1Zorginkoopdocument 2013 ketenZorg copd

Zorginkoopdocument 2013 Ketenzorg COPD

2 Zorginkoopdocument 2013 ketenZorg copd

INLEIDING

Dit document bevat een omschrijving van het COPD ketenprogramma, de specifieke opleidingseisen en de daarbij behorende dataset. De volgende uitgangspunten gelden ten aanzien van de opbouw van dit programma: HetprogrammaisgebaseerdopdemeestrecenteLANCOPD-zorgstandaardenNHG-richtlijn; DelandelijkedatasetvanZichtbareZorgisleidend; Voorcontracteringvandeketenzijndealgemeneinkoopvoorwaardenketenzorgvantoepassing.

De in dit document beschreven programma omvat de gehele prestatie zoals die aan de patint geleverd moet worden. De financiering van deze prestatie kan via meerdere overeenkomsten verlopen afhankelijk van het type overeenkomst wat met het samenwerkingsverband wordtgesloten.Zowordendemeestezorgprestatiesbinnenhetbeschrevenprogrammabijeenovereenkomstmetkoptariefgefinancierdvia reguliere overeenkomsten zoals de huisartsenovereenkomst terwijl de zorgprestaties bij een overeenkomst met een integraal tarief geheel onder n overeenkomst vallen.

Meer samenhang tussen inkoop eerste en tweedelijnDe inkoop van zorg rondom COPD in zowel eerste als tweedelijn stemmen we in 2013 beter op elkaar af. Dit komt tot uiting in meer samenhangviasamenwerkingopzowelinhoudenomvang.Achmeasteltdaaromalsinkoopvoorwaardedatsamenwerkingsverbandenwerkafspraken maken met de tweede lijn rondom consultatie, verwijzing en terugverwijzing bij COPD.

1. OPBOUW KETENPROGRAMMA COPDDeprestatievanhetketenprogrammaCOPDismodulairopgebouwdvanuithetperspectiefvandepatint.Afhankelijkvandesituatievandepatintkomthij/zijinaanmerkingvoornofmeermodules.Voordezorgaanbieder/hoofdcontractantisheteenintegraleprestatie.Dat wil zeggen dat de zorgaanbieder alle modules biedt conform de professionele zorgstandaard.

Doelgroep: Patinten met de diagnose COPD en met een lichte of matige ziektelast, waarbij de huisarts hoofdbehandelaar is.

Toelichting:dezorgstandaardmaaktonderscheidinmensenmetCOPDmeteenlichte,matigeofernstigeziektelast.Alleenpatintenmeteenlichteenmatigeziektelastkomeninaanmerkingvoorinclusieindeketen.Voorpatintenmeteenernstigeziektelastgeldtdatevaluatieenzonodigintensievebegeleidingindetweedeofderdelijnnoodzakelijkis.Vooreenbeschrijvingvandeverschillendeziektelasten verwijzen we u naar de zorgstandaard.

De diagnostiek valt buiten de keten.

1a. Diagnostische fase geen onderdeel van het ketenprogramma COPDDe diagnostische fase valt buiten het ketenprogramma COPD en daarmee dus binnen de reguliere financiering. Een goede diagnosestelling is van essentieel belang om de juiste behandeling voor de patint in te zetten. De huisarts kan onder omstandigheden een consult van de longarts inzetten in de diagnostische fase.

PrestatieAssessmentbestaandeuit:1. Anamnesegerichtopalleaspectenvandeintegralegezondheidstoestand(inclusiefcomorbiditeit*)endematevanadaptatieop

allerelevantedomeinen;2. Inzichtinervarenklachtenenbeperkingen,dmvCCQofRIQ-MON10;3. Dyspnoescore:MRC;4. Voedingstoestand:gewichtsverlies,BMI;5. Longfunctiebeperking:spirometrie.*comorbiditeit: o.a. hart- en vaatziekten (bepalen cardiovasculair risicoprofiel), astma, depressie, diabetes.

