1.

2. Pilot DBC COPD regio Arnhem Juni 2010

3. Inhoud

• COPD pilot

• Inhoud DBC en zorgproces

• Zelfmanagement

• Zelfmanagement in COPD pilot

• Stand van zaken COPD pilot

• Tips en tricks

• Discussievragen

4. COPD pilot

• Gestart 1 juli 2009

• 41 huisartsen nemen deel (bijna 1500 patinten)

• DBC financiering

5.

• • Protocollen voor intake, scharnierconsult, intensieve fase, tweede en volgende jaren

• • Stoppen met roken

• • Zorgverlening door huisartsen, praktijkondersteuner

• • Overhead o.a. ict en management

• • Sterke focus op zelfmanagement (extra consulten, telefonische contacten)

Inhoud DBC

6.

7.

• • Georganiseerde vorm van zorg

• • Die patinten uitdaagt

• • Tot onafhankelijkheid van de arts

• • Tot de bereidheid om zelfbewust en weloverwogen eigen keuzes te maken

• • Tot het exploreren van de eigen mogelijkheden om met de ziekte om te gaan

Zelfmanagement

8. Zelfmanagement = gedragsverandering Uitkomsten Gedrag Self efficacy Vaardigheden Kennis Eerdere ervaringen Oefenen Feedback Adequate acties Integratie in dagelijks leven Verbetering KvL Vermindering complicaties Zelf-management

9. Patint heeft vertrouwen adequaat en efficint te kunnen handelen in bepaalde situaties Self efficacy

10. Echter, i nbedding in zorgsysteem is nodig

11.

• • Patinten leren beter om te gaan met hun klachten in het dagelijks leven

• • Patinten leren hoe zij verergering van klachten kunnen voorkomen afgestemd op de individuele behoefte

Doel zelfmanagement in de pilot (1)

12.

• • Patint wordt door coaching in staat gesteld persoonlijke streefdoelen te bereiken, risicofactoren voor klachten te herkennen en het geloof in eigen kunnen te vergroten ( self efficacy)

• • Patint wordt in staat gesteld verbetering van de kwaliteit van leven te bereiken

Doel zelfmanagement in de pilot (2)

13.

• Programma living well with COPD

• In 1998 in Canada ontwikkeld

• In Canada bewezen effectief

• Programma vertaald naar Nederlandse situatie

• Promotie onderzoek naar effecten en kosten vanuit Radboud universiteit

• Evaluatie programma Erasmus Radboud universiteit i.v.m. ZonMw subsidie

Zelfmanagement programma COPD pilot

14.

• Team:

• POH is casemanager/coach/begeleider;

• Huisarts is eindverantwoordelijke.

Patint staat centraal Professionele doelen Persoonlijke doelen

15.

• Voorkomen van en omgaan met klachten

• Uw klachten en het exacerbatie actieplan

• Actieplan

• Optionele modules:

• Van een gezonde en voldoening gevende levensstijl

• Ademhalen en energie besparen

• Verweven met onderdelen uit NHG praktijkwijzer Astma/COPD

Modules Living well

16.

17. Gebruik

• Modules gebruikt vooral in intensieve fase, bieden houvast aan consult

• Informatie op maat Wat heeft de patint op dit moment nodig

• De patint begeleiden en stimuleren in eigen denkproces.

• Kleine hoeveelheden informatie , controleren of patient het begrepen heeft

• Laat de patint praten en nadenken, stel open vragen ( motivational interviewing )

• Maak samen met patint duidelijke afspraken over doelen en acties (persoonlijk zorgplan)

• Na afloop consult module meegeven

18. Stand van zaken pilot

• Scholing zelfmanagement praktijkondersteuners en huisartsen, Caspir spirometrie scholing en L-Mis

• Distributie modules en patinten informatie envelop

• Patinten enqutes

• Informatie map met protocol, stroomschema en procedures

• Ondersteuning door longconsulente en kaderarts en Radboud universiteit

• Nulmeting en eerste extractie gegevens

• Implementatie HIS protocollen

19. Tips en Tricks

• Effect van ZM wordt vergroot door inbedding in bestaande zorgstructuur waarin POH casemanager is en huisarts regie bewaakt

• Effect programma afhankelijk van juiste manier van aanbieden

• Zorg afstemmen op patient

• Goede training en begeleiding praktijkondersteuner en huisarts noodzakelijk HBO niveau POH noodzakelijk

• Programma kost veel extra tijd, aanlooptijd is relatief lang

20. Tips en Tricks

• Zorg voor goed oproep en bewakingssysteem

• Maak duidelijke werkafspraken in de praktijk

• Registratie in HIS moet gestructureerd i.v.m. extractie

• Moeten bestaande COPD patinten ook het hele programma volgen?

• Denk aan materiaal in andere talen

21. Discussie

• Zelfmanagement vereist ook gedragsverandering bij zorgverlener

• Zelfmanagement in strijd met protocollair werken

• Streefdoelen zorgverlener in strijd met streefdoelen patint

22. Vragen?