Post on 31-Jul-2020
1
Accreditatie bij het NIAZ
infodag GGZ 6 mei 2015
Sinds 1897: Vanuit een Christelijke inspiratie in navolging van onze stichters, de zusters van St.-Jozef van Clermont-Ferrand. Visie: “Het M.C. St.-Jozef wil zich manifesteren als een voortreffelijk psychiatrisch ziekenhuis dat aan haar patiënten en hun leefomgeving een verantwoorde totaalzorg verstrekt met uitgesproken aandacht voor een individuele benadering. Deze totaalzorg is gericht op het bevorderen van de levenskwaliteit door het behoud, herstel of creëren van het psychisch evenwicht of het draaglijk maken van psychische stoornissen.”
Medisch Centrum Sint-Jozef
2
Huidige erkenning
Ziekenhuis A 108 ad 15 An 15 Sp 20 K 25 Kd 5 Kn 5 Kcr 2 T 94 Td 15 tn 7 311
PVT permanent 45 uitdovend 22 67
Noolim 30 T bedden bevroren voor uitbouw van functie 2a en 2b in Oost Limburg
CKP Hasselt 20 kd plaatsen, campus Jessa stad, Associatie van AZ Vesalius, Jessa & MCSJ
571 medewerkers (470,5 fte), 15 artsen
14 zorgeenheden, 3 doelgroepen
reva: ergotherapie, woon- en werktrajecten, pmt, zwembad dienst vrije tijd & vrijwilligerswerking
out-reach k
mtc: polikliniek, prikpoli, ect, eeg/ecg, kiné
mpg 2013
958 opnames (513 eerst opname); 987 ontslagen
diagnose bij ontslag:
middelenproblematiek (25,7%) > stemmingsstoornis (16,6%) > schizofrenie en psychose (14,3%)
Cijfers
3
K-delta: nieuwbouw voor 4 leefgroepen van max. 8 kinderen
Pas geopend
Waarom accrediteren?
4
Drijfveren:
Indicatie van geleverde zorg?
Impact op de ziekenhuisactiviteit?
Financiële waarde van een label?
Vrijgesteld van toezicht zorginspectie?
Waarom accrediteren?
• Objectieve weergeven van “voortreffelijk psychiatrisch ziekenhuis” in onze visie
• Hulpmiddel bij het systematisch werken aan kwaliteitsvolle zorg (PDCA)
Weten WAT er van ons verwacht wordt Elke norm uit een verwachting Dwingt om kritisch naar de
organisatie te kijken
Weten WAAR de prioriteiten liggen VIR, ! , normen, indicatoren sense of urgency Goud/ Platinum / Diamant hoe hoog ligt de lat
Weten dat je er niet alleen voor staat Als team, als departement, als ziekenhuis Van nul beginnen OF werkwijze ontwikkelen ENprocessen
borgen Het gaat over dezelfde zaken groeien als ziekenhuis Systematisch orde op zaken stellen door PDCA-cyclus te
integreren
Waarom accrediteren?
5
“Accreditatie als middel om continu en systematisch aan kwaliteitsverbetering te werken”
Aan de slag met Qmentum
6
Voorbereiding
Zelfevaluatie/nulmeting
Check op kwaliteit interne audit
Werken aan verbetering
Qmentum & MCSJ
Voorbereiding
7
Instelling brede accreditatie nastreven= uitdaging
Focus op residentiële zorg
Noolim en out-reach Exclusie van PVT
Gaandeweg zicht krijgen op uitrol Qmentum Met vertrouwen in de visie van Qmentum ( Wat > hoe )
Gedragenheid in organisatie Faciliterende rol van het NIAZ
Start 14 januari 2014
Rationale
Dubbele functie stafmedewerker
Kwaliteit: accreditatie & FOD contract & VIM & …
Medische directie: noodzakelijke voorwaarde in werken aan kwaliteit
Contract bespreking
Afstemming normensets
Informatie aan medewerkers, medische staf, RvB, DC
Wij gaan voor kwaliteit met het NIAZ
Voorbereiding
8
Timing?