Toelichting: in principe voert de eerstelijn deze fase uit. Indien sprake is van een afwijkend profiel vindt er een gedetailleerd assessment bij de longarts plaats.

3Zorginkoopdocument 2013 ketenZorg copd

Module 1: Individueel zorgplan nieuwe patinten en behandeling & begeleiding alle patinten Opbasisvandeverkregengegevensuithetassessmentwordtbeoordeeldofereennadereanalyseplaatsvindt(inderegeldoordelongarts)ofdaterinsamenspraakmetdepatinteenindividueelzorgplan(metalgemeneNHG-enpersoonlijkebehandeldoelen) wordt opgesteld. Deze module start nadat de diagnose COPD is gesteld en een eventuele nadere analyse conform de omstandigheden genoemd in de zorgstandaard zijn afgerond. Deze module is het begin van de keten COPD. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht:

1a. Individueel zorgplan nieuwe patint NadediagnoseCOPDsteltdepatintsamenmetdezorgverlenereenindividueelzorgplanop,metalsdoeldeintegralegezondheidstoestand van de patint te verbeteren.

1b. Behandeling en begeleiding alle patinten DitonderdeelwordtjaarlijksdoorzowelnieuwealsbekendeCOPD-patintendoorlopen.Nieuwepatintenstartenhiermeenadatdeprestatie opstellen van een zorgplan is doorlopen. In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht afgestemd op de afspraken binnen het individueel zorgplan:

PrestatieHetopstellenvaneenzorgplanDezorgverlenerstelthetindividuelezorgprofiel,medeopbasisvandescoresopMRCenCCQop.Hetindividueelzorgplansteltdepatintinsamenspraakmetdezorgverlenerop.Hierbijstaandegezondheidendebehoeftevandepatintcentraal.Streefdoelenwordengeformuleerddiepassenbijdebehoefte,mogelijkhedenendewensenvandepatint.Erstaatbeschrevenwelke(zorg)activiteiten de patint zelf gaat doen om de streefdoelen te behalen en op welke wijze betrokken zorgverleners de patint hierbij ondersteunt. Tot slot volgt een evaluatie om te bepalen of na verloop van tijd de gestelde doelen zijn gerealiseerd en of een aanpassing nodig is.

Prestatie1. Leefstijladvies.2. Gevenvaninformatie,voorlichtingeneducatieaandepatint:hetvoorzienvankennis,inzichtenvaardighedendienodigzijn

voor zelfzorg met betrekking tot COPD bestaande uit: StoppenmetRokenenzonodigbegeleiden; Bewegenenzonodigdoorverwijzen; Voedingenzonodigdoorverwijzen; Managementvandyspnoe,hoestenensputum; Gebruikvanmedicatie; Managementvanexacerbaties; Psychosocialeaspectenenzonodigdoorverwijzing; Informatieovertoegangtotlotgenotencontact.3. Periodieke controle van inhalatietechniek, zelfregulatie, complicaties, gebruik geneesmiddelen.4. PeriodiekemetingMRCenCCQ(ziektespecifiekekwaliteitvanlevenvragenlijst).5. Spirometrie1.6. Consultatie longarts indien noodzakelijk.

Toelichting: Zelfmanagement is een essentieel onderdeel van de behandeling: o.a. door opstellen van persoonlijke streefdoel(en) door de patint,

bewustwording van de ziekte en de gevolgen ervan, en vooral de patint te scholen/begeleiden om zelf zijn of haar ziekte te regisseren; Cordinatie en afstemming tussen de diverse zorgverleners valt binnen de bekostiging van de keten Beweegprogrammas, medicijnen, psychosociale begeleiding vallen niet binnen een integrale prijs. De intensiteit van de controles is afhankelijk van de ernst en het beloop van de ziekte en de gestelde behandeldoelen in het individueel

zorgplan.

