ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN: EEN...

UNIVERSITEIT GENT

FACULTEIT FARMACEUTISCHE WETENSCHAPPEN

Vakgroep Bioanalyse

Eenheid voor Farmaceutische Zorg

Academiejaar 2014 – 2015

ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN:

EEN VLAAMSE APOTHEEKSTUDIE

Sophie SCHEIRE

Eerste master in de Farmaceutische Zorg

Promotor

Prof. dr. apr. K. Boussery

Commissarissen

Dr. apr. L. De Bolle

Prof. dr. J. P. Remon

AUTEURSRECHT

“De auteur en de promotor geven de toelating deze masterproef voor consultatie

beschikbaar te stellen en delen ervan te kopiëren voor persoonlijk gebruik. Elk ander gebruik

valt onder de beperkingen van het auteursrecht, in het bijzonder met betrekking tot de

verplichting uitdrukkelijk de bron te vermelden bij het aanhalen van de resultaten uit deze

masterproef.”

28 mei 2015

Promotor Auteur

Prof. dr. apr. K. Boussery Sophie Scheire

SAMENVATTING

Doel: Het doel van deze masterproef was tweeledig: ten eerste werd een op evidentie gebaseerde

apotheekrichtlijn opgesteld omtrent zelfzorg van koorts bij kinderen van 0 tot 12 jaar. Vervolgens

werd nagaan of het beleid in Vlaamse officina-apotheken strookt met de inhoud van de opgestelde

apotheekrichtlijn.

Methoden: Het opstellen van de apotheekrichtlijn gebeurde op basis van een grondig

literatuuronderzoek. Vervolgens werden drie casussen opgesteld in samenspraak met de promotor

en een medestudente. Deze casussen werden voorgelegd aan twee officina-apothekers om

realiteitsgetrouwheid na te gaan. Tot slot werden deze casussen voorgeschoteld aan 50 officina-

apothekers tijdens een terreinonderzoek en aan de hand van een checklist werden hun antwoorden

geregistreerd.

Resultaten: Uit het terreinonderzoek is gebleken dat weinig apothekers de WHAM-vragen hanteren.

De keuze voor het verstrekte antipyreticum en de galenische vorm waren voornamelijk in

overstemming met de apotheekrichtlijn (paracetamol orale vorm). Er kon echter wel opgemerkt

worden dat er soms overbehandeld werd, al dient de apotheker ook steeds rekening te houden met

de wens van de patiënt. Doorverwijzen naar een arts gebeurde te weinig. Wanneer toch

doorgestuurd werd, was dit wel voornamelijk gebaseerd op het juiste doorverwijscriterium. Het

advies verstrekt bij de verschillende antipyretica was in grote lijnen in overeenstemming met onze

richtlijn, maar de opgegeven doseerfrequentie was niet altijd optimaal. De antwoorden op de vragen

omtrent het argument tot medicamenteuze behandeling; het combineren en alterneren van

antipyretica en het toepassen van externe afkoelingsmethoden waren niet altijd conform de

opgestelde apotheekrichtlijn. Uit de kennis van de apothekers omtrent de doorverwijscriteria is

gebleken dat er nog ruimte is tot verbetering.

Conclusie: De resultaten van het terreinonderzoek toonden aan dat het beleid van de apothekers

omtrent zelfzorg van koorts soms nog suboptimaal was. Een op evidentie gebaseerde

apotheekrichtlijn zoals opgesteld in deze masterproef zou een hulpmiddel kunnen zijn om hun beleid

te optimaliseren.

DANKWOORD

Iedere student aan de universiteit wordt er ooit mee geconfronteerd: het schrijven van een

masterproef. Na vier jaar studeren aan de faculteit Farmaceutische Wetenschappen was het mijn

beurt. Een werk dat me nooit zou gelukt zijn ware het niet dat ik steun kreeg van vele mensen. Deze

personen zou ik nu graag even in de bloemetjes willen zetten:

Ten eerste wens ik mijn promotor, Prof. dr. apr. K. Boussery te bedanken voor de bruikbare tips

tijdens de tussentijdse presentaties en het aanbrengen van verbeteringen alvorens het indienen van

de finale versie van mijn masterproef.

Ten tweede wil ik mijn waardering uitdrukken voor de hulp van mijn begeleidster, Dr. apr. Els

Mehuys. Vanaf het prille begin tot het stresserende, maar voldoeninggevende einde kon ik rekenen

op haar suggesties omtrent de logische opbouw, de inhoud en het uitwerken van de tekst.

Graag wens ik de apothekers, die deelgenomen hebben aan dit onderzoek, te bedanken voor de tijd

die ze vrijgemaakt hebben om mijn vragenlijst te doorlopen. De ervaringen die ik opgedaan heb

tijdens deze apotheekbezoeken zullen me zeker helpen in mijn verdere loopbaan.

Ten vierde zou ik ook mijn ouders, broer en zus willen bedanken. Zonder hen zou ik hier de dag van

vandaag niet staan. Mijn moeder heeft me het doorzettingsvermogen bijgebracht om te volharden in

een universitaire studie. Van mijn vader heb ik geleerd dat je immer dient te vechten voor het doel

dat je wenst te bereiken. Met mijn broer en zus heb ik vele uren van bloed, zweet en tranen

doorstaan tijdens de examenperiodes die we samen trotseerden. Ik ben er rotsvast van overtuigd dat

we onze droomjob zullen waarmaken.

Vervolgens zou ik graag mijn vriend willen bedanken voor de morele steun gedurende het verloop

van deze masterproef. Zijn geloof in mijn kunnen is onvoorwaardelijk. Hij was een bron van inspiratie

en wist me meermaals opnieuw te motiveren om door te zetten toen het even wat moeilijker was

om te schrijven. Hulp bij de grafische vormgeving en enkele verbeteringen aan deze masterproef heb

ik evenzeer aan hem te danken.

Tot slot zou ik graag de leeftijdsgenoten willen vermelden die op welke manier dan ook een bijdrage

hebben geleverd aan dit werk. Als eerste bedank ik Lore, mijn medestudente die eveneens

onderzoek voerde omtrent zelfzorg van koorts bij kinderen, voor de goede samenwerking.

Vervolgens zou ik Lise en Ine willen bedanken voor het plezier en de steun die we reeds aan elkaar

beleefden tijdens deze vier jaar van samen studeren. Tiana en Annelies verdienen ook een bedanking

voor hun luisterend oor en vriendschap doorheen de jaren.

INHOUDSOPGAVE

1. INLEIDING ............................................................................................................................................ 1

1.1 WAT IS KOORTS? ........................................................................................................................... 1

1.2 PATHOFYSIOLOGIE VAN KOORTS .................................................................................................. 2

1.3 COMPLICATIES VAN KOORTS ......................................................................................................... 3

1.4 HOE DE LICHAAMSTEMPERATUUR VASTSTELLEN? ....................................................................... 4

1.5 BEHANDELING VAN KOORTS ......................................................................................................... 6

1.5.1 Paracetamol ........................................................................................................................... 7

1.5.2 Ibuprofen ............................................................................................................................... 9

1.6 ROL VAN DE APOTHEKER ............................................................................................................... 9

2. OBJECTIEVEN ..................................................................................................................................... 12

3. METHODEN ....................................................................................................................................... 13

3.1 LITERATUURONDERZOEK ............................................................................................................ 13

3.1.1 6S-piramide van Haynes ...................................................................................................... 13

3.1.2 Zoektocht naar bronnen ...................................................................................................... 15

3.2 OPSTELLEN VAN DE APOTHEEKRICHTLIJN ................................................................................... 15

3.3 TERREINONDERZOEK ................................................................................................................... 16

3.3.1 Opstellen casussen en vragenlijst ....................................................................................... 16

3.3.2 Selectie van de te bezoeken apotheken ............................................................................. 17

4. RESULTATEN ...................................................................................................................................... 18

4.1 OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN ...................................................................... 18

4.1.1 Doorverwijscriteria .............................................................................................................. 18

4.1.2 Niet-medicamenteus advies ................................................................................................ 21

4.1.3 Medicamenteuze behandeling van koorts ......................................................................... 22

4.2 CASUSSEN EN VRAGENLIJST ........................................................................................................ 32

4.2.1 Casus 1.................................................................................................................................. 32

4.2.2 Casus 2.................................................................................................................................. 32

4.2.3 Casus 3.................................................................................................................................. 32

4.2.4 Vragenlijst ............................................................................................................................ 33

4.3 RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN ............................................................................................. 33

4.3.1 Casus 1.................................................................................................................................. 33

4.3.2 Casus 2.................................................................................................................................. 35

4.3.3 Casus 3.................................................................................................................................. 37

4.3.4 Supplementaire vragen ....................................................................................................... 39

5. DISCUSSIE .......................................................................................................................................... 44

5.1 VERGELIJKING RESULTATEN TERREINONDERZOEK MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE

APOTHEEKRICHTLIJN ......................................................................................................................... 44

5.2 KRITISCHE EVALUATIE VAN DE UITGEVOERDE APOTHEEKSTUDIE .............................................. 45

6. CONCLUSIE ........................................................................................................................................ 47

7. BIBLIOGRAFIE .................................................................................................................................... 49

BIJLAGEN .................................................................................................................................................. I

LIJST VAN GEBRUIKTE AFKORTINGEN

AAP: The American Academy of Pediatrics

ACP: American College of Physicians

BCFI: Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische Informatie

BNF: British National Formulary

cAMP: Cyclisch AMP

COX: Cyclo-oxygenase

DARE: Database of Abstracts of Reviews of Effects

DTP Difterie Tetanus Pertussis

EEG Elektro-encefalogram

IFN: Interferon

IL: Interleukine

NAPQI: N-acetyl-para-benzoquinone imine

NCCPC: Non-communicating Children’s Pain Checklist

NHG: Nederlands Huisartsen Genootschap

NICE: The National Institute for Health and Care Excellence

NSAID: Niet-steroïdaal anti-inflammatoir geneesmiddel

ORS: Oral Rehydratation Salts

OTC : Over-the-counter

OVLT: Organum Vasculosum Laminae Terminalis

PG: Prostaglandine

RCT: Randomized Controlled Trial

SD: Standaarddeviatie

SKP: Samenvatting van de Kenmerken van het Product

TNF: Tumor Necrose Factor

WHAM: “Wie” – “Hoelang” – “Actie” – “Medicatie”

WHO: World Health Organization

1. INLEIDING

1.1 WAT IS KOORTS?

Koorts is een veel voorkomend ziektesymptoom bij kinderen. Het is een frequente reden tot

consult van een huisarts of pediater [1, 2]. Het wordt vrijwel altijd veroorzaakt door infectieziekten.

In de meeste gevallen betreft het zelflimiterende virale infecties (virale infectie van de luchtwegen,

griep etc.), maar soms kan het ook het gevolg zijn van een ernstige bacteriële infectie (pneumonie,

sepsis, meningitis etc.) of recente vaccinatie (vb. difterie-tetanus-pertussis-vaccin (DTP)). Het is

echter niet altijd mogelijk om de exacte oorzaak van koorts te achterhalen [3-5].

De functie van koorts staat ter discussie, maar het heeft wellicht een gunstig effect aangezien

het evolutionair aanwezig gebleven is als antwoord op infecties en andere ziektes. Zo is de groei van

bacteriën en virussen vertraagd bij een verhoogde lichaamstemperatuur omdat de groei van micro-

organismen een nauw temperatuursinterval kent [1, 2, 6, 7]. Bovendien versterkt koorts de

immunologische respons door een toegenomen antilichaamproductie, een gestegen neutrofiel

productie en een versnelde proliferatie van de T-lymfocyten. Tot slot helpt koorts ook in de acute

fase respons van het lichaam (granulocytose, productie acute fase proteïnen) [1, 8]. De keerzijde van

de medaille is het ongemak dat het kind ervaart van deze koorts [1, 2, 6, 9]. Koorts is geassocieerd

met een verhoogde metabole rate, CO2-productie, O2-gebruik en toegenomen eisen van het

ademhalings- en cardiovasculair stelsel [6].

