EEN LEAN 5S IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN HET AZ MARIA...

EEN LEAN 5S

IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN

HET AZ MARIA MIDDELARES

Aantal woorden: 17 125

Stijn Watson 01506300

Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck

Copromotoren: Hans Crampe, Kristof Cooremans

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad Master in het Management en

Beleid van de Gezondheidszorg.

Academiejaar: 2016 - 2017

EEN LEAN 5S

IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN

HET AZ MARIA MIDDELARES

Aantal woorden: 17 125

Stijn Watson 01506300

Promotor: Prof. dr. Dominique Vandijck

Copromotoren: Hans Crampe, Kristof Cooremans

Masterproef voorgelegd voor het behalen van de graad Master in het Management en

Beleid van de Gezondheidszorg.

Academiejaar: 2016 – 2017

Abstract INLEIDING: De gezondheidszorg staat onder druk. Efficiënt omspringen met personeel en middelen zal in de toekomst meer dan ooit een must worden, wil men enerzijds het hoofd boven water blijven houden en anderzijds kwaliteitsvolle zorg blijven bieden aan de patiënt. Eén van de methodes die hierbij naar voren geschoven wordt is die van het lean management. Lean management komt overgewaaid uit de automobielindustrie en wint de laatste jaren meer en meer terrein binnen de gezondheidszorg.

DOELSTELLING: Het doel van deze masterproef was om in te spelen op de noodzaak aan studies met een sterker onderzoeksdesign om de effecten van een lean implementatieproject binnen de gezondheidszorg na te gaan. Anderzijds werd er ook een praktijk relevant doel nagestreefd, namelijk het nagaan of een effectieve reductie van onnodige niet zorg-gerelateerde handelingen mogelijk is.

PARTICIPANTEN: Het onderzoek werd uitgevoerd op vrijwillige basis bij 37 verpleegkundigen en zorgondersteuners op twee afdelingen binnen het AZ Maria Middelares te Gent.

METHODE: Met een quasi experimenteel design en een pretest, posttest en controlegroep werd het effect van een Rapid Improvement Event (RIE) en de lean 5S techniek nagegaan aan de hand van zelfrapportage (vragenlijst), directe tijdmetingen en stappentellers.

RESULTATEN: Uit de zelfrapportage bleek dat de lean interventie geleid had tot meer logisch geordende verzorgingskarren en tot beter beschikbare producten. Participanten die zowel aan de pretest als aan de posttest deelnamen, rapporteerden ook een significante verbetering qua vlotheid van de verzorging. Er werden evenwel geen significante verschillen gevonden op de ‘harde uitkomstmaten’ zoals de directe tijdmeting en het aantal gezette stappen.

CONCLUSIE: Het was mogelijk om een lean studie met een quasi-experimenteel design uit te voeren. Dit leidde tot enige reductie van niet zorg gerelateerde handelingen. Vervolgonderzoek met dergelijke designs, meer power en een diversiteit aan contexten lijkt aangewezen.

Aantal woorden masterproef: 17 125 (exclusief bijlagen en bibliografie)

Inhoudstafel

Inhoud Abstract. ...................................................................................................................

Inhoudstafel. ............................................................................................................

Lijst van figuren. .......................................................................................................

Lijst van tabellen. .....................................................................................................

Woord vooraf. ..........................................................................................................

1. Inleiding ........................................................................................................ 1

1.1. Probleemstelling ....................................................................................... 1

1.2. Lean ............................................................................................................. 4

1.3. Lean in de gezondheidszorg ...................................................................... 32

1.4. Onderzoeksopzet ....................................................................................... 36

2. Methode ..................................................................................................... 37

2.1 Participanten ............................................................................................... 37

2.2 Instrumenten ............................................................................................... 38

2.3 Procedure ................................................................................................... 40

2.4 Analyses ..................................................................................................... 44

3. Resultaten .................................................................................................. 45

3.1. Pretestmeting .......................................................................................... 45

3.2. Interventie ............................................................................................... 53

3.3. Posttestmeting ........................................................................................ 55

4. Discussie .................................................................................................... 66

5. Conclusie ................................................................................................... 75

Referenties ....................................................................................................... 77

Appendix ........................................................................................................... 83

Lijst van figuren

Figuur 1: Lean piramide………………………………………………………………... 9

Figuur 2: VVPPP-model………………………………………………………………..25

Figuur 3: Stappenteller…………………………………………………………………39

Figuur 4: Tijdspad studie……………………………………………………………….41

Lijst van tabellen

Tabel 1: 5S in drie talen………………………………………………………………….19

Tabel 2: Locatie gerelateerd aan de gebruiksfrequentie……………………………..22

Tabel 3: Vormen van MUDA…………………………………………………………… 29

Tabel 4: Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (pretestmeting)…………….46

Tabel 5: Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pretestmeting)………………47

Tabel 6: Vragenlijst (pretestmeting)…………………………………………………….49

Tabel 7: Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting)……55

Tabel 8: Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting)…….56

Tabel 9: Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij alle personen, los van het feit of ze

deelnamen aan één of meerdere metingen)…………………………………………..58

Tabel 10: Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting) bij

wie zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest……………………………..59

Tabel 11:Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting) bij wie

zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest…………………………………..60

Tabel 12: Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij respondenten die deelnamen aan

beide metingen)…………………………………………………………………………..61

Woord vooraf

“Alleen ga je sneller, samen geraak je verder”

Met dit citaat wil ik aantonen dat deze masterproef alleen maar tot stand kon komen met de hulp van enkele personen. Ik wil hen dan ook uitdrukkelijk bedanken. Vooreerst wil ik mijn promotor prof. Dominique Vandijck bedanken voor het opnemen van het promotorschap, het geven van constructieve en opbouwende feedback en de uitstekende begeleiding die ik mocht genieten. Daarnaast wil ik Hans Crampe bedanken voor het aanreiken van dit onderwerp en het delen van zijn expertise. Kristof Cooremans wil ik dan weer bedanken voor de fijne samenwerking en begeleiding bij de praktische uitvoering van mijn masterproef. Een woord van dank gaat ook uit naar de hoofdverpleegkundigen, verpleegkundigen en logistiek medewerkers van afdelingen D601 en D603 van het AZ Maria Middelares voor de bereidheid om te participeren in dit onderzoek. Zonder jullie engagement en de geleverde inspanningen zou het niet mogelijk geweest zijn om deze masterproef te verwezenlijken. Daarnaast wil ik ook graag alle deelnemers van mijn Rapid Improvement Event bedanken. Mijn ouders wil ik bedanken omdat zij mij steeds gesteund hebben en mij tevens de kans geboden hebben deze studie aan te vatten. Ook Simon zou ik willen bedanken voor het grondig nalezen van deze masterproef. Finaal wil ik mijn vriendin, Flore, bedanken om mij te blijven steunen en de bereidheid om te willen blijven luisteren naar al mijn verhalen over lean.

Bedankt!

Gent, mei 2017

Stijn Watson

1

1. Inleiding

1.1. Probleemstelling

De periode van de jaren ‘60 tot het begin van de jaren ’80 staat bekend als een

periode van zorgeloze groei van de gezondheidszorg binnen een economisch

gunstig klimaat. Kenmerkend voor deze periode van economische bloei was onder

meer een stijging van vraag en aanbod in de gezondheidszorgdiensten (Crainich &

Daue, 2008). Vanaf 1982 maakte het zorgeloze karakter van economische groei

plaats voor begrippen als kostenbeheersing, begrotingscontrole en financiële

responsabilisering (Trybou, 2011). Aanleidingen voor deze accentverschuiving

waren onder meer de twee oliecrisissen van de jaren ’70 en de grote golf van

werkloosheid in de jaren ’80 (Bosman, 2015). Uit noodzaak voerde de overheid

enkele hervormingen door. Zo werd er paal en perk gesteld aan de voortdurende

toename van het aantal ziekenhuizen door middel van een quotumregeling en werd

de financiering van de werkingskosten van de ziekenhuizen voortaan ook afgestemd

op een vergelijkende analyse binnen de ziekenhuissector (Trybou, 2011).

Het retrospectieve karakter inzake overheidsfinanciering dat voorheen heerste,

maakte plaats voor een forfaitair budget (Bugdet van Financiële Middelen) om de

werkingskosten te dekken (Trybou, 2011). Ziekenhuizen stelden echter vast dat het

forfaitaire budget, betaald door de overheid, ontoereikend was voor de dekking van

de totale kosten. Dit fenomeen van ‘structurele onderfinanciering van ziekenhuizen’

is vandaag de dag nog steeds aanwezig (Eeckloo, Van Herck, Van Hulle, &

Vleugels, 2004). Ziekenhuizen dienden daarom op zoek te gaan naar andere

bronnen van inkomsten om het verschil bij te passen.

2

Naast het Budget van Financiële Middelen (de toenmalige verpleegdagprijs), werd

een tweede belangrijke bron van inkomsten gevonden bij de medische honoraria

van artsen-specialisten, goed voor ongeveer 40% van de totale omzet (Belfius,

2016). Dit tweeluik inzake financiering verklaart het bekende duale karakter van de

huidige ziekenhuisfinanciering in België (Crommelynck, Degraeve, & Lefèbvre,

2013).

De doorgevoerde fundamentele hervormingen inzake de overheidsfinanciering

waren een eerste prikkel voor de Belgische ziekenhuizen om in te zetten op een

efficiëntere zorgverlening (Trybou, 2011). Daarnaast zorgde de structurele

onderfinanciering er mee voor dat efficiënt omspringen met de beschikbare

middelen uiterst belangrijk werd. Veel ziekenhuizen bleven het, desondanks de door

hen reeds geleverde inspanningen, nog altijd moeilijk hebben om het hoofd boven

water te houden. Dit blijkt bijvoorbeeld uit de ‘Model for Automatic Hospital Analyses’

(MAHA)-studie, uitgevoerd door Belfius waarbij de financiële situatie van de

algemene ziekenhuizen bekeken werd. Men stelde er vast dat het courant resultaat

van de ziekenhuizen gezakt was van 1,1% in 2014 tot 0,8% in 2015 (Belfius, 2016).

Daar bovenop sloten 32 van 89 Belgische ziekenhuizen het boekjaar zelfs negatief

af (De Gadt, 2016).

Het reduceren van onnodige kosten en het optimaliseren van de dienstverlening van

de ziekenhuizen kan bijdragen tot het bekomen van meer financiële ademruimte en

extra ruimte voor investeringen. Die investeringen zullen in de nabije toekomst

broodnodig zijn, mede omwille van het feit dat er de komende jaren een stijging van

het aantal 80-plussers op ons afkomt. Die golf van vergrijzing zal de kosten voor de

ziekenhuizen nog vergroten (Gielen, 2016). Daar bovenop wordt er de Belgische

ziekenhuizen vanaf 2017 een structurele besparing opgelegd van ruim 90 miljoen

euro (De Gadt, 2016).

3

Ziekenhuizen zullen in de toekomst meer dan ooit op zoek moeten gaan naar

methodes om hun efficiëntie te verhogen, kosten te verlagen en verspilling te

elimineren. Een veelbesproken methode die hiervoor kan ingezet worden is “lean

manufacturing (LM)”. Lean manufacturing komt overgewaaid uit de auto-industrie en

kent reeds enige tijd zijn toepassing binnen andere industriële sectoren (Moraros,

Lemstra, & Nwankwo, 2016).

De toepassing van lean heeft zijn nut al meermaals bewezen (D'Andreamatteo,

Ianni, Lega, & Sargiacomo, 2015). De voorbije jaren is er dan ook een toenemende

mate van interesse om lean manufacturing te gaan integreren binnen de

gezondheidszorg, kaderend in de zoektocht naar een efficiëntere dienstverlening

(Hasle, Nielsen, & Edwards, 2016).

Door het schrijven van deze masterproef willen we meehelpen om na te gaan in

welke mate lean manufacturing een oplossing kan bieden op de vraag naar meer

efficiëntere zorgverlening.

In wat volgt zullen de centrale concepten van deze masterproef toegelicht worden

om zo te komen tot de concrete onderzoeksvraag. We starten met een historisch

overzicht van het ontstaan van lean (1.2.1.) om vervolgens het begrip te omschrijven

(1.2.2.) en de delen van de lean piramide (technieken 1.2.3, principes 1.2.4. en

filosofie 1.2.5) toe te lichten. Tenslotte wordt er beschreven welke studies (1.2.6.) er

in de huidige literatuur beschikbaar zijn die voor deze masterproef van belang zijn.

Het tweede deel van deze masterproef (methode) beschrijft het effectief uitgevoerde

onderzoek.

4

1.2. Lean 1.2.1. Historiek

Het lean management zoals we het op vandaag kennen is ontstaan vanuit

uiteenlopende invalshoeken. De eerste fundamenten zijn terug te vinden in het

’Scientific management’ uit de jaren 1880-1890 , waar Frederik W. Taylor (1856-

1915) als grondlegger bekend staat (Baumgart & Neuhauser, 2009). Frederik Taylor

geloofde erin dat door het wetenschappelijk bestuderen, timen en afmeten van de

bedrijfsprocessen met als centrale focus de arbeider, de efficiëntie en winst kon

gemaximaliseerd worden. Centraal in zijn denken stonden standaardisatie en het

geloof in één beste manier om een opdracht uit te voeren (Hartzband & Groopman,

2016).

Het Scientific management, dat ook wel bekend staat als het Taylorisme, werd al

snel opgepikt door Frank en Lilian Gilbreth. Naast hun primaire focus op de

industriële sector publiceerden ze heel wat studies die betrekking hadden op de

gezondheidszorg. Ze fungeerden als pionier in het aantonen van de

toepassingsmogelijkheden van industriële managementprincipes en efficiëntie

verhogende methodes binnen een ziekenhuiscontext (Graban, 2016).

Een tweede belangrijke invloed kwam er uit het kamp van Henry Ford. Ford zorgde

ervoor dat een auto niet langer alleen maar was weggelegd voor de rijken, maar ook

beschikbaar werd voor de gewone burger. Hij introduceerde begrippen zoals

standaardisatie, synchronisatie, massaproductie en specialisatie binnen de

automobielindustrie en lag hiermee aan de basis van de lopende band.

De revolutionaire ontwikkelingen binnen het ontstaan van het huidige lean

management vonden echter plaats binnen de bedrijfsmuren van de Toyota

company, opgericht door Sakichi Toyoda (Teich & Faddoul, 2013). Taiichi Ohno,

een Japans ingenieur die het bedrijf in 1943 vervoegde, kreeg de opdracht om

samen met Eiji Toyoda het veel efficiëntere Amerikaanse systeem dat sterk

gebaseerd was op de eerdere bevindingen van Henry Ford te bestuderen.

5

De Japanse auto-industrie had in die tijd namelijk maar een jaarlijkse

productiecapaciteit die slechts gelijk was aan een derde van de dagelijkse capaciteit

van de Amerikaanse automobielindustrie (Ahmed, Manaf, & Islam, 2013; Teich &

Faddoul, 2013). Zoekend naar oplossingen van het heersende efficiëntieprobleem,

schreef Eiji vanuit Amerika een brief naar het hoofdkantoor in Japan waarin stond

dat hij mogelijkheden zag om het productiesysteem binnen Toyota te optimaliseren

(Ahmed et al., 2013).

Beetje bij beetje ontstond het Toyota Productie Systeem (TPS) als afgeleide van

het traditionele Amerikaanse model van massaproductie (Radnor, Holweg, &

Waring, 2012). Typerend voor het TPS was dat het rekening hield met de culturele

verschillen die er heersten tussen Japan en Amerika en dus een grotere kans op

slagen had in Japan (Ahmed et al., 2013; Teich & Faddoul, 2013). Met het ontstaan

van het TPS zette Toyota meer dan ooit in op kwaliteits- en efficiëntieverhoging in

combinatie met het reduceren van de kosten.

Het losstaande TPS systeem werd stelselmatig ‘een manier van denken’ en ‘een

manier van zaken doen’. Het maakte deel uit van de bedrijfscultuur (Graban, 2016).

Dit heeft ertoe geleid dat Toyota erin geslaagd is om in 2014 Ford voorbij te steken

en zo na de General Electric Company (GE) de tweede grootste autoproducent te

worden (Ahmed et al., 2013).

Het conceptueel kader van het lean denken mag dan wel dateren van de periode

rond 1945 en gebaseerd zijn op de principes van het Toyota productiesysteem, de

term ‘lean’ werd echter veel later in het leven geroepen. Lean werd voor het eerst

gebruikt in een masterthesis gepubliceerd in 1988 door John Krafcick. Krafcick

maakte deel uit van het onderzoeksteam aan het Massachusetts institute of

Technology (MIT) dat als opdracht had op zoek te gaan naar de succesfactoren van

het Toyota verhaal (Magalhaes, Erdmann, Silva, & Santos, 2016; Moyano-Fuentes

& Sacristan-Diaz, 2012).

6

De term verwees naar de resultaten van het rapport waaruit bleek dat organisaties

die zich ‘lean’ organiseerden – met een minimum aan noodzakelijke ruimte,

voorraden, arbeid,… – erin slaagden om een minstens even hoog niveau te halen

qua kwaliteit en efficiëntie dan wie hier meer middelen en tijd aan besteed had

(Gemmel, Verleye, & Meijboom, 2016; Graban, 2016).

Womack, Jones en Roos – tevens ook de leiders van de onderzoeksgroep waar

Krafcick deel van uitmaakte – lagen dan weer aan de basis van de wereldwijde

bekendmaking van het lean-denken door de publicatie van hun boek “The machine

that Changed the world” (Moyano-Fuentes & Sacristan-Diaz, 2012). Dit boek

beschreef het enorme succesverhaal van de Toyota company en verklaarde ook

voor een groot deel de populariteit van het lean management op de dag van

vandaag.

De eerste publicaties omtrent lean toepassingen in de gezondheidszorg dateren van

de jaren 1990, en dit gesitueerd in de VS. Bij ons liet de introductie van het ‘lean

denken’ in de gezondheidszorg echter wat langer op zich wachten. De introductie

van lean in onze gezondheidszorg is dus als het ware een vrij recent gegeven. De

laatste jaren is er echter ook bij ons een opvallend stijgende trend inzake publicaties

op te merken (Claes, 2016). De Lean Enterprise Academy (LEA) ligt

hoogstwaarschijnlijk aan de basis van deze stijgende trend door in 2006 het eerste

‘lean healthcare’ congres te organiseren.

Momenteel wordt lean management zelfs erkend als één van de belangrijkste

methodes inzake kwaliteitsverbetering binnen de gezondheidszorg (Kanamori,

Shibanuma, & Jimba, 2016).

In wat volgt definiëren we lean om vervolgens het conceptueel kader (de technieken,

principes en filosofie) toe te lichten (gevisualiseerd met behulp van de lean piramide,

zie verder Figuur 1).

7

1.2.2. Definitie en conceptueel kader

Graban (2016) vat het lean denken samen als het reflecteren over “How can

healthcare deliver the most value to patients while using the least possible resources

and maximizing the use of our people’s skills and knowledge?” (Graban, 2016, p.23).

Lean denken draait dus enerzijds om het creëren van een meerwaarde voor de

patiënt/cliënt en anderzijds om het elimineren van handelingen die daar niet aan toe

bijdragen. Dat soort handelingen worden ook wel ‘verlies’ of ‘verspilling’ genoemd

(Lawal et al., 2014). Verschillend van klassieke besparingsmaatregelen (vaak

gekenmerkt door afslanking van het personeel, sluiten van diensten…) is dat lean

gaat kijken naar efficiëntie van diverse flows binnen een instelling. Efficiëntie wordt

er gedefinieerd als de verhouding van input ten opzichte van output. De bedoeling

hiervan is het optimaliseren van de inzet van mensen en middelen onder meer door

het elimineren van eerdergenoemde verspillingen (Graban, 2016).

Essentieel voor lean is dat het niet gaat om losstaande drastische en radicale

veranderingen, als een soort crisismanagement, maar eerder gezien kan worden als

een continu en iteratief proces van streven naar incrementele verbetering.

Naast het efficiëntieverhaal gaat lean, aldus de aanhangers van deze benadering,

over respect voor het personeel en de patiënt (Claes, 2016; Graban, 2016). Dit houdt

onder meer in dat personeelsleden gestimuleerd worden het beste van zichzelf te

geven, dat ze gesteund worden in het bereiken van extra competenties, dat

patiënten en personeelsleden actief betrokken worden bij het kwaliteitsbeleid en dat

men ernaar streeft dat iedereen zich goed voelt binnen de organisatie (Graban,

2016).

