Ziekteverzuim ten gevolge van depressieve klachten bij...
89
Universiteit Antwerpen Interuniversitaire opleiding Master in de verzekeringsgeneeskunde en de medische expertise Eindverhandeling ___________________________________________________________________ Ziekteverzuim ten gevolge van depressieve klachten bij werknemers van de NMBS, NMBS Holding & Infrabel Sylvia VAN SNICK Promotor: Prof. dr. Omer Van den Bergh ___________________________________________________________________ Academiejaar 2009-2010
Transcript of Ziekteverzuim ten gevolge van depressieve klachten bij...
Universiteit Antwerpen
Interuniversitaire opleiding
Master in de verzekeringsgeneeskunde en de medische expertise
Eindverhandeling ___________________________________________________________________
Ziekteverzuim ten gevolge van depressieve klachten bij werknemers van de NMBS, NMBS Holding & Infrabel
Sylvia VAN SNICK
Promotor: Prof. dr. Omer Van den Bergh
___________________________________________________________________
Academiejaar 2009-2010
Voorwoord
Graag had ik een aantal mensen bedankt.
In eerste instantie mijn promotor, Professor Omer Van den Bergh, die mij begeleidde doorheen de verschillende fasen van mijn thesisonderzoek en bijstuurde waar nodig.
Tevens had ik ook graag al mijn collega’s van de dienst Bestuursgeneeskunde van de
NMBS-Holding bedankt, voor hun morele en logistieke ondersteuning tijdens mijn thesisonderzoek, in het bijzonder Mr. Edith Brasseur en Mr. Erwin Feys.
Ook mijn dienstchef Dr. F. De Smet die ervoor zorgde dat de nodige tijd en middelen vrijkwamen voor het voltooien van mijn thesis.
Ik hoop dan ook dat dit onderzoek een waardevolle bijdrage kan leveren tot het gevoerde absenteïsmebeleid bij de NMBS-groep.
Tenslotte had ik ook graag mijn vriend Kenneth Van Lancker bedankt, voor het kritisch
nalezen van mijn thesis.
Inhoudstabel
Samenvatting ....................................................................................................................... 3 Inleiding ............................................................................................................................... 4
Probleemstelling ................................................................................................................ 4 Doelstelling ........................................................................................................................ 4 Methodologie ..................................................................................................................... 4
1. Literatuuronderzoek ............................................................................................... 4 2. Studiedesign .......................................................................................................... 4
Wettelijke beschikkingen .................................................................................................... 6 Statutaire werknemers .................................................................................................... 6 Contractuele werknemers ............................................................................................... 8
Literatuurstudie ................................................................................................................... 9 Definities .........................................................................................................................10
DSM-IV .........................................................................................................................10 ICD-10 ...........................................................................................................................13 DSM-IV versus ICD-10 .................................................................................................14
Epidemiologie .................................................................................................................17 Ontstaan en verloop .......................................................................................................19
Het ontstaan van een depressieve aandoening – het biopsychosociaal model .....19 Het verloop van depressieve stoornissen .................................................................24
Diagnostiek .....................................................................................................................26 Diagnostische gespreksvoering ................................................................................26 Aandachtspunten bij het stellen van de diagnose ....................................................27 Klinisch onderzoek van de depressieve patiënt .......................................................28 Differentiële diagnostiek .............................................................................................30
Psychosociale problemen ..........................................................................................30 Aanpassingsstoornis met depressieve stemming .......................................................30 Dysthymie ..................................................................................................................30 Bipolaire stoornis .......................................................................................................31 Middelenmisbruik .......................................................................................................31 Chronisch Vermoeidheidssyndroom ..........................................................................31 Beginnende dementie ................................................................................................31 Somatische ziekten ....................................................................................................31
Comorbiditeit ...............................................................................................................32 Angststoornissen .......................................................................................................32 Overspanning ............................................................................................................32 Somatische aandoeningen ........................................................................................32
Behandeling ....................................................................................................................33 Zorgniveau’s ................................................................................................................33 Behandelingsmogelijkheden ......................................................................................34 Keuze van de behandeling..........................................................................................35 Antidepressiva.............................................................................................................37
Starten met een antidepressivum...............................................................................37 Keuze van het antidepressivum .................................................................................38 Duur van en stoppen met medicamenteuze therapie .................................................39
Psychotherapie............................................................................................................39 Electroconvulsietherapie ............................................................................................40 Resultaten ....................................................................................................................40
Gevolgen van depressieve stoornissen ........................................................................41
Persoonlijke gevolgen ................................................................................................41 Maatschappelijke gevolgen ........................................................................................42
Directe omgeving .......................................................................................................42 Economische impact .................................................................................................42 Effect van behandeling op de kosten van depressieve aandoeningen. ......................46
Functie van de verzekeringsarts – .................................................................................49 De verzekeringsgeneeskundige beoordeling ...............................................................49
Wettelijke bepalingen ..................................................................................................49 Verzekeringsgeneeskundig protocol betreffende depressieve aandoeningen .......52 Werkhervatting onder de loep ....................................................................................58
Materialen en Methoden .....................................................................................................60 Studiedesign ...................................................................................................................60 Studiepopulatie ...............................................................................................................60 Referentieperiode ...........................................................................................................60 Procedure ........................................................................................................................60
Gegevensverzameling ...................................................................................................60 Database ...................................................................................................................60 ICD-10 classificatie ....................................................................................................62
Verwerking van de data .................................................................................................63 Uitkomstmaten ................................................................................................................63
Resultaten ...........................................................................................................................65 Absenteïsmecijfers .........................................................................................................65
Jaarprevalentie van het absenteïsme op basis van depressieve stoornissen ................65 Aantal ziektedagen op basis van depressieve stoornissen ............................................65
Demografische factoren .................................................................................................66 Regionale verschillen ....................................................................................................66 Gender ..........................................................................................................................67 Leeftijd ..........................................................................................................................69
Tewerkstellingsvoorwaarden .........................................................................................72 Bedrijf van tewerkstelling ...............................................................................................72 Statutaire versus contractuele werknemers ...................................................................73 Rang .............................................................................................................................73 Dienstanciënniteit ..........................................................................................................75
Beslissing van de controlearts ......................................................................................76 Discussie ............................................................................................................................78
Bespreking van de resultaten ........................................................................................78 Absenteïsmecijfers ........................................................................................................78 Demografische factoren ................................................................................................79
Regionale verschillen .................................................................................................79 Gender ......................................................................................................................79 Leeftijd .......................................................................................................................79
Tewerkstellingsvoorwaarden .........................................................................................80 Bedrijf ........................................................................................................................80 Statutaire versus contractuele tewerkstelling .............................................................80 Rang ..........................................................................................................................80 Dienstanciënniteit ......................................................................................................80
Beslissing van de controlearts .......................................................................................81 SWOT-analyse .................................................................................................................82
Strengths – Sterktes ......................................................................................................82 Weaknesses – Beperkingen ..........................................................................................82 Opportunities – Mogelijkheden ......................................................................................83 Treats – Bedreigingen – Aandachtspunten ....................................................................84
Besluit .................................................................................................................................85
3
Samenvatting
Inleiding: Psychische aandoeningen kennen een hoge prevalentie en zijn in belangrijke mate verantwoordelijk voor ziekteverzuim. Depressieve stoornissen vormen hier een belangrijk onderdeel van. Op basis van deze vaststellingen, lijkt het interessant een onderzoek te doen naar de werkelijke prevalentie van depressie bij werknemers van de NMBS, de NMBS-Holding en Infrabel. Dit onderzoek heeft ook tot doel een inzicht te verwerven in de parameters die een rol spelen bij het absenteïsme op basis van die depressieve stoornissen. Onderzoeksmethode: Na een literatuurstudie, werd een retrospectieve cohortstudie uitgevoerd op basis van de gegevens uit het softwareprogramma MediControl. De studiepopulatie omvat alle werknemers van de NMBS-groep. De jaarprevalentie van absenteïsme op basis van depressieve stoornissen werd berekend door het aantal werknemers dat tussen 1 januari en 31 december van het jaar 2008 gedurende één of meerdere dagen afwezig was omwille van een depressieve stoornis, procentueel uit te zetten ten opzichte van het totaal aantal werknemers op 1 juli van dat zelfde jaar. Voor de definiëring van een depressieve stoornis werd gebruik gemaakt van de ICD-10 classificatie: de codes F32 (depressieve episode), F32.2 (recurrente depressieve stoornis, actuele episode ernstig, zonder psychotische symptomen) en F33 (recurrente depressieve stoornis) werden geïncludeerd. Vervolgens werd het aantal ziektedagen omwille van een depressieve stoornis uitgezet ten opzichte van het totaal aantal ziektedagen over de loop van het jaar 2008. Tevens werden een aantal demografische kenmerken (de regio, gender en leeftijd) en tewerkstellingsvoorwaarden (bedrijf van tewerkstelling, statutaire versus contractuele tewerkstelling, de rang en de dienstanciënniteit) van deze depressieve werknemers onderzocht. Ook de uiteindelijke beslissing van de controlearts werd onder de loep genomen. De verwerking van de gegevens gebeurde in Excel. Resultaten: Dit levert een jaarprevalentie van absenteïsme op basis van depressieve stoornissen van 5,06% op. Bij mannen bedraagt dit cijfer 4,72%, bij vrouwen 8,56%. Wanneer de resultaten naar regio worden opgesplitst, wordt het laagste percentage (1,39%) waargenomen in Gent en het hoogste (8,20%) in Luik. Van alle ziektedagen was 10,47% te wijten aan een depressieve stoornis. Discussie: Uit dit onderzoek blijkt dat in het referentiejaar 2008 depressieve stoornissen een belangrijk deel uitmaakten van het totale absenteïsme bij het spoorwegpersoneel. Gezien de economische impact van het probleem is het noodzakelijk om dit onderwerp op een meer gedetailleerde manier te onderzoeken. Vooral de verschillen in absenteïsme tussen de verschillende centra nodigen uit tot verder onderzoek. Eén van de werkhypotheses zou kunnen zijn dat de verschillen in aanpak van de controleartsen aan de basis kan liggen van de regionale verschillen. Het interviewen van de controleartsen betreffende hun percepties en benaderingen van absenteïsme op basis van depressieve stoornissen kan dan ook een verhelderende kijk brengen. Van daaruit kan men dan mogelijke interventie destilleren om een studieopzet voor een gerandomiseerde prospectieve studie uit te werken. De resultaten van deze studie kunnen er toe bijdragen de beschikbare middelen op een kosteneffectieve manier in te zetten en preventieve strategieën op een meer gerichte manier te organiseren.
4
Inleiding
Probleemstelling
Psychische aandoeningen kennen een hoge prevalentie en zijn in belangrijke mate
verantwoordelijk voor ziekteverzuim. Depressieve stoornissen vormen een belangrijk
onderdeel van deze psychische aandoeningen. Vaak zien we dat deze een chronisch
verloop of verschillende periodes van herval kennen. Iemand die op basis van depressieve
klachten werkongeschikt is, is dit vaak ook voor een langere periode. Op basis van deze
vaststellingen, lijkt het interessant een onderzoek te doen naar de werkelijke prevalentie van
depressie binnen de genoemde populatie en welke parameters een invloed hebben op het
absenteïsme op basis van depressieve stoornissen.
Doelstelling
Met deze studie wordt beoogd een inzicht te krijgen in de epidemiologie van werkverzuim
door depressieve stoornissen en de verschillende parameters die hierbij een rol spelen. En
dit alles binnen de populatie patiënten waarmee ik beroepshalve in contact kom, namelijk
werknemers van de NMBS, de NMBS Holding en Infrabel.
Methodologie
1. Literatuuronderzoek
Vooraleer over te gaan tot de studie zelf, is het de bedoeling om via een literatuurstudie over
het onderwerp een betere kijk te krijgen op de problematiek van absenteïsme op basis van
depressieve aandoeningen. Om relevante informatie over dit onderwerp te bekomen, werd
de database Pubmed gebruikt. De trefwoorden “depressie” en “absenteïsme” leverden een
aantal teksten op; deze werden op relevantie geselecteerd. Vervolgens werden de in België
beschikbare artikels opgespoord, verzameld en doorgenomen.
2. Studiedesign
De doelstelling van het onderzoek is om op basis van de gegevens die beschikbaar zijn via
MediControl (het softwarepakket dat gebruikt wordt bij de beoordeling van het absenteïsme)
een inzicht te krijgen over verschillende aspecten van absenteïsme op basis van
depressieve stoornissen.
Om dit te realiseren werd een retrospectieve studie opgezet over het verloop van één jaar,
namelijk van 1 januari 2008 tot en met 31 december 2008.
5
Volgende aspecten zullen daarbij worden onderzocht:
o Epidemiologie: verhouding tot het totaal van het ziekteverzuim,
o De duur van het absenteïsme op basis van depressieve aandoeningen,
o Demografische factoren
i. Regionale verschillen,
ii. Genderverhoudingen,
iii. Leeftijdsverdeling,
o Invloed van tewerkstellingsvoorwaarden
i. Bedrijf van tewerkstelling,
ii. Statutaire versus contractuele tewerkstelling,
iii. Rang,
iv. Dienstanciënniteit,
o Beslissing van de controle arts.
Voor de registratie van afwezigheden wordt binnen de NMBS groep gebruik gemaakt van
MediControl. Dit is een software programma waarin een aantal gegevens betreffende de
afwezigheden worden bijgehouden. Zo wordt aan elke ziekte-episode een codering
toegekend naargelang de diagnose. Hiervoor wordt gebruik gemaakt van het internationale
coderingssysteem ICD-10.
De gegevens die voor deze studie bruikbaar zijn, werden getransfereerd naar excel, waarin
de verwerking van de data gebeurde.
6
Wettelijke beschikkingen
De controle van arbeidsongeschiktheid is bij de NMBS-groep iets anders georganiseerd dan
in de private sector. Ter verduidelijking wordt hier eerst kort de structuur van de
geneeskundige diensten van de NMBS-groep toegelicht.
Er zijn twee medische diensten die onafhankelijk van elkaar functioneren: de externe dienst
voor preventie en bescherming op het werk (Corporate Prevention Services: CPS) en de
dienst Bestuursgeneeskunde. De bestuursgeneeskundige dienst is verder onderverdeeld in
vier diensten. Dit zijn:
- de mutualiteit van de NMBS-Holding. Elke statutaire werknemer is hierbij
aangesloten.
- de arbeidsongevallendienst: de spoorwegen zijn hun eigen wetsverzekeraar voor
arbeidsongevallen.
- de dienst voor controle van zieke werknemers.
- de gespecialiseerde geneeskunde.
Deze diensten functioneren onafhankelijk van elkaar.
Het onderwerp van deze studie spitst zich toe op de werknemers die door depressie
arbeidsongeschikt zijn en aldus bij de controlearts terechtkomen (dienst voor controle van
zieke werknemers).
Er zijn twee grote groepen werknemers tewerkgesteld binnen de NMBS-groep. Enerzijds de
contractueel aangestelde werknemers, deze werknemers hebben een contract van bepaalde
duur. Anderzijds zijn er de statutaire personeelsleden. Zij vallen onder het statuut van de
werknemers van de NMBS.
Statutaire werknemers
De procedure die dient te worden gevolg in geval van arbeidsongeschiktheid op basis van
ziekte staat beschreven in het “statuut van het personeel” en is verder uitgewerkt in een
aantal “bundels” betreffende dit onderwerp. Hieronder vindt u een beschrijving van de
procedure die door de zieke werknemer moet gevolgd worden.
7
Een werknemer die afwezig is omwille van ziekte of verwonding, dient door zijn arts een
specifiek arbeidsongeschiktheidsformulier te laten invullen, waarop alle relevante informatie
terug te vinden is (persoonsgegevens, periode van arbeidsongeschiktheid, indien de
werknemer gehospitaliseerd is: het ziekenhuis waar hij is opgenomen en de diagnose die de
arbeidsongeschiktheid verantwoordt). De werknemer die de woning mag verlaten, dient zich
op de eerste dag van zijn arbeidsongeschiktheid te melden in het gewestelijk centrum voor
bestuursgeneeskunde, waar zijn arbeidsongeschiktheid door de controlearts zal worden
beoordeeld.
De controlearts kan een aantal beslissingen nemen over de arbeidsongeschiktheid van de
werknemer:
- De controlearts kan de afwezigheid omwille van ziekte als gegrond aanvaarden, de
zieke werknemer herneemt dan zijn dienst op de eerste werkdag die volgt op de
laatste ziektedag zoals aangeduid op het afwezigheidsattest.
- Indien de controlearts van mening is dat de ziekte of verwonding geen
arbeidsongeschiktheid met zich meebrengt, kan hij de werknemer aanmanen het
werk te hervatten (dit gebeurt in overleg met de behandelende arts),
- De controlearts kan de duur van de arbeidsongeschiktheid inkorten (eveneens na
overleg en met akkoord van de behandelende arts),
- Hij kan de werknemer vragen zich op een later tijdstip opnieuw aan te bieden om zijn
gezondheidstoestand te herevalueren,
- Hij kan de werknemer het werk laten hervatten, maar dan in een functie die
aangepast is aan zijn gezondheidstoestand (“lichte dienst”). Dit kan voor een periode
van maximaal zes maanden. Er zijn geen vaste herevaluatiemomenten voorzien; dit
beslist de controlearts autonoom. Meestal worden de werknemers maandelijks
teruggezien.
- Een werknemer kan bij het overschrijden van zijn statutair vastgelegd aantal
ziektedagen volledig arbeidsongeschikt verklaard worden om medische redenen. Dit
gebeurt in volgende gevallen:
o De werknemer was meer dan 365 dagen afwezig in de afgelopen drie jaar,
o De werknemer is meer dan 365 dagen afwezig en heeft tussenin geen periode
van 91 dagen aaneensluitend gewerkt,
o De werknemer wordt door de controlearts ongeschikt verklaard omwille van
een aandoening die niet voor herstel vatbaar is.
Wanneer de werknemer voldoet aan één van deze voorwaarden, wordt hij ontslagen
(indien hij minder dan tien jaar dienstanciënniteit heeft) of gepensioneerd (indien hij
meer dan tien jaar dienstanciënniteit heeft).
8
Indien het afwezigheidsattest van de zieke werknemer vermeldt dat hij de woning niet mag
verlaten, kan hij aan huis bezocht worden door de controlearts, die opnieuw dezelfde
maatregelen kan treffen als deze hierboven vermeld.
Contractuele werknemers
De arbeidsongeschiktheidscontrole van contractuele werknemers is geregeld via de wet van
13 juni 1999 betreffende de controlegeneeskunde (1).
De procedure die een werknemer dient te volgen indien hij arbeidsongeschikt is, staat
beschreven in artikel 8 van deze wettekst.
Wanneer een contractueel aangestelde werknemer arbeidsongeschikt is ten gevolge van
ziekte, kunnen twee beslissingen genomen worden.
- de arbeidsongeschiktheid kan al dan niet aanvaard worden in het kader van het
gewaarborgd week- of maandloon.
- er kan besloten worden tot een ongeschiktheid tot het verder uitoefenen van zijn
functies bij de maatschappij.
De beslissing aangaande het al dan niet aanvaarden van de arbeidsongeschiktheid wordt
medegedeeld conform de wet van 13 juni 1999 betreffende de controlegeneeskunde. Dit
betekent dat de controlearts schriftelijk een onafhankelijkheidsverklaring en een mededeling
van zijn bevindingen overmaakt aan de zieke werknemer.
De beslissing van ongeschiktheid tot het verder uitoefenen van zijn functies bij de
Maatschappij wordt met haar motivering schriftelijk betekend aan de bediende door de
geneeskundige dienst die de beslissing heeft genomen.
Indien de afwezigheidsperiode deze van het gewaarbord week- of maandloon overschrijdt,
gebeurt de arbeidsongeschiktheidscontrole door de adviserend geneesheer van de
mutualiteit waarbij de werknemer is aangesloten. De controlearts van de NMBS-Holding
behoudt de mogelijkheid om de arbeidsongeschiktheid van de patiënt verder op te volgen.
Tijdens deze periode is hij echter niet meer bij machte de arbeidsongeschiktheid in vraag te
stellen.
9
Literatuurstudie
Gezien depressieve stoornissen een zeer frequent voorkomende pathologie zijn, is er een
massa aan wetenschappelijke literatuur betreffende dit onderwerp voor handen. Met deze
literatuurstudie werd gepoogd de lezer een overzicht te geven van de huidige kennis over de
impact is van depressieve stoornissen op het maatschappelijk functioneren in het algemeen
en het arbeidsfunctioneren meer specifiek. Ook de rol van de controlearts werd onderzocht.
Voorafgaand worden kort de diagnose, de epidemiologie, het verloop, de diagnostiek en
behandeling van depressieve stoornissen besproken.