In de literatuur worden diverse definities van koorts beschreven. Afhankelijk van de

geconsulteerde bron wordt koorts gedefinieerd als ‘een verhoging van de normale

lichaamstemperatuur’ [6, 10, 11], ofwel als ‘een rectaal gemeten temperatuur van 38° C of hoger’ [6,

12-16].

Een verhoogde lichaamstemperatuur is niet altijd het gevolg van koorts, maar kan ook

veroorzaakt worden door hyperthermie. Koorts ontstaat door een verhoging van de instelwaarde van

de hypothalamus, terwijl hyperthermie optreedt wanneer er in het lichaam een disbalans ontstaat

tussen de hoeveelheid warmte die geproduceerd wordt en de afvoer ervan [12]. Zo kan

hyperthermie bij jonge kinderen voorkomen wanneer ze bij warm weer in de auto worden

achtergelaten. De lichaamstemperatuur kan dan sterk toenemen, waarbij de cut-off waarde om over

hyperthermie te spreken - afhankelijk van de bron - varieert van 41,1°C tot 42°C [2, 6, 10, 14, 17]. Het

geringe vermogen van jonge baby’s om te zweten draagt bij aan het ontstaan van hyperthermie. Het

is van belang te differentiëren tussen koorts en hyperthermie, daar hyperthermie snel fataal kan zijn

en niet reageert op antipyretica [17].

2

1.2 PATHOFYSIOLOGIE VAN KOORTS

Bij de mens is de hypothalamus het centrum van waaruit de lichaamstemperatuur

gereguleerd wordt. Onder normale omstandigheden zal het thermoregulerend centrum de

lichaamstemperatuur binnen nauwe fysiologische grenzen houden (tussen 36,5°C en 37,5°C) door

het balanceren van de hitteproductie afkomstig van de metabole activiteit van de spieren en de

lever, alsook de hitteafvoer via de huid en de longen [1, 12]. De lichaamstemperatuur ondergaat een

dagelijkse fluctuatie van gemiddeld 0,5°C tot 0,7°C. Bij mensen die ’s nachts slapen en overdag

wakker zijn, is de lichaamstemperatuur het laagst ’s morgens rond 6u en het hoogst in de vooravond

(tussen 16u en 18u) [7, 12]. Hiermee dient rekening gehouden te worden wanneer de lichaams-

temperatuur wordt opgemeten.

Wanneer micro-organismen het lichaam invaderen, zullen exogene pyrogenen afkomstig van

deze micro-organismen een cascade aan reacties op gang brengen die uiteindelijk zullen leiden tot

koorts (zie Figuur 1.1). De aanwezigheid van exogene pyrogenen zal macrofagen, monocyten,

endotheliale cellen en andere celtypes aanzetten tot de synthese en vrijstelling van cytokines.

Sommige van deze cytokines zullen koorts veroorzaken en worden ook wel pyrogene cytokines

genoemd. Tot deze groep behoren de interleukinen (IL-1 en IL-6), tumor necrose factor (TNF) en

interferon (IFN). Deze cytokines migreren via de systemische circulatie naar het organum vasculosum

laminae terminalis (OVLT), een vasculair netwerk met een minimale bloed-hersenbarrière die aan de

hypothalamus grenst. De cytokines bereiken er het epitheel van de anterieure hypothalamus en

induceren er de synthese van prostaglandine E2 (PGE2). Microbiële toxines kunnen de synthese van

PGE2 ook rechtstreeks induceren door inwerking op Toll-like receptoren op het epitheel van de

hypothalamus. Door de gestegen concentraties van PGE2 in de hersenen begint het proces van de

verhoging van de instelwaarde van de hypothalamus. Er bestaan 4 receptoren voor PGE2 waarvan het

derde type (EP-3) van belang is voor het ontstaan van koorts. Binding van het ligand op de EP-3

receptor op de gliacellen in de hersenen, zorgt voor een snelle vrijstelling van cyclisch AMP (cAMP).

Deze neurotransmitter activeert de zenuwuiteinden, in de nabijheid van deze gliacellen, van het

thermoregulatoir centrum. Deze stimulatie resulteert in de verhoging van de instelwaarde van de

hypothalamus. Het lichaam ervaart dat de lichaamstemperatuur niet voldoet aan de ingestelde

waarde waardoor de mechanismen die leiden tot warmteproductie worden geactiveerd:

vasoconstrictie en gestegen musculaire activiteit treden op. Deze mechanismen zullen net zolang

aanhouden tot de nieuw ingestelde temperatuurswaarde bereikt is [1, 7, 18-20].

3

Fig. 1.1 : Schematische weergave van het proces van koortsontwikkeling: tot stand komen van de verhoogde instelwaarde van de hypothalamus

1.3 COMPLICATIES VAN KOORTS

Bij ouders van kinderen met koorts kan er ongerustheid zijn over de hoogte van de koorts uit

angst voor een ernstige aandoening of voor complicaties zoals koortsstuipen of hersenschade. In de

wetenschappelijke literatuur omschrijft men deze angst als “fever phobia” [2, 9, 11]. Fever phobia

kan leiden tot ongeoorloofd of overdreven gebruik van antipyretica bij kinderen [2]. Er bestaat geen

evidentie dat het verlagen van de lichaamstemperatuur de morbiditeit en mortaliteit bij een ziekte

gepaard met koorts verlaagt. Een mogelijke uitzondering hierop zijn kinderen met een onderliggende

medische aandoening waarbij de toegenomen metabole eisen van koorts aan het lichaam misschien

minder goed getolereerd worden [2].

Er is onderzoek gevoerd naar de predictieve waarde van de hoogte van de

lichaamstemperatuur en de correlatie met de ernst van de onderliggende pathologie. Hieruit is

gebleken dat de hoogte van de koorts alleen geen goede voorspeller is [9, 10, 14, 21]. De

lichaamstemperatuur zal slechts in geval van hyperthermie of intracerebrale infecties meer dan 41,1

à 42°C bedragen. Temperaturen lager dan deze waarden zullen geen hersenschade veroorzaken [10,

12, 14, 22].

Koortsstuipen kunnen onderverdeeld worden in twee types: typische en complexe

koortsstuipen. In tegenstelling tot wat ouders soms denken, treden koortsstuipen voornamelijk op bij

het begin van een koortsperiode of bij het sterk oplopen van de lichaamstemperatuur eerder dan bij

hoge koorts [10, 14, 23, 24]. Een typische koortsstuip worden gedefinieerd als een veralgemeend

tonisch-clonisch insult bij kinderen met een leeftijd tussen 6 maand en 5 jaar dat gedurende minder

4

dan 15 minuten aanhoudt. Deze stuipen mogen maar eenmalig voorkomen in een periode van 24u

om tot de typische koortsstuipen gerekend te worden. Twee tot vijf procent van de kinderen in deze

leeftijdsgroep worden ooit getroffen door deze aandoening [10, 14, 24, 25].

Een typische koortsstuip begint met plotseling optredende bewegingen van de ledematen

van het kind. Tijdens deze fase is er bewustzijnsdaling. De veralgemeende tonisch-clonische aanval

wordt opgevolgd door de postictale fase waarbij het kind suf is en moeilijk te wekken valt. Het

verminderde bewustzijn is na maximaal 60 minuten verdwenen [10, 23]. Als het kind ooit een

koortsconvulsie doormaakte, is er kans op een recidief. De meeste recidieven treden op binnen de 6

maanden na de eerste koortsconvulsie. Bij een typische koortsstuip is het risico op epilepsie in het

latere leven hetzelfde als voor kinderen die nooit een koortsstuip meegemaakt hebben. De kans op

het ontwikkelen van epilepsie voor de leeftijd van 7 jaar bereikt is, bedraagt 1%. Een verhoogde kans

(2 à 4%) bestaat voor die kinderen die meerdere koortsconvulsies kregen of een eerste koortsstuip

deden voor de leeftijd van 12 maanden of indien er een familiale aanleg is van stuipen [10, 14, 25].

De American Academy of Pediatrics (AAP) stelt dat bij een typische koortsstuip geen bloedonderzoek,

elektro-encefalogram (EEG) of neurologische beeldvorming noodzakelijk is. Het volstaat na te gaan

wat de oorzaak van de koorts is [26].

Complexe koortsstuipen worden gedefinieerd als convulsies bij koorts die langer dan 15

minuten duren of die focaal zijn of die voorkomen buiten de typische leeftijdscategorie van <6

maand en >5 jaar of bij herhaling binnen de 24 uur na de eerste koortsstuip. Verder onderzoek is dan

aangewezen om eventuele ernstige bacteriële infecties van het bloed en cerebrospinaal vocht uit te

sluiten [25].

Er is een belangrijke rol weggelegd voor zorgverstrekkers omtrent de voorlichting van de

ouders over deze aandoening. Typische koortsstuipen zijn niet gevaarlijk voor het kind en zullen geen

hersenschade tot gevolg hebben [10, 11]. Het is evenzeer van belang te benadrukken dat het

profylactisch toedienen van antipyretica geen invloed heeft op het al dan niet ontstaan van

koortsstuipen [11, 14, 24].

1.4 HOE DE LICHAAMSTEMPERATUUR VASTSTELLEN?

De lichaamstemperatuur kan op verschillende plaatsen worden gemeten. De voornaamste

plaatsen die in de kliniek gebruikt worden zijn het rectum, de mond en de oksel (axilla). Alternatieve

locaties zijn de gehoorgang en het voorhoofd. Het bepalen van de lichaamstemperatuur hoeft maar

eenmaal per dag. Het monitoren van de toestand van het kind is veel belangrijker dan het continu

opmeten van de lichaamstemperatuur [10]. Er zijn verschillende soorten thermometers beschikbaar

op de markt. Kwikthermometers waren de traditionele thermometers, maar het gebruik ervan is

5

verlaten wegens het risico op breuk en het morsen van kwik. Veiligere alternatieven zijn digitale of

infraroodthermometers. Digitale thermometers kunnen gebruikt worden voor meting via de rectale,

orale of axillaire route. Metingen in de gehoorgang of op het voorhoofd gebeuren met een

infraroodthermometer specifiek voor deze locaties [9].

Rectale meting wordt beschouwd als de referentiestandaard voor het meten van de

lichaamstemperatuur [6, 10, 13, 14, 16]. De temperatuur die afgelezen wordt, leunt het dichtst aan

bij de werkelijke lichaamstemperatuur. Echter bij plotse wijziging van de centrale temperatuur zal de

rectale temperatuur trager wijzigen. Er kan aldus een substantiële afwijking optreden tussen de

rectaal gemeten temperatuur en de werkelijke lichaamstemperatuur [9, 16]. De accuraatheid van

deze methode wordt beïnvloed door de aanwezigheid van bloed of feces en door de diepte van

inbrengen van de thermometer. Het meten van de lichaamstemperatuur van het kind via het rectum

houdt wel enkele risico’s in. Zo is er kans op rectale verwonding of perforatie en moet de

thermometer telkens grondig gereinigd worden om bacteriële kruiscontaminatie te voorkomen [9,

16]. Rectale meting is de verkozen methode bij zeer jonge kinderen, waarbij het meetresultaat

belangrijke klinische implicaties heeft [6, 14]. De standaard “Kinderen met koorts” van het

Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) zegt dat rectale meting de enige betrouwbare methode is

om de lichaamstemperatuur vast te stellen. De andere methoden zijn minder betrouwbaar, maar

deze metingen moeten desondanks toch serieus genomen worden. Iedere methode om de

lichaamstemperatuur te meten heeft immers een zekere predictieve waarde [10].