De 4 algemene normensets
Governance
Leiderschap
Medicatiebeheer
Infectiepreventie en -bestrijding
Bijkomend
Geestelijke Gezondheidszorg
Ambulante zorg
Middelenmisbruik en –afhankelijkheid
Operatiekamers
Niet weerhouden
Diagnostische beeldvorming
Revalidatie
Langdurige zorg en dagopvang
Voorbereid zijn op noodsituaties en rampen
Dialoog over Normensets
9
Plan de campagne toelichten in het ziekenhuis Elke arts informatie op maat bezorgen
Zorgeenheid bepaalt zelf het aantal informatiemomenten aanvragen (algemene info en bij een specifieke fase)
Normensets en informatie beschikbaar op intranet
Informele terugkoppeling voorzitter
Formele opvolging in Raad van Bestuur per fase
Directie: maandelijkse opvolging activiteiten Van planning en voorbereiding
Naar sturing en borging
Informatie campagne
Zelfevaluatie
10
Nulmeting: september/ oktober ’14
Ziekenhuisbreed
Elke normenset op elke zorgeenheid
Min. 2 teamleden per normenset
Focus op niveau goud, enkel bij GGZ werd alles meegenomen
Opzet: inclusie van alle zorgmedewerkers en medici
Hoofdverpleegkundigen geëngageerd om op te volgen of alle teamleden deelnemen
Teamleden, artsen, directie en leden RvB kregen vooraf min. 1 infosessie over opzet, doelstelling en uitvoering
Link naar vragenlijst + ‘how-to’op intranet
Zelfevaluatie
Nulmeting
Am
bula
nte z
org
Diagno
stisch
e bv
GGZ
Gov
erna
nce
Infe
ctiepre
vent
ie -
bestr
leiders
chap
med
icat
iebe
heer
midde
len e
n afh
anke
lijkh
eid
TOTAAL/afd
A1 6 2 4 6 18
A2 7 2 1 2 12
A3 10 4 3 4 21
A4 3 5 4 3 3 18
A6 3 3 3 4 13
A7 0 6 2 3 9 20
K 6 10 4 8 8 36
MCSJ 4 7 11
MTC 5 3 8
ONDERST 1 1
Sp 3 8 1 3 15
STC 4 2 2 2 10
T0 6 2 2 2 2 14
T2 3 3 2 3 11
T3 8 2 3 4 17
Tg0 10 4 0 4 18
Tg1 5 3 1 3 12
3/nov 16 5 80 7 49 36 54 9 256
Na oktober 2014: - Minimum verwachting van 2
respondenten per normenset werd praktisch overal gehaald
- Deelname paramedische disciplines (werkzaam meerdere diensten) onduidelijk
- Sommigen vulden meerdere vragenlijsten in
- Vraagstelling is vaag, maar verwachting is herkenbaar op de werkvloer
- Rol van ondersteunende diensten in het invullen van zelfevaluaties is onduidelijk
11
Normenset #Rode vlaggen
#Gele vlaggen
#Groene vlaggen
Totaal
Ambulante zorg 5 7,81 % 20 31,25 % 39 60,94 % 64 Diagnostische
beeldvorming 7 9,59 % 27 36,99 % 39 53,42 % 73
GGZ 14 8,54 % 56 34,15 % 94 57,32 % 164 Governance 8 25,00 % 16 50,00 % 8 25,00 % 32 Infectiepreventie
en –bestrijding 3 5,36 % 31 55,36 % 22 39,29 % 56
Leiderschap 2 2,56 % 31 39,74 % 45 57,69 % 78 Medicatiebeheer 11 12,50 % 29 32,95 % 48 54,55 % 88 Middelen-
misbruik en
verslaving
8 14,55 % 15 27,27 % 32 58,18 % 55
Totaal 58 9,51 % 225 36,89 % 327 53,61 % 610
%: procentuele verdeling van vlaggen binnen respectievelijke normenset
Nulmeting
Bias? Roze bril? Vragen goed begrepen? Sociaal wenselijk antwoorden? Reikwijdte gevat? Altijd in orde of streven naar???
