1

Accreditatie bij het NIAZ

infodag GGZ 6 mei 2015

Sinds 1897: Vanuit een Christelijke inspiratie in navolging van onze stichters, de zusters van St.-Jozef van Clermont-Ferrand. Visie: “Het M.C. St.-Jozef wil zich manifesteren als een voortreffelijk psychiatrisch ziekenhuis dat aan haar patiënten en hun leefomgeving een verantwoorde totaalzorg verstrekt met uitgesproken aandacht voor een individuele benadering. Deze totaalzorg is gericht op het bevorderen van de levenskwaliteit door het behoud, herstel of creëren van het psychisch evenwicht of het draaglijk maken van psychische stoornissen.”

Medisch Centrum Sint-Jozef

2

Huidige erkenning

Ziekenhuis A 108 ad 15 An 15 Sp 20 K 25 Kd 5 Kn 5 Kcr 2 T 94 Td 15 tn 7 311

PVT permanent 45 uitdovend 22 67

Noolim 30 T bedden bevroren voor uitbouw van functie 2a en 2b in Oost Limburg

CKP Hasselt 20 kd plaatsen, campus Jessa stad, Associatie van AZ Vesalius, Jessa & MCSJ

571 medewerkers (470,5 fte), 15 artsen

14 zorgeenheden, 3 doelgroepen

reva: ergotherapie, woon- en werktrajecten, pmt, zwembad dienst vrije tijd & vrijwilligerswerking

out-reach k

mtc: polikliniek, prikpoli, ect, eeg/ecg, kiné

mpg 2013

958 opnames (513 eerst opname); 987 ontslagen

diagnose bij ontslag:

middelenproblematiek (25,7%) > stemmingsstoornis (16,6%) > schizofrenie en psychose (14,3%)

Cijfers

3

K-delta: nieuwbouw voor 4 leefgroepen van max. 8 kinderen

Pas geopend

Waarom accrediteren?

4

Drijfveren:

Indicatie van geleverde zorg?

Impact op de ziekenhuisactiviteit?

Financiële waarde van een label?

Vrijgesteld van toezicht zorginspectie?

Waarom accrediteren?

• Objectieve weergeven van “voortreffelijk psychiatrisch ziekenhuis” in onze visie

• Hulpmiddel bij het systematisch werken aan kwaliteitsvolle zorg (PDCA)

Weten WAT er van ons verwacht wordt Elke norm uit een verwachting Dwingt om kritisch naar de

organisatie te kijken

Weten WAAR de prioriteiten liggen VIR, ! , normen, indicatoren sense of urgency Goud/ Platinum / Diamant hoe hoog ligt de lat

Weten dat je er niet alleen voor staat Als team, als departement, als ziekenhuis Van nul beginnen OF werkwijze ontwikkelen ENprocessen

borgen Het gaat over dezelfde zaken groeien als ziekenhuis Systematisch orde op zaken stellen door PDCA-cyclus te

integreren

Waarom accrediteren?

5

“Accreditatie als middel om continu en systematisch aan kwaliteitsverbetering te werken”

Aan de slag met Qmentum

6

Voorbereiding

Zelfevaluatie/nulmeting

Check op kwaliteit interne audit

Werken aan verbetering

Qmentum & MCSJ

Voorbereiding

7

Instelling brede accreditatie nastreven= uitdaging

Focus op residentiële zorg

Noolim en out-reach Exclusie van PVT

Gaandeweg zicht krijgen op uitrol Qmentum Met vertrouwen in de visie van Qmentum ( Wat > hoe )

Gedragenheid in organisatie Faciliterende rol van het NIAZ

Start 14 januari 2014

Rationale

Dubbele functie stafmedewerker

Kwaliteit: accreditatie & FOD contract & VIM & …

Medische directie: noodzakelijke voorwaarde in werken aan kwaliteit

Contract bespreking

Afstemming normensets

Informatie aan medewerkers, medische staf, RvB, DC

Wij gaan voor kwaliteit met het NIAZ

Voorbereiding

8

Timing?