8

Om lean succesvol te implementeren volstaat het dus niet om te focussen op slechts

één van bovenstaande zaken (zoals het inperken van verlies). Continue verbetering

door het wegwerken van verspilling en het respecteren van de diverse stakeholders

gaan, voor lean, hand in hand. Door alle stakeholders actief te gaan betrekken in

het verbeteringsproces, streeft men naar een nog hoger niveau. Omgekeerd geldt

ook dat een ‘lean minded’ organisatie streeft naar continue verbetering vanuit

respect voor het personeel en de patiënten aldus Graban (2016).

Het is belangrijk om te beseffen dat lean méér is dan enkel en alleen maar

technieken en methodes (Mazur, McCreery, & Rothenberg, 2012). Voor lean

aanhangers gaat het om een ‘manier van denken’ en om een managementfilosofie

als mindshift. Daarnaast is lean een benaderingswijze om belangrijke problemen

voor een organisatie op een systematische wijze op te lossen (Graban, 2016).

9

Onderstaande piramide (zie Figuur 1) visualiseert de verschillende aspecten van het

lean denken. In wat volgt zal er dan ook even worden stilgestaan bij elk van deze

deelaspecten, met name de technieken (1.2.3.), de principes (1.2.4) en de lean

filosofie (1.2.5).

Figuur 1. De piramide. Uit ‘Service supply chain management: A survey of lean application in the

municipal sector’ door Arlbjorn, J.S., Freytag, P.V., & de Haas, H., 2010, International Journal of

Physical Distribution & Logistics Management, vol. 41, p. 282.

10

Onderaan de piramide (zie Figuur 1) vinden we de lean technieken en methodes

terug die gebruikt worden om verspilling in kaart te brengen en of aan te pakken.

Het inzetten van dergelijke technieken draagt bij tot het efficiënter maken van

processen, maar mag nooit geïsoleerd bekeken worden ten opzichte van de totale

lean filosofie. De voorafgaande literatuurstudie (zie 1.3.) leerde dat er reeds heel wat

uiteenlopende technieken en methodes ingezet werden, die in meerdere of mindere

mate hun nut bewezen hebben, binnen het domein van de gezondheidszorg

(Crampe, 2016; Graban, 2016; Kovacevic, Jovicic, Djapan, & Zivanovic-Macuzic,

2016).

In deel 1.2.3. zetten we een aantal lean technieken op een rijtje, om vervolgens in

te gaan op de lean principes in 1.2.4. en op de lean filosofie in 1.2.5. Voor een

overzicht van de onderzoeksbevindingen hierrond verwijzen we naar 1.3.

1.2.3. Lean techieken

Om de filosofie van lean (zie 1.2.5.) te bereiken werden een aantal methodieken

ontwikkeld. Deze methodieken worden ingezet in diverse settingen om verspilling te

verminderen en om een meerwaarde te creëren voor alle betrokkenen. Om aan te

geven dat het niet gaat om een paar methodieken, maar om uiteenlopende manieren

om efficiënte te bevorderen, beschrijven we veertien lean technieken die in

meerdere settingen, onder meer in de gezondheidszorg ingezet worden. Het gaat

hier zeker en vast niet om een limitatieve lijst, maar het is eerder een opsomming

van veel voorkomende en gebruikte methodes en technieken (gebaseerd op

wetenschappelijke publicaties en boeken). Voor de bevindingen qua evidentie

verwijzen we naar deel 1.3.

11

Een eerste lean techniek is de techniek van het ‘visueel management’. Deze

techniek stelt dat één beeld soms meer zegt dan duizend woorden (Robinson &

Kirsch, 2015). De techniek van het visueel management speelt in op het gegeven

dat veel mensen zeer visueel ingesteld zijn en dat het merendeel van de informatie

die mensen opnemen afkomstig zijn van visuele prikkels (Kovacevic et al., 2016).

Visueel management streeft naar een werkplek die zichzelf verklaart, zichzelf ordent

en zichzelf reguleert gebruikmakend van visuele hulpmiddelen.

Problemen, abnormale omstandigheden en verspillingen zouden dankzij deze

visuele hulpmiddelen automatisch zichtbaar moeten worden voor medewerkers en

directieleden (Graban, 2016; Kovacevic et al., 2016). Vaak zijn het niet de meest

complexe zaken, maar wel heel eenvoudige visuele hulpmiddelen die aanleiding

geven tot efficiëntere, meer klantengerichte processen.

Voorbeelden hiervan zijn onder meer de kleurcodes in ondergrondse

parkeergarages om sneller je wagen terug te vinden, de bewegwijzering in een

ziekenhuis die helpt om op de juiste afdeling te geraken en de aanduiding van de

nooduitgangen in geval van brand (Crampe, 2016; Kovacevic et al., 2016).

Ook het verbeteren scorebord maakt gebruik van de principes van het visueel

management. Medewerkers kunnen hierop noteren wat er misloopt en wat er

eventueel verbeterd kan worden. Zo kan het management samen met de

medewerkers op geregelde momenten tijd maken om op basis van het bord samen

naar mogelijke oplossingen te zoeken (Claes, 2016; Crampe, 2015).

Tenslotte is ook het Andon-koord principe gebaseerd op de methode van het visueel

management. In de automobielindustrie kan een werknemer aan zo’n Andon-koord

trekken om aan te geven dat er afwijkingen zijn in het productieproces waardoor dit

proces stopt en men samen op de plaats van het incident structurele oplossingen

kan zoeken.

12

Binnen de ziekenhuiscontext zien we dit principe terugkomen onder de vorm van

een incidenten-meldsysteem. Van zodra er zich een ‘fout’ heeft voorgedaan, wordt

dit gerapporteerd om de onderliggende oorzaak te achterhalen en na te gaan hoe

men in de toekomst dergelijke incidenten kan vermijden.

Value stream mapping (VSM) of waardestroomanalyse is een tweede lean techniek

die ingezet wordt binnen organisaties om de stroom (flow) van goederen en

informatie van start tot finish visueel weer te geven (Schwarz et al., 2011). Naast het

grafische aspect speelt het tijdselement ook een belangrijke rol bij het opstellen van

een VSM. Zo wordt er gekeken naar de tijdsduur van de verschillende onderdelen

binnen het proces en in het bijzonder naar de wachttijden tussen de verschillende

stappen onderling (Graban, 2016).

Een VSM heeft als doel om de niet waarde-toevoegende activiteiten (‘waste’) binnen

de verschillende stromen te detecteren. VSM is binnen lean management één van

de vaakst gebruikte methodes om vertrekkende vanuit de actuele situatie of baseline

(‘current state’) te evolueren naar een meer efficiëntere stroom (‘future state’) door

het aanpakken van de in kaart gebrachte problemen.

VSM is een methodiek die binnen de ziekenhuiscontext ingezet wordt om

bijvoorbeeld wachttijden op een dienst spoedgevallen of een polikliniek in kaart te

brengen en te reduceren (Kovacevic et al., 2016).

Het ‘spaghetti diagram of point tot point diagram’ is een derde lean techniek, die

haar naam te danken heeft aan de verwijzing naar het uitzicht van een handvol

spaghetti dat op een blad wordt gegooid.

Bij de opmaak van een spaghetti diagram vertrekt men van een plattegrond van een

afdeling, instelling of lokaal dat men wil herorganiseren. Hierop worden de werkelijke

bewegingen en de bijhorende afstanden weergegeven (Crampe,2016). Vaak

gebeurt dit manueel door de onderzoeker. Meer en meer gebruiken instellingen ook

RFID-technologie om deze klus te klaren (Graban, 2016).

13

Niet gestroomlijnde processen onderscheiden zich vaak ten opzichte van meer

gestroomlijnde processen (op zo’n spaghettidiagram) door een inefficiëntere route.

Onnodige verplaatsingen worden binnen deze lean techniek aanzien als een vorm

van verspillingen en in de mate van het mogelijke vermeden (Graban, 2016). Een

spaghettidiagram wordt vaak gebruikt om de lay-out of organisatie van een afdeling

of instelling aan een kritische toets te onderwerpen en indien nodig aan te passen

(Crampe, 2016).

De techniek van ‘Kaizen’ is een vierde techniek en is Japans voor ‘continu

verbetering’. Dit is een vrij filosofisch concept, en dus eigenlijk méér dan alleen een

lean-techniek. Kaizen staat voor een manier van denken binnen een organisatie

waarbij de verantwoordelijkheid inzake verbetering en vooruitgang op de schouders

van iedere werknemer rust en niet alleen toebehoort aan managers of consultants.

Samen continu op zoek gaan naar ‘waste ‘en het collectief aanpakken ervan is de

kern van het Kaizen denken. Door continu in te zetten op efficiëntere dienstverlening

wil men een hoger potentieel bereiken qua efficiëntie. Omwille van de focus op

continue verbetering in het gegeven wordt vaak de link gelegd met de Plan Do Check

Act (PDCA) cyclus (Graban, 2016; Kovacevic et al., 2016).

Kanban is een vijfde lean techniek. Hier ligt de focus op het managen van goederen

en voorraden. Kanban verwijst naar ‘kan’ of ‘visueel’ en naar ‘ban of naar ‘kaart of

bord’ in het Japans. Men maakt gebruik van visuele signalen om aan te geven

wanneer bepaalde goederen besteld moeten worden, in welke hoeveelheid en

eventueel waar de bestelling moet geplaatst worden. Vaak zijn die visuele signalen

in de vorm van een kartonnen kaartje (al dan niet gecombineerd met een

kleurencode), maar er kan ook gebruik gemaakt worden van computergestuurde

systemen waarbij de bestelling automatisch gebeurt.

14

Indien de Kanban methode goed uitgerold is, zorgt dit volgens aanhangers voor een

verminderd aantal “out of stock items” en voor een betere beschikbaarheid van de

producten.

Vaak wordt de Kanban methode gecombineerd met het gebruik van een leeg-vol-

systeem of ook wel Two-bin genoemd. Deze techniek houdt in dat er gewerkt wordt

met twee vakken (vaak achter elkaar geplaatst) waarbij er systematisch aangevuld

wordt in het ene vak en de gebruikers goederen wegnemen uit het andere vak.

Indien het gebruik-vak leeg is, wordt er overgeheveld vanuit het aanvul-vak. Dit

systeem heeft volgens Graban (2016) het voordeel dat, indien het systeem goed

toegepast wordt door alle betrokkenen, producten met de kortste houdbaarheid

eerst verbruikt worden.

De techniek van de ‘dertigseconderegel’ is een zesde lean techniek. Deze techniek

gaat na in welke mate een medewerker in staat is om iets, dat binnen zijn

bevoegdheid ligt, zonder hulp van anderen binnen de 30 seconden uit te voeren. De

bedoeling is dat de uitkomsten van deze oefening zichtbaar in kaart gebracht worden

(bijvoorbeeld door middel van smileys) voor alle medewerkers van diezelfde dienst.

Deze techniek helpt medewerkers om zicht te krijgen op de eventuele vormen van

verspilling op hun afdeling. Ook kan vooruitgang op vlak van efficiëntie na een lean

interventie makkelijk afgetoetst worden ten opzichte van de eerdere resultaten aldus

Crampe (2015) en Claes (2016).

TAKT of TAKT-tijden is een zevende lean techniek. Deze techniek is binnen het lean

denken de minst bekende techniek. Een reden hiervoor kan zijn dat het iets

technischer is en dat er wel wat rekenwerk aan te pas komt, aldus Crampe (2015).

Takt komt van het Duits en betekent ritme of maat. Het is een lean concept dat

aangeeft wat het ritme moet zijn van het dienstverleningsproces om te voldoen aan

de vraag van de klant.

15

Simpelweg beschrijft de TAKT-tijd lean techniek de verhouding van de ‘totale

beschikbare tijd’ ten opzichte van de ‘vraag’ van de klant. Een begrip dat hiermee

samenhangt is ‘cyclustijd' of de tijd die nodig is om een bepaald ‘deelproces’ af te

werken. Deze techniek kan vanuit het lean perspectief ingezet worden om

bijvoorbeeld wachttijden aan de zijde van zowel de consument als producent te

vermijden (Crampe, 2015; Robinson & Kirsch, 2015).

Het hanteren van ‘Teamcharters’ is een achtste techniek waarbij men een document

opmaakt waarop overzichtelijk de gezamenlijke doelstellingen van het volledige

team neergeschreven worden. Het geeft als het ware de richting aan die het team

uit wil. Door gebruik te maken van zo’n teamcharter worden alle hoofden zoveel

mogelijk in dezelfde richting gezet en wordt het team gestimuleerd om er samen

voor te gaan.

De voorkeur wordt gegeven om een dergelijk charter op te stellen tijdens een

teammoment waarop alle leden aanwezig zijn. Dit zorgt ervoor dat er in het charter

ook effectief de zaken opgenomen worden die binnen het team leven en waar het

team echt voor wil gaan. Na het opstellen ervan is het de bedoeling dat elk teamlid

het charter ondertekent als bewijs dat hij of zij er volledig achter staat en er ook voor

de volle 100% voor wil gaan. Bij onenigheid in een later stadium kan er

teruggegrepen worden naar het charter om te zien wat er toen juist werd

afgesproken (Claes, 2016).

De techniek van ‘Single Minute Exchange of Die (SMED)’ is een negende lean

techniek of methode die ingezet kan worden om het ‘omstellen’ van processen

efficiënter te laten verlopen. Met omstellen wordt bedoeld het geheel van activiteiten

dat de organisatie nodig heeft om van het ene proces over te schakelen naar een

ander proces. Binnen de zorgsector is het begrip omsteltijd beter bekend onder de

noemer wisseltijd.

16

Een concreet voorbeeld van wisseltijden binnen de zorgsector is bijvoorbeeld het

opruimen van een operatiezaal na een operatie en het klaarmaken voor de volgende

operatie. In één adem met de SMED-methode wordt vaak het geavanceerde

concept One-Touch Exchange of Die (OTED) genoemd. Dit begrip stelt dat de

omstelling maximaal 100 seconden in beslag mag nemen. Binnen de SMED-

methode zijn er zeven basisstappen om de omsteltijd van een systeem te reduceren.

- Observeer de huidige methode.

- Scheiden van interne (online) en externe (offline) wisselactiviteiten. Interne

activiteiten zijn activiteiten die uitsluitend uitgevoerd kunnen worden tijdens

de wisselperiode, externe activiteiten daarentegen kunnen reeds

plaatsvinden tijdens het voorgaande of volgende proces.

- Zet in de mate van het mogelijke interne activiteiten om in externe activiteiten.

- Stroomlijn de overblijvende interne activiteiten door ze te vereenvoudigen.

- Stroomlijn de externe activiteiten.

- Documenteer de nieuwe procedure en beschrijf wat er in de toekomst nog

ondernomen moet worden.

- Herhaal bovenstaande stappen. Van elke herhaling van bovenstaand proces

kan een verbetering van 45% verwacht worden.

(Crampe & De Muynck, 2017).

Het opmaken van een ‘Root Cause’ analyse is een tiende lean techniek waarbij het

draait om het ontdekken van de onderliggende oorzaak van het probleem. Een

meerwaarde hierbij kan zijn om de zoektocht te starten op de werkvloer, ook wel

Gemba genaamd. Dit geeft de mogelijkheid om de omstandigheden met eigen ogen

waar te nemen, in gesprek te gaan met personen die rechtstreeks betrokken zijn bij

het gesprek, enzoverder.

17

Een mogelijke methode voor het ontdekken van de oorspronkelijke oorzaak van het

probleem is het gebruik van de ‘vijfmaal waarom vragenmethode’. Dit houdt in dat

sequentieel en op verschillende niveaus een vijftal waarom-vragen gesteld worden

tot de onderliggende oorzaak van het probleem gevonden is (Claes, 2016; Graban,

2016). Bij meerdere problemen, wordt soms gebruik gemaakt van de visuele

voorstelling doormiddel van een visgraatmotief om het overzicht te bewaren (Claes,

2016).

De techniek van ‘dubbele controles en Poka Yoke’ is een elfde lean techniek waarbij

een collega met kennis van zaken jouw eerder uitgevoerde processtappen gaat

controleren op fouten. Met twee ziet men meer dan alleen. Dit is echter een vrij

tijdrovende bezigheid. De techniek van Poka Yoke is hier een aanvulling op en houdt

in dat er mechanismen ingebouwd worden in het proces zodat bepaalde fouten niet

kunnen gebeuren. Een concreet voorbeeld hiervan is het gegeven dat zuurstof en

perslucht niet kunnen omgewisseld worden ter hoogte van de aansluitingen op de

bedbalk in een patiëntenkamer (Claes, 2016; Graban, 2016).

De ‘Wet van Parkinson’ is een twaalfde lean techniek om organisaties op een heel

eenvoudige en natuurlijke manier efficiënter te maken. Het achterliggende principe

is dat medewerkers gevraagd worden om opdrachten uit te voeren op een iets

kortere tijdspanne dan voorheen. Ze krijgen bijvoorbeeld ook minder ruimte ter

beschikking voor het opbergen van hun materiaal. Het ultieme doel hiervan is dat

medewerkers zelf actief op zoek gaan naar oplossingen en efficiëntie verhogende

methodes (Claes, 2016; Crampe, 2015).

18

De techniek van ‘A3’ kent als lean techniek binnen de ziekenhuiswereld een opmars

in populariteit inzake probleemoplossend denken. Veel ziekenhuizen zijn in staat om

problemen op te lossen, maar een gestructureerde probleemoplossende methode

ontbreekt hen vaak. De A3 methode kan hier een hulpmiddel voor zijn. De techniek

ontleedt zijn naam aan het internationale A3 papierformaat, waarop het probleem en

de mogelijke oplossingen schematisch in kaart gebracht worden. De linkerzijde van

het blad is voorbehouden voor de huidige gang van zaken alsook voor een

structurele analyse van het probleem. Belangrijk hierbij is het vinden van de echte

reden van het probleem. De Root cause analyse (zie hierboven) kan hierin

geïntegreerd worden. De rechterzijde van het blad kan gebruikt worden om het

streefdoel neer te pennen. Om dit te bereiken zijn er een aantal maatregelen nodig.

Ook deze dienen genoteerd te worden op het blad. Tenslotte is er ook een plan van

aanpak nodig om die maatregelen effectief in te zetten en de oorspronkelijke situatie

om te vormen tot het streefdoel. Hiervoor wordt bij voorkeur de Plan-Do-Check-Act

cyclus gebruikt (Graban,2016).

Het opstellen van zo’n A3 kan plaats vinden op een teamvergadering en hoeft geen

solo werk te zijn van het diensthoofd. Door alle teamleden erbij te betrekken, is er

een veel grotere kans dat het oorspronkelijke probleem aan het licht komt en dat de

vooropgestelde acties ook haalbaarder zijn en heel het team gedragen zullen zijn.

19

De ‘5S methode’ is de veertiende lean techniek die besproken wordt. Deze techniek

is, volgens aanhangers van lean, breed inzetbaar in de gezondheidszorg. Het is een

methode die zich richt op de organisatie van de werkomgeving en uitblinkt door zijn

eenvoud, waardoor de techniek wereldwijd algemeen beschouwd wordt als één van

de hoekstenen inzake lean implementatie (Crampe, 2016; Kovacevic et al., 2016).

Daar deze techniek ook onderwerp is van de eigenlijke studie van deze masterproef

(zie 2.) zullen we deze techniek iets uitvoeriger bespreken.

De 5S verwijst als acroniem naar vijf keer ‘S’ als beginletters van woorden.

Onderstaande Tabel geeft een overzicht:

Tabel 1.

5S in drie talen

Japans Engels Nederlands Actie

Seiri Sort Sorteren, scheiden Verwijder overtollige

items

Seiton Straighten,

Stabilize

Schikken Geef alles een vaste

plaats op de plaats

van gebruik

Seiso Sweep,Shine Schoonmaken Reinig en verwijder de

bronnen van vuil

Seiketsu Standardize Standaardiseren Creëer routine en

standaardiseer

Shitsuke Self-discipline,

Sustain

In stand houden Behoud en verbeter

de situatie

Crampe, H. (2016). Lean in gezondheids- en welzijnsvoorzieningen. p.58.

