EEN LEAN 5S
IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN
HET AZ MARIA MIDDELARES
Aantal woorden: 17 125
Stijn Watson 01506300
Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck
Copromotoren: Hans Crampe, Kristof Cooremans
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad Master in het Management en
Beleid van de Gezondheidszorg.
Academiejaar: 2016 - 2017
EEN LEAN 5S
IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN
HET AZ MARIA MIDDELARES
Aantal woorden: 17 125
Stijn Watson 01506300
Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck
Copromotoren: Hans Crampe, Kristof Cooremans
Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad Master in het Management en
Beleid van de Gezondheidszorg.
Academiejaar: 2016 – 2017
Abstract INLEIDING: De gezondheidszorg staat onder druk. Efficiënt omspringen met personeel en middelen zal in de toekomst meer dan ooit een must worden, wil men enerzijds het hoofd boven water blijven houden en anderzijds kwaliteitsvolle zorg blijven bieden aan de patiënt. Eén van de methodes die hierbij naar voren geschoven wordt is die van het lean management. Lean management komt overgewaaid uit de automobielindustrie en wint de laatste jaren meer en meer terrein binnen de gezondheidszorg.
DOELSTELLING: Het doel van deze masterproef was om in te spelen op de noodzaak aan studies met een sterker onderzoeksdesign om de effecten van een lean implementatieproject binnen de gezondheidszorg na te gaan. Anderzijds werd er ook een praktijk relevant doel nagestreefd, namelijk het nagaan of een effectieve reductie van onnodige niet zorg-gerelateerde handelingen mogelijk is.
PARTICIPANTEN: Het onderzoek werd uitgevoerd op vrijwillige basis bij 37 verpleegkundigen en zorgondersteuners op twee afdelingen binnen het AZ Maria Middelares te Gent.
METHODE: Met een quasi experimenteel design en een pretest, posttest en controlegroep werd het effect van een Rapid Improvement Event (RIE) en de lean 5S techniek nagegaan aan de hand van zelfrapportage (vragenlijst), directe tijdmetingen en stappentellers.
RESULTATEN: Uit de zelfrapportage bleek dat de lean interventie geleid had tot meer logisch geordende verzorgingskarren en tot beter beschikbare producten. Participanten die zowel aan de pretest als aan de posttest deelnamen, rapporteerden ook een significante verbetering qua vlotheid van de verzorging. Er werden evenwel geen significante verschillen gevonden op de ‘harde uitkomstmaten’ zoals de directe tijdmeting en het aantal gezette stappen.
CONCLUSIE: Het was mogelijk om een lean studie met een quasi-experimenteel design uit te voeren. Dit leidde tot enige reductie van niet zorg gerelateerde handelingen. Vervolgonderzoek met dergelijke designs, meer power en een diversiteit aan contexten lijkt aangewezen.
Aantal woorden masterproef: 17 125 (exclusief bijlagen en bibliografie)
Inhoudstafel
Inhoud Abstract. ...................................................................................................................
Inhoudstafel. ............................................................................................................
Lijst van figuren. .......................................................................................................
Lijst van tabellen. .....................................................................................................
Woord vooraf. ..........................................................................................................
1. Inleiding ........................................................................................................ 1
1.1. Probleemstelling ....................................................................................... 1
1.2. Lean ............................................................................................................. 4
1.3. Lean in de gezondheidszorg ...................................................................... 32
1.4. Onderzoeksopzet ....................................................................................... 36
2. Methode ..................................................................................................... 37
2.1 Participanten ............................................................................................... 37
2.2 Instrumenten ............................................................................................... 38
2.3 Procedure ................................................................................................... 40
2.4 Analyses ..................................................................................................... 44
3. Resultaten .................................................................................................. 45
3.1. Pretestmeting .......................................................................................... 45
3.2. Interventie ............................................................................................... 53
3.3. Posttestmeting ........................................................................................ 55
4. Discussie .................................................................................................... 66
5. Conclusie ................................................................................................... 75
Referenties ....................................................................................................... 77
Appendix ........................................................................................................... 83
Lijst van figuren
Figuur 1: Lean piramide………………………………………………………………... 9
Figuur 2: VVPPP-model………………………………………………………………..25
Figuur 3: Stappenteller…………………………………………………………………39
Figuur 4: Tijdspad studie……………………………………………………………….41
Lijst van tabellen
Tabel 1: 5S in drie talen………………………………………………………………….19
Tabel 2: Locatie gerelateerd aan de gebruiksfrequentie……………………………..22
Tabel 3: Vormen van MUDA…………………………………………………………… 29
Tabel 4: Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (pretestmeting)…………….46
Tabel 5: Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pretestmeting)………………47
Tabel 6: Vragenlijst (pretestmeting)…………………………………………………….49
Tabel 7: Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting)……55
Tabel 8: Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting)…….56
Tabel 9: Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij alle personen, los van het feit of ze
deelnamen aan één of meerdere metingen)…………………………………………..58
Tabel 10: Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting) bij
wie zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest……………………………..59
Tabel 11:Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting) bij wie
zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest…………………………………..60
Tabel 12: Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij respondenten die deelnamen aan
beide metingen)…………………………………………………………………………..61
Woord vooraf
“Alleen ga je sneller, samen geraak je verder”
Met dit citaat wil ik aantonen dat deze masterproef alleen maar tot stand kon komen met de hulp van enkele personen. Ik wil hen dan ook uitdrukkelijk bedanken. Vooreerst wil ik mijn promotor prof. Dominique Vandijck bedanken voor het opnemen van het promotorschap, het geven van constructieve en opbouwende feedback en de uitstekende begeleiding die ik mocht genieten. Daarnaast wil ik Hans Crampe bedanken voor het aanreiken van dit onderwerp en het delen van zijn expertise. Kristof Cooremans wil ik dan weer bedanken voor de fijne samenwerking en begeleiding bij de praktische uitvoering van mijn masterproef. Een woord van dank gaat ook uit naar de hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigen en logistiek medewerkers van afdelingen D601 en D603 van het AZ Maria Middelares voor de bereidheid om te participeren in dit onderzoek. Zonder jullie engagement en de geleverde inspanningen zou het niet mogelijk geweest zijn om deze masterproef te verwezenlijken. Daarnaast wil ik ook graag alle deelnemers van mijn Rapid Improvement Event bedanken. Mijn ouders wil ik bedanken omdat zij mij steeds gesteund hebben en mij tevens de kans geboden hebben deze studie aan te vatten. Ook Simon zou ik willen bedanken voor het grondig nalezen van deze masterproef. Finaal wil ik mijn vriendin, Flore, bedanken om mij te blijven steunen en de bereidheid om te willen blijven luisteren naar al mijn verhalen over lean.
Bedankt!
Gent, mei 2017
Stijn Watson
1
1. Inleiding
1.1. Probleemstelling
De periode van de jaren ‘60 tot het begin van de jaren ’80 staat bekend als een
periode van zorgeloze groei van de gezondheidszorg binnen een economisch
gunstig klimaat. Kenmerkend voor deze periode van economische bloei was onder
meer een stijging van vraag en aanbod in de gezondheidszorgdiensten (Crainich &
Daue, 2008). Vanaf 1982 maakte het zorgeloze karakter van economische groei
plaats voor begrippen als kostenbeheersing, begrotingscontrole en financiële
responsabilisering (Trybou, 2011). Aanleidingen voor deze accentverschuiving
waren onder meer de twee oliecrisissen van de jaren ’70 en de grote golf van
werkloosheid in de jaren ’80 (Bosman, 2015). Uit noodzaak voerde de overheid
enkele hervormingen door. Zo werd er paal en perk gesteld aan de voortdurende
toename van het aantal ziekenhuizen door middel van een quotumregeling en werd
de financiering van de werkingskosten van de ziekenhuizen voortaan ook afgestemd
op een vergelijkende analyse binnen de ziekenhuissector (Trybou, 2011).
Het retrospectieve karakter inzake overheidsfinanciering dat voorheen heerste,
maakte plaats voor een forfaitair budget (Bugdet van Financiële Middelen) om de
werkingskosten te dekken (Trybou, 2011). Ziekenhuizen stelden echter vast dat het
forfaitaire budget, betaald door de overheid, ontoereikend was voor de dekking van
de totale kosten. Dit fenomeen van ‘structurele onderfinanciering van ziekenhuizen’
is vandaag de dag nog steeds aanwezig (Eeckloo, Van Herck, Van Hulle, &
Vleugels, 2004). Ziekenhuizen dienden daarom op zoek te gaan naar andere
bronnen van inkomsten om het verschil bij te passen.
2
Naast het Budget van Financiële Middelen (de toenmalige verpleegdagprijs), werd
een tweede belangrijke bron van inkomsten gevonden bij de medische honoraria
van artsen-specialisten, goed voor ongeveer 40% van de totale omzet (Belfius,
2016). Dit tweeluik inzake financiering verklaart het bekende duale karakter van de
huidige ziekenhuisfinanciering in België (Crommelynck, Degraeve, & Lefèbvre,
2013).
De doorgevoerde fundamentele hervormingen inzake de overheidsfinanciering
waren een eerste prikkel voor de Belgische ziekenhuizen om in te zetten op een
efficiëntere zorgverlening (Trybou, 2011). Daarnaast zorgde de structurele
onderfinanciering er mee voor dat efficiënt omspringen met de beschikbare
middelen uiterst belangrijk werd. Veel ziekenhuizen bleven het, desondanks de door
hen reeds geleverde inspanningen, nog altijd moeilijk hebben om het hoofd boven
water te houden. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de ‘Model for Automatic Hospital Analyses’
(MAHA)-studie, uitgevoerd door Belfius waarbij de financiële situatie van de
algemene ziekenhuizen bekeken werd. Men stelde er vast dat het courant resultaat
van de ziekenhuizen gezakt was van 1,1% in 2014 tot 0,8% in 2015 (Belfius, 2016).
Daar bovenop sloten 32 van 89 Belgische ziekenhuizen het boekjaar zelfs negatief
af (De Gadt, 2016).
Het reduceren van onnodige kosten en het optimaliseren van de dienstverlening van
de ziekenhuizen kan bijdragen tot het bekomen van meer financiële ademruimte en
extra ruimte voor investeringen. Die investeringen zullen in de nabije toekomst
broodnodig zijn, mede omwille van het feit dat er de komende jaren een stijging van
het aantal 80-plussers op ons afkomt. Die golf van vergrijzing zal de kosten voor de
ziekenhuizen nog vergroten (Gielen, 2016). Daar bovenop wordt er de Belgische
ziekenhuizen vanaf 2017 een structurele besparing opgelegd van ruim 90 miljoen
euro (De Gadt, 2016).
3
Ziekenhuizen zullen in de toekomst meer dan ooit op zoek moeten gaan naar
methodes om hun efficiëntie te verhogen, kosten te verlagen en verspilling te
elimineren. Een veelbesproken methode die hiervoor kan ingezet worden is “lean
manufacturing (LM)”. Lean manufacturing komt overgewaaid uit de auto-industrie en
kent reeds enige tijd zijn toepassing binnen andere industriële sectoren (Moraros,
Lemstra, & Nwankwo, 2016).
De toepassing van lean heeft zijn nut al meermaals bewezen (D'Andreamatteo,
Ianni, Lega, & Sargiacomo, 2015). De voorbije jaren is er dan ook een toenemende
mate van interesse om lean manufacturing te gaan integreren binnen de
gezondheidszorg, kaderend in de zoektocht naar een efficiëntere dienstverlening
(Hasle, Nielsen, & Edwards, 2016).
Door het schrijven van deze masterproef willen we meehelpen om na te gaan in
welke mate lean manufacturing een oplossing kan bieden op de vraag naar meer
efficiëntere zorgverlening.
In wat volgt zullen de centrale concepten van deze masterproef toegelicht worden
om zo te komen tot de concrete onderzoeksvraag. We starten met een historisch
overzicht van het ontstaan van lean (1.2.1.) om vervolgens het begrip te omschrijven
(1.2.2.) en de delen van de lean piramide (technieken 1.2.3, principes 1.2.4. en
filosofie 1.2.5) toe te lichten. Tenslotte wordt er beschreven welke studies (1.2.6.) er
in de huidige literatuur beschikbaar zijn die voor deze masterproef van belang zijn.
Het tweede deel van deze masterproef (methode) beschrijft het effectief uitgevoerde
onderzoek.
4
1.2. Lean 1.2.1. Historiek
Het lean management zoals we het op vandaag kennen is ontstaan vanuit
uiteenlopende invalshoeken. De eerste fundamenten zijn terug te vinden in het
’Scientific management’ uit de jaren 1880-1890 , waar Frederik W. Taylor (1856-
1915) als grondlegger bekend staat (Baumgart & Neuhauser, 2009). Frederik Taylor
geloofde erin dat door het wetenschappelijk bestuderen, timen en afmeten van de
bedrijfsprocessen met als centrale focus de arbeider, de efficiëntie en winst kon
gemaximaliseerd worden. Centraal in zijn denken stonden standaardisatie en het
geloof in één beste manier om een opdracht uit te voeren (Hartzband & Groopman,
2016).
Het Scientific management, dat ook wel bekend staat als het Taylorisme, werd al
snel opgepikt door Frank en Lilian Gilbreth. Naast hun primaire focus op de
industriële sector publiceerden ze heel wat studies die betrekking hadden op de
gezondheidszorg. Ze fungeerden als pionier in het aantonen van de
toepassingsmogelijkheden van industriële managementprincipes en efficiëntie
verhogende methodes binnen een ziekenhuiscontext (Graban, 2016).
Een tweede belangrijke invloed kwam er uit het kamp van Henry Ford. Ford zorgde
ervoor dat een auto niet langer alleen maar was weggelegd voor de rijken, maar ook
beschikbaar werd voor de gewone burger. Hij introduceerde begrippen zoals
standaardisatie, synchronisatie, massaproductie en specialisatie binnen de
automobielindustrie en lag hiermee aan de basis van de lopende band.
De revolutionaire ontwikkelingen binnen het ontstaan van het huidige lean
management vonden echter plaats binnen de bedrijfsmuren van de Toyota
company, opgericht door Sakichi Toyoda (Teich & Faddoul, 2013). Taiichi Ohno,
een Japans ingenieur die het bedrijf in 1943 vervoegde, kreeg de opdracht om
samen met Eiji Toyoda het veel efficiëntere Amerikaanse systeem dat sterk
gebaseerd was op de eerdere bevindingen van Henry Ford te bestuderen.
5
De Japanse auto-industrie had in die tijd namelijk maar een jaarlijkse
productiecapaciteit die slechts gelijk was aan een derde van de dagelijkse capaciteit
van de Amerikaanse automobielindustrie (Ahmed, Manaf, & Islam, 2013; Teich &
Faddoul, 2013). Zoekend naar oplossingen van het heersende efficiëntieprobleem,
schreef Eiji vanuit Amerika een brief naar het hoofdkantoor in Japan waarin stond
dat hij mogelijkheden zag om het productiesysteem binnen Toyota te optimaliseren
(Ahmed et al., 2013).
Beetje bij beetje ontstond het Toyota Productie Systeem (TPS) als afgeleide van
het traditionele Amerikaanse model van massaproductie (Radnor, Holweg, &
Waring, 2012). Typerend voor het TPS was dat het rekening hield met de culturele
verschillen die er heersten tussen Japan en Amerika en dus een grotere kans op
slagen had in Japan (Ahmed et al., 2013; Teich & Faddoul, 2013). Met het ontstaan
van het TPS zette Toyota meer dan ooit in op kwaliteits- en efficiëntieverhoging in
combinatie met het reduceren van de kosten.
Het losstaande TPS systeem werd stelselmatig ‘een manier van denken’ en ‘een
manier van zaken doen’. Het maakte deel uit van de bedrijfscultuur (Graban, 2016).
Dit heeft ertoe geleid dat Toyota erin geslaagd is om in 2014 Ford voorbij te steken
en zo na de General Electric Company (GE) de tweede grootste autoproducent te
worden (Ahmed et al., 2013).
Het conceptueel kader van het lean denken mag dan wel dateren van de periode
rond 1945 en gebaseerd zijn op de principes van het Toyota productiesysteem, de
term ‘lean’ werd echter veel later in het leven geroepen. Lean werd voor het eerst
gebruikt in een masterthesis gepubliceerd in 1988 door John Krafcick. Krafcick
maakte deel uit van het onderzoeksteam aan het Massachusetts institute of
Technology (MIT) dat als opdracht had op zoek te gaan naar de succesfactoren van
het Toyota verhaal (Magalhaes, Erdmann, Silva, & Santos, 2016; Moyano-Fuentes
& Sacristan-Diaz, 2012).
6
De term verwees naar de resultaten van het rapport waaruit bleek dat organisaties
die zich ‘lean’ organiseerden – met een minimum aan noodzakelijke ruimte,
voorraden, arbeid,… – erin slaagden om een minstens even hoog niveau te halen
qua kwaliteit en efficiëntie dan wie hier meer middelen en tijd aan besteed had
(Gemmel, Verleye, & Meijboom, 2016; Graban, 2016).
Womack, Jones en Roos – tevens ook de leiders van de onderzoeksgroep waar
Krafcick deel van uitmaakte – lagen dan weer aan de basis van de wereldwijde
bekendmaking van het lean-denken door de publicatie van hun boek “The machine
that Changed the world” (Moyano-Fuentes & Sacristan-Diaz, 2012). Dit boek
beschreef het enorme succesverhaal van de Toyota company en verklaarde ook
voor een groot deel de populariteit van het lean management op de dag van
vandaag.
De eerste publicaties omtrent lean toepassingen in de gezondheidszorg dateren van
de jaren 1990, en dit gesitueerd in de VS. Bij ons liet de introductie van het ‘lean
denken’ in de gezondheidszorg echter wat langer op zich wachten. De introductie
van lean in onze gezondheidszorg is dus als het ware een vrij recent gegeven. De
laatste jaren is er echter ook bij ons een opvallend stijgende trend inzake publicaties
op te merken (Claes, 2016). De Lean Enterprise Academy (LEA) ligt
hoogstwaarschijnlijk aan de basis van deze stijgende trend door in 2006 het eerste
‘lean healthcare’ congres te organiseren.
Momenteel wordt lean management zelfs erkend als één van de belangrijkste
methodes inzake kwaliteitsverbetering binnen de gezondheidszorg (Kanamori,
Shibanuma, & Jimba, 2016).
In wat volgt definiëren we lean om vervolgens het conceptueel kader (de technieken,
principes en filosofie) toe te lichten (gevisualiseerd met behulp van de lean piramide,
zie verder Figuur 1).
7
1.2.2. Definitie en conceptueel kader
Graban (2016) vat het lean denken samen als het reflecteren over “How can
healthcare deliver the most value to patients while using the least possible resources
and maximizing the use of our people’s skills and knowledge?” (Graban, 2016, p.23).
Lean denken draait dus enerzijds om het creëren van een meerwaarde voor de
patiënt/cliënt en anderzijds om het elimineren van handelingen die daar niet aan toe
bijdragen. Dat soort handelingen worden ook wel ‘verlies’ of ‘verspilling’ genoemd
(Lawal et al., 2014). Verschillend van klassieke besparingsmaatregelen (vaak
gekenmerkt door afslanking van het personeel, sluiten van diensten…) is dat lean
gaat kijken naar efficiëntie van diverse flows binnen een instelling. Efficiëntie wordt
er gedefinieerd als de verhouding van input ten opzichte van output. De bedoeling
hiervan is het optimaliseren van de inzet van mensen en middelen onder meer door
het elimineren van eerdergenoemde verspillingen (Graban, 2016).
Essentieel voor lean is dat het niet gaat om losstaande drastische en radicale
veranderingen, als een soort crisismanagement, maar eerder gezien kan worden als
een continu en iteratief proces van streven naar incrementele verbetering.
Naast het efficiëntieverhaal gaat lean, aldus de aanhangers van deze benadering,
over respect voor het personeel en de patiënt (Claes, 2016; Graban, 2016). Dit houdt
onder meer in dat personeelsleden gestimuleerd worden het beste van zichzelf te
geven, dat ze gesteund worden in het bereiken van extra competenties, dat
patiënten en personeelsleden actief betrokken worden bij het kwaliteitsbeleid en dat
men ernaar streeft dat iedereen zich goed voelt binnen de organisatie (Graban,
2016).