Orale meting reflecteert de warmte afkomstig van de linguale arteriën [16]. Dit type meting

is de geprefereerde methode bij kinderen die oud genoeg zijn om medewerking te bieden (vanaf 5

jaar). De bekomen lichaamstemperatuur zal typisch lager zijn dan deze via rectale meting. Recente

inname van warme of koude vloeistoffen of mondademhaling kunnen de oraal gemeten temperatuur

beïnvloeden [6, 14, 16].

Axillaire meting is makkelijk uit te voeren (in vergelijking met rectale en orale meting) en

wordt goed verdragen. De inaccurate schatting van de werkelijke lichaamstemperatuur is nadelig aan

deze manier van meten. De methode vereist de correcte plaatsing van de thermometer boven de

axillaire arterie en de meting wordt voornamelijk beïnvloed door omgevingsfactoren [16]. De

bekomen lichaamstemperatuur via axillaire meting is gemiddeld 0,5°C lager dan via rectale meting,

maar er is geen exacte conversiefactor beschikbaar [6, 9, 21]. Bij pasgeborenen (< 4 weken) is de

temperatuurmeting via de axilla bijna even accuraat als deze via het rectum. De richtlijnen i.v.m.

koorts bij kinderen van de National Institute for Health and Care Excellence (NICE) [21] en de Italian

Pediatric Society [9] raden deze methode dan ook aan voor pasgeborenen.

6

Tympane meting wordt uitgevoerd met een infraroodthermometer in de gehoorgang. De

thermometer meet de hoeveelheid warmte afkomstig van het trommelvlies [6]. De temperatuur

bekomen via deze meting is gemiddeld 0.3°C lager dan via rectale meting [14, 21]. De aanwezigheid

van oorsmeer en het grootte van de probe kan de meting beïnvloeden [16]. Bij pasgeborenen is het

moeilijk om het trommelvlies te bereiken en daarom wordt tympane meting niet aangeraden voor de

leeftijd van 4 maand [9, 21].

Voorhoofdsmeting wordt uitgevoerd met een infraroodthermometer ter hoogte van de

temporale arteriën. De hoeveelheid warmte afkomstig van deze arteriën wordt gebruikt om de

centrale lichaamstemperatuur te schatten. De meting kan beïnvloed worden door zweten en

vasculaire veranderingen. Deze methode mag niet gebruikt worden in situaties waar de bepaling van

de lichaamstemperatuur klinische implicaties heeft [6, 16].

Palpatie van het voorhoofd door ouders of verzorgers is een subjectieve waarneming van

koorts. Doch deze moet serieus genomen worden door gezondheidswerkers en de eventuele

aanwezigheid van koorts dient nagegaan te worden met een meting [14, 21].

1.5 BEHANDELING VAN KOORTS

Veel ouders geven hun kind een koortswerend middel zelfs wanneer er amper koorts

aanwezig is uit bezorgdheid dat het kind ten allen tijde een normale lichaamstemperatuur dient te

behouden. Het normaliseren van de lichaamstemperatuur is echter geen behandelingsdoel op zich

aangezien het een fysiologisch mechanisme betreft dat een gunstig effect heeft op de

immunologische respons [2]. Slechts wanneer het kind ongemak ondervindt van de koorts, kan er

geopteerd worden een antipyreticum toe te dienen [2, 6, 10, 21]. Het toedienen van een

antipyreticum kan bovendien de evolutie in de toestand van het kind maskeren waardoor de

diagnose bemoeilijkt kan worden [2, 18]. De keuze voor het antipyreticum kan gebaseerd worden op

de leeftijd van het kind, de onderliggende medische aandoening(en) en de eventueel andere

medicatie die reeds ingenomen wordt [6].

Voor kinderen zijn er twee mogelijke antipyretica voorhanden: paracetamol en ibuprofen [1,

6, 9, 10, 21, 27]. Het gebruik van acetylsalicylzuur bij kinderen van 0 tot 12 jaar is verlaten wegens de

associatie met het syndroom van Reye. Het syndroom van Reye is een ernstige en vaak fatale ziekte

die gekenmerkt wordt door een acute zwelling van de hersenen en vetinfiltratie van de ingewanden

(voornamelijk de lever). De pathofysiologie en etiologie van deze aandoening zijn nog ongekend. Er

bestaat een associatie tussen het gebruik van aspirine en het optreden van het syndroom van Reye.

Een causaal verband is echter nog niet aangetoond. Het syndroom van Reye is al waargenomen in

associatie met het influenza virus type B en varicella infecties, maar andere virale infecties zijn

7

mogelijks ook betrokken. Het gebruik van aspirine bij virale infecties speelt een belangrijke rol in het

ontstaan van het syndroom. Nu de associatie tussen het toediening van aspirine bij virale infecties

bij kinderen en het optreden van het syndroom van Reye alom bekend is, wordt het syndroom

slechts af en toe meer waargenomen [28-30].

Om het werkingsmechanisme van antipyretica te begrijpen, is het noodzakelijk het

metabolisme van arachidonzuur te kennen (zie Figuur 1.2). Onder invloed van stimuli door exogene

pyrogenen wordt arachidonzuur, dat veresterd zit op membraan-fosfolipiden, vrijgesteld. Vervolgens

zorgen de cyclo-oxygenases voor de omzetting van het arachidonzuur in het prostaglandine H2

(PGH2). Er zijn twee isovormen van het cyclo-oxygenase in het lichaam: COX-1 en COX-2. COX-1 is

constitutief in het lichaam aanwezig en is verantwoordelijk voor de fysiologische productie van

prostaglandines. COX-2 daarentegen wordt geïnduceerd onder invloed van allerlei stimuli en zorgt

dan voor een gestegen productie van prostaglandines. Tot slot zal het PGH2 worden omgezet tot

prostaglandine E2 (PGE2) onder invloed van een isomerase enzyme. PGE2 is een pro-inflammatoire

mediator die verantwoordelijk is voor pijn, koorts, erythema en oedeem [1, 18, 31, 32].

Fig. 1.2 : Metabolisme van arachidonzuur: vorming van prostaglandines uit arachidonzuur door inwerking van cyclo-oxygenases

1.5.1 Paracetamol

Paracetamol is een acetanilidederivaat met analgetische en antipyretische werking. Een anti-

inflammatoire werking ontbreekt en daarom is paracetamol geen niet-steroïdaal anti-inflammatoir

geneesmiddel (NSAID). Paracetamol wordt on-label gebruikt voor koorts bij kinderen. Het kan zowel

oraal als rectaal worden toegediend [33]. Het precieze werkingsmechanisme is nog niet opgehelderd,

maar er wordt verondersteld dat paracetamol voornamelijk inwerkt op de COX-enzymes.

Paracetamol kan de bloed-hersenbarrière passeren en de werking blijkt voornamelijk centraal plaats

8

te vinden. De inhibitie van de prostaglandinesynthese in de hersenen leidt tot een

temperatuursverlaging die waarschijnlijk te wijten is aan de aanpassing van de instelwaarde van de

hypothalamus. Door een gebrek aan perifere werking, heeft paracetamol ook geen nevenwerkingen

die resulteren uit de perifere inhibitie van COX-1 [1, 18, 34].

Van de toegediende dosis paracetamol wordt 90 à 100% uitgescheiden via de nieren binnen

de eerste dag na de dosisinname. Metabolisering gebeurt bij volwassenen voornamelijk via

glucuronidering (50-60%), sulfatatie (25-30%) en oxidering (< 10%). De metabolisering van

paracetamol wordt schematisch weergegeven in Figuur 1.3. Sulfatatie is rijp van bij de geboorte,

maar het duurt ongeveer tot het tweede levensjaar alvorens de glucuronidatie-afbraakweg rijp is.

Aangezien de glucuronidering nog niet volwaardig aanwezig is bij kinderen, is de sulfatatie-

afbraakweg bij kinderen van groter belang bij de afbraak van paracetamol.[34]

Fig. 1.3 : Metabolisering van paracetamol: glucuronidering, sulfatering en vorming van het reactief intermediair NAPQI. NAPQI kan ofwel via glutathion worden omgezet in een onschadelijk metaboliet ofwel een covalente binding aangaan met componenten uit de cel en zo leiden tot hepatische celdood.

Oxidatie van paracetamol gebeurt via de CYP-enzymsystemen, voornamelijk via CYP3A4 en

CYP2E1 met vorming van N-acetyl-para-benzoquinone imine (NAPQI). NAPQI is het bijzonder reactief

metaboliet dat gevormd wordt bij de afbraak van paracetamol. NAPQI reageert bijna meteen na zijn

vorming met de thiol-groep van glutathion dat intracellulair aangetroffen wordt. Hierbij wordt NAPQI

onschadelijk gemaakt waarna het renaal geëlimineerd wordt. Bij acute overdosering kan de

hepatische reserve aan glutathion uitgeput geraken waardoor het reactieve intermediair niet meer

kan geneutraliseerd worden. NAPQI kan hepatische necrose veroorzaken door covalent te binden

9

aan macromoleculen aanwezig in de levercel. Bovendien zorgt uitputting van glutathion ervoor dat

de hepatocyten vatbaarder worden voor oxidatieve stress en apoptose. Vroege diagnose en

behandeling zijn onontbeerlijk voor een goede prognose bij paracetamol overdosering. Toediening

van actieve kool binnen 4u na overdosering, kan de absorptie van paracetamol verminderen met 50

à 90%. Bij patiënten die risico lopen op leverschade, kan het antidoot N-acetylcysteïne worden

toegediend. De werking van het antidoot is tweeledig: ten eerste kan N-acetylcysteïne een conjugaat

vormen met NAPQI en zo de rol van glutathion overnemen, ten tweede zal het een reserve aan

glutathion aanleggen [18, 34].

1.5.2 Ibuprofen

Ibuprofen is een NSAID en meerbepaald een arylpropionzuurderivaat met analgetische,

antipyretische en anti-inflammatoire eigenschappen. De anti-inflammatoire eigenschappen van de

NSAIDs zijn te wijten aan het feit dat NSAIDs organische zuren zijn die zich gaan concentreren op

plaatsen van ontsteking, waar de pH lager is [18]. Ibuprofen is een reversibele competitieve inhibitor

van de COX-enzymes en verhindert op die manier de vorming van de prostaglandines die

verantwoordelijk zijn voor het ontstaan van koorts. In tegenstelling tot paracetamol werkt het ook

perifeer en kunnen gastro-intestinale en renale nevenwerkingen (zeker in het geval van dehydratatie)

optreden door de inhibitie van het COX-1 enzyme [1, 18]. De gastro-intestinale nevenwerkingen zijn

te wijten aan een verlaagde productie van cytoprotectieve prostaglandines in de maag [18]. De

renale bijwerkingen zijn toe te schrijven aan het belang van prostaglandines ter hoogte van de nieren

bij kinderen die hypovolemisch zijn. Bij kinderen met een normaal circulerend volume zijn ze van

minder groot belang [35]. Ibuprofen wordt snel geabsorbeerd. Het is een sterk eiwitgebonden

medicijn en het ondergaat hepatische metabolisatie (90% als hydroxyl- of carboxylderivaat). Het

product en zijn metabolieten worden renaal geëlimineerd of uitgescheiden via de feces [18, 36].

Indien een overdosis van het NSAID werd ingenomen, zullen de meeste patiënten asymptomatisch

blijven. Indien er toch symptomen optreden, zijn deze gecorreleerd met de ernst van de intoxicatie.