10
Definities
Wil men tot een correcte diagnostiek komen, dan is het van essentieel belang te beschikken
over een adequate en universele definitie voor wat men verstaat onder een depressieve
stoornis. Wanneer de diagnose van een depressie gesteld wordt, moet dit voor elke arts
hetzelfde betekenen.
Daarom is het interessant te beschikken over een algemeen aanvaarde definitie waarop men
kan terugvallen voor het synthetiseren van de klachten waarmee een patiënt zich
presenteert.
Voor het definiëren van psychiatrische pathologie in het algemeen en depressieve
stoornissen meer specifiek bestaan twee grote parallelle evaluatiesystemen: het DMS-IV
classificatiesysteem dat in de Verenigde Staten ontwikkeld werd en het ICD-10
classificatiesysteem, dat opgemaakt werd door de Wereldgezondheidsorganisatie (WGO).
Het gaat hier in beide gevallen om een descriptieve classificatie.
Het belang van deze classificatiesystemen zit niet alleen in het feit dat het artsen toelaat een
correcte en universele diagnose te stellen: bij een goede dataregistratie laat het ook toe om
statistische gegevens te bekomen betreffende de pathologie. Dit is op zijn beurt van grote
waarde voor beleidsvormers bij het maken van provisies voor geestelijke gezondheidszorg
binnen de gemeenschap.
Hieronder wordt eerst de definitie van depressie weergegeven, zoals die te terug te vinden is
in de DSM-IV classificatie en vervolgens de definitie in het ICD-10 classificatiesysteem.
Tenslotte worden de gelijkenissen en verschillen tussen beide classificatiesystemen
besproken evenals de gevolgen hiervan voor het dagelijkse gebruik.
DSM-IV
In de DSM-IV classificatie wordt een onderscheid gemaakt tussen een depressieve episode
en een depressieve stoornis.
De diagnose van een depressieve episode wordt gesteld aan de hand van de aanwezigheid
van een aantal symptomen. Deze worden onderverdeeld in twee groepen: de
kernsymptomen en de aanvullende symptomen. Men kan slechts spreken van een
depressieve episode indien met inbegrip van één of beide kernsymptomen, minimum vijf van
11
de negen aanvullende symptomen aanwezig zijn en dit gedurende tenminste twee
aaneengesloten weken, het grootste deel van de dag en bijna elke dag.
DSM-IV criteria voor “majeure depressieve episode” [2]
A. Vijf of meer van de volgende symptomen zijn simultaan aanwezig in een periode van twee
weken en maken een verandering uit ten opzichte van vroeger functioneren; op zijn minst
één van de symptomen is ofwel (1) een depressieve stemming of (2) verlies van interesse of
plezier.
(1) een depressieve stemming het grootste gedeelte van de dag, bijna elke dag, zoals
blijkt uit subjectieve mededelingen (bijvoorbeeld voelt zich verdrietig of leeg) ofwel
observatie door anderen (bijvoorbeeld lijkt betraand).
Bij kinderen of adolescenten ook prikkelbare stemming.
(2) Duidelijke vermindering van interesse of plezier in alle of bijna alle activiteiten
gedurende het grootste gedeelte van de dag, bijna elke dag (zoals blijkt uit
subjectieve mededelingen of uit observatie door anderen).
(3) Duidelijke gewichtsvermindering zonder te diëten of een gewichtstoename
(bijvoorbeeld meer dan vijf procent van het lichaamsgewicht in één maand), of bijna
elke dag afgenomen of toegenomen eetlust.
Bij kinderen moet gedacht worden aan het niet bereiken van de te verwachten
gewichtstoename.
(4) Insomnia (slapeloosheid) of hypersomnia (overmatig slapen of slaperigheid), bijna
elke dag.
(5) Psychomotorische agitatie of remming (waarneembaar door anderen en niet alleen
maar een subjectief gevoel van rusteloosheid of vertraagd zijn), bijna elke dag.
(6) Moeheid of verlies van energie, bijna elke dag.
(7) Gevoelens (die waarachtig kunnen zijn) van waardeloosheid of buitensporige of
onterechte schuldgevoelens (niet alleen maar zelfverwijten of schuldgevoel over het
ziek zijn), bijna elke dag.
12
(8) Verminderd vermogen tot nadenken of concentratie of besluiteloosheid (ofwel
subjectief vermeld ofwel geobserveerd door anderen), bijna elke dag.
(9) Terugkerende gedachten aan de dood (niet alleen de angst om dood te gaan),
terugkerende suïcidegedachten zonder dat er specifieke plannen gemaakt zijn, of
een suïcidepoging of een specifiek plan om suïcide te plegen.
B. De symptomen voldoen niet aan de criteria voor een gemengde episode.
C. De symptomen veroorzaken in significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of
beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen.
D. De symptomen zijn niet het gevolg van de directe fysiologische effecten van een middel
(bijvoorbeeld drugs of medicatie) of een somatische aandoening (bijvoorbeeld
hypothyroïdie).
E. De symptomen zijn niet eerder toe te schrijven aan een rouwproces, dit wil zeggen dat na
het verlies van een dierbaar persoon de symptomen langer dan twee maanden aanwezig
geweest zijn of dat ze gekarakteriseerd zijn door duidelijke functionele beperkingen,
ziekelijke preoccupatie met gevoelens van waardeloosheid, suïcidegedachten, psychotische
symptomen of psychomotorische remming.
De ernst van de depressieve stoornis wordt bepaald aan de hand van het aantal symptomen
waaraan de patiënt beantwoordt:
Minder dan vijf symptomen Subklinische depressieve
symptomen
≥ vijf symptomen, die slechts een beperkte weerslag
hebben op het dagelijks functioneren
Milde depressie
Symptomen of functionele stoornissen die zich
situeren tussen milde en ernstige depressie
Matige depressie
De meeste symptomen zijn aanwezig en ze hebben
een onmiskenbare interferentie met het functioneren
(psychotische symptomen zijn niet obligaat)
Ernstige depressie
Bij het nalezen van deze definitie, zal men opmerken dat deze een aantal exclusiecriteria
bevat.
13
Onder titel B staat vermeld dat het niet mag gaan om een gemengde episode. Hiermee
wordt bedoeld dat, indien er sprake is van een bipolaire stoornis, waarvan de huidige
episode een depressieve episode is, men niet kan spreken van een majeure depressieve
episode. Een bipolaire stoornis wordt beschouwd als een afzonderlijke klinische entiteit.
Verder staat onder titel D dat, indien de symptomen te wijten zijn aan de directe fysiologische
effecten van een middel of een somatische aandoening, deze niet gedefinieerd kunnen
worden als een depressieve episode.
Tenslotte worden ook klachten die kunnen teruggebracht worden tot een rouwproces
uitgesloten uit de depressieve aandoeningen. Deze twee voorwaarden geven dus aan dat er
een duidelijk onderscheid moet gemaakt worden tussen depressie zonder duidelijke oorzaak
en een depressieve stemming die te verklaren is door het gebruik van een middel of een
somatische aandoening of een rouwproces.
Zoals reeds vermeld wordt naast het begrip ‘depressieve episode’ ook de term depressieve
stoornis gebruikt. Deze laatste wordt gekenmerkt door het beloop en niet door een andere
symptomatologie. Men spreekt van een depressieve stoornis, wanneer zich meer dan één
depressieve episode voordoet. Wanneer een patiënt gedurende twee jaar of langer,
onafgebroken voldoet aan de criteria voor een depressieve episode, spreekt men van een
chronische depressieve stoornis.
ICD-10
Naast de DSM-IV criteria is het ICD-10 systeem een tweede manier om depressieve
aandoeningen te beschrijven en te catalogeren.
Binnen de ICD-10 codering worden de mentale aandoeningen geclassificeerd in hoofdstuk F.
Dit is verdeeld in 10 groepen. De depressieve aandoeningen bevinden zich in groep 3: dit is
de groep van de stemmingsstoornissen of affectieve stoornissen [2,3].
De ICD-10 criteria voor “depressieve episode” luiden als volgt:
A Depressieve stemming
Interesseverlies en verlies van plezier
Verminderde energie en verminderde activiteiten
B Verminderde concentratie
Verminderde zelfwaardering en zelfvertrouwen
14
Gevoelens van schuld en waardeloosheid
Pessimistische gedachten
Auto-destructieve gedachten
Verstoorde slaap
Verminderde eetlust en libido
- Milde depressieve episode: minstens twee kenmerken die onder A vallen en
minstens twee kenmerken die onder B vallen.
- Matige depressieve episode: minsten twee kenmerken die onder A vallen en
minstens drie kenmerken die onder B vallen.
- Ernstige depressieve episode: alle drie de kenmerken die onder A vallen en minstens
vier kenmerken die onder B vallen.
DSM-IV versus ICD-10
Zoals bovenstaande definities weergeven, zijn de DSM-IV en de ICD-10-criteria voor
depressieve aandoeningen gelijklopend. Toch zijn er een aantal belangrijke verschillen. Men
kan zich dan ook de vraag stellen wat hiervan de gevolgen zijn voor het dagelijkse gebruik
van deze definities in de praktijk.
De voornaamste verschillen tussen beide classificatiesystemen staan opgelijst in
onderstaande tabel [2].
15
Tabel: verschillen tussen de ICD-10- en de DSM-IV-classificatie [2].
ICD-10 DSM-IV
Oorsprong Internationaal – WHO Verenigde Staten – American
Psychiatric Association
Samenstelling Verschillende versies voor klinisch
werk, onderzoek en het gebruik in
eerstelijnsgezondheidszorg
Één enkel document
Taal Beschikbaar in alle wijdverspreid
gesproken talen
Enkel Engelstalige versie
Structuur Deel van het ICD raamwerk,
afzonderlijk multiaxiaal systeem
beschikbaar
Multiaxiaal
Inhoud De sociale gevolgen zitten niet
vervat in de richtlijnen en de criteria
Diagnostische criteria
omvatten meestal significante
stoornissen in sociaal en ander
functioneren.
Daar waar de DSM-IV-criteria ontwikkeld werden in de Verenigde Staten, is de ICD-10
classificatie opgemaakt door de WHO en gegroeid was uit afzonderlijke
classificatiesystemen die in verschillende landen gebruikt werden. Beide
classificatiesystemen hebben dus een verschillende culturele achtergrond, wat zijn weerslag
kan hebben op de effectiviteit van de diagnostiek naargelang de socioculturele context
waarin de classificatie wordt gebruikt [2].
De DSM-IV definiëring van depressieve aandoeningen bestaat uit één enkele versie. Van de
ICD-10 codering bestaan drie versies [2].
De klinische beschrijving bevat een beschrijving van elke aandoening in de classificatie.
Deze beschrijving laat wat ruimte voor de klinische beoordeling bij het stellen van de
diagnose.
De tweede versie is deze die de diagnostische criteria voor onderzoek bevat: deze bestaat
uit een lijst van specifieke criteria waaraan voldaan moet zijn, vooraleer de diagnose mag
gesteld worden. Deze versie is vergelijkbaar met deze gebruikt in DSM-IV voor klinische en
onderzoeksdoelstellingen
En tenslotte een versie voor de eerstelijnszorg.
Men kan zich bij het bestaan van verschillende versies binnen dezelfde classificatie, wel de
vraag stellen of dit geen problemen oplevert voor de extrapolatie van uitgevoerde studies
16
naar de klinische praktijk. Immers: de in de klinische studies bestudeerde populaties kunnen
er op die manier anders gaan uitzien dan de populaties die in de klinische praktijk behandeld
worden. Het is van belang dat de arts die de studies leest, er rekening mee houdt dat de
diagnostische criteria in de optiek van wetenschappelijk onderzoek enigszins strikter zijn dan
deze voor het gebruik in de dagelijkse praktijk.
Tegenover deze verschillen, staan een aantal belangrijke raakpunten, die maken dat beide
systemen toch met elkaar vergelijkbaar zijn en naast elkaar kunnen gebruikt worden.
In beide classificaties wordt de ernst van de depressieve stoornis multifactoriëel ingeschat:
de combinatie van het aantal symptomen, de mate van het disfunctioneren in het dagelijkse
leven en het al dan niet aanwezig zijn van psychotische kenmerken, worden in rekening
gebracht bij het stellen van de diagnose [2].
Beiden zijn ontstaan uit eerdere versies en aangepast op basis van de vorderende
wetenschappelijke kennis. Omdat ze afgeleid zijn van gemeenschappelijke kennis en
onderzoek, door de hechte samenwerking tussen de WHO en de American Psychiatric
Association en door de overlap in lidmaatschap van de ICD- en DSM-werkgroepen, zijn de
twee systemen nu in grote lijnen gelijkaardig [2]. Hoewel er een aantal specifieke verschillen
bestaan, zijn toch ICD-10 en de DSM-IV technisch compatibel.
17
Epidemiologie
De depressieve stoornis is een vaak voorkomende aandoening die belangrijke gevolgen kan
hebben, zowel op persoonlijk als op maatschappelijk vlak.
Klinische depressieve episodes komen zo vaak voor, dat een depressie wel eens “de
verkoudheid van de geestesziekten” wordt genoemd (Seligman, 1975).
Hoe vaak een depressieve stoornis voorkomt in de bevolking kan op verschillende manieren
worden uitgedrukt.
De puntprevalentie (het percentage mensen met een depressieve stoornis op een gegeven
moment), wordt geschat op 2,2 à 7,4% [4].
De kans om in de loop van een jaar een depressieve aandoening te ontwikkelen, de
jaarprevalentie, bedraagt tussen de 5 en 6% [4] .
De lifetimeprevalentie tenslotte bedraagt 10 - 20% [2,5].
Op wereldschaal worden 340 miljoen mensen getroffen door depressie, zo becijferde de
Wereldgezondheidsorganisatie. Daarmee is depressie wereldwijd de belangrijkste oorzaak
van disfunctioneren [6].
Hoewel depressieve stoornissen bij beide genders, alle leeftijden en achtergronden
voorkomen, verschillen de prevalenties enigszins.
Qua genderverdeling zien we dat vrouwen ongeveer twee keer zoveel kans hebben op het
ontwikkelen van een depressieve aandoening ten opzichte van mannen [2,4,5,7]. Deze man-
vrouw verschillen zijn het meest prominent tijdens de adolescentie en op middelbare leeftijd.
Hypothesen betreffende de verklaring van deze verschillen richten zich op het feit dat
vrouwen meerder rollen tegelijkertijd moeten waarmaken: het instaan voor het huishouden,
professionele eisen, een rol als vrouw en als moeder. Dit zou meer stress met zich
meebrengen en op die manier kwetsbaar maken voor het ontwikkelen van een depressieve
stoornis [6].
De gemiddelde leeftijd waarop een depressieve stoornis zich voor het eerste manifesteert is
27 jaar [2]. Dit betekent dat depressieve aandoeningen mensen meestal treffen in de meest
productieve periode van hun leven.
18
Er zijn geen significante verschillen waargenomen in het optreden van depressies op basis
van raciale factoren of etniciteit. Socio-economische factoren en opleidingsniveau kunnen
bijdragen tot sommige verschillen die geobserveerd worden tussen de verschillende etnische
groepen, maar na statistische correctie zijn deze verschillen niet te weerhouden. De
prevalentie van depressieve stoornissen is hoger bij mensen die gescheiden door het leven
gaan [2].
Het maken van een onderscheid tussen deze verschillende groepen laat toe om personen
met een hoog risicoprofiel voor het ontwikkelen van een depressieve aandoening te
identificeren en preventieve strategieën preferentieel op deze populatie te richten.
Binnen de actieve bevolking is de prevalentie van depressieve aandoeningen lager in de
groep van mensen die tewerkgesteld zijn [2,4].
75% van de patiënten herstelt binnen het jaar [8]. De kans op chroniciteit wordt geschat op
20% [4]. Eens iemand een depressieve stoornis heeft gehad, bestaat er ook een kans op
herval. Dit risico is afhankelijk van de ingestelde behandeling en het al dan niet voltooien van
de behandeling en varieert van 30 tot 75% [4].
19
Ontstaan en verloop
Het ontstaan van een depressieve aandoening – het biopsychosociaal model
Voor de verklaring van het ontstaan van een depressieve stoornis gaat men uit van het
biopsychosociaal model. Dit model stelt dat zowel biologische (genetische en biochemische),
psychologische (ontwikkeling en levensgebeurtenuissen) als sociale factoren (stressoren)
een rol spelen in het ontstaan van een depressieve aandoening, doch geen van deze
factoren op zich is voldoende of noodzakelijk voor het daadwerkelijk laten ontstaan ervan.
De hypothese binnen dit model luidt dat de genetische of biologische vatbaarheid voor
mentale stoornissen interageert met omgevingsstressoren en –omstandigheden. Deze
combinatie van factoren, zal dan uiteindelijk aanleiding geven tot het al dan niet ontstaan van
een depressieve aandoening [9].
Figuur 1: het ontstaan van een depressieve stoornis – het biopsychosociaal model
Binnen deze drie grote groepen zijn er een aantal risicofactoren beschreven, die de kans op
het ontstaan van een depressieve stoornis vergroten. Vaak zijn deze factoren onderling
gerelateerd en bestaan ze uit componenten die thuishoren bij de verschillende groepen.
Familiale belasting bijvoorbeeld, kan terug te brengen zijn tot een combinatie van genetische
factoren (biologisch) en de voorbeeldfunctie van de ouders (sociale factor).
20
Risicofactoren voor het ontwikkelen van een depressieve aandoening [4,6]
- vrouwelijk geslacht
- familiale belasting voor depressie
- ongunstige opvoedingssituatie
- pesten of geïsoleerd worden gedurende de schoolleeftijd
- verlies van een ouder op een leeftijd onder de 12 jaar
- angst, depressie en/of ADHD in de jeugd of adolescentie
- persoonlijkheidskenmerken
neurotiscisme
afhankelijke trekken
hoge mate van zelfkritiek
afhankelijkheid van waardering door anderen
conflictvermijdend
- dysthyme stoornis
- negatieve, stresserende levensgebeurtenissen
- onvoldoende sociale steun
- chronische sociale stressfactoren
- chronische lichamelijke aandoeningen
hartziekten
nierziekten/dialyse
diabetes
neurologische aandoeningen
longziekten
kanker
- pijnklachten
21
Werkgerelateerde risicofactoren
- niet-passende werkzaamheden
- psychosociale factoren in het werk
onvoldoende sociale steun
hoge psychosociale taakeisen
uitsluiting en intimidatie
- langdurig onvoldoende regelmogelijkheden
- dreigend verlies van werk
- werkloosheid
- arbeidsongeschiktheid
- Genetische factoren
Depressie komt voor in familiale clusters: studies tonen aan dat mensen van wie de
ouders, kinderen, broers of zussen lijden aan een depressie, een verhoogd risico
hebben op het ontwikkelen van een depressieve stoornis. Hoewel de meeste experts
deze verhoogde prevalenties binnen families wijten aan genetische factoren is het
niet ondenkbaar dat ook omgevingsfactoren een deel van de verklaring kunnen
vormen van deze bevindingen. Tot op heden konden nog geen genetische markers
gedetecteerd worden die een individu voorbestemmen tot het ontwikkelen van een
depressie [2,6].
- Biologische factoren
Ook betreffende de neurochemische systemen die een rol kunnen spelen bij het
ontwikkelen of onderhouden van een depressieve aandoening, zijn nog geen
sluitende verklaringen [2,6].
- Jeugdervaringen
Het verlies van één of beide ouders in de vroege jeugd is een goed
gedocumenteerde risicofactor voor het ontwikkelen van een depressie op volwassen
leeftijd.
Een verstoorde thuisomgeving, zoals scheiding van de ouders op kinderleeftijd
predisponeert ook voor het ontwikkelen van een depressieve aandoening.
Traumatiserende ervaringen op kinderleeftijd, zoals verwaarlozing, misbruik of sociale
deprivatie, zorgen ervoor dat het kind opgroeit met inadequate copingmechanismen:
22
het kind leert niet hoe om te gaan met negatieve gevoelens en deze verstoorde
adaptatie draagt bij tot het ontwikkelen van een depressieve aandoening [2,6].
- Persoonlijkheidsfactoren
De manier waarop iemand in het leven staat is een stabiel kenmerk en kan een
invloed hebben op het al dan niet ontwikkelen van een depressieve stoornis. Zo zal
een negatieve affectiviteit (de stabiele neiging om gebeurtenissen op een negatieve
manier te interpreteren) het risico op het ontwikkelen van een depressieve stoornis
verhogen [2,6].
- Sociale factoren
Zowel positieve als negatieve sociale factoren kunnen een rol spelen bij het al dan
niet ontstaan van een depressieve aandoening.
Bij de sociale stressoren wordt een onderscheid gemaakt tussen plotse
levensgebeurtenissen, die een plotse en overweldigende verstoring van de normale
gang van zaken teweeg brengen; chronische stress (langdurige situaties die het
welzijn van de persoon in kwestie bedreigen, zoals bijvoorbeeld aanslepende
interpersoonlijke conflictsituaties) en dagelijkse beslommeringen: sommige routine
activiteiten van het moderne leven kunnen als stressvol ervaren worden. Hierbij dient
wel te worden opgemerkt dat verschillende stressoren door verschillende mensen op
een andere manier gepercipieerd worden. Uiteindelijk is het de perceptie van de
gebeurtenis die belangrijkere is dan de gebeurtenis zelf.