8
Om lean succesvol te implementeren volstaat het dus niet om te focussen op slechts
één van bovenstaande zaken (zoals het inperken van verlies). Continue verbetering
door het wegwerken van verspilling en het respecteren van de diverse stakeholders
gaan, voor lean, hand in hand. Door alle stakeholders actief te gaan betrekken in
het verbeteringsproces, streeft men naar een nog hoger niveau. Omgekeerd geldt
ook dat een ‘lean minded’ organisatie streeft naar continue verbetering vanuit
respect voor het personeel en de patiënten aldus Graban (2016).
Het is belangrijk om te beseffen dat lean méér is dan enkel en alleen maar
technieken en methodes (Mazur, McCreery, & Rothenberg, 2012). Voor lean
aanhangers gaat het om een ‘manier van denken’ en om een managementfilosofie
als mindshift. Daarnaast is lean een benaderingswijze om belangrijke problemen
voor een organisatie op een systematische wijze op te lossen (Graban, 2016).
9
Onderstaande piramide (zie Figuur 1) visualiseert de verschillende aspecten van het
lean denken. In wat volgt zal er dan ook even worden stilgestaan bij elk van deze
deelaspecten, met name de technieken (1.2.3.), de principes (1.2.4) en de lean
filosofie (1.2.5).
Figuur 1. De piramide. Uit ‘Service supply chain management: A survey of lean application in the
municipal sector’ door Arlbjorn, J.S., Freytag, P.V., & de Haas, H., 2010, International Journal of
Physical Distribution & Logistics Management, vol. 41, p. 282.
10
Onderaan de piramide (zie Figuur 1) vinden we de lean technieken en methodes
terug die gebruikt worden om verspilling in kaart te brengen en of aan te pakken.
Het inzetten van dergelijke technieken draagt bij tot het efficiënter maken van
processen, maar mag nooit geïsoleerd bekeken worden ten opzichte van de totale
lean filosofie. De voorafgaande literatuurstudie (zie 1.3.) leerde dat er reeds heel wat
uiteenlopende technieken en methodes ingezet werden, die in meerdere of mindere
mate hun nut bewezen hebben, binnen het domein van de gezondheidszorg
(Crampe, 2016; Graban, 2016; Kovacevic, Jovicic, Djapan, & Zivanovic-Macuzic,
2016).
In deel 1.2.3. zetten we een aantal lean technieken op een rijtje, om vervolgens in
te gaan op de lean principes in 1.2.4. en op de lean filosofie in 1.2.5. Voor een
overzicht van de onderzoeksbevindingen hierrond verwijzen we naar 1.3.
1.2.3. Lean techieken
Om de filosofie van lean (zie 1.2.5.) te bereiken werden een aantal methodieken
ontwikkeld. Deze methodieken worden ingezet in diverse settingen om verspilling te
verminderen en om een meerwaarde te creëren voor alle betrokkenen. Om aan te
geven dat het niet gaat om een paar methodieken, maar om uiteenlopende manieren
om efficiënte te bevorderen, beschrijven we veertien lean technieken die in
meerdere settingen, onder meer in de gezondheidszorg ingezet worden. Het gaat
hier zeker en vast niet om een limitatieve lijst, maar het is eerder een opsomming
van veel voorkomende en gebruikte methodes en technieken (gebaseerd op
wetenschappelijke publicaties en boeken). Voor de bevindingen qua evidentie
verwijzen we naar deel 1.3.
11
Een eerste lean techniek is de techniek van het ‘visueel management’. Deze
techniek stelt dat één beeld soms meer zegt dan duizend woorden (Robinson &
Kirsch, 2015). De techniek van het visueel management speelt in op het gegeven
dat veel mensen zeer visueel ingesteld zijn en dat het merendeel van de informatie
die mensen opnemen afkomstig zijn van visuele prikkels (Kovacevic et al., 2016).
Visueel management streeft naar een werkplek die zichzelf verklaart, zichzelf ordent
en zichzelf reguleert gebruikmakend van visuele hulpmiddelen.
Problemen, abnormale omstandigheden en verspillingen zouden dankzij deze
visuele hulpmiddelen automatisch zichtbaar moeten worden voor medewerkers en
directieleden (Graban, 2016; Kovacevic et al., 2016). Vaak zijn het niet de meest
complexe zaken, maar wel heel eenvoudige visuele hulpmiddelen die aanleiding
geven tot efficiëntere, meer klantengerichte processen.
Voorbeelden hiervan zijn onder meer de kleurcodes in ondergrondse
parkeergarages om sneller je wagen terug te vinden, de bewegwijzering in een
ziekenhuis die helpt om op de juiste afdeling te geraken en de aanduiding van de
nooduitgangen in geval van brand (Crampe, 2016; Kovacevic et al., 2016).
Ook het verbeter- en scorebord maakt gebruik van de principes van het visueel
management. Medewerkers kunnen hierop noteren wat er misloopt en wat er
eventueel verbeterd kan worden. Zo kan het management samen met de
medewerkers op geregelde momenten tijd maken om op basis van het bord samen
naar mogelijke oplossingen te zoeken (Claes, 2016; Crampe, 2015).
Tenslotte is ook het Andon-koord principe gebaseerd op de methode van het visueel
management. In de automobielindustrie kan een werknemer aan zo’n Andon-koord
trekken om aan te geven dat er afwijkingen zijn in het productieproces waardoor dit
proces stopt en men samen op de plaats van het incident structurele oplossingen
kan zoeken.
12
Binnen de ziekenhuiscontext zien we dit principe terugkomen onder de vorm van
een incidenten-meldsysteem. Van zodra er zich een ‘fout’ heeft voorgedaan, wordt
dit gerapporteerd om de onderliggende oorzaak te achterhalen en na te gaan hoe
men in de toekomst dergelijke incidenten kan vermijden.
Value stream mapping (VSM) of waardestroomanalyse is een tweede lean techniek
die ingezet wordt binnen organisaties om de stroom (flow) van goederen en
informatie van start tot finish visueel weer te geven (Schwarz et al., 2011). Naast het
grafische aspect speelt het tijdselement ook een belangrijke rol bij het opstellen van
een VSM. Zo wordt er gekeken naar de tijdsduur van de verschillende onderdelen
binnen het proces en in het bijzonder naar de wachttijden tussen de verschillende
stappen onderling (Graban, 2016).
Een VSM heeft als doel om de niet waarde-toevoegende activiteiten (‘waste’) binnen
de verschillende stromen te detecteren. VSM is binnen lean management één van
de vaakst gebruikte methodes om vertrekkende vanuit de actuele situatie of baseline
(‘current state’) te evolueren naar een meer efficiëntere stroom (‘future state’) door
het aanpakken van de in kaart gebrachte problemen.
VSM is een methodiek die binnen de ziekenhuiscontext ingezet wordt om
bijvoorbeeld wachttijden op een dienst spoedgevallen of een polikliniek in kaart te
brengen en te reduceren (Kovacevic et al., 2016).
Het ‘spaghetti diagram of point tot point diagram’ is een derde lean techniek, die
haar naam te danken heeft aan de verwijzing naar het uitzicht van een handvol
spaghetti dat op een blad wordt gegooid.
Bij de opmaak van een spaghetti diagram vertrekt men van een plattegrond van een
afdeling, instelling of lokaal dat men wil herorganiseren. Hierop worden de werkelijke
bewegingen en de bijhorende afstanden weergegeven (Crampe,2016). Vaak
gebeurt dit manueel door de onderzoeker. Meer en meer gebruiken instellingen ook
RFID-technologie om deze klus te klaren (Graban, 2016).
13
Niet gestroomlijnde processen onderscheiden zich vaak ten opzichte van meer
gestroomlijnde processen (op zo’n spaghettidiagram) door een inefficiëntere route.
Onnodige verplaatsingen worden binnen deze lean techniek aanzien als een vorm
van verspillingen en in de mate van het mogelijke vermeden (Graban, 2016). Een
spaghettidiagram wordt vaak gebruikt om de lay-out of organisatie van een afdeling
of instelling aan een kritische toets te onderwerpen en indien nodig aan te passen
(Crampe, 2016).
De techniek van ‘Kaizen’ is een vierde techniek en is Japans voor ‘continu
verbetering’. Dit is een vrij filosofisch concept, en dus eigenlijk méér dan alleen een
lean-techniek. Kaizen staat voor een manier van denken binnen een organisatie
waarbij de verantwoordelijkheid inzake verbetering en vooruitgang op de schouders
van iedere werknemer rust en niet alleen toebehoort aan managers of consultants.
Samen continu op zoek gaan naar ‘waste ‘en het collectief aanpakken ervan is de
kern van het Kaizen denken. Door continu in te zetten op efficiëntere dienstverlening
wil men een hoger potentieel bereiken qua efficiëntie. Omwille van de focus op
continue verbetering in het gegeven wordt vaak de link gelegd met de Plan Do Check
Act (PDCA) cyclus (Graban, 2016; Kovacevic et al., 2016).
Kanban is een vijfde lean techniek. Hier ligt de focus op het managen van goederen
en voorraden. Kanban verwijst naar ‘kan’ of ‘visueel’ en naar ‘ban of naar ‘kaart of
bord’ in het Japans. Men maakt gebruik van visuele signalen om aan te geven
wanneer bepaalde goederen besteld moeten worden, in welke hoeveelheid en
eventueel waar de bestelling moet geplaatst worden. Vaak zijn die visuele signalen
in de vorm van een kartonnen kaartje (al dan niet gecombineerd met een
kleurencode), maar er kan ook gebruik gemaakt worden van computergestuurde
systemen waarbij de bestelling automatisch gebeurt.
14
Indien de Kanban methode goed uitgerold is, zorgt dit volgens aanhangers voor een
verminderd aantal “out of stock items” en voor een betere beschikbaarheid van de
producten.
Vaak wordt de Kanban methode gecombineerd met het gebruik van een leeg-vol-
systeem of ook wel Two-bin genoemd. Deze techniek houdt in dat er gewerkt wordt
met twee vakken (vaak achter elkaar geplaatst) waarbij er systematisch aangevuld
wordt in het ene vak en de gebruikers goederen wegnemen uit het andere vak.
Indien het gebruik-vak leeg is, wordt er overgeheveld vanuit het aanvul-vak. Dit
systeem heeft volgens Graban (2016) het voordeel dat, indien het systeem goed
toegepast wordt door alle betrokkenen, producten met de kortste houdbaarheid
eerst verbruikt worden.
De techniek van de ‘dertigseconderegel’ is een zesde lean techniek. Deze techniek
gaat na in welke mate een medewerker in staat is om iets, dat binnen zijn
bevoegdheid ligt, zonder hulp van anderen binnen de 30 seconden uit te voeren. De
bedoeling is dat de uitkomsten van deze oefening zichtbaar in kaart gebracht worden
(bijvoorbeeld door middel van smileys) voor alle medewerkers van diezelfde dienst.
Deze techniek helpt medewerkers om zicht te krijgen op de eventuele vormen van
verspilling op hun afdeling. Ook kan vooruitgang op vlak van efficiëntie na een lean
interventie makkelijk afgetoetst worden ten opzichte van de eerdere resultaten aldus
Crampe (2015) en Claes (2016).
TAKT of TAKT-tijden is een zevende lean techniek. Deze techniek is binnen het lean
denken de minst bekende techniek. Een reden hiervoor kan zijn dat het iets
technischer is en dat er wel wat rekenwerk aan te pas komt, aldus Crampe (2015).
Takt komt van het Duits en betekent ritme of maat. Het is een lean concept dat
aangeeft wat het ritme moet zijn van het dienstverleningsproces om te voldoen aan
de vraag van de klant.
15
Simpelweg beschrijft de TAKT-tijd lean techniek de verhouding van de ‘totale
beschikbare tijd’ ten opzichte van de ‘vraag’ van de klant. Een begrip dat hiermee
samenhangt is ‘cyclustijd' of de tijd die nodig is om een bepaald ‘deelproces’ af te
werken. Deze techniek kan vanuit het lean perspectief ingezet worden om
bijvoorbeeld wachttijden aan de zijde van zowel de consument als producent te
vermijden (Crampe, 2015; Robinson & Kirsch, 2015).
Het hanteren van ‘Teamcharters’ is een achtste techniek waarbij men een document
opmaakt waarop overzichtelijk de gezamenlijke doelstellingen van het volledige
team neergeschreven worden. Het geeft als het ware de richting aan die het team
uit wil. Door gebruik te maken van zo’n teamcharter worden alle hoofden zoveel
mogelijk in dezelfde richting gezet en wordt het team gestimuleerd om er samen
voor te gaan.
De voorkeur wordt gegeven om een dergelijk charter op te stellen tijdens een
teammoment waarop alle leden aanwezig zijn. Dit zorgt ervoor dat er in het charter
ook effectief de zaken opgenomen worden die binnen het team leven en waar het
team echt voor wil gaan. Na het opstellen ervan is het de bedoeling dat elk teamlid
het charter ondertekent als bewijs dat hij of zij er volledig achter staat en er ook voor
de volle 100% voor wil gaan. Bij onenigheid in een later stadium kan er
teruggegrepen worden naar het charter om te zien wat er toen juist werd
afgesproken (Claes, 2016).
De techniek van ‘Single Minute Exchange of Die (SMED)’ is een negende lean
techniek of methode die ingezet kan worden om het ‘omstellen’ van processen
efficiënter te laten verlopen. Met omstellen wordt bedoeld het geheel van activiteiten
dat de organisatie nodig heeft om van het ene proces over te schakelen naar een
ander proces. Binnen de zorgsector is het begrip omsteltijd beter bekend onder de
noemer wisseltijd.
16
Een concreet voorbeeld van wisseltijden binnen de zorgsector is bijvoorbeeld het
opruimen van een operatiezaal na een operatie en het klaarmaken voor de volgende
operatie. In één adem met de SMED-methode wordt vaak het geavanceerde
concept One-Touch Exchange of Die (OTED) genoemd. Dit begrip stelt dat de
omstelling maximaal 100 seconden in beslag mag nemen. Binnen de SMED-
methode zijn er zeven basisstappen om de omsteltijd van een systeem te reduceren.
- Observeer de huidige methode.
- Scheiden van interne (online) en externe (offline) wisselactiviteiten. Interne
activiteiten zijn activiteiten die uitsluitend uitgevoerd kunnen worden tijdens
de wisselperiode, externe activiteiten daarentegen kunnen reeds
plaatsvinden tijdens het voorgaande of volgende proces.
- Zet in de mate van het mogelijke interne activiteiten om in externe activiteiten.
- Stroomlijn de overblijvende interne activiteiten door ze te vereenvoudigen.
- Stroomlijn de externe activiteiten.
- Documenteer de nieuwe procedure en beschrijf wat er in de toekomst nog
ondernomen moet worden.
- Herhaal bovenstaande stappen. Van elke herhaling van bovenstaand proces
kan een verbetering van 45% verwacht worden.
(Crampe & De Muynck, 2017).
Het opmaken van een ‘Root Cause’ analyse is een tiende lean techniek waarbij het
draait om het ontdekken van de onderliggende oorzaak van het probleem. Een
meerwaarde hierbij kan zijn om de zoektocht te starten op de werkvloer, ook wel
Gemba genaamd. Dit geeft de mogelijkheid om de omstandigheden met eigen ogen
waar te nemen, in gesprek te gaan met personen die rechtstreeks betrokken zijn bij
het gesprek, enzoverder.
17
Een mogelijke methode voor het ontdekken van de oorspronkelijke oorzaak van het
probleem is het gebruik van de ‘vijfmaal waarom vragenmethode’. Dit houdt in dat
sequentieel en op verschillende niveaus een vijftal waarom-vragen gesteld worden
tot de onderliggende oorzaak van het probleem gevonden is (Claes, 2016; Graban,
2016). Bij meerdere problemen, wordt soms gebruik gemaakt van de visuele
voorstelling doormiddel van een visgraatmotief om het overzicht te bewaren (Claes,
2016).
De techniek van ‘dubbele controles en Poka Yoke’ is een elfde lean techniek waarbij
een collega met kennis van zaken jouw eerder uitgevoerde processtappen gaat
controleren op fouten. Met twee ziet men meer dan alleen. Dit is echter een vrij
tijdrovende bezigheid. De techniek van Poka Yoke is hier een aanvulling op en houdt
in dat er mechanismen ingebouwd worden in het proces zodat bepaalde fouten niet
kunnen gebeuren. Een concreet voorbeeld hiervan is het gegeven dat zuurstof en
perslucht niet kunnen omgewisseld worden ter hoogte van de aansluitingen op de
bedbalk in een patiëntenkamer (Claes, 2016; Graban, 2016).
De ‘Wet van Parkinson’ is een twaalfde lean techniek om organisaties op een heel
eenvoudige en natuurlijke manier efficiënter te maken. Het achterliggende principe
is dat medewerkers gevraagd worden om opdrachten uit te voeren op een iets
kortere tijdspanne dan voorheen. Ze krijgen bijvoorbeeld ook minder ruimte ter
beschikking voor het opbergen van hun materiaal. Het ultieme doel hiervan is dat
medewerkers zelf actief op zoek gaan naar oplossingen en efficiëntie verhogende
methodes (Claes, 2016; Crampe, 2015).
18
De techniek van ‘A3’ kent als lean techniek binnen de ziekenhuiswereld een opmars
in populariteit inzake probleemoplossend denken. Veel ziekenhuizen zijn in staat om
problemen op te lossen, maar een gestructureerde probleemoplossende methode
ontbreekt hen vaak. De A3 methode kan hier een hulpmiddel voor zijn. De techniek
ontleedt zijn naam aan het internationale A3 papierformaat, waarop het probleem en
de mogelijke oplossingen schematisch in kaart gebracht worden. De linkerzijde van
het blad is voorbehouden voor de huidige gang van zaken alsook voor een
structurele analyse van het probleem. Belangrijk hierbij is het vinden van de echte
reden van het probleem. De Root cause analyse (zie hierboven) kan hierin
geïntegreerd worden. De rechterzijde van het blad kan gebruikt worden om het
streefdoel neer te pennen. Om dit te bereiken zijn er een aantal maatregelen nodig.
Ook deze dienen genoteerd te worden op het blad. Tenslotte is er ook een plan van
aanpak nodig om die maatregelen effectief in te zetten en de oorspronkelijke situatie
om te vormen tot het streefdoel. Hiervoor wordt bij voorkeur de Plan-Do-Check-Act
cyclus gebruikt (Graban,2016).
Het opstellen van zo’n A3 kan plaats vinden op een teamvergadering en hoeft geen
solo werk te zijn van het diensthoofd. Door alle teamleden erbij te betrekken, is er
een veel grotere kans dat het oorspronkelijke probleem aan het licht komt en dat de
vooropgestelde acties ook haalbaarder zijn en heel het team gedragen zullen zijn.
19
De ‘5S methode’ is de veertiende lean techniek die besproken wordt. Deze techniek
is, volgens aanhangers van lean, breed inzetbaar in de gezondheidszorg. Het is een
methode die zich richt op de organisatie van de werkomgeving en uitblinkt door zijn
eenvoud, waardoor de techniek wereldwijd algemeen beschouwd wordt als één van
de hoekstenen inzake lean implementatie (Crampe, 2016; Kovacevic et al., 2016).
Daar deze techniek ook onderwerp is van de eigenlijke studie van deze masterproef
(zie 2.) zullen we deze techniek iets uitvoeriger bespreken.
De 5S verwijst als acroniem naar vijf keer ‘S’ als beginletters van woorden.
Onderstaande Tabel geeft een overzicht:
Tabel 1.
5S in drie talen
Japans Engels Nederlands Actie
Seiri Sort Sorteren, scheiden Verwijder overtollige
items
Seiton Straighten,
Stabilize
Schikken Geef alles een vaste
plaats op de plaats
van gebruik
Seiso Sweep,Shine Schoonmaken Reinig en verwijder de
bronnen van vuil
Seiketsu Standardize Standaardiseren Creëer routine en
standaardiseer
Shitsuke Self-discipline,
Sustain
In stand houden Behoud en verbeter
de situatie
Crampe, H. (2016). Lean in gezondheids- en welzijnsvoorzieningen. p.58.
