(Zorg)ethische analyse: hoe diep snijdt het mes van de morele reflectie?

Prof dr Carlo Leget

Een casus

Een 85-jarige vrouw die altijd erg actief is geweest (vrijwilligerswerk, vriendinnen, buurtcomité), is meer en meer hulpbehoevend geworden. Deze zelfstandige en trotse vrouw wordt steeds afhankelijker van de hulp van anderen. Zij is de regie over haar leven kwijt en wordt door anderen geleefd. Het staat allemaal haaks op de manier waarop zij haar leven heeft ingevuld. Zij lijdt dagelijks aan haar gevoelens van zinloosheid en vervreemding en ervaart een permanente onthechting.

Het met voldoening terugkijken op haar leven brengt haar onvoldoende troost en houvast om met haar leven verder te gaan. Zij spreekt steeds vaker en dringender over haar doodsverlangen en vraagt de huisarts om advies hoe haar leven te beëindigen. Deze zegt dat hij niets voor haar kan betekenen omdat haar levensmoeheid niet kan worden beschouwd als ondraaglijk en uitzichtloos lijden als gevolg van een medisch classificeerbare aandoening en om die reden niet onder de euthanasiewet valt.

(http://sparta.projectie.com/~uitvrije/index.php?id=1002)

1) Diagnostische onzekerheidWelke diagnose moet ik hier stellen?Vakgebied arts

Oplossing: differentiaaldiagnose• meer informatie, vullen van kennisleemtes, uitsluiten van

alternatieven• activeren ervaringskennis

2) Prognostische onzekerheidWaar gaat het naar toe ?Hoe open is de toekomst hier?Vakgebied arts

Oplossing: inschatting op basis van• aanvullende informatie (statistiek)• ervaring• intuïtie

3) Juridische onzekerheidWelke handelingsruimte biedt het wettelijke kader?Vakgebied jurist

Oplossing: • aanvullende informatie over wetgeving• toepassen van regels• invullen van kennisleemtes

4) Conceptuele onzekerheidWat verstaan we onder uitzichtloos?Wat verstaan we onder ondraaglijk?Overlap vakgebieden arts, jurist, ethicus

Oplossing: leerproces met open einde• Onderzoek Marianne Dees: ondraaglijk is een (inter)subjectief begrip• De inhoud van sommige begrippen worden pas duidelijk in proces

(vgl vriendschap, vertrouwen, liefde)

5) Existentiële onzekerheidHoe sta ik in mijn vak? (alles oplossen?)Hoe is mijn visie op leven en dood?Welk mensbeeld hanteer ik?Wat is de zin van dit leven, van lijden?Vakgebied filosoof/theoloog/humanisticus/geestelijk verzorger

Oplossing: niet altijd meer informatie, maar:• Verhelderen eigen positie• Verantwoorde keuze maken (ergens voor staan)

6) Morele onzekerheidWat is goed om hier te doen?Welke perspectieven zijn hier?Welke morele theorie kies ik? (‘Moral uncertainty’)Vakgebied ethicus

Oplossing: • Deels: moreel beraad als instrument• Deels: verhelderen eigen impliciete waardeoriëntatie

Het Utrechtse stappenplan

De Nijmeegse methode

De dilemma methode

Stap 1: Formuleer het dilemmaStap 2: Benoem de waarden en normen

die op het spel staanStap 3: Vind alternatieve mogelijkhedenStap 4: Maak afweging en keuze

De hermeneutische methodeWat is uw eerste reactie op deze casus?

A: Welk perspectief wordt ingenomen?Perspectief en stijl

B: Hoe wordt het probleem/verhaal voorgelegd?VerhaalstructuurInhoud van het verhaal

C: Welke zijn de bouwstenen van het verhaal?SleutelwoordenEthische theorieënTerug naar de casus: verschil met eerste reactie

Het socratisch gesprek• Thema bepalen• Uitgangsvragen formuleren• Bedenk een casus• Uitwisselen casussen• Keuze van één casus• Vragen & doorvragen – Leef je in!• Hittepunt – kernbewering• Regels• Principes• Reflectie & evaluatie

Wat is het probleem?• We hebben diverse methoden voor moreel

beraad en dat is winst• Maar ze zijn gericht op:• ofwel oplossingen binnen bestaande grenzen• ofwel verheldering van eigen grenzen of inhoud

van begrippen

• Wat ontbreekt is een methode van reflectie die de begrippen analyseert waarin het begrip probleem gesteld is in hun maatschappelijke context

Analyse• Methoden die oplossingsgericht zijn (Utrechts,

Nijmeegs, Dilemma), zijn door handelingsdwang pragmatisch: ze snijden ondiep• Methoden die hermeneutisch zijn

(Hermeneutisch, Socratisch), zijn door ontbreken van handelingsdwang voorbereidend: ze scherpen het mes, maar snijden er niet mee• Hoe kunnen we dieper snijden?

Reflectie op reflectie…

1) Zorg is cultureel bepaalde praktijk van betrokken zijn

2) Institutionele context is bepalend; daarbinnen macht

3) Uitgaan van tweezijdige zorgrelatie4) Lichamelijkheid, kwetsbaarheid, tragiek5) Focus op unieke en particuliere6) Belang van empirisch en conceptueel onderzoek7) Maatschappelijk geëngageerd (kritisch)

Bouwstenen vanuit de zorgethiek

Unieke binnenperspectief

Sociale omgeving

Samenleving

1. Wie is aan het woord? Wat staat er voor deze mevrouw op het spel? (Zorgrelaties van heuristische waarde)

2. Met wie en wat is deze mevrouw verbonden? Wat betekent dat voor haar en voor de anderen in dat netwerk?

3. Welke rol speelt de institutie zorg (en de evt zorginstelling) hier?

4. In hoeverre is haar probleem (en de framing daarvan) een breder maatschappelijk probleem: wie zijn hier verantwoordelijk?

Institutie