De 4 algemene normensets

Governance

Leiderschap

Medicatiebeheer

Infectiepreventie en -bestrijding

Bijkomend

Geestelijke Gezondheidszorg

Ambulante zorg

Middelenmisbruik en –afhankelijkheid

Operatiekamers

Niet weerhouden

Diagnostische beeldvorming

Revalidatie

Langdurige zorg en dagopvang

Voorbereid zijn op noodsituaties en rampen

Dialoog over Normensets

9

Plan de campagne toelichten in het ziekenhuis Elke arts informatie op maat bezorgen

Zorgeenheid bepaalt zelf het aantal informatiemomenten aanvragen (algemene info en bij een specifieke fase)

Normensets en informatie beschikbaar op intranet

Informele terugkoppeling voorzitter

Formele opvolging in Raad van Bestuur per fase

Directie: maandelijkse opvolging activiteiten Van planning en voorbereiding

Naar sturing en borging

Informatie campagne

Zelfevaluatie

10

Nulmeting: september/ oktober ’14

Ziekenhuisbreed

Elke normenset op elke zorgeenheid

Min. 2 teamleden per normenset

Focus op niveau goud, enkel bij GGZ werd alles meegenomen

Opzet: inclusie van alle zorgmedewerkers en medici

Hoofdverpleegkundigen geëngageerd om op te volgen of alle teamleden deelnemen

Teamleden, artsen, directie en leden RvB kregen vooraf min. 1 infosessie over opzet, doelstelling en uitvoering

Link naar vragenlijst + ‘how-to’op intranet

Zelfevaluatie

Nulmeting

Am

bula

nte z

org

Diagno

stisch

e bv

GGZ

Gov

erna

nce

Infe

ctiepre

vent

ie -

bestr

leiders

chap

med

icat

iebe

heer

midde

len e

n afh

anke

lijkh

eid

TOTAAL/afd

A1 6 2 4 6 18

A2 7 2 1 2 12

A3 10 4 3 4 21

A4 3 5 4 3 3 18

A6 3 3 3 4 13

A7 0 6 2 3 9 20

K 6 10 4 8 8 36

MCSJ 4 7 11

MTC 5 3 8

ONDERST 1 1

Sp 3 8 1 3 15

STC 4 2 2 2 10

T0 6 2 2 2 2 14

T2 3 3 2 3 11

T3 8 2 3 4 17

Tg0 10 4 0 4 18

Tg1 5 3 1 3 12

3/nov 16 5 80 7 49 36 54 9 256

Na oktober 2014: - Minimum verwachting van 2

respondenten per normenset werd praktisch overal gehaald

- Deelname paramedische disciplines (werkzaam meerdere diensten) onduidelijk

- Sommigen vulden meerdere vragenlijsten in

- Vraagstelling is vaag, maar verwachting is herkenbaar op de werkvloer

- Rol van ondersteunende diensten in het invullen van zelfevaluaties is onduidelijk

11

Normenset #Rode vlaggen

#Gele vlaggen

#Groene vlaggen

Totaal

Ambulante zorg 5 7,81 % 20 31,25 % 39 60,94 % 64 Diagnostische

beeldvorming 7 9,59 % 27 36,99 % 39 53,42 % 73

GGZ 14 8,54 % 56 34,15 % 94 57,32 % 164 Governance 8 25,00 % 16 50,00 % 8 25,00 % 32 Infectiepreventie

en –bestrijding 3 5,36 % 31 55,36 % 22 39,29 % 56

Leiderschap 2 2,56 % 31 39,74 % 45 57,69 % 78 Medicatiebeheer 11 12,50 % 29 32,95 % 48 54,55 % 88 Middelen-

misbruik en

verslaving

8 14,55 % 15 27,27 % 32 58,18 % 55

Totaal 58 9,51 % 225 36,89 % 327 53,61 % 610

%: procentuele verdeling van vlaggen binnen respectievelijke normenset

Nulmeting

Bias? Roze bril? Vragen goed begrepen? Sociaal wenselijk antwoorden? Reikwijdte gevat? Altijd in orde of streven naar???