20
De 5S lean techniek focust zich op het wegwerken van verspilling door het
reorganiseren van de werkomgeving en het gebruik van visueel management
(Graban, 2016). Het primaire doel van 5S is het voorkomen van problemen en het
creëren van een werkomgeving die zorgverleners ertoe aanzet om kwaliteitsvolle
zorg te bieden op een efficiënte wijze. Het zoeken, de vertragingen en de stress
veroorzaakt door het niet vinden van zaken die dringend nodig zijn, zijn elementen
die best vermeden worden (Graban, 2016; Kovacevic et al., 2016; Young, 2014).
Recentelijk duikt er in de literatuur de term 6S op als ‘upgrade’ waarbij er aan het
bestaande model een zesde S wordt toegevoegd, staande voor Safety (Kovacevic
et al., 2016). Tegenstanders argumenteren dat veiligheid verweven zou moeten
zitten in de filosofie van een instelling, eerder dan dat het aan het 5S model zou
moeten toegevoegd worden louter omwille van zijn beginletter S.
In de eerste fase van de 5S-techniek komen ‘sorteren en scheiden’ aan bod. Deze
fase wordt door sommigen vergeleken met het houden van de grote
lenteschoonmaak (Crampe, 2016). Er wordt er een analyse gemaakt van de
werkomgeving. Voorwerpen die niet gebruikt worden maar wel plaats in beslag
nemen, worden verwijderd. Toestellen die defect zijn of maar half gebruikt worden
weggenomen. Voorwerpen waar er twijfel over bestaat of ze al dan niet toch gebruikt
worden, of die slechts sporadisch gebruikt worden, worden in een soort ‘bufferzone’
geplaatst. Indien de werkomgeving zich niet leent tot zo’n bufferzone kan er ook
geopteerd worden tot het labelen (bijvoorbeeld met een rode sticker) van dergelijke
voorwerpen. Indien na evaluatie blijkt dat laatstgenoemde voorwerpen gedurende
een vooraf afgesproken tijdspanne toch niet gebruikt zijn, kunnen deze ook
verwijderd worden (Crampoe, 2016; Graban, 2016; Young, 2014).
21
In de tweede fase van de 5S lean techniek komt ‘schikken’ aan bod. Er wordt
gestructureerd en doordacht werk gemaakt van het herpositioneren van het
overgebleven materiaal. Belangrijke parameters hierbij zijn de gebruiksfrequentie,
aantal gebruikers en de gebruikslocatie. Producten kunnen bijvoorbeeld op
voorhand onderverdeeld worden in drie categorieën: frequent gebruik, gemiddeld
gebruik of sporadisch gebruik.
Producten uit de eerste categorie worden bij voorkeur geplaatst op de best
bereikbare plaatsen of zo dicht mogelijk bij de plaats waar ze gebruikt worden,
producten uit de laatste categorie kunnen gerust wat verderop geplaatst worden
(Graban & Young, 2016). In de berging worden hoogfrequent gebruikte producten
bij voorkeur in een rek op schouderhoogte geplaatst, terwijl sporadisch gebruikte
goederen best onderdaan een plaats krijgen. Ook ergonomie speelt een rol bij het
herschikken. Zo worden zware producten best niet helemaal bovenaan of onderaan
in een rek geplaatst.
Tenslotte worden producten het best gegroepeerd op basis van hun productfamilie.
Zo worden bijvoorbeeld alle benodigdheden inzake infuustherapie bij voorkeur
gegroepeerd (Young, 2016). Wat het aantal gebruikers en de gebruikslocatie betreft,
worden producten die gebruikt worden door meerdere personen op meerdere
plaatsen (vb. latex handschoenen) best bewaard op meerdere plaatsen (Graban,
2016). Een belangrijk aspect tenslotte binnen het herschikken van de werkomgeving
is het aanbrengen van duidelijk zichtbare markering op zowel de goederen, de
berging en alsook de werkomgeving in het algemeen (Young, 2016).
22
Tabel 2.
Locatie gerelateerd aan de gebruiksfrequentie
Frequentie van gebruik Nabijheid van opslag
Elk uur Binnen handbereik
Elke shift Op wandelafstand
Dagelijks Iets verder weg
Maandelijks In stock op de afdeling
Jaarlijks In stock in het ziekenhuis
Graban, M. (2016). Lean hospitals: Improving Quality, Patient Safety and Employee Engagement.
p.127.
De volgende fase binnen het 5S model heeft betrekking met het schoonmaken en
schoonhouden van de werkomgeving. Schoonmaken is binnen het 5S management
niet louter meer de verantwoordelijkheid van het schoonmaakpersoneel, maar de
gezamenlijke verantwoordelijkheid van het volledige team dat gebruik maakt van de
werkomgeving. Schoonmaken is een opportuniteit om de werkomgeving te
observeren, onregelmatigheden (defecte toestellen, materiaal dat niet thuishoort op
de afdeling) in kaart te brengen en onmiddellijk aan te pakken (Graban, 2016;
Young, 2016).
In de fase van het standaardiseren is het van belang om de gedane zaken in de
voorgaande fases vast te leggen. Zo kan het bijvoorbeeld van belang zijn eens de
ideale locatie van een bepaald product is vastgelegd, deze locatie ook kenbaar is
voor alle belanghebbenden. Het vastleggen van regels en het opstellen van
richtlijnen inzake sorteren, schikken en schoonmaken noemt men standaardiseren.
Naast de eerder vermelde richtlijnen kan standaardiseren ook gebeuren aan de
hand van visueel management. Denk maar aan het afbakenen van zones voor
bepaalde goederen met tape en het gebruik van foto’s en labels (Graban, 2016;
Young, 2016).
23
De fase van het in stand houden is misschien wel de moeilijkste van alle fases
volgens aanhangers van deze lean methodiek. Om te vermijden dat een 5S
implementatie een éénmalig feit wordt, is het belangrijk om een plan te hebben
inzake continuïteit. Concrete afspraken, goed geïnformeerde gebruikers en
regelmatige herevaluatie zijn hierin zeer belangrijk. Het ultieme doel moet het
bekomen van een nieuwe werkcultuur zijn waarbinnen de 5S methode een nieuwe
manier van denken geworden is (Graban, 2016; Young, 2014).
24
1.2.4. Lean principes
Het geïsoleerd gebruik maken van lean technieken (1.2.3.) zal volgens aanhangers
van het lean management niet leiden tot een succesvol implementatietraject. De
sleutel tot succes schuilt in het begrijpen van de achterliggende lean principes.
Het middelste gedeelte van de piramide (zie Figuur 1) visualiseert de vijf lean
principes, ook wel het VVFPP-model (Value, Value Stream, Flow, Pull en Perfection)
genoemd. Het VVFP-model omschrijft lean als een universeel verbeterproces dat
bestaat uit vijf fasen (Graban, 2016; Moraros et al., 2016; Van Assen, 2014; Young,
2014).
De onderliggende gedachte hiervoor is het gegeven dat een organisatie een
verzameling is van wederkerende processen. Door het stapsgewijs toepassen van
deze vijf principes op een sequentiële wijze worden organisaties in staat gesteld om
extra waarde aan de processen toe te voegen, verspilling te elimineren en te werken
aan een continue verbetering van elk van die processen (Young, 2016). Figuur 2 op
de volgende pagina visualiseert het VVFPP-model.
25
Figuur 2. VVPPP-model. Lean Wiki. (2017). De 5 Lean principes. Geraadpleegd op 13 mei 2017 via
http://lean-wiki.nl/leanoverview/value-stream-map/
De eerste fase van het VVFPP-model (de ‘value’) als lean principe, draait rond het
grondig analyseren en definiëren van wat nu juist ‘waarde’ is, gezien vanuit het
perspectief van de klant/patiënt. Lean aanhangers stellen dat het belangrijk zal zijn
om na te gaan wat de eisen en wensen zijn van de klant om deze voorop te kunnen
stellen. Door dit als vertrekpunt te nemen voor de verdere optimalisatie van de
waardenstroom, krijgt een organisatie ook de kans om inzicht te krijgen in wat de
klant als ‘verspilling’ ziet, welke in een volgende fase zoveel mogelijk weggewerkt
kan worden. De klant staat dus centraal (Claes, 2016; Graban, 2016; Van Assen,
2014).
De tweede fase van het VVFPP-model (als lean principe) gaat om de ‘value stream’.
Eenmaal vastgesteld wat voor de klant als waarde wordt beschouwd, is het tijd om
het volledige proces te gaan analyseren. Een proces bestaat uit een opeenvolging
van acties om uiteindelijk de gewenste uitkomst te bereiken.
26
Anders dan bij bedrijfsprocessen, wordt bij zorgprocessen de patiënt gedurende het
volledige proces intensief betrokken. Dit is, volgens lean aanhangers, nogmaals een
pleidooi om voldoende lang stil te staan bij de definiëring van de voor hem of haar
waardevolle aspecten en ‘waarde’ binnen het proces.
Het opmaken van een Value Stream Map (VSM) kan een handig hulpmiddel zijn bij
het schematisch in kaart brengen van de processen en kan helpen bij het
onderscheiden van acties die ‘waarde’ creëren voor de patiënt, acties die ‘geen
toegevoegde waarde creëren maar wel noodzakelijk’ zijn en acties die ‘geen waarde
creëren en ook niet noodzakelijk zijn’ (Claes, 2016; Graban, 2016; Van Assen,
2014).
De derde fase van het VVFPP-model (als lean principe) noemt men ‘flow’.
Nadat de niet waarde-toevoegende acties in kaart gebracht zijn, is het de kunst om
deze zoveel mogelijk te elimineren en de waarde-toevoegende acties mooi op elkaar
te laten aansluiten. Het ideale proces is een proces dat alleen bestaat uit die waarde-
toevoegende acties en waarbij de patiënt niet geconfronteerd wordt met wachttijden,
het personeel geen onnodige afstanden dient af te leggen... Standaardisatie kan
helpen bij het efficiënter maken van de processen en het creëren van een zekere
flow tussen en binnen de diverse processen (Claes, 2016; Graban, 2016; Van
Assen, 2014).
De vierde fase van het VVFPP-model draait om het ‘pull’ principe.
Bij het pull-principe staat het begrip ‘Just in time’ centraal. In deze fase zal het
belangrijk zijn om de processen af te stemmen op de werkelijke vraag van de cliënt.
De waardestroom wordt dan geactiveerd op het moment van de vraag van de klant
(Claes, 2016; Graban, 2016; Van Assen, 2014). Tegenover het pull-principe staat
het ‘push’ principe waarbij er als het ware een continu actief proces is
niettegenstaande er nog geen expliciete vraag is van de cliënt. De bekendste
voorbeelden van het pull principe binnen de gezondheidszorg zijn de toepassing van
het two-bin systeem en de kanban methode.
27
Tenslotte komen we in de fase van afwerken, binnen het VVFPP model ook wel
‘perfection’ genoemd. Lean wil geen tijdelijk project zijn, maar een continu proces
van verbeteren en afstemmen. Klanten veranderen namelijk ook qua mening over
wat ze als waarde-toevoegend ervaren. Het zal dus uiterst belangrijk zijn om de
processen continu te analyseren en zo nodig aan te passen. Een continue analyse
verhoogt de kans dat nieuwe vormen van verspilling aan het licht komen en kunnen
aangepakt worden om een zo goed mogelijke flow te bekomen. Het continu streven
naar verbetering staat beter bekend onder de term ‘Kaizen’ (zie ook 1.2.3.)
(Claes, 2016; Graban, 2016; Van Assen, 2014).
1.2.5. Lean filosofie
Aanhangers van lean stellen dat lean niet zomaar een sporadisch project mag zijn
van een gepassioneerd manager. Het moet eerder ingebakken zitten in het DNA van
de organisatie, in de manier van werken van ieder personeelslid. Het beste resultaat
verkrijg je, aldus deze aanhangers, wanneer iedereen binnen de organisatie elke
dag opnieuw streeft naar continue verbetering, extra waarde voor de patiënt en
wegwerken van verspillingen (Graban, 2016; Lai, 2016). Lean mag daarom ook niet
aanzien worden als een doel op zich. Het gaat om een basisfilosofie om zo
kwaliteitsvol werken te bereiken. Waarde gepercipieerd door de klant is een
kernbegrip binnen lean. Verder vormt ‘verspilling’ ook een van de kernconstructen
van lean. We lichten deze begrippen even toe.
28
Een centraal construct binnen lean is de ‘waarde voor de klant’. De centrale rol in
het volledige lean verhaal is weggelegd voor de patiënt. Het zal voor hen dus
uitermate belangrijk zijn om in te zien wat hij of zij waardevol vindt, aangezien dit het
‘het Ware noorden’ zal worden waarheen de volledige organisatie koers zet. In de
literatuur wordt vaak gewerkt met drie geldende criteria waaraan een activiteit moet
voldoen om als waardevol beschouwd te worden (Graban, 2016):
1) In eerste instantie moet de cliënt bereid zijn te betalen voor de
activiteit/handeling.
2) De handeling moet bijdragen aan de verdere ontwikkeling van het product of
service.
3) De handeling moet onmiddellijk correct uitgevoerd worden.
Daarnaast wil men verspilling beperken. Er zijn drie vormen van verspilling: MUDA,
MURA en MURI. MUDA is de verzamelnaam voor alle activiteiten die op zich geen
toegevoegde waarde hebben. Het zijn activiteiten die vaak tijd en middelen vragen
maar die op zich niet zinvol zijn. Het is belangrijk om MUDA in kaart te brengen en
indien mogelijk te elimineren. Als men erin slaagt MUDA-activiteiten te schrappen,
zal niemand hier slechter van worden. In tegendeel, er zal meer tijd vrijkomen die
kan gebruikt worden voor waarde-toevoegende activiteiten (Crampe, 2015; Claes,
2016; Kovacevic et al., 2016; Lai, 2016). In het tweede deel van deze masterproef
zullen dergelijke activiteiten (MUDA) gecapteerd worden onder de noemer ‘onnodige
niet zorg gerelateerde handelingen’. Dit zal tevens ook het centrale
onderzoeksonderwerp vormen (zie 1.4.). Tabel 3 op volgende pagina geeft een
overzicht van de mogelijke vormen van verspilling/MUDA aldus Claes (2016).
29
Tabel 3.
Vormen van MUDA
Verspilling Korte beschrijving Ziekenhuisvoorbeelden
1. Defecten/Fouten Tijd gespendeerd aan foute
processen, zoeken naar of
oplossen van
veiligheidsincidenten
Medicatiefouten (vergeten,
verwisseld, vergissing in
dosis...) zoeken naar
chirurgisch materiaal na een
ingreep
2. Overproductie Bij de patiënt meer doen dan
nodig is
Onnodige diagnostische
onderzoeken uitvoeren
3. Transport Onnodig transport in een
proces (patiënten, materialen
of specimen)
Slechte inrichting, bijvoorbeeld
een cath lab dat fysiek ver
weg ligt van de coronary care
unit
4. Wachten Wachten op een volgende
taak in een proces of op een
afspraak
Zorgverstrekkers die niet
kunnen doorwerken omdat
verschillende processen niet
vlot op elkaar volgen,
patiënten die wachten op een
onderzoek
5. Voorraad Kost van overtollige voorraad
(financieel, opslagruimte,
beheer, transport, vervallen
en verspillen)
Vervallen medicatie die veilig
moet worden verwijderd
6. Beweging Onnodige beweging door
zorgverstrekkers in de
verschillende zorgprocessen
Labomedewerkers die
kilometers per dag stappen
door een inefficiënte ligging en
organisatie
30
7. Te veel processen Nutteloos werk uitvoeren
zonder meerwaarde voor de
patiënt
Patiëntgegevens verzamelen
en ingeven in het elektronisch
patiëntendossier maar die
verder tijdens het verblijf van
de patiënt nooit zullen worden
gebruikt.
8. Menselijk kapitaal Verlies door jouw mensen niet
te motiveren, niet te luisteren
naar hun ideeën of hun
loopbaan niet te steunen
Medewerkers geraken
opgebrand of verlaten de
organisatie
Claes, N. (2016). Leiderschap in de gezondheidszorg. p.127-128.
Daarnaast is er ook MURA. Deze term slaat op het verlies dat ontstaat ten gevolge
van variatie in de processen. Het is onmogelijkheid om alle processen te
standaardiseren. In organisaties waar er heel wat variabele processen zijn, is er een
grote flexibiliteit nodig van zowel de medewerkers als van de inzet van middelen. Dit
kan op termijn als gevolg hebben dat er een stijging optreedt inzake MUDA en dat
er alsook overbelasting zal optreden van zowel personeel als middelen (MURI)
(Claes, 2016; Crampe, 2015; Graban, 2016).
Een methode die vaak genoemd om variantie binnen de processen te elimineren is
‘lean Six sigma’. Six sigma werd voor het eerst geïntroduceerd binnen de muren van
Motorola (Ahmed et al., 2013; Deblois & Lepanto, 2016). Het gaat om een
kwaliteitsmanagementmethode die gebruikt maakt van statistische methodes en
gegevens om inzicht te verwerven in de processen met als doel fouten te elimineren
en de variabiliteit binnen die processen te minimaliseren (Hultman et al., 2016). Six
sigma streeft ernaar om producten en diensten af te leveren die continue aan de
verwachtingen van de cliënt voldoen.
Tabel 3. Vervolg
31
Lean Six sigma combineert de invalshoeken van logistiek management (lean) en
kwaliteitsverbetering (Six sigma) en tracht vertrekkende vanuit de noden van de
patiënt in combinatie met heel wat gegevens, waarde toe te voegen aan de diverse
processen door het reduceren van verspilling en variatie (Knapp, 2015). Beide
methodes zijn combineerbaar voor processen met een duidelijk begin en einde (De
Bleser et al., 2015).
De gezondheidssector is zeer gevoelig aan variabele processen. De reden hiervoor
is het feit dat de vraag grotendeels gestuurd wordt door de patiënten, waarbij elke
patiënt anders is en een ander traject zal doorlopen. Het opstellen van
gestandaardiseerde trajecten is dus geen eenvoudige klus. Met de recente
ontwikkeling van de zorgpaden doet men toch een poging om bepaalde processen
te gaan standaardiseren om zo MURA en onrechtstreeks ook MUDA te gaan
reduceren.
Men heeft het verder ook over MURI. MURI wordt gebruikt om overbelasting van
middelen en/of personeel aan te duiden. Het is vaak het gevolg van MUDA en
MURA. Indien een organisatie MURA en MUDA aanpakt, zal er ook de MURI
verdwijnen aldus Claes (2016) en Crampe (2016). Er moet er evenwel aandacht
geschonken worden aan een mogelijk ongewenst effect van een snelle en daarom
onvoldoende doordachte aanpak, waardoor meer in plaats van minder overbelasting
zal optreden. Het zal dus belangrijk zijn om efficiëntieverhoging doordacht te
plannen.
We kunnen dus samenvatten dat lean steunt op technieken (1.2.3), principes (1.2.4)
en een filosofie (1.2.5.). In wat volgt willen we nagaan wat gekend is aan studies
over lean binnen de gezondheidszorg.
32
1.3. Lean in de gezondheidszorg
Lean gerelateerde publicaties dateren vooral van na het eerste congres van de Lean
Enterprise Academy (LEA) in 2006. Tussen deze periode en 2016 waren tal van
publicaties beschikbaar op Pubmed (n=2303), Web of Science (n=3758), Embase
(n=930), Google Scholar (n=1540). Een selectie op titel en abstract leidde tot 133
bijdrages. Na het verwijderen van dubbele publicaties en het niet verder opnemen
van publicaties die niet gerelateerd waren aan de gezondheidszorg of waar lean niet
in het abstract voorkwam, werden nog drie publicaties toegevoegd uit secundaire
bronnen. Dit leidde tot 26 publicaties die geanalyseerde werden. Voor een overzicht
van de keuze van die publicaties verwijzen we naar Appendix A. In wat volgt geven
we een overzicht van de bevindingen van die publicaties.