1 De spirometrie uitvoering en beoordeling voldoet aan de NHG standaard en de zorgstandaard. Om de kwaliteit van de uitvoering en beoordeling van de spirometrie te kunnen borgen, denken wij eraan om een volume-eis te stellen van 80 spirometrien per jaar. Ook is het mogelijk om de kwaliteit te bewaken door een 2e beoordeling door bijvoorbeeld een longarts via telespirometrie of door het huisartsenlaboratorium. Dit kan dan steekproefsgewijs. Wij gaan graag met de zorggroep in gesprek over de wijze waarop de kwaliteit van de uitvoering en beoordeling geborgd kan worden.

4 Zorginkoopdocument 2013 ketenZorg copd

Consultatie longarts/kaderartsIn een aantal gevallen zal het noodzakelijk of wenselijk zijn dat de huisarts een longarts of een gespecialiseerde kaderarts consulteert, bijvoorbeeldbij(dreigende)complicaties,ofdatdepatintdoordelongartswordtgezienterondersteuningvandebehandelingdoor de huisarts..

Module 2: Behandeling exacerbatie Dezemodulewordtingezetalsersprakeisvaneenplotselingeverergeringvandeklachten.Ondereenexacerbatiewordtverstaaneenverergeringvandeklachten(dyspnoe,hoesten,sputum),waarvooreenoralecorticosteroidkuur(aldannietgecombineerdmetantibiotica)wordt gegeven.EriseennieuweNHG-meetwaardeontwikkeldtenaanzienvanexacerbatieCOPDenziektelastenditisindemeestrecentetabeldiagnostischebepalingopgenomen.EennieuweexacerbatieCOPDkanwordengecodeerdonder:exacbCOPD.Registreereennieuweexacerbatieindiendepatintzichvoordeeerstekeermeldtmetdehuidigeexacerbatie.

In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht:

Module 3: Ditetiek AaneenCOPD-patintmetgewichtsverliesenondergewichtwordt,conformdezorgstandaard,nadatandereoorzakenzijnuitgesloten,eendieetinterventieaangeboden.Eendieetinterventievindtaltijdincombinatiemeteeninspanningstrainingplaats.Alleendankaneendieetinterventieleidentoteenpositiefeffectopdeenergie-balans.

In deze module worden de volgende activiteiten en prestaties verwacht:

Module 4: Stoppen met rokenStoppenmetroken(hierna:SMR)omvathetbegeleidenvanpatintendiewillenstoppenmetroken.Hulphierbij,mitsgoeduitgevoerd,verhoogtdeslagingskansvaneenstoppoging.HetSMR-programmabestaatuitgedragsmatigeondersteuningeventueelgecombineerdmetfarmacotherapeutischeondersteuning.Voordeinzetvanfarmacologischeondersteuningisvooralsnoggeenvergoedingindebasisverzekering opgenomen2.

Prestatie1. Behandelingexacerbatie;2. Consultatielongartsindiennoodzakelijk;3. Voorlichtingoverexacerbatiesinclzelfmanagementinstructies;4. Nazorg,zowelmedicamenteusalsnietmedicamenteusomtebeoordelenofaanvullendepatintinformatieen/ofherzieningvan

het individueel zorgplan noodzakelijk is.

Toelichting:In iedere fase van de behandeling kan een exacerbatie van COPD optreden en na vaststelling hiervan is behandeling noodzakelijk. De aard van de behandeling is afhankelijk van de ernst van de aandoening en van de exacerbatie. Een verwijzing naar de longarts kan ook noodzakelijk zijn.

PrestatieDoelstelling: handhaven/verbeteren van de voedingstoestand en spiermassaInzet van dieetinterventie in combinatie met inspanningstraining vindt plaats. indien sprake is van:- BMI21kg/m2,- ongewenstgewichtsverliesvan>5%binnen1maandof>10%binnen6maanden- vetvrijemassaindex(VVMI)16kg/m2(mannen)en15kg/m2(vrouwen)- BMI>30kg/m2

Let op:Uit de zorgstand