20

De 5S lean techniek focust zich op het wegwerken van verspilling door het

reorganiseren van de werkomgeving en het gebruik van visueel management

(Graban, 2016). Het primaire doel van 5S is het voorkomen van problemen en het

creëren van een werkomgeving die zorgverleners ertoe aanzet om kwaliteitsvolle

zorg te bieden op een efficiënte wijze. Het zoeken, de vertragingen en de stress

veroorzaakt door het niet vinden van zaken die dringend nodig zijn, zijn elementen

die best vermeden worden (Graban, 2016; Kovacevic et al., 2016; Young, 2014).

Recentelijk duikt er in de literatuur de term 6S op als ‘upgrade’ waarbij er aan het

bestaande model een zesde S wordt toegevoegd, staande voor Safety (Kovacevic

et al., 2016). Tegenstanders argumenteren dat veiligheid verweven zou moeten

zitten in de filosofie van een instelling, eerder dan dat het aan het 5S model zou

moeten toegevoegd worden louter omwille van zijn beginletter S.

In de eerste fase van de 5S-techniek komen ‘sorteren en scheiden’ aan bod. Deze

fase wordt door sommigen vergeleken met het houden van de grote

lenteschoonmaak (Crampe, 2016). Er wordt er een analyse gemaakt van de

werkomgeving. Voorwerpen die niet gebruikt worden maar wel plaats in beslag

nemen, worden verwijderd. Toestellen die defect zijn of maar half gebruikt worden

weggenomen. Voorwerpen waar er twijfel over bestaat of ze al dan niet toch gebruikt

worden, of die slechts sporadisch gebruikt worden, worden in een soort ‘bufferzone’

geplaatst. Indien de werkomgeving zich niet leent tot zo’n bufferzone kan er ook

geopteerd worden tot het labelen (bijvoorbeeld met een rode sticker) van dergelijke

voorwerpen. Indien na evaluatie blijkt dat laatstgenoemde voorwerpen gedurende

een vooraf afgesproken tijdspanne toch niet gebruikt zijn, kunnen deze ook

verwijderd worden (Crampoe, 2016; Graban, 2016; Young, 2014).

21

In de tweede fase van de 5S lean techniek komt ‘schikken’ aan bod. Er wordt

gestructureerd en doordacht werk gemaakt van het herpositioneren van het

overgebleven materiaal. Belangrijke parameters hierbij zijn de gebruiksfrequentie,

aantal gebruikers en de gebruikslocatie. Producten kunnen bijvoorbeeld op

voorhand onderverdeeld worden in drie categorieën: frequent gebruik, gemiddeld

gebruik of sporadisch gebruik.

Producten uit de eerste categorie worden bij voorkeur geplaatst op de best

bereikbare plaatsen of zo dicht mogelijk bij de plaats waar ze gebruikt worden,

producten uit de laatste categorie kunnen gerust wat verderop geplaatst worden

(Graban & Young, 2016). In de berging worden hoogfrequent gebruikte producten

bij voorkeur in een rek op schouderhoogte geplaatst, terwijl sporadisch gebruikte

goederen best onderdaan een plaats krijgen. Ook ergonomie speelt een rol bij het

herschikken. Zo worden zware producten best niet helemaal bovenaan of onderaan

in een rek geplaatst.

Tenslotte worden producten het best gegroepeerd op basis van hun productfamilie.

Zo worden bijvoorbeeld alle benodigdheden inzake infuustherapie bij voorkeur

gegroepeerd (Young, 2016). Wat het aantal gebruikers en de gebruikslocatie betreft,

worden producten die gebruikt worden door meerdere personen op meerdere

plaatsen (vb. latex handschoenen) best bewaard op meerdere plaatsen (Graban,

2016). Een belangrijk aspect tenslotte binnen het herschikken van de werkomgeving

is het aanbrengen van duidelijk zichtbare markering op zowel de goederen, de

berging en alsook de werkomgeving in het algemeen (Young, 2016).

22

Tabel 2.

Locatie gerelateerd aan de gebruiksfrequentie

Frequentie van gebruik Nabijheid van opslag

Elk uur Binnen handbereik

Elke shift Op wandelafstand

Dagelijks Iets verder weg

Maandelijks In stock op de afdeling

Jaarlijks In stock in het ziekenhuis

Graban, M. (2016). Lean hospitals: Improving Quality, Patient Safety and Employee Engagement.

p.127.

De volgende fase binnen het 5S model heeft betrekking met het schoonmaken en

schoonhouden van de werkomgeving. Schoonmaken is binnen het 5S management

niet louter meer de verantwoordelijkheid van het schoonmaakpersoneel, maar de

gezamenlijke verantwoordelijkheid van het volledige team dat gebruik maakt van de

werkomgeving. Schoonmaken is een opportuniteit om de werkomgeving te

observeren, onregelmatigheden (defecte toestellen, materiaal dat niet thuishoort op

de afdeling) in kaart te brengen en onmiddellijk aan te pakken (Graban, 2016;

Young, 2016).

In de fase van het standaardiseren is het van belang om de gedane zaken in de

voorgaande fases vast te leggen. Zo kan het bijvoorbeeld van belang zijn eens de

ideale locatie van een bepaald product is vastgelegd, deze locatie ook kenbaar is

voor alle belanghebbenden. Het vastleggen van regels en het opstellen van

richtlijnen inzake sorteren, schikken en schoonmaken noemt men standaardiseren.

Naast de eerder vermelde richtlijnen kan standaardiseren ook gebeuren aan de

hand van visueel management. Denk maar aan het afbakenen van zones voor

bepaalde goederen met tape en het gebruik van foto’s en labels (Graban, 2016;

Young, 2016).

23

De fase van het in stand houden is misschien wel de moeilijkste van alle fases

volgens aanhangers van deze lean methodiek. Om te vermijden dat een 5S

implementatie een éénmalig feit wordt, is het belangrijk om een plan te hebben

inzake continuïteit. Concrete afspraken, goed geïnformeerde gebruikers en

regelmatige herevaluatie zijn hierin zeer belangrijk. Het ultieme doel moet het

bekomen van een nieuwe werkcultuur zijn waarbinnen de 5S methode een nieuwe

manier van denken geworden is (Graban, 2016; Young, 2014).

24

1.2.4. Lean principes

Het geïsoleerd gebruik maken van lean technieken (1.2.3.) zal volgens aanhangers

van het lean management niet leiden tot een succesvol implementatietraject. De

sleutel tot succes schuilt in het begrijpen van de achterliggende lean principes.

Het middelste gedeelte van de piramide (zie Figuur 1) visualiseert de vijf lean

principes, ook wel het VVFPP-model (Value, Value Stream, Flow, Pull en Perfection)

genoemd. Het VVFP-model omschrijft lean als een universeel verbeterproces dat

bestaat uit vijf fasen (Graban, 2016; Moraros et al., 2016; Van Assen, 2014; Young,

2014).

De onderliggende gedachte hiervoor is het gegeven dat een organisatie een

verzameling is van wederkerende processen. Door het stapsgewijs toepassen van

deze vijf principes op een sequentiële wijze worden organisaties in staat gesteld om

extra waarde aan de processen toe te voegen, verspilling te elimineren en te werken

aan een continue verbetering van elk van die processen (Young, 2016). Figuur 2 op

de volgende pagina visualiseert het VVFPP-model.

25

Figuur 2. VVPPP-model. Lean Wiki. (2017). De 5 Lean principes. Geraadpleegd op 13 mei 2017 via

http://lean-wiki.nl/leanoverview/value-stream-map/

De eerste fase van het VVFPP-model (de ‘value’) als lean principe, draait rond het

grondig analyseren en definiëren van wat nu juist ‘waarde’ is, gezien vanuit het

perspectief van de klant/patiënt. Lean aanhangers stellen dat het belangrijk zal zijn

om na te gaan wat de eisen en wensen zijn van de klant om deze voorop te kunnen

stellen. Door dit als vertrekpunt te nemen voor de verdere optimalisatie van de

waardenstroom, krijgt een organisatie ook de kans om inzicht te krijgen in wat de

klant als ‘verspilling’ ziet, welke in een volgende fase zoveel mogelijk weggewerkt

kan worden. De klant staat dus centraal (Claes, 2016; Graban, 2016; Van Assen,

2014).

De tweede fase van het VVFPP-model (als lean principe) gaat om de ‘value stream’.

Eenmaal vastgesteld wat voor de klant als waarde wordt beschouwd, is het tijd om

het volledige proces te gaan analyseren. Een proces bestaat uit een opeenvolging

van acties om uiteindelijk de gewenste uitkomst te bereiken.

26

Anders dan bij bedrijfsprocessen, wordt bij zorgprocessen de patiënt gedurende het

volledige proces intensief betrokken. Dit is, volgens lean aanhangers, nogmaals een

pleidooi om voldoende lang stil te staan bij de definiëring van de voor hem of haar

waardevolle aspecten en ‘waarde’ binnen het proces.

Het opmaken van een Value Stream Map (VSM) kan een handig hulpmiddel zijn bij

het schematisch in kaart brengen van de processen en kan helpen bij het

onderscheiden van acties die ‘waarde’ creëren voor de patiënt, acties die ‘geen

toegevoegde waarde creëren maar wel noodzakelijk’ zijn en acties die ‘geen waarde

creëren en ook niet noodzakelijk zijn’ (Claes, 2016; Graban, 2016; Van Assen,

2014).

De derde fase van het VVFPP-model (als lean principe) noemt men ‘flow’.

Nadat de niet waarde-toevoegende acties in kaart gebracht zijn, is het de kunst om

deze zoveel mogelijk te elimineren en de waarde-toevoegende acties mooi op elkaar

te laten aansluiten. Het ideale proces is een proces dat alleen bestaat uit die waarde-

toevoegende acties en waarbij de patiënt niet geconfronteerd wordt met wachttijden,

het personeel geen onnodige afstanden dient af te leggen... Standaardisatie kan

helpen bij het efficiënter maken van de processen en het creëren van een zekere

flow tussen en binnen de diverse processen (Claes, 2016; Graban, 2016; Van

Assen, 2014).

De vierde fase van het VVFPP-model draait om het ‘pull’ principe.

Bij het pull-principe staat het begrip ‘Just in time’ centraal. In deze fase zal het

belangrijk zijn om de processen af te stemmen op de werkelijke vraag van de cliënt.

De waardestroom wordt dan geactiveerd op het moment van de vraag van de klant

(Claes, 2016; Graban, 2016; Van Assen, 2014). Tegenover het pull-principe staat

het ‘push’ principe waarbij er als het ware een continu actief proces is

niettegenstaande er nog geen expliciete vraag is van de cliënt. De bekendste

voorbeelden van het pull principe binnen de gezondheidszorg zijn de toepassing van

het two-bin systeem en de kanban methode.

27

Tenslotte komen we in de fase van afwerken, binnen het VVFPP model ook wel

‘perfection’ genoemd. Lean wil geen tijdelijk project zijn, maar een continu proces

van verbeteren en afstemmen. Klanten veranderen namelijk ook qua mening over

wat ze als waarde-toevoegend ervaren. Het zal dus uiterst belangrijk zijn om de

processen continu te analyseren en zo nodig aan te passen. Een continue analyse

verhoogt de kans dat nieuwe vormen van verspilling aan het licht komen en kunnen

aangepakt worden om een zo goed mogelijke flow te bekomen. Het continu streven

naar verbetering staat beter bekend onder de term ‘Kaizen’ (zie ook 1.2.3.)

(Claes, 2016; Graban, 2016; Van Assen, 2014).

1.2.5. Lean filosofie

Aanhangers van lean stellen dat lean niet zomaar een sporadisch project mag zijn

van een gepassioneerd manager. Het moet eerder ingebakken zitten in het DNA van

de organisatie, in de manier van werken van ieder personeelslid. Het beste resultaat

verkrijg je, aldus deze aanhangers, wanneer iedereen binnen de organisatie elke

dag opnieuw streeft naar continue verbetering, extra waarde voor de patiënt en

wegwerken van verspillingen (Graban, 2016; Lai, 2016). Lean mag daarom ook niet

aanzien worden als een doel op zich. Het gaat om een basisfilosofie om zo

kwaliteitsvol werken te bereiken. Waarde gepercipieerd door de klant is een

kernbegrip binnen lean. Verder vormt ‘verspilling’ ook een van de kernconstructen

van lean. We lichten deze begrippen even toe.

28

Een centraal construct binnen lean is de ‘waarde voor de klant’. De centrale rol in

het volledige lean verhaal is weggelegd voor de patiënt. Het zal voor hen dus

uitermate belangrijk zijn om in te zien wat hij of zij waardevol vindt, aangezien dit het

‘het Ware noorden’ zal worden waarheen de volledige organisatie koers zet. In de

literatuur wordt vaak gewerkt met drie geldende criteria waaraan een activiteit moet

voldoen om als waardevol beschouwd te worden (Graban, 2016):

1) In eerste instantie moet de cliënt bereid zijn te betalen voor de

activiteit/handeling.

2) De handeling moet bijdragen aan de verdere ontwikkeling van het product of

service.

3) De handeling moet onmiddellijk correct uitgevoerd worden.

Daarnaast wil men verspilling beperken. Er zijn drie vormen van verspilling: MUDA,

MURA en MURI. MUDA is de verzamelnaam voor alle activiteiten die op zich geen

toegevoegde waarde hebben. Het zijn activiteiten die vaak tijd en middelen vragen

maar die op zich niet zinvol zijn. Het is belangrijk om MUDA in kaart te brengen en

indien mogelijk te elimineren. Als men erin slaagt MUDA-activiteiten te schrappen,

zal niemand hier slechter van worden. In tegendeel, er zal meer tijd vrijkomen die

kan gebruikt worden voor waarde-toevoegende activiteiten (Crampe, 2015; Claes,

2016; Kovacevic et al., 2016; Lai, 2016). In het tweede deel van deze masterproef

zullen dergelijke activiteiten (MUDA) gecapteerd worden onder de noemer ‘onnodige

niet zorg gerelateerde handelingen’. Dit zal tevens ook het centrale

onderzoeksonderwerp vormen (zie 1.4.). Tabel 3 op volgende pagina geeft een

overzicht van de mogelijke vormen van verspilling/MUDA aldus Claes (2016).

29

Tabel 3.

Vormen van MUDA

Verspilling Korte beschrijving Ziekenhuisvoorbeelden

1. Defecten/Fouten Tijd gespendeerd aan foute

processen, zoeken naar of

oplossen van

veiligheidsincidenten

Medicatiefouten (vergeten,

verwisseld, vergissing in

dosis...) zoeken naar

chirurgisch materiaal na een

ingreep

2. Overproductie Bij de patiënt meer doen dan

nodig is

Onnodige diagnostische

onderzoeken uitvoeren

3. Transport Onnodig transport in een

proces (patiënten, materialen

of specimen)

Slechte inrichting, bijvoorbeeld

een cath lab dat fysiek ver

weg ligt van de coronary care

unit

4. Wachten Wachten op een volgende

taak in een proces of op een

afspraak

Zorgverstrekkers die niet

kunnen doorwerken omdat

verschillende processen niet

vlot op elkaar volgen,

patiënten die wachten op een

onderzoek

5. Voorraad Kost van overtollige voorraad

(financieel, opslagruimte,

beheer, transport, vervallen

en verspillen)

Vervallen medicatie die veilig

moet worden verwijderd

6. Beweging Onnodige beweging door

zorgverstrekkers in de

verschillende zorgprocessen

Labomedewerkers die

kilometers per dag stappen

door een inefficiënte ligging en

organisatie

30

7. Te veel processen Nutteloos werk uitvoeren

zonder meerwaarde voor de

patiënt

Patiëntgegevens verzamelen

en ingeven in het elektronisch

patiëntendossier maar die

verder tijdens het verblijf van

de patiënt nooit zullen worden

gebruikt.

8. Menselijk kapitaal Verlies door jouw mensen niet

te motiveren, niet te luisteren

naar hun ideeën of hun

loopbaan niet te steunen

Medewerkers geraken

opgebrand of verlaten de

organisatie

Claes, N. (2016). Leiderschap in de gezondheidszorg. p.127-128.

Daarnaast is er ook MURA. Deze term slaat op het verlies dat ontstaat ten gevolge

van variatie in de processen. Het is onmogelijkheid om alle processen te

standaardiseren. In organisaties waar er heel wat variabele processen zijn, is er een

grote flexibiliteit nodig van zowel de medewerkers als van de inzet van middelen. Dit

kan op termijn als gevolg hebben dat er een stijging optreedt inzake MUDA en dat

er alsook overbelasting zal optreden van zowel personeel als middelen (MURI)

(Claes, 2016; Crampe, 2015; Graban, 2016).

Een methode die vaak genoemd om variantie binnen de processen te elimineren is

‘lean Six sigma’. Six sigma werd voor het eerst geïntroduceerd binnen de muren van

Motorola (Ahmed et al., 2013; Deblois & Lepanto, 2016). Het gaat om een

kwaliteitsmanagementmethode die gebruikt maakt van statistische methodes en

gegevens om inzicht te verwerven in de processen met als doel fouten te elimineren

en de variabiliteit binnen die processen te minimaliseren (Hultman et al., 2016). Six

sigma streeft ernaar om producten en diensten af te leveren die continue aan de

verwachtingen van de cliënt voldoen.

Tabel 3. Vervolg

31

Lean Six sigma combineert de invalshoeken van logistiek management (lean) en

kwaliteitsverbetering (Six sigma) en tracht vertrekkende vanuit de noden van de

patiënt in combinatie met heel wat gegevens, waarde toe te voegen aan de diverse

processen door het reduceren van verspilling en variatie (Knapp, 2015). Beide

methodes zijn combineerbaar voor processen met een duidelijk begin en einde (De

Bleser et al., 2015).

De gezondheidssector is zeer gevoelig aan variabele processen. De reden hiervoor

is het feit dat de vraag grotendeels gestuurd wordt door de patiënten, waarbij elke

patiënt anders is en een ander traject zal doorlopen. Het opstellen van

gestandaardiseerde trajecten is dus geen eenvoudige klus. Met de recente

ontwikkeling van de zorgpaden doet men toch een poging om bepaalde processen

te gaan standaardiseren om zo MURA en onrechtstreeks ook MUDA te gaan

reduceren.

Men heeft het verder ook over MURI. MURI wordt gebruikt om overbelasting van

middelen en/of personeel aan te duiden. Het is vaak het gevolg van MUDA en

MURA. Indien een organisatie MURA en MUDA aanpakt, zal er ook de MURI

verdwijnen aldus Claes (2016) en Crampe (2016). Er moet er evenwel aandacht

geschonken worden aan een mogelijk ongewenst effect van een snelle en daarom

onvoldoende doordachte aanpak, waardoor meer in plaats van minder overbelasting

zal optreden. Het zal dus belangrijk zijn om efficiëntieverhoging doordacht te

plannen.

We kunnen dus samenvatten dat lean steunt op technieken (1.2.3), principes (1.2.4)

en een filosofie (1.2.5.). In wat volgt willen we nagaan wat gekend is aan studies

over lean binnen de gezondheidszorg.

32

1.3. Lean in de gezondheidszorg

Lean gerelateerde publicaties dateren vooral van na het eerste congres van de Lean

Enterprise Academy (LEA) in 2006. Tussen deze periode en 2016 waren tal van

publicaties beschikbaar op Pubmed (n=2303), Web of Science (n=3758), Embase

(n=930), Google Scholar (n=1540). Een selectie op titel en abstract leidde tot 133

bijdrages. Na het verwijderen van dubbele publicaties en het niet verder opnemen

van publicaties die niet gerelateerd waren aan de gezondheidszorg of waar lean niet

in het abstract voorkwam, werden nog drie publicaties toegevoegd uit secundaire

bronnen. Dit leidde tot 26 publicaties die geanalyseerde werden. Voor een overzicht

van de keuze van die publicaties verwijzen we naar Appendix A. In wat volgt geven

we een overzicht van de bevindingen van die publicaties.