Deze literatuurstudie toonde aan dat er reeds heel wat onderzoek plaats vond over
lean management binnen diverse settingen van de gezondheidszorg. Er waren
studies over specifieke toepassingen van lean Management (LM) binnen het
operatiekwartier (Bender et al., 2015; Collar et al., 2012; Hultman et al., 2016;
Mazzocato et al., 2012; Nicolay et al., 2012; Pedley, Whitehouse, & Hammond,
2014; Schwarz et al., 2011; Wannemuehler, Elghouche, Kokoska, Deig, & Matt,
2015), het effect van lean binnen de spoedgevallen (Deblois & Lepanto, 2016;
Mazzocato et al., 2012; Richardson et al., 2014; Swanson, 2014), lean binnen de
radiologie (Amaratunga & Dobranowski, 2016), LM binnen een colosocopieruimte
(Damle et al., 2016), lean binnen een onderwijsinstelling voor tandheelkunde (Teich
& Faddoul, 2013) en lean management binnen de muren van een voorraadkamer
(Yang et al., 2016). Daarnaast bekeek men ook lean implementatieprojecten
gezondheidszorg breed (Ahmed et al., 2013; Costa & Godinho, 2016;
D'Andreamatteo et al., 2015; Kanamori et al., 2016; Magalhaes et al., 2016;
Mazzocato, Savage, Brommels, Aronsson, & Thor, 2010; Moraros et al., 2016; Vest
& Gamm, 2009).
33
Om de resultaten op een overzichtelijke manier weer te geven, werd er gekozen om
in navolging van Moraros en collega’s (2016) de bevindingen op te delen in drie
categorieën, namelijk de effecten op de processen, de effecten op economische
resultaten en de gezondheid gerelateerde resultaten.
De procesuitkomsten waren het onderwerp van 12 (of 46%) van de studies. Men
gebruikte volgende indicatoren of outcome maten: gemiddelde operatietijd,
verblijfsduur, gemiddelde wisseltijd, doorlooptijd, wachttijden, verzameltijd voor
materiaal, samenstellingstijd van sets, aantal patiënten dat de dienst spoedgevallen
verlaat binnen de 4 uur, wachttijd tot eerste artsencontact, uitvoeringstijd medische
handelingen, aantal ‘out of patient room’ momenten, totale coloscopietijd,
poliklinische beschikbaarheid, aantal tijdige ingrepen, eigenlijk gebruik
operatiekwartier, preoperatief ECG-gebruik. Uit deze studies bleek dat negen
studies (75%) een significant positief effect rapporteerden van lean op de door hen
in beschouwing genomen indicatoren.
De gezondheidsuitkomsten waren het onderwerp in slechts twee (of 8%) publicaties.
Hieruit bleek dat er een systematische literatuurstudie van Amaratunga en
Dobranowki (2016) was waarin één artikel opgenomen was over patiëntveiligheid.
Deze studie toonde aan dat er een positieve verschuiving was van één incident per
maand naar elf maanden zonder incident. Daarnaast wees de systematische
literatuurstudie uitgevoerd door Nicolay en collega’s (2012) er voorzichtig op dat
kwaliteitsverbetering methodes (o.m. lean) een significant positief effect konden
hebben op het reduceren van het aantal infecties. Die voorzichtigheid in het
interpreteren van deze bevindingen was zeker aangewezen aangezien de
literatuurstudie wel systematisch was, maar niet altijd gebaseerd op experimentele
studies en gerandomiseerde designs.
34
De economische resultaten waren het onderwerp van negen (of 35%) publicaties.
Men gebruikte volgende indicatoren: kostprijs van het implementatieproject,
inkomsten voor het ziekenhuis en of specialisten, kostprijs adenotonsillectomieset,
personeelskosten, operationele winst operatiekwartier en de voorraadkosten. Uit
deze literatuur bleek dat er acht publicaties (89%) waren die een positief effect van
lean inzake kostenbesparing beschreven, terwijl het slechts bij twee (22%) ervan om
significante resultaten ging. Verder wezen Moraros en collega’s (2016) In hun
systematische review op het feit dat er geen enkele studie daadwerkelijk kwantitatief
kon aantonen dat er minder uitgegeven werd door de lean interventie.
De implementatie van lean in delen van de gezondheidszorg blijkt dus een feit.
Studies naar procesuitkomsten (iets minder dan de helft van de opgenomen
publicaties) toonden in drie vierde van de gevallen een significant positief effect.
De gezondheidsuitkomsten (minder dan tien procent van de publicaties) dienden
heel voorzichtig geïnterpreteerd te worden door de lage onderzoeksevidentie
ervan. De economische resultaten (een derde van de publicaties) leken in meer
dan vier op de vijf gevallen positief, terwijl het slechts in één op de vijf om
significante bevindingen ging. Ook bleek geen enkele studie daadwerkelijk te
kunnen aantonen dat er minder uitgegeven werd door een lean interventie, aldus
Moraros en collega’s (2016).
Als we de methodologische kwaliteit van de opgenomen publicaties nagingen
vanuit de piramide van evidentie, dan zagen we echter dat deze in het algemeen
vrij laag was. Deze bevinding werd ook door de auteurs van de systematische
reviews zelf (Deblois & Lepanto, 2016; Magalhaes et al., 2016; Mazzocato et al.,
2010; Moraros et al., 2016; Nicolay et al., 2012; Vest & Gamm, 2009) bevestigd.
35
Van de dertien publicaties waar ze de resultaten van een lean
implementatieproject beschreven, werd er in elf gevallen gewerkt met een pretest –
posttestdesign. In één geval werd er gebruik gemaakt van een mixed method
explanatory single casedesign en in het andere geval werd er een prospectief
quasi experimenteel design gebruikt. In geen enkel geval was er sprake van het
gebruik van een controlegroep om eventuele bias van spontane verbetering te
elimineren. Het gebruik van een RCT werd in geen enkele publicatie beschreven.
Daar de gezondheidszorg een complex gegeven is waar er een samenhang is van
diverse factoren die elkaar kunnen beïnvloeden is er nood aan onderzoek met een
hogere methodologische kwaliteit om het effect van een lean interventie na te
gaan.
We kunnen besluiten dat het zinvol is om in het kader van voortdurende
besparingen en de noodzaak aan efficiëntie het gebruik van lean binnen een
zorginstelling te overwegen. Er is momenteel echter vooral evidentie voor
kwaliteitsverbetering op vlak van procesuitkomsten door lean. De bevindingen rond
economische en gezondheidsuitkomsten zijn minder overtuigend. Het zal van
belang zijn de literatuur hierrond op te volgen en niet alleen de outcome te bekijken
maar ook de methodologische kwaliteit van publicaties mee in rekening te nemen.
36
1.4. Onderzoeksopzet
De literatuurstudie (zie 1.3.) toont aan dat lean beloftevol is op vlak van verbetering
binnen de gezondheidzorg. We kunnen ons echter de kritische bedenking maken of
de beschreven effecten niet eerder het gevolg zijn van een samenhang van diverse
interne en externe variabelen, daar zuiver het effect van een lean
implementatieproject enkel met een sterker design te objectiveren is. Beter en
strenger uitgevoerd onderzoek met een hogere methodologische kwaliteit is nodig
om definitief de impact en effectiviteit van lean in de gezondheidszorg te bepalen.
Binnen deze masterproef willen we daarom dan ook inspelen op de noodzaak aan
onderzoek met een sterker design en dit door een interventiestudie op te zetten
waarin gewerkt zal worden met een pretest-postdesign en een controlegroep.
Daarnaast wordt er binnen deze masterproef ook een praktijk relevant doel
nagestreefd, namelijk de effectieve reductie van onnodige niet zorg-gerelateerde
handelingen.
Samenvattend kunnen we de onderzoeksvraag van deze masterproef daarom als
volgt formuleren: Leidt de implementatie van een lean interventie op een afdeling
geriatrie tot een reductie van onnodige niet zorg gerelateerde handelingen?
37
2. Methode
2.1. Participanten
In samenspraak met de promotor prof. dr. Vandijck en begeleiders Hans Crampe
en Kristof Cooremans werd er binnen het AZ Maria Middelares geopteerd om het
onderzoek uit te voeren op twee afdelingen geriatrie (D601 en D603) waarbij in
eerste instantie nagegaan werd of beide afdelingen wel vergelijkbaar waren met
elkaar (zie 3.1.).
Het ging steeds om vrijwillige deelname van participanten, waarbij de meest
ervaren participant 37 dienstjaren had en de minst ervaren participant net in dienst
was (Mdn = 9, IKA =19). Van de deelnemers bleek 54 % fulltime in dienst, 25 %
werkte 4/5, 5% die 3/4 werkte en eveneens 5 % die halftijds werkte, terwijl 11%
een ander werkregime had. Aan de pretest namen 23 personen (dertien personen
uit de experimentele groep en tien personen uit de controlegroep) deel door de
vragenlijst in te vullen. Tijdens de postmeting vulden eveneens 23 personen de
vragenlijst in. Het betrof nu veertien personen uit de experimentele groep en negen
personen uit de controlegroep. Van alle participanten namen er negen deel aan
beide meetmomenten.
Daarnaast werden er gedurende een tweetal weken in de pretestfase 114
registraties van het aantal gezette stappen per shift genoteerd. Het ging om 65
registraties in de interventiegroep en 49 registraties in de controlegroep in de
pretestfase. Tijdens de postmeting registreerden we 110 waarden, waarvan 57
registraties in de interventiegroep en 53 in de controlegroep.
38
2.2. Instrumenten
Er werd gewerkt met een combinatie van vragenlijsten, observaties/tijdmetingen en
stappentellers om informatie te verzamelen.
De vragenlijsten (zie Appendix B) werden ontwikkeld op basis van bestaande
literatuur (Waldhausen, Avansino, Libby, & Sawin, 2010) verrijkt met informatie
vanuit twee observaties (door de onderzoeker gedurende de ochtendverzorging op
D601 en D603) en gesprekken met relevante stakeholders. De uiteindelijke
vragenlijst bestond (aan de voorkant) uit enkele algemene vragen om zicht te
krijgen op het ‘profiel’ van de participanten. Zo werd gevraagd naar de functie, hoe
lang men al in dienst was en binnen welk werkregime men tewerkgesteld was.
Daarna volgden vijf stellingen waarbij gewerkt werd met een vijf punts Likertschaal
(van helemaal niet akkoord = 1 tot helemaal akkoord = 5) om na te gaan in welke
mate de participanten zich al dan niet achter de stellingen konden scharen.
Er werd bewust geopteerd om met een 5 punts Likertschaal te werken met daarbij
een neutraal midden. Uit onderzoek bleek namelijk dat dit de betrouwbaarheid en
validiteit van de antwoorden verhoogde. Indien de vragenlijst geen neutraal midden
zou bevatten, toonde onderzoek aan dat participanten geneigd waren om eerder
willekeurig één van de antwoordopties aan te duiden, het dichtst bij het middelpunt
(Krosnick, & Presser, 2010).
Om inzicht te krijgen in enerzijds de sterktes en anderzijds mogelijke
verbeterpunten van de dienst, werd er gewerkt met twee open vragen.
Participanten konden aangeven wat enerzijds ‘goed’ liep op de dienst en
anderzijds wat volgens hen ‘beter kon’.
39
Naast de vragenlijst werd er in dit onderzoek ook gebruik gemaakt van
stappentellers. Er werd geopteerd om te werken met de Omron Walking style 2.0
stappentellers, verkregen bij Logo gezond + (zie Figuur 3).
Figuur 3. Stappenteller
Om de betrouwbaarheid van de meting te garanderen werd er voorafgaand aan de
premeting een pilootstudie opgezet. Aan deze pilootstudie namen drie deelnemers
buiten de klinische setting en één verpleegkundige van afdeling D603 deel. De
bedoeling van de pilootstudie was om de resultaten van de Omron Walking style
2.0 gedragen ter hoogte van het femur (omwille van het praktisch gemak voor de
verpleegkundigen) te vergelijken met de gevalideerde resultaten van Omron
Walking style 2.0 gedragen ter hoogte van het pelvis.
Uit de vergelijking van beide meetresultaten bleek dat er tussen beide posities
nagenoeg geen verschil was. De participanten rapporteerden echter unaniem dat
het comfortabeler was om met stappentellers ter hoogte van het femur te werken.
Dit werd daarom ook zo gedaan. De stappentellers werden bevestigd in de
broekzak ter hoogte van het femur (zie Figuur 3). Daarnaast werd ook de door de
onderzoeker opgemaakte handleiding getest op duidelijkheid en
gebruiksvriendelijkheid tijdens deze pilootstudie. Iedereen bleek de instructies
goed begrepen te hebben. Deze handleiding werd daarom ook in de uiteindelijke
studie verder gebruikt.
40
Tenslotte werd ook een tijdmeting uitgevoerd. Hiervoor selecteerde de
onderzoeker vijf willekeurige verpleegkundige items (een Dentaswab, de tang van
Michel, een Tegaderm + pad, een gebitspotje en een EDTA-buisje) die aanwezig
waren in de verzorgingswagen. Aan de verpleegkundigen werd gevraagd deze
items uit de verzorgingswagen te halen. De tijd die ze hiervoor nodig hadden werd
naar analogie van de studie van Pedley, Whitehouse en Hammond (2014)
gemeten met behulp van de stopwatch methode.
2.3. Procedure
Vooraleer met het onderzoek te starten, werd er toestemming gevraagd aan het
ethisch comité. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het AZ
Maria Middelares d.d. 9 november 2016 (kenmerk: PH.B/nm/2016.79) en het
ethisch comité van het UZ Gent d.d. 9 november 2016 (kenmerk: 2016/1103).
Beide goedkeuringen zijn toegevoegd in Appendix E en F.
Om in te spelen op de noodzaak aan methodologisch beter uitgevoerd onderzoek
(zie 1.3.) werd een quasi-experimenteel onderzoek met een pretest-posttest design
en een experimentele (D601) en controlegroep (D603) opgezet.
Aangezien er binnen het ziekenhuis twee geriatrische afdelingen waren die
architectonisch en operationeel gelijk bleken te zijn, werd geopteerd om op één
afdeling (de interventiegroep) het lean project uit te voeren en de andere afdeling
te includeren als controlegroep. Een plattegrond van beide afdelingen is
toegevoegd in Appendix C en D. Om na te gaan of beide afdelingen voor de
interventie vergelijkbaar waren, werd een pretestmeting uitgevoerd (zie 3.1.)
vooraleer op de interventieafdeling de lean interventie plaats vond. Figuur 4
visualiseert het onderzoek in de tijd.
41
Figuur 4. Tijdspad studie
Voorafgaande de premeting hield de onderzoeker twee infomomenten voor de
verpleegkundigen en logistiek medewerkers op beide afdelingen. Het doel van het
onderzoek werd er uitgelegd. Iedereen kon bijkomende vragen stellen. Daarna
werden het informatie- en toestemminsformulier en de vragenlijsten uitgedeeld.
Voor wie niet aanwezig kon zijn, werd de informatie achteraf bezorgd. Alle
verpleegkundigen en logistiek medewerkers verbonden aan de twee geriatrische
afdelingen kwamen in aanmerking om deel te nemen aan het onderzoek. De
deelname was zoals eerder aangegeven volledig vrijwillig.
De meting met de stappentellers als pretest vond plaats tussen 23 januari en 3
februari 2017. Aan verpleegkundigen werd gevraagd gedurende een volledige shift
de Omron Walking style 2.0 te dragen en op het einde van de shift te noteren
hoeveel stappen er gezet werden. Het invuldocument, evenals de stappentellers
en bijhorende handleiding lagen centraal in de verpleegpost. Aan de
hoofdverpleegkundigen werd gevraagd de onderzoeker te contacteren indien er
zich problemen voordeden. Ook de deelnemende verpleegkundigen beschikten
over de contactgegevens van de onderzoeker waardoor ze te allen tijde bij hem
terecht konden met vragen. Zelf nam de onderzoeker gedurende de meetfase
regelmatig contact op met de twee hoofdverpleegkundigen om er zich van te
vergewissen dat alles vlot verliep.
42
Voor het verzamelen van de ingevulde vragenlijsten in de pretest werd er gewerkt
met een ‘brievenbus’ die centraal in de verpleegpost geplaatst werd. Dit gaf de
verpleegkundigen de mogelijkheid om de ingevulde vragenlijst op een anonieme
manier te deponeren. Op het einde van de eerste week en na afloop van de
premeting kwam de onderzoeker de inhoud van de brievenbus evenals het
invuldocument van de stappentellers ophalen.
Ook de tijdmeting als pretest vond in dezelfde periode plaats. De onderzoeker
bezocht toen zowel de interventie afdeling als de controle afdeling op willekeurige
momenten. Tijdens die bezoeken werd gevraagd aan enkele verpleegkundigen om
de vijf willekeurig geselecteerde items uit de verzorgingswagen te nemen. De
verpleegkundigen kregen allen hetzelfde blad waarop de vijf producten vermeld
stonden en mochten het blad ook bij zich houden tijdens hun zoektocht. De tijd die
de verpleegkundigen nodig hadden voor het zoeken van de vijf willekeurige
producten werd gemeten doormiddel van de stopwatchmethode. Mits akkoord van
de verpleegkundige werd naast de geregistreerde tijd ook de naam van de
verpleegkundige genoteerd. Dit maakte het mogelijk dat de onderzoeker tijdens de
postmeting de tijdsmeting kon uitvoeren bij dezelfde verpleegkundigen om zo
nauwkeuriger het effect van de lean implementatie na te gaan.
Tussen 23 januari en 29 januari 2017 werd gevraagd aan de logistiek assistenten
om bij te houden per dag, op de hiervoor voorziene lijst, welke items door hen
aangevuld werden in de verzorgingswagen en in welke hoeveelheid. Deze lijst
vormde samen met de verbruikslijst, die door de onderzoeker opgevraagd werd bij
de dienst distributie, de basis voor de 5S implementatie van de
verzorgingswagens.
Begin maart 2017 vond de interventiefase plaats. In navolging van Waldhausen en
collega’s (2010) werd er gestart met een Rapid Improvement Event (RIE). De
hoofdverpleegkundige, een verpleegkundige, alsook een logistiek medewerker van
de interventieafdeling en een medewerker van de dienst distributie tekenden in
voor dit moment.
43
Dit gezelschap werd verder aangevuld met Dhr. Cooremans, een stafmedewerker
van het logistiek departement en een zorgmanager. In samenspraak met de
promotoren werd er namelijk beslist om de betrokken stakeholders aan te vullen
met ‘externen’ die niet direct bij het project betrokken waren om zo extra creativiteit
toe te voegen aan het RIE. De onderzoeker stond dan weer in voor begeleiding
van deze sessie.
De bedoeling van het RIE was om een oplossing te vinden voor de problemen die
naar voren kwamen uit de premeting. Daar lean een bottom-up benadering
beschrijft, besliste de onderzoeker om de aanwezige participanten eerst zelf te
laten zoeken naar mogelijke oplossingen. Na een creatieve brainstorm werden de
bevinden van het panel gekoppeld aan de eerder geformuleerde suggesties van de
onderzoeker om zo tot een algemene consensus te komen. De presentatie van dit
RIE is terug te vinden in Appendix G.
Het RIE werd gevolgd door een tweedelige implementatiefase. Donderdag 16
maart tussen 10u30 en 16u werd de eerste implementatie gehouden waarbij de
linnenkarren onder handen genomen werden. Maandag 20 maart tussen 9u en
18u werd gedurende de tweede fase gefocust op de verbandwagens. Voor een
gedetailleerde beschrijving van beide momenten verwijzen we graag naar de
resultaten (zie 3.2).
Tussen maandag 3 april en vrijdag 14 april 2017 vond de postmeting plaats.
Opnieuw werd gevraagd aan de verpleegkundigen om gedurende deze periode
een stappenteller te dragen en op het einde van hun shift het aantal gezette
stappen te noteren. De eerder beschreven procedure inzake de vragenlijsten werd
eveneens herhaald.
Wat de directe tijdmetingen betrof, werd er samen met de hoofdverpleegkundigen
gekeken wanneer de verpleegkundigen, bij wie de metingen uitgevoerd werden
tijdens de pretestfase, aanwezig waren op dienst om zo bij hen opnieuw dezelfde
tijdmeting uit te voeren.
44
2.4. Analyses
De analyses werden uitgevoerd in SPSS. In eerste instantie werd er nagegaan of
we gebruik konden maken van parametrische toetsen. Gezien de steekproefgrootte
(N<50) werd de normaliteit beoordeeld met de Shapiro-Wilk test. Daarnaast werd de
assumptie van de gelijkheid van varianties onderzocht via de Levene’s test.