Tegenover deze sociale stressoren staat sociale steun: betekenisvolle, aangepaste
en beschermende ondersteuning kan degene die blootstaat aan bepaalde
risicofactoren beschermen tegen het ontstaan van een depressieve aandoening [6].
- Lichamelijke aandoeningen
Sommige vaak voorkomende medische aandoeningen zijn opvallend geassocieerd
met het voorkomen van depressie. Meer bepaald neurologische aandoeningen
(ziekte van Parkinson, dementie, ziekte van Huntington, bepaalde hersentumoren),
hormonale aandoeningen (diabetes, schildklierlijden, bijnieraandoeningen), hartlijden,
chronische pijn problematiek en kanker predisponeren voor het ontstaan van een
depressieve stoornis [6].
- Werkgerelateerde risicofactoren
De huidige economische structuur vereist van werknemers sterk ontwikkelde
cognitieve en psychosociale vaardigheden, eerder dan enkel fysieke capaciteiten.
23
Deze stressoren kunnen leiden tot een hoger risico op depressie. Hiertegenover
staan ook een aantal beschermende factoren, namelijk, het zich betrokken voelen ten
aanzien van zijn eigen job en gemotiveerd zijn om te werken [10].
Zoals reeds eerder beschreven, gaat het hebben van een betaalde job samen met
een verminderd risico op een depressieve stoornis. Er bestaan verschillende
hypothesen die dit proberen te verklaren. De social drift hypothese gaat ervan uit dat
depressie aanleiding geeft tot het ontstaan van een negatieve socio-economische
spiraal [11]. Mensen met een depressieve aandoening, zullen minder gemakkelijk
werk vinden: onder andere door verlies aan zin voor initiatief, zullen zij minder
gemakkelijk de stap zetten naar het zoeken van een baan. Wanneer men
tewerkgesteld is en een depressie ontwikkelt, is de kans dat men zijn job verliest ook
groter (hoger absenteïsme en presenteïsme).
Daartegenover staat de social causation hypothese, die stelt dat een lage socio-
economische status (laag opleidingsniveau, laag inkomen, werkloosheid,…)
depressie kan veroorzaken [11].
Social Drift Hypothese
Depressie → verlies aan initiatiefname → absenteïsme en presenteïsme
Verlies van tewerkstelling
Minder gemakkelijk aan
Werk geraken
Negatieve socio-economische spiraal
Social causation hypothese Lage socio-economische status
- laag opleidingsniveau - laag inkomen - werkloosheid
depressieve aandoeningen
24
Het verloop van depressieve stoornissen
Een depressieve stoornis heeft een wisselend verloop. Dit varieert van herstel, dat volledig of
gedeeltelijk kan zijn, tot chroniciteit. Ze kan gekenmerkt worden door één of meerdere
recidieven[4]. Schematisch kan het verloop van een depressieve aandoening als volgt
weergegeven worden:
Stemmingsniveau
Normale stemmingsfluctuaties
Eenmalige depressieve
Episode recidiverende depressieve
episodes
tijdsverloop
Figuur 2: het verloop van depressieve stoornissen
25
Stemmingsniveau
Chronisch dysthyme stoornis
Onvolledig herstelde depressie
Tijdsverloop (> 2 jaar)
Figuur 3: het verloop van depressieve stoornissen
Indien het om een chronische depressie gaat, daalt de herstelkans geleidelijk met het
verstrijken van de tijd [4].
De kenmerken van de depressieve stoornis zelf zijn de meest betrouwbare voorspellers voor
het beloop ervan. De ernst van de huidige depressieve episode en de lange duur van
eerdere episoden zijn voorspellend voor een langere duur van de huidige depressieve
episode [12].
Normale stemmingsfluctuaties
26
Diagnostiek
Hoewel een correcte diagnostiek en behandeling cruciale elementen zijn in de evaluatie van
de depressieve patiënt, worden deze hier echter op een summiere manier beschreven. Dit
onderzoek spitst zich immers toe op de verzekeringsgeneeskundige beoordeling van de
depressieve patiënt.
Diagnostische gespreksvoering
Het stellen van de diagnose van een depressieve stoornis gebeurt op basis van de eerder
genoemde criteria van de DSM-IV classificatie of de ICD-10 classificatie.
Bij het stellen van de diagnose, moet men echter ook aandacht hebben voor andere klachten
en problemen, die mogelijk terug te brengen zijn tot een depressieve stoornis.
Mensen die lijden aan een depressieve stoornis kunnen zich presenteren met een hele reeks
uiteenlopende psychische en/of lichamelijke klachten. De kunst bestaat erin om uit deze
klachten de correcte diagnose te distilleren.
Bij de lichamelijke klachten gaat het er dan voornamelijk om, om de klachten die het gevolg
zijn van de depressie als dusdanig te herkennen. Meestal wordt bij patiënten die zich
aanmelden met lichamelijke klachten gepoogd om middels technische investigaties
somatische pathologie uit te sluiten. Op basis van de resultaten van deze onderzoeken, door
een grondige anamnese en klinisch onderzoek en door het verloop van de klachten, wordt
uiteindelijk dan duidelijk dat deze klachten terug te brengen zijn tot een depressieve
aandoening.
Ook werkgerelateerde en familiale problemen kunnen de initiële aanmeldingsproblematiek
zijn van mensen die lijden aan een depressieve stoornis.
Het is dan ook essentieel om een vertrouwensband met de patiënt op te bouwen en om
middels goede communicatieve vaardigheden de ware oorzaak van de klachten proberen te
achterhalen. Motivationele problemen, schaamtegevoelens en een gebrek aan
zelfvertrouwen kunnen de patiënt er immers van weerhouden vrijuit over zijn klachten te
spreken.
Ook het goed observeren van de patiënt tijdens de consultatie, kan helpen bij het stellen van
de diagnose. Hierbij dient men bijzondere aandacht te hebben voor het gedrag en de
motoriek van de patiënt.
27
De evaluatie van een patiënt met een depressieve stoornis gebeurt niet enkel aan de hand
van het voldoen aan voldoende DSM-IV of de ICD 10 criteria. Ook de mate en ernst van de
verstoring van de functionele mogelijkheden en de duur van de klachten is van groot belang
om de impact ervan te kunnen inschatten [13].
Bij mensen die reeds eerder een depressie doormaakten, dient men alert te zijn voor
mogelijke recidieven. Ook bij chronisch zieke patiënten dient men aandachtig te zijn wat
betreft hun gemoedstoestand. Bij een vermoeden van het bestaan van een depressieve
aandoening, kan men enkele screenende vragen stellen, om in geval van een bevestigend
antwoord, hier verder op in te gaan [13].
Nadat men de diagnose van een depressieve aandoening heeft gesteld is het zinvol een
zicht te krijgen op de ontwikkeling ervan en na te gaan of er zich reeds eerdere episodes van
depressie voordeden, wat de destijds ingestelde behandelingen waren en hoe de patiënt
hierop reageerde. Verder kan men door het navragen van de interpersoonlijke relaties en de
leefomstandigheden van de patiënt duidelijkheid krijgen over het globaal kader waarin de
depressie zich ontwikkelde bij de betreffende patiënt [13].
Bij het vermoeden van of diagnosticeren van een depressieve aandoening is het obligaat om
op een directe manier te peilen naar het al dan niet aanwezig zijn van suïcidale ideaties of
intenties bij de patiënt. In geval van risico op automutilatie of suïcidedreiging, dient men na te
gaan of er voor de patiënt voldoende sociale steun voorhanden is en of hij zich bewust is van
de mogelijke hulpverlening. Op basis van het ingeschatte risiconiveau, dient de arts de
gepaste hulp te voorzien en de patiënt adviseren hulp te zoeken in geval van deterioratie van
de situatie.
Aandachtspunten bij het stellen van de diagnose
Zowel over- als onderdiagnostiek van depressieve aandoeningen kan voorkomen.
Overdiagnostiek houdt in dat onterecht de diagnose van een depressieve aandoening
gesteld wordt, terwijl tegelijkertijd een andere aandoening miskend wordt. Een voorbeeld
hiervan is iemand met hypothyroïdie, bij wie klachten van traagheid, somberheid en
vermoeidheid gezien worden als zijnde het gevolg van een depressieve stoornis [4].
Tegenover de overdiagnostiek staat de onderdiagnostiek van depressieve stoornissen: het
niet stellen van de diagnose, terwijl er wel degelijk sprake is van een depressieve stoornis.
Achter tal van psychische en lichamelijke klachten kan een depressie schuilgaan, waarbij de
28
kernsymptomen niet spontaan gemeld worden [4]. De onderdiagnostiek kan ook berusten op
het feit dat de patiënt beschaamd of onwetend is betreffende psychische klachten en er
aldus niet zo gemakkelijk mee naar zijn arts stapt. Het is voor een patiënt niet zo voor de
hand liggend om over zijn geestestoestand en mentale problemen te praten. Dit kan tot
somatisatie van psychische aandoeningen leiden. Ook het motivatieverlies, dat een kenmerk
is van een depressieve stoornis, kan ervoor zorgen dat de patiënt niet zo gemakkelijk het
initiatief neemt om over zijn problemen te praten met een arts [10].
Naast het variable klachtenpatroon waarmee een patiënt zich presenteert, varieert het
klinisch beeld ook in de tijd. Klachten die initiëel onvoldoende ernstig waren om als depressie
te categoriseren, kunnen hier uiteindelijk wel aan voldoen. En omgekeerd, een depressie kan
met verloop van de tijd opklaren en dit al dan niet ten gevolge van behandeling.
Omdat er bij een depressieve stoornis sprake is van een duidelijke koppeling tussen de ernst
van de symptomen en de ernst van de beperkingen, is het van belang om een inschatting te
maken van de ernst. Hierbij dient met verschillende parameters rekening te worden
gehouden [4]:
- het aantal en de ernst van de symptomen
- de duur van de episode
- suïcidaliteit
- psychotische kenmerken
- de mate van aantasting van het algemeen functioneren
- het aantal recidieven
- de mate van herstel tussen verschillende depressieve episodes
Rekening houdend met al deze aspecten kan de verzekeringsarts zich een globaal beeld
vormen van de ernst van de pathologie en de weerslag ervan op het arbeidsfunctioneren.
Het uitklaren van al deze kenmerken van de depressie bij iedere afzonderlijke patiënt heeft
immers therapeutische implicaties.
Klinisch onderzoek van de depressieve patiënt
Hoewel de anamnese de meest effectieve methode is om een depressieve stoornis te
diagnosticeren, vormt het klinisch onderzoek hier een belangrijke aanvulling op.
Gezien de aard van de klachten verloopt het klinisch onderzoek bij depressieve stoornissen
iets anders dan bij somatische aandoeningen. Bij psychische aandoeningen is het van
belang om tijdens het gesprek met de patiënt ook de aandacht te vestigen op een aantal
29
bijzondere aspecten van de houding en het gedrag om aldus de mentale status van de
patiënt te evalueren. Het klinisch onderzoek van de depressieve patiënt wordt hier summier
overlopen.
De eerste indrukken geven vaak een goed beeld van de ernst van de stoornis. Zo zegt het
uiterlijk veel over de zelfzorg van de patiënt. Verder krijgt men ook vrij snel een indruk van
wat de houding van de patiënt is en hoe het contact verloopt (is het contact wederkerig, hoe
wordt het oogcontact ervaren en is er contactgroei over het verloop van de anamnese). De
manier waarop de patiënt zijn klachten presenteert zegt iets over diens persoonlijkheid en
over hoe hij de klachten ervaart.
Tijdens het gesprek met de patiënt kan men de cognitieve functies, affectieve functies en
psychomotoriek beoordelen en aldus een globale indruk krijgen van het algemeen
functioneren van de patiënt.
Bij de beoordeling van de cognitieve functies, dient men vooreerst aandacht te hebben voor
het bewustzijn, de aandacht en oriëntatie van de patiënt.
De intellectuele functies kunnen ingeschat worden aan de hand van het oordeelsvermogen,
het ziekte-inzicht, het abstractievermogen en de executieve functies.
Ook waarneming en zelfwaarneming vormen een belangrijk onderdeel van de cognitieve
functies en kunnen gespecificeerd worden op basis van het al dan niet aanwezig zijn van
problemen zoals hallucinaties, derealisatie, depersonalisatie, morfodysforie of stoornissen in
de normale lichaamsbeleving.
Om de beoordeling van de cognitieve functies te vervolledigen, dient de arts ook een zicht te
hebben op de vorm en de inhoud van het denken van de patiënt. Bij de evaluatie van de
inhoud van het denken, is het van belang een onderscheid te maken tussen wanen en
overwaardige denkbeelden. Dit heeft immers een belangrijke weerslag op de
diagnosestelling.
De affectieve functies omvatten de stemming en het affect. Een depressieve stemming kan
gaan van ‘mat’ over ‘neerslachtig’ en ‘somber’ tot ‘wanhopig’ en ‘radeloos’. Tevens kan men
hierbij nagaan of er sprake is van anhedonie. Bij een depressieve patiënt kan het affect
naast normaal ook vlak of labiel zijn.
Tenslotte levert ook de psychomotoriek informatie op betreffende de gemoedstoestand van
de patiënt. Zaken waarop men zich kan oriënteren voor de beoordeling van de
30
psychomotoriek van de patiënt zijn de mimiek en gesticulaties, de spraak en de mate en het
tempo van de psychomotorische activiteit (vertraging, versnelling, remming of agitatie).
Differentiële diagnostiek
Door een overlap in symptomatologie zijn de grenzen tussen bepaalde psychiatrische en
psychosociale problemen niet altijd goed te trekken. Verschillende van deze aandoeningen
kunnen ook in elkaar overvloeien.
Psychosociale problemen
De gevoelens van somberheid zijn in de context van de patiënt invoelbaar en voldoen niet
aan de criteria voor het stellen van de diagnose van een depressie (symptomen, ernst en
duur). Er is geen belangrijk sociaal disfunctioneren. De verlaagde stemming is focaal: ze is
enkel gericht op het probleem of het verlies. De patiënt is afleidbaar (wat bij een depressie
veel minder het geval is), er zijn minder negatieve cognities en er is een geringere kans op
suïcidaliteit. Een voorbeeld van deze psychosociale problemen is een normale rouwreactie.
Om een depressieve aandoening te kunnen onderscheiden van psychosociale problemen
dient men bij de anamnese te pijlen naar ingrijpende levensgebeurtenissen en sociale
omstandigheden. Ook het navragen van de werkomstandigheden kan in deze zin zinvol zijn
[14].
Aanpassingsstoornis met depressieve stemming
Er is een duidelijke relatie tussen de sombere stemming en een specifieke stressvolle
gebeurtenis. De stoornis ontstaat binnen de drie maanden na het begin van de specifieke
stressor en gaat over binnen de zes maanden na het verdwijnen van de stressor. Er is niet
voldaan aan voldoende criteria voor het stellen van de diagnose van een depressieve
aandoening [14].
Dysthymie
Dit kan beschouwd worden als een milde vorm van een chronische depressieve stoornis.
Het kernsymptoom van een dysthyme stoornis is een depressieve stemming, het grootste
deel van de dag aanwezig, meer dagen wel dan niet en dit gedurende tenminste twee jaar.
31
Dit kernsymptoom moet gepaard gaan met minstens twee van de hierna vermelde
bijkomende kenmerken:
- slechte eetlust of teveel eten
- slapeloosheid of overmatig slapen
- weinig energie of moeheid
- gering gevoel van eigenwaarde
- slechte concentratie of besluiteloosheid
- gevoelens van hopeloosheid
Een dysthyme stoornis kan overgaan in een depressie. Indien dit het geval is, dan wordt
verder gesproken van een depressieve stoornis en niet meer van dysthymie; men spreekt in
dit geval ook wel van een dubbele depressie [14].
Bipolaire stoornis
Bij een bipolaire stoornis wisselen depressieve episoden zich af met manische episoden.
Deze laatste zijn gekenmerkt door onrust, ernstige slapeloosheid en tekortschietend
oordeelsvermogen en zelfinzicht, vaak leidend tot onverantwoorde beslissingen. Deze
aandoening is veel minder frequent dan een depressieve stoornis [4,14].
Middelenmisbruik
Alcoholmisbruik en andere verslavingen leiden vaak tot depressieve verschijnselen, inclusief
suïcidaliteit [14].
Chronisch Vermoeidheidssyndroom
Het zelfvertrouwen en het zelfbeeld zijn niet, of in veel mindere mate, aangetast dan bij een
depressieve stoornis, de lichamelijke klachten staan meer op de voorgrond [4,14].
Beginnende dementie
Somatische ziekten
Hierbij is het vooral van belang om hypothyroïdie, dementie en ziekte van Parkinson uit te
sluiten [14].
32
Comorbiditeit
Angststoornissen
Depressieve beelden gaan vaak samen met angststoornissen. Deze vorm van
psychiatrische comorbiditeit is deels te verklaren door een overlap in symptomen
(bijvoorbeeld slapeloosheid, moeheid, prikkelbaarheid en concentratieproblemen). De
combinatie van angst en depressie leidt tot grotere beperkingen van het functioneren [4,14].
Overspanning
Bij 30% van de patiënten die lijden aan overspanning treedt bijkomend ook een depressieve
stoornis op. Wanneer overspanning overgaat in een depressieve stoornis, kunnen bij een
gedeeltelijk herstel de verschijnselen van overspanning weer op de voorgrond komen te
staan. In dat geval spreekt men dan van een depressie met onvolledig herstel [4,14].
Somatische aandoeningen
De prevalentie van depressieve aandoeningen is veel hoger in een populatie van patiënten
met een somatische aandoening dan in de algemene populatie: ongeveer 30% van de
mensen die lijden aan een somatische aandoening ontwikkelen een depressie.
Het lijden aan een depressie heeft een negatieve invloed op het verloop van de somatische
aandoening [6]. Wanneer men naast een somatische aandoening ook lijdt aan een
depressieve aandoening, heeft men vaak een hoger overlijdensrisico (wie bijvoorbeeld een
myocardinfarct doormaakte en tegelijk depressief is, heeft een hogere kans op in de
daaropvolgende maanden te overlijden [7].
Het is niet volledig duidelijk hoe somatische aandoeningen en depressieve stoornissen zich
tot elkaar verhouden. Een somatische aandoening kan rechtstreeks een depressie
veroorzaken of kan een depressie uitlokken bij een kwetsbare persoon. Ook medicatie die
gebruikt wordt voor de behandeling van somatische aandoeningen, kan leiden tot het
ontstaan van depressieve klachten [6].
Bepaalde vaak voorkomende medische aandoeningen zijn vaker geassocieerd met
depressie dan andere. Dit geldt voor hersenaandoeningen, hormonale stoornissen, cardiale
aandoeningen, chronische pijn en kanker [6].
33
Behandeling
Zorgniveau’s
Vooraleer het te hebben over de behandelingsmogelijkheden van depressieve
aandoeningen, is het zinvol de zorgniveau’s waarop de behandeling zich afspeelt van
naderbij te bekijken. Immers naast de professionele begeleiding van patiënten speelt de zorg
zich ook nog op enkele andere domeinen af. Onafhankelijk van de betreffende pathologie,
kan de zorg voor de patiënt verschillende vormen aannemen. Naast de professionele zorg,
speelt ook de informele zorg vaak een belangrijke rol in het herstelproces. Ook op
organisatorisch niveau dient men zich over de zorg voor depressieve patiënten te buigen.
De niet professionele zorg kan men onderverdelen in zelfzorg en de mantelzorg. Zelfzorg
kan omschreven worden als ‘alle zorg die een persoon besteedt aan het opheffen van eigen
noden en het voldoen aan eigen behoeften’. Met mantelzorg bedoelt men de zorg voor
chronisch zieke patiënten, gehandicapten en hulpbehoevenden door naasten (familieleden,
vrienden, kennissen, buren,…). Vaak bestaat er reeds een persoonlijke band tussen de
mantelzorger en zijn of haar naaste.
Ook de professionele zorgverlening kan verder opgedeeld worden in een zogenaamde
“eerste- en tweedelijns gezondheidszorg”. In de begeleiding van depressieve patiënten
kunnen bijvoorbeeld de huisarts en de centra voor geestelijke gezondheidszorg onder de
eerstelijns behandelingsmogelijkheden geklasseerd worden. Een voordeel van deze
eerstelijnsgezondheidszorg is dat ze tegelijk laagdrempelig is en over voldoende
mogelijkheden beschikt om de patiënt naar de juiste gespecialiseerde
gezondheidszorgdiensten door te verwijzen.