Deze literatuurstudie toonde aan dat er reeds heel wat onderzoek plaats vond over

lean management binnen diverse settingen van de gezondheidszorg. Er waren

studies over specifieke toepassingen van lean Management (LM) binnen het

operatiekwartier (Bender et al., 2015; Collar et al., 2012; Hultman et al., 2016;

Mazzocato et al., 2012; Nicolay et al., 2012; Pedley, Whitehouse, & Hammond,

2014; Schwarz et al., 2011; Wannemuehler, Elghouche, Kokoska, Deig, & Matt,

2015), het effect van lean binnen de spoedgevallen (Deblois & Lepanto, 2016;

Mazzocato et al., 2012; Richardson et al., 2014; Swanson, 2014), lean binnen de

radiologie (Amaratunga & Dobranowski, 2016), LM binnen een colosocopieruimte

(Damle et al., 2016), lean binnen een onderwijsinstelling voor tandheelkunde (Teich

& Faddoul, 2013) en lean management binnen de muren van een voorraadkamer

(Yang et al., 2016). Daarnaast bekeek men ook lean implementatieprojecten

gezondheidszorg breed (Ahmed et al., 2013; Costa & Godinho, 2016;

D'Andreamatteo et al., 2015; Kanamori et al., 2016; Magalhaes et al., 2016;

Mazzocato, Savage, Brommels, Aronsson, & Thor, 2010; Moraros et al., 2016; Vest

& Gamm, 2009).

33

Om de resultaten op een overzichtelijke manier weer te geven, werd er gekozen om

in navolging van Moraros en collega’s (2016) de bevindingen op te delen in drie

categorieën, namelijk de effecten op de processen, de effecten op economische

resultaten en de gezondheid gerelateerde resultaten.

De procesuitkomsten waren het onderwerp van 12 (of 46%) van de studies. Men

gebruikte volgende indicatoren of outcome maten: gemiddelde operatietijd,

verblijfsduur, gemiddelde wisseltijd, doorlooptijd, wachttijden, verzameltijd voor

materiaal, samenstellingstijd van sets, aantal patiënten dat de dienst spoedgevallen

verlaat binnen de 4 uur, wachttijd tot eerste artsencontact, uitvoeringstijd medische

handelingen, aantal ‘out of patient room’ momenten, totale coloscopietijd,

poliklinische beschikbaarheid, aantal tijdige ingrepen, eigenlijk gebruik

operatiekwartier, preoperatief ECG-gebruik. Uit deze studies bleek dat negen

studies (75%) een significant positief effect rapporteerden van lean op de door hen

in beschouwing genomen indicatoren.

De gezondheidsuitkomsten waren het onderwerp in slechts twee (of 8%) publicaties.

Hieruit bleek dat er een systematische literatuurstudie van Amaratunga en

Dobranowki (2016) was waarin één artikel opgenomen was over patiëntveiligheid.

Deze studie toonde aan dat er een positieve verschuiving was van één incident per

maand naar elf maanden zonder incident. Daarnaast wees de systematische

literatuurstudie uitgevoerd door Nicolay en collega’s (2012) er voorzichtig op dat

kwaliteitsverbetering methodes (o.m. lean) een significant positief effect konden

hebben op het reduceren van het aantal infecties. Die voorzichtigheid in het

interpreteren van deze bevindingen was zeker aangewezen aangezien de

literatuurstudie wel systematisch was, maar niet altijd gebaseerd op experimentele

studies en gerandomiseerde designs.

34

De economische resultaten waren het onderwerp van negen (of 35%) publicaties.

Men gebruikte volgende indicatoren: kostprijs van het implementatieproject,

inkomsten voor het ziekenhuis en of specialisten, kostprijs adenotonsillectomieset,

personeelskosten, operationele winst operatiekwartier en de voorraadkosten. Uit

deze literatuur bleek dat er acht publicaties (89%) waren die een positief effect van

lean inzake kostenbesparing beschreven, terwijl het slechts bij twee (22%) ervan om

significante resultaten ging. Verder wezen Moraros en collega’s (2016) In hun

systematische review op het feit dat er geen enkele studie daadwerkelijk kwantitatief

kon aantonen dat er minder uitgegeven werd door de lean interventie.

De implementatie van lean in delen van de gezondheidszorg blijkt dus een feit.

Studies naar procesuitkomsten (iets minder dan de helft van de opgenomen

publicaties) toonden in drie vierde van de gevallen een significant positief effect.

De gezondheidsuitkomsten (minder dan tien procent van de publicaties) dienden

heel voorzichtig geïnterpreteerd te worden door de lage onderzoeksevidentie

ervan. De economische resultaten (een derde van de publicaties) leken in meer

dan vier op de vijf gevallen positief, terwijl het slechts in één op de vijf om

significante bevindingen ging. Ook bleek geen enkele studie daadwerkelijk te

kunnen aantonen dat er minder uitgegeven werd door een lean interventie, aldus

Moraros en collega’s (2016).

Als we de methodologische kwaliteit van de opgenomen publicaties nagingen

vanuit de piramide van evidentie, dan zagen we echter dat deze in het algemeen

vrij laag was. Deze bevinding werd ook door de auteurs van de systematische

reviews zelf (Deblois & Lepanto, 2016; Magalhaes et al., 2016; Mazzocato et al.,

2010; Moraros et al., 2016; Nicolay et al., 2012; Vest & Gamm, 2009) bevestigd.

35

Van de dertien publicaties waar ze de resultaten van een lean

implementatieproject beschreven, werd er in elf gevallen gewerkt met een pretest –

posttestdesign. In één geval werd er gebruik gemaakt van een mixed method

explanatory single casedesign en in het andere geval werd er een prospectief

quasi experimenteel design gebruikt. In geen enkel geval was er sprake van het

gebruik van een controlegroep om eventuele bias van spontane verbetering te

elimineren. Het gebruik van een RCT werd in geen enkele publicatie beschreven.

Daar de gezondheidszorg een complex gegeven is waar er een samenhang is van

diverse factoren die elkaar kunnen beïnvloeden is er nood aan onderzoek met een

hogere methodologische kwaliteit om het effect van een lean interventie na te

gaan.

We kunnen besluiten dat het zinvol is om in het kader van voortdurende

besparingen en de noodzaak aan efficiëntie het gebruik van lean binnen een

zorginstelling te overwegen. Er is momenteel echter vooral evidentie voor

kwaliteitsverbetering op vlak van procesuitkomsten door lean. De bevindingen rond

economische en gezondheidsuitkomsten zijn minder overtuigend. Het zal van

belang zijn de literatuur hierrond op te volgen en niet alleen de outcome te bekijken

maar ook de methodologische kwaliteit van publicaties mee in rekening te nemen.

36

1.4. Onderzoeksopzet

De literatuurstudie (zie 1.3.) toont aan dat lean beloftevol is op vlak van verbetering

binnen de gezondheidzorg. We kunnen ons echter de kritische bedenking maken of

de beschreven effecten niet eerder het gevolg zijn van een samenhang van diverse

interne en externe variabelen, daar zuiver het effect van een lean

implementatieproject enkel met een sterker design te objectiveren is. Beter en

strenger uitgevoerd onderzoek met een hogere methodologische kwaliteit is nodig

om definitief de impact en effectiviteit van lean in de gezondheidszorg te bepalen.

Binnen deze masterproef willen we daarom dan ook inspelen op de noodzaak aan

onderzoek met een sterker design en dit door een interventiestudie op te zetten

waarin gewerkt zal worden met een pretest-postdesign en een controlegroep.

Daarnaast wordt er binnen deze masterproef ook een praktijk relevant doel

nagestreefd, namelijk de effectieve reductie van onnodige niet zorg-gerelateerde

handelingen.

Samenvattend kunnen we de onderzoeksvraag van deze masterproef daarom als

volgt formuleren: Leidt de implementatie van een lean interventie op een afdeling

geriatrie tot een reductie van onnodige niet zorg gerelateerde handelingen?

37

2. Methode

2.1. Participanten

In samenspraak met de promotor prof. dr. Vandijck en begeleiders Hans Crampe

en Kristof Cooremans werd er binnen het AZ Maria Middelares geopteerd om het

onderzoek uit te voeren op twee afdelingen geriatrie (D601 en D603) waarbij in

eerste instantie nagegaan werd of beide afdelingen wel vergelijkbaar waren met

elkaar (zie 3.1.).

Het ging steeds om vrijwillige deelname van participanten, waarbij de meest

ervaren participant 37 dienstjaren had en de minst ervaren participant net in dienst

was (Mdn = 9, IKA =19). Van de deelnemers bleek 54 % fulltime in dienst, 25 %

werkte 4/5, 5% die 3/4 werkte en eveneens 5 % die halftijds werkte, terwijl 11%

een ander werkregime had. Aan de pretest namen 23 personen (dertien personen

uit de experimentele groep en tien personen uit de controlegroep) deel door de

vragenlijst in te vullen. Tijdens de postmeting vulden eveneens 23 personen de

vragenlijst in. Het betrof nu veertien personen uit de experimentele groep en negen

personen uit de controlegroep. Van alle participanten namen er negen deel aan

beide meetmomenten.

Daarnaast werden er gedurende een tweetal weken in de pretestfase 114

registraties van het aantal gezette stappen per shift genoteerd. Het ging om 65

registraties in de interventiegroep en 49 registraties in de controlegroep in de

pretestfase. Tijdens de postmeting registreerden we 110 waarden, waarvan 57

registraties in de interventiegroep en 53 in de controlegroep.

38

2.2. Instrumenten

Er werd gewerkt met een combinatie van vragenlijsten, observaties/tijdmetingen en

stappentellers om informatie te verzamelen.

De vragenlijsten (zie Appendix B) werden ontwikkeld op basis van bestaande

literatuur (Waldhausen, Avansino, Libby, & Sawin, 2010) verrijkt met informatie

vanuit twee observaties (door de onderzoeker gedurende de ochtendverzorging op

D601 en D603) en gesprekken met relevante stakeholders. De uiteindelijke

vragenlijst bestond (aan de voorkant) uit enkele algemene vragen om zicht te

krijgen op het ‘profiel’ van de participanten. Zo werd gevraagd naar de functie, hoe

lang men al in dienst was en binnen welk werkregime men tewerkgesteld was.

Daarna volgden vijf stellingen waarbij gewerkt werd met een vijf punts Likertschaal

(van helemaal niet akkoord = 1 tot helemaal akkoord = 5) om na te gaan in welke

mate de participanten zich al dan niet achter de stellingen konden scharen.

Er werd bewust geopteerd om met een 5 punts Likertschaal te werken met daarbij

een neutraal midden. Uit onderzoek bleek namelijk dat dit de betrouwbaarheid en

validiteit van de antwoorden verhoogde. Indien de vragenlijst geen neutraal midden

zou bevatten, toonde onderzoek aan dat participanten geneigd waren om eerder

willekeurig één van de antwoordopties aan te duiden, het dichtst bij het middelpunt

(Krosnick, & Presser, 2010).

Om inzicht te krijgen in enerzijds de sterktes en anderzijds mogelijke

verbeterpunten van de dienst, werd er gewerkt met twee open vragen.

Participanten konden aangeven wat enerzijds ‘goed’ liep op de dienst en

anderzijds wat volgens hen ‘beter kon’.

39

Naast de vragenlijst werd er in dit onderzoek ook gebruik gemaakt van

stappentellers. Er werd geopteerd om te werken met de Omron Walking style 2.0

stappentellers, verkregen bij Logo gezond + (zie Figuur 3).

Figuur 3. Stappenteller

Om de betrouwbaarheid van de meting te garanderen werd er voorafgaand aan de

premeting een pilootstudie opgezet. Aan deze pilootstudie namen drie deelnemers

buiten de klinische setting en één verpleegkundige van afdeling D603 deel. De

bedoeling van de pilootstudie was om de resultaten van de Omron Walking style

2.0 gedragen ter hoogte van het femur (omwille van het praktisch gemak voor de

verpleegkundigen) te vergelijken met de gevalideerde resultaten van Omron

Walking style 2.0 gedragen ter hoogte van het pelvis.

Uit de vergelijking van beide meetresultaten bleek dat er tussen beide posities

nagenoeg geen verschil was. De participanten rapporteerden echter unaniem dat

het comfortabeler was om met stappentellers ter hoogte van het femur te werken.

Dit werd daarom ook zo gedaan. De stappentellers werden bevestigd in de

broekzak ter hoogte van het femur (zie Figuur 3). Daarnaast werd ook de door de

onderzoeker opgemaakte handleiding getest op duidelijkheid en

gebruiksvriendelijkheid tijdens deze pilootstudie. Iedereen bleek de instructies

goed begrepen te hebben. Deze handleiding werd daarom ook in de uiteindelijke

studie verder gebruikt.

40

Tenslotte werd ook een tijdmeting uitgevoerd. Hiervoor selecteerde de

onderzoeker vijf willekeurige verpleegkundige items (een Dentaswab, de tang van

Michel, een Tegaderm + pad, een gebitspotje en een EDTA-buisje) die aanwezig

waren in de verzorgingswagen. Aan de verpleegkundigen werd gevraagd deze

items uit de verzorgingswagen te halen. De tijd die ze hiervoor nodig hadden werd

naar analogie van de studie van Pedley, Whitehouse en Hammond (2014)

gemeten met behulp van de stopwatch methode.

2.3. Procedure

Vooraleer met het onderzoek te starten, werd er toestemming gevraagd aan het

ethisch comité. De studie werd goedgekeurd door het ethisch comité van het AZ

Maria Middelares d.d. 9 november 2016 (kenmerk: PH.B/nm/2016.79) en het

ethisch comité van het UZ Gent d.d. 9 november 2016 (kenmerk: 2016/1103).

Beide goedkeuringen zijn toegevoegd in Appendix E en F.

Om in te spelen op de noodzaak aan methodologisch beter uitgevoerd onderzoek

(zie 1.3.) werd een quasi-experimenteel onderzoek met een pretest-posttest design

en een experimentele (D601) en controlegroep (D603) opgezet.

Aangezien er binnen het ziekenhuis twee geriatrische afdelingen waren die

architectonisch en operationeel gelijk bleken te zijn, werd geopteerd om op één

afdeling (de interventiegroep) het lean project uit te voeren en de andere afdeling

te includeren als controlegroep. Een plattegrond van beide afdelingen is

toegevoegd in Appendix C en D. Om na te gaan of beide afdelingen voor de

interventie vergelijkbaar waren, werd een pretestmeting uitgevoerd (zie 3.1.)

vooraleer op de interventieafdeling de lean interventie plaats vond. Figuur 4

visualiseert het onderzoek in de tijd.

41

Figuur 4. Tijdspad studie

Voorafgaande de premeting hield de onderzoeker twee infomomenten voor de

verpleegkundigen en logistiek medewerkers op beide afdelingen. Het doel van het

onderzoek werd er uitgelegd. Iedereen kon bijkomende vragen stellen. Daarna

werden het informatie- en toestemminsformulier en de vragenlijsten uitgedeeld.

Voor wie niet aanwezig kon zijn, werd de informatie achteraf bezorgd. Alle

verpleegkundigen en logistiek medewerkers verbonden aan de twee geriatrische

afdelingen kwamen in aanmerking om deel te nemen aan het onderzoek. De

deelname was zoals eerder aangegeven volledig vrijwillig.

De meting met de stappentellers als pretest vond plaats tussen 23 januari en 3

februari 2017. Aan verpleegkundigen werd gevraagd gedurende een volledige shift

de Omron Walking style 2.0 te dragen en op het einde van de shift te noteren

hoeveel stappen er gezet werden. Het invuldocument, evenals de stappentellers

en bijhorende handleiding lagen centraal in de verpleegpost. Aan de

hoofdverpleegkundigen werd gevraagd de onderzoeker te contacteren indien er

zich problemen voordeden. Ook de deelnemende verpleegkundigen beschikten

over de contactgegevens van de onderzoeker waardoor ze te allen tijde bij hem

terecht konden met vragen. Zelf nam de onderzoeker gedurende de meetfase

regelmatig contact op met de twee hoofdverpleegkundigen om er zich van te

vergewissen dat alles vlot verliep.

42

Voor het verzamelen van de ingevulde vragenlijsten in de pretest werd er gewerkt

met een ‘brievenbus’ die centraal in de verpleegpost geplaatst werd. Dit gaf de

verpleegkundigen de mogelijkheid om de ingevulde vragenlijst op een anonieme

manier te deponeren. Op het einde van de eerste week en na afloop van de

premeting kwam de onderzoeker de inhoud van de brievenbus evenals het

invuldocument van de stappentellers ophalen.

Ook de tijdmeting als pretest vond in dezelfde periode plaats. De onderzoeker

bezocht toen zowel de interventie afdeling als de controle afdeling op willekeurige

momenten. Tijdens die bezoeken werd gevraagd aan enkele verpleegkundigen om

de vijf willekeurig geselecteerde items uit de verzorgingswagen te nemen. De

verpleegkundigen kregen allen hetzelfde blad waarop de vijf producten vermeld

stonden en mochten het blad ook bij zich houden tijdens hun zoektocht. De tijd die

de verpleegkundigen nodig hadden voor het zoeken van de vijf willekeurige

producten werd gemeten doormiddel van de stopwatchmethode. Mits akkoord van

de verpleegkundige werd naast de geregistreerde tijd ook de naam van de

verpleegkundige genoteerd. Dit maakte het mogelijk dat de onderzoeker tijdens de

postmeting de tijdsmeting kon uitvoeren bij dezelfde verpleegkundigen om zo

nauwkeuriger het effect van de lean implementatie na te gaan.

Tussen 23 januari en 29 januari 2017 werd gevraagd aan de logistiek assistenten

om bij te houden per dag, op de hiervoor voorziene lijst, welke items door hen

aangevuld werden in de verzorgingswagen en in welke hoeveelheid. Deze lijst

vormde samen met de verbruikslijst, die door de onderzoeker opgevraagd werd bij

de dienst distributie, de basis voor de 5S implementatie van de

verzorgingswagens.

Begin maart 2017 vond de interventiefase plaats. In navolging van Waldhausen en

collega’s (2010) werd er gestart met een Rapid Improvement Event (RIE). De

hoofdverpleegkundige, een verpleegkundige, alsook een logistiek medewerker van

de interventieafdeling en een medewerker van de dienst distributie tekenden in

voor dit moment.

43

Dit gezelschap werd verder aangevuld met Dhr. Cooremans, een stafmedewerker

van het logistiek departement en een zorgmanager. In samenspraak met de

promotoren werd er namelijk beslist om de betrokken stakeholders aan te vullen

met ‘externen’ die niet direct bij het project betrokken waren om zo extra creativiteit

toe te voegen aan het RIE. De onderzoeker stond dan weer in voor begeleiding

van deze sessie.

De bedoeling van het RIE was om een oplossing te vinden voor de problemen die

naar voren kwamen uit de premeting. Daar lean een bottom-up benadering

beschrijft, besliste de onderzoeker om de aanwezige participanten eerst zelf te

laten zoeken naar mogelijke oplossingen. Na een creatieve brainstorm werden de

bevinden van het panel gekoppeld aan de eerder geformuleerde suggesties van de

onderzoeker om zo tot een algemene consensus te komen. De presentatie van dit

RIE is terug te vinden in Appendix G.

Het RIE werd gevolgd door een tweedelige implementatiefase. Donderdag 16

maart tussen 10u30 en 16u werd de eerste implementatie gehouden waarbij de

linnenkarren onder handen genomen werden. Maandag 20 maart tussen 9u en

18u werd gedurende de tweede fase gefocust op de verbandwagens. Voor een

gedetailleerde beschrijving van beide momenten verwijzen we graag naar de

resultaten (zie 3.2).

Tussen maandag 3 april en vrijdag 14 april 2017 vond de postmeting plaats.

Opnieuw werd gevraagd aan de verpleegkundigen om gedurende deze periode

een stappenteller te dragen en op het einde van hun shift het aantal gezette

stappen te noteren. De eerder beschreven procedure inzake de vragenlijsten werd

eveneens herhaald.

Wat de directe tijdmetingen betrof, werd er samen met de hoofdverpleegkundigen

gekeken wanneer de verpleegkundigen, bij wie de metingen uitgevoerd werden

tijdens de pretestfase, aanwezig waren op dienst om zo bij hen opnieuw dezelfde

tijdmeting uit te voeren.

44

2.4. Analyses

De analyses werden uitgevoerd in SPSS. In eerste instantie werd er nagegaan of

we gebruik konden maken van parametrische toetsen. Gezien de steekproefgrootte

(N<50) werd de normaliteit beoordeeld met de Shapiro-Wilk test. Daarnaast werd de

assumptie van de gelijkheid van varianties onderzocht via de Levene’s test.