Indien er niet parametrisch getoetst kon worden, werd er gebruik gemaakt van een
Mann-Whitney U analyse – het non-parametrische equivalent van een T-toets voor
onafhankelijke steekproeven (Field, 2009, pp. 540-551) Ook werd er gewerkt met
kruistabellen (Field, 2009, pp. 687-689) en Chi kwadraat (2) analyses. Verder
gebruikten we de Friedman ANOVA, het non-parametrische equivalent van de
Repeated Measures analyse (Field, 2009, pp. 573-580).
45
3. Resultaten
3.1. Pretestmeting
3.1.1. Bevindingen gemeten met de vragenlijst
Uit analyse van de Shapiro-Wilk test bleek dat het aantal jaren dienst niét normaal
verdeeld (p < .05) was. De Mann-Whitney U toets (Field, 2009) toonde dat er geen
significant verschil (U=103.00; p = .115) was inzake het aantal dienstjaren tussen
beide groepen.
Eveneens werd er een kruistabel opgesteld om het verschil in functies
(hoofdverpleegkundige, verpleegkundige, zorgondersteuner en andere) tussen de
experimentele en controlegroep na te gaan (Field, 2009). Hieruit bleek dat er geen
significant verschil was tussen beide afdelingen.
Alsook werd er gebruik gemaakt van een kruistabel om verschillen na te gaan in
werkregime (voltijds, halftijds, 3/4e, 4/5e, andere) tussen de experimentele en
controlegroep. De Chi-kwadraat toets was niet significant, 2(4) = 1.34, p = .853,
wat erop wijst dat er geen significante verschillen waren qua werkregime tussen
beide groepen.
De frequentie van materiaal bijhalen (1 keer per shift, 2 tot 5 keer per shift, meer
dan 5 keer per shift) werd vergeleken voor de interventie tussen de experimentele
en controlegroep. De Chi-kwadraat toets was niet significant, 2(2) = 0.88, p =
.642, wat erop wees dat er geen significante verschillen waren voor de interventie
tussen beide groepen.
46
Tabel 4.
Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (pretestmeting)
Totaal
Interventie-
Groep
Controle-
groep
Hoe vaak moet u
bijkomend materiaal gaan
halen?
1 keer per shift 2 1 3
2 tot 5 keer per shift 7 4 11
meer dan 5 keer per shift 4 5 9
Totaal 13 10 23
Beide groepen waren dus op deze variabele goed gematcht voorafgaand aan de
interventie. In beide groepen rapporteerde het merendeel ongeveer 2 tot 5 keer per
shift bijkomend materiaal te moeten gaan halen.
De gemiddelde tijd besteed aan het zoeken van materiaal (1 tot 10 minuten, 11 tot
15 minuten, 16 tot 30 minuten, meer dan 30 minuten) werd vergeleken vooraf de
interventie tussen de experimentele en controlegroep. De Chi-kwadraat toets was
niet significant, 2(3) = 0.91, p = .823, wat erop wees dat er geen significante
verschillen waren tussen beide groepen voor de lean interventie.
47
Tabel 5. Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pretestmeting)
Totaal
Interventie-
groep
Controle-
groep
Hoeveel tijd besteedt u
gemiddeld aan het
zoeken naar materiaal?
1 tot 10 minuten 8 6 14
11 tot 15 minuten 2 2 4
16 tot 30 minuten 2 2 4
Meer dan 30 minuten
1 0 1
Totaal 13 10 23
Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen vooraf de lean
interventie. De meerderheid van de verpleegkundigen besteedden minder dan 11
minuten tijd aan het zoeken van materiaal.
Er werd onderzocht hoe het personeel van beide diensten oordeelde over de
logica van de ordening van producten op de verzorgingskar, de
gebruiksvriendelijkheid van de linnenkar kar, de beschikbaarheid van materiaal, de
vlotheid van de verzorging en over het niet zetten van overbodige stappen tijdens
de shift. Dit werd beoordeeld door zelfrapportage van de betrokkenen aan de hand
van een 5 punts-likertschaal.
Gezien voldaan werd aan de assumpties van homogeniteit van de varianties
(vraag 1: Levene p = .082, vraag 2: Levene p = .143, vraag 3: Levene p = .105,
vraag 4: Levene p = .887, vraag 5: Levene p = .360) konden de antwoorden op elk
van de vijf vragen parametrisch beoordeeld worden.
48
Er was géén significant verschil (t(21) = -0.06, p = .950) tussen hoe logisch men
de ordening beoordeelde in de experimentele groep (M= 3.08; SD = 0.95) en in de
controlegroep (M= 3.10; SD = 0.74). Er was dus een goede match (en dus
vergelijkbaar qua beoordeling van logica) tussen beide groepen.
Wat de antwoorden op vraag 2 betroffen, was er géén significant verschil (t(21) = -
1.59, p = .127) tussen hoe gebruiksvriendelijk men de linnenkar beoordeelde in de
experimentele groep (M= 2.77; SD = 1.09) en in de controlegroep (M= 3.40; SD =
0.69).
Ook voor vraag 3 werd er geen significant verschil (t(21) = -0.13, p = .892)
gevonden tussen hoe beschikbaar men het materiaal beoordeelde in de
experimentele groep (M= 2.15; SD = 0.99) en in de controlegroep (M= 2.20; SD =
0.42).
Voor vraag 4 werd eveneens geen significant verschil gevonden (t(21) = 0.05, p =
.964) tussen hoe vlot men de verzorging beoordeelde in de experimentele groep
(M= 3.62.; SD=0.87) en in de controlegroep (M= 3.60; SD = 0.70).
Anders dan bij de vorige vragen vonden we bij vraag 5 wel een significant verschil
(t(21) = 2.19, p = .040) inzake de beoordeling van het zetten van geen overbodige
stappen tussen de experimentele groep (M=2.85; SD=0.99) en de controlegroep
(M= 2.00; SD = 0.82). De interventiegroep vond voor de lean interventie dat men
minder overbodige stappen zette dan de controlegroep.
Daar er op vier van de vijf vragen geen significant verschil gevonden werd tussen
beide groepen, kunnen we besluiten dat er goede match is tussen de twee
afdelingen wat de antwoorden betrof op de vijf stellingen. Het ging dus om twee
afdelingen met een vrij vergelijkbaar profiel. De interventiegroep had wel het
gevoel minder overbodige stappen te zetten dan de controlegroep.
49
Samenvattend komen we tot onderstaande Tabel 6.
Tabel 6.
Vragenlijst (pretestmeting)
Interventiegroep M (SD)
Controlegroep M (SD)
t (21)
Logische ordening kar 3.08 (0.95) 3.10 (0.74) -0.06, p = .959
Gebruiksvriendelijkheid 2.77 (1.09) 3.40 (0.69) -1.59, p = .127
Beschikbaarheid 2.15 (0.99) 2.20 (0.42) -0.13, p = .892
Vlotheid verzorging 3.62 (0.87) 3.60 (0.69) 0.05, p = .964
Geen overbodige stappen 2.85 (0.99) 2.00 (0.82) 2.19, p = .040*
* p<.05
Na analyse van de antwoorden op de stellingen, werden ook de antwoorden op
open vragen geanalyseerd. In de interventiegroep rapporteerden drie
verpleegkundigen (23%) ‘de goede samenwerking en collegialiteit’ als antwoord op
de vraag ‘Wat loopt er goed op dienst?’. Daarnaast werd ‘de aanwezigheid van
voldoende materiaal op dienst’, ‘een goede organisatie’ en ‘de zonetoewijzing’ door
de participanten van de interventieafdeling gerapporteerd als zijnde zaken die
goed lopen op dienst. Op de controleafdeling werd eveneens door drie
participanten (30%) ‘de goede samenwerking en teamspirit’ gerapporteerd als iets
wat goed loopt op dienst. Verder kwamen in 22% van de gevallen ‘de grote
voorraad in de centrale berging op de afdeling’ (N=2), eveneens bij 22% ‘het
leegvolsysteem’ (N=2) en bij 11% ‘de hulp van de zorgondersteuning’(N=1) terug
als positieve punten.
50
Op de vraag ‘Wat kan volgens u beter op dienst?’ werd er door 23% van de
deelnemers uit de interventieafdeling (N=3) ‘de kleine en onpraktische
linnenkarren’ geantwoord. 15% (N=2) rapporteerde ‘het gebrek aan een
zuurstofmanometer als standaarduitrusting per bed’ als mogelijk verbeterpunt.
Daarnaast bleek ook bij 8% ‘het aanvullen van de karren door de
zorgondersteuning of de verpleegkundigen zelf’ een heikel punt (N=1). 8%
rapporteerde (N=1) ook dat er te weinig personeel beschikbaar is tijdens de
laatdienst.
Op de controleafdeling rapporteerde 60% (N=60) van de participanten ‘het
aanvullen van de verzorgingskarren alsook de linnenkarren’ als grootste
struikelblok. Ook het ‘onpraktische karakter’, ‘de indeling van de karren’ en ‘het
gegeven dat de karren te klein zijn’ kwam bij 30% (N=3) van de deelnemers naar
voor. Verder werd er door 20% van de participanten (N=2) ‘een afzonderlijke
infuus- en bloedafnamekar’ gesuggereerd. ‘Het opladen van de ergotrons’ (10%),
‘ledigen van de vuile linnenkarren na iedere shift’ (10%), ‘materiaal in het leeg/vol
systeem beter laten leveren’ (10%), ‘gebrek aan personeel op bepaalde
momenten’ (10%) en ‘de communicatie’ (10%) bleken ook nog aandachtspunten te
zijn.
51
3.1.2. Bevindingen gemeten met de stappenteller
Naast de vragenlijst rapporteerden we ook de werkelijk gezette stappen (met een
stappenteller) bij 114 shiften verdeeld over de twee groepen (65 registraties in de
interventiegroep en 49 registraties in de controlegroep).
Gezien voldaan werd aan de assumpties van homogeniteit van de varianties
(Levene p = .297) konden de resultaten van de stappentellers parametrisch
vergeleken worden. Er was géén significant verschil (t(112) = 0.89, p = .375)
tussen de experimentele groep (M = 6015.60; SD = 2139.02) en de controlegroep
(M = 5691.06; SD = 1601.37) qua het aantal effectief gezette stappen. Beide
groepen waren dus goed gematcht voor de interventie.
Over de afdelingen (experimentele- en controlegroep) heen zette men gemiddeld
5876.11 stappen (SD = 1925.28). Dit bleek niet significant 2(1, 110) = 111.96, p =
.430, te verschillen tussen de vroege shift (M = 5834.10; SD = 2082.44), de late
shift (M = 6119.49; SD=1932.50) en de nachtshift (M = 5461.06; SD = 1235.38).
52
3.1.3. Bevindingen gemeten met de directe tijdmetingen
In de interventiegroep werd de tijd opgemeten van zes verpleegkundigen, in de
controlegroep werden er zeven registraties genoteerd.
Uit de Shapiro-Wilk analyse bleek dat de tijd die de verpleegkundigen nodig
hadden om de vijf producten te zoeken in de interventiegroep normaal verdeeld
was (p = .822) terwijl dit in de controlegroep (p = .002) niet het geval was.
Aangezien voor de controlegroep niet voldaan werd aan de assumptie van
normaliteit werden beide groepen verder niet-parametrisch vergeleken met elkaar.
Uit analyse van de Mann-Withney Test bleek dat de verpleegkundigen uit de
interventiegroep significant (p = .032) meer tijd (Mdn= 106.50, IKA = 75) nodig
hadden om de vijf producten te verzamelen dan de verpleegkundigen uit de
controlegroep (Mdn= 40; IKA = 15).
53
3.2. Interventie
Daar uit de premetingen en het RIE naar voor kwam dat het grootste probleem
ervaren werd bij het gebruik van de linnenkarren werd beslist om eerst dit
probleem aan te pakken. Samen met de zorgondersteuning en een
verpleegkundige van de mobiele ploeg werden de linnenkarren herschikt volgens
het 5S principe.
In eerste instantie kreeg het materiaal dat op de linnenkarren lag maar slechts
sporadisch gebruikt werd terug een plaats in de centrale berging. Daarnaast werd
een inventaris opgemaakt van het materiaal dat zeker een plaats moest krijgen op
de linnenkarren. Materiaal dat het vaakst gebruikt werd, werd op ooghoogte
geplaats. Materiaal dat minder frequent gebruikt werd, kreeg een plaats onderaan
de kar. Op regelmatige basis werd er feedback gevraagd van de verpleegkundigen
en werden er enkele aanpassingen doorgevoerd.
Na goedkeuring van de verpleegkundigen en de hoofdverpleegkundige werden er
labels aangebracht om de duurzaamheid van de herschikking te garanderen. Zo
werden alle labels voorzien van productnaam en het aantal stuks dat aanwezig zou
moeten zijn op de karren.
Finaal werd er door de onderzoeker een standaard opgemaakt waarop de locatie
van de producten visueel weergegeven wordt. Dit document werd aan de zijkant
van de linnenkar bevestigd.
54
Maandag 20 maart 2017 werd van 9u tot 18u de focus gelegd op de
verbandwagens. Na analyse van de directe tijdmetingen bleek dat
verpleegkundigen toch heel wat tijd besteedden aan het zoeken naar materiaal. Uit
de vragenlijsten kwam dan weer naar voor dat de verbandwagens niet altijd even
praktisch bevonden werden.
Samen met de hoofdverpleegkundige nam de onderzoeker eerst grondig de tijd om
na te gaan welke producten er in de verzorgingskar aanwezig waren maar nooit of
slechts sporadisch gebruikt werden. Deze werden afzonderlijk gelegd en
voorgelegd aan de verpleegkundigen. Eenmaal ook zij bevestigd hadden dat deze
producten niet gebruikt werden, werden deze definitief uit de verzorgingswagen
gehaald.
In tweede instantie werden de wel nog gebruikte producten herschikt en ook het
aantal werd aangepast in functie van gebruik. Dit gebeurde op basis van de lijst die
door de zorgondersteuning bijgehouden werd gedurende de premeting alsook op
basis van de verbruikslijst beschikbaar gesteld door de dienst distributie.
Verder werd na analyse van de vragenlijsten ook een afzonderlijk infuus- en
bloedafnamekar gecreëerd. Ook deze kar werd volgens het 5S principe ingedeeld.
Voor de visuele resultaten van zowel het RIE als de 5S implementatie wordt
verwezen naar Appendix H.
55
3.3. Posttestmeting
3.3.1. Bevindingen met de vragenlijsten
Gedurende de postmeting werd er opnieuw aan de verpleegkundigen van beide
afdelingen gevraagd om dezelfde vragenlijst in te vullen. In vergelijking met
premeting ging het niet om identiek dezelfde participanten. Voor de exacte
verhouding verwijzen we graag naar het onderdeel participanten (zie 2.1).
De frequentie van materiaal bijhalen (1 keer per shift, 2 tot 5 keer per shift, meer
dan 5 keer per shift) werd opnieuw vergeleken na de interventie tussen de
experimentele en controlegroep. De Chi-kwadraat toets was niet significant, 2(3) =
3.72, p = .292, wat erop wijst dat er geen significante verschillen waren na de
interventie tussen beide groepen. Voor een gedetailleerd overzicht verwijzen we
naar Tabel 7.
Tabel 7.
Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting)
Totaal
pre-post
Interventie-
groep
pre-post
Controle-
groep
pre-post
Hoe vaak moet u
bijkomend materiaal gaan
halen?
1 keer per shift 2-2 1-0 3-2
2 tot 5 keer per shift 7-8 4-3 11-12
Meer dan 5 keer per shift 4-2 5-2 9-4
Totaal 13-14 10-9 23-23
56
De gemiddelde tijd besteed aan het zoeken naar materiaal (1 tot 10 minuten, 11 tot
15 minuten, 16 tot 30 minuten, meer dan 30 minuten) werd vergeleken na de
interventie tussen de experimentele en controlegroep. De Chi-kwadraat toets was
niet significant, 2(1) = 3.65, p = .056, wat er dus op wijst dat er na afloop van de
lean interventie geen significant verschil was tussen beide afdelingen inzake de
besteedde tijd aan het zoeken naar materiaal. Voor een meer gedetailleerd
overzicht verwijzen we naar Tabel 8.
Tabel 8. Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting).
Totaal
Interventie-
groep
Controle-
groep
Hoeveel tijd besteedt u
gemiddeld aan het
zoeken van materiaal?
1 tot 10 minuten 8-7 6-8 14-15
11 tot 15 minuten 2-7 2-1 4-8
16 tot 30 minuten 2-0 2-0 4-0
meer dan 30 minuten 1-0 0-0 1-0
Totaal 13-14 10-9 23-23
57
Er werd onderzocht hoe het personeel van beide diensten oordeelde over de
logica van de ordening van producten op de verzorgingskar, de
gebruiksvriendelijkheid van die kar, de beschikbaarheid van materiaal, de vlotheid
van de verzorging en over het niet zetten van overbodige stappen tijdens de shift.
Dit werd opnieuw beoordeeld door zelfrapportage van de betrokkenen aan de hand
van een 5 punts-likertschaal.
Afgaande van de vereiste assumpties van homogeniteit van de varianties werd
beslist om bij vraag 1 (Levene p = .980),4 (Levene p = .550) en 5 (Levene p =
.819) parametrisch te toetsen. Vragen 2 (Levene p = .001) en 3 (Levene p = .010)
werden dan weer non-parametrisch vergeleken.
Na afloop van de lean implementatie was er een significant verschil (t(21) = 2.92, p
= .008) tussen hoe logisch men de ordening beoordeelde (vraag 1) in de
experimentele groep (M= 3.79; SD = 0.58) en in de controlegroep (M= 3.00; SD =
0.70). De groep die een lean interventie gekregen had, beoordeelde de ordening
van de producten in de verzorgingskar dus logischer dan de participanten van de
controlegroep.
Bij vraag 2 werd er geen significant verschil genoteerd (t(21) =-1.21, p = .252)
tussen hoe gebruiksvriendelijk men de linnenkar beoordeelde in de experimentele
groep (M= 3.92; SD = 0.47) en in de controlegroep (M= 3.44; SD = 1.13). Er was
na de interventie dus geen significant verschil tussen beide groepen qua
beoordeling van gebruiksvriendelijkheid van de linnenkar.
Bij vraag 3 was er dan wel weer sprake van een significant verschil (t(21) = 4.58, p
<.001) tussen hoe beschikbaar men het materiaal beoordeelde in de
experimentele groep (M= 3.36; SD = 0.93) en in de controlegroep (M= 2.11; SD =
0.33). Ten gevolge de interventie beoordeelde de interventiegroep de
beschikbaarheid van de producten beter dan de controlegroep.
58
Wat de beoordeling van de vlotheid van de verzorging betrof, was er géén
significant verschil (t(21) = 1.51, p = .147) tussen de experimentele groep (M=
3.79.; SD=0.70) en de controlegroep (M= 3.33; SD = 0.71).
Tenslotte werd ook voor vraag 5 nagegaan of beide groepen ten gevolge van de
interventie verschilden van elkaar. Echter werd er hier geen significant verschil
gevonden (t(21) = 0.20, p = .984) tussen de beoordeling van het zetten van
overbodige stappen in de experimentele groep (M=2.79; SD=0.89) en in de
controlegroep (M= 2.78; SD = 0.97). Samenvattend komen we tot Tabel 9.
Tabel 9.
Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij alle personen, los van het feit of ze deelnamen aan één of meerdere metingen).
Interventiegroep M (SD)
Controlegroep M (SD)
t (21)
Logische ordening kar
pretest
posttest
3.08 (0.95)
3.79 (0.58)
3.10 (0.74)
3.00 (0.70)
-0.06, p = .959
2.92, p = 008*
Gebruiksvriendelijkheid
pretest
posttest
2.77 (1.09)
3.92 (0.47)
3.40 (0.69)
3.44 (1.13)
-1.59, p = .127
-1.21, p = .252
Beschikbaarheid
pretest
posttest
2.15 (0.99)
3.36 (0.93)
2.20 (0.42)
2.11 (0.33)
-0.13, p = .892
4.58, p < .001*
Vlotheid verzorging
pretest
posttest
3.62 (0.87)
3.29 (0.70)
3.60 (0.69)
3.33 (0.71)
0.05, p = .964
1.51, p = .147
Geen overbodige stappen
pretest
posttest
2.85 (0.99)
2.79 (0.89)
2.00 (0.82)
2.78 (0.97)
2.19, p = .040*
0.20, p = .984
* p <.05
59
Na de interventie (posttest in Tabel 10) vond de interventiegroep de producten op
de verzorgingskar logische geordend en significant beter beschikbaar dan de
controlegroep.