Initiële symptomen zijn nausea, overgeven en buikpijn. Indien het een ernstige overdosis betreft

kunnen apnoe, metabole acidose en coma optreden. Wanneer een arts geconsulteerd wordt na

overdosering met ibuprofen, dient deze alert te zijn voor eventuele gastro-intestinale klachten, een

veranderde mentale status van de patiënt en tekenen van renale problemen [36].

1.6 ROL VAN DE APOTHEKER

De taak van de apotheker heeft de afgelopen jaren een aanzienlijke verandering

doorgemaakt. Waar het bereiden en afleveren van medicijnen vroeger de focus was voor de

apotheker, is dit nu vooral het begeleiden van patiënten bij het correcte gebruik van medicatie [37].

Het gewijzigde Koninklijk Besluit 78 (Wet van 1 mei 2006) stelt dat de kerntaak van de apotheker

10

vervat zit in het verstrekken van farmaceutische zorg. Concreet betekent dit de verantwoorde

aflevering van zowel medicijnen op voorschrift als over-the-counter (OTC) producten. Als expert van

medicatie wordt de apotheker geacht problemen omtrent het geneesmiddelengebruik te kunnen

identificeren en oplossen. De apotheker dient ook samen te werken met andere zorgverstrekkers

zoals de behandelende arts. Dit interprofessioneel overleg is in het belang van de patiënt. Het betreft

zowel het doorverwijzen van de patiënt naar een arts als het informeren van de arts. Het verstrekken

van farmaceutische zorg is een continue taak voor de apotheker waarbij het welzijn van de patiënt

centraal staat [38, 39].

Wanneer een patiënt in de apotheek langskomt met een zelfzorgvraag is een gesprek tussen

de apotheker en de patiënt cruciaal. Er moet nagegaan worden of de aandoening waarvoor de

patiënt de apotheek bezoekt in aanmerking komt voor zelfzorg. Eventuele contra-indicaties en

interacties met co-medicatie dienen eveneens overwogen worden. Het doel van een zelfzorggesprek

is het begeleiden van de patiënt bij het verzoek om advies of een zelfzorgproduct. De keuze van de

apotheker dient verantwoord te gebeuren en op evidentie gebaseerd te zijn. Bovendien moet de

apotheker het onderscheid kunnen maken tussen een situatie die pluis of niet pluis is, zodat zo nodig

doorverwezen kan worden. Om het gesprek zo goed mogelijk uit te voeren, kan de apotheker zich

baseren op de WHAM-vragen [37].

W: voor wie is het advies/product bestemd?: De apotheker dient in het gesprek zo vroeg als

mogelijk na te gaan voor wie het advies of zelfzorgproduct bedoeld is. In het geval van zelfzorgvragen

bij kinderen is het cruciaal om de leeftijd van het kind te achterhalen. De leeftijd kan een reden zijn

tot doorverwijzing. Bepaalde klachten zijn ernstiger bij kinderen dan bij volwassenen en vereisen

bijgevolg de aandacht van een arts. De keuze voor een bepaalde behandeling kan ook afhankelijk zijn

van de leeftijd. Ibuprofen is namelijk gecontra-indiceerd bij zeer jonge kinderen [37].

H: hoelang heeft de patiënt al last?: Er moet nagegaan worden hoelang het kind al koorts

heeft. De duur van de klachten kan immers een reden zijn tot doorverwijzing. Bovendien kan de

apotheker navragen of het kind ook ongemak ervaart van de koorts [37].

A: welke acties heeft de patiënt zelf al ondernomen?: Met deze vraag kan de apotheker

nagaan of er reeds niet-medicamenteuze maatregelen zijn genomen zoals het kindje extra drinken

aanreiken. Er kan ook op eigen initiatief reeds medicamenteuze behandeling zijn opgestart en dan

kan de apotheker vragen te specifiëren welk product dit betreft, sinds wanneer dit ingenomen wordt

en of er reeds resultaat geboekt is [37].

11

M: welke medicatie neemt de patiënt?: Als een patiënt reeds bekend is in de apotheek, kan

de medicatiehistoriek of het gedeeld farmaceutisch dossier geconsulteerd worden om een antwoord

te formuleren op deze vraag. Indien de patiënt onbekend is, moet deze vraag gesteld worden aan de

ouder of verzorger om na te gaan of er rekening gehouden moet worden met chronische medicatie

of de medische conditie van de patiënt. Deze voorgeschiedenis kan een invloed hebben op de keuze

van de zelfzorgmedicatie of het eventuele doorverwijzen naar de arts [37].

Op basis van de gegevens die de apotheker kon verzamelen aan de hand van de WHAM-

vragen en de spontaan gemelde informatie door de ouder of verzorger, is het mogelijk een

geïnformeerde beslissing te maken met betrekking tot de behandelingsstrategie. Mogelijkheden

hierbij zijn doorverwijzen, zelfzorgmedicatie aanraden en/of niet-medicamenteus advies verstrekken.

12

2. OBJECTIEVEN

Het doel van deze masterproef is tweeledig. Eerst en vooral zal een op evidentie gebaseerde

apotheekrichtlijn voor zelfzorg van koorts bij kinderen van 0 tot 12 jaar opgesteld worden. Deze

richtlijn moet de apotheker een leidraad geven in het adviseren van ouders met zelfzorgvragen over

hun kind met koorts. Vervolgens zal een terreinonderzoek bij 50 willekeurig geselecteerde officina-

apotheken uitgevoerd worden. Hierbij zal aan de hand van 3 patiëntcasussen de huidige kennis van

de officina-apothekers afgetoetst worden en vergeleken worden met de inhoud van onze op

evidentie gebaseerde richtlijn.

13

3. METHODEN

3.1 LITERATUURONDERZOEK

3.1.1 6S-piramide van Haynes

Een op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn opstellen, vergt het opzoeken van informatie

in betrouwbare bronnen. Vroeger werd er uitgegaan van een literatuuronderzoek waarbij de lezer

zelf de vaardigheid moest hebben om studies van hoge en lage kwaliteit van elkaar te onderscheiden.

Vandaag de dag kan er gebruik gemaakt worden van bronnen die het de lezer makkelijker maken

door meteen over onderzoek van hoge kwaliteit te beschikken. Deze bronnen hebben zelf al een

kwaliteitscontrole doorgevoerd en enkel die studies opgenomen die van hoge kwaliteit zijn.

Bovendien worden deze bronnen regelmatig geüpdatet, zodat de info die aangeboden wordt steeds

actueel is [40].

Fig. 3.1 : De 6S-piramide van Haynes voor het raadplegen van betrouwbare bronnen

Wanneer op een bepaalde klinische vraag een antwoord dient geformuleerd te worden,

moet de bestaande literatuur omtrent dat onderwerp doorgenomen worden op zoek naar bruikbare

informatie. De 6S-piramide van Haynes is een methode om dit zo efficiënt mogelijk aan te pakken

(zie Figuur 3.1) [40]. De piramide is opgebouwd uit 6 lagen en hoe hoger de bron zich in de piramide

bevindt, hoe meer samengevat deze is. Deze bron baseert zich immers op alle evidentie uit de

onderliggende lagen. Bij de zoektocht naar betrouwbare literatuur wordt er dus best uitgegaan van

bronnen uit de zo hoogst mogelijke laag van de piramide aangezien deze bronnen de hoogste

kwaliteit garanderen en reeds de meest gesynthetiseerde evidentie aanreiken. De 6 lagen van het

piramide-model van Haynes worden hieronder meer in detail toegelicht:

14

Systemen: De meest ideale bron voor klinische besliskunde is een op evidentie gebaseerd

beslissingsondersteunend softwaresysteem (of ‘clinical decision support system’). Deze systemen

integreren de informatie van de specifieke patiënt met de beschikbare evidentie uit de literatuur. De

software geeft na ingeven van patiëntinformatie en het doorlopen van specifieke algoritmes

aanbevelingen voor wat de arts/zorgverstrekker kan doen. Bij ons weten bestaat er geen dergelijk

beslissingsondersteunend softwaresysteem voor officina-apothekers, waardoor wij dit niet kunnen

gebruiken voor dit onderzoek [40-42].

Samenvattingen: Tot de samenvattingen behoren op evidentie gebaseerde handboeken en

klinische richtlijnen over specifieke klinische problemen. Deze samenvattingen worden op

regelmatige basis herzien. Tot deze laag uit de piramide behoren bijvoorbeeld de richtlijnen van NICE

en NHG, alsook de UpToDate® softwaretoepassing [40-42].

Synopsissen van syntheses: De volgende laag die geraadpleegd kan worden indien er geen

samenvatting bestaat voor het te onderzoeken klinisch probleem, is de synopsis van syntheses. Een

synthese is een andere benaming voor een systematische review. De synopsis vat de voornaamste

bevindingen uit alle systematische reviews samen. Vaak levert de synopsis voldoende informatie op

voor klinische besliskunde. Bronnen die behoren tot deze laag zijn the Database of Abstracts of

Reviews of Effects (DARE), Evidence-Based Medicine (ebm.bmj.com) etc. [40-42].

Syntheses: Als een synopsis niet bestaat of als het gewenst is om meer gedetailleerdere

informatie te bekomen, dan kan men syntheses of systematische reviews raadplegen. Een synthese

is een samenvatting van alle evidentie die te vinden is omtrent een specifieke onderzoeksvraag. The

Cochrane Library is een databank waar systematische reviews te vinden zijn omtrent effectiviteit van

gezondheidsinterventies en bepaalde diagnostische testen [40-42].

Synopsissen van individuele studies: Wanneer geen informatie uit de bovenstaande lagen

voorhanden is, kan er beroep gedaan worden op synopsissen van individuele studies. Een synopsis is

een korte, maar vaak voldoende gedetailleerde samenvatting van de resultaten en gevolgen van een

enkelvoudige studie die de basis kan vormen voor een klinische beslissing. In de synopsis wordt naast

de samenvatting ook commentaar gegeven over de klinische toepasbaarheid van de bevindingen uit

de studie. Tevens heeft de lezer de garantie dat de studie van hoge kwaliteit is aangezien er een

synopsis over verschenen is. Voorbeelden zijn de American College of Physicians (ACP) Journal Club

en de artikelbesprekingen van Minerva, het Belgische tijdschrift voor evidence-based medicine [40-

42].

15

Individuele studie: Individuele studies hebben een antwoord trachten te formuleren op een

specifieke onderzoeksvraag. Bij het consulteren van deze bronnen, kan het onderzoek omtrent deze

vraag geraadpleegd worden. Bronnen uit de onderste laag van de piramide kan men raadplegen op

databanken als PubMed en WebofScience. Deze databanken bieden het voordeel dat een

zoekopdracht verfijnd kan worden door het gebruiken van filters (periode van publicatie, soort

artikel etc.) [40-42].

3.1.2 Zoektocht naar bronnen

Voor dit onderzoek in verband met zelfzorg van koorts bij kinderen werd gebruik gemaakt

van de zoekstrategie gebaseerd op de 6S-piramide van Haynes. Aangezien de bovenste laag van de

piramide geen mogelijke zoekoptie bood, werd meteen gezocht naar samenvattingen. Hierbij

werden de richtlijnen i.v.m. koorts bij kinderen van NICE, UpToDate®, NHG, The Italian Pediatric

Society en The American Academy of Pediatrics (AAP) geconsulteerd. Daarnaast werd in The

Cochrane Library gezocht naar syntheses betreffende dit thema. Tot slot werden individuele studies

opgezocht via de databanken PubMed en WebofScience. Volgende zoektermen werden hierbij

gebruikt: “fever”, “children”, “paracetamol”, “ibuprofen”, “efficacy” en “safety”. Verschillende

combinaties van deze zoektermen werden ingegeven door gebruik te maken van de Booleaanse

operator “AND”. Om het aantal gevonden resultaten te reduceren tot de meest relevante artikels

voor het onderzoek en de meest recente gegevens werden volgende restricties doorgevoerd:

Studies dienen in het Engels geschreven te zijn

De ingegeven zoektermen dienen in de titel vermeld te staan

Enkel reviews weergeven

Enkel artikels weergeven van de voorbije 10 jaar

Na screening op titel en abstract werden enkel die studies geselecteerd die nuttig kunnen zijn

in het opstellen van de op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn.

