Pilot DBC COPD regio Arnhem

Juni 2010

Inhoud

• COPD pilot

• Inhoud DBC en zorgproces

• Zelfmanagement

• Zelfmanagement in COPD pilot

• Stand van zaken COPD pilot

• Tips en tricks

• Discussievragen

COPD pilot

• Gestart 1 juli 2009

• 41 huisartsen nemen deel (bijna 1500 patiënten)

• DBC financiering

• Protocollen voor intake, scharnierconsult, intensieve fase, tweede en volgende jaren

• Stoppen met roken• Zorgverlening door huisartsen,

praktijkondersteuner• Overhead o.a. ict en management • Sterke focus op zelfmanagement (extra

consulten, telefonische contacten)

Inhoud DBC

• Georganiseerde vorm van zorg• Die patiënten uitdaagt• Tot onafhankelijkheid van de arts• Tot de bereidheid om zelfbewust en

weloverwogen eigen keuzes te maken• Tot het exploreren van de eigen

mogelijkheden om met de ziekte om te gaan

Zelfmanagement

Zelfmanagement = gedragsverandering

UitkomstenGedragSelf efficacy

Vaardigheden

Kennis

Eerdere ervaringenOefenen

Feedback

Eerdere ervaringenOefenen

Feedback

Adequate acties

Integratie in dagelijks

leven

Adequate acties

Integratie in dagelijks

leven

Verbetering KvL

Vermindering complicaties

Verbetering KvL

Vermindering complicaties

Zelf-management

Patiënt heeft vertrouwen adequaat en efficiënt te kunnen handelen in bepaalde situaties

Self efficacy

Echter, inbedding in zorgsysteem is nodig

• Patiënten leren beter om te gaan met hun klachten in het dagelijks leven

• Patiënten leren hoe zij verergering van klachten kunnen voorkomen afgestemd op de individuele behoefte

Doel zelfmanagement in de pilot (1)

• Patiënt wordt door coaching in staat gesteld persoonlijke streefdoelen te bereiken, risicofactoren voor klachten te herkennen en het geloof in eigen kunnen te vergroten (self efficacy)

• Patiënt wordt in staat gesteld verbetering van de kwaliteit van leven te bereiken

Doel zelfmanagement in de pilot (2)

• Programma ‘living well with COPD’’• In 1998 in Canada ontwikkeld• In Canada bewezen effectief• Programma vertaald naar Nederlandse situatie• Promotie onderzoek naar effecten en kosten vanuit Radboud universiteit• Evaluatie programma Erasmus Radboud universiteit i.v.m. ZonMw subsidie

Zelfmanagement programma COPD pilot

Team:

• POH is casemanager/coach/begeleider;

• Huisarts is eindverantwoordelijke.

Patiënt staat centraal

Professionele doelen Persoonlijke doelen

• Voorkomen van en omgaan met klachten • Uw klachten en het exacerbatie actieplan• Actieplan

Optionele modules:• Van een gezonde en voldoening gevende levensstijl • Ademhalen en energie besparen

Verweven met onderdelen uit NHG praktijkwijzer Astma/COPD

Modules ‘Living well”

Gebruik

• Modules gebruikt vooral in intensieve fase, bieden houvast aan consult

• Informatie op maat Wat heeft de patiënt op dit moment nodig

• De patiënt begeleiden en stimuleren in eigen denkproces.• Kleine hoeveelheden informatie , controleren of patient

het begrepen heeft• Laat de patiënt praten en nadenken, stel open vragen

(motivational interviewing)• Maak samen met patiënt duidelijke afspraken over doelen

en acties (persoonlijk zorgplan)• Na afloop consult module meegeven

Stand van zaken pilot

• Scholing zelfmanagement praktijkondersteuners en huisartsen, Caspir spirometrie scholing en L-Mis

• Distributie modules en patiënten informatie envelop• Patiënten enquêtes• Informatie map met protocol, stroomschema en

procedures• Ondersteuning door longconsulente en kaderarts en

Radboud universiteit• Nulmeting en eerste extractie gegevens• Implementatie HIS protocollen

Tips en Tricks

• Effect van ZM wordt vergroot door inbedding in bestaande zorgstructuur waarin POH casemanager is en huisarts regie bewaakt

• Effect programma afhankelijk van juiste manier van aanbieden

• Zorg afstemmen op patient• Goede training en begeleiding praktijkondersteuner en

huisarts noodzakelijk HBO niveau POH noodzakelijk• Programma kost veel extra tijd, aanlooptijd is relatief

lang

Tips en Tricks

• Zorg voor goed oproep en bewakingssysteem• Maak duidelijke werkafspraken in de praktijk• Registratie in HIS moet gestructureerd i.v.m. extractie• Moeten bestaande COPD patiënten ook het hele

programma volgen?• Denk aan materiaal in andere talen

Discussie

• Zelfmanagement vereist ook gedragsverandering bij zorgverlener

• Zelfmanagement in strijd met protocollair werken• Streefdoelen zorgverlener in strijd met streefdoelen

patiënt

Vragen?