Als we (met enige voorzichtigheid omwille van het kleine aantal respondenten die
zowel pretest als posttestvragenlijsten invulden) dezelfde analyses deden op de
groep van participanten (6 in de interventiegroep en 3 in de controlegroep) die op
beide tijdstippen de vragenlijst invulden, kwamen we tot onderstaande bevindingen
(tabellen 10, 11 en 12).
Tabel 10.
Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting) bij wie zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest
Totaal
pre-post
Interventie-
groep
pre-post
Controle-
groep
pre-post
Hoe vaak moet u
bijkomend materiaal gaan
halen?
Zelden
1 keer per shift
0-1
0-1
0-0
1-1
0-1
1-2
2 tot 5 keer 3-2 0-1 3-3
meer dan 5 keer 3-2 2-1 5-3
Totaal 6-6 3-3 9-9
Er was een grote heterogeniteit in de controlegroep wat betreft hoe vaak men
materiaal moest bijhalen. In de interventiegroep stelde men een lichte daling vast.
60
Tabel 11. Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting) bij wie zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest
Totaal
Interventie-
groep
Controle-
groep
Hoeveel tijd besteedt u
gemiddeld aan het
zoeken van materiaal?
1 tot 10 minuten 2-3 3-3 5-6
11 tot 15 minuten 1-0 0-0 1-0
16 tot 30 minuten 2-3 0-0 2-3
Meer dan 30 minuten 1-0 0-0 1-0
Totaal 6-6 3-3 9-9
In de controlegroep was er geen verschuiving, terwijl in de interventiegroep een
klein verschuiving plaats vond (met 1 iemand die minder tijd besteedde en 1
iemand die meer tijd besteedde aan het zoeken van materiaal).
Verder vergeleken we via repeated measures de antwoorden op de vragenlijsten
van de personen die zowel de pretest als de posttest invulden, en kwamen we tot
de bevindingen gerapporteerd in Tabel 12.
61
Tabel 12. Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij respondenten die deelnamen aan beide metingen)
Interventie-groep M (SD)
N=6
Controle-
groep M (SD)
N=3
Interactie-effect
F (1,7) =
Logische ordening kar
pretest
posttest
3.67 (0.52)
3.83 (0.41)
3.00 (1.00)
2.67 (0.58)
1.00; p = .351
Gebruiksvriendelijkheid
pretest
posttest
2.67 (1.21)
4.00 (0.00)
3.00 (1.00)
2.67 (1.15)
4.86; p = .063*
Beschikbaarheid
pretest
posttest
2.00 (0.63)
3.33 (1.21)
2.00 (0.00)
2.33 (0.58)
3.50, p = .104*
Vlotheid verzorging
pretest
posttest
3.33 (1.21)
3.83 (0.41)
4.00 (0.00)
2.67 (0.58)
11.29, p = .012**
Geen overbodige stappen
pretest
posttest
2.67 (1.03)
2.67 (0.82)
2.00 (1.00)
2.67 (1.53)
0.72, p = .425
* p<.15 ** p<.05
Op de vraag naar de vlotheid van de verzorging waren er geen significante
verschillen in de tijd (p = .170) maar wel een significante interactie (tijd x groep)
effect (p = .012), waarbij de interventiegroep het beter deed dan de controlegroep.
Op de vragen naar gebruiksvriendelijkheid en beschikbaarheid van materiaal was
er geen significant verschillen in de tijd (gebruiksvriendelijkheid p = .017;
beschikbaarheid p =.227) maar wel een trend voor de interactie (tijd x groep;
gebruiksvriendelijkheid p = .063; beschikbaarheid p =.104), waarbij de
interventiegroep het telkens beter deed dan de controlegroep.
62
Op de vragen naar logische ordening en het zetten van overbodige stappen waren
er geen significante verschillen tussen pretest en posttest (ordening p = .749;
stappen p =.425) en ook geen significante interactie (tijd x groep) effecten
(ordening p = .351; stappen p = .425).
Net zoals tijdens de fase van de premeting, was er tijdens de postmeting eveneens
ruimte om te rapporteren wat er enerzijds goed liep op dienst en anderzijds wat er
beter kon? Op de vraag ‘Wat loopt er goed op dienst?’ rapporteerde 29% (N=4)
van de participanten op de interventieafdeling dat de grotere linnenkarren een
opmerkelijke verbetering waren. Zo werd er aangehaald dat ze beter
georganiseerd zijn, al het nodige materiaal aanwezig is en dat er niet meer dient
aangevuld te worden midden in de verzorging.
De aanpassingen van de verbandwagens werd ook aangehaald als antwoord op
deze vraag. Zo rapporteerde 14% (N=2) dat het materiaal voldoende voorradig is,
en dat het materiaal binnenin de verbandwagens makkelijker te vinden is dan
voorheen.
Tijdens de interventie werden de oude linnenkarren omgebouwd tot
pamperwagens en werd er ook een afzonderlijk ‘infuuskarretje’ ingericht. Eén
verpleegkundige (7%) beschreef het infuuskarretje als ‘héél handig’. De aparte
pamperwagens werden door 14% van de participanten als goed/praktisch
beschreven. Eén verpleegkundige (7%) vond het positief dat ‘er op de dienst
gezocht werd naar efficiëntie door middel van het uitproberen van de werking van
verschillende types karren’.
Enkele algemene trends die ook terugkwamen waren de ‘goede communicatie en
positieve samenwerking tussen de verschillende disciplines’ (21%), de ‘netheid en
schoonheid van de afdeling ‘(14%) en de ‘zorg/nazorg voor de patiënten’ (7%).
63
Op de controleafdeling werd de ‘dokterstoer’ en meer algemeen ‘de samenwerking
tussen collega’s en met andere disciplines’ door 44% (N=4) als goed bevonden.
Ook rapporteerde telkens één verpleegkundige (11%) ‘de werkplanning’, ‘de
maaltijdbegeleiding’, ‘de verzorging’, ‘de wondzorg’ en ‘de omgang met studenten’
als goed.
Als antwoord op de vraag ‘Wat kan volgens u beter?’ rapporteerde 14% van de
participanten op de interventieafdeling dat het ‘systematisch aanvullen van de
karren’ nog beter kon. ‘De hoge werkdruk’ en het ‘soms tekort aan materiaal op
afdelingsniveau’ werd beiden door één participant (7%) aangekaart. Ook werd door
één verpleegkundige aangegeven dat ‘het materiaal niet altijd op de juiste kar lag’.
Eén verpleegkundige ervaarde het gegeven dat ‘er niets op de gang mag blijven
staan wat betreft karren als vervelend’.
Daarnaast formuleerden drie verpleegkundigen enkele mogelijke aanvullingen in
navolging op de doorgevoerde interventie. Zo vroeg een verpleegkundige zich af of
het niet mogelijk was een derde linnenkar in het leven te roepen. Een andere
verpleegkundige rapporteerde dat het een meerwaarde zou zijn indien er ook
steeklakens een plaats zouden krijgen op de pamperwagens’. De derde
verpleegkundige zou het een meerwaarde vinden mocht er in de toekomst ‘één
grote kar komen met zowel het linnen alsook het incontinentiemateriaal.’
Op de controleafdeling gaf 67% (N=6) van de deelnemers aan dat de ordening en
het aanvullen van zowel de linnenkarren, verbandwagens en de medicatiekar beter
kon. Eén verpleegkundige vond ook dat het ‘leeg-volsysteem’ beter aangevuld kon
worden. Een andere verpleegkundige rapporteerde dan weer dat het helpen van
de collega’s beter kon. Finaal gaf een andere verpleegkundige dan weer aan dat
het handig zou zijn moest ‘de V0 over een telefoon beschikken zodat
verpleegkundigen hem of haar niet telkens moesten gaan zoeken’.
64
3.3.2. Bevindingen met de stappentellers
De werkelijk gezette stappen bij 110 shiften verdeeld over de twee groepen (57
registraties in de interventiegroep en 53 registraties in de controlegroep) werden
nagegaan.
Gezien voldaan werd aan de assumpties van homogeniteit van de varianties
(Levene p = .754) konden de resultaten van de stappentellers parametrisch
vergeleken worden. Er was géén significant verschil (t(109) = 1.55, p = .124)
tussen beide groepen.
De experimentele groep zette voor de interventie 6015.60 (SD = 2139.02) en na de
interventie 5620.14 (SD = 1453.45) stappen. Bij de controlegroep stelden we voor
de interventie 5691.06 (SD = 1601.37) en na de interventie 5178.77 (SD =
1546.62) effectief gezette stappen vast.
65
3.3.3. Bevindingen met de tijdmeting
Na de interventie werd de tijd opgemeten van dertien verpleegkundigen. Het ging
om zes mensen in de interventiegroep en vijf mensen in de controlegroep.
Aanvankelijk namen zeven mensen deel aan de pretestmetingen in de
controlegroep. Er vielen echter twee verpleegkundigen weg omwille van het niet
meer actief zijn op de dienst tijdens de posttest.
Uit de Shapiro-Wilk analyse bleek dat de tijd die de verpleegkundigen nodig
hadden om de vijf producten te zoeken in de interventiegroep normaal verdeeld
was (p = .822) terwijl dit in de controlegroep (p = .002) niet het geval was.
Aangezien voor de controlegroep niet voldaan werd aan de assumptie van
normaliteit werden beide groepen verder niet-parametrisch vergeleken met elkaar.
Uit analyse van de Mann-Withney Test bleek dat de verpleegkundigen uit de
interventiegroep niet significant (p = .177) meer tijd (Mdn = 73; IKA = 71) nodig
hadden na de interventie om de vijf producten te verzamen ten opzichte van de
verpleegkundigen uit de controlegroep (Mdn= 31, IKA = 51), daar waar de
interventiegroep in de pretest wel significant (p = .032) meer tijd (Mdn= 106.50, IKA
= 75) nodig had dan de controlegroep (Mdn= 40; IKA = 15).
Beide groepen vonden de producten significant sneller terug (t (10) = 2.61; p =
.026) bij de postmeting. De interventiegroep evolueerde van Mdn 106.50 naar Mdn
73 (verschilscore: - 32.50 sec.), de controlegroep evolueerde van Mdn 40 naar
Mdn 31 (verschilscore: -9 sec.).
66
4. Discussie
Uit de literatuurstudie (zie 1. inleiding) waar procesuitkomsten het onderwerp waren
van een lean implementatiestudie, bleek dat 75% van dergelijke studies een
verbetering rapporteerde (Amaratunga et al., 2016; Bender et al., 2015; Collar et al.,
2012; Damle et al., 2015; Hultman et al., 2016; Langell et al., 2015; Mazzocato et
al., 2012; Pedley et al., 2014; Richardson et al., 2014; Schwarz et al., 2011;
Wannemuehler et al., 2015; Yang et al., 2016).
Een opvallend gegeven was evenwel dat de tot op heden beschikbare literatuur
inzake lean implementatieprojecten van een vrij lage methodologische kwaliteit
bleek te zijn (Deblois & Lepanto, 2016; Magalhaes et al., 2016; Mazzocato et al.,
2010; Moraros et al., 2016; Nicolay et al., 2012; Vest & Gamm, 2009). Dit bleek uit
het gegeven dat er tot op heden vrij weinig studies beschikbaar zijn die gebruik
maken van een controlegroep (quasi-experimenteel design) om eventuele bias van
spontane verbetering te elimineren.
De studie in deze masterproef had dan ook een dubbel doel. Enerzijds wilden we
met dit werk een steentje bijdragen aan het leveren van kwaliteitsvolle zorg door de
zoektocht naar efficiëntie op een verpleegafdeling te ondersteunen. Daar bovenop
wilden we de leemte in de literatuur inzake onderzoek van goede methodologische
kwaliteit mee helpen opvullen door zelf een studie op te zetten met een sterker
onderzoeksdesign. De bedoeling was dan ook om na te gaan of de in de literatuur
reeds in vele mate beschreven effecten van lean interventiestudies effectief konden
toegewezen worden aan een lean implementatie, of dat het ging om spontane
verbetering of om een onbedoeld Hawthorne effect (positieve effecten door extra
aandacht).
67
Om die redenen werd een quasi experimentele studie met een pretest-posttest
design en een experimentele (D601) en controlegroep (D603) opgezet. Daarnaast
werden diverse outcome maten (zoals aantal gezette stappen tijdens een shift,
beoordeling van de verband- en linnenwagens door middel van zelfrapportage en
directe tijdsmetingen) gecombineerd om na te gaan of de implementatie van een
lean interventie op een afdeling geriatrie tot een reductie van onnodige niet zorg
gerelateerde handelingen kon leiden.
De studie betrof vrijwillige deelname van 37 participanten, waarbij de meest ervaren
participant 37 dienstjaren had en de minst ervaren participant net in dienst was. Iets
minder dan 25% van de participanten (N=9; 6 uit de interventiegroep en 3 uit de
controlegroep) vulden de vragenlijst zowel tijdens de pretest als tijdens de
postmeting in. De andere 75% participeerden in ofwel de pretest (N=23) ofwel de
posttest (N=23).
Daarnaast werd er zowel gedurende de pretest als de posttest een tweetal weken
het aantal gezette stappen per shift (gemeten met een stappenteller) opgevolgd.
Gedurende de premeting werden er 114 registraties genoteerd, tijdens de posttest
110. Wat de directe tijdmeting betrof, werden van de 37 participanten die instemden
met vrijwillige deelname, willekeurig veertien geselecteerd.
68
Voorafgaand aan de interventie werd nagegaan of beide afdelingen op de
vooropgestelde meetindicatoren ‘matchten’ om zo een valide vergelijking van de
resultaten mogelijk te maken.
Zo werd er tijdens de pretest geen significant verschil genoteerd tussen de
participanten van enerzijds de interventieafdeling en anderzijds de controleafdeling
wat betreft het aantal dienstjaren, de functies (hoofdverpleegkundige,
verpleegkundige, zorgondersteuner en andere), het werkregime (fulltime, halftijds,
3/3, 4/5, andere), de frequentie van materiaal bijhalen (1 keer per shift, 2 tot 5 keer
per shift, meer dan 5 keer per shift) en de gemiddelde tijd besteed aan het zoeken
van materiaal (1 tot 10 minuten, 11 tot 15 minuten, 16 tot 30 minuten, meer dan 30
minuten). Voor de interventie was er ook geen significant verschil tussen hoe
logisch men in de interventieafdeling en controleafdeling de ordening van de
producten in de verzorgingskar beoordeelde, hoe gebruiksvriendelijk men de
linnenkar beoordeelde, hoe beschikbaar men het materiaal in beide karren
beoordeelde en hoe vlot men de verzorging beoordeelde.
Enkel de tijd die verpleegkundigen nodig hadden om de vijf producten te zoeken
(de deelnemers uit de interventiegroep hadden significant meer tijd nodig dan de
deelnemers uit de controlegroep) en de beoordeling van het zetten van overbodige
stappen (de interventiegroep vond dat men minder overbodige stappen zette dan
de controlegroep) gedurende de shift verschilden significant. Wat het effectief
aantal gezette stappen betrof, was er dan weer geen significant verschil tussen de
experimentele groep en de controlegroep (gemeten met de stappenteller).
We konden dus concluderen dat het om twee afdelingen ging met een vrij
vergelijkbaar profiel voorafgaand aan de interventie.
69
Na de lean interventie (in de possttest) werden de controlegroep en de
interventiegroep terug cross-sectioneel vergeleken. De groepen bestonden uit
dezelfde en uit andere participanten. Op groepsniveau bleek uit de zelfrapportage
(vragenlijsten) dat de lean interventie geleid had tot meer logisch geordende
verzorgingskarren en tot beter beschikbare producten.
Er was echter wel geen significant verschil in de beoordeling van frequentie van
materiaal bijhalen, in de tijd besteed aan het zoeken van materiaal en evenmin in
het beoordelen van de gebruiksvriendelijkheid van de linnenkarren, vlotheid van de
verzorging en het niet zetten van overbodige stappen tussen beide groepen.
Een analyse bij respondenten die meededen aan het longitudinale karakter van de
studie door zowel aan de pretest als aan de posttest te participeren, toonde een
significante verbetering in de interventiegroep wat betreft de gerapporteerde
vlotheid van de verzorging. Er was een trend van verbetering wat betreft de
gerapporteerde gebruiksvriendelijkheid van de linnenkarren en beschikbaarheid
van materiaal. Verder was er een grote heterogeniteit in hoe vaak men materiaal
moest bijhalen of zoeken en er waren op de antwoorden op de vragen naar
logische ordening van de producten in de verzorgingskar en het zetten van
overbodige stappen niet significant verschillend tussen beide groepen.
Uit analyse van de antwoorden op de open vragen konden we afleiden dat de
aanpassingen aan de karren ten gevolge van het lean implementatieproject
algemeen positief onthaald werden. Zo rapporteerde 29% dat de grotere
linnenkaren een opmerkelijke verbetering waren. Daarbovenop rapporteerde nog
eens 14% dat het materiaal binnenin de verbandwagens makkelijker te vinden is
dan voorheen en dat er zeker nog voldoende voorraad is. Eveneens 14%
beschreef de afzonderlijke pamperwagens als praktisch. 7 % beschreef de nieuwe
infuuskar als heel handig. Verder werd er door nog eens 7% aangehaald dat het
zoeken naar efficiëntie op de afdeling door het uittesten van verschillende karren
positief ervaren werd.
70
Naast de positieve aspecten werden er ook enkele verbetersuggesties
gesuggereerd. Suggesties die geformuleerd werden waren onder meer het nagaan
van de mogelijkheid of er geen derde linnenkar in het leven kon geroepen worden,
het aanvullen van de kleine pamperwagens met enkele steeklakens en de
mogelijkheid om in de toekomst de grote linnenkar en de kleine pamperwagen te
integreren tot één geheel.
Het feit dat er verbetersuggesties geformuleerd werden, sluit aan bij het gegeven
dat de implementatie van lean een iteratief proces is (zie verder) en is eveneens
positief nieuws. Het aanreiken van eventuele verbeterpunten wijst namelijk op het
feit dat verpleegkundigen geïnspireerd werden om mee te zoeken naar een nog
beter dienstverlening.
De lean 5S implementatie leverde geen significante reductie op van het effectief
aantal gezette stappen door de verpleegkundigen op de interventieafdeling. De
experimentele groep zette voor de interventie 6015.60 (SD = 2139.02) en na de
interventie 5620.14 (SD = 1453.45) stappen. Bij de controlegroep stelden we voor
de interventie 5691.06 (SD = 1601.37) en na de interventie 5178.77 (SD =
1546.62) effectief gezette stappen vast.
Wat de tijdmeting betrof, werd er geen significant verschil opgemerkt tussen beide
groepen. De interventiegroep evolueerde echter van Mdn 106.50 naar Mdn 73
(verschilscore: - 32.50 sec.), de controlegroep evolueerde van Mdn 40 naar Mdn
31 (verschilscore: -9 sec.). Al was er geen sprake van een significant verschil
tussen beide afdelingen, toch konden we met enige voorzichtigheid opmerken dat
de 5S implementatie geleid heeft tot een progressie die ongeveer driemaal zo
groot was bij de participanten van de interventieafdeling dan bij de
verpleegkundigen werkzaam op de controleafdeling.
71
We kunnen dus samenvatten dat, in overeenstemming met ondermeer Nicolay en
collega’s (2012) een lean interventie positieve resultaten kan hebben, zoals meer
logisch geordende verzorgingskarren en beter beschikbare producten. Verder
vonden we een significante verbetering in de interventiegroep wat betreft de
gerapporteerde vlotheid van de verzorging en een trend van verbetering wat betreft
de gerapporteerde gebruiksvriendelijkheid en beschikbaarheid van materiaal. De
lean 5S implementatie zorgde er ook voor dat interventiegroep een grotere
vooruitgang boekte wat betreft het sneller vinden van producten in de
verzorgingswagen dan de controlegroep.