Om te kunnen bepalen welke (alarm)symptomen reden zijn tot doorverwijzing van een

patiënt naar een arts, werden nog enkele andere bronnen geraadpleegd. De doorverwijscriteria zoals

opgenomen door Standaarden voor Zelfzorg (KNMP), de NHG triagewijzer, Kind&Gezin en Domus

Medica werden samen met de doorverwijscriteria uit de hierboven vermelde richtlijnen onderzocht.

3.2 OPSTELLEN VAN DE APOTHEEKRICHTLIJN

De apotheekrichtlijn dient ieder luik van het advies, dat de apotheker kan verstrekken, te

behandelen. Concreet betekent dit dat er drie aspecten besproken werden: doorverwijscriteria, niet-

medicamenteus advies en medicamenteus advies. Doorverwijscriteria bestaan uit een opsomming

van (alarm)symptomen die doorverwijzing naar een arts vereisen. Indien bij de patiënt geen enkel

16

doorverwijscriterium aanwezig is, kan de apotheker niet-medicamenteus advies verstrekken.

Volstaat dit niet, dan kan daarnaast ook zelfzorgmedicatie afgeleverd worden. Om de keuze van het

zelfzorggeneesmiddel (paracetamol of ibuprofen) te onderbouwen, werd dezelfde methode

gehanteerd als bij het opstellen van een geneesmiddelenformularium. Hierbij worden alle

beschikbare geneesmiddelen voor een bepaalde aandoening op vier criteria beoordeeld: effectiviteit,

veiligheid, geschiktheid en kostprijs van het geneesmiddel [43]. Op basis daarvan wordt dan beslist

welk geneesmiddel eerstekeus, tweedekeus etc. is.

Voor de evaluatie van het criterium “kostprijs” werd de kostprijs van paracetamol orale vorm

vergeleken met de kostprijs van ibuprofen orale vorm (de orale vorm is de eerstekeus galenische

vorm, zie paragraaf: 4.1.3.3). Om problemen met het vergelijken van verschillende doseringen

(afhankelijk van het lichaamsgewicht van het kind) te vermijden, werd ervoor gekozen de prijs per

kilogram lichaamsgewicht te bepalen. Omdat de dosering van paracetamol en ibuprofen niet

hetzelfde is, werd er gewerkt met de maximale dagdosis van beide geneesmiddelen (paracetamol: 60

mg/kg/dag, ibuprofen: 30 mg/kg/dag; zie paragraaf: 4.1.3.3). Concreet werd er als volgt te werk

gegaan: eerst werden op de website van het Belgisch Centrum voor Farmacotherapeutische

Informatie (BCFI) alle orale, vloeibare formulaties van paracetamol en ibuprofen geselecteerd

waarvan samenvatting van de kenmerken van het product (SKP) specifiek vermeldt dat ze voor

pediatrische patiënten bestemd zijn. Voor elk preparaat werd het aantal dagdosissen per verpakking

berekend door de totale hoeveelheid geneesmiddel aanwezig in de verpakking, uitgedrukt in

milligram, te delen door de maximale dagdosis per kilogram lichaamsgewicht. Vervolgens werd de

kostprijs van de verschillende formulaties van elk geneesmiddel nagegaan via de website van het

BCFI. Deze kostprijs werd gedeeld door het aantal dagdosissen per verpakking. Voor elke orale

vloeibare vorm van paracetamol en ibuprofen werd op deze manier de kostprijs voor de maximale

dosering per dag per kilogram lichaamsgewicht bepaald.

Het opstellen van de verschillende onderdelen van de apotheekrichtlijn gebeurde op basis

van evidentie die aangetroffen werd in de geselecteerde bronnen (zie paragraaf 3.1.2).

3.3 TERREINONDERZOEK

3.3.1 Opstellen casussen en vragenlijst

Om de kennis van officina-apothekers omtrent het beleid van zelfzorg van koorts bij kinderen

na te gaan, werd geopteerd om drie patiëntcasussen voor te leggen. Bijkomend werden nog enkele

additionele vragen gesteld omtrent meer algemene onderwerpen. Dit met het doel zo breed

mogelijk te testen of het beleid van de apotheker strookt met de inhoud van onze richtlijn. Vooreerst

werden op individuele basis drie casussen opgesteld. Een medestudente deed hetzelfde. In een

consensusvergadering werd in samenspraak met de medestudent en de promotor uit de zes

17

casussen drie casussen geselecteerd en verbeterd. Daarna werden de casussen voorgelegd aan twee

officina-apothekers uit de praktijk die nog enkele aanpassingen voorstelden om de casussen

realiteitsgetrouwer te maken. Dit resulteerde uiteindelijk in een eerste casus die doorverwijzen naar

een arts vereiste; een tweede casus die geen medicamenteuze behandeling vergde (niet-

medicamenteus advies kon verstrekt worden) en ten derde werd ook een casus opgenomen waarin

zelfzorgmedicatie kon verstrekt worden. Deze casussen werden aan de apothekers voorgelegd

tijdens de apotheekstudie en er werd gevraagd hoe ze deze in de praktijk zouden afhandelen (zie 4.2:

casussen en vragenlijst).

Concreet werd hierbij per casus aandacht besteed aan de eventuele WHAM-vragen die de

apotheker zou stellen. Indien medicamenteus advies verstrekt werd aangeraden, werd additioneel

nagevraagd welke uitleg de apotheker zou verstrekken omtrent het gebruik van het aangeraden

medicijn. Enkele algemene onderwerpen zoals argumenten voor medicamenteuze behandeling, het

nut van fysische afkoelingsmethoden en de praktijk van het combineren en alterneren van

antipyretica werden ook worden nagevraagd. Een checklist werd opgesteld om de gegeven

antwoorden zo correct en vlot mogelijk te kunnen noteren (Vragenlijst: zie bijlage I).

3.3.2 Selectie van de te bezoeken apotheken

We streefden ernaar vijftig willekeurige apotheken te selecteren. Hiervoor werd gebruik

gemaakt van de online versie van “De Gouden Gids”. De zoekterm “apothekers” werd ingegeven

samen met de locatie “Wachtebeke” enerzijds (ter selectie van 30 plattelandsapotheken) en “Nieuw

Gent – UZ Gent” anderzijds (ter selectie van 20 stadsapotheken). Indien bij het ingeven van de

zoekterm nog niet het gewenste aantal apotheken bekomen werd, werd het zoekgebied uitgebreid

door de kaart eenmalig uit te zoomen. De eerste honderd apotheken werden weergegeven en

bewaard in een telefoonlijst. De bereidwilligheid van de apotheker om deel te nemen aan het

onderzoek werd telefonisch nagegaan. Om de apotheekbezoeken zo efficiënt en ecologisch mogelijk

aan te pakken, werden deze bezoeken opgedeeld in routes van dicht bij elkaar gelegen apotheken.

Het opbellen van de apothekers werd per route aangepakt. De resultaten van de eerste vijftig

apothekers - die positief reageerden op de telefonische vraag of ze wensten deel te nemen aan het

onderzoek - werden opgenomen in deze masterproef.

18

4. RESULTATEN

4.1 OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN

4.1.1 Doorverwijscriteria

Wanneer iemand in de apotheek langskomt met een zelfzorgvraag omtrent koorts bij een

kind, moet altijd eerst worden nagegaan of de situatie pluis of niet pluis is. Indien de situatie niet

pluis is, dient de patiënt doorverwezen te worden naar een arts. Een eerste differentiatie dient

gemaakt te worden op basis van de leeftijd van het kind. Een kind jonger dan drie maanden loopt

een groter risico op een ernstige bacteriële infectie. In deze eerste drie maanden worden de eerste

basisvaccinaties toegediend. De vaccinaties bieden nog onvoldoende bescherming tegen

ziekteverwekkers zoals Haemophilus influenzae en pneumokokken. Aangezien koorts bij hen soms

het enige symptoom is van een ernstiger infectie, dient bij iedere temperatuur hoger dan 38°C

doorverwezen te worden naar een arts voor verder onderzoek [10, 14, 15, 22, 23, 44].

Bij kinderen ouder dan 3 maanden waarbij de koorts langer dan 3 dagen aanhoudt, dient ook

doorverwezen te worden naar een arts. Hiervoor is het dus belangrijk dat de apotheker de H-vraag

uit de WHAM-analyse stelt indien de duurtijd niet spontaan meegedeeld wordt. Wanneer na een

aantal koortsvrije dagen opnieuw koorts optreedt, is dit evenzeer een reden om een arts te

consulteren [15, 22, 23, 44].

Aangezien er tijdens een periode van koorts meer vocht verloren gaat, dient de

hydratatietoestand van het kind geëvalueerd te worden. Hiervoor kan de apotheker enkele vragen

stellen aan de ouder of verzorger om te overwegen of het kind hiervoor misschien dient

doorverwezen te worden naar een dokter. Een eerste element dat nagevraagd kan worden is of er

vocht verloren gaat door braken of diarree. De combinatie van het verhoogde vochtverlies door de

koortsperiode en het vochtverlies bij braken of diarree, maken dat het kind potentieel risico loopt op

dehydratatie. Een tweede element dat nagegaan kan worden is de plasfrequentie van het kind. Bij

zuigelingen kan dit vastgesteld worden door het aantal natte luiers te tellen. Minder dan 4

luierwissels per 24u is een teken van dehydratatie. Het ontbreken van tranen wanneer het kindje

huilt, de afwezigheid van kwijlen en droge mondmucosa zijn evenzeer tekenen die wijzen op een

tekort aan vocht. Indien uit bovengenoemde vragen blijkt dat het kind gedehydrateerd is, dient een

dokter geraadpleegd te worden. Tot slot dient ook de vochtinname van het kind geëvalueerd te

worden. Bij kinderen die de borst krijgen, kan gepeild worden of het kind zich daadwerkelijk voedt of

slechts zwak zuigt aan de tepel van de moeder. Voor kinderen die flesvoeding krijgen, wordt

nagegaan hoeveel ze drinken in vergelijking met hun normale vloeistofinname. Het Nederlandse

Huisartsen Genootschap (NHG) stelt dat een zuigeling die minder dan de helft drinkt van wat het

19

normaal zou drinken, risico loopt op dehydratatie. Doorverwijzing is ook in dit geval noodzakelijk [10,

14, 15, 21-23, 44, 45].

Het algemeen voorkomen van het kind is een volgende parameter die eventueel

doorverwijzing kan vereisen. Er kan nagegaan worden of het kindje nog reageert op sociale prikkels.

Wanneer het kindje suf of niet makkelijk te wekken is, is dit een alarmsymptoom (verminderd

bewustzijn kan onder andere wijzen op bacteriële meningitis of encefalitis veroorzaakt door herpes

simplex). Kreunen en onophoudelijk huilen zijn evenzeer situaties waarbij de dokter dient

ingeschakeld te worden. Een benauwd gevoel of anders ademhalen zijn symptomen die kunnen

wijzen op pneumonie. Belangrijke merkers zijn de ademfrequentie en de manier van ademhalen. De

ademfrequentie wordt beoordeeld op basis van de leeftijd van het kind (zie tabel 4.1). Wanneer het

kindje op een andere manier ademt (neusvleugelt of additionele spieren benut), moet een arts het

kind verder onderzoeken [14, 15, 21-23, 44].