De tweedelijns gezondheidszorg bestaat voor depressieve patiënten uit psychiatrische
begeleiding, al of niet in een psychiatrische instelling. Deze bieden een meer gerichte en
gespecialiseerde behandeling aan. De vaak lange wachtlijsten maken deze zorg minder
toegankelijk.
Op organisatorisch niveau wordt de zorg geregeld van overheidswege. Deze
organisatorische zorg omvat volgende aspecten: beschikbaarheid van eerste- en tweedelijns
34
gezondheidszorg, preventie, statistiek, sensibilisering en het oprichten van
zorgvoorzieningen afgestemd op de noden van de bevolking.
Behandelingsmogelijkheden
De twee meest gebruikelijke therapieën voor het behandelen van een depressie zijn een
medicamenteuze behandeling en een of andere vorm van psychotherapie.
Bij de medicamenteuze therapie zijn er twee grote groepen medicatie die kunnen worden
gebruikt: namelijk de tricyclische antidepressiva (TCA) en de selectieve serotonine reuptake
inhibitoren (SSRI’s). Deze twee groepen werken op een verschillende manier en hebben elk
hun voor- en nadelen. Deze moeten ten opzichte van elkaar afgewogen worden om een
gefundeerde keuze te maken betreffende het te gebruiken antidepressivum.
Bij de psychotherapeutische behandeling van depressies zijn er eveneens verschillende
mogelijkheden in de therapiekeuze. De meest gebruikte technieken hierbij zijn supportieve
psychotherapie en cognitieve gedragstherapie. Andere opties zijn dynamische
psychotherapie en relatietherapie. Meer recent in de belangstelling gekomen technieken als
mindfulness, worden eveneens toegepast bij depressieve patiënten.
Tenslotte wordt in sommige gevallen van ernstige therapieresistente depressie gepoogd
deze met electroconvulsietherapie toch nog omkeerbaar te maken.
Onafhankelijk van de gekozen behandelingsmanier(en), kunnen motivationele
gesprekstechnieken een meerwaarde creëren bij de begeleiding van depressieve patiënten.
Meer en meer wordt gepromoot om de behandeling van verscheidene pathologieën op een
multidisciplinaire manier te organiseren. De samenstelling van het multidisciplinair team
hangt af van de behandelde pathologie. Een klassiek multidisciplinair team bestaat naast de
behandelend geneesheer, uit een team van gezondheidswerkers/para-medici met een
specifieke opleiding en een individuele zorgcoördinator (‘case manager’). De interventies van
het multidisciplinair team kunnen variëren in intensiteit van telefonische ondersteuning ter
bevordering van de therapietrouw, tot intensieve opvolging of een gestructureerde
psychosociale interventie. Wanneer een patiënt door meer dan één hulpverlener behandeld
wordt, dient er wel te worden over gewaakt dat er een goede communicatie is tussen de
hulpverleners; dit om de zorgverstrekking te optimaliseren [15].
Een meta-analyse die het effect van multidisciplinaire samenwerking bij de behandeling van
depressie bestudeerde, kwam tot de conclusie dat dit in de eerste lijn nuttig kan zijn. Gezien
het effect van dit zorgmodel sterk regiogebonden is, dient men zich voor de evaluatie ervan
te steunen op studies die uitgevoerd zijn binnen een vergelijkbare studiepopulatie. Verder
35
blijft ook de haalbaarheid van een dergelijk zorgmodel in de eerstelijnsgezondheidszorg in
België onduidelijk. Naast studies betreffende de effectiviteit is het ook belangrijk dat de
financiële implicaties ervan worden uitgewerkt vooraleer deze op grote schaal te promoten.
Tenslotte dient er ook rekening mee te worden gehouden dat niet alle behandelende
geneesheren achter dit zorgmodel staan [16].
Een aantal recente studies richten zich op het nut en de kosteneffectiviteit van internet
gebaseerde cognitieve gedragstherapie. Deze studies wijzen uit dat dit mogelijk een
beloftevolle therapietechniek is. Verder wetenschappelijk onderzoek zal hier zonder twijfel
meer helderheid in scheppen [17,18].
Keuze van de behandeling
Om de behandelende geneesheer te helpen een juiste behandeling in te stellen, ontwikkelde
het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) een stepped-care model. Dit
model biedt een raamwerk voor de organisatie van de zorgverlening en helpt patiënten en
zorgverstrekkers de meest effectieve interventies te kiezen in functie van de klinische
presentatie. De minst ingrijpende en meest effectieve interventie wordt eerst aangeboden.
Indien de patiënt hier geen baat bij heeft, dient een gepaste interventie van de volgende stap
te worden aangeboden [13].
36
Figuur 4: stepped care model voor depressieve stoornissen, NICE guidelines.
Focus van de interventie – soort interventie
Stap 1 Alle gekende en vermoede presentaties van
depressie
- diagnostiek
- ondersteuning
- psycho-educatie
- actieve monitoring
- verwijzing voor verdere diagnostiek en
behandeling
Stap 2 - persisterende subklinische
depressieve symptomen
- milde tot matige depressie
- laag intensiteit psychologische
en psychosociale interventies
- medicatie
- verwijzing voor verdere
diagnostiek en behandeling
Stap 3 - Persisterende subklin
ische depressieve
symptomen
- milde tot matige
depressie met
inadequate respons op
initiële interventies
- matige & ernstige
depressie
- Medicatie
- Intensieve
psychologische
interventies
- Gecombineerde
behandelingen
- Multidisciplinaire
zorg
- Doorverwijzing naar
specialist
Stap 4 Ernstige &
Complexe
Depressie
Levens-
Bedreiging
Ernstige
Zelfverwaar-
lozing
- Medicatie
- Intensieve
psychologisc
he inter-
venties
- Electro-
convulsieR/
- Crisisdienten
- Gecombi-
neerde R/
- Multiprofes-
sionele
benadering en
hospitalisatie
37
Antidepressiva
Starten met een antidepressivum
Bij het afwegen om al dan niet te starten van een antidepressivum moet met een aantal
factoren rekening gehouden worden [19].
Klinische studies met antidepressiva leveren niet altijd de gewenste evidentie van
doeltreffendheid op (sponsering van de studies door farmaceutische bedrijven, vermoedens
van publicatiebias, dubbelblind studies zijn nagenoeg niet mogelijk, beperkte duur van de
studies, het effect van behandeling op het sociaal functioneren wordt zelden bestudeerd).
Bij de keuze tot het al dan niet opstarten van een antidepressivum, dient men rekening te
houden met het standpunt van de patiënt hieromtrent. Uit sommige onderzoeken blijkt dat
veel patiënten die worden gezien in de huisartspraktijk, niet in de eerste plaats opteren voor
een medicamenteuze behandeling, maar eerder voor een of andere vorm van
psychotherapie (gesprekstherapie, cognitieve gedragstherapie).
Ook blijkt dat de therapietrouw tijdens de behandeling met antidepressiva vaak laag is en dat
ongeveer de helft van de patiënten binnen de drie maanden met het antidepressivum
stoppen.
Depressieve stoornissen zijn vaak zelflimiterend: de helft van de patiënten herstelt binnen de
drie maanden en dit met of zonder behandeling. Daartegenover staat wel dat 20% een min
of meer chronisch verloop van zijn klachten kent.
Tenslotte dient er ook rekening te worden gehouden met de mogelijkheid van ongewenste
effecten en interacties van antidepressiva.
Op basis van de huidige wetenschappelijke kennis stelde de NICE richtlijnen op voor het
gebruik van antidepressiva. Dezelfde behandelingsstrategie wordt aanbevolen door het
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg (CBO) en het Nederlands
Huisartsengenootschap [13,19]. Ze luiden als volgt.
Bij patiënten met een eerste milde depressie wordt aangeraden om niet systematisch
meteen een medicamenteuze therapie te starten, tenzij de klachten reeds meerdere
maanden aanwezig zijn. Wel wordt een of andere vorm van psychotherapie aanbevolen.
Bij patiënten met een milde depressie die reeds meerdere maanden aanwezig is, en bij
patiënten met een matige en ernstige depressie wordt onmiddellijk starten van een
behandeling aanbevolen.
38
Keuze van het antidepressivum
Omdat er geen evidentie is dat de doeltreffendheid van de antidepressiva onderling verschilt,
zal de keuze vooral bepaald worden door de co-morbiditeit, eerdere behandelingen met
antidepressiva, de contra-indicaties, ongewenste effecten, interacties met andere
geneesmiddelen, de kostprijs en de voorkeur van de patiënt [4,19].
Wat de ongewenste effecten betreft, werd in een aantal studies en meta-analyses een betere
tolerantie gevonden met de SSRI’s dan met de TCA. Het is echter niet duidelijk of deze
verschillen in de praktijk klinisch relevant zijn. Het zijn niet zozeer de verschillen in frequentie
of ernst van de ongewenste effecten bij de twee groepen medicatie, maar wel de aard van
de ongewenste effecten die van belang is.
Zo dient men bij het gebruik van TCA vooral aandacht te hebben voor de mogelijke cardiale
bijwerkingen en dit dan in het bijzonder bij oudere mensen en bij mensen met pre-existent
cardiaal lijden.
Bij het gebruik van SSRI’s dient bijzondere aandacht te worden besteed aan het risico op het
ontwikkelen van een serotoninesyndroom, dat zich manifesteert onder vorm van
hyperthermie, agitatie, myocloniëen, en meer zeldzaam: convulsies en ventriculaire artimie,
met soms fatale afloop.
De laatste tijd is er ook veel aandacht voor de mogelijkheid dat antidepressiva bij bepaalde
patiënten zelfmoordgedachten induceren of doen toenemen. De gegevens over het risico
van zelfmoordgedachten en zelfmoordpogingen door antidepressiva bij volwassenen laten
op dit ogenblik geen eenduidig besluit toe, maar een verhoogd risico op zelfmoord kan voor
geen enkel antidepressivum uitgesloten worden.
Voor wat betreft de keuze van het antidepressivum stellen de NICE-richtlijnen een SSRI
voorop als eerste keuze [13]. De argumentatie die zij hiervoor aanhalen is dat de SSRI’s
even doeltreffend zijn als de TCA, maar minder frequent worden gestopt omwille van
ongewenste effecten.
In de Nederlandse richtlijnen van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO en
het Nederlands Huisartsen Genootschap wordt de keuze gelaten tussen een SSRI of een
TCA [19]. Het is belangrijk dat bij het maken van deze keuze zaken als de aanwezigheid van
contra-indicaties, co-morbiditeit, ongewenste effecten en interacties, eerdere ervaringen,
kostprijs en de voorkeur van de patiënt mee in rekening gebracht worden.
39
Duur van en stoppen met medicamenteuze therapie
De richtlijnen betreffende de duur van de behandeling met een antidepressivum maken een
onderscheid tussen een acute episode en een recidiverende ernstige depressie. In het
eerste geval wordt aanbevolen om minstens vier à zes weken te wachten met het
beoordelen van het therapeutisch effect. Indien de patiënt gunstig reageert, dient de
behandeling gedurende een zestal maanden te worden verder gezet.
In geval van een recidiverende ernstige depressie, kan, afhankelijk van het aantal vroegere
episodes van depressie, een onderhoudsbehandeling gedurende één tot vijf jaar worden
overwogen [19].
Wetenschappelijke onderbouwing betreffende de specifieke indicaties en duur van de
behandeling ontbreken [19].
Wanneer een behandeling gestopt wordt, dient dit op een progressieve manier te gebeuren
en dit over een periode van tenminste zes à acht weken [19].
Psychotherapie
Enkel bij matige en ernstige depressie wordt geadviseerd om onmiddellijk te starten met
antidepressieve medicatie. Voor minder ernstige vormen van depressie is een niet-
medicamenteuze aanpak aanbevolen. Uit een meta-analyse betreffende de voor handen
zijnde studies over psychotherapie bij depressie komt naar voor dat de resultaten van
psychotherapie beter zijn wanneer de patiënt doorverwezen werd door de huisarts. De
effectiviteit van deze vorm van behandeling in functie van de ernst van de depressie, moet
nog verder onderzocht worden [20]. Er dient wel opgemerkt te worden dat meer
gespecialiseerde psychotherapie in de praktijk weinig toegankelijk is: vaak is het te duur of
zijn er te lange wachttijden. Dit aspect van de behandeling van depressieve stoornissen
verdient op organisatorisch vlak zeker de nodige aandacht. In dit verband zou het misschien
nuttig zijn dat huisartsen een toelichting krijgen betreffende de basisbeginselen van de
cognitieve gedragstherapie, om zo de toegankelijkheid tot niet-medicamenteuze behandeling
te verbeteren. Ook het erkennen van de beroepstitel van psycholoog kan hierbij een stap in
de goede richting zijn.
40
Electroconvulsietherapie
Bij electroconvulsietherapie (ECT) wordt door middel van het opwekken van een epileptisch
insult, getracht bepaalde psychiatrische aandoeningen te behandelen. Ernstige
therapieresistente depressie, waarbij psychofarmaca en psychotherapie niet meer helpen, is
de belangrijkste indicatie voor ECT [2].
De NICE-richtlijnen raden aan ECT slechts te overwegen bij ernstige, levensbedreigende
depressie en wanneer een snelle respons noodzakelijk is of wanneer andere behandelingen
faalden [13].
Uit een meta-analytische review van 2004 blijkt dat ECT positieve resultaten oplevert. Of die
effecten ook beter zijn dan deze van medicamenteuze therapie kon niet vastgesteld worden.
Een aanzienlijk deel van de met ECT behandelde patiënten valt terug in hun ziekte, meestal
binnen een jaar na het staken van de behandeling.
Resultaten
Bij een correct gediagnosticeerde en behandelde depressie is de succesrate 85% [4,5].
Medicamenteuze behandeling en psychotherapie kunnen elkaar niet vervangen, maar zijn
complementair in hun werking en versterken elkaars effect. Bij ernstige problematiek zijn
beide behandelingen simultaan noodzakelijk om tot een wenselijk resultaat te komen [8].
Wanneer een patiënt door meer dan één hulpverlener behandeld wordt, is het essentieel dat
er een goede communicatie tussen de hulpverleners plaatsvindt, om de zorg te optimaliseren
[8].
41
Gevolgen van depressieve stoornissen
De gevolgen van depressieve stoornissen situeren zich op verschillende niveaus. Naast de
impact ervan op het individu zelf, wordt ook zijn omgeving getroffen. Gezien de hoge
prevalentie van depressieve aandoeningen, hebben deze tenslotte ook een niet te
onderschatten maatschappelijke impact.
Persoonlijke gevolgen
Het meest ingrijpende gevolg van depressie is overlijden door suïcide. 15% van de mensen
die lijden aan een depressie, plegen uiteindelijk zelfmoord. Hierbij moet in rekening gebracht
worden dat personen die overlijden ten gevolge van een suïcide vaak op een (veel) jongere
leeftijd overlijden dan wanneer zij geen suïcide zouden hebben gepleegd [6].
De patiënt zelf ondergaat een belangrijke lijdensdruk ten gevolge van zijn ziekte.
Een studie van de Wereldgezondheidsorganisatie, de Wereld Bank en de Universiteit van
Harvard betreffende de ziektelast wees uit dat hoewel in termen van mortaliteit depressie
slechts de 95 van 107 plaatsen inneemt, het de vierde belangrijkste oorzaak was van
ziektelast in de jaren 1990 en dit wereldwijd [6].
Om de werkelijke ziektelast van depressieve aandoeningen te evalueren moeten
verschillende factoren in rekening gebracht worden:
- zowel mortaliteit als morbiditeit,
- de leeftijd waarop het overlijden of de morbiditeit optreden,
- de duur van de morbiditeit
- de ernst van de morbiditeit
Naast de mortaliteit en morbiditeit die onmiddellijk te wijten zijn aan de depressieve stoornis
op zich, lijden depressieve patiënten ook vaker aan diverse andere medische aandoeningen.
Zo bijvoorbeeld hebben depressieve patiënten een verhoogd risico op overlijden ten gevolge
van een cardiovasculaire aandoening.
Wereldwijd maakt het verlies van dissability adjusted life years (DALY’s) ten gevolge van
neuropsychiatrische aandoeningen meer dan 10% van het totale verlies aan DALY’s uit.
Depressie is verantwoordelijk voor één derde van alle neuropsychiatrische DALY’s. Hieruit
42
kan afgeleid worden dat depressie een belangrijke impact heeft op het sociaal en
beroepsmatig functioneren van het individu [6]. Uit studies blijkt dat depressieve personen
een hogere werkloosheidsgraad hebben dan de algemene bevolking en dat zij hun job ook
gemakkelijker verliezen. Bijgevolg kennen zij een hogere jobturnover [11].
Maatschappelijke gevolgen
Directe omgeving
Op microniveau lijden ook de mensen in de directe omgeving (de familie, kennissen en
zorgverleners) van de depressieve patiënt onder diens aandoening. De zorg voor deze
mensen kan na verloop van tijd bijzonder zwaar doorwegen voor de mantelzorgers. Ook
wanneer de depressieve patiënt uit het leven stapt, is dit, hoewel niet altijd onverwacht,
doorgaands een schokkende gebeurtenis voor mensen in de directe omgeving van het
slachtoffer. Vaak worstelen deze mensen met schuldgevoelens en gevoelens van onmacht.
Economische impact [4,5,7,10,11,15,21,22,23,24]
De verhoogde morbiditeit en mortaliteit van depressieve patiënten brengt op maatschappelijk
gebied een hoge kostenlast met zich mee en dit op twee manieren.
De kosten verbonden aan depressieve aandoeningen kunnen verdeeld worden in twee grote
groepen. De directe kosten zijn deze die de medische zorgen voor de patiënten met zich
meebrengen. Daartegenover staan de indirecte kosten. Dit kosten verbonden aan het feit dat
depressieve patiënten niet, of in mindere mate, in staat zijn hun normale arbeidsactiviteiten
uit te oefenen.
Patiënten met een depressieve aandoening hebben een significant hoger gebruik van
gezondheidszorgdiensten (eerstelijnsgezondheidszorg, hospitalisatie, geneesmiddelen en
revalidatie) in vergelijking met patiënten die niet aan een depressieve stoornis lijden. Deze
kosten stijgen tot het dubbele van die van niet depressieve mensen en maken gemiddeld
ongeveer één vierde uit van de totale kosten te wijten aan depressieve aandoeningen. De
hogere kosten bij depressieve patiënten zijn terug te vinden in elke categorie van
zorgverlening: zowel in de eerstelijnsgezondheidszorg als in de specialistische zorg, de
hospitalisatie, het medicatiegebruik en de laboratoriumdiagnostiek. De hogere kosten bij
depressieve patiënten kunnen slechts voor een beperkt deel verklaard worden door de
43
kosten ten gevolge van de depressieve aandoening zelf; de rest is een gevolg van een
globaal hoger gebruik van de gezondheidszorg.
De andere, veel grotere kostenpost van depressieve aandoeningen zijn de indirecte kosten.
Deze bestaat uit drie groepen: het absenteïsme, het presenteïsme of productiviteitsverlies en
het inkomensverlies over de levensloop ten gevolge van prematuur overlijden.
Absenteïsme wordt gedefinieerd als “het thuisblijven van zijn werk omwille van
gezondheidsredenen”. Het absenteïsme kan op verschillende manieren gemeten worden. Zo
kan het beschreven worden als het aantal uren werkverlet omwille van een bepaalde
aandoening of omwille van ziekte in het algemeen [24]. Men kan het absenteïsme ook
uitdrukken als het aantal dagen per tijdseenheid (meestal per week, per maand of per jaar).
Het gemiddelde absenteïsme omwille van depressieve aandoeningen is 0.5 à 4 dagen per
maand [11]. Verschillende studies omtrent het absenteïsme wijzen uit dat absenteïsme op
basis van depressieve aandoeningen gemiddeld langer duurt dan de afwezigheid omwille
van andere ziekten. Tevens is er bij het absenteïsme omwille van depressieve aandoeningen
vaker sprake van herval. Bij het bestuderen van het absenteïsme is het vaak interessant om
een onderscheid te maken tussen incidentele ongeplande afwezigheid en langdurige
absenteïsmeperiodes, omdat dit zijn implicaties heeft op organisatorisch niveau [11].
Naast het absenteïsme heeft ook het presenteïsme een belangrijke economische impact.
Presenteïsme houdt in dat werknemers ziek naar het werk komen, waardoor de kwaliteit van
hun geleverde prestaties beperkter is dan indien zij geen depressie zouden hebben.
Voor het evalueren van het presenteïsme bestaan er een aantal meetmethoden. De meest
frequent gebruikte zijn het presenteïsme, waarbij het aantal presenteïsme dagen geteld
wordt (het aantal dagen dat men ziek aanwezig is op het werk) en de inefficiëntie dagen (het
equivalent aantal dagen na correctie voor zelfervaren productiviteit). Verder zijn ook de
Stanford Presenteïsm Scale (SPS-6) en de Work Limitations Questionnaire (WLQ) veel
gebruikte schalen voor het vaststellen van het presenteïsme. Deze laatste vragenlijst maakt
een onderscheid tussen vier groepen vereisten waarmee iemand in de uitvoering van zijn job
geconfronteerd wordt: fysieke jobvereisten, performantie van tijd management, mentale
interpersoonlijke eisen en output vereisten.