Indien er niet parametrisch getoetst kon worden, werd er gebruik gemaakt van een

Mann-Whitney U analyse – het non-parametrische equivalent van een T-toets voor

onafhankelijke steekproeven (Field, 2009, pp. 540-551) Ook werd er gewerkt met

kruistabellen (Field, 2009, pp. 687-689) en Chi kwadraat (2) analyses. Verder

gebruikten we de Friedman ANOVA, het non-parametrische equivalent van de

Repeated Measures analyse (Field, 2009, pp. 573-580).

45

3. Resultaten

3.1. Pretestmeting

3.1.1. Bevindingen gemeten met de vragenlijst

Uit analyse van de Shapiro-Wilk test bleek dat het aantal jaren dienst niét normaal

verdeeld (p < .05) was. De Mann-Whitney U toets (Field, 2009) toonde dat er geen

significant verschil (U=103.00; p = .115) was inzake het aantal dienstjaren tussen

beide groepen.

Eveneens werd er een kruistabel opgesteld om het verschil in functies

(hoofdverpleegkundige, verpleegkundige, zorgondersteuner en andere) tussen de

experimentele en controlegroep na te gaan (Field, 2009). Hieruit bleek dat er geen

significant verschil was tussen beide afdelingen.

Alsook werd er gebruik gemaakt van een kruistabel om verschillen na te gaan in

werkregime (voltijds, halftijds, 3/4e, 4/5e, andere) tussen de experimentele en

controlegroep. De Chi-kwadraat toets was niet significant, 2(4) = 1.34, p = .853,

wat erop wijst dat er geen significante verschillen waren qua werkregime tussen

beide groepen.

De frequentie van materiaal bijhalen (1 keer per shift, 2 tot 5 keer per shift, meer

dan 5 keer per shift) werd vergeleken voor de interventie tussen de experimentele

en controlegroep. De Chi-kwadraat toets was niet significant, 2(2) = 0.88, p =

.642, wat erop wees dat er geen significante verschillen waren voor de interventie

tussen beide groepen.

46

Tabel 4.

Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (pretestmeting)

Totaal

Interventie-

Groep

Controle-

groep

Hoe vaak moet u

bijkomend materiaal gaan

halen?

1 keer per shift 2 1 3

2 tot 5 keer per shift 7 4 11

meer dan 5 keer per shift 4 5 9

Totaal 13 10 23

Beide groepen waren dus op deze variabele goed gematcht voorafgaand aan de

interventie. In beide groepen rapporteerde het merendeel ongeveer 2 tot 5 keer per

shift bijkomend materiaal te moeten gaan halen.

De gemiddelde tijd besteed aan het zoeken van materiaal (1 tot 10 minuten, 11 tot

15 minuten, 16 tot 30 minuten, meer dan 30 minuten) werd vergeleken vooraf de

interventie tussen de experimentele en controlegroep. De Chi-kwadraat toets was

niet significant, 2(3) = 0.91, p = .823, wat erop wees dat er geen significante

verschillen waren tussen beide groepen voor de lean interventie.

47

Tabel 5. Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pretestmeting)

Totaal

Interventie-

groep

Controle-

groep

Hoeveel tijd besteedt u

gemiddeld aan het

zoeken naar materiaal?

1 tot 10 minuten 8 6 14



Meer dan 30 minuten

1 0 1

Totaal 13 10 23

Er waren geen significante verschillen tussen beide groepen vooraf de lean

interventie. De meerderheid van de verpleegkundigen besteedden minder dan 11

minuten tijd aan het zoeken van materiaal.

Er werd onderzocht hoe het personeel van beide diensten oordeelde over de

logica van de ordening van producten op de verzorgingskar, de

gebruiksvriendelijkheid van de linnenkar kar, de beschikbaarheid van materiaal, de

vlotheid van de verzorging en over het niet zetten van overbodige stappen tijdens

de shift. Dit werd beoordeeld door zelfrapportage van de betrokkenen aan de hand

van een 5 punts-likertschaal.

Gezien voldaan werd aan de assumpties van homogeniteit van de varianties

(vraag 1: Levene p = .082, vraag 2: Levene p = .143, vraag 3: Levene p = .105,

vraag 4: Levene p = .887, vraag 5: Levene p = .360) konden de antwoorden op elk

van de vijf vragen parametrisch beoordeeld worden.

48

Er was géén significant verschil (t(21) = -0.06, p = .950) tussen hoe logisch men

de ordening beoordeelde in de experimentele groep (M= 3.08; SD = 0.95) en in de

controlegroep (M= 3.10; SD = 0.74). Er was dus een goede match (en dus

vergelijkbaar qua beoordeling van logica) tussen beide groepen.

Wat de antwoorden op vraag 2 betroffen, was er géén significant verschil (t(21) = -

1.59, p = .127) tussen hoe gebruiksvriendelijk men de linnenkar beoordeelde in de

experimentele groep (M= 2.77; SD = 1.09) en in de controlegroep (M= 3.40; SD =

0.69).

Ook voor vraag 3 werd er geen significant verschil (t(21) = -0.13, p = .892)

gevonden tussen hoe beschikbaar men het materiaal beoordeelde in de


0.42).

Voor vraag 4 werd eveneens geen significant verschil gevonden (t(21) = 0.05, p =

.964) tussen hoe vlot men de verzorging beoordeelde in de experimentele groep

(M= 3.62.; SD=0.87) en in de controlegroep (M= 3.60; SD = 0.70).

Anders dan bij de vorige vragen vonden we bij vraag 5 wel een significant verschil

(t(21) = 2.19, p = .040) inzake de beoordeling van het zetten van geen overbodige

stappen tussen de experimentele groep (M=2.85; SD=0.99) en de controlegroep

(M= 2.00; SD = 0.82). De interventiegroep vond voor de lean interventie dat men

minder overbodige stappen zette dan de controlegroep.

Daar er op vier van de vijf vragen geen significant verschil gevonden werd tussen

beide groepen, kunnen we besluiten dat er goede match is tussen de twee

afdelingen wat de antwoorden betrof op de vijf stellingen. Het ging dus om twee

afdelingen met een vrij vergelijkbaar profiel. De interventiegroep had wel het

gevoel minder overbodige stappen te zetten dan de controlegroep.

49

Samenvattend komen we tot onderstaande Tabel 6.

Tabel 6.

Vragenlijst (pretestmeting)

Interventiegroep M (SD)

Controlegroep M (SD)

t (21)

Logische ordening kar 3.08 (0.95) 3.10 (0.74) -0.06, p = .959

Gebruiksvriendelijkheid 2.77 (1.09) 3.40 (0.69) -1.59, p = .127

Beschikbaarheid 2.15 (0.99) 2.20 (0.42) -0.13, p = .892

Vlotheid verzorging 3.62 (0.87) 3.60 (0.69) 0.05, p = .964

Geen overbodige stappen 2.85 (0.99) 2.00 (0.82) 2.19, p = .040*

* p<.05

Na analyse van de antwoorden op de stellingen, werden ook de antwoorden op

open vragen geanalyseerd. In de interventiegroep rapporteerden drie

verpleegkundigen (23%) ‘de goede samenwerking en collegialiteit’ als antwoord op

de vraag ‘Wat loopt er goed op dienst?’. Daarnaast werd ‘de aanwezigheid van

voldoende materiaal op dienst’, ‘een goede organisatie’ en ‘de zonetoewijzing’ door

de participanten van de interventieafdeling gerapporteerd als zijnde zaken die

goed lopen op dienst. Op de controleafdeling werd eveneens door drie

participanten (30%) ‘de goede samenwerking en teamspirit’ gerapporteerd als iets

wat goed loopt op dienst. Verder kwamen in 22% van de gevallen ‘de grote

voorraad in de centrale berging op de afdeling’ (N=2), eveneens bij 22% ‘het

leegvolsysteem’ (N=2) en bij 11% ‘de hulp van de zorgondersteuning’(N=1) terug

als positieve punten.

50

Op de vraag ‘Wat kan volgens u beter op dienst?’ werd er door 23% van de

deelnemers uit de interventieafdeling (N=3) ‘de kleine en onpraktische

linnenkarren’ geantwoord. 15% (N=2) rapporteerde ‘het gebrek aan een

zuurstofmanometer als standaarduitrusting per bed’ als mogelijk verbeterpunt.

Daarnaast bleek ook bij 8% ‘het aanvullen van de karren door de

zorgondersteuning of de verpleegkundigen zelf’ een heikel punt (N=1). 8%

rapporteerde (N=1) ook dat er te weinig personeel beschikbaar is tijdens de

laatdienst.

Op de controleafdeling rapporteerde 60% (N=60) van de participanten ‘het

aanvullen van de verzorgingskarren alsook de linnenkarren’ als grootste

struikelblok. Ook het ‘onpraktische karakter’, ‘de indeling van de karren’ en ‘het

gegeven dat de karren te klein zijn’ kwam bij 30% (N=3) van de deelnemers naar

voor. Verder werd er door 20% van de participanten (N=2) ‘een afzonderlijke

infuus- en bloedafnamekar’ gesuggereerd. ‘Het opladen van de ergotrons’ (10%),

‘ledigen van de vuile linnenkarren na iedere shift’ (10%), ‘materiaal in het leeg/vol

systeem beter laten leveren’ (10%), ‘gebrek aan personeel op bepaalde

momenten’ (10%) en ‘de communicatie’ (10%) bleken ook nog aandachtspunten te

zijn.

51

3.1.2. Bevindingen gemeten met de stappenteller

Naast de vragenlijst rapporteerden we ook de werkelijk gezette stappen (met een

stappenteller) bij 114 shiften verdeeld over de twee groepen (65 registraties in de

interventiegroep en 49 registraties in de controlegroep).


(Levene p = .297) konden de resultaten van de stappentellers parametrisch

vergeleken worden. Er was géén significant verschil (t(112) = 0.89, p = .375)

tussen de experimentele groep (M = 6015.60; SD = 2139.02) en de controlegroep

(M = 5691.06; SD = 1601.37) qua het aantal effectief gezette stappen. Beide

groepen waren dus goed gematcht voor de interventie.

Over de afdelingen (experimentele- en controlegroep) heen zette men gemiddeld

5876.11 stappen (SD = 1925.28). Dit bleek niet significant 2(1, 110) = 111.96, p =

.430, te verschillen tussen de vroege shift (M = 5834.10; SD = 2082.44), de late

shift (M = 6119.49; SD=1932.50) en de nachtshift (M = 5461.06; SD = 1235.38).

52

3.1.3. Bevindingen gemeten met de directe tijdmetingen

In de interventiegroep werd de tijd opgemeten van zes verpleegkundigen, in de

controlegroep werden er zeven registraties genoteerd.

Uit de Shapiro-Wilk analyse bleek dat de tijd die de verpleegkundigen nodig

hadden om de vijf producten te zoeken in de interventiegroep normaal verdeeld

was (p = .822) terwijl dit in de controlegroep (p = .002) niet het geval was.

Aangezien voor de controlegroep niet voldaan werd aan de assumptie van

normaliteit werden beide groepen verder niet-parametrisch vergeleken met elkaar.

Uit analyse van de Mann-Withney Test bleek dat de verpleegkundigen uit de

interventiegroep significant (p = .032) meer tijd (Mdn= 106.50, IKA = 75) nodig

hadden om de vijf producten te verzamelen dan de verpleegkundigen uit de

controlegroep (Mdn= 40; IKA = 15).

53

3.2. Interventie

Daar uit de premetingen en het RIE naar voor kwam dat het grootste probleem

ervaren werd bij het gebruik van de linnenkarren werd beslist om eerst dit

probleem aan te pakken. Samen met de zorgondersteuning en een

verpleegkundige van de mobiele ploeg werden de linnenkarren herschikt volgens

het 5S principe.

In eerste instantie kreeg het materiaal dat op de linnenkarren lag maar slechts

sporadisch gebruikt werd terug een plaats in de centrale berging. Daarnaast werd

een inventaris opgemaakt van het materiaal dat zeker een plaats moest krijgen op

de linnenkarren. Materiaal dat het vaakst gebruikt werd, werd op ooghoogte

geplaats. Materiaal dat minder frequent gebruikt werd, kreeg een plaats onderaan

de kar. Op regelmatige basis werd er feedback gevraagd van de verpleegkundigen

en werden er enkele aanpassingen doorgevoerd.

Na goedkeuring van de verpleegkundigen en de hoofdverpleegkundige werden er

labels aangebracht om de duurzaamheid van de herschikking te garanderen. Zo

werden alle labels voorzien van productnaam en het aantal stuks dat aanwezig zou

moeten zijn op de karren.

Finaal werd er door de onderzoeker een standaard opgemaakt waarop de locatie

van de producten visueel weergegeven wordt. Dit document werd aan de zijkant

van de linnenkar bevestigd.

54

Maandag 20 maart 2017 werd van 9u tot 18u de focus gelegd op de

verbandwagens. Na analyse van de directe tijdmetingen bleek dat

verpleegkundigen toch heel wat tijd besteedden aan het zoeken naar materiaal. Uit

de vragenlijsten kwam dan weer naar voor dat de verbandwagens niet altijd even

praktisch bevonden werden.

Samen met de hoofdverpleegkundige nam de onderzoeker eerst grondig de tijd om

na te gaan welke producten er in de verzorgingskar aanwezig waren maar nooit of

slechts sporadisch gebruikt werden. Deze werden afzonderlijk gelegd en

voorgelegd aan de verpleegkundigen. Eenmaal ook zij bevestigd hadden dat deze

producten niet gebruikt werden, werden deze definitief uit de verzorgingswagen

gehaald.

In tweede instantie werden de wel nog gebruikte producten herschikt en ook het

aantal werd aangepast in functie van gebruik. Dit gebeurde op basis van de lijst die

door de zorgondersteuning bijgehouden werd gedurende de premeting alsook op

basis van de verbruikslijst beschikbaar gesteld door de dienst distributie.

Verder werd na analyse van de vragenlijsten ook een afzonderlijk infuus- en

bloedafnamekar gecreëerd. Ook deze kar werd volgens het 5S principe ingedeeld.

Voor de visuele resultaten van zowel het RIE als de 5S implementatie wordt

verwezen naar Appendix H.

55

3.3. Posttestmeting

3.3.1. Bevindingen met de vragenlijsten

Gedurende de postmeting werd er opnieuw aan de verpleegkundigen van beide

afdelingen gevraagd om dezelfde vragenlijst in te vullen. In vergelijking met

premeting ging het niet om identiek dezelfde participanten. Voor de exacte

verhouding verwijzen we graag naar het onderdeel participanten (zie 2.1).

De frequentie van materiaal bijhalen (1 keer per shift, 2 tot 5 keer per shift, meer

dan 5 keer per shift) werd opnieuw vergeleken na de interventie tussen de

experimentele en controlegroep. De Chi-kwadraat toets was niet significant, 2(3) =

3.72, p = .292, wat erop wijst dat er geen significante verschillen waren na de

interventie tussen beide groepen. Voor een gedetailleerd overzicht verwijzen we

naar Tabel 7.

Tabel 7.

Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting)

Totaal

pre-post

Interventie-

groep

pre-post

Controle-

groep

pre-post

Hoe vaak moet u


halen?

1 keer per shift 2-2 1-0 3-2

2 tot 5 keer per shift 7-8 4-3 11-12

Meer dan 5 keer per shift 4-2 5-2 9-4

Totaal 13-14 10-9 23-23

56

De gemiddelde tijd besteed aan het zoeken naar materiaal (1 tot 10 minuten, 11 tot

15 minuten, 16 tot 30 minuten, meer dan 30 minuten) werd vergeleken na de

interventie tussen de experimentele en controlegroep. De Chi-kwadraat toets was

niet significant, 2(1) = 3.65, p = .056, wat er dus op wijst dat er na afloop van de

lean interventie geen significant verschil was tussen beide afdelingen inzake de

besteedde tijd aan het zoeken naar materiaal. Voor een meer gedetailleerd

overzicht verwijzen we naar Tabel 8.

Tabel 8. Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting).

Totaal

Interventie-

groep

Controle-

groep


gemiddeld aan het

zoeken van materiaal?

1 tot 10 minuten 8-7 6-8 14-15

11 tot 15 minuten 2-7 2-1 4-8

16 tot 30 minuten 2-0 2-0 4-0

meer dan 30 minuten 1-0 0-0 1-0

Totaal 13-14 10-9 23-23

57

Er werd onderzocht hoe het personeel van beide diensten oordeelde over de

logica van de ordening van producten op de verzorgingskar, de

gebruiksvriendelijkheid van die kar, de beschikbaarheid van materiaal, de vlotheid

van de verzorging en over het niet zetten van overbodige stappen tijdens de shift.

Dit werd opnieuw beoordeeld door zelfrapportage van de betrokkenen aan de hand

van een 5 punts-likertschaal.

Afgaande van de vereiste assumpties van homogeniteit van de varianties werd

beslist om bij vraag 1 (Levene p = .980),4 (Levene p = .550) en 5 (Levene p =

.819) parametrisch te toetsen. Vragen 2 (Levene p = .001) en 3 (Levene p = .010)

werden dan weer non-parametrisch vergeleken.

Na afloop van de lean implementatie was er een significant verschil (t(21) = 2.92, p

= .008) tussen hoe logisch men de ordening beoordeelde (vraag 1) in de


0.70). De groep die een lean interventie gekregen had, beoordeelde de ordening

van de producten in de verzorgingskar dus logischer dan de participanten van de

controlegroep.

Bij vraag 2 werd er geen significant verschil genoteerd (t(21) =-1.21, p = .252)

tussen hoe gebruiksvriendelijk men de linnenkar beoordeelde in de experimentele

groep (M= 3.92; SD = 0.47) en in de controlegroep (M= 3.44; SD = 1.13). Er was

na de interventie dus geen significant verschil tussen beide groepen qua

beoordeling van gebruiksvriendelijkheid van de linnenkar.

Bij vraag 3 was er dan wel weer sprake van een significant verschil (t(21) = 4.58, p

<.001) tussen hoe beschikbaar men het materiaal beoordeelde in de


0.33). Ten gevolge de interventie beoordeelde de interventiegroep de

beschikbaarheid van de producten beter dan de controlegroep.

58

Wat de beoordeling van de vlotheid van de verzorging betrof, was er géén

significant verschil (t(21) = 1.51, p = .147) tussen de experimentele groep (M=

3.79.; SD=0.70) en de controlegroep (M= 3.33; SD = 0.71).

Tenslotte werd ook voor vraag 5 nagegaan of beide groepen ten gevolge van de

interventie verschilden van elkaar. Echter werd er hier geen significant verschil

gevonden (t(21) = 0.20, p = .984) tussen de beoordeling van het zetten van

overbodige stappen in de experimentele groep (M=2.79; SD=0.89) en in de

controlegroep (M= 2.78; SD = 0.97). Samenvattend komen we tot Tabel 9.

Tabel 9.

Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij alle personen, los van het feit of ze deelnamen aan één of meerdere metingen).

Interventiegroep M (SD)

Controlegroep M (SD)

t (21)

Logische ordening kar

pretest

posttest

3.08 (0.95)

3.79 (0.58)

3.10 (0.74)

3.00 (0.70)

-0.06, p = .959

2.92, p = 008*

Gebruiksvriendelijkheid

pretest

posttest

2.77 (1.09)

3.92 (0.47)

3.40 (0.69)

3.44 (1.13)

-1.59, p = .127

-1.21, p = .252

Beschikbaarheid

pretest

posttest

2.15 (0.99)

3.36 (0.93)

2.20 (0.42)

2.11 (0.33)

-0.13, p = .892

4.58, p < .001*

Vlotheid verzorging

pretest

posttest

3.62 (0.87)

3.29 (0.70)

3.60 (0.69)

3.33 (0.71)

0.05, p = .964

1.51, p = .147

Geen overbodige stappen

pretest

posttest

2.85 (0.99)

2.79 (0.89)

2.00 (0.82)

2.78 (0.97)

2.19, p = .040*

0.20, p = .984

* p <.05

59

Na de interventie (posttest in Tabel 10) vond de interventiegroep de producten op

de verzorgingskar logische geordend en significant beter beschikbaar dan de

controlegroep.