De apotheker kan vervolgens aan de ouder of verzorger vragen of het kind een abnormale

huidskleur heeft (bleek, blauw of grauw). Het is eveneens aanbevolen navraag te doen of het kind

een huiduitslag ontwikkeld heeft tijdens de koortsperiode. Zeker wanneer melding wordt gemaakt

van puntvormige bloedingen dient de apotheker gealarmeerd te zijn. Deze bloedingen kunnen wijzen

op meningokokken-meningitis en kinderen met dit symptoom dienen dan ook dringend medisch

advies te krijgen. Indien ook nekstijfheid aanwezig is, versterkt dit het vermoeden van meningitis [14,

22, 23, 44].

De evolutie in de toestand van het kind kan een reden zijn voor de apotheker om de situatie

als ‘niet pluis’ te catalogeren. Een snelle achteruitgang of het optreden van koortsstuipen zijn

veranderingen in het ziektebeeld die door een arts beoordeeld dienen te worden. Kinderen met een

gekende verminderde weerstand of een ziekte die hen extra kwetsbaar maakt, moeten meteen

doorverwezen worden. Indien de koorts een aantal dagen verdwenen is en dan plots opnieuw komt

opzetten, moet ook medisch advies worden ingewonnen. Tot slot kunnen tropische ziekten niet

uitgesloten worden indien het kind zich de afgelopen vier weken in de tropen bevond. Doktersadvies

is ook in dit geval aangewezen [14, 21-23, 44].

Tabel 4.1 vat alle doorverwijscriteria voor kinderen met koorts samen, met voor elk criterium

ook de bronnen die dit doorverwijscriterium vermelden.

Wanneer een patiënt zich met één van de (alarm)symptomen aanbiedt, dient de apotheker

deze patiënt door te verwijzen naar een dokter, maar dient hij evenzeer aan te geven hoe snel dit

consult moet plaatsvinden. De NICE richtlijn voor koorts bij kinderen suggereert een “verkeerslicht”-

systeem om na te gaan hoe dringend doorverwijzing noodzakelijk is (zie tabel 4.2). De symptomen

20

krijgen een kleur toegewezen op basis van hun indicatieve waarde voor een ernstige aandoening. Er

worden vijf criteria in de tabel opgenomen: kleur, activiteit, ademhaling, hydratatietoestand van het

kind en tot slot nog een aantal symptomen die niet behoren tot bovenstaande categorieën [21].

Tabel 4.1: Overzichtstabel doorverwijscriteria voor kinderen met koorts met vermelding van de bronnen die de criteria oplijsten. 1: www.thuisarts.nl 4: Domus Medica-richtlijn “aanbeveling koorts bij kind” 2: Standaarden voor Zelfzorg 2014 (KNMP) 5: Kind en Gezin: wetenschappelijk dossier koorts 3: NHG Telefonische Triagewijzer 6: NICE: “Feverish illness in children”

Doorverwijscriterium Bronnen

Jonger dan 3 maand (1),(2),(3),(4),(5)

Ouder dan 3 maand en de koorts langer dan 3 dagen aanhoudt (1),(2),(3),(4)

Zieker wordt en gaat overgeven/diarree krijgt (1),(2),(3),(5)

Dehydratatieverschijnselen (4),(5),(6)

Veel minder dan normaal drinkt (1),(2),(3),(4),(5)

Suf of niet makkelijk wakker te krijgen (1),(2),(3),(4),(5)

Kreunt, huilt en niet te troosten is (1),(2),(3),(4),(5)

Benauwd is, anders gaat ademen (1),(2),(3),(5)

Tijdens de koorts vlekjes op de huid krijgt (1),(2),(3),(4),(5),(6)

Bleek, grauw of blauw wordt (1),(2),(3),(5)

Snel steeds zieker wordt (1),(2),(3),(4),(5),(6)

Een koortsstuip krijgt (1),(2),(3),(5),(6)

Na een aantal koortsvrije dagen opnieuw hoge koorts krijgt (1),(2),(3)

Bekend is met verminderde weerstand, een ziekte waarbij een infectie extra risico geeft

(1),(2),(3)

In de afgelopen 4 weken naar de tropen is geweest (1)

De apotheker kan gebruik maken van dit “verkeerslicht”-systeem om een beoordeling te

maken hoe snel een artsconsult moet plaatsvinden. Kinderen met symptomen uit de rode kolom

lopen een significant risico op een ernstige ziekte of op overlijden. Bij beoordeling van een kind op

afstand (zoals dit het geval is in de officina-apotheek), blijkt minder dan 3% van de kinderen over

symptomen uit de rode kolom te beschikken. Wanneer uit de analyse van de symptomen blijkt dat

het kind mogelijk aan een levensbedreigende aandoening lijdt, dient er onmiddellijke doorverwijzing

naar de spoedafdeling geadviseerd te worden. Kinderen met signalen uit de rode kolom waarvan niet

gedacht wordt dat de conditie levensbedreigend is, dienen binnen de twee uur een dokter te

raadplegen. Symptomen uit de oranje kolom wijzen op een intermediair risico. Het consulteren van

een arts is minder dringend, maar dient toch te gebeuren. Kinderen met symptomen uit de groene

kolom en geen enkel symptoom uit de oranje of rode kolom kunnen thuis verzorgd worden mits

goed advies van de apotheker. Hierbij is het van belang dat er aangegeven wordt bij welke

symptomen er toch medisch advies ingewonnen dient te worden [21].

21

Tabel 4.2: “Verkeerslicht”-systeem voor het detecteren van (alarm)symptomen bij kinderen met koorts1. Gebaseerd op de tabel van NICE (www.nice.org.uk)

LAAG RISICO INTERMEDIAIR RISICO HOOG RISICO

Kleur normale kleur huid, lippen, tong

bleekheid Bleek, gemarmerd, grauw, cyanose

Activiteit reactie op sociale contacten

glimlacht

blijft wakker of wordt snel wakker

fors normaal huilen/niet huilen

geen reactie op sociaal contact

wordt wakker na langdurig stimulatie

verminderde activiteit

geen glimlach

geen reactie op sociaal contact

ziet er ziek uit voor gezondheidswerker

wordt niet wakker of blijft niet wakker

zwak, hoog of continu huilen

Respiratoir neusvleugelen

tachypnoe: >50/minuut: 6-12 mnd >40/minuut: >12 mnd

O2 saturatie ≤ 95%

crepitaties

kreunen

tachypnoe > 60/minuut

matige tot ernstige intrekking van thorax

Hydratatie-toestand

normale huid en ogen

vochtige mucosae

droge mucosae

weinig vochtinname bij zuigelingen

capillaire hervulling ≥ 3s

verminderde urine- productie

verminderde huidturgor

Andere koorts > 5 dagen

zwelling lidmaat of gewricht

pseudoparalyse lidmaat

nieuw huideruptie > 2 cm

0-3 mnd: T > 38°C

3-6 mnd: T > 39°C

niet verdwijnende uitslag

gespannen fontanel

nekstijfheid

status epilepticus

focale neurologische tekenen

focale insulten

galbraken

4.1.2 Niet-medicamenteus advies

Bij een verhoogde lichaamstemperatuur zal het vochtverlies significant zijn. Het is daarom

wenselijk het kind in voldoende drinken te voorzien om dehydratatie te voorkomen [6, 10, 21]. In het

geval van borstvoeding moet het kind vaker de borst aangeboden worden. Bij kinderen die

flesvoeding krijgen kan frequenter een klein flesje worden aangeboden. Bij oudere kinderen kan

water worden aangereikt [14, 15]. Verminderde eetlust is niet problematisch en het dwingen van het

kind om eten in te nemen is dus ook niet noodzakelijk [10].

1 Mnd: maand

T: temperatuur

http://www.nice.org.uk/

22

Binnen blijven of strikte bedrust is niet nodig, maar verminderde fysieke activiteit is wel aan

te raden [10, 14, 15]. Indien de koorts aanhoudt gaat het kind beter niet naar de opvang of naar

school om eventuele verspreiding van de ziektekiemen te vermijden. Het is wel aangewezen de

betreffende instelling op de hoogte te brengen van de koorts [14, 21]. Om warmte aan de omgeving

te kunnen afstaan is het wenselijk het kind licht te kleden, niet overdadig toe te dekken met lakens

en een niet te warme omgeving te voorzien [10, 14, 21]. Het observeren van het kind is aangewezen,

ook ’s nachts eens controleren, om eventuele verandering in de klinische toestand snel te kunnen

opmerken [6, 10, 14]. Door het kind extra aandacht te geven, kan de algemene toestand worden

opgevolgd [10]. Doorverwijzing naar een arts kan noodzakelijk zijn indien bepaalde

signaalsymptomen optreden (zie paragraaf 4.1.1).

Fysische methoden om het lichaam af te koelen zoals het kind afsponzen, koude kompressen

gebruiken of het kind in een lauw badje plaatsen, zijn niet aangeraden. De lichaamstemperatuur zal

tijdelijk wat dalen, maar het lichaam zal ervaren dat de lichaamstemperatuur niet meer overeenkomt

met de instelwaarde van de hypothalamus. De mechanismen om de temperatuur te verhogen (o.a.

rillen) zullen ingezet worden. Dit gaat gepaard met discomfort voor het kind [6, 9, 10, 14, 21].

4.1.3 Medicamenteuze behandeling van koorts

Voor de zelfzorg van koorts bij kinderen komen twee antipyretica in aanmerking:

paracetamol en ibuprofen. Het gebruik van acetylsalicylzuur is verlaten wegens de associatie met het

syndroom van Reye (zie paragraaf 1.3.3). Het toedienen van antipyretica met als enige doel het

verlagen van de lichaamstemperatuur is niet noodzakelijk. De geconsulteerde richtlijnen raden aan

om het gebruik van antipyretica enkel te overwegen wanneer het kind ongemak ervaart van de

koorts (zie paragraaf 1.5). Discomfort manifesteert onder de vorm van pijn, verminderde activiteit,

minder eten en/of drinken [6, 9, 21]. Daar antipyretica geen preventief effect hebben op

koortsstuipen, is het niet zinvol ze om deze reden toe te dienen [14, 21]. Het kind moet ’s nachts niet

gewekt worden om een koortswerend middel toegediend te krijgen [6]. Om te kunnen bepalen welk

product eerste keuze zou moeten zijn en welk tweede keuze, werden zowel paracetamol als

ibuprofen onderworpen aan een analyse op basis van vier criteria: doeltreffendheid, veiligheid,

geschiktheid en kostprijs. De resultaten van deze analyse worden besproken in paragrafen 4.1.3.1

tot 4.1.3.4.

4.1.3.1 Doeltreffendheid

Om de doeltreffendheid van de twee voor kinderen beschikbare antipyretica met elkaar te

kunnen vergelijken, werden drie richtlijnen geconsulteerd:

23

De NHG-standaard “Kinderen met koorts” (2008) biedt een overzicht van de studies waarop

het zijn conclusies omtrent de effectiviteit van de beide geneesmiddelen gebaseerd heeft. Dit

overzicht is hieronder weergegeven in Tabel 4.3. Er werden 4 studies opgenomen met een totaal van

4389 patiënten. Bestudeerde uitkomstmaten waren lichaamstemperatuur, veiligheid, pijn en 2

merkers die trachten het comfort van het kind te kunnen weergeven (schoolverzuim en een

stressscore). Conclusies uit deze studies waren dat paracetamol en ibuprofen een vergelijkbaar effect

hebben op het verlagen van de lichaamstemperatuur. Mogelijk werkt ibuprofen initieel iets sneller

en sterker, maar na enkele uren is er geen verschil meer merkbaar tussen de twee antipyretica [10].