Het was echter niet helemaal ‘een goed nieuws verhaal’. Er werden in dit
onderzoek namelijk, in overeenstemming met o.m. Moraros en collega’s (2016)
geen significante verschillen gevonden op de ‘harde uitkomstmaten’ zijnde de
directe tijdmeting en het effectief aantal gezette stappen. Ook werd er geen
significant verschil opgemerkt in de beoordeling van frequentie van materiaal
bijhalen, in de tijd besteed aan het zoeken van materiaal en evenmin in het
beoordelen van de gebruiksvriendelijkheid, de vlotheid van de verzorging en het
gevoel geen overbodige stappen te zetten tussen beide groepen.
Verder was er een grote heterogeniteit in hoe vaak men materiaal moest bijhalen
of zoeken en waren de antwoorden op de vragen naar logische ordening en het
zetten van overbodige stappen niet significant verschillend tussen beide groepen.
72
Een verklaring voor de afwezigheid van een significant effect op het effectief
gezette stappen kan deels gevonden worden in de bestaande literatuur.
Pati, Harvey en Thurston (2012) stellen namelijk dat afstand die verpleegkundigen
afleggen gedurende hun shift een functie is van diverse factoren. In hun artikel
beschrijven zij onderstaande zes factoren: opbouw van de afdeling, de wijze
waarop informatie en materiaal beschikbaar gesteld en toegankelijk gemaakt wordt
voor de gezondheidswerkers, het personeelsmodel (aantal toegewezen patiënten
per verpleegkundige…), de shiftduur, de patiëntenpopulatie en de
aard/hoeveelheid orders gegeven door de artsen.
Daarnaast beschrijven Pati en collega’s (2012) ook dat er parallel dient ingezet te
worden op enerzijds interventies die betrekking hebben op organisatorische
aspecten en anderzijds veranderingen van de organisatiecultuur, wil men een
optimaal resultaat behalen.
Eén van de beperkingen van deze studie is dan ook dat er slechts ingezet werd op
enkele van bovenstaande factoren. Willen we in de toekomst een effectieve
reductie van het aantal gezette stappen bekomen, dient men rekening te houden
met het geheel van de factoren.
Daarnaast was de steekproef van dit onderzoek vrij beperkt. Een kleinere
steekproef doet de power van de statistische toetsen dalen. Bijgevolg is er meer
kans op type II-fouten, namelijk het concluderen uit de steekproef dat er geen
significante verschillen zijn tussen groepen, hoewel er in werkelijkheid binnen de
populatie wel verschillen mogelijk zijn. Een kleine steekproef doet met andere
woorden het onderscheidingsvermogen van statistische toetsen dalen.
Vervolgonderzoek met een grotere groep participanten is dan ook aangewezen om
na te gaan of het niet vinden van significante verschillen bij enkele uitkomstmaten
het gevolg kan zijn van de beperkte steekproef.
73
Verder werd dit onderzoek uitgevoerd in slechts één ziekenhuis en gedurende een
korte periode, ook hier is verder onderzoek in meerdere ziekenhuizen en over
langere periodes aangewezen. Het zou kunnen dat implementatie meer tijd vraagt.
Vervolgonderzoek met meerdere meetmomenten is aangewezen.
Ondanks deze beperkingen vulde deze studie een leemte in door een quasi-
experimenteel lean gerelateerd onderzoek op te zetten. Hieruit bleek dat een lean
interventie in een ziekenhuissetting kan resulteren in meer logisch geordende
verzorgingskarren en beter beschikbare producten. Verder lijkt dit ook te leiden
naar een significante verbetering wat betreft vlotheid van de verzorging en een
trend van verbetering wat betreft gebruiksvriendelijkheid van de linnenkarren en
beschikbaarheid van materiaal.
Belangrijk is ook dat met het uitvoeren van dit implementatieproject de kous zeker
niet af is. Lean is namelijk veel meer dan het toepassen van enkel en alleen maar
technieken (Graban, 2016; Mazur, McCreery, & Rothenberg, 2012). Lean
implementeren wil zeggen dat je je engageert voor het doorleven van een iteratief
proces inzake kwaliteitsverbetering (Lai, 2016).
Mazur en collega’s (2012) beschreven zelfs dat 90% van de lean
implementatieprojecten een stille dood dreigden te sterventen ten gevolge van het
vluchtig en ondoordacht implementeren ervan. Een belangrijke verklaring hiervoor
ligt bij het feit dat heel wat organisaties terug dreigen te vervallen in oude
gewoontes zonder succesvol de transformatie door te maken van zuiver de
implementatie van enkele lean methodes en technieken (onderste trap van de lean
piramide) naar het waarmaken van de lean filosofie (bovenste trap van de
piramide).
74
Daar binnen dit onderzoek de basis reeds gelegd is door het informeren en het
vertrouwd maken van enkele medewerkers omtrent de basisprincipes van lean
(d.m.v. de infosessies aan het begin van het onderzoek en het RIE) zal het van
belang zijn om zo snel mogelijk de andere medewerkers te betrekken bij RIE’s en
hen vertrouwd te maken met de basisprincipes van lean. Wil men succesvol de
transformatie maken naar de lean filosofie, is een breed draagvlak absoluut
noodzakelijk (Mazur et al., 2012).
Verder zal het ook belangrijk zijn dat het management van de organisatie blijft
geloven in het lean verhaal en hiervoor voldoende tijd en middelen voor blijft
voorzien (Mazur et al., 2012). Enkel op deze wijze kunnen we ervoor zorgen dat
medewerkers de transformatie doormaken van ‘single loop leren’(waarbij
problemen opgelost worden op het moment dat ze ontstaan zonder dat de
onderliggende oorzaak bestudeerd of aangepakt wordt) tot ‘double loop leren’
(waarbij de onderliggende oorzaak van het probleem aangepakt wordt en waarbij
het eigen handelen voortdurend kritisch in vraag gesteld wordt) wat een cruciaal
aspect is binnen het lean management wil men in de toekomst de lean filosofie
integreren binnen het strategisch denkkader van de organisatie (Mazur et al.,
2012).
75
5. Conclusie
De bestaande lean interventie studies zijn methodologisch laag qua kwaliteit (e.g.,
Deblois & Lepanto, 2016; Magalhaes et al., 2016; Moraros et al., 2016). Tot op
heden zijn er weinig studies die werken met een controlegroep om eventuele bias
van spontane verbetering of van verbetering door extra aandacht (Hawthorne effect)
te elimineren. In deze masterproef probeerden we hier een aanzet toe te geven,
door te werken op de afdelingen D601 en D603 binnen in het AZ Maria Middelares
(n=543 bedden) met een quasi experimenteel design waarbij een experimentele
groep en controlegroep met elkaar vergeleken werden zowel voorafgaand aan de
interventie als na afloop ervan.
Uit dit onderzoek bij 37 verpleegkundigen op twee verpleegafdelingen bleek dat een
lean 5S implementatie resulteerde in meer logisch geordende verzorgingskarren en
beter beschikbare producten in de interventiegroep, terwijl geen spontane
verbetering te merken was in de controlegroep. Verder was er na de lean interventie
een significante verbetering qua gerapporteerde vlotheid van de verzorging en een
trend van verbetering wat betreft de gerapporteerde gebruiksvriendelijkheid en
beschikbaarheid van materiaal in de interventiegroep (maar geen spontane
verbetering in de controlegroep). De interventiegroep boekte ook een vooruitgang
die ongeveer driemaal zo groot was (maar dit verschil was niet significant) dan de
controlegroep wat het sneller vinden van producten betrof.
Vervolgonderzoek lijkt evenwel aangewezen om na te gaan of het niet vinden van
significant verschillen tussen de interventiegroep en de controlegroep op een aantal
andere parameters zoals de beoordeling van frequentie van materiaal bijhalen, in de
tijd besteed aan het zoeken van materiaal en evenmin in het beoordelen van de
gebruiksvriendelijkheid, de vlotheid van de verzorging, het niet zetten van
overbodige stappen tussen beide groepen en het effectief aantal gezette stappen te
maken heeft met een te lage power of een beperking is van een lean interventie.
76
Ondanks de beperkingen van dit onderzoek bleek dus dat het uitvoeren van quasi-
experimenteel onderzoek mogelijk was en dat de uitvoering van een lean 5S
implementatie een (voorzichtige) reductie van onnodige niet zorg gerelateerde
handelingen teweeg gebracht heeft. Daar ziekenhuizen in de toekomst meer dan
ooit gevraagd zullen worden om efficiënter te gaan werken, is het te overwegen om
lean management verder te gaan integreren binnen de gezondheidszorg. Een
continue opvolging, een breed draagvlak en een gedegen expertise is echter
noodzakelijk om in de toekomst verder te transformeren naar een organisatie
waarbinnen de lean filosofie verweven zit in het strategisch denkkader.
77
Referenties
Ahmed, S., Manaf, N. H., & Islam, R. (2013). Effects of Lean Six Sigma application
in healthcare services: a literature review. Reviews on Environmental Health, 28(4),189-194. doi: https://doi.org/10.1515/reveh-2013-0015
Amaratunga, T., & Dobranowski, J. (2016). Systematic Review of the Application of
Lean and Six Sigma Quality Improvement Methodologies in Radiology. Journal of the American College of Radiology, 13(9),1088-1095. doi: 10.1016/j.jacr.2016.02.033
Arlbjorn, J. S., Freytag, P. V., & de Haas, H. (2011). Service supply chain
management A survey of lean application in the municipal sector. International Journal of Physical Distribution & Logistics Management, 41 (3), 277-295. doi: 10.1108/09600031111123796
Baumgart, A., & Neuhauser, D. (2009). Frank and Lillian Gilbreth: scientific
management in the operating room. Qual Saf Health Care, 18 (5), 413-415. doi: 10.1136/qshc.2009.032409
Belfius, (2016). MAHA-analyse. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via
https://webmail.ugent.be/horde/imp/view.php?actionID=view_attach&id=2&u
id=592&mailbox=SU5CT1g&uniq=1476434640663
Bender, J. S., Nicolescu, T. O., Hollingsworth, S. B., Murer, K., Wallace, K. R., & Ertl, W. J. (2015). Improving operating room efficiency via an interprofessional approach. American Journal of Surgery, 209 (3), 447-450.
Bosmans, N. (2015). De jaren ’70 en ’80 einde aan ongelimiteerde welvaart en
bipolaire verhoudingen. Geraadpleegd op 13 oktober 2016 via https://duurzamesamenlevingeconomie.wordpress.com/de-jaren-70-en-80-einde-aan-ongelimiteerde-welvaart/
Collar, R. M., Shuman, A. G., Feiner, S., McGonegal, A. K., Heidel, N., Duck, M., . .
. Bradford, C. R. (2012). Lean management in academic surgery. J Am Coll Surg, 214 (6), 928-936. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.03.002
78
Costa, L. B. M., & Godinho, M. (2016). Lean healthcare: review, classification and analysis of literature. Production Planning & Control, 27 (10), 823-836. doi: 10.1080/09537287.2016.1143131
Crampe, H. (2016). Lean in gezondheids- en welzijnsvoorzieningen: een praktisch
boek boordevol instrumenten, valkuilen en toepassingen. Brussel: Uitgeverij Politeia nv.
Crampe, H., & De Muynck, L. (2017). Black Belt: Lean in zorg en welzijn. Brussel:
Uitgeverij Politeia nv.
Crommelynck, A., Degraeve, K., & Lefèbre, D. (2013). De organisatie en financiering van de ziekenhuizen. Geraadpleegd op 3 oktober 2016 via https://www.cm.be/binaries/CM-253-NL-Infofiche_tcm375-130004.pdf
D'Andreamatteo, A., Ianni, L., Lega, F., & Sargiacomo, M. (2015). Lean in
healthcare: A comprehensive review. Health Policy, 119 (9), 1197-1209. Damle, A., Andrew, N., Kaur, S., Orquiola, A., Alavi, K., Steele, S. R., & Maykel, J.
(2016). Elimination of waste: creation of a successful Lean colonoscopy program at an academic medical center. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 30 (7), 3071-3076.
Daue, F., & Crainich, D. (2008). De toekomst van gezondheidszorg: Diagnose en
remedies. Geraadpleegd op 13 oktober 2016 via https://books.google.be/books?id=p4s1evsGXo0C&pg=PA56&lpg=PA56&dq=hervorming+gezondheidszorg+1982&source=bl&ots=VjUCj0xrvw&sig=rEQ-cCIYfFkYNxZ4aS6Ezv4lv7w&hl=nl&sa=X&ved=0ahUKEwim27rT5dfPAhULKcAKHbqSARoQ6AEIMDAD#v=onepage&q=hervorming%20gezondheidszorg%201982&f=false
Deblois, S., & Lepanto, L. (2016). Lean and Six Sigma in acute care: a systematic
review of reviews. Int J Health Care Qual Assur, 29 (2), 192-208. doi: 10.1108/ijhcqa-05-2014-0058
Degadt, P., & Van Herck, G. (2003). Ziekenhuisfinanciering en het arenamodel.
Geraadpleegd op 11 november 2016 via https://lirias.kuleuven.be/handle/123456789/122620
De Gadt, P. (2016) Zware besparingsronde komt hard aan bij de ziekenhuizen. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via
http://www.zorgneticuro.be/videos/zware-besparingsronde-komt-hard-aan-bij-de-ziekenhuizen
79
Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS – Third Edition. London: SAGE Publications.
Gemmel, P., Verleye, K., & Meijboom, B., (2016). Service management voor zorgorganisaties (3e druk). Brugge: die Keure. Gielen, G. (26 september 2016). Een op drie ziekenhuizen in het rood.
Geraadpleegd op1oktober 2016 via http://www.standaard.be/cnt/dmf20160926_02486686
Graban, M. (2016). Lean hospitals: Improving Quality, Patient safety and Employee engagement ( 3e editie). Suite: CRC Press. Hartzband, P., & Groopman, J. (2016). Medical Taylorism. N Engl J Med, 374 (2),
106-108. doi: 10.1056/NEJMp1512402 Hasle, P., Nielsen, A. P., & Edwards, K. (2016). Application of Lean Manufacturing
in Hospitalsthe Need to Consider Maturity, Complexity, and the Value Concept. Human Factors and Ergonomics in Manufacturing & Service Industries, 26 (4), 430-442. doi: 10.1002/hfm.20668
Hultman, C. S., Kim, S., Lee, C. N., Wu, C., Dodge, B., Hultman, C. E., . . .
Halvorson, E. G. (2016). Implementation and Analysis of a Lean Six Sigma Program in Microsurgery to Improve Operative Throughput in Perforator Flap Breast Reconstruction. Annals of Plastic Surgery, 76 (4), 352-356. doi: 10.1097/sap.0000000000000786
Kanamori, S., Shibanuma, A., & Jimba, M. (2016). Applicability of the 5S
management method for quality improvement in health-care facilities: a review. Tropical Medidine and Health, 44 (21),1-8. doi: 10.1186/s41182-016-0022-9
Knapp, S. (2015). Lean Six Sigma implementation and organizational culture. Int J
Health Care Qual Assur, 28 (8), 855-863. doi: 10.1108/ijhcqa-06-2015-0079 Kovacevic, M., Jovicic, M., Djapan, M., & Zivanovic-Macuzic, I. (2016).Lean
thinking in healthcare: review of implementation results. International Journal for Quality Research, 10 (1), 219-230. doi: 10.18421/IJQR10.01-12
Krosnick, J., & Stanley, P. (2010). Questionnaire Design in James Wright and
Peter Marsden (Eds.), Handbook of Survey Research (2e editie). Bingley: Emerald Group.
Lai, P. B. S. (2016). Eliminating waste in the spirit of lean thinking. Surgical
Practice, 20 (2), 60. doi: 10.1111/1744-1633.12176
80
Langell, J. T., Bledsoe, A., Vijaykumar, S., Anderson, T., Zawalski, I., &
Zimmerman, J. (2016). Implementation of national practice guidelines to reduce waste and optimize patient value. Journal of Surgical Research, 203 (2), 287-292. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2016.03.033
Lawal, A. K., Rotter, T., Kinsman, L., Sari, N., Harrison, L., Jeffery, C., . . . Flynn,
R. (2014). Lean management in health care: definition, concepts, methodology and effects reported (systematic review protocol). Systematic Reviews, 3(103),1-6. doi: 10.1186/2046-4053-3-103
Lean Wiki. (2017). De 5 lean principes. Geraadpleegd op 13 mei 2017 via
http://lean-wiki.nl/leanoverview/value-stream-map/ Magalhaes, A. L., Erdmann, A. L., Silva, E. L., & Santos, J. L. (2016). Lean thinking
in health and nursing: an integrative literature review. Revista Latino Americana de Enfermagem, 24, 1-13. doi: 10.1590/1518-8345.0979.2734
Marchand, M., Closon, M.C., & France, F.H.R. (1996). Prospectieve financiering
van de Belgische ziekenhuizen. Geraadpleegd op 20 oktober 2016 via http://www.belspo.be/belspo/fedra/res/pees06_nl.htm
Mazzocato, P., Holden, R. J., Brommels, M., Aronsson, H., Backman, U., Elg, M.,
& Thor, J. (2012). How does Lean work in emergency care? A case study of a Lean-inspired intervention at the Astrid Lindgren Children's hospital, Stockholm, Sweden. BMC Health Services Research, 12 (28),1-13. doi: 10.1186/1472-6963-12-28
Mazzocato, P., Savage, C., Brommels, M., Aronsson, H., & Thor, J. (2010). Lean
thinking in healthcare: a realist review of the literature. Quality and Safety in Health Care, 19 (5), 376-382. doi: 10.1136/qshc.2009.037986
Mazur, L., McCreery, J., & Rothenberg, L. (2012). Facilitating Lean Learning and
Behaviors in Hospitals During the Early Stages of Lean Implementation. Emj-Engineering Management Journal, 24 (1), 11-22.
Moraros, J., Lemstra, M., & Nwankwo, C. (2016). Lean interventions in healthcare:
do they actually work? A systematic literature review. Int J Qual Health Care, 28 (2), 150-165. doi: 10.1093/intqhc/mzv123
Moyano-Fuentes, J., & Sacristan-Diaz, M. (2012). Learning on lean: a review of
thinking and research. International Journal of Operations & Production Management, 32 (5-6), 551-582. doi: 10.1108/01443571211726498
81
Nicolay, C. R., Purkayastha, S., Greenhalgh, A., Benn, J., Chaturvedi, S., Phillips, N., & Darzi, A. (2012). Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare. British Journal of Surgery, 99 (3), 324-335. doi: 10.1002/bjs.7803
Pati, D., Harvey, T.E., &Thurston, T. (2012). Estimating Design Impact on Waste
Reduction: Examing Decentralized Nursing. The journal of nursing administration, 42 (11), 513-518. doi: 10.1097/NNA.0b013e31827144c9.
Pedley, R., Whitehouse, A., & Hammond, S. (2014). Improving room layouts for
venepuncture, cannulation and ABG equipment on surgical wards. BMJ Qual Improv Rep, 2 (2),1-4. doi: 10.1136/bmjquality.u554.w477
Radnor, Z. J., Holweg, M., & Waring, J. (2012). Lean in healthcare: The unfilled
promise? Social Science & Medicine, 74 (3), 364-371. doi: 10.1016/j.socscimed.2011.02.011
Richardson, D. M., Rupp, V. A., Long, K. R., Urquhart, M. C., Ricart, E., Newcomb,
L. R., . . . Kane, B. G. (2014). Using Lean methodology to decrease wasted RN time in seeking supplies in emergency departments. Journal of Nursing Administration, 44 (11), 606-611. doi: 10.1097/nna.0000000000000133
Robinson, S. T., & Kirsch, J. R. (2015). Lean Strategies in the Operating Room.
Anesthesiology Clinics, 33 (4), 713-730. doi: 10.1016/j.anclin.2015.07.010 Schwarz, P., Pannes, K. D., Nathan, M., Reimer, H. J., Kleespies, A., Kuhn, N., . . .