Als we (met enige voorzichtigheid omwille van het kleine aantal respondenten die

zowel pretest als posttestvragenlijsten invulden) dezelfde analyses deden op de

groep van participanten (6 in de interventiegroep en 3 in de controlegroep) die op

beide tijdstippen de vragenlijst invulden, kwamen we tot onderstaande bevindingen

(tabellen 10, 11 en 12).

Tabel 10.

Frequentie bijhalen van bijkomend materiaal (post en pretestmeting) bij wie zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest

Totaal

pre-post

Interventie-

groep

pre-post

Controle-

groep

pre-post

Hoe vaak moet u


halen?

Zelden

1 keer per shift

0-1

0-1

0-0

1-1

0-1

1-2

2 tot 5 keer 3-2 0-1 3-3

meer dan 5 keer 3-2 2-1 5-3

Totaal 6-6 3-3 9-9

Er was een grote heterogeniteit in de controlegroep wat betreft hoe vaak men

materiaal moest bijhalen. In de interventiegroep stelde men een lichte daling vast.

60

Tabel 11. Tijd besteed aan het zoeken van materiaal (pre- en posttestmeting) bij wie zowel meedeed aan de pretest als aan de posttest

Totaal

Interventie-

groep

Controle-

groep


gemiddeld aan het

zoeken van materiaal?

1 tot 10 minuten 2-3 3-3 5-6

11 tot 15 minuten 1-0 0-0 1-0

16 tot 30 minuten 2-3 0-0 2-3

Meer dan 30 minuten 1-0 0-0 1-0

Totaal 6-6 3-3 9-9

In de controlegroep was er geen verschuiving, terwijl in de interventiegroep een

klein verschuiving plaats vond (met 1 iemand die minder tijd besteedde en 1

iemand die meer tijd besteedde aan het zoeken van materiaal).

Verder vergeleken we via repeated measures de antwoorden op de vragenlijsten

van de personen die zowel de pretest als de posttest invulden, en kwamen we tot

de bevindingen gerapporteerd in Tabel 12.

61

Tabel 12. Vragenlijst (pre- en posttestmeting bij respondenten die deelnamen aan beide metingen)

Interventie-groep M (SD)

N=6

Controle-

groep M (SD)

N=3

Interactie-effect

F (1,7) =

Logische ordening kar

pretest

posttest

3.67 (0.52)

3.83 (0.41)

3.00 (1.00)

2.67 (0.58)

1.00; p = .351

Gebruiksvriendelijkheid

pretest

posttest

2.67 (1.21)

4.00 (0.00)

3.00 (1.00)

2.67 (1.15)

4.86; p = .063*

Beschikbaarheid

pretest

posttest

2.00 (0.63)

3.33 (1.21)

2.00 (0.00)

2.33 (0.58)

3.50, p = .104*

Vlotheid verzorging

pretest

posttest

3.33 (1.21)

3.83 (0.41)

4.00 (0.00)

2.67 (0.58)

11.29, p = .012**

Geen overbodige stappen

pretest

posttest

2.67 (1.03)

2.67 (0.82)

2.00 (1.00)

2.67 (1.53)

0.72, p = .425

* p<.15 ** p<.05

Op de vraag naar de vlotheid van de verzorging waren er geen significante

verschillen in de tijd (p = .170) maar wel een significante interactie (tijd x groep)

effect (p = .012), waarbij de interventiegroep het beter deed dan de controlegroep.

Op de vragen naar gebruiksvriendelijkheid en beschikbaarheid van materiaal was

er geen significant verschillen in de tijd (gebruiksvriendelijkheid p = .017;

beschikbaarheid p =.227) maar wel een trend voor de interactie (tijd x groep;

gebruiksvriendelijkheid p = .063; beschikbaarheid p =.104), waarbij de

interventiegroep het telkens beter deed dan de controlegroep.

62

Op de vragen naar logische ordening en het zetten van overbodige stappen waren

er geen significante verschillen tussen pretest en posttest (ordening p = .749;

stappen p =.425) en ook geen significante interactie (tijd x groep) effecten

(ordening p = .351; stappen p = .425).

Net zoals tijdens de fase van de premeting, was er tijdens de postmeting eveneens

ruimte om te rapporteren wat er enerzijds goed liep op dienst en anderzijds wat er

beter kon? Op de vraag ‘Wat loopt er goed op dienst?’ rapporteerde 29% (N=4)

van de participanten op de interventieafdeling dat de grotere linnenkarren een

opmerkelijke verbetering waren. Zo werd er aangehaald dat ze beter

georganiseerd zijn, al het nodige materiaal aanwezig is en dat er niet meer dient

aangevuld te worden midden in de verzorging.

De aanpassingen van de verbandwagens werd ook aangehaald als antwoord op

deze vraag. Zo rapporteerde 14% (N=2) dat het materiaal voldoende voorradig is,

en dat het materiaal binnenin de verbandwagens makkelijker te vinden is dan

voorheen.

Tijdens de interventie werden de oude linnenkarren omgebouwd tot

pamperwagens en werd er ook een afzonderlijk ‘infuuskarretje’ ingericht. Eén

verpleegkundige (7%) beschreef het infuuskarretje als ‘héél handig’. De aparte

pamperwagens werden door 14% van de participanten als goed/praktisch

beschreven. Eén verpleegkundige (7%) vond het positief dat ‘er op de dienst

gezocht werd naar efficiëntie door middel van het uitproberen van de werking van

verschillende types karren’.

Enkele algemene trends die ook terugkwamen waren de ‘goede communicatie en

positieve samenwerking tussen de verschillende disciplines’ (21%), de ‘netheid en

schoonheid van de afdeling ‘(14%) en de ‘zorg/nazorg voor de patiënten’ (7%).

63

Op de controleafdeling werd de ‘dokterstoer’ en meer algemeen ‘de samenwerking

tussen collega’s en met andere disciplines’ door 44% (N=4) als goed bevonden.

Ook rapporteerde telkens één verpleegkundige (11%) ‘de werkplanning’, ‘de

maaltijdbegeleiding’, ‘de verzorging’, ‘de wondzorg’ en ‘de omgang met studenten’

als goed.

Als antwoord op de vraag ‘Wat kan volgens u beter?’ rapporteerde 14% van de

participanten op de interventieafdeling dat het ‘systematisch aanvullen van de

karren’ nog beter kon. ‘De hoge werkdruk’ en het ‘soms tekort aan materiaal op

afdelingsniveau’ werd beiden door één participant (7%) aangekaart. Ook werd door

één verpleegkundige aangegeven dat ‘het materiaal niet altijd op de juiste kar lag’.

Eén verpleegkundige ervaarde het gegeven dat ‘er niets op de gang mag blijven

staan wat betreft karren als vervelend’.

Daarnaast formuleerden drie verpleegkundigen enkele mogelijke aanvullingen in

navolging op de doorgevoerde interventie. Zo vroeg een verpleegkundige zich af of

het niet mogelijk was een derde linnenkar in het leven te roepen. Een andere

verpleegkundige rapporteerde dat het een meerwaarde zou zijn indien er ook

steeklakens een plaats zouden krijgen op de pamperwagens’. De derde

verpleegkundige zou het een meerwaarde vinden mocht er in de toekomst ‘één

grote kar komen met zowel het linnen alsook het incontinentiemateriaal.’

Op de controleafdeling gaf 67% (N=6) van de deelnemers aan dat de ordening en

het aanvullen van zowel de linnenkarren, verbandwagens en de medicatiekar beter

kon. Eén verpleegkundige vond ook dat het ‘leeg-volsysteem’ beter aangevuld kon

worden. Een andere verpleegkundige rapporteerde dan weer dat het helpen van

de collega’s beter kon. Finaal gaf een andere verpleegkundige dan weer aan dat

het handig zou zijn moest ‘de V0 over een telefoon beschikken zodat

verpleegkundigen hem of haar niet telkens moesten gaan zoeken’.

64

3.3.2. Bevindingen met de stappentellers

De werkelijk gezette stappen bij 110 shiften verdeeld over de twee groepen (57

registraties in de interventiegroep en 53 registraties in de controlegroep) werden

nagegaan.


(Levene p = .754) konden de resultaten van de stappentellers parametrisch

vergeleken worden. Er was géén significant verschil (t(109) = 1.55, p = .124)

tussen beide groepen.

De experimentele groep zette voor de interventie 6015.60 (SD = 2139.02) en na de

interventie 5620.14 (SD = 1453.45) stappen. Bij de controlegroep stelden we voor

de interventie 5691.06 (SD = 1601.37) en na de interventie 5178.77 (SD =

1546.62) effectief gezette stappen vast.

65

3.3.3. Bevindingen met de tijdmeting

Na de interventie werd de tijd opgemeten van dertien verpleegkundigen. Het ging

om zes mensen in de interventiegroep en vijf mensen in de controlegroep.

Aanvankelijk namen zeven mensen deel aan de pretestmetingen in de

controlegroep. Er vielen echter twee verpleegkundigen weg omwille van het niet

meer actief zijn op de dienst tijdens de posttest.

Uit de Shapiro-Wilk analyse bleek dat de tijd die de verpleegkundigen nodig

hadden om de vijf producten te zoeken in de interventiegroep normaal verdeeld

was (p = .822) terwijl dit in de controlegroep (p = .002) niet het geval was.

Aangezien voor de controlegroep niet voldaan werd aan de assumptie van

normaliteit werden beide groepen verder niet-parametrisch vergeleken met elkaar.

Uit analyse van de Mann-Withney Test bleek dat de verpleegkundigen uit de

interventiegroep niet significant (p = .177) meer tijd (Mdn = 73; IKA = 71) nodig

hadden na de interventie om de vijf producten te verzamen ten opzichte van de

verpleegkundigen uit de controlegroep (Mdn= 31, IKA = 51), daar waar de

interventiegroep in de pretest wel significant (p = .032) meer tijd (Mdn= 106.50, IKA

= 75) nodig had dan de controlegroep (Mdn= 40; IKA = 15).

Beide groepen vonden de producten significant sneller terug (t (10) = 2.61; p =

.026) bij de postmeting. De interventiegroep evolueerde van Mdn 106.50 naar Mdn

73 (verschilscore: - 32.50 sec.), de controlegroep evolueerde van Mdn 40 naar

Mdn 31 (verschilscore: -9 sec.).

66

4. Discussie

Uit de literatuurstudie (zie 1. inleiding) waar procesuitkomsten het onderwerp waren

van een lean implementatiestudie, bleek dat 75% van dergelijke studies een

verbetering rapporteerde (Amaratunga et al., 2016; Bender et al., 2015; Collar et al.,

2012; Damle et al., 2015; Hultman et al., 2016; Langell et al., 2015; Mazzocato et

al., 2012; Pedley et al., 2014; Richardson et al., 2014; Schwarz et al., 2011;

Wannemuehler et al., 2015; Yang et al., 2016).

Een opvallend gegeven was evenwel dat de tot op heden beschikbare literatuur

inzake lean implementatieprojecten van een vrij lage methodologische kwaliteit

bleek te zijn (Deblois & Lepanto, 2016; Magalhaes et al., 2016; Mazzocato et al.,

2010; Moraros et al., 2016; Nicolay et al., 2012; Vest & Gamm, 2009). Dit bleek uit

het gegeven dat er tot op heden vrij weinig studies beschikbaar zijn die gebruik

maken van een controlegroep (quasi-experimenteel design) om eventuele bias van

spontane verbetering te elimineren.

De studie in deze masterproef had dan ook een dubbel doel. Enerzijds wilden we

met dit werk een steentje bijdragen aan het leveren van kwaliteitsvolle zorg door de

zoektocht naar efficiëntie op een verpleegafdeling te ondersteunen. Daar bovenop

wilden we de leemte in de literatuur inzake onderzoek van goede methodologische

kwaliteit mee helpen opvullen door zelf een studie op te zetten met een sterker

onderzoeksdesign. De bedoeling was dan ook om na te gaan of de in de literatuur

reeds in vele mate beschreven effecten van lean interventiestudies effectief konden

toegewezen worden aan een lean implementatie, of dat het ging om spontane

verbetering of om een onbedoeld Hawthorne effect (positieve effecten door extra

aandacht).

67

Om die redenen werd een quasi experimentele studie met een pretest-posttest

design en een experimentele (D601) en controlegroep (D603) opgezet. Daarnaast

werden diverse outcome maten (zoals aantal gezette stappen tijdens een shift,

beoordeling van de verband- en linnenwagens door middel van zelfrapportage en

directe tijdsmetingen) gecombineerd om na te gaan of de implementatie van een

lean interventie op een afdeling geriatrie tot een reductie van onnodige niet zorg

gerelateerde handelingen kon leiden.

De studie betrof vrijwillige deelname van 37 participanten, waarbij de meest ervaren

participant 37 dienstjaren had en de minst ervaren participant net in dienst was. Iets

minder dan 25% van de participanten (N=9; 6 uit de interventiegroep en 3 uit de

controlegroep) vulden de vragenlijst zowel tijdens de pretest als tijdens de

postmeting in. De andere 75% participeerden in ofwel de pretest (N=23) ofwel de

posttest (N=23).

Daarnaast werd er zowel gedurende de pretest als de posttest een tweetal weken

het aantal gezette stappen per shift (gemeten met een stappenteller) opgevolgd.

Gedurende de premeting werden er 114 registraties genoteerd, tijdens de posttest

110. Wat de directe tijdmeting betrof, werden van de 37 participanten die instemden

met vrijwillige deelname, willekeurig veertien geselecteerd.

68

Voorafgaand aan de interventie werd nagegaan of beide afdelingen op de

vooropgestelde meetindicatoren ‘matchten’ om zo een valide vergelijking van de

resultaten mogelijk te maken.

Zo werd er tijdens de pretest geen significant verschil genoteerd tussen de

participanten van enerzijds de interventieafdeling en anderzijds de controleafdeling

wat betreft het aantal dienstjaren, de functies (hoofdverpleegkundige,

verpleegkundige, zorgondersteuner en andere), het werkregime (fulltime, halftijds,

3/3, 4/5, andere), de frequentie van materiaal bijhalen (1 keer per shift, 2 tot 5 keer

per shift, meer dan 5 keer per shift) en de gemiddelde tijd besteed aan het zoeken

van materiaal (1 tot 10 minuten, 11 tot 15 minuten, 16 tot 30 minuten, meer dan 30

minuten). Voor de interventie was er ook geen significant verschil tussen hoe

logisch men in de interventieafdeling en controleafdeling de ordening van de

producten in de verzorgingskar beoordeelde, hoe gebruiksvriendelijk men de

linnenkar beoordeelde, hoe beschikbaar men het materiaal in beide karren

beoordeelde en hoe vlot men de verzorging beoordeelde.

Enkel de tijd die verpleegkundigen nodig hadden om de vijf producten te zoeken

(de deelnemers uit de interventiegroep hadden significant meer tijd nodig dan de

deelnemers uit de controlegroep) en de beoordeling van het zetten van overbodige

stappen (de interventiegroep vond dat men minder overbodige stappen zette dan

de controlegroep) gedurende de shift verschilden significant. Wat het effectief

aantal gezette stappen betrof, was er dan weer geen significant verschil tussen de

experimentele groep en de controlegroep (gemeten met de stappenteller).

We konden dus concluderen dat het om twee afdelingen ging met een vrij

vergelijkbaar profiel voorafgaand aan de interventie.

69

Na de lean interventie (in de possttest) werden de controlegroep en de

interventiegroep terug cross-sectioneel vergeleken. De groepen bestonden uit

dezelfde en uit andere participanten. Op groepsniveau bleek uit de zelfrapportage

(vragenlijsten) dat de lean interventie geleid had tot meer logisch geordende

verzorgingskarren en tot beter beschikbare producten.

Er was echter wel geen significant verschil in de beoordeling van frequentie van

materiaal bijhalen, in de tijd besteed aan het zoeken van materiaal en evenmin in

het beoordelen van de gebruiksvriendelijkheid van de linnenkarren, vlotheid van de

verzorging en het niet zetten van overbodige stappen tussen beide groepen.

Een analyse bij respondenten die meededen aan het longitudinale karakter van de

studie door zowel aan de pretest als aan de posttest te participeren, toonde een

significante verbetering in de interventiegroep wat betreft de gerapporteerde

vlotheid van de verzorging. Er was een trend van verbetering wat betreft de

gerapporteerde gebruiksvriendelijkheid van de linnenkarren en beschikbaarheid

van materiaal. Verder was er een grote heterogeniteit in hoe vaak men materiaal

moest bijhalen of zoeken en er waren op de antwoorden op de vragen naar

logische ordening van de producten in de verzorgingskar en het zetten van

overbodige stappen niet significant verschillend tussen beide groepen.

Uit analyse van de antwoorden op de open vragen konden we afleiden dat de

aanpassingen aan de karren ten gevolge van het lean implementatieproject

algemeen positief onthaald werden. Zo rapporteerde 29% dat de grotere

linnenkaren een opmerkelijke verbetering waren. Daarbovenop rapporteerde nog

eens 14% dat het materiaal binnenin de verbandwagens makkelijker te vinden is

dan voorheen en dat er zeker nog voldoende voorraad is. Eveneens 14%

beschreef de afzonderlijke pamperwagens als praktisch. 7 % beschreef de nieuwe

infuuskar als heel handig. Verder werd er door nog eens 7% aangehaald dat het

zoeken naar efficiëntie op de afdeling door het uittesten van verschillende karren

positief ervaren werd.

70

Naast de positieve aspecten werden er ook enkele verbetersuggesties

gesuggereerd. Suggesties die geformuleerd werden waren onder meer het nagaan

van de mogelijkheid of er geen derde linnenkar in het leven kon geroepen worden,

het aanvullen van de kleine pamperwagens met enkele steeklakens en de

mogelijkheid om in de toekomst de grote linnenkar en de kleine pamperwagen te

integreren tot één geheel.

Het feit dat er verbetersuggesties geformuleerd werden, sluit aan bij het gegeven

dat de implementatie van lean een iteratief proces is (zie verder) en is eveneens

positief nieuws. Het aanreiken van eventuele verbeterpunten wijst namelijk op het

feit dat verpleegkundigen geïnspireerd werden om mee te zoeken naar een nog

beter dienstverlening.

De lean 5S implementatie leverde geen significante reductie op van het effectief

aantal gezette stappen door de verpleegkundigen op de interventieafdeling. De

experimentele groep zette voor de interventie 6015.60 (SD = 2139.02) en na de

interventie 5620.14 (SD = 1453.45) stappen. Bij de controlegroep stelden we voor

de interventie 5691.06 (SD = 1601.37) en na de interventie 5178.77 (SD =

1546.62) effectief gezette stappen vast.

Wat de tijdmeting betrof, werd er geen significant verschil opgemerkt tussen beide

groepen. De interventiegroep evolueerde echter van Mdn 106.50 naar Mdn 73

(verschilscore: - 32.50 sec.), de controlegroep evolueerde van Mdn 40 naar Mdn

31 (verschilscore: -9 sec.). Al was er geen sprake van een significant verschil

tussen beide afdelingen, toch konden we met enige voorzichtigheid opmerken dat

de 5S implementatie geleid heeft tot een progressie die ongeveer driemaal zo

groot was bij de participanten van de interventieafdeling dan bij de

verpleegkundigen werkzaam op de controleafdeling.

71

We kunnen dus samenvatten dat, in overeenstemming met ondermeer Nicolay en

collega’s (2012) een lean interventie positieve resultaten kan hebben, zoals meer

logisch geordende verzorgingskarren en beter beschikbare producten. Verder

vonden we een significante verbetering in de interventiegroep wat betreft de

gerapporteerde vlotheid van de verzorging en een trend van verbetering wat betreft

de gerapporteerde gebruiksvriendelijkheid en beschikbaarheid van materiaal. De

lean 5S implementatie zorgde er ook voor dat interventiegroep een grotere

vooruitgang boekte wat betreft het sneller vinden van producten in de

verzorgingswagen dan de controlegroep.

Het was echter niet helemaal ‘een goed nieuws verhaal’. Er werden in dit

onderzoek namelijk, in overeenstemming met o.m. Moraros en collega’s (2016)

geen significante verschillen gevonden op de ‘harde uitkomstmaten’ zijnde de

directe tijdmeting en het effectief aantal gezette stappen. Ook werd er geen

significant verschil opgemerkt in de beoordeling van frequentie van materiaal

bijhalen, in de tijd besteed aan het zoeken van materiaal en evenmin in het

beoordelen van de gebruiksvriendelijkheid, de vlotheid van de verzorging en het

gevoel geen overbodige stappen te zetten tussen beide groepen.