Tabel 4.3: Studies waarop de NHG-standaard “Kinderen met koorts” zich gebaseerd heeft voor het formuleren van conclusies omtrent de doeltreffendheid van orale toediening van antipyretica

Studie Studiedesign Aantal patiënten

Behandelings- groepen

Uitkomstmaat Effect

Goldman (2004) [46]

Systematische review (14 onderzoeken, 11 RCTs)

n= 1982 Paracetamol (8-15 mg/kg)

Ibuprofen (2,5-10 mg/kg)

Temperatuur Geen significant verschil

Perrott (2004) [47]

Meta-analyse (17 onderzoeken)

n= 1820 Paracetamol (10-15 mg/kg)

Ibuprofen (10 mg/kg)

Pijn

Temperatuur

Veiligheid

Pijn: geen significant verschil

Temperatuur: verlaging ibuprofen na 4-6 uur significant beter

Erlewyn-Lajeunesse (2006) [48]

RCT2 n= 123 Paracetamol

(15 mg/kg)

Ibuprofen (5 mg/kg)

Combinatie van beide middelen

Temperatuur Geen significant verschil

Sarrell (2006) [49]

RCT n= 464 Paracetamol (12,5 mg/kg)

Ib uprofen (5 mg/kg)

Beide middelen

Temperatuur

Schoolverzuim

Stressscore

Combinatie paracetamol en ibuprofen significant beter op alle eindpunten

Een tweede richtlijn die geconsulteerd werd, is de NICE richtlijn “Feverish illness in children”

(2013): Een uitgebreide analyse van diverse onderzoeken werd uitgevoerd in deze richtlijn. De

voornaamste bevindingen werden opgenomen in Tabel 4.4. Aangezien het wegnemen van

discomfort bij koorts het argument is voor medicamenteuze behandeling, werd gezocht naar studies

waarbij de uitkomstmaat discomfort betrof. Er is echter gebleken dat het bepalen van het comfort

2 RCT: Randomized controlled trail

24

van het kind geen eenvoudige parameter was en dat er maar weinig studies onderzoek naar hebben

gevoerd. Bijgevolg werden studies met de secundaire uitkomstmaat ‘lichaamstemperatuur’ ook

geselecteerd. Uit de verschillende studies werd geconcludeerd dat zowel paracetamol als ibuprofen

de temperatuur verlagen bij kinderen met koorts. Bovendien verbeteren ze allebei ook bepaalde

aspecten van de kwaliteit van leven van het kind. Er is evidentie dat de verbetering met ibuprofen

(op de kwaliteit van leven en op de lichaamstemperatuur) groter is 4 uur na de start van de therapie

in vergelijking met paracetamol, maar dat er op lange termijn geen verschillen zijn tussen ibuprofen

en paracetamol [21].

Tabel 4.4: Studies waarop de NICE richtlijn “Feverish illness in children” zich gebaseerd heeft voor het formuleren van conclusies omtrent de doeltreffendheid van antipyretica

Aantal studies Uitkomstmaat Resultaat

Paracetamol versus placebo

1 RCT Kwaliteit van leven, comfort Kwaliteit van leven significant beter met paracetamol

4 RCTs Temperatuur Temperatuur significant meer verlaagd met paracetamol

Ibuprofen versus placebo

3 RCTs Temperatuur Temperatuur significant meer verlaagd met ibuprofen

Paracetamol versus ibuprofen

2 RCTs Kwaliteit van leven, comfort Kwaliteit van leven significant beter met ibuprofen tot 6u na behandeling, maar daarna niet meer.

1 RCT Kwaliteit van leven, comfort Geen significant verschil tussen paracetamol en ibuprofen

10 RCTs Temperatuur Ofwel geen ofwel lichte verschillen in temperatuursreductie in het voordeel van ibuprofen tussen 1 en 6u na start van de therapie

3 RCTs Deel kinderen koortsvrij Proportie kinderen koortsvrij was groter bij behandeling met ibuprofen dan met paracetamol tot 4u na behandeling

De derde richtlijn die geraadpleegd werd, was de UpToDate® richtlijn “Fever in Children”.

Volgende conclusies werden getrokken uit gerandomiseerde studies onderzocht door deze richtlijn:

paracetamol en ibuprofen zijn beiden meer effectief dan placebo in het reduceren van de

lichaamstemperatuur en ibuprofen is iets langer werkzaam en effectiever dan paracetamol [6].

25

We konden concluderen dat beide antipyretica doeltreffender zijn dan placebo wat betreft

temperatuursreductie. Ibuprofen is bij aanvang van de therapie mogelijk iets efficiënter en sneller in

werking, maar op lange termijn zijn er geen verschillen meer op te merken tussen de twee

producten.

Om na te gaan of het combineren of alterneren van antipyretica doeltreffend is, werd de

Cochrane review “Gecombineerde en alternerende paracetamol en ibuprofen therapie voor kinderen

met koorts” geraadpleegd [50]. Resultaten van deze review kunnen geconsulteerd worden in Bijlage

II. In totaal werden 6 studies in de review opgenomen. De patiënten werden ofwel behandeld met

monotherapie van paracetamol of ibuprofen; ofwel een combinatie of alternerend regime van de

twee antipyretica. De doeltreffendheid van deze verschillende medicatieschema’s werden

vergeleken op basis van twee uitkomstmaten: discomfort en temperatuur. In totaal werden drie

vergelijkingen uitgevoerd met betrekking tot de verschillende medicatieschema’s: monotherapie

versus combinatietherapie, monotherapie versus alterneren en combineren versus alterneren van

antipyretica. De resultaten hiervan worden hieronder besproken:

De eerste vergelijking betrof deze tussen monotherapie en combinatietherapie. Slechts één

studie (Hay 2008) formuleerde conclusies omtrent het effect op comfort [51]. Hieruit bleek dat er

geen consistente evidentie bestaat dat combinatie van antipyretica een voordeel zou bieden op de

symptomen, die gepaard gaan met koorts, in vergelijking met monotherapie. Wat betreft het effect

op temperatuursverlaging werden 3 studies gevonden (Erlewyn-Lajeunesse 2006 [48], Hay 2008 [51],

Paul 2010 [52]) die hierover rapporteerden. De gemiddelde lichaamstemperatuur van het kind was

lager bij combinatietherapie na 1, 4 en 6u. Het deel van de kinderen welke nog koorts hadden na 1u.

was niet significant verschillend bij combinatietherapie in vergelijking met monotherapie. Op

tijdstippen 4u en 6u na start van de therapie was er wel een significant verschil in het voordeel van

de combinatietherapie. De tweede vergelijking die werd uitgevoerd, was deze tussen alternerend

toedienen van antipyretica (een tweede koortswerend middel na 3 à 4u) en monotherapie. Slechts

één studie (Sarell 2006) formuleerde conclusies met betrekking tot het comfort van het kind [49]. Het

comfort werd geëvalueerd op basis van het “Non-communicating Children’s Pain Checklist” (NCCPC)

scoresysteem. De NCCPC score was op dag 1 significant lager bij kinderen die toegewezen waren aan

de alternerende behandelingsgroep. Het voordeel voor alternerend gebruik was ook nog vast te

stellen op dag 2 en 3, maar de gemiddelde NCCPC score nam wel af in alle behandelingsgroepen. Drie

studies onderzochten het effect op de lichaamstemperatuur (Nabulsi 2006 [53], Paul 2010 [52],

Kramer 2008 [54]). Twee hiervan gaven een dosis ibuprofen bij de start en paracetamol aan de

interventiegroep na 3 à 4u (Nabulsi 2006 [53], Paul 2010 [52]) en de derde studie gaf paracetamol bij

de start en ibuprofen aan de interventiegroep na 3u (Kramer 2008 [54]). Na 4u (1u na toediening van

26

het tweede antipyreticum) was de gemiddelde temperatuur significant lager in de interventiegroep

(Kramer 2008 [54] , Paul 2010 [52]). Eén studie toonde aan dat dit effect na 6u nog steeds significant

was (Paul 2010 [52]). Twee studies onderzochten of er een verschil was in de proportie kinderen die

nog koorts had bij monotherapie versus alternerend gebruik. Hieruit bleek dat het deel kinderen dat

na 6u nog koorts had significant lager was in de interventiegroep (Nabulsi 2006 [53], Paul 2010 [52]).

Tot slot werd er ook een vergelijking uitgevoerd tussen combineren en alterneren (Paul 2010) [52]. Er

werd niet onderzocht wat het effect was op discomfort, maar de uitkomstmaat “temperatuur” werd

wel bestudeerd. De gemiddelde temperatuur na 1u was lager in de behandelingsarm die

combinatietherapie kreeg, maar het verschil was niet significant. Na 4u, één uur nadat bij de groep

die alternerend gebruik moest testen, het tweede antipyreticum was toegediend, was er geen

verschil tussen beide groepen. Na 6u echter, was de gemiddelde lichaamstemperatuur lager bij

alterneren [50].

We konden concluderen dat er enige evidentie bestaat dat combinatie of het alterneren van

antipyretica doeltreffender zouden zijn dan monotherapie in het verlagen van de

lichaamstemperatuur. De evidentie over de efficiëntie van deze regimes in het verbeteren van het

comfort van het kind blijven beperkt. Er zijn echter vragen gerezen over de veiligheid van deze

praktijk. Zo zouden ouders en verzorgers het kind een onjuiste dosis kunnen toedienen of verwarring

kunnen ervaren over wanneer de volgende dosis dient toegediend te worden. Het is omwille van

bovenstaande bezorgdheid voor medicatiefouten dat richtlijnen over koorts bij kinderen het

combineren of alterneren niet aanraden [6, 10]. De richtlijnen van NICE en Kind & Gezin stellen dat

het alterneren van antipyretica slechts kan overwogen worden indien het discomfort aanhoudt of

opnieuw optreedt voor de volgende dosis kan toegediend worden [14, 21].

4.1.3.2 Veiligheid

Paracetamol is bij correct gebruik veilig, maar in het geval van overdosering is

hepatotoxiciteit mogelijk (mechanisme zie 1.5.1). Deze hepatoxiciteit kan optreden bij acute

overdosering waarbij een dosis van meer dan 150mg/kg lichaamsgewicht als toxisch wordt

beschouwd. Het is echter ook mogelijk bij herhaaldelijke hoge doseringen (60-90 mg/kg/dag) [27, 33,

34].

De laatste decennia is er epidemiologisch onderzoek gevoerd om na te gaan waarom er een

stijging is in de prevalentie van astma. De bewijslast voor allerlei genetische factoren bleek

onvoldoende. Eén factor gaf echter wel een sterk en consistent signaal en dit werd teruggevonden in

bijna iedere epidemiologische studie omtrent deze onderzoeksvraag: een vroegere blootstelling aan

paracetamol. Hoewel epidemiologisch onderzoek een associatie kan aantonen, heeft het niet de

kracht om causaliteit aan te duiden. Er is in de literatuur getracht een plausibele biologische

27

verklaring te geven voor deze associatie. Zo zou het voornaamste mechanisme waarop paracetamol

astma uitlokt gebaseerd zijn op het verminderen van het gereduceerd glutathion in de luchtwegen.