Resultaten geven ons inzicht waaraan moet gewerkt worden en wat krijgt voorrang (VIR, ! , ‘gewone normelementen)
Resultaten zijn ziekenhuisbreed, dus niet te differentiëren tussen zorgeenheden
Nulmeting
12
Vanaf 2016
Jaarlijks enkele normensets opvolgen met vragenlijsten
Wel differentieerbaar per zorgeenheid (min. 5 respondenten)
Men is vrij om zelfevaluatie aan te vragen
Registratielast vs. meerwaarde van input moet bewaakt blijven
Nulmeting
Werken aan verbetering
13
Opvolging van normenset door bestaande comités
Kwaliteit op de agenda, geen apart gegeven
Normensets
Normenset Verantwoordelijke opvolging
Leiderschap Directiecomité
Governance Directiecomité & RvB
Infectiepreventie en –bestrijding
Comité voor Ziekenhuishygiëne
Medicatiebeheer Medisch Farmaceutisch Comité
GGZ Comité voor Patiëntveiligheid
Middelenmisbruik en verslaving
Afdelingsbeleid A7
Operatiekamers Stuurgroep MTC
Ambulante zorg Beleidsteam dagziekenhuis
Q-team
Ieder comité dat een normenset opvolgt, bepaalt welke verbeterpunten opgenomen worden door een Q-team
Na zelfevaluatie, na audit, na incident, …
Minstens 2 leden van het comité maken deel uit van het op te richten Q-team
Iedere medewerker mag zich kandidaat stellen om deel uit te maken van een Q-team
Q-team behelst verbeterpunten die het afdelingsniveau overstijgen
14
Specifieke opdracht in functie van een verbeterpunt gelinkt aan één of een beperkt aantal normelementen
Beperkt aantal samenkomsten om tot verbeteracties te komen
Vergadertijd is overleg, iedereen krijgt huiswerk mee
Als verbetervoorstel geïmplementeerd is, wordt het Q-team ontbonden
Het comité volgt de normelementen verder op door zelfevaluaties, audits en incidentanalyses
Q-team
Eerste Q-team Patiëntenidentificatie
Ethisch geladen thema
Tastbare impact op alle facetten van het ziekenhuis
Eerste test voor werkwijze Q-team
Reeds lopende initiatieven passen in noden die uit zelfevaluatie en audits naar voren komen
Bewijs dat we goed bezig zijn?
Q-team
15
Interne audit
Intern auditen is nieuw in de organisatie
Iedere zorgeenheid: één interne audit/ jaar
12 auditoren opgeleid
3 auditperiodes/jaar
Min. 3 auditorenvergaderingen/ j
Voor de eerste audit krijgt elk team een informatiesessie over opzet en inhoud van een interne audit
Directierapport met afdeling overstijgende werkpunten
Interne audits
16
Aan onze 3de auditperiode toe
Zeer gedreven auditoren
Voorlopig gericht op zorgeenheid Audits via tracers…?
FB zorgeenheden: Belangrijk om werkpunten op te nemen in jaaractieplan
Waardevolle terugkoppeling aan team
Moeilijk om auditrapport niet mathematisch op te vatten
Interne audits
Reflectie
17
Weinig incentives om zich te laten accrediteren Nieuw financieringsmodel???
Absolute meerwaarde om dit toch te doen Cultuur van openheid
Sense of urgency
Integratie van kwaliteit
Ondersteuning door het NIAZ every step of the way Senior advisor
Helpdesk portal
Werkgroep GGZ
Geestelijke Gezondheidszorg & Accreditatie
Aansluiting tussen normenkader en eisenkader
Maar ook met aanvoelen medewerkers
Waarmaken voor de visitatie van zorginspectie
Persoonlijke benadering van teams en artsen blijkt te werken
Portal faciliteert, medewerkers doen het ‘werken’
Belang van afstemming in 2-richtingen
Slimmer werken zal nog moeten blijken
Reflectie
18
De perfecte organisatie bestaat niet
In sommige zaken staan we ver, met andere moeten we nog beginnen
Waar we staan is minder belangrijk dan hoe wij er komen
PDCA-denken als gezonde reflectie in de hele organisatie
De tijd die gestoken wordt in kwaliteit moet nuttig besteed zijn
Accreditatie is geen doel op zich maar een middel om elke dag gericht te werken aan kwalitatieve en veilige zorg
Ons perspectief
Contact Jan Bert Willems Stafmedewerker kwaliteit en medische
directie Medisch Centrum Sint-Jozef Bilzen
janbert.willems@mc-st-jozef.be 0498 76 30 63
089 50 90 07