In de meeste studies is depressie significant geassocieerd met een vermindering van de
jobperformantie en de productiviteit op het werk[11]. In vergelijking met patiënten die niet aan
een depressie lijden, hebben personen met een depressie significant meer beperkingen bij
het managen van mentaal-interpersoonlijke, fysieke, tijd- en outputtaken. Hoe ernstiger de
depressie, hoe meer uitgesproken de deficits in jobperformantie zijn. Verder wees onderzoek
44
ook uit dat bij patiënten met een comorbide aandoening de verstoring van de job
performantie sterker gerelateerd is aan de depressieve symptomen dan een de fysieke
morbiditeit. Bij het verminderen van de depressieve symptomen, verminderen de
prestatiedeficits op het werk, doch er is geen volledige vergelijkbaarheid met personen die
nooit een depressie doormaakten. Depressieve patiënten zijn gemiddeld 60% van de tijd
gestoord in het uitvoeren van mentale interpersoonlijke taken [11].
Deze gegevens dienen echter op een genuanceerde manier te worden beoordeeld. Immers,
de gezondsheidsgerelateerde jobperformantie is afhankelijk van een aantal variabelen, zoals
de ernst van de symptomen, de aanwezigheid van specifieke symptomen (bijvoorbeeld
slapeloosheid, concentratiestoornissen,…) comorbide aandoeningen, enz.
Presenteïsme is sterker gecorreleerd met depressie dan absenteïsme.
Dit wijst er op dat er bij depressieve patiënten een tendens bestaat om eerder ziek naar het
werk te komen dan om thuis te blijven. Er is slechts weinig literatuur waarin onderzoeken
besproken worden die zoeken naar de reden waarom iemand de keuze maakt om al dan niet
ziek naar het werk te gaan. Waarschijnlijk spelen zowel interne als externe factoren hierbij
een rol [22]. Het presenteïsme of productiviteitsverlies ten gevolge van het ziek naar de
werkplaats komen, zou ongeveer 20 maal groter zijn dan de verliezen ten gevolge van
absenteïsme.
Het is belangrijk te overwegen dat presenteïsme niet exclusief op een negatieve manier dient
te worden ingeschat. Immers, voor de patiënt kan het zowel op korte als op lange termijn
voordelig zijn om ziek naar het werk te blijven gaan: naar het werk gaan biedt structuur en
sociale steun van collega’s en activeert de sociale rollen.
Dat patiënten die overlijden door suïcide overlijden op een vaak veel jongere leeftijd dan hun
voorziene leeftijdsverwachting, heeft ook belangrijke maatschappelijke gevolgen.
Uit voorgaande gegevens blijkt dat het bepalen van de kosten verbonden aan depressieve
aandoeningen geen sinecure is. De kosten zijn zeer verspreid en zaken zoals de financiële
implicaties van presenteïsme en van de druk op de schouders van de directe omgeving, zijn
bijzonder moeilijk te kwantificeren.
Er zijn drie redenen waarom de kosten van depressieve aandoeningen voor de maatschappij
waarschijnlijk worden onderschat. Vooreerst is er een belangrijke onderdiagnostiek van
depressieve aandoeningen (zie eerder). Bovendien zal wanneer een depressieve patiënt
zich presenteert met lichamelijke klachten eerst naar een somatische oorzaak hiervan
gezocht worden. Vaak worden hiervoor dure medische technieken aangewend (bijvoorbeeld
het uitvoeren van een gastroscopie bij patiënten die, zoals dan later blijkt op basis van een
45
depressieve stoornis, klagen over anorexie en vermagering). Tenslotte is er ook een
verhoogde medische morbiditeit bij patiënten gediagnosticeerd met een depressieve
aandoening.
Schattingen van de economische gevolgen van depressie focussen zich voornamelijk op de
directe kosten van de behandeling van depressie. De totale kostenlast is echter veel
omvangrijker. De verhouding tussen de directe en indirecte kosten verschilt naargelang de
pathologie die men bestudeert. Voor depressieve aandoeningen wordt geschat dat ongeveer
30% van de kosten van directe aard zijn en de overige ongeveer 70% van de kosten zijn van
indirecte aard [5].
In onderstaande figuur wordt bij benadering de verhoudingen aangegeven van de kosten ten
gevolge van depressieve aandoening.
maatschappelijke kosten van depressieve
aandoeningen
directe kosten
absenteïsme
presenteïsme
premature
mortaliteit
Figuur 5: maatschappelijke kosten van depressieve aandoeningen
De resultaten van studies die de kostenlast van depressieve aandoeningen proberen in te
schatten, zijn moeilijk met elkaar vergelijkbaar en dit omdat de verschillende studies
verschillende types kosten includeren (medische kosten, arbeidsongeschiktheidskosten,
absenteïsmekosten, presenteïsmekosten, de manier waarop het presenteïsme wordt
omgezet in een geldelijke waarde,…). Verder dient men bij het beoordelen van de resultaten
46
van het onderzoek ook goed trachten in te schatten of er mogelijke belangenconflicten
bestaan bij de auteurs van de studies.
Bovenstaande gegevens maken duidelijke dat de economische gevolgen van depressie zich
gedragen volgens een ijsbergfenomeen.
Figuur 6: kostenlast van depressieve aandoeningen – ijsbergfenomeen
Uit deze gegevens kan afgeleid worden dat depressieve aandoeningen verantwoordelijk zijn
voor een hoge maatschappelijke kost.
Effect van behandeling op de kosten van depressieve aandoeningen.
Momenteel is er een gebrek aan onderzoek dat de potentiële waarde van kwalitatief
hoogstaande geestelijke gezondheidszorg op de globale gezondheidszorgconsumptie en het
arbeidsfunctioneren onderzoekt [8]. De beperkte studies die hieromtrent uitgevoerd werden,
brengen sterk uiteenlopende resultaten naar voor. Een correcte behandeling leidt tot een
hogere directe kost, maar zal vermoedelijk de indirecte kosten doen verminderen [15]. Er zijn
Kostenlast van depressieve aandoeningen – ijsbergfenomeen
Medische Kosten (ZIV+ remgeld)
Prematuur overlijden door suïcide
Absenteïsme Presenteïsme Veiligheidsongevallen Slechtere moraal en werkattitude
→ “infecteert” de collega’s → slechte werksfeer → generalisering van de individuele problemen →
Algemene ontevredenheid Verhoogde job-turn over Organisatorische malaise
47
echter tot op heden onvoldoende studies die de impact van behandeling op de indirecte
kosten evalueren. SSRI’s leiden tot een hogere behandelingskost, maar door hun grotere
effectiviteit (gemakkelijkere dosering, minder ernstige bijwerkingen en grotere veiligheid)
verminderen ze de indirecte kosten waarschijnlijk in een grotere mate dan dat de TCA’s dit
doen [10]. Een studie naar het effect van behandeling van depressie op de productiviteit van
de werknemers, wees uit dat een intensieve behandeling de productiviteit op het werk met
6.1% verbetert over de loop van twee jaar; wat de financiële implicaties hiervan waren, werd
echter niet onderzocht.
Andere onderzoeken geven dan weer aan dat ook na het instellen van een adequate
behandeling, het hogere gebruik van gezondheidszorgen bij depressieve patiënten blijft
bestaan. Het soort behandeling (niet medicamenteus versus medicamenteus) had hierbij
geen invloed op de resultaten.
Dat depressieve aandoeningen verantwoordelijk zijn voor zo’n hoge maatschappelijke kost,
laat ook vermoeden dat preventieve strategieën een kostenbesparende invloed kunnen
hebben.
Naast preventie heeft vroegtijdige detectie vermoedelijk ook een positieve invloed op de
kostenlast doordat het vroegtijdige medische interventie faciliteert.
Op basis van deze gegevens kan men een aantal uitdagingen naar de toekomst
identificeren. Zo zou onder andere het verbeteren van de methodologie van de studies een
grote stap vooruit zijn in het onderzoek naar de gevolgen van depressieve aandoeningen.
Standaardisatie van de meetmethoden is waarschijnlijk niet mogelijk, maar het is belangrijk
een hogere kwaliteit van de methodologie na te streven.
Ook het opzetten van meer interventioneel onderzoek zou een positieve impact hebben.
Hierbij zou men test-interventieprogramma’s kunnen ontwikkelen, die gebaseerd zijn op
verbeteringen in de medische zorg en zich uitbreiden over nieuwe terreinen. Bijvoorbeeld
interventies gericht op de werkomgeving en het creëren van job-coaching diensten en
evalueren wat de effecten hiervan zijn.
48
Figuur 7: schematisch overzicht van de gevolgen van depressieve aandoeningen
Gevolgen van depressieve aandoeningen
Suïcide
verlies van DALY’s
Ziektelast
Persoonlijke gevolgen
Maatschappelijke gevolgen
Directe omgeving - microniveau
Economische impact - kostenlast
Directe kosten – gebruik van gezondheidszorgdiensten
Indirecte kosten
- absenteïsme - presenteïsme - hogere
werkloosheidsgraad - prematuur overlijden
- Eerstelijnsgezondheids-zorg
- hospitalisatie - geneesmiddelen - revalidatie - comorbiditeitsgraad
49
Functie van de verzekeringsarts –
De verzekeringsgeneeskundige beoordeling
De vraag die zich voor de verzekeringsarts stelt, is hoe men bij een patiënt met een
depressieve aandoening de arbeids(on)geschiktheid dient te evalueren.
Om hier duidelijkheid over te verschaffen wordt vooreerst de desbetreffende wetgeving
overlopen, waarna de praktische handelswijze wordt beschreven.
Wettelijke bepalingen
De uitoefening van de controlegeneeskunde werd bij wet vastgelegd in de wet van 13 juni
1999 betreffende controlegeneeskunde [1]. De taak van de controlearts wordt beschreven in
art 8 § 3: “… De controlearts gaat na of de werknemer werkelijk arbeidsongeschikt is,
verifieert de waarschijnlijke duur van de arbeidsongeschiktheid en, in voorkomend geval, de
andere medische gegevens voor zover die noodzakelijk zijn voor de toepassing van de
bepalingen van deze wet; alle andere vaststellingen blijven onder het beroepsgeheim”.
Verder stipuleert deze wet in art 3 § 2: “Bij elke opdracht moet de controlearts een verklaring
van onafhankelijkheid ondertekenen, die dient als garantie dat de controlearts volledig
onafhankelijk is van de betrokken werkgever en werknemer ten aanzien van wie hij de
controlegeneeskunde uitoefent”. Verder geeft dit artikel ook aan dat de functie van
controlearts en van preventie-adviseur-arbeidsgeneesheer van dezelfde onderneming niet
met elkaar verenigbaar zijn.
In de wet op de patiëntenrechten [25] worden naast de algemene voorwaarden betreffende
de handelswijze van artsen, geen specifieke verplichtingen aan de controlegeneesheer
opgelegd.
Naast de controlegeneesheer, hebben ook de adviserende geneesheren van de
ziekenfondsen een controlerende functie. Hun functieprofiel wordt beschreven in de wet
betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
gecoördineerd op 14 juli 1994 in art 153 [26]. De opdrachten van de adviserende
geneesheer zijn vierledig:
- de sociaal verzekerden advies, informatie en sociale begeleiding verlenen, teneinde
ervoor te zorgen dat hen de meest geschikte verzorging en behandeling tegen de
50
beste prijs wordt verleend, rekening houdend met de globale middelen van de
verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen;
- de zorgverleners informeren, teneinde de correcte toepassing van de reglementering
betreffende de verzekering voor geneeskundige verzorging voor hen te
verduidelijken, door toe te zien op het optimale gebruik van de middelen van deze
verzekering;
- de arbeidsongeschiktheid controleren, overeenkomstig de bepalingen van titel IV,
hoofdstuk III, afdelingen I en II en de regels uitgevaardigd bij toepassing van artikels
86 paragraaf 3 van deze wet;
- de geneeskundige verstrekkingen te controleren, overeenkomstig de bepalingen van
deze wet en haar uitvoeringsbesluiten en reglementen.
Bij de vervulling van hun opdrachten, moeten de adviserende geneesheren van de
verzekeringsinstellingen de richtlijnen van het comité van de dienst voor geneeskundige
evaluatie en controle naleven en de therapeutische vrijheid van de zorgverleners in acht
nemen.
De beslissingen van de adviserend geneesheren zijn bindend voor de
verzekeringsinstellingen.
In de tweede paragraaf van art. 153 wordt verder ingegaan op de controle van de
arbeidsongeschiktheid door de controlegeneesheer. Volgende aspecten worden hierbij
belicht:
- de adviserend geneesheren zenden, onder de voorwaarden en de termijnen die door
de Koning zijn vastgelegd, de in artikel 94, eerste lid, bedoelde verslagen naar de
geneeskundige raad voor invaliditeit, en oefenen zij de bevoegdheden uit die hun zijn
toegewezen krachtens het artikel 23, paragraaf 1 en 94, tweede lid.
- De adviserend geneesheren zien toe op de socio-professionele reïntegratie van de
arbeidsongeschikte gerechtigden. Daartoe nemen zij alle nuttige maatregelen en
contacteren zij, met het akkoord van de gerechtigde, elke natuurlijke persoon of
rechtspersoon die kan bijdragen tot zijn beroepsherinschakeling. De adviserend
geneesheer neemt deel aan het in art. 109bis bedoelde traject van
beroepsherscholing, onder de door de Koning bepaalde voorwaarden.
- De adviserend geneesheren bezorgen de dienst voor geneeskundige evaluatie en
controle verslagen betreffende de controle van de arbeidsongeschiktheid, binnen de
termijnen en in de vorm bepaald door het comité van de dienst voor geneeskundige
evaluatie en controle.
51
De Code van Geneeskundige Plichtenleer [27] wijt in het onderdeel betreffende “de
geneesheer ten dienste van de gemeenschap” een volledig hoofdstuk aan “de geneesheer
als adviseur, controleur, deskundige of ambtenaar”.
De belangrijkste aandachtspunten bij het uitoefenen van deze functie zijn de volgende:
- De controlegeneesheer dient zoals elke andere geneesheer het beroepsgeheim te
eerbiedigen. Zo is het hem verboden om aan zijn niet medische opdrachtgevers of
aan derden de medische redenen die aan de basis liggen van zijn besluiten bekend
te maken. Hierop bestaan echter enkele strikt geregelde uitzonderingen, namelijk bij
het afsluiten van levensverzekeringspolissen en in gevallen waar het tot een
gerechtelijke procedure komt. Voor het raadplegen van een dossier dient de
controlegeneesheer steeds over de toestemming van de patiënt en van de
behandelende geneesheer te beschikken.
- Net zoals in de wet betreffende de controlegeneeskunde wordt ook hier de nadruk
gelegd op het feit dat de controlerende geneesheer volledige
beroepsonafhankelijkheid moet behouden ten opzichte van zijn opdrachtgever en ten
opzichte van andere eventuele partijen en meer algemeen wordt aangegeven dat de
controlegeneesheer moet weigeren personen te onderzoeken met wie hij
betrekkingen onderhoudt of onderhield die zijn vrijheid van oordeel zouden kunnen
beïnvloeden. Zo wordt hier ook aangegeven dat de functie van controlerende
geneesheer onverenigbaar is met die van behandelend arts. Het is deontologisch ook
niet aanvaardbaar dat de controlegeneesheer van zijn functie misbruik maakt om
patiënten te ronselen voor zichzelf, verzekeringsinstellingen of andere instellingen
met wie hij samenwerkt.
- De controlegeneesheer dient omzichtig te zijn met uitspraken. Hij mag zijn besluiten
enkel formuleren na zelf een klinisch onderzoek bij de patiënt te hebben uitgevoerd
en moet bedachtzaam zijn bij het formuleren van deze besluiten. Hierbij mag hij
slechts de gegevens aanbrengen die een antwoordt geven op de vragen van zijn
opdrachtgever.
- Hij moet zich beperken tot de voor zijn opdracht dienstige maatregelen. Hij mag, mits
de patiënt daarin toestemt, de voor de diagnose vereiste onderzoeksmethoden
aanwenden. De patiënt mag daar echter geen nadeel van ondervinden.
- In het uitoefenen van zijn functie moet de controlerende arts de nodige collegialiteit
aan de dag leggen. Dit houdt in dat hij zich in het bijzijn van de patiënt moet
onthouden van elke beoordeling over de gestelde diagnose, de behandeling of over
de persoon van de behandelend geneesheer, zijn geschiktheid of de kwaliteit van de
verleende zorgen.
52
- Ten aanzien van de patiënt dient de controlerende geneesheer duidelijk aan te geven
in welke hoedanigheid hij optreedt.
Verzekeringsgeneeskundig protocol betreffende depressieve aandoeningen [4]
Hoewel deze wetteksten duidelijkheid scheppen over de regels waaraan de controlearts zich
moet houden bij het uitoefenen van zijn functie, geven ze weinig informatie over de manier
waarop hij de uitoefening van zijn taken best aan de dag legt. In België zijn hieromtrent geen
specifieke richtlijnen voorhanden.
In Nederland werden in 2004 voor de tien pathologieën die op dat moment verantwoordelijk
waren voor het grootste deel van de arbeidsongeschiktheidsproblematiek
verzekeringsgeneeskundige protocollen ontwikkeld. Deze protocollen hebben tot doel om
volgens een steeds terugkerend stramien, de verzekeringsgeneeskundige oordeelsvorming
op een wetenschappelijk gefundeerde manier te ondersteunen. Op die manier werd
geprobeerd om de kwaliteit van het verzekeringsgeneeskundig handelen te optimaliseren.
Hieronder wordt handelingswijze, zoals voorgesteld in de verzekeringsgeneeskundige
protocollen, uiteengezet.
53
Figuur 8: Schematisch overzicht van de verzekeringsgeneeskundige benadering van de
depressieve patiënt, zoals beschreven in het verzekeringsgeneeskundig protocol.
De verzekeringsgeneeskundige protocollen bestaan uit twee delen: enerzijds is er het
onderzoek en anderzijds de beoordeling.
Verzekeringsgeneeskundig onderzoek
- aanwezige gegevens - anamnese – beoordelingsgesprek – klinisch onderzoek - overleg met derden – onderzoek door derden
→ multifactoriële analyse van de actuele problematiek
→ globaal beeld betreffende o de weerslag van de klachten op het arbeidsfunctioneren o de prognose
Verzekeringsgeneeskundige beoordeling
- sociaal medische voorgeschiedenis - functionele mogelijkheden
o persoonlijk o sociaal o dynamische handelingen o werktijden
- te verwachten beloop - behandeling & begeleiding
Verzekeringsgeneeskundige beslissing Beslissing betreffende de arbeidsongeschiktheid van de werknemer
→ in geval van stagnatie van het herstelproces: overleg met de patiënt en de behandelend arts
→ - vastleggen van haalbare doelstellingen - termijnstelling tot resultaten - taakverdeling
54
Het verzekeringsgeneeskundig onderzoek omvat eigenlijk alle methoden die door de
verzekeringsarts gebruikt worden voor het verzamelen van gegevens die hij nodig heeft voor
zijn beoordeling. Globaal genomen zijn er drie manieren waarop de verzekeringsarts zijn
onderzoek kan uitvoeren.
Vooreerst dient hij rekening te houden met de aanwezige gegevens: door middel van een
gerichte bevraging van de voorgeschiedenis van de patiënt. Het doel van het nagaan van de
voorgeschiedenis bestaat hierin dat de verzekeringsarts probeert te achterhalen wat de
oorzaak is van het stagneren van herstel en werkhervatting. Door het analyseren waardoor
de stagnatie veroorzaakt is, wordt duidelijk of er in het vastgelopen herstelproces kansen zijn
gemist die mogelijks alsnog benut kunnen worden.
Een tweede onderdeel van het onderzoek van de verzekeringsarts bij de beoordeling van de
arbeidsongeschiktheid bestaat uit een anamnese en een beoordelingsgesprek. Bij de
anamnese wordt gefocust op de diagnostiek van de pathologie, bij het beoordelingsgesprek
wordt gepeild naar de weerslag van de klachten in combinatie met de eventueel aanwezig
zijnde comorbiditeit, op het functioneren. Aanvullend wordt hierbij een klinisch onderzoek
uitgeoefend. Het is wenselijk dat zowel anamnese, beoordelingsgesprek als klinisch
onderzoek gericht gebeuren, dit wil zeggen, rekening houdend met de gegevens die reeds
beschikbaar zijn op basis van de voorgeschiedenis.
Tenslotte kan aanvullend informatie bekomen worden door overleg te plegen met derden of
eventueel een onderzoek door derden te laten uitvoeren.
Deze drie onderzoeksmethoden hebben tot doel dat de verzekeringsarts zich een beeld kan
vormen van de weerslag van de klachten op het arbeidsfunctioneren en ook een inzicht krijgt
in de prognose.
In het tweede deel komen de beoordelingstaken van de verzekeringsarts aan bod. Deze zijn
vierledig:
- beoordeling van de sociaal medische voorgeschiedenis. Deze heeft tot doel een
analyse te maken van de stagnatie van het herstel en van de werkhervatting.
- beoordeling van de actuele functionele mogelijkheden. Dit is de kerntaak van de
verzekeringsarts. Het is hierbij de bedoeling dat de verzekeringsarts vaststelt of en in
hoeverre iemands functionele mogelijkheden tot het verrichten van arbeid beperkt zijn
door ziekte of gebrek.
- beoordeling van het te verwachten beloop en
- beoordeling van de lopende en geïndiceerde behandeling en begeleiding.
Deze laatste taak is een tot nog toe niet expliciet benoemde taak van de verzekeringsarts.
Het gaat hier om het bevorderen van de reïntegratie van zieke werknemers. In dit kader zou
de verzekeringsarts een belangrijke rol kunnen spelen bij het nagaan of er kansen zijn om de
55
arbeidsmogelijkheden van de betrokkene door middel van een (betere) behandeling en
begeleiding te verruimen. Eigenlijk ligt deze taak van de verzekeringsarts in het verlengde
van het analyseren van de stagnatie van het herstel. In sommige gevallen kan de
verzekeringsarts, uiteraard met het nodige respect voor de autonomie van de patiënt en de
professionele verantwoordelijkheid van de behandelaars en begeleiders, een belangrijke rol
spelen in de evaluatie van de reïntegratie. Zo bijvoorbeeld wanneer er duidelijke kansen in
de behandeling gemist zijn, wanneer een lopende behandeling of begeleiding in strijd is met
geldende professionele richtlijnen of wanneer een patiënt tot zijn schade elk contact met
zorgverleners verloren heeft. Inzicht in de wijze waarop het herstel en de werkhervatting
voordien gestagneerd zijn en de kennis over de behandelingsmogelijkheden, kunnen helpen
om een gestagneerd herstelproces alsnog op gang te trekken. De primaire rol van de
verzekeringsarts blijft evenwel die van beoordelaar.
Bij het opmaken van deze protocollen was het de bedoeling dat de verzekeringsartsen zich
deze protocollen eigen maken en de deels nieuwe kennis van de protocollen integreren in
hun bestaande (oudere) kennis, praktijkervaring en de praktische omstandigheden waarin ze
werken. Het is voor de hand liggend dat ook de protocollen zelf regelmatig aan een update
van de huidige wetenschappelijke kennis moeten onderworpen worden en eraan aangepast
worden.
Gezien depressieve aandoeningen een kwantitatief belangrijke oorzaak van
arbeidsongeschiktheid vormen, werd op dit basisschema van “verzekeringsgeneeskundige
protocollen”, de verzekeringsgeneeskundige benadering van een patiënt/werknemer met een
depressieve aandoening uitgezet. Dit resulteerde in volgende benadering.
In het verzekeringsgeneeskundig onderzoek van de depressieve patiënt dient de
verzekeringsarts zijn aandacht te richten op volgende aspecten:
- Oriëntatie op de aanwezige gegevens
De eerste manier waarop de verzekeringsarts zich een indruk kan opdoen over de
pathologie en de ernst ervan, zijn de verslagen van de behandelend geneesheer die
hem door de patiënt worden bezorgd. Op basis van deze gegevens probeert de
verzekeringsarts een zicht te krijgen op het functioneren van de patiënt.
Wat is de aard en de ernst van de klachten, welke diagnose gesteld werd, welke
behandeling werd ingesteld (werd de patiënt hiervoor verwezen naar een specialist),
is er sprake van een herstelgedrag of een probleemoplossend gedrag bij de
werknemer, zijn er factoren in de werksituatie die een belemmering vormen bij het
56
herstel en de werkhervatting, zijn er factoren in de werksituatie die een belemmering
vormen bij het herstel en de werkhervatting?
- Beoordelingsgesprek
Omdat er dikwijls weinig informatie beschikbaar is uitgaande van de behandelende
geneesheer, heeft het beoordelingsgesprek des te meer belang.
Wanneer de verzekeringsarts ervan op de hoogte is dat het gaat om een werknemer
met een depressieve aandoening, is het van belang dat hij voldoende tijd voorziet
voor het gesprek. Gezien de aard van de aandoening, is het van belang dat de
verzekeringsarts optimaal gebruik maakt van zijn communicatieve vaardigheden. Dit
om het vertrouwen van de patiënt te winnen en om het gesprek op een open manier
te kunnen laten verlopen. Het accepteren van stiltes, aandacht hebben voor de non-
verbale communicatie van de patiënt en het pogen creëren van een vertrouwensband
met de patiënt, kunnen helpen het gesprek vlotter te laten verlopen. Deze
constructieve houding heeft tot doel een context te creëren waarin de patiënt de
ruimte heeft om zijn eigen verhaal te vertellen.
In het beoordelingsgesprek probeert de verzekeringsarts de gegevens te verzamelen
die hij nodig heeft om tot een multifactoriële analyse te komen van de actuele
problematiek van de werknemer. Hiertoe probeert hij een zicht te krijgen op de visie
van de werknemer op een aantal aspecten van zijn arbeidsongschiktheid: zijn
mogelijkheden en beperkingen in het werk, zijn persoonlijk functioneren en zijn
sociaal functioneren; de oorzaken van het uitblijven van herstel en werkhervatting;
zijn functionele mogelijkheden voor eigen en andere werkzaamheden; zijn huidige
behandeling; wat hij zou kunnen doen om zijn functionele mogelijkheden te verruimen
en tenslotte de betekenis van betaald werk in zijn levensplan. Voorts probeert de
verzekeringsarts de lacunes in de aanwezige gegevens over voorgeschiedenis en
biografie in te vullen (dit voor zover ze relevant zijn voor de beoordeling van de
pathologie). Het is ook interessant om te vernemen wat de actuele functionele
mogelijkheden van de werknemer zijn (vb. “Wat doe je op een gemiddelde dag?”) en
wat de gevolgen zijn van zijn klachten voor de verschillende levensgebieden.
Tenslotte is het ook nuttig te peilen naar het huidig herstel- en probleemoplossend
gedrag van de werknemer.
57
- Medisch onderzoek
Het medisch onderzoek is gericht op de diagnostiek, de differentiële diagnostiek en
het nagaan van de aanwezigheid van (fysieke of psychische) comorbiditeit. Volgende
aspecten zijn hierbij van belang:
- het premorbide functioneringsniveau, zowel in de professionele als in de
private context;
- de aanwezigheid van risicofactoren in de arbeidssituatie;
- de huidige aard en ernst van de klachten en symptomen;
- het verloop van de klachten en symptomen en de ervaren beperkingen
en al deze zaken zowel tijdens als voor het aanvatten van het verzuim.
Bij het uitvoeren van het medisch onderzoek zijn er een aantal zaken waarvan de
verzekeringsarts zich bewust dient te zijn. Depressieve aandoeningen zijn vaak
ondergediagnosticeerd en kunnen bestaande arbeidsongeschiktheid bestendigen. Bij
correct gediagnosticeerde patiënten stelt zich vaak een probleem van beperkte
therapietrouw. Ook is er vaak sprake van suboptimale zorgverstrekking (vb.
toegankelijkheid en kwaliteit van de psychologische begeleiding). Deze twee zaken
kunnen een belangrijke invloed hebben op het herstel van de depressieve patiënt en
bij uitbreiding ook op diens arbeidsmogelijkheden. Tenslotte is het ook nuttig om in
gedachten te houden dat depressieve aandoeningen een hoge comorbiditeitsgraad
kennen.
- Overleg met en onderzoek door derden.
Bij ernstige twijfels over de diagnostiek of bij een gefundeerde twijfel over de
behandelingsmogelijkheden, kan de verzekeringsarts een expertise overwegen. Dit
gebeurt echter uitzonderlijk.
Op basis van deze gegevens maakt de verzekeringsarts een beoordeling van de sociaal
medische voorgeschiedenis, de functionele mogelijkheden (dit zowel op persoonlijk als
sociaal vlak en tevens de mogelijkheden wat betreft dynamische handelingen (als gevolg van
geremd gedrag en energetische beperkingen) en de werktijden), het te verwachten beloop
en de behandeling en begeleiding. Op basis van deze aspecten, neemt hij uiteindelijk een
beslissing betreffende de arbeids(on)geschiktheid van de werknemer.
Voor het beoordelen van de prognose is het van belang te weten of het gaat over een
eenmalige of recidiverende episoden, dan wel een chronisch verloop, wat de ernst van de
aandoening is, de aanwezige risicofactoren en de kwaliteit van de behandelingen.
Indien de verzekeringsarts een stagnatie in het herstelproces opmerkt, is het zinvol dat hij
overlegt met de patiënt en diens behandelend arts over een medisch plan van aanpak,
58
aansluitend bij zijn analyse van de stagnatie van het herstel, met daarbij het bespreken
welke concrete doelen haalbaar zijn, op welke termijn en wie wat doet om deze doelen te
bereiken.
Deze verzekeringsgeneeskundige protocollen bieden de verzekeringsarts een handige
leidraad om zijn functie op een degelijke manier uit te oefenen. Zij kennen echter ook een
aantal beperkingen voor hun toepassing in België.
Vooreerst is er het wettelijk kader waarbinnen de verzekeringsgeneeskunde in België dient
te worden uitgevoerd. Hierbij dient men het onderscheid te maken tussen de
controlegeneesheer, aangesteld via de werkgever en de adviserend geneesheer, die handelt
in opdracht van een verzekeringsinstelling. De eerste groep artsen is onderworpen aan de
wet op de controlegeneeskunde, de tweede groep artsen, dient ook rekening te houden met
de wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen,
gecoördineerd op 14 juli 1994. In de wet op de controlegeneeskunde wordt de functie van de
verzekeringsarts veel nauwer gezien. De aspecten van de evaluatie van de stagnatie van het
herstelproces en de begeleiding van arbeidsongeschikte werknemers, komt niet aan bod in
de wet op de controlegeneeskunde.
Bovendien leiden de socio-culturele verschillen tussen België en Nederland er ook toe dat de
protocollen in België minder gebruikt worden. Daar waar het gebruik van richtlijnen bij het
medisch handelen in Nederland sterk ingeburgerd zijn, is dit in België veel minder het geval.
Samenvattend kunnen we stellen dat, rekening houdend met de wettelijke achtergrond, het
verzekeringsgeneeskundig protocol een leidraad kan zijn voor de verzekeringsarts. Het is
uiteraard vanzelfsprekend dat elke arts zich houdt aan de wettelijke beschikkingen en zijn
functie op een persoonlijke manier invult en een stijl aanneemt die het best bij zijn
persoonlijkheid aansluit.
Werkhervatting onder de loep
Bij het evalueren of de depressieve patiënt al dan niet in staat zijn eigen werk te hervatten of
een nieuwe functie aan te vatten dient de verzekeringsarts een aantal zaken in gedachten te
houden.
Een belangrijk aandachtspunt is het effect van arbeid op de depressieve stoornis. Om deze
relatie te kunnen beoordelen is het van belang zicht te hebben over hoe de patiënt staat
59
tegenover betaalde arbeid en hoe de verhoudingen met de collega’s waren. Problemen in de
arbeidssituatie kunnen mede een rol gespeeld hebben bij het ontstaan van de depressieve
aandoening (bijvoorbeeld sociale conflicten op de werkvloer, hoge werkdruk,…).
Werk(hervatting) kan ook een positieve invloed hebben op de depressieve stoornis bij de
patiënt. Zo geeft het naar het werk gaan structuur in het leven van de depressieve patiënt en
biedt aldus een houvast. Ook bevordert het de activering van de sociale rollen, wat een
positief effect op het zelfbeeld van de patiënt kan teweeg brengen.
Gezien het belang van deze sociale steun en het effect van het arbeidsfunctioneren op het
zelfbeeld, is het aan te raden om bij een beginnende depressie een deel van de
werkzaamheden vast te houden of zo spoedig mogelijk te hervatten. Het is hierbij wel
belangrijk dat een goede afweging gemaakt wordt (eventueel in overleg tussen behandelde
geneesheer, controlearts en bedrijfsarts) tussen de taakeisen van het werk en de
symptomen en beperkingen waarmee de depressieve stoornis gepaard gaat.
60
Materialen en Methoden
Studiedesign
Dit onderzoek beoogt een inzicht te krijgen in de verschillende aspecten van het
absenteïsme op basis van depressieve stoornissen. We doen dit door middel van een
retrospectieve cohort studie.
Studiepopulatie
De studiepopulatie bestaat uit alle werknemers van de NMBS-groep die zich tijdens de
referentieperiode ziek gemeld hebben met als diagnose een “depressie”, “depressieve
episode”, “recurrente depressieve episode” en een “recurrente depressieve stoornis, actuele
episode ernstig, zonder psychotische symptomen” . Omdat het een onderzoek van de
volledige populatie betreft en geen steekproef, zal hier enkel een beschrijving van de data
gebeuren.
Referentieperiode
Er werd een retrospectieve studie uitgevoerd, waarin de gegevens betreffende het jaar 2008
onderzocht werden. De referentieperiode loopt van 1 januari 2008 tot en met 31 december
2008.
Procedure
Gegevensverzameling
Database
Voor het bekomen van de gegevens werd gebruik gemaakt van MediControl. Dit is het
softwareprogramma dat door de controleartsen gebruikt wordt bij de consultaties. Alle
afwezigheidsgegevens van de werknemers worden in dit programma bijgehouden. De
database bevat volgende gegevens:
61
- Identificatiegegevens/administratieve gegevens/demografische gegevens,
- Administratieve gegevens die verband houden met ziekte en loopbaan:
o Dienstanciënniteit,
o Ziektedagen laatste drie jaar,
o Ziektedagen zonder hervatting van 90 dagen (180 – 270-365),
o Ziektedagen zonder hervatting van 90 dagen (365),
o Ziektedagen zonder hervatting van 14 dagen,
o Ziektedagen lopende ziekte,
o Ziektedagen carrière,
o Zwangerschapsverlof,
o Profylactisch verlof,
o Lichte dienst van 6 maanden zonder hervatting van 90 dagen,
- Afwezigheidsgegevens: voor elke afwezigheidsperiode zijn volgende gegevens
beschikbaar,
o Begin- en einddatum van elke afwezigheidsperiode,
o Datum van het onderzoek door de controlearts,
o Het al dan niet mogen verlaten van de woonplaats,
o Het al dan niet gehospitaliseerd zijn van de patiënt. Medische instelling waar
de werknemer verblijft,
o Behandelend arts,
o Afwezigheidstype (ziekte, ongeval buiten dienst - derden, zwangerschaps-
verlof, voogdij, profylactisch verlof, arbeidsongeval/beroepsziekte),
o Diagnose: volgens ICD-10 classificatie,
o Omschrijving van de diagnose,
o Anamnese en klinisch onderzoek door de controlearts,
o Medische beslissing van de controlearts:
Aangenomen afwezigheid, mag buiten,
Aangenomen afwezigheid, mag niet buiten,
Niet aangenomen afwezigheid,
Beslissing zonder afwezigheid,
Definitief volledig ongeschikt voor alle functies,
Definitief gedeeltelijk ongeschikt voor normale functie,
Tijdelijk gedeeltelijk ongeschikt voor normale functie,
Definitief volledig ongeschikt voor normale functie,
Tijdelijk volledig ongeschikt voor normale functie,
Arbeidsgeschikt,
Arbeidsgeschikt met lichte dienst,
62
Het absenteïsme op basis van depressieve stoornissen werd gedefinieerd als zijnde het
aantal werknemers dat in de loop van het jaar 2008 gedurende één of meerdere dagen thuis
bleef van het werk omwille van depressieve klachten. De coderingen uit de bovenstaande
lijst die daarvoor in aanmerking genomen werden zijn ‘aangenomen afwezigheid, mag
buiten’ en ‘aangenomen afwezigheid, mag niet buiten’.
ICD-10 classificatie
Bij de implementatie van het softwareprogramma werd ervoor gekozen de diagnoses te
coderen met behulp van de ICD-10 classificatie. Gezien de uitgebreidheid van deze
classificatie en de daaraan gekoppelde moeilijkheden voor het dagelijkse gebruik, werd er bij
de invoering van het systeem voor gekozen om slechts beperkt aantal codificaties te
gebruiken. In totaal wordt gebruik gemaakt van 644 codes, die de meest courante oorzaken
van afwezigheid dekken. Wanneer een werknemer omwille van een andere aandoening
afwezig is, zijn er twee mogelijkheden: ofwel wordt de ICD-10 code gebruikt die het meest
aansluit bij de betreffende pathologie, ofwel contacteert de controle-arts de Key-user van het
programma, die dan de betreffende ICD-10 code aan de lijst toevoegt.
Werknemers die afwezig zijn omwille van depressieve klachten, worden in een van volgende
categorieën ondergebracht:
- Depressie (code FF32), deze code is niet terug te vinden in de officiële ICD-10
codering, maar werd bij het implementeren van het softwareprogramma door de
samenstellers ervan toegevoegd. Deze code werd ingevoerd als overkoepelende
term voor de drie volgende.
- Depressieve episode (code F32), er wordt geen onderscheid gemaakt tussen een
lichte, matige of ernstige depressieve episode, de aan- of afwezigheid van
psychotische symptomen wordt niet gespecificeerd. Indien het om een ernstige
depressie gaat, kan dit wel afzonderlijk aangeduid worden.
- Recurrente depressieve stoornis (code F33), ook hier wordt geen onderscheid
gemaakt tussen een lichte, matige of ernstige depressieve episode, ook hier wordt de
aan- of afwezigheid van psychotische symptomen niet gespecificeerd.
63
- Recurrente depressieve stoornis, actuele episode ernstig, zonder psychotische
symptomen (F32.2). deze code wordt ook gebruikt om arbeidsongeschiktheid omwille
van burn-out aan te duiden.
De gegevens die via dit programma beschikbaar zijn, werden getransfereerd naar Excel,
waar de verwerking ervan gebeurde.
Verwerking van de data
Van de gegevens die aldus voor handen waren, werd een descriptieve analyse uitgevoerd.
Uitkomstmaten
Met alle gegevens die voor handen waren, werden volgende aspecten van het absenteïsme
van dichterbij bestudeerd:
Vooreerst werd onderzocht wat de impact was van het absenteïsme op basis van
depressieve aandoeningen in de loop van het referentiejaar 2008. Dit gebeurde op twee
manieren:
o Het aantal werknemer dat in de loop van het jaar 2008 gedurende één of
meerdere dagen afwezig was omwille van een depressieve stoornis ten
opzichte van het totale aantal werknemers dat op 1 juli 2008 tewerkgesteld
was bij de NMBS-groep.
o Het percentage van het totaal aantal ziektedagen voor het jaar 2008 dat te
wijten is aan depressieve stoornissen.
Vervolgens werd nagegaan of er in de onderzochte populatie verschillen waren naargelang
demografische parameters, meer bepaald regionale verschillen, genderverhoudingen en
leeftijdsverschillen.
De eventuele regionale verschillen werden onderzocht door de absenteïsmecijfers te
vergelijken tussen de verschillende gewestelijk centra voor bestuursgeneeskunde (GCBG).
In België zijn er bij de NMBS-groep elf GCBG’s. In elk van deze GCBG’s staan één of
meerdere artsen in voor de controle van zieke werknemers. Tevens is in elk GCBG ook een
equipe van de externe dienst voor preventie en bescherming op het werk en van de
arbeidsongevallendienst ondergebracht. In sommige GCBG’s is ook een mutualiteitsdienst
aanwezig. De GCBG’s liggen verspreid over het land: vijf in Vlaanderen (Antwerpen, Brugge,
Gent, Hasselt en Mechelen), vijf in Wallonië (Aarlen, Bergen, Charleroi, Luik en Namen) en
64
één in het Brussels Hoofdstedelijk Gewest. Het GCBG waartoe een werknemer behoort,
wordt bepaald door zijn plaats van tewerkstelling. Indien echter de afstand tussen de
woonplaats en een ander GCBG korter is, dan kan de werknemer zijn dossier laten
overplaatsen naar het dichtstbijzijnde GCBG. Eens de werknemer deze keuze gemaakt
heeft, is deze wel bindend.
Vervolgens werd gekeken of de tewerkstellingsvoorwaarden enige invloed hadden op het
absenteïsme op basis van depressieve stoornissen. Om dit te evalueren, werden verschillen
in absenteïsme naargelang het bedrijf van tewerkstelling (NMBS-Holding, NMBS, Infrabel en
gedetacheerde werknemers), het statuut (statutaire versus contractuele tewerkstelling), de
rang en de dienstanciënniteit onderzocht.