Deze molecule is verantwoordelijk voor een natuurlijk beschermingsmechanisme. Verminderde

aanwezigheid van glutathion zorgt er immers voor dat zuurstofradicalen aanwezig blijven in de

luchtwegen en daar hun gekende nadelige effecten kunnen uitoefenen (gladde spiercelcontractie,

weefselschade, toegenomen vasculaire permeabiliteit etc.). Een systematische review en meta-

analyse van tien observationele cohortstudies trachtten de reeds beschikbare evidentie over deze

associatie te evalueren en tevens een antwoord te bieden op de vraag of de associatie mogelijk te

wijten is aan “confounding by indication” (pijn en koorts uitgelokt door luchtweginfecties leiden tot

een toegenomen gebruik van paracetamol en het is gekend dat luchtweginfecties tijdens de eerste

levensjaren geassocieerd zijn met astma). De voornaamste bevindingen uit het onderzoek waren dat

er enige evidentie bestaat voor de associatie tussen blootstelling aan paracetamol tijdens de eerste

levensjaren en een toegenomen risico op astma indien men in de resultaten niet corrigeert voor de

aanwezigheid van luchtweginfecties (odds ratio: 1,15 ; 95% betrouwbaarheidsinterval [1,00 ; 1,31]).

Wanneer deze correctie echter wel werd doorgevoerd, was de associatie al minder uitgesproken

aanwezig (aangepaste odds ratio: 1,06 ; 95% betrouwbaarheidsinterval [0,92 ; 1,22]). Nadelig aan

deze onderzoeken is dat het allemaal observationele studies betreft. “Confounding” kan dus niet

worden uitgesloten [55, 56].

Ten gevolge van het werkingsmechanisme van ibuprofen, meerbepaald de perifere inhibitie

van COX-1, kunnen gastro-intestinale en renale nevenwerkingen optreden. De gastro-intestinale

nevenwerkingen zijn te wijten aan twee mechanismen. Ten eerste zal door inhibitie van het COX-1

enzyme in de epitheliale cellen van de maag, minder cytoprotectieve prostaglandines geproduceerd

worden. Deze prostaglandines hebben een inhiberend effect op de zuursecretie, versterken de

mucosale bloedstroom en promoten de secretie van beschermende mucus. Bijgevolg zal de maag

gevoeliger worden voor beschadiging door het aanwezige maagzuur en kunnen ulcervorming of

bloedingen optreden. Ten tweede kan ulcervorming ook optreden door lokale irritatie van de

maagmucosa door oraal ingenomen ibuprofen. Ten gevolge van de lokale irritatie kan het aanwezige

maagzuur weefselschade veroorzaken. De bijdrage van dit tweede mechanisme is echter mineur. Het

gebruik van ibuprofen kan ook resulteren in renale nevenwerkingen. NSAIDs hebben weinig effect op

de bloeddruk of renale functie bij gezonde kinderen, maar indien er sprake is van hypovolemie of

nierinsufficiëntie wordt de vorming van prostaglandines cruciaal. Ter hoogte van de nier zijn de

prostaglandines - in geval van volumedepletie - verantwoordelijk voor het behouden van de renale

bloedstroom en glomerulaire filtratie door het balanceren van vasoconstrictorische effecten.

Wanneer een NSAID wordt toegediend, zal de balans in de richting van vasoconstrictie overhellen.

28

Het resultaat hiervan is een verlaagde renale bloedstroom en glomerulaire filtratie. Dit uit zich als

acuut renaal falen. Tot slot kan het gebruik van ibuprofen resulteren in allergische reacties. Wanneer

huiduitslag, letsels aan de mucosa of andere tekenen van overgevoeligheid zouden optreden, moet

het gebruik van dit antipyreticum direct gestaakt worden. Het kan immers leiden tot ernstige en

soms zelfs fatale huidreacties [18, 33, 35].

We konden concluderen dat het gebruik van ibuprofen een groter risico op bijwerkingen

inhoudt dan het gebruik van paracetamol.

4.1.3.3 Geschiktheid

Contra-indicaties: Het gebruik van paracetamol is niet geschikt voor kinderen met ernstige

leverinsufficiëntie gezien paracetamol hepatotoxiciteit veroorzaakt door toxische metabolieten (zie

1.5.1) [28]. Ibuprofen kent meer contra-indicaties dan paracetamol. Zo mag het niet gebruikt worden

bij kinderen die windpokken (varicella) hebben gezien het risico op ernstige dermatologische

verwikkelingen [28, 33]. Verschillende richtlijnen omtrent koorts bij kinderen raden het gebruik van

ibuprofen af bij zeer jonge kinderen (jonger dan 6 maand). Deze kinderen hebben een gelimiteerde

nierwerking in vergelijking met oudere kinderen. Zij lopen meer risico op het ontwikkelen van renale

toxiciteit [1, 2, 6, 14]. De SKP’s van preparaten op basis van ibuprofen melden ofwel dat ibuprofen

beter niet wordt toegediend aan kinderen jonger dan 6 maand, ofwel specificeren ze een

lichaamsgewicht vanaf wanneer de toediening mogelijk is (variërend van 5kg tot 8kg) [28]. Tot slot

mag het niet toegediend worden aan kinderen die ondervuld zijn (dehydratatie, diarree) of kinderen

met gekende nierinsufficiëntie wegens verhoogd risico op acuut nierfalen (zie 4.1.3.2) [9, 27, 28].

Toedieningsvorm: Orale toediening dient bij iedere leeftijd de eerste plaats te bekleden

gezien de snellere en beter voorspelbare resorptie. De absorptie na rectale toediening verloopt

variabel en onvolledig [28, 33]. Het rectaal toedienen van een antipyreticum zou pas overwogen

mogen worden wanneer er sprake is van braken of andere redenen waarom orale toediening niet

mogelijk is. Bovendien is het mogelijk nauwkeuriger te doseren op lichaamsgewicht met een orale

vloeibare vorm (doseerspuit/doseerlepel) dan met zetpillen [9, 28].

Doseringsschema: De geraadpleegde literatuurbronnen adviseren ofwel een dosering in

functie van de leeftijd van het kind [33, 57], ofwel een dosering in functie van het lichaamsgewicht

van het kind [1, 6, 9, 10, 14, 28]. Het Kinderformularium [33] en het British National Formulary [57]

geven doseringen in functie van leeftijd. Ter illustratie worden de door hen voorgestelde doseringen

voor paracetamol orale, vloeibare vorm opgelijst in Tabel 4.5. De aangeraden doseerfrequentie

bedraagt vier tot zesmaal daags.

29

De UpToDate® richtlijn [6], het Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium (BCFI) [28]

en andere bronnen [1, 9, 10, 14] stellen echter dat de dosering voor kinderen beter gebaseerd wordt

op het lichaamsgewicht eerder dan op leeftijd. Zo raadt het BCFI een dosering van oraal paracetamol

van 10-15 mg/kg/gift aan. Dit medicijn mag tot viermaal daags worden toegediend en er dient een

interval van minstens 4u tussen twee toedieningen gerespecteerd te worden. Het advies omtrent het

doseren van oraal ibuprofen bedraagt 5-10 mg/kg/gift, tot driemaal daags met minstens 6u tussen

twee opeenvolgende toedieningen. Een overzicht van het doseeradvies kan geraadpleegd worden in

Tabel 4.6 [27, 28]. Ibuprofen heeft het voordeel langer werkzaam te zijn en dus minder frequent

gedoseerd te moeten worden [1, 2]. Hetzelfde advies omtrent de dosering van de twee antipyretica

werd verstrekt door de World Health Organization (WHO) [1]. De maximale dosering per dag van

paracetamol bedraag 60 mg/kg/dag. Voor ibuprofen bedraagt dit 30 mg/kg/dag [28].

Tabel 4.5: Dosering orale vloeibare vorm van paracetamol volgens Kinderformularium en de British National Formulary.

Leeftijd Kinderformularium (4 tot 6 maal daags)

Leeftijd British National Formulary (4 tot 6 maal daags)

3m – 1jr 60 mg/dosis 1-3m 30-60 mg/dosis

1-2jr 120 mg/dosis 3-6m 60 mg/dosis

2-4jr 120-180 mg/dosis 6m-2jr 120 mg/dosis

4-6jr 180 mg/dosis 2-4jr 180 mg/dosis

6-9jr 240 mg/dosis 4-6jr 240 mg/dosis

9-12jr 360 mg/dosis 6-8jr 240-250 mg/dosis

8-10jr 360-375 mg/dosis

10-12jr 480-500 mg/dosis

Tabel 4.6: Advies omtrent het gebruik van oraal paracetamol en ibuprofen van het BCFI

Advies Paracetamol Ibuprofen

Dosis per gift 10-15 mg/kg/gift 5-10 mg/kg/gift

Doseerinterval 4 uur 6 uur

Maximale frequentie van toediening per dag

4 maal 3 maal

Maximale dagdosering 60 mg/kg/dag 30 mg/kg/dag

We konden concluderen dat ibuprofen meer contra-indicaties heeft dan paracetamol. De

orale vormen van de antipyretica zijn de beste optie voor toediening bij kinderen met koorts. De

langere werkingsduur en het minder frequent moeten toedienen pleiten in het voordeel van

ibuprofen.

30

4.1.3.4 Kostprijs

De gemiddelde prijs van de antipyretica voor de maximale dosering per kilogram per dag

werd bepaald. Voor paracetamol bedraagt de maximale dosering 60 mg/kg/dag. Voor ibuprofen is dit

maximaal 30 mg/kg/dag. De resultaten van de prijsberekening wordt weergeven in Tabel 4.8.

Wanneer de gemiddelde kostprijs (€0.0651) van paracetamolpreparaten vergeleken werd met die

van ibuprofenpreparaten (€0.0599), kon geconcludeerd worden dat ibuprofen het goedkoopst is,

maar het prijsverschil met paracetamol is minimaal [28].

Tabel 4.8 : Prijsberekening voor de orale vloeibare vormen van paracetamol en ibuprofen. Data gebaseerd op gegevens beschikbaar via het BCFI op 21/04/2015

PARACETAMOL

Preparaat Concentratie Inhoud fles (mL)

Aantal mg per fles

Aantal dagdosissen

per fles

Prijs per fles (€)

Prijs/kg/dag (€)

Dafalgan® oplossing 150 mg/5mL 90 2700 45.00 € 2.72 € 0.0604

Perdolan® siroop 160 mg/5mL 200 6400 106.67 € 7.45 € 0.0698

IBUPROFEN

Ibuprofen EG® suspensie

200 mg/5mL 100 4000 133.33 € 7.18 € 0.0539

Ibuprofen Sandoz® suspensie

100 mg/5mL 100 2000 66.67 € 4.45 € 0.0668


100 mg/5mL 200 4000 133.33 € 6.97 € 0.0523


200 mg/5mL 100 4000 133.33 € 6.67 € 0.0500

Ibuprofen TEVA® siroop

100 mg/5mL 200 4000 133.33 € 7.18 € 0.0539

Malafene® siroop 100 mg/5mL 100 2000 66.67 € 3.84 € 0.0576

Nurofen® suspensie 100 mg/5mL 200 4000 133.33 € 8.97 € 0.0673

Nurofen® suspensie 200 mg/5mL 150 6000 200.00 € 13.46 € 0.0673

Perdophen® 100 mg/5mL 100 2000 66.67 € 4.70 € 0.0705

4.1.3.5 De op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn

Om te kunnen formuleren welk antipyreticum nu eerstekeus is, werden de besluiten omtrent

de vier criteria samen onder de loep genomen. Bij zelfzorg dient veiligheid te primeren. Bovendien is

het volgens de richtlijnen slechts aangewezen een antipyreticum toe te dienen indien het kind

ongemak ervaart van koorts. Onze op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn wordt op de volgende

bladzijde weergeven.

31

OP EVIDENTIE GEBASEERDE APOTHEEKRICHTLIJN OMTRENT ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN

1. Doorverwijscriteria

Jonger dan 3 maand

Ouder dan 3 maand en de koorts langer dan 3 dagen aanhoudt

Zieker wordt en gaat overgeven/diarree krijgt

Dehydratatieverschijnselen

Veel minