Aanvraagformulier voor BPVVoor het aanmaken van een BPV-contract dienen onderstaande gegevens ingevuld te worden en via de mail te worden verstuurd naar de BPV coördinatorPersoonlijke gegevens deelnemer

Klas 4�

OV-nummer (=leerlingnummer) 3 0 6 0 1 6� � � � � �

naam deelnemer niels van garderen

adres lindelaar 10

PC+woonplaats 3984 ak

telefoon (mobiel) 0648863882

telefoon thuis 030 6563719

e-mail niels_van_garderen@hotmail.com

Gegevens BPV bedrijf

naam bedrijf zoutewelle Media Groep

adres Amersfoortseweg 3

PC+woonplaats 3951 CA

telefoonnummer 0343-441515

Praktijkopleider bedrijf Hans Boschloo

emailadres HansBoschloo@zmg.nl

Contactpersoon Personeelzaken (indien van toepassing)

Tom Zoutewelle

website http://www.zmg.nl

Landelijk orgaan(één aankruizen)

VAPRO

Gegevens BPV periodedatum start BPV 20 augustes

datum einde BPV 1 februari

aantal SBU's (verplichte BPV uren)

360 SBU’s 720 SBU’s

anders nl. Praktijkbegeleider ROC(jouw trajectbegeleider indien bekend,anders niet veranderen)

Erik Keegstra

Dit formulier is naar de BPV coördinator verstuurd op (datum invullen):

d.d: 29 augustesVersturen naar e.keegstra@rocmn.nl