Verder was er een grote heterogeniteit in hoe vaak men materiaal moest bijhalen

of zoeken en waren de antwoorden op de vragen naar logische ordening en het

zetten van overbodige stappen niet significant verschillend tussen beide groepen.

72

Een verklaring voor de afwezigheid van een significant effect op het effectief

gezette stappen kan deels gevonden worden in de bestaande literatuur.

Pati, Harvey en Thurston (2012) stellen namelijk dat afstand die verpleegkundigen

afleggen gedurende hun shift een functie is van diverse factoren. In hun artikel

beschrijven zij onderstaande zes factoren: opbouw van de afdeling, de wijze

waarop informatie en materiaal beschikbaar gesteld en toegankelijk gemaakt wordt

voor de gezondheidswerkers, het personeelsmodel (aantal toegewezen patiënten

per verpleegkundige…), de shiftduur, de patiëntenpopulatie en de

aard/hoeveelheid orders gegeven door de artsen.

Daarnaast beschrijven Pati en collega’s (2012) ook dat er parallel dient ingezet te

worden op enerzijds interventies die betrekking hebben op organisatorische

aspecten en anderzijds veranderingen van de organisatiecultuur, wil men een

optimaal resultaat behalen.

Eén van de beperkingen van deze studie is dan ook dat er slechts ingezet werd op

enkele van bovenstaande factoren. Willen we in de toekomst een effectieve

reductie van het aantal gezette stappen bekomen, dient men rekening te houden

met het geheel van de factoren.

Daarnaast was de steekproef van dit onderzoek vrij beperkt. Een kleinere

steekproef doet de power van de statistische toetsen dalen. Bijgevolg is er meer

kans op type II-fouten, namelijk het concluderen uit de steekproef dat er geen

significante verschillen zijn tussen groepen, hoewel er in werkelijkheid binnen de

populatie wel verschillen mogelijk zijn. Een kleine steekproef doet met andere

woorden het onderscheidingsvermogen van statistische toetsen dalen.

Vervolgonderzoek met een grotere groep participanten is dan ook aangewezen om

na te gaan of het niet vinden van significante verschillen bij enkele uitkomstmaten

het gevolg kan zijn van de beperkte steekproef.

73

Verder werd dit onderzoek uitgevoerd in slechts één ziekenhuis en gedurende een

korte periode, ook hier is verder onderzoek in meerdere ziekenhuizen en over

langere periodes aangewezen. Het zou kunnen dat implementatie meer tijd vraagt.

Vervolgonderzoek met meerdere meetmomenten is aangewezen.

Ondanks deze beperkingen vulde deze studie een leemte in door een quasi-

experimenteel lean gerelateerd onderzoek op te zetten. Hieruit bleek dat een lean

interventie in een ziekenhuissetting kan resulteren in meer logisch geordende

verzorgingskarren en beter beschikbare producten. Verder lijkt dit ook te leiden

naar een significante verbetering wat betreft vlotheid van de verzorging en een

trend van verbetering wat betreft gebruiksvriendelijkheid van de linnenkarren en

beschikbaarheid van materiaal.

Belangrijk is ook dat met het uitvoeren van dit implementatieproject de kous zeker

niet af is. Lean is namelijk veel meer dan het toepassen van enkel en alleen maar

technieken (Graban, 2016; Mazur, McCreery, & Rothenberg, 2012). Lean

implementeren wil zeggen dat je je engageert voor het doorleven van een iteratief

proces inzake kwaliteitsverbetering (Lai, 2016).

Mazur en collega’s (2012) beschreven zelfs dat 90% van de lean

implementatieprojecten een stille dood dreigden te sterventen ten gevolge van het

vluchtig en ondoordacht implementeren ervan. Een belangrijke verklaring hiervoor

ligt bij het feit dat heel wat organisaties terug dreigen te vervallen in oude

gewoontes zonder succesvol de transformatie door te maken van zuiver de

implementatie van enkele lean methodes en technieken (onderste trap van de lean

piramide) naar het waarmaken van de lean filosofie (bovenste trap van de

piramide).

74

Daar binnen dit onderzoek de basis reeds gelegd is door het informeren en het

vertrouwd maken van enkele medewerkers omtrent de basisprincipes van lean

(d.m.v. de infosessies aan het begin van het onderzoek en het RIE) zal het van

belang zijn om zo snel mogelijk de andere medewerkers te betrekken bij RIE’s en

hen vertrouwd te maken met de basisprincipes van lean. Wil men succesvol de

transformatie maken naar de lean filosofie, is een breed draagvlak absoluut

noodzakelijk (Mazur et al., 2012).

Verder zal het ook belangrijk zijn dat het management van de organisatie blijft

geloven in het lean verhaal en hiervoor voldoende tijd en middelen voor blijft

voorzien (Mazur et al., 2012). Enkel op deze wijze kunnen we ervoor zorgen dat

medewerkers de transformatie doormaken van ‘single loop leren’(waarbij

problemen opgelost worden op het moment dat ze ontstaan zonder dat de

onderliggende oorzaak bestudeerd of aangepakt wordt) tot ‘double loop leren’

(waarbij de onderliggende oorzaak van het probleem aangepakt wordt en waarbij

het eigen handelen voortdurend kritisch in vraag gesteld wordt) wat een cruciaal

aspect is binnen het lean management wil men in de toekomst de lean filosofie

integreren binnen het strategisch denkkader van de organisatie (Mazur et al.,

2012).

75

5. Conclusie

De bestaande lean interventie studies zijn methodologisch laag qua kwaliteit (e.g.,

Deblois & Lepanto, 2016; Magalhaes et al., 2016; Moraros et al., 2016). Tot op

heden zijn er weinig studies die werken met een controlegroep om eventuele bias

van spontane verbetering of van verbetering door extra aandacht (Hawthorne effect)

te elimineren. In deze masterproef probeerden we hier een aanzet toe te geven,

door te werken op de afdelingen D601 en D603 binnen in het AZ Maria Middelares

(n=543 bedden) met een quasi experimenteel design waarbij een experimentele

groep en controlegroep met elkaar vergeleken werden zowel voorafgaand aan de

interventie als na afloop ervan.

Uit dit onderzoek bij 37 verpleegkundigen op twee verpleegafdelingen bleek dat een

lean 5S implementatie resulteerde in meer logisch geordende verzorgingskarren en

beter beschikbare producten in de interventiegroep, terwijl geen spontane

verbetering te merken was in de controlegroep. Verder was er na de lean interventie

een significante verbetering qua gerapporteerde vlotheid van de verzorging en een

trend van verbetering wat betreft de gerapporteerde gebruiksvriendelijkheid en

beschikbaarheid van materiaal in de interventiegroep (maar geen spontane

verbetering in de controlegroep). De interventiegroep boekte ook een vooruitgang

die ongeveer driemaal zo groot was (maar dit verschil was niet significant) dan de

controlegroep wat het sneller vinden van producten betrof.

Vervolgonderzoek lijkt evenwel aangewezen om na te gaan of het niet vinden van

significant verschillen tussen de interventiegroep en de controlegroep op een aantal

andere parameters zoals de beoordeling van frequentie van materiaal bijhalen, in de

tijd besteed aan het zoeken van materiaal en evenmin in het beoordelen van de

gebruiksvriendelijkheid, de vlotheid van de verzorging, het niet zetten van

overbodige stappen tussen beide groepen en het effectief aantal gezette stappen te

maken heeft met een te lage power of een beperking is van een lean interventie.

76

Ondanks de beperkingen van dit onderzoek bleek dus dat het uitvoeren van quasi-

experimenteel onderzoek mogelijk was en dat de uitvoering van een lean 5S

implementatie een (voorzichtige) reductie van onnodige niet zorg gerelateerde

handelingen teweeg gebracht heeft. Daar ziekenhuizen in de toekomst meer dan

ooit gevraagd zullen worden om efficiënter te gaan werken, is het te overwegen om

lean management verder te gaan integreren binnen de gezondheidszorg. Een

continue opvolging, een breed draagvlak en een gedegen expertise is echter

noodzakelijk om in de toekomst verder te transformeren naar een organisatie

waarbinnen de lean filosofie verweven zit in het strategisch denkkader.

77

Referenties

Ahmed, S., Manaf, N. H., & Islam, R. (2013). Effects of Lean Six Sigma application

in healthcare services: a literature review. Reviews on Environmental Health, 28(4),189-194. doi: https://doi.org/10.1515/reveh-2013-0015

Amaratunga, T., & Dobranowski, J. (2016). Systematic Review of the Application of

Lean and Six Sigma Quality Improvement Methodologies in Radiology. Journal of the American College of Radiology, 13(9),1088-1095. doi: 10.1016/j.jacr.2016.02.033

Arlbjorn, J. S., Freytag, P. V., & de Haas, H. (2011). Service supply chain

management A survey of lean application in the municipal sector. International Journal of Physical Distribution & Logistics Management, 41 (3), 277-295. doi: 10.1108/09600031111123796

Baumgart, A., & Neuhauser, D. (2009). Frank and Lillian Gilbreth: scientific

management in the operating room. Qual Saf Health Care, 18 (5), 413-415. doi: 10.1136/qshc.2009.032409

Belfius, (2016). MAHA-analyse. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via

https://webmail.ugent.be/horde/imp/view.php?actionID=view_attach&id=2&u

id=592&mailbox=SU5CT1g&uniq=1476434640663

Bender, J. S., Nicolescu, T. O., Hollingsworth, S. B., Murer, K., Wallace, K. R., & Ertl, W. J. (2015). Improving operating room efficiency via an interprofessional approach. American Journal of Surgery, 209 (3), 447-450.

Bosmans, N. (2015). De jaren ’70 en ’80 einde aan ongelimiteerde welvaart en

bipolaire verhoudingen. Geraadpleegd op 13 oktober 2016 via https://duurzamesamenlevingeconomie.wordpress.com/de-jaren-70-en-80-einde-aan-ongelimiteerde-welvaart/

Collar, R. M., Shuman, A. G., Feiner, S., McGonegal, A. K., Heidel, N., Duck, M., . .

. Bradford, C. R. (2012). Lean management in academic surgery. J Am Coll Surg, 214 (6), 928-936. doi: 10.1016/j.jamcollsurg.2012.03.002

https://webmail.ugent.be/horde/imp/view.php?actionID=view_attach&id=2&uid=592&mailbox=SU5CT1g&uniq=1476434640663

https://webmail.ugent.be/horde/imp/view.php?actionID=view_attach&id=2&uid=592&mailbox=SU5CT1g&uniq=1476434640663

78

Costa, L. B. M., & Godinho, M. (2016). Lean healthcare: review, classification and analysis of literature. Production Planning & Control, 27 (10), 823-836. doi: 10.1080/09537287.2016.1143131

Crampe, H. (2016). Lean in gezondheids- en welzijnsvoorzieningen: een praktisch

boek boordevol instrumenten, valkuilen en toepassingen. Brussel: Uitgeverij Politeia nv.

Crampe, H., & De Muynck, L. (2017). Black Belt: Lean in zorg en welzijn. Brussel:

Uitgeverij Politeia nv.

Crommelynck, A., Degraeve, K., & Lefèbre, D. (2013). De organisatie en financiering van de ziekenhuizen. Geraadpleegd op 3 oktober 2016 via https://www.cm.be/binaries/CM-253-NL-Infofiche_tcm375-130004.pdf

D'Andreamatteo, A., Ianni, L., Lega, F., & Sargiacomo, M. (2015). Lean in

healthcare: A comprehensive review. Health Policy, 119 (9), 1197-1209. Damle, A., Andrew, N., Kaur, S., Orquiola, A., Alavi, K., Steele, S. R., & Maykel, J.

(2016). Elimination of waste: creation of a successful Lean colonoscopy program at an academic medical center. Surgical Endoscopy and Other Interventional Techniques, 30 (7), 3071-3076.

Daue, F., & Crainich, D. (2008). De toekomst van gezondheidszorg: Diagnose en

remedies. Geraadpleegd op 13 oktober 2016 via https://books.google.be/books?id=p4s1evsGXo0C&pg=PA56&lpg=PA56&dq=hervorming+gezondheidszorg+1982&source=bl&ots=VjUCj0xrvw&sig=rEQ-cCIYfFkYNxZ4aS6Ezv4lv7w&hl=nl&sa=X&ved=0ahUKEwim27rT5dfPAhULKcAKHbqSARoQ6AEIMDAD#v=onepage&q=hervorming%20gezondheidszorg%201982&f=false

Deblois, S., & Lepanto, L. (2016). Lean and Six Sigma in acute care: a systematic

review of reviews. Int J Health Care Qual Assur, 29 (2), 192-208. doi: 10.1108/ijhcqa-05-2014-0058

Degadt, P., & Van Herck, G. (2003). Ziekenhuisfinanciering en het arenamodel.

Geraadpleegd op 11 november 2016 via https://lirias.kuleuven.be/handle/123456789/122620

De Gadt, P. (2016) Zware besparingsronde komt hard aan bij de ziekenhuizen. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via

http://www.zorgneticuro.be/videos/zware-besparingsronde-komt-hard-aan-bij-de-ziekenhuizen

79

Field, A. (2009). Discovering statistics using SPSS – Third Edition. London: SAGE Publications.

Gemmel, P., Verleye, K., & Meijboom, B., (2016). Service management voor zorgorganisaties (3e druk). Brugge: die Keure. Gielen, G. (26 september 2016). Een op drie ziekenhuizen in het rood.

Geraadpleegd op1oktober 2016 via http://www.standaard.be/cnt/dmf20160926_02486686

Graban, M. (2016). Lean hospitals: Improving Quality, Patient safety and Employee engagement ( 3e editie). Suite: CRC Press. Hartzband, P., & Groopman, J. (2016). Medical Taylorism. N Engl J Med, 374 (2),

106-108. doi: 10.1056/NEJMp1512402 Hasle, P., Nielsen, A. P., & Edwards, K. (2016). Application of Lean Manufacturing

in Hospitalsthe Need to Consider Maturity, Complexity, and the Value Concept. Human Factors and Ergonomics in Manufacturing & Service Industries, 26 (4), 430-442. doi: 10.1002/hfm.20668

Hultman, C. S., Kim, S., Lee, C. N., Wu, C., Dodge, B., Hultman, C. E., . . .

Halvorson, E. G. (2016). Implementation and Analysis of a Lean Six Sigma Program in Microsurgery to Improve Operative Throughput in Perforator Flap Breast Reconstruction. Annals of Plastic Surgery, 76 (4), 352-356. doi: 10.1097/sap.0000000000000786

Kanamori, S., Shibanuma, A., & Jimba, M. (2016). Applicability of the 5S

management method for quality improvement in health-care facilities: a review. Tropical Medidine and Health, 44 (21),1-8. doi: 10.1186/s41182-016-0022-9

Knapp, S. (2015). Lean Six Sigma implementation and organizational culture. Int J

Health Care Qual Assur, 28 (8), 855-863. doi: 10.1108/ijhcqa-06-2015-0079 Kovacevic, M., Jovicic, M., Djapan, M., & Zivanovic-Macuzic, I. (2016).Lean

thinking in healthcare: review of implementation results. International Journal for Quality Research, 10 (1), 219-230. doi: 10.18421/IJQR10.01-12

Krosnick, J., & Stanley, P. (2010). Questionnaire Design in James Wright and

Peter Marsden (Eds.), Handbook of Survey Research (2e editie). Bingley: Emerald Group.

Lai, P. B. S. (2016). Eliminating waste in the spirit of lean thinking. Surgical

Practice, 20 (2), 60. doi: 10.1111/1744-1633.12176

80

Langell, J. T., Bledsoe, A., Vijaykumar, S., Anderson, T., Zawalski, I., &

Zimmerman, J. (2016). Implementation of national practice guidelines to reduce waste and optimize patient value. Journal of Surgical Research, 203 (2), 287-292. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2016.03.033

Lawal, A. K., Rotter, T., Kinsman, L., Sari, N., Harrison, L., Jeffery, C., . . . Flynn,

R. (2014). Lean management in health care: definition, concepts, methodology and effects reported (systematic review protocol). Systematic Reviews, 3(103),1-6. doi: 10.1186/2046-4053-3-103

Lean Wiki. (2017). De 5 lean principes. Geraadpleegd op 13 mei 2017 via

http://lean-wiki.nl/leanoverview/value-stream-map/ Magalhaes, A. L., Erdmann, A. L., Silva, E. L., & Santos, J. L. (2016). Lean thinking

in health and nursing: an integrative literature review. Revista Latino Americana de Enfermagem, 24, 1-13. doi: 10.1590/1518-8345.0979.2734

Marchand, M., Closon, M.C., & France, F.H.R. (1996). Prospectieve financiering

van de Belgische ziekenhuizen. Geraadpleegd op 20 oktober 2016 via http://www.belspo.be/belspo/fedra/res/pees06_nl.htm

Mazzocato, P., Holden, R. J., Brommels, M., Aronsson, H., Backman, U., Elg, M.,

& Thor, J. (2012). How does Lean work in emergency care? A case study of a Lean-inspired intervention at the Astrid Lindgren Children's hospital, Stockholm, Sweden. BMC Health Services Research, 12 (28),1-13. doi: 10.1186/1472-6963-12-28

Mazzocato, P., Savage, C., Brommels, M., Aronsson, H., & Thor, J. (2010). Lean

thinking in healthcare: a realist review of the literature. Quality and Safety in Health Care, 19 (5), 376-382. doi: 10.1136/qshc.2009.037986

Mazur, L., McCreery, J., & Rothenberg, L. (2012). Facilitating Lean Learning and

Behaviors in Hospitals During the Early Stages of Lean Implementation. Emj-Engineering Management Journal, 24 (1), 11-22.

Moraros, J., Lemstra, M., & Nwankwo, C. (2016). Lean interventions in healthcare:

do they actually work? A systematic literature review. Int J Qual Health Care, 28 (2), 150-165. doi: 10.1093/intqhc/mzv123

Moyano-Fuentes, J., & Sacristan-Diaz, M. (2012). Learning on lean: a review of

thinking and research. International Journal of Operations & Production Management, 32 (5-6), 551-582. doi: 10.1108/01443571211726498

http://dx.doi.org/10.1016/j.jss.2016.03.033

81

Nicolay, C. R., Purkayastha, S., Greenhalgh, A., Benn, J., Chaturvedi, S., Phillips, N., & Darzi, A. (2012). Systematic review of the application of quality improvement methodologies from the manufacturing industry to surgical healthcare. British Journal of Surgery, 99 (3), 324-335. doi: 10.1002/bjs.7803

Pati, D., Harvey, T.E., &Thurston, T. (2012). Estimating Design Impact on Waste

Reduction: Examing Decentralized Nursing. The journal of nursing administration, 42 (11), 513-518. doi: 10.1097/NNA.0b013e31827144c9.

Pedley, R., Whitehouse, A., & Hammond, S. (2014). Improving room layouts for

venepuncture, cannulation and ABG equipment on surgical wards. BMJ Qual Improv Rep, 2 (2),1-4. doi: 10.1136/bmjquality.u554.w477

Radnor, Z. J., Holweg, M., & Waring, J. (2012). Lean in healthcare: The unfilled

promise? Social Science & Medicine, 74 (3), 364-371. doi: 10.1016/j.socscimed.2011.02.011

Richardson, D. M., Rupp, V. A., Long, K. R., Urquhart, M. C., Ricart, E., Newcomb,

L. R., . . . Kane, B. G. (2014). Using Lean methodology to decrease wasted RN time in seeking supplies in emergency departments. Journal of Nursing Administration, 44 (11), 606-611. doi: 10.1097/nna.0000000000000133

Robinson, S. T., & Kirsch, J. R. (2015). Lean Strategies in the Operating Room.

Anesthesiology Clinics, 33 (4), 713-730. doi: 10.1016/j.anclin.2015.07.010 Schwarz, P., Pannes, K. D., Nathan, M., Reimer, H. J., Kleespies, A., Kuhn, N., . . .

Zugel, N. P. (2011). Lean processes for optimizing OR capacity utilization: prospective analysis before and after implementation of value stream mapping (VSM). Langenbecks Arch Surg, 396 (7), 1047-1053. doi: 10.1007/s00423-011-0833-4

Shea, B. J., Grimshaw, J. M., Wells, G. A., Boers, M., Andersson, N., Hamel, C., . .