Zugel, N. P. (2011). Lean processes for optimizing OR capacity utilization: prospective analysis before and after implementation of value stream mapping (VSM). Langenbecks Arch Surg, 396 (7), 1047-1053. doi: 10.1007/s00423-011-0833-4
Shea, B. J., Grimshaw, J. M., Wells, G. A., Boers, M., Andersson, N., Hamel, C., . .
. Bouter, L. M. (2007). Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology, 7 (10),1-7. doi: 10.1186/1471-2288-7-10
Silva, V., Grande, A. J., Martimbianco, A. L. C., Riera, R., & Carvalho, A. P. V. (2012). Overview of systematic reviews - a new type of study. Part I: why and for whom? Sao Paulo Medical Journal, 130 (6), 398-404. doi: 10.1590/1516-3180.2013.8150015
82
Swanson, C. (2014). Reorganizing a resuscitation room using Six Sigma (6S) principles. Journal of emergency nursing: JEN : official publication of the Emergency Department Nurses Association, 40 (4), 371-376.
Tanghe, N. (2016). Een op drie ziekenhuizen in het rood. Geraadpleegd op 1
oktober 2016 via http://www.standaard.be/cnt/dmf20160926_02486686. Teich, S. T., & Faddoul, F. F. (2013). Lean management-the journey from toyota to
healthcare. Rambam Maimonides Med J, 4(2),1-9 . doi: 10.5041/rmmj.10107
Trybou, J. (2011). De ziekenhuisfinanciering: uitdagingen,sterktes en kansen tot
verbetering. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via https://biblio.ugent.be/publication/1260586/file/1887906
Van Assen, M. (2014). Handboek Lean management. Den Haag: BIM media B.V.
Geraadpleegd op 15 maart 2012 via http://www.e-boek.org/Boek/Warmoes/Communicatie-Essent.../9789020979237.html
Van Herck, G., Van Hulle, C., Vleugels, A., & Eeckloo, K. (2003). Governance bij
ziekenhuizen: een a(a)rtsmoeilijk probleem! Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via https://core.ac.uk/download/pdf/6469017.pdf
Vest, J. R., & Gamm, L. D. (2009). A critical review of the research literature on Six
Sigma, Lean and StuderGroup's Hardwiring Excellence in the United States: the need to demonstrate and communicate the effectiveness of transformation strategies in healthcare. Implementation Science, 4 (35),1-9. doi: 10.1186/1748-5908-4-35
Wannemuehler, T. J., Elghouche, A. N., Kokoska, M. S., Deig, C. R., & Matt, B. H.
(2015). Impact of Lean on surgical instrument reduction: Less is more. Laryngoscope, 125 (12), 2810-2815. doi: 10.1002/lary.25407
Waldhausen, J. H., Avansino, J. R., Libby, A., & Sawin, R. S. (2010). Application of
lean methods improves surgical clinic experience. J Pediatr Surg, 45 (7), 1420-1425. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.10.049
Yang, J. X., Hunt, T. D., Ting, H. H., Henderson, D., Finkelstein, J., & Davidson, K. W. (2016). Improving value-add work and satisfaction in medical residents training: a resident-led quality improvement project employing the Lean method to improve hospital supply usage. Postgrad Med J, 93(1098),193-197.doi: 10.1136/postgradmedj-2016-134163
Young, F.Y.F. (2014). The use of 5S in Healthcare Services: a Literature Review. International Journal of Business and Social Science, 10 (1), 240-248.
83
Appendix
84
APPENDIX A.
Gebruikte zoekstrategie voor de systematische literatuurstudie
Databank Zoekstring
Pubmed (("Total Quality Management"[Mesh] OR "toyota production systems"[All Fields]) OR "Henry Ford production system"[All Fields]) OR "Lean management"[All Fields] OR “Lean manufacturing” [All Fields] OR "Lean six sigma"[All Fields] OR "productive ward"[All Fields] OR "Lean thinking"[All Fields] OR "Lean principles"[All Fields] OR "six sigma"[All Fields] OR (Lean[All Fields] AND 5S[All Fields]) AND ("Hospital Units"[Mesh] OR “healthcare”)
Embase (('Lean six sigma' OR 'Lean thinking' OR 'Lean management' OR 'Lean principles' OR 'Lean 5s' OR 'toyota production system' OR 'henry ford production system' OR 'six sigma' OR 'productive ward') AND ('health care'/exp OR 'health care' OR'hospital subdivisions and components'/exp OR 'hospital subdivisions and components'))
Web of science ((("Total Quality Management" OR "toyota production systems"[All Fields]) OR "Henry Ford production system"[All Fields]) OR "Lean management"[All Fields] OR "Lean six sigma"[All Fields] OR "productive ward"[All Fields] OR "Lean thinking"[All Fields] OR "Lean principles"[All Fields] OR "Lean manufacturing" [All Fields] OR "six sigma"[All Fields] OR (Lean[All Fields] AND 5S[All Fields]) AND ("Hospital Units" OR “healthcare”))
Google scholar ((("Total Quality Management" OR "toyota production systems" OR "Henry Ford production system" OR "Lean management" OR "Lean six sigma" OR "productive ward" OR "Lean thinking" OR "Lean principles" OR "six sigma" OR (Lean AND 5S)) AND ("Hospital Units" OR “healthcare”)))
85
Inclusie- en exclusiecriteria
INCLUSIE EXCLUSIE
Engelstalige artikels Afwezigheid van een ziekenhuis-/gezondheidszorgcontext Kwantitatieve data Afwezigheid van outcome data Economische-, procesoutcomes Congrespapers Klinische setting Artikels tussen 2006 en 2016
Louter beschrijving van ervaringen
86
Geïncludeerde studies (in 1.3.)
iden
tifi
cati
e
Geselecteerd op basis van
titel
n= 133
scre
enin
g
Geïncludeerde artikels
n= 35
Geselecteerd op basis van
abstract
n= 82
Aantal duplicaten
n= 51
Artikels geëxcludeerd
n= 47
gesc
hik
thei
d
Artikels geïncludeerd uit
secundaire bronnen
n= 3
geïn
clu
dee
rd Totaal aantal publicaties
opgenomen
n= 26
Pubmed(n=2303), Web of
Science(n=3758),
Embase(n=930), Google
Scholar(n=1540)
n=
87
1e auteur, jaar van publicatie
Titel van de studie
Setting Gebruikte onderzoeks-methode
Resultaten
Moraros, 2016 Lean
interventions in
healthcare: do
they actually
work? A
systematic
literature review
Algemeen Systematische
literatuurstudie - 22 studies werden
geïncludeerd (bijna
allemaal met een
lage
methodologische
waarde), uitsluitend
gezondheidszorg
gerelateerde
resultaten (n=4),
combinatie
gezondheidszorg
gerelateerde
resultaten en proces
gerelateerde
resultaten (n=3),
uitsluitend
procesresultaten
(n=15).
- De systematische
literatuurstudie
toonde aan dat er
geen statistisch
significant verband
was tussen Lean
interventies en
patiënten
tevredenheid en
zorguitkomsten.
- Negatief verband
tussen Lean en de
financiële kost.
- Negatief verband
met personeels-
tevredenheid.
- Lean had (al zij het
een inconsistent)
potentieel positief
effect op de
procesuitkomsten.
88
Hultman, 2016 Implementation
and Analysis of
a Lean Six
Sigma Program
in Microsurgery
to Improve
Operative
Throughput in Perforator Flap
Breast Reconstruction
Operatiekwartier
academisch
ziekenhuis
Pretest-posttest
design - Significante daling
van de totale
gemiddelde
operatietijd (p<.01).
- Significante daling
van de verblijfsduur
(p<.01).
- Stijging
inkomen/minuut
artsen (p=.02).
- Lichte stijging van
de
inkomsten/minuut
van het ziekenhuis.
- Stijging van de
contributiemarge. Schwarz, 2011 Lean processes
for optimizing
OR capacity
utilization:
prospective
analysis before
and after
implementation
of value stream
mapping (VSM)
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Significante daling
(p<.001) met 38,1%
van de gemiddelde
wisseltijd
- Significante daling
(p=.025) van de
doorlooptijd met
21%
- Daling van de totale
wachttijd per
patiënt met 23%
Pedley, 2014 Improving
room layouts
for
venapuncture,
cannulation and
ABG equipment
on surgical
wards
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Reductie
gemiddelde
verzameltijd
materiaal veneuze
katheterisatie
- Reductie aantal
stappen
89
Wannemuehler,
2015 Impact of Lean
on surgical
instrument
reduction: Less
is more
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Significante
(p<.001) reductie
samenstellingstijd
adenotonsillectomie
-set
- Significante daling
kostprijs (p<.001)
adenotonsillectomie
-set met 44%.
Mazzocato, 2012 How does lean
work in
emergency
care? A case
study of a lean-
inspired
intervention at
the Astrid
Lindgren
Children's
hospital,
Stockholm,
Sweden
spoedgevallen Mixed method
explanatory
single case
studie design
- Significante
procentuele stijging
patiënten dat de
dienst
spoedgevallen
verlaat binnen de
4uur van 67% [95%
CI (65,5;69,7),n=52]
naar 80% [95% CI
(78,2;82,4), n=52].
- 1 jaar na interventie
significante
procentuele daling
van 24% inzake
wachttijd tot aan
het eerste
artsencontact van
67min [95% CI
(61,7;71,5), n=52]
tot 51 minuten
[95% CI (46,5;56,3),
n=52]. Amaratunga, 2016 Systematic
Review of the
Application of
Lean and Six
Sigma Quality
Improvement
Methodologies
in Radiology
Radiologie Systematische literatuurstudie
- 23 studies werden
geïncludeerd,
resultaten werden
gegroepeerd in 7
thema’s:
90
- Zeven studies
rapporteerden
uitkomsten inzake
wachttijd tussen het
plannen van een
afspraak en het
effectief doorgaan
van die afspraak.
Vijf studies
rapporteerden een
daling inzake
wachttijd variërend
tussen de 25 dagen
en 1 a 2 dagen.
Twee artikels
hadden als primair
doel het reduceren
van wachttijden
maar rapporteerden
geen meetbare
outcome data.
- Zeven studies
beschreven een
reductie inzake
wachttijd tussen
moment van
aankomst op de
afdeling en de
effectieve
voorbereidingen
van de scan,
variërend van 24
minuten tot en met
2,9 minuten.
Acht studies namen
het aantal patiënten
als indicator.
Eén studie hiervan
vond een stijging
inzake het aantal
met 37% (p<.001).
91
- Elf studies
beschreven een
kostenbesparend
effect, terug met
een zeer sterke
variatie inzake
grootte.
- Vijf studies
beschreven een
reductie van de
effectieve
uitvoeringstijd,
variërend tussen 3
minuten en 13
minuten.
- Zes studies
beschreven een
reductie met
betrekking tot het
aantal fouten.
- Eén studie
beschreef een effect
op de
patiëntveiligheid. Er
was een positieve
verschuiving van 1
incident per maand
naar 11 maanden
zonder incident.
- Drie studies
beschreven een
positief effect op de
tevredenheid van
patiënt en
personeel.
Nicolay, 2012 Systematic
review of the
application of
quality
improvement
methodologies
from the
manufacturing
industry to
surgical
healthcare
Chirurgie Systematische
literatuurstudie - Diverse artikels
(n=34) werden
opgenomen.
92
- Kwaliteits-
verbeterings-
methodes (i.e. lean)
konden positief
significante effecten
hebben inzake
reductie van
infecties en
verbetering van de
efficiëntie.
- Algemeen lage
methodologische
kwaliteit van
opgenomen
publicaties.
- Nood aan
gerandomiseerde
multicentrische
studies.
Richardson, 2014 Using lean
methodology to
decrease
wasted RN time
in seeking
supplies in
emergency
departments
Spoedgevallen Pretest-posttest
design - Significante daling
van het aantal ‘out-
of patient room’
situaties (p<,001).
Yang, 2016 Improving
value-add work
and satisfaction
in medical
residents
training: a
resident-led
quality
improvement
project
employing the
lean method to
improve
hospital supply
usage
Voorraadkamer Pretest-posttest
design - Significante daling
van de tijd besteed
aan het zoeken van
materiaal door
artsen met 5
minuten per arts
per dag (p<.05).
- Stijging van 88%
naar 92% van de
artsen die
rapporteert
materiaal sneller te
vinden en minder
gefrustreerd te zijn
gedurende de
zoektocht. Swanson, 2014 Reorganizing a
resuscitation
room using Six
Sigma (6S)
principles
Reanimatiekamer Pretest-posttest
design - Stijging inzake 6S
score van 2,2/5 naar
3,9/5.
93
Damle, 2015 Elimination of
waste: creation
of a successful
Lean
colonoscopy
program at an
academic
medical center
Coloscopieruimte Pretest-posttest
design - Significante daling
van totale
coloscopietijd van
134 min. naar 121
min. (p=.001).
- Stijging van de
capaciteit van de
coloscopieruimte
van 39,6 patiënten
dag naar 43,6
patiënten per dag.
Bender, 2015 Improving
operating room
efficiency via an
inter-
professional
approach
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Stijging van de
poliklinische tijdige
beschikbaarheid
van 59% naar 95%.
- Stijging van het
aantal tijdige
ingrepen van 32%
tot 73%.
- Stijging inzake
eigenlijk gebruik
van de operatiezaal
van 56% tot 68%.
- Stijging van het
aantal ingrepen met
9%.
- Daling van de
personeelskosten
met 14%. Collar, 2012 Lean
management in
academic
surgery
Operatiekwartier Prospectieve
quasi
experimentele
studie
- Significante daling
van de gemiddelde
turnover time (29
minuten vs. 38,4
minuten (p<.001).
- Significante daling
van de turnaround
time (69,3 min vs.
89,5 min, p<.001).
- Stijging inzake
tevredenheid
(p=0.011).
94
- Optionele jaarlijkse
extra opbrengst van
$330 000 voor een
operatiezaal die 2
maal per week
gebruikt wordt.
Young,2014 The use of 5S in
Healthcare
Services: a
Literature
Review
Algemeen Literatuurstudie - 5S implementaties
kennen reeds
aangetoonde
positieve effecten
inzake netheid,
reductie van
voorraadkosten,
verhoogde
productiviteit,
optimalisatie
werkruimte. D’andreamatteo,
2015 Lean in
healthcare: A
comprehensive
review
Algemeen Systematische
literatuurstudie - Verschillende
(n=243) artikels
opgenomen in deze
studie.
- Geen eenduidig
aangetoond positief
effect van Lean
binnen de
gezondheidszorg.
- Verder onderzoek is
noodzakelijk om de
mogelijkheden en
of zwaktes van Lean
binnen de
gezondheidszorg te
duiden. Mazzocato, 2010 Lean thinking in
healthcare: a
realist review of
the literature
Algemeen Realistische
literatuurstudie - Diverse (n=33)
artikels opgenomen
in deze
literatuurstudie.
- Algemeen positief
effect van lean
binnen de
gezondheidszorg.
95
- De meeste artikels
beschreven
resultaten van enge
lean implementatie-
projecten (i.e. enkel
losstaande
implementaties van
technieken).
- Verder onderzoek is
nodig om het
bredere effect van
lean na te gaan.
Ahmed, 2013 Effects of Lean
Six Sigma
application in
healthcare
services: a
literature review
Algemeen Literatuurstudie - Lean management
droeg bij tot een
betere operationele
efficiëntie, kosten-
effectiviteit, hogere
proceskwaliteit.
- Een goed
personeels-
management (
geven van opleiding
aan personeel,
verhogen van de
personeels-
betrokkenheid en
motivatie) waren
noodzakelijk om de
kans op slagen te
verhogen.
Kanamori,2016 Applicability of
the 5S
management method for
quality
improvement in
health-care
facilities: a
review
Algemeen Narratieve
literatuurstudie - 5S kan toegepast
worden binnen de
gehele zorgsector.
- 5S was niet enkel
geschikt voor
gezondheidszorg-
medewerkers maar
kon ook gebruik
worden door
beleidsmakers.
96
- Omwille van de
nature lage kost die
gepaard ging met
5S, was deze
methode uitermate
geschikt als eerste
stap binnen
kwaliteits-
verbetering.
- Vervolgonderzoek
is aangewezen,
mede inzake de
kosten-efficiëntie
en duurzaamheid
van 5S
toepassingen.
Vest, 2009 A critical review
of the research
literature on Six
Sigma, Lean
and
StuderGroup's
Hardwiring
Excellence in
the United
States: the need
to demonstrate
and
communicate
the
effectiveness of
transformation
strategies in
healthcare
Algemeen Literatuurstudie - Algemeen positief
effect van lean
inzake optimalisatie
van diverse
zorgprocessen.
- Noodzaak aan
studies met een
hogere
methodologische
kwaliteit (inclusie
controlegroep,
langere
tijdsmetingen).
Kovacevic, 2016 Lean thinking in
healthcare:
review of
implementation
results
Algemeen Literatuurstudie - Resultaten toonden
aan dat diverse
processen binnen
de
gezondheidszorg
significant konden
verbeterd worden
met meetbare en
waardevolle
voordelen voor
patiënt en
organisatie.
97
- Enkel lean
implementatie-
projecten met
positieve resultaten
werden
geïncludeerd.
Teich, 2013 Lean
management-
the journey
from Toyota to
healthcare
Onderwijs-
instelling voor
tandheelkunde in
de Verenigde
Staten
Pretest-posttest
design - De 5S
implementatie had
een significant
positief effect op de
tevredenheid van
de studenten.
Magelhaes, 2016 Lean thinking in
health and
nursing: an
integrative
literature review
Algemeen Literatuurstudie - Lean management
had een positief
effect op zowel de
structuur, het
proces en de
uitkomsten van de
zorgverlening.
- Lean had
voornamelijk effect
op: productiviteit,
team efficiëntie,
reductie van de
wachttijden,
standaardisatie van
processen, reductie
van de kosten,
verbetering van het
teamwork, reductie
van verblijfsduur,
verhoging van de
patiënten-
tevredenheid,
verhoging van de
zorgkwaliteit...
- Vervolgonderzoek
is noodzakelijk
(specifieke focus op
de rol van de
zorgverlener binnen
veranderings-
management)
98
Deblois, 2015 Lean and Six
Sigma in acute
care: a
systematic
review of
reviews
Acute
zorgverlening Systematische
literatuurstudie - Lean en lean Six
Sigma waren beter
geschikt in een
omgeving waar het
zorgproces een
sequentieel
verloopt kende.
- Algemene lage
methodologische
kwaliteit van
beschikbare
literatuur.
- Gebrek aan
economische
resultaten.
- Grote algemene
betrokkenheid van
alle stakeholders
verhoogt de kans
op slagen.
Costa, 2016 Lean healthcare:
review,
classification
and analysis of
literature
Algemeen Literatuurstudie - Lean filosofie
implementatie
gebeurt nog vaak
op een zeer
oppervlakkige
manier (i.e.
uitvoeren van lean
technieken zonder
meer).
- Merendeel van de
studies focussen op
aspecten inzake
kosten, tijd en
waarde.
- Minimale focus op
problemen en
opportuniteiten die
zich richten op
gebreken.
99
- Positieve trend
inzake aantal
studies die
ziekenhuis brede
lean implementaties
toepassen.
- Tips en tricks om
lean implementaties
te doen slagen en
of te versnellen zijn
in de meeste
artikels afwezig.
- Noodzaak aan
ontwikkeling van
een algemeen
implementatie-
model voor de
gezondheidszorg. Langell, 2015 Implementation
of national
practice
guidelines to
reduce waste
and optimize
patient value
Operatiekwartier Pretest-posttest
design - Preoperatief ecg-
gebruik met 63%
gedaald.
- Jaarlijkse besparing
van $ 291 618.
100
APPENDIX B.
Vragenlijst
101
102
APPENDIX C.
Plattegrond Afdeling D601
103
APPENDIX D
Plattegrond Afdeling D603
104
APPENDIX E
Goedkeuring Ethisch Comité AZ Maria Middelares
105
APPENDIX F.
Goedkeuring Ethisch Comité UZ Gent
106
APPENDIX G.
Presentatie RIE.
107
108
109
110
111
112
113
114
APPENDIX H.
Visuele resultaten van het RIE en de 5S implementatie
115
Eerste lean implementatieproject: linnenkarren
VOOR
116
NA
117
Tweede lean implementatieproject: verbandwagens
118
119
120
Bloedafnamekar:
121
Top Related