Resultaten geven ons inzicht waaraan moet gewerkt worden en wat krijgt voorrang (VIR, ! , ‘gewone normelementen)

Resultaten zijn ziekenhuisbreed, dus niet te differentiëren tussen zorgeenheden

Nulmeting

12

Vanaf 2016

Jaarlijks enkele normensets opvolgen met vragenlijsten

Wel differentieerbaar per zorgeenheid (min. 5 respondenten)

Men is vrij om zelfevaluatie aan te vragen

Registratielast vs. meerwaarde van input moet bewaakt blijven

Nulmeting

Werken aan verbetering

13

Opvolging van normenset door bestaande comités

Kwaliteit op de agenda, geen apart gegeven

Normensets

Normenset Verantwoordelijke opvolging

Leiderschap Directiecomité

Governance Directiecomité & RvB

Infectiepreventie en –bestrijding

Comité voor Ziekenhuishygiëne

Medicatiebeheer Medisch Farmaceutisch Comité

GGZ Comité voor Patiëntveiligheid

Middelenmisbruik en verslaving

Afdelingsbeleid A7

Operatiekamers Stuurgroep MTC

Ambulante zorg Beleidsteam dagziekenhuis

Q-team

Ieder comité dat een normenset opvolgt, bepaalt welke verbeterpunten opgenomen worden door een Q-team

Na zelfevaluatie, na audit, na incident, …

Minstens 2 leden van het comité maken deel uit van het op te richten Q-team

Iedere medewerker mag zich kandidaat stellen om deel uit te maken van een Q-team

Q-team behelst verbeterpunten die het afdelingsniveau overstijgen

14

Specifieke opdracht in functie van een verbeterpunt gelinkt aan één of een beperkt aantal normelementen

Beperkt aantal samenkomsten om tot verbeteracties te komen

Vergadertijd is overleg, iedereen krijgt huiswerk mee

Als verbetervoorstel geïmplementeerd is, wordt het Q-team ontbonden

Het comité volgt de normelementen verder op door zelfevaluaties, audits en incidentanalyses

Q-team

Eerste Q-team Patiëntenidentificatie

Ethisch geladen thema

Tastbare impact op alle facetten van het ziekenhuis

Eerste test voor werkwijze Q-team

Reeds lopende initiatieven passen in noden die uit zelfevaluatie en audits naar voren komen

Bewijs dat we goed bezig zijn?

Q-team

15

Interne audit

Intern auditen is nieuw in de organisatie

Iedere zorgeenheid: één interne audit/ jaar

12 auditoren opgeleid

3 auditperiodes/jaar

Min. 3 auditorenvergaderingen/ j

Voor de eerste audit krijgt elk team een informatiesessie over opzet en inhoud van een interne audit

Directierapport met afdeling overstijgende werkpunten

Interne audits

16

Aan onze 3de auditperiode toe

Zeer gedreven auditoren

Voorlopig gericht op zorgeenheid Audits via tracers…?

FB zorgeenheden: Belangrijk om werkpunten op te nemen in jaaractieplan

Waardevolle terugkoppeling aan team

Moeilijk om auditrapport niet mathematisch op te vatten

Interne audits

Reflectie

17

Weinig incentives om zich te laten accrediteren Nieuw financieringsmodel???

Absolute meerwaarde om dit toch te doen Cultuur van openheid

Sense of urgency

Integratie van kwaliteit

Ondersteuning door het NIAZ every step of the way Senior advisor

Helpdesk portal

Werkgroep GGZ

Geestelijke Gezondheidszorg & Accreditatie

Aansluiting tussen normenkader en eisenkader

Maar ook met aanvoelen medewerkers

Waarmaken voor de visitatie van zorginspectie

Persoonlijke benadering van teams en artsen blijkt te werken

Portal faciliteert, medewerkers doen het ‘werken’

Belang van afstemming in 2-richtingen

Slimmer werken zal nog moeten blijken

Reflectie

18

De perfecte organisatie bestaat niet

In sommige zaken staan we ver, met andere moeten we nog beginnen

Waar we staan is minder belangrijk dan hoe wij er komen

PDCA-denken als gezonde reflectie in de hele organisatie

De tijd die gestoken wordt in kwaliteit moet nuttig besteed zijn

Accreditatie is geen doel op zich maar een middel om elke dag gericht te werken aan kwalitatieve en veilige zorg

Ons perspectief

Contact Jan Bert Willems Stafmedewerker kwaliteit en medische

directie Medisch Centrum Sint-Jozef Bilzen

janbert.willems@mc-st-jozef.be 0498 76 30 63

089 50 90 07