. Bouter, L. M. (2007). Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews. BMC Medical Research Methodology, 7 (10),1-7. doi: 10.1186/1471-2288-7-10

Silva, V., Grande, A. J., Martimbianco, A. L. C., Riera, R., & Carvalho, A. P. V. (2012). Overview of systematic reviews - a new type of study. Part I: why and for whom? Sao Paulo Medical Journal, 130 (6), 398-404. doi: 10.1590/1516-3180.2013.8150015

82

Swanson, C. (2014). Reorganizing a resuscitation room using Six Sigma (6S) principles. Journal of emergency nursing: JEN : official publication of the Emergency Department Nurses Association, 40 (4), 371-376.

Tanghe, N. (2016). Een op drie ziekenhuizen in het rood. Geraadpleegd op 1

oktober 2016 via http://www.standaard.be/cnt/dmf20160926_02486686. Teich, S. T., & Faddoul, F. F. (2013). Lean management-the journey from toyota to

healthcare. Rambam Maimonides Med J, 4(2),1-9 . doi: 10.5041/rmmj.10107

Trybou, J. (2011). De ziekenhuisfinanciering: uitdagingen,sterktes en kansen tot

verbetering. Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via https://biblio.ugent.be/publication/1260586/file/1887906

Van Assen, M. (2014). Handboek Lean management. Den Haag: BIM media B.V.

Geraadpleegd op 15 maart 2012 via http://www.e-boek.org/Boek/Warmoes/Communicatie-Essent.../9789020979237.html

Van Herck, G., Van Hulle, C., Vleugels, A., & Eeckloo, K. (2003). Governance bij

ziekenhuizen: een a(a)rtsmoeilijk probleem! Geraadpleegd op 14 oktober 2016 via https://core.ac.uk/download/pdf/6469017.pdf

Vest, J. R., & Gamm, L. D. (2009). A critical review of the research literature on Six

Sigma, Lean and StuderGroup's Hardwiring Excellence in the United States: the need to demonstrate and communicate the effectiveness of transformation strategies in healthcare. Implementation Science, 4 (35),1-9. doi: 10.1186/1748-5908-4-35

Wannemuehler, T. J., Elghouche, A. N., Kokoska, M. S., Deig, C. R., & Matt, B. H.

(2015). Impact of Lean on surgical instrument reduction: Less is more. Laryngoscope, 125 (12), 2810-2815. doi: 10.1002/lary.25407

Waldhausen, J. H., Avansino, J. R., Libby, A., & Sawin, R. S. (2010). Application of

lean methods improves surgical clinic experience. J Pediatr Surg, 45 (7), 1420-1425. doi: 10.1016/j.jpedsurg.2009.10.049

Yang, J. X., Hunt, T. D., Ting, H. H., Henderson, D., Finkelstein, J., & Davidson, K. W. (2016). Improving value-add work and satisfaction in medical residents training: a resident-led quality improvement project employing the Lean method to improve hospital supply usage. Postgrad Med J, 93(1098),193-197.doi: 10.1136/postgradmedj-2016-134163

Young, F.Y.F. (2014). The use of 5S in Healthcare Services: a Literature Review. International Journal of Business and Social Science, 10 (1), 240-248.

83

Appendix

84

APPENDIX A.

Gebruikte zoekstrategie voor de systematische literatuurstudie

Databank Zoekstring

Pubmed (("Total Quality Management"[Mesh] OR "toyota production systems"[All Fields]) OR "Henry Ford production system"[All Fields]) OR "Lean management"[All Fields] OR “Lean manufacturing” [All Fields] OR "Lean six sigma"[All Fields] OR "productive ward"[All Fields] OR "Lean thinking"[All Fields] OR "Lean principles"[All Fields] OR "six sigma"[All Fields] OR (Lean[All Fields] AND 5S[All Fields]) AND ("Hospital Units"[Mesh] OR “healthcare”)

Embase (('Lean six sigma' OR 'Lean thinking' OR 'Lean management' OR 'Lean principles' OR 'Lean 5s' OR 'toyota production system' OR 'henry ford production system' OR 'six sigma' OR 'productive ward') AND ('health care'/exp OR 'health care' OR'hospital subdivisions and components'/exp OR 'hospital subdivisions and components'))

Web of science ((("Total Quality Management" OR "toyota production systems"[All Fields]) OR "Henry Ford production system"[All Fields]) OR "Lean management"[All Fields] OR "Lean six sigma"[All Fields] OR "productive ward"[All Fields] OR "Lean thinking"[All Fields] OR "Lean principles"[All Fields] OR "Lean manufacturing" [All Fields] OR "six sigma"[All Fields] OR (Lean[All Fields] AND 5S[All Fields]) AND ("Hospital Units" OR “healthcare”))

Google scholar ((("Total Quality Management" OR "toyota production systems" OR "Henry Ford production system" OR "Lean management" OR "Lean six sigma" OR "productive ward" OR "Lean thinking" OR "Lean principles" OR "six sigma" OR (Lean AND 5S)) AND ("Hospital Units" OR “healthcare”)))

85

Inclusie- en exclusiecriteria

INCLUSIE EXCLUSIE

Engelstalige artikels Afwezigheid van een ziekenhuis-/gezondheidszorgcontext Kwantitatieve data Afwezigheid van outcome data Economische-, procesoutcomes Congrespapers Klinische setting Artikels tussen 2006 en 2016

Louter beschrijving van ervaringen

86

Geïncludeerde studies (in 1.3.)

iden

tifi

cati

e

Geselecteerd op basis van

titel

n= 133

scre

enin

g

Geïncludeerde artikels

n= 35

Geselecteerd op basis van

abstract

n= 82

Aantal duplicaten

n= 51

Artikels geëxcludeerd

n= 47

gesc

hik

thei

d

Artikels geïncludeerd uit

secundaire bronnen

n= 3

geïn

clu

dee

rd Totaal aantal publicaties

opgenomen

n= 26

Pubmed(n=2303), Web of

Science(n=3758),

Embase(n=930), Google

Scholar(n=1540)

n=

87

1e auteur, jaar van publicatie

Titel van de studie

Setting Gebruikte onderzoeks-methode

Resultaten

Moraros, 2016 Lean

interventions in

healthcare: do

they actually

work? A

systematic

literature review

Algemeen Systematische

literatuurstudie - 22 studies werden

geïncludeerd (bijna

allemaal met een

lage

methodologische

waarde), uitsluitend

gezondheidszorg

gerelateerde

resultaten (n=4),

combinatie

gezondheidszorg

gerelateerde

resultaten en proces

gerelateerde

resultaten (n=3),

uitsluitend

procesresultaten

(n=15).

- De systematische

literatuurstudie

toonde aan dat er

geen statistisch

significant verband

was tussen Lean

interventies en

patiënten

tevredenheid en

zorguitkomsten.

- Negatief verband

tussen Lean en de

financiële kost.

- Negatief verband

met personeels-

tevredenheid.

- Lean had (al zij het

een inconsistent)

potentieel positief

effect op de

procesuitkomsten.

88

Hultman, 2016 Implementation

and Analysis of

a Lean Six

Sigma Program

in Microsurgery

to Improve

Operative

Throughput in Perforator Flap

Breast Reconstruction

Operatiekwartier

academisch

ziekenhuis

Pretest-posttest

design - Significante daling

van de totale

gemiddelde

operatietijd (p<.01).

- Significante daling

van de verblijfsduur

(p<.01).

- Stijging

inkomen/minuut

artsen (p=.02).

- Lichte stijging van

de

inkomsten/minuut

van het ziekenhuis.

- Stijging van de

contributiemarge. Schwarz, 2011 Lean processes

for optimizing

OR capacity

utilization:

prospective

analysis before

and after

implementation

of value stream

mapping (VSM)

Operatiekwartier Pretest-posttest


(p<.001) met 38,1%

van de gemiddelde

wisseltijd


(p=.025) van de

doorlooptijd met

21%

- Daling van de totale

wachttijd per

patiënt met 23%

Pedley, 2014 Improving

room layouts

for

venapuncture,

cannulation and

ABG equipment

on surgical

wards


design - Reductie

gemiddelde

verzameltijd

materiaal veneuze

katheterisatie

- Reductie aantal

stappen

89

Wannemuehler,

2015 Impact of Lean

on surgical

instrument

reduction: Less

is more


design - Significante

(p<.001) reductie

samenstellingstijd

adenotonsillectomie

-set


kostprijs (p<.001)

adenotonsillectomie

-set met 44%.

Mazzocato, 2012 How does lean

work in

emergency

care? A case

study of a lean-

inspired

intervention at

the Astrid

Lindgren

Children's

hospital,

Stockholm,

Sweden

spoedgevallen Mixed method

explanatory

single case

studie design

- Significante

procentuele stijging

patiënten dat de

dienst

spoedgevallen

verlaat binnen de

4uur van 67% [95%

CI (65,5;69,7),n=52]

naar 80% [95% CI

(78,2;82,4), n=52].

- 1 jaar na interventie

significante

procentuele daling

van 24% inzake

wachttijd tot aan

het eerste

artsencontact van

67min [95% CI

(61,7;71,5), n=52]

tot 51 minuten

[95% CI (46,5;56,3),

n=52]. Amaratunga, 2016 Systematic

Review of the

Application of

Lean and Six

Sigma Quality

Improvement

Methodologies

in Radiology

Radiologie Systematische literatuurstudie

- 23 studies werden

geïncludeerd,

resultaten werden

gegroepeerd in 7

thema’s:

90

- Zeven studies

rapporteerden

uitkomsten inzake

wachttijd tussen het

plannen van een

afspraak en het

effectief doorgaan

van die afspraak.

Vijf studies

rapporteerden een

daling inzake

wachttijd variërend

tussen de 25 dagen

en 1 a 2 dagen.

Twee artikels

hadden als primair

doel het reduceren

van wachttijden

maar rapporteerden

geen meetbare

outcome data.

- Zeven studies

beschreven een

reductie inzake

wachttijd tussen

moment van

aankomst op de

afdeling en de

effectieve

voorbereidingen

van de scan,

variërend van 24

minuten tot en met

2,9 minuten.

Acht studies namen

het aantal patiënten

als indicator.

Eén studie hiervan

vond een stijging

inzake het aantal

met 37% (p<.001).

91

- Elf studies

beschreven een

kostenbesparend

effect, terug met

een zeer sterke

variatie inzake

grootte.

- Vijf studies

beschreven een

reductie van de

effectieve

uitvoeringstijd,

variërend tussen 3

minuten en 13

minuten.

- Zes studies

beschreven een

reductie met

betrekking tot het

aantal fouten.

- Eén studie

beschreef een effect

op de

patiëntveiligheid. Er

was een positieve

verschuiving van 1

incident per maand

naar 11 maanden

zonder incident.

- Drie studies

beschreven een

positief effect op de

tevredenheid van

patiënt en

personeel.

Nicolay, 2012 Systematic

review of the

application of

quality

improvement

methodologies

from the

manufacturing

industry to

surgical

healthcare

Chirurgie Systematische

literatuurstudie - Diverse artikels

(n=34) werden

opgenomen.

92

- Kwaliteits-

verbeterings-

methodes (i.e. lean)

konden positief

significante effecten

hebben inzake

reductie van

infecties en

verbetering van de

efficiëntie.

- Algemeen lage

methodologische

kwaliteit van

opgenomen

publicaties.

- Nood aan

gerandomiseerde

multicentrische

studies.

Richardson, 2014 Using lean

methodology to

decrease

wasted RN time

in seeking

supplies in

emergency

departments

Spoedgevallen Pretest-posttest


van het aantal ‘out-

of patient room’

situaties (p<,001).

Yang, 2016 Improving

value-add work

and satisfaction

in medical

residents

training: a

resident-led

quality

improvement

project

employing the

lean method to

improve

hospital supply

usage

Voorraadkamer Pretest-posttest


van de tijd besteed

aan het zoeken van

materiaal door

artsen met 5

minuten per arts

per dag (p<.05).

- Stijging van 88%

naar 92% van de

artsen die

rapporteert

materiaal sneller te

vinden en minder

gefrustreerd te zijn

gedurende de

zoektocht. Swanson, 2014 Reorganizing a

resuscitation

room using Six

Sigma (6S)

principles

Reanimatiekamer Pretest-posttest

design - Stijging inzake 6S

score van 2,2/5 naar

3,9/5.

93

Damle, 2015 Elimination of

waste: creation

of a successful

Lean

colonoscopy

program at an

academic

medical center

Coloscopieruimte Pretest-posttest


van totale

coloscopietijd van

134 min. naar 121

min. (p=.001).

- Stijging van de

capaciteit van de

coloscopieruimte

van 39,6 patiënten

dag naar 43,6

patiënten per dag.

Bender, 2015 Improving

operating room

efficiency via an

inter-

professional

approach


design - Stijging van de

poliklinische tijdige

beschikbaarheid

van 59% naar 95%.

- Stijging van het

aantal tijdige

ingrepen van 32%

tot 73%.

- Stijging inzake

eigenlijk gebruik

van de operatiezaal

van 56% tot 68%.

- Stijging van het

aantal ingrepen met

9%.

- Daling van de

personeelskosten

met 14%. Collar, 2012 Lean

management in

academic

surgery

Operatiekwartier Prospectieve

quasi

experimentele

studie


van de gemiddelde

turnover time (29

minuten vs. 38,4

minuten (p<.001).


van de turnaround

time (69,3 min vs.

89,5 min, p<.001).

- Stijging inzake

tevredenheid

(p=0.011).

94

- Optionele jaarlijkse

extra opbrengst van

$330 000 voor een

operatiezaal die 2

maal per week

gebruikt wordt.

Young,2014 The use of 5S in

Healthcare

Services: a

Literature

Review

Algemeen Literatuurstudie - 5S implementaties

kennen reeds

aangetoonde

positieve effecten

inzake netheid,

reductie van

voorraadkosten,

verhoogde

productiviteit,

optimalisatie

werkruimte. D’andreamatteo,

2015 Lean in

healthcare: A

comprehensive

review

Algemeen Systematische

literatuurstudie - Verschillende

(n=243) artikels

opgenomen in deze

studie.

- Geen eenduidig

aangetoond positief

effect van Lean

binnen de

gezondheidszorg.

- Verder onderzoek is

noodzakelijk om de

mogelijkheden en

of zwaktes van Lean

binnen de

gezondheidszorg te

duiden. Mazzocato, 2010 Lean thinking in

healthcare: a

realist review of

the literature

Algemeen Realistische

literatuurstudie - Diverse (n=33)

artikels opgenomen

in deze

literatuurstudie.

- Algemeen positief

effect van lean

binnen de

gezondheidszorg.

95

- De meeste artikels

beschreven

resultaten van enge

lean implementatie-

projecten (i.e. enkel

losstaande

implementaties van

technieken).

- Verder onderzoek is

nodig om het

bredere effect van

lean na te gaan.

Ahmed, 2013 Effects of Lean

Six Sigma

application in

healthcare

services: a

literature review

Algemeen Literatuurstudie - Lean management

droeg bij tot een

betere operationele

efficiëntie, kosten-

effectiviteit, hogere

proceskwaliteit.

- Een goed

personeels-

management (

geven van opleiding

aan personeel,

verhogen van de

personeels-

betrokkenheid en

motivatie) waren

noodzakelijk om de

kans op slagen te

verhogen.

Kanamori,2016 Applicability of

the 5S

management method for

quality

improvement in

health-care

facilities: a

review

Algemeen Narratieve

literatuurstudie - 5S kan toegepast

worden binnen de

gehele zorgsector.

- 5S was niet enkel

geschikt voor

gezondheidszorg-

medewerkers maar

kon ook gebruik

worden door

beleidsmakers.

96

- Omwille van de

nature lage kost die

gepaard ging met

5S, was deze

methode uitermate

geschikt als eerste

stap binnen

kwaliteits-

verbetering.

- Vervolgonderzoek

is aangewezen,

mede inzake de

kosten-efficiëntie

en duurzaamheid

van 5S

toepassingen.

Vest, 2009 A critical review

of the research

literature on Six

Sigma, Lean

and

StuderGroup's

Hardwiring

Excellence in

the United

States: the need

to demonstrate

and

communicate

the

effectiveness of

transformation

strategies in

healthcare

Algemeen Literatuurstudie - Algemeen positief

effect van lean

inzake optimalisatie

van diverse

zorgprocessen.

- Noodzaak aan

studies met een

hogere

methodologische

kwaliteit (inclusie

controlegroep,

langere

tijdsmetingen).

Kovacevic, 2016 Lean thinking in

healthcare:

review of

implementation

results

Algemeen Literatuurstudie - Resultaten toonden

aan dat diverse

processen binnen

de

gezondheidszorg

significant konden

verbeterd worden

met meetbare en

waardevolle

voordelen voor

patiënt en

organisatie.

97

- Enkel lean

implementatie-

projecten met

positieve resultaten

werden

geïncludeerd.

Teich, 2013 Lean

management-

the journey

from Toyota to

healthcare

Onderwijs-

instelling voor

tandheelkunde in

de Verenigde

Staten

Pretest-posttest

design - De 5S

implementatie had

een significant

positief effect op de

tevredenheid van

de studenten.

Magelhaes, 2016 Lean thinking in

health and

nursing: an

integrative

literature review

Algemeen Literatuurstudie - Lean management

had een positief

effect op zowel de

structuur, het

proces en de

uitkomsten van de

zorgverlening.

- Lean had

voornamelijk effect

op: productiviteit,

team efficiëntie,

reductie van de

wachttijden,

standaardisatie van

processen, reductie

van de kosten,

verbetering van het

teamwork, reductie

van verblijfsduur,

verhoging van de

patiënten-

tevredenheid,

verhoging van de

zorgkwaliteit...

- Vervolgonderzoek

is noodzakelijk

(specifieke focus op

de rol van de

zorgverlener binnen

veranderings-

management)

98

Deblois, 2015 Lean and Six

Sigma in acute

care: a

systematic

review of

reviews

Acute

zorgverlening Systematische

literatuurstudie - Lean en lean Six

Sigma waren beter

geschikt in een

omgeving waar het

zorgproces een

sequentieel

verloopt kende.

- Algemene lage

methodologische

kwaliteit van

beschikbare

literatuur.

- Gebrek aan

economische

resultaten.

- Grote algemene

betrokkenheid van

alle stakeholders

verhoogt de kans

op slagen.

Costa, 2016 Lean healthcare:

review,

classification

and analysis of

literature

Algemeen Literatuurstudie - Lean filosofie

implementatie

gebeurt nog vaak

op een zeer

oppervlakkige

manier (i.e.

uitvoeren van lean

technieken zonder

meer).

- Merendeel van de

studies focussen op

aspecten inzake

kosten, tijd en

waarde.

- Minimale focus op

problemen en

opportuniteiten die

zich richten op

gebreken.

99

- Positieve trend

inzake aantal

studies die

ziekenhuis brede

lean implementaties

toepassen.

- Tips en tricks om

lean implementaties

te doen slagen en

of te versnellen zijn

in de meeste

artikels afwezig.

- Noodzaak aan

ontwikkeling van

een algemeen

implementatie-

model voor de

gezondheidszorg. Langell, 2015 Implementation

of national

practice

guidelines to

reduce waste

and optimize

patient value


design - Preoperatief ecg-

gebruik met 63%

gedaald.

- Jaarlijkse besparing

van $ 291 618.

100

APPENDIX B.

Vragenlijst

102

APPENDIX C.

Plattegrond Afdeling D601

103

APPENDIX D

Plattegrond Afdeling D603

104

APPENDIX E

Goedkeuring Ethisch Comité AZ Maria Middelares

105

APPENDIX F.

Goedkeuring Ethisch Comité UZ Gent

106

APPENDIX G.

Presentatie RIE.

114

APPENDIX H.

Visuele resultaten van het RIE en de 5S implementatie

115

Eerste lean implementatieproject: linnenkarren

VOOR

116

NA

117

Tweede lean implementatieproject: verbandwagens

120

Bloedafnamekar:

EEN LEAN 5S IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN HET AZ MARIA...

Documents

Transcript of EEN LEAN 5S IMPLEMENTATIEPROJECT BINNEN HET AZ MARIA...