Tenslotte werd nagegaan welke beslissing de controlearts nam bij werknemers die zich ziek
melden ten gevolge van een depressieve stoornis.
65
Resultaten
Absenteïsmecijfers
Jaarprevalentie van het absenteïsme op basis van depressieve stoornissen
Met de jaarprevalentie van absenteïsme op basis van depressieve aandoeningen wordt
bedoeld ‘het aantal werknemers (WN) dat in de loop van het jaar 2008 gedurende één of
meerdere dagen thuis bleef van het werk op basis van een depressieve stoornis’ en dit
procentueel ten opzichte van het totaal aantal werknemers dat op 1 juli 2008 bij de NMBS-
groep tewerkgesteld was.
Bij de verdere data-analyse wordt telkens gebruik gemaakt van deze definitie voor het
absenteïsme.
De totale studiepopulatie omvat 40649 werknemers, waarvan er over de loop van het jaar
2008, 2057 gedurende een periode afwezig waren van het werk omwille van depressieve
klachten.
De prevalentie van depressieve stoornissen binnen de populatie werknemers van de NMBS,
Infrabel en NMBS-Holding voor het jaar 2008 bedraagt aldus 5,06%.
Aantal ziektedagen op basis van depressieve stoornissen
Vervolgens werd het percentage van het totaal aantal ziektedagen te wijten aan depressieve
stoornissen voor het jaar 2008 berekend.
Voor de totale werknemerspopulatie werden in het jaar 2008 646390 ziektedagen
opgetekend. Het aantal ziektedagen op basis van een depressieve stoornis was in datzelfde
jaar 67667. Dit betekent dat 10,47% van de ziektedagen te wijten is aan een depressieve
stoornis.
Op basis van het voor handen zijnde cijfermateriaal kan ook berekend worden wat het
gemiddelde aantal ziektedagen op basis van depressieve stoornissen is per maand, per
Absenteïsme =
Aantal WN in 2008 ≥ 1 dag(en) afwezig omwille van een depressieve stoornis x 100%
Totaal aantal WN op 1 juli 2008
66
werknemer. De 2057 depressieve werknemers zijn over de loop van 12 maanden gedurende
een totaal van 67667 afwezig omwille van een depressieve stoornis. Dit komt erop neer dat
een depressieve werknemer gedurende gemiddeld 2,74 dagen per maand afwezig is omwille
van zijn depressieve stoornis.
Demografische factoren
Regionale verschillen
De regionale verschillen in absenteïsme door depressieve stoornissen werden onderzocht
op basis van de gegevens van de gewestelijk centrum van bestuursgeneeskunde (GCBG)
waaraan de werknemer verbonden is.
De verschillen in absenteïsme door depressieve stoornissen tussen de verschillende centra,
worden weergegeven in onderstaande grafiek.
Percentage absenteïsme obv depressieve stoornissen
naargelang GCBG
3,74
4,98
3,59
4,78
7,99
1,39
6,17
8,20
2,33
7,59
5,555,06
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
ANTW
ERPEN
ARLO
N
BRUG
GE
BRUSSEL
CHAR
LEROI
GENT
HASSE
LT
LIEGE
MECHELE
N
MONS
NAM
UR
Totaa
l
GCBG
perc
en
tag
e a
bsen
teïs
me
Grafiek 1: Percentage absenteïsme obv depressieve stoornissen naargelang GCBG
Het percentage absenteïsme geeft het aantal werknemers weer die in de loop van het
referentiejaar 2008 minstens 1 periode afwezig waren van het werk omwille van depressieve
klachten. Het absenteïsmecijfer schommelt tussen 1,39% en 8,20%. De hoogste
percentages worden waargenomen in Luik, Charleroi, Bergen en Hasselt. De laagste
percentages vinden we terug in de GCBG’s van Gent en Mechelen.
67
In absolute cijfers levert dit de volgende resultaten op:
Depressieve WN Totaal WN Percentage
GBGC
ANTWERPEN 138 3690 3,74
ARLON 69 1386 4,98
BRUGGE 112 3119 3,59
BRUSSEL 470 9828 4,78
CHARLEROI 288 3606 7,99
GENT 61 4390 1,39
HASSELT 172 2786 6,17
LIEGE 299 3648 8,20
MECHELEN 48 2057 2,33
MONS 220 2897 7,59
NAMUR 180 3242 5,55
Totaal 2057 40649 5,06
Tabel 1: absenteïsme obv depressieve stoornissen naargelang GCBG
Deze absolute cijfers leren dat het aantal werknemers dat tot een bepaald GCBG behoort,
varieert tussen de 1386 en 4390. Er is één centrum dat beduidend meer werknemers onder
zijn hoede heeft: het GCBG van Brussel (9828).
Gender
De genderverhoudingen van depressieve stoornissen binnen de onderzochte populatie zijn
een weerspiegeling van deze die men in de algemene populatie kan terugvinden. Voor de
mannelijke werknemers vinden we een percentage van 4,73%. Daartegenover staat dat
8,56% van de vrouwelijke werknemers in het jaar 2008 afwezig was van het werk omwille
van een depressieve stoornis.
68
percentage absenteïsme obv depressieve
aandoeningen ngl gender
4,73
8,56
5,06
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
8,00
9,00
man vrouw totaal
Grafiek 2: percentage absenteïsme obv depressieve stoornissen naargelang gender.
In absolute cijfers betekent dit dat over de loop van het jaar 2008 304 van de 3552
vrouwelijke werknemers afwezig waren op basis van een depressieve stoornis. Van de
37097 mannelijke werknemers waren dit er 1753.
Wanneer we deze genderverhouding bekijken in de afzonderlijke GCBG’s, dan levert dit
volgende resultaten op:
Tabel 2: percentage absenteïsme op basis van depressieve stoornissen naargelang gender.
Hieruit blijkt de vrouw-man verhouding in de GCBG’s van Mechelen en Namur duidelijk te
verschillen van deze in de andere GCBG’s. In Mechelen is deze verhouding veel lager dan
gemiddeld (0,82), terwijl ze in Namur net veel groter is (2,49).
Percentage absenteïsme op basis van depressieve stoornissen naargelang gender
A’pen Arlon Brugge Brussel Charleroi Gent Hasselt Liege Mechelen Mons Namur
gender
man 3,48 4,76 3,39 4,08 7,52 1,34 5,96 8,01 2,34 7,30 5,15
vrouw 7,04 9,68 6,63 8,09 15,28 2,17 9,73 10,71 1,92 12,28 12,79
totaal 3,74 4,98 3,56 4,78 7,99 1,39 6,21 8,20 2,33 7,59 5,55
vrouw/man 2,02 2,03 1,96 1,99 2,03 1,63 1,63 1,34 0,82 1,68 2,49
69
man vrouw verhoudingen van het percentage
absenteïsme op basis van depressieve stoornissen voor
de verschillende GCBG's
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Antw erpen
Arlon
Brugge
Brussel
Charleroi
Gent
Hasselt
Liege
Mechelen
Mons
Namur
GC
BG
mannen vrouw en
Grafiek 3: man-vrouw verhoudingen van het percentage absenteïsme op basis van
depressieve stoornissen voor de verschillende GCBG’s.
Leeftijd
totale werknemerspopulatie NMBS-groep op 1 juli 2008
0
500
1000
1500
2000
2500
3000
17j
20j
23j
26j
29j
32j
35j
38j
41j
44j
47j
50j
53j
56j
59j
62j
65j
68j
leeftijd
aan
tal
Grafiek 4: Totale werknemerspopulatie NMBS-groep op 1 juli 2008.
Wanneer we de leeftijdspiramide van de werknemers van de NMBS-groep uitzetten, zien we
dat de meerderheid van de werknemers tot de leeftijdsgroep van 45 tot 55 jaar behoren.
57.8% van alle werknemers bevinden zich in deze leeftijdsgroep.
70
genderspecifieke leeftijdsverdeling van de totale
werknemerspopulatie op 1 juli 2008
-2000
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
15-19j 20-24j 25-29j 30-34j 35-39j 40-44j 45-49j 50-54j 55-59j 60-64j 65-69j 70-74j
leeftijdsgroepen
tota
al
aan
tal
werk
nem
ers
vrouwen mannen
Grafiek 5: genderspecifieke leeftijdsverdeling van de totale werknemerspopulatie op 1 juli
2008
Een genderspecifieke leeftijdspiramide van het totale werknemersbestand op 1 juli 2008
toont aan dat er duidelijke verschillen waar te nemen zijn tussen mannen en vrouwen wat
betreft hun leeftijdsverdeling. De grootste groep bestaat uit mannen met een leeftijd van 45
tot 60 jaar.
absenteïsme obv depressieve stoornissen bij werknemers van
de NMBS-groep, naargelang leeftijd - absolute cijfers
0
20
40
60
80
100
120
140
160
19j
22j
25j
28j
31j
34j
37j
40j
43j
46j
49j
52j
55j
58j
61j
64j
leeftijd
ab
sen
teïs
mecij
fer
Grafiek 6: Absenteïsme obv depressieve stoornissen bij werknemers van de NMBS-groep,
naargelang leeftijd – absolute cijfers.
De grafische voorstelling van het absolute aantal diagnosen van depressieve aandoeningen
toont duidelijk aan dat er een parallel verloop is met het toenemende aantal werknemers
tussen de 45 en 60 jaar.
71
percentage absenteïsme obv depressieve stoornissen,
naargelang leeftijdsgroepen
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
15-19j 20-24j 25-29j 30-34j 35-39j 40-44j 45-49j 50-54j 55-59j 60-64j 65-69j 70-74j totaal
leeftijdsgroepen
Grafiek 7: percentage absenteïsme op basis van depressieve stoornissen, naargelang
leeftijdsgroepen.
De procentuele berekening geeft echter een genuanceerder beeld: het percentage
depressieve stoornissen varieert tussen de 2.27% in de leeftijdsgroep van 15-19 jarigen en
de 5.57% bij de werknemers tussen 55 en 59 jaar.
percentage absenteïsme obv depressieve stoornissen ngl
leeftijd
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
35,00
19j
21j
23j
25j
27j
29j
31j
33j
35j
37j
39j
41j
43j
45j
47j
49j
51j
53j
55j
57j
59j
61j
63j
leeftijd
antwerpen arlon brugge brussel charleroi gent
hasselt liège mechelen mons namur
Grafiek 8: percentage absenteïsme op basis van depressieve stoornissen naargelang de
leeftijd, opgesplitst volgens de verschillende GCBG’s.
Vergelijking van de leeftijdsspecifieke absenteïsmepercentages tussen de verschillende
GCBG’s kan geen duidelijke regionale verschillen in de prevalentie aantonen. Wel dient
opgemerkt te worden dat de getalsterkte hier mogelijk te klein is om regionale verschillen op
te sporen.
72
Tewerkstellingsvoorwaarden
Om een meer gedetailleerd beeld te krijgen van het absenteïsme op basis van depressieve
stoornissen bij het spoorwegpersoneel, kan men nagaan of er verschillen waar te nemen zijn
tussen verschillende groepen van werknemers. Er werd gekeken of er verschillen in
absenteïsme bestaan naargelang het bedrijf waar de werknemer tewerkgesteld is,
naargelang hij statutair of contractueel werknemer is, naargelang de rang waartoe hij behoort
en tenslotte naargelang zijn dienstanciënniteit.
Bedrijf van tewerkstelling
De 40649 werknemers van de NMBS-groep zijn tewerkgesteld bij één van de drie bedrijven
van de groep of zijn gedetacheerd naar een andere onderneming. De drie bedrijven van de
NMBS-groep zijn Infrabel, de netwerkbeheerder die instaat voor het beheer en het
onderhoud van de spoorweginfrastructuur, de NMBS, die instaat voor het vervoer van
reizigers en goederen per spoor en tevens ook de verwerving, de bouw, het onderhoud, het
beheer en de financiering van het rollend spoorwegmaterieel en de NMBS-Holding. Deze
laatste staat in voor alle activiteiten betreffende de coördinatie, de financiering en de
ondersteuning van haar verbonden vennootschappen, waarbij de onafhankelijkheid van de
infrastructuurbeheerder moet gerespecteerd worden. De NMBS-Holding heeft tot taak in te
staan voor het behoud van de coherentie van de beslissingen van de dochterondernemingen
Infrabel en de NMBS. Ook het behouden van het historisch patrimonium van de
spoorwegexploitatie is een van de opdrachten van de NMBS-Holding.
Bedrijf depressieve WN totaal aantal totale
totaal werknemers Percentages
Holding 217 4488 4,84
Infrabel 596 13516 4,41
NMBS 1211 22096 5,48
Gedetacheerd 33 549 6,01
Totaal 2057 40649 5,06
Tabel 3: percentages absenteïsme op basis van depressieve aandoeningen naargelang
bedrijf.
Er kunnen geen opvallende verschillen in het percentage absenteïsme worden
waargenomen tussen de verschillende bedrijven. Het laagste percentage absenteïsme op
basis van depressieve stoornissen wordt teruggevonden bij de werknemers van Infrabel
(4,41). Het hoogste percentage bij de gedetacheerde werknemers (6,01).
73
Statutaire versus contractuele werknemers
percentage absenteïsme obv depressieve stoornissen
statutaire versus contractuele werknemers
5,51
4,73
5,06
4,20
4,40
4,60
4,80
5,00
5,20
5,40
5,60
statutair niet statutair totaal
Grafiek 9: Percentage absenteïsme op basis van depressieve stoornissen statutaire versus
contractuele werknemers.
Bij statutaire werknemers wordt een percentage van 5,51% absenteïsme op basis van
depressieve stoornissen teruggevonden, bij de contractuele werknemers is dit 4,73%.
Rang
De rang waartoe iemand behoort, hangt af van de functie die hij uitoefent. Per rang worden
een aantal functies gegroepeerd die een vergelijkbaar opleidingsniveau vereisen. Rang 0, 1
en 2 bevatten alle leidinggevende functies. Tot rang drie behoren alle werknemers die een
universitaire opleiding genoten, evenals werknemers die zich intern bijschoolden en een
vergelijkbare functie uitoefenen. Werknemers die onder een rang vier tewerkgesteld zijn,
hebben een bachelordiploma of een gelijkwaardig diploma. Personen die tot een rang vijf
behoren, haalden een diploma van het middelbaar onderwijs. Personen die bij aanwerving
tot een rang zeven behoorden kunnen intern bevorderd worden tot een rang zes. Een rang
zeven stemt overeen met een diploma van de tweede graad van het middelbaar onderwijs.
Personen met een rang acht zijn werknemers die een interne opleiding genoten en
werknemers met een rang negen hebben geen diploma of getuigschrift behaald.
74
Rang depressieve WN totaal aantal totale
totaal werknemers percentages
rang 0 0 17 0,00
rang 1 2 109 1,83
rang 2 4 210 1,90
rang 3 57 2468 2,31
rang 4 263 6756 3,89
rang 5 709 12593 5,63
rang 6 44 685 6,42
rang 7 613 11471 5,34
rang 8 61 1111 5,49
rang 9 304 5227 5,82
Globaal 2057 40647 5,06
Tabel 4: absenteïsme op basis van depressieve aandoeningen, naargelang rang
Binnen de groep werknemers met een rang nul, één, twee en drie ligt het percentage
absenteïsme op basis van depressieve aandoeningen lager dan bij de andere rangen. De
andere rangen kennen een duidelijk hoger percentage.
percentage absenteïsme obv depressieve stoornissen ngl rang
0,00
1,00
2,00
3,00
4,00
5,00
6,00
7,00
rang 0 rang 1 rang 2 rang 3 rang 4 rang 5 rang 6 rang 7 rang 8 rang 9 totaal
Grafiek 10: percentage absenteïsme op basis van depressieve stoornissen naargelang rang.
75
Dienstanciënniteit
percentage absenteïsme obv depressieve aandoeningen
ngl anciënniteit
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
12,00
14,00
16,00
18,00
0-4j
5-9j
10-1
4j
15-1
9j
20-2
4j
25-2
9j
30-3
4j
35-3
9j
40-4
4j
45-4
9j
50-5
4j
tota
al
anciënniteit
Grafiek 11: percentage absenteïsme op basis van depressieve aandoeningen naargelang
anciënniteit.
Wanneer we het absenteïsme op basis van depressieve stoornissen bekijken in functie van
de dienstanciënniteit, dan zien we dat de waargenomen percentages voor de verschillende
anciënniteitsgroepen gelijklopend zijn. Dat het percentage binnen de groep met 20 tot 24 jaar
dienstanciënniteit hier zo opvallend naar voor komt, berust op het feit dat in deze groep
slechts 25 werknemers tewerkgesteld zijn, waarvan er vier in de loop van het jaar 2008
afwezig waren van het werk op basis van een depressieve stoornis.
76
Beslissing van de controlearts
beslissing van de controlearts
0,00
10,00
20,00
30,00
40,00
50,00
60,00
70,00
80,00
90,00
100,00
tota
al
antw
erpe
nar
lon
brug
ge
brus
sel
char
lero
ige
nt
hass
elt
liège
mec
hele
n
mon
s
nam
ur
GCBG
perc
en
tag
e t
ov h
et
tota
al
afwezigheid niet aanvaard aanwezigheid aanvaard
aangepaste functie arbeidsgeschikt na lichte dienst
pensionering
Grafiek 12: beslissing van de controle arts
Beslissing controlearts Totaal A'pen Arlon Brugge Brussel Charleroi Gent Hasselt Liège Mechelen Mons Namur
afwezigheid niet aanvaard 1,85 2,56 0,90 4,29 3,53 0,30 3,69 2,43 0,28 0,53 0,43 0,97
afwezigheid aanvaard 83,37 88,07 79,37 73,10 88,68 85,35 82,29 71,93 87,78 94,12 82,11 80,58
uitoefenen van een aangepaste functie 9,00 5,40 12,11 15,95 3,68 6,58 10,70 19,68 7,69 1,07 10,39 7,04
arbeidsgeschikt na aangepaste functie 2,19 1,14 2,69 4,05 0,96 2,24 1,11 3,52 1,67 0,53 2,74 4,13
Pensionering 3,59 2,84 4,93 2,62 3,16 5,53 2,21 2,43 2,59 3,74 4,33 7,28
Tabel 5: beslissing van de controle arts.
Bovenstaande tabel geeft per GCBG weer welke beslissingen door de controlearts genomen
werden. De verzekeringsgeneeskundige beslissingen die genomen kunnen worden kunnen
samengevat worden in volgende vijf mogelijkheden: de afwezigheid kan aanvaard worden,
de afwezigheid kan geweigerd worden, de controlearts kan beslissen dat het mogelijk is een
aangepaste functie uit te oefenen, de controlearts kan de werknemer arbeidsgeschikt
verklaren, nadat deze gedurende een bepaalde tijd een aangepaste functie heeft
uitgeoefend en tenslotte kan de arbeidsongeschikte werknemer gepensioneerd worden.
Deze laatste beslissing kan op verschillende gronden genomen worden. De pensionering
kan louter op basis van leeftijd plaatsvinden, de beslissing van de controlearts speelt hierbij
geen rol. De pensionering kan echter ook (mede) het gevolg zijn van de depressieve stoornis
op zich. Immers, een personeelslid dat zijn maximaal aantal ziektedagen overschrijdt, kan
om medische redenen ongeschikt verklaard worden en, indien hij voldoende dienstjaren
heeft, gepensioneerd worden, zoniet volgt een neerlegging van de betrekking.
77
De beslissing de arbeidsongeschiktheid niet te aanvaarden varieert van 0,28% in het GCBG
van Luik tot 4,29% in het GCBG van Brugge. Over de hele populatie depressieve
werknemers wordt 1,85% van de arbeidsongeschiktheidsattesten niet aanvaard.
83,37% van de arbeidsongeschiktheidsattesten wordt aanvaard. Ook hier zijn verschillen
terug te vinden tussen de verschillende GCBG’s. Het hoogste percentage aanvaardingen
van arbeidsongeschiktheid vindt plaats in Mechelen (94,12%), het laagste in Hasselt
(71,93%).
De beslissing om de depressieve werknemer gedurende een welbepaalde tijdsspanne een
aangepaste functie te laten uitvoeren, werd in 9,00% van de gevallen genomen. In Hasselt
kreeg het hoogste percentage werknemers een aangepaste functie aangeboden (19.68%); in
Mechelen het minste (1,07%).
2,19% van de depressieve werknemers wordt na een tijdje een aangepaste functie te
hebben uitgeoefend, terug arbeidsgeschikt verklaard.
3,59% van de depressieve werknemers tenslotte, werden gepensioneerd. In deze groep zijn
grote verschillen terug te vinden tussen de verschillende GCBG’s. In Namen en Charleroi
werden het hoogste percentage werknemers gepensioneerd (respectievelijk 7,28% en
5,53%), in Gent en Hasselt het minste (respectievelijk 2,21% en 2,43%).
