overname hepatologie

MMB belt:

Gram+ staven in liquor

Start amoxicilline naast ceftriaxon

Determinatie afwachten

http://www.google.nl/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=JB2XhoUyYvBVWM&tbnid=0Wf_OscdZFmMGM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.refdag.nl/cmlink/koffieboontjes_en_trommelstokken_1_374653&ei=q3hNUr2HB4iJ0AXnk4CACA&bvm=bv.53537100,d.d2k&psig=AFQjCNGmxvUxkrG4fhTSrIWFNkM4gwtUXQ&ust=1380895261617316

Microbiologie

RK E.Coli BRMO

UK E.Coli

BK E.Coli

LK Moraxella catarrhalis (Gram- coccen i.p.v. Gram+ staven !)

Conclusie

EMV daling o.b.v. hepatische encephalopathie bij E.Coli bacteriemie en Moraxella meningitis

EMV daling…Consult op de SEH…BeoordelingVoorgeschiedenisDifferentiaal diagnose EMV dalingComa zonder meningisme of focale uitvalComa zonder meningisme of focale uitvalComa met meningisme, zonder focale uitvalComa met focale uitvalLaboratorium Aanvullend onderzoekSpiegelsDifferentiaal diagnose Beleid op SEHLP Dag na opname 2 dagen na opname: overname hepatologie MicrobiologieConclusie