78
Discussie
In deze discussie zal eerst een bespreking van de resultaten gebeuren, waarna een SWOT-
analyse van de studie wordt besproken.
Bespreking van de resultaten
Absenteïsmecijfers
Wanneer we de prevalentie van absenteïsme op basis van depressieve stoornissen
berekenen, dan bekomen we dat 5,06% van de totale populatie over de loop van het jaar
2008 minstens één dag thuis was van het werk omwille van depressieve klachten. Dit cijfer is
vergelijkbaar met wat we in de algemene populatie terugvinden. Bepaalde bevindingen laten
echter vermoeden dat de impact van het absenteïsme op basis van depressieve stoornissen
vrij groot is.
Zo laten de cijfergegevens toe te berekenen dat 10,47% van alle ziektedagen in de loop van
het jaar 2008 te wijten was aan een depressieve stoornis. Hiertegenover staat dan weer wel
dat het aantal dagen dat een depressieve werknemer gemiddeld per maand afwezig is
omwille van zijn depressieve aandoening 2,74 dagen per maand volledig in de lijn van de
verwachtingen ligt.
Wanneer we bovendien in rekening brengen dat de onderzoekspopulatie uitsluitend bestaat
uit mensen die betaalde arbeid verrichten, kunnen we besluiten dat het gevonden
percentage vrij hoog is. Indien het healthy workers effect zich bij deze populatie zou
voordoen, dan zouden de bekomen percentages in absenteïsme lager liggen. Het healthy
workers effect duidt op het fenomeen dat bij de tewerkgestelde bevolking lagere percentages
depressieve aandoeningen teruggevonden worden.
Een van de mogelijke factoren die hierbij een rol zou kunnen spelen, is het feit dat
arbeidsongeschikte werknemers gedurende een bepaalde periode geen financiële gevolgen
ondervinden van het niet naar het werk gaan. Dit kan maken dat de drempel om thuis te
blijven van het werk in geval van ziekte lager ligt dan wanneer hier wel financiële
beperkingen zouden voor in de plaats staan.
79
Demografische factoren
Regionale verschillen
Bij de opsplitsing van de absenteïsmecijfers per GCBG kunnen duidelijke verschillen
waargenomen worden tussen de centra. Het zou interessant zijn om te proberen achterhalen
wat aan de basis ligt van deze verschillen in absenteïsmecijfers. Mogelijk spelen verschillen
wat betreft demografische factoren of tewerkstellingsvoorwaarden hierbij een rol. Allicht heeft
ook de aanpak van de verschillende controleartsen hier een invloed op.
Gender
Ook de genderspecifieke percentages van de depressieve aandoeningen, die in
overeenstemming zijn met wat we in de algemene populatie zien, laten vermoeden dat het
percentage absenteïsme bij de bestudeerde populatie vrij hoog is. De actueel bestudeerde
populatie bevat veel minder vrouwen en net bij deze groep vrouwen ligt het percentage
absenteïsme een stuk hoger dan bij de mannelijke werknemers. Indien dus de
genderverhoudingen in de totale werknemerspopulatie deze van de algemene bevolking
zouden weerspiegelen, dan zou vermoedelijk het globaal percentage absenteïsme een stuk
hoger liggen.
Leeftijd
Absenteïsme op basis van depressieve stoornissen lijkt iets minder frequent te zijn in de
jongere leeftijdsgroepen. In de leeftijdsgroep van 60 tot 64 jaar merken we duidelijk een
plotse afname van het absenteïsmepercentage omwille van depressieve aandoeningen.
(5,57% in de leeftijdsgroep van 55 tot 59 jaar en 2,31% in de leeftijdsgroep van 60 tot 64
jaar). Een mogelijke verklaring voor deze bevinding kan gevonden worden in het feit dat
pensionering vanaf de leeftijd van 60 jaar mogelijk is. Het is mogelijk dat depressieve
patiënten die deze pensioengerechtigde leeftijd bereiken uit de populatie verdwijnen omdat
zij, in vergelijking met hun niet depressieve leeftijdsgenoten, eerder geneigd zullen zijn om
op dit pensioenaanbod in te gaan. Op die manier ontstaan gecensureerde data, wat zijn
invloed heeft op de onderzoeksresultaten.
80
Tewerkstellingsvoorwaarden
Bedrijf
Het bedrijf van tewerkstelling lijkt weinig invloed te hebben op het absenteïsmecijfer op basis
van depressieve stoornissen. Dat in de groep gedetacheerde werknemers een hoger
percentage absenteïsme wordt teruggevonden, is mogelijk het gevolg van het feit dat het
aantal werknemers in deze groep veel kleiner is, waardoor de cijfers minder specifiek zijn.
Statutaire versus contractuele tewerkstelling
Het percentage absenteïsme op basis van depressieve stoornissen ligt lager bij de
contractueel tewerkgestelde werknemers. Er zijn verschillende hypothesen die deze
verschillen kunnen verklaren.
Statutaire werknemers hebben een hoge mate van jobzekerheid. Ook als zij langere tijd
arbeidsongeschikt blijven, hebben zij de zekerheid dat zij hun functie zullen kunnen blijven
uitoefenen. (een statutaire werknemer heeft naargelang zijn dienstanciënniteit recht op een
aantal ziektedagen waarin zijn loon integraal wordt uitbetaald. Eens deze dagen zijn uitgeput
kan hij - opnieuw naargelang zijn dienstanciënniteit - uit zijn functie ontzet worden of
gepensioneerd worden).
Rang
Dat het percentage in absenteïsme op basis van depressieve aandoeningen verschilt
naargelang de rang die iemand heeft, is in overeenstemming met het feit dat personen met
een lagere socio-economische status een hogere kwetsbaarheid vertonen voor het
ontwikkelen van een depressieve stoornis. De hogere beslissingsvrijheid op het werk is
mogelijk een arbeidsgerelateerde factor die een deel van deze verschillen kan verklaren.
Dienstanciënniteit
Wat betreft het absenteïsme op basis van depressieve stoornissen naargelang
dienstanciënniteit kunnen geen duidelijke verschillen waargenomen worden.
81
Beslissing van de controlearts
Een belangrijke beperking voor de interpretatie van deze gegevens is het feit dat het niet
helemaal duidelijk is in welke mate verschillen in de samenstelling van werknemerspopulatie
in de verschillende GCBG’s bijdraagt tot de verschillen in de bevindingen betreffende de
beslissing van de controlearts.
Voor de verschillen in het al dan niet aanvaarden van de arbeidsongeschiktheid tussen de
verschillende GCBG’s zijn meerdere verklaringen aanneembaar. Zo kunnen verschillen in
het voorschrijfgedrag van de behandelende geneesheer het beslissingsproces van de
controlearts beïnvloeden.
Ook de attitude van de controlearts kan een rol spelen bij de verschillen tussen de
verschillende GCBG’s.
Voor de verschillen die waargenomen worden in de categorie “uitoefenen van een
aangepaste functie” zijn eveneens verschillende hypothesen plausibel. Mogelijk bestaan niet
in alle regio’s evenveel mogelijkheden om depressieve werknemers een aangepaste functie
aan te bieden. Verschillen in ernst van de pathologie kunnen maken dat het in bepaalde
centra niet aangeraden is bepaalde groepen depressieve werknemers terug aan het werk te
zetten (al dan niet in een aangepaste functie). De attitude van de depressieve werknemers
kan ook mede aan de basis liggen van de waargenomen verschillen. Tenslotte is het ook
mogelijk dat het in bepaalde regio’s moeilijker is om een overeenstemming te bereiken met
de behandelende arts inzake het aanbieden van een aangepaste functie aan de depressieve
werknemer.
Met uitzondering van de percentages die waargenomen worden in Namen (7,28%) en
Charleroi (5,53%) kunnen bij de beslissing tot pensionering geen grote verschillen tussen de
centra onderling waargenomen worden. Mogelijke verklaringen zijn dat depressieve
werknemers uit de twee voorgenoemde centra tot de leeftijdsgroepen behoren die voor
pensionering in aanmerking komen of wiens ziekteduur zodanig lang is dat zij om medische
redenen op pensioen gesteld worden.
Bij het bestuderen van de tabel kan tenslotte opgemerkt worden dat in de centra waar het
percentage aanvaardingen van de afwezigheid duidelijk onder het gemiddelde ligt (Aarlen,
Brugge, Hasselt), dit samengaat met een hoger percentage depressieve werknemers dat
opnieuw tewerkgesteld wordt in een aangepaste functie. Er is geen eenvormige samenhang
82
tussen het wel en niet aanvaarden van de arbeidsongeschiktheid omwille van depressieve
stoornissen. Hieruit kan besloten worden dat wanneer de controlearts de
arbeidsongeschiktheid niet aanvaardt, hij de werknemer meestal het uitoefenen van een
aangepaste functie aanbiedt.
SWOT-analyse
Strengths – Sterktes
De sterke punten van de studie situeren zich op twee gebieden/niveau’s, namelijk het
studieopzet en de data.
Gezien het hier om een retrospectieve benadering van een cohorte werknemers van een
bepaald bedrijf gaat, is het onderzoek vrij goedkoop en laat het toe hypotheses te formuleren
die vervolgens prospectief kunnen getest worden.
Het databestand omvat de volledige gegevensset en bestaat uit gedetailleerde objectieve
data. Dit heeft het voordeel dat een probleem zoals recall bias zich hier niet stelt. Omdat een
volledige gegevensset gebruikt wordt, is extrapolatie naar de totale populatie hier niet nodig,
het maakt de gegevens vrij accuraat.
De data konden op een efficiënte manier getraceerd worden uit het gebruikte
softwareprogramma.
Tenslotte verschaffen deze gegevens ook een waardevolle beschrijving van de economische
last verbonden aan absenteïsme op basis van depressieve stoornissen. De bevindingen
hebben een informatieve waarde voor verschillende spelers op het veld (organisatorisch,
externe dienst voor preventie op het werk, de controle artsen).
Weaknesses – Beperkingen
Bij de interpretatie van de resultaten dient rekening te worden gehouden met drie belangrijke
beperkingen van het studieopzet.
Vooreerst is de kwaliteit van de bekomen resultaten volledig afhankelijk van de kwaliteit van
de dataregistratie. Omdat deze dataregistratie door verschillende artsen in verschillende
GCBG’s gebeurt, bestaan er mogelijk discrepanties tussen de gegevens voor de
verschillende GCBG’s. Deze potentiële discrepanties zijn moeilijk te achterhalen. Bovendien
wordt de accuraatheid van de resultaten bepaald door de accuraatheid van het dossier. De
manier waarop de data verzameld werden, maakt ook dat belangrijke informatie niet
beschikbaar is en aldus niet kan worden meegenomen in het onderzoek. Zo is het mogelijk
dat afwezigheidsgegevens sterk beïnvloed worden door variabelen zoals het
83
absenteïsmebeleid op de verschillende werkplaatsen en de gehanteerde normen. Ook de
manier van werken van de behandelende geneesheer kan zijn invloed hebben op de
absenteïsmecijfers: bijvoorbeeld welke diagnostische criteria de behandelende geneesheer
hanteert, of het advies van de behandelend geneesheer om al dan niet te rusten. Ondanks
het feit dat deze gegevens een belangrijke invloed kunnen hebben op het absenteïsmecijfer,
kan er bij de interpretatie van de resultaten geen rekening mee gehouden worden.
Een tweede beperkende factor van deze studie is dat oorzaak-effect relaties niet achterhaald
kunnen worden.
Tenslotte is de extrapoleerbaarheid van de gegevens beperkt en dit zowel in tijd als in
ruimte: de gegevens zeggen enkel iets over werknemers tewerkgesteld bij de NMBS-groep
en dit in de referentieperiode, het jaar 2008.
Opportunities – Mogelijkheden
Deze studie maakt duidelijk dat - gezien de economische impact van het probleem - het
noodzakelijk is om dit onderwerp op een meer gedetailleerde manier te onderzoeken, om zo
een meer verfijnd beeld te krijgen.
De studie wenst enkel het absenteïsme door depressieve stoornissen in kaart te brengen.
De verschillen die dankzij deze studie aan het licht komen, vormen de basis om verdere
studies op te baseren en werkhypotheses uit te werken.
Eén van die werkhypotheses zou kunnen zijn dat de verschillen in aanpak van de
controleartsen aan de basis kan liggen van de regionale verschillen. Het interviewen van de
controleartsen betreffende hun percepties en benaderingen van absenteïsme op basis van
depressieve stoornissen kan dan ook een verhelderende kijk brengen. Van daaruit kan men
dan mogelijke interventie destilleren om een studieopzet voor een gerandomiseerde
prospectieve studie uit te werken.
De resultaten van deze studie kunnen er dus toe bijdragen de beschikbare middelen op een
kosten-effectieve manier in te zetten en preventieve strategieën op een meer gerichte manier
te organiseren.
Dit alles met als uiteindelijk doel de impact van depressieve stoornissen te verminderen,
zodat de gezondheid van zowel de werknemers als van het bedrijf er op vooruit gaan.
84
Treats – Bedreigingen – Aandachtspunten
Bij de interpretatie van de voorgestelde gegevens dient men er aandacht aan te besteden
dat dit op een genuanceerde manier gebeurt om veralgemening of voorbarige conclusies te
vermijden. De gegevens vormen slechts de noodzakelijke fundamenten om verdere studies
op te bouwen.
85
Besluit
Gezien depressieve stoornissen een hoge prevalentie kennen en in belangrijke mate
verantwoordelijk zijn voor ziekteverzuim wilde ik een studie opzetten betreffende dit
onderwerp.
De studie beoogt een inzicht te krijgen in de epidemiologie van het werkverzuim door
depressieve stoornissen en de verschillende parameters die hierbij een rol spelen. De
populatie omvat alle werknemers van de NMBS, de NMBS Holding en Infrabel.
Deze studie toont aan dat het percentage absenteïsme op basis van depressieve
stoornissen bij het personeel van de NMBS groep 5,06% van de totale werknemerspopulatie
uitmaakt.
Uit het onderzoek blijkt verder dat er een aantal verschillen in absenteïsme terug te vinden
zijn. Zo zijn er regionale verschillen waar te nemen en zijn er ook duidelijke gender
verschillen, waarbij een overwicht van depressieve stoornissen opgetekend werd bij
vrouwelijke werknemers. De jongere leeftijdsgroepen hebben een iets lagere prevalentie van
depressieve stoornissen.
Wat de tewerkstellingsvoorwaarden betreft, werd het duidelijk dat noch het bedrijf van
tewerkstelling, noch de dienstanciënniteit een belangrijke invloed hebben op het percentage
absenteïsme op basis van depressieve stoornissen. De rang van tewerkstelling had wel een
invloed, waarbij een hogere rang blijkbaar een beschermende factor is voor het ontwikkelen
van een depressieve stoornis.
We kunnen concluderen dat de controleartsen in de meeste gevallen de
arbeidsongeschiktheid als gegrond beschouwen. Een kleine minderheid van de
afwezigheidsattesten wordt niet aanvaard en in iets minder dan een tiende van de gevallen
wordt aan de depressieve werknemer een aangepaste functie aangeboden. Ook zijn er
duidelijke geografische verschillen waar te nemen tussen de absenteïsmecijfers in de
verschillende GCBG’s. Het zou zeer interessant zijn om verder onderzoek te verrichten naar
wat hiervan aan de basis zou kunnen liggen. Eén hypothese zou kunnen zijn dat de
verschillen in aanpak tussen de controleartsen onderling, bepalend is. Dit lijkt mij een
interessante vraagstelling voor toekomstig onderzoek.
86
Literatuurlijst 1. 13 juni 1999 – Wet 1999 betreffende de controlegeneeskunde. Gepubliceerd op 13-07-1999. Tewerkstelling en Arbeid. 2. Gelder M., Mayou R., Cowen P. Shorter Oxford Textbook of Psychiatry. Oxford Medical Publications. 2001. 3. CIM-10 Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes. Dixième Révision. Organisation mondiale de la Santé – Genève. 4. Nederlandse wetgeving. Wet werk en inkomen naar arbeidsvermogen – Nadere regelgeving. Regeling verzekeringsgeneeskundige protocollen arbeidsongeschiktheidsweeten – bijlage 4. Verzekeringsgeneeskundig protocol depressieve stoornis. 5. Riotto M., Depression in the Workplace: Negative Effects, Perspective on Drug Costs and Benefit Solutions. Benefits quarterly, Second Quarter 2001: 37-48. 6. Kandelwal S., Chowdhury A., Regmi S., Mendis N., Kittirattanapalloon. Conquering Depression. World Health Organisation. 2001. 7. Panzarino P., The Costs of Depression: Direct and Indirect; Treatment Versus Nontreatment. J Clin Psychiatry 1998; 59 (suppl20), 11-13. 8. Bonde JPE, Psychosocial factors at work and risk of depression: a systematic review of the epidemiological evidence. Occup Environ Med 2008; 65: 438-445. 9. Roediger H.L., Capaldi E.D., Paris S.G., Polivy J., Herman C.P. Vertaald en bewerkt doorBrysbaert M. Psychologie. Een inleiding. Academia Press. 2004. 10. Goetzel RZ., Ozminkowsky RJ., Sederer LI. Et al, The Business Case for Quality Mental Health Services: Why Employers Should Care About the Mental Health and Well-Being of Their Employees. JOEM 2002; 44 (4): 320-330. 11. Lerner D., Henke RM., What Does Research Tell Us About Depression, Job Performance, and Work Productivity? JOEM 2008; 50 (4): 401-410. 12. Spijker J., De Graaf R., Bijl R.V., Beekman A.T., Ormel J., Nolen W.A. Determinants of persistence of major depressive episodes in the general population. Results fron the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). J. Affect Disord 2004; 81 (3):231-240. 13. National Institute for Health and Clinical Excellence. Depression. Treatment and management of depression in adults, including adults with a chronic physical health problem. Issue dat: Oct 2009, an update of NICE clinical guideline 23. 14. de Jongh T.O.H., de Vries H., Grundmeijer H. G.L. M. Diagnostiek van alledaagse klachten – bouwstenen voor rationeel probleemoplossen. Bohn Stafleu Van Loghum. 15. Langlieb AM, Kahn JP., How Much Does Quality Mental Health Care Profit Employers? JOEM 2005;47 (11): 1099-1109. 16. Chevalier P., Roland M. Multidisciplinaire samenwerking voor depressie. Minvera 2007 6(5): 70-72 – bespreking van Gilbody S. et al. Collaborative care for depression. A cumulative meta-analysis and review of longer-term outcomes. Arch Intern Med 2006; 166:2314-21. 17. Spek V., Cuijpers P., Nyklicek I., Riper H., Keyzer J., Pop V. Internet-based cognitive behaviour therapy for symptoms of depression and anxiety: a meta-analysis. Psychol Med 2007; 37: 319-328. 18. de Graaf L. E., Gerhards S.A.H., Evers S.M., Arntz A., Riper H., Severens J.L., Widdershoven G., Metsemakers J.F.M., Huibers M.J.H.. Clinical and cost-effectiveness of computerised cognitive behavioural therapy for depression in primary care: Design of a randomised trial. BMC Public Health 2008;8:224. 19. Folia Pharmacotherapeutica. Plaats van antidepressiva in de aanpak in de eerste lijn van depressie bij volwassenen. Folia Pharmacotherapeutica. 2006-03.
87
20. Pieters G. Psychotherapie voor depressie in de eerste lijn? Minerva 2009: 138-139 – bespreking van Cuijpers P. et al, Psychological treatment of depression in primary care: a meta-analysis. Br J Gen Pract 2009;59:e51-e60. 21. Simon GE., VonKorff M., Barlow W., Health Care Costs of Primary Care Patients With Recognized Depression. Arch Gen Psychiatry 1995;52, 850-856. 22. Sanderson K., Tilse E., Nicholson J. et al, Which presenteeism measures are more sensitive to depression and anxiety? J Affect Disord 2007; 101:65-74. 23. Sullivan S., Promoting Health and Productivity for Depressed Patients in the Workplace. Supplement to Journal of managed care pharmacy 2005; 11 (3): s12-15. 24. Rost K., Smith J., Dickinson M. The Effect of Improving Primary Care Depression Management on Employee Absenteeism and Productivity A Randomized Trial. Med Care. 2004 December; 42 (12):1202-1210. 25. 22 augustus 2002 – Wet betreffende de rechten van de patiënt. Gepubliceerd op 26-09-2002. Sociale Zaken _ Volksgezondheid en leefmilieu. 26. 14 juli 1994 – Wet betreffende de verplichte verzekering voor geneeskundige verzorging en uitkeringen, gecoördineerd op 14 juli 1994. Gepubliceerd op 27-08-1994. Sociale voorzorg. 27. Orde van Geneesheren. Code van de Geneeskundige Plichtenleer. Laatste aanpassing maart 2009. http://www.ordomedic.be/nl/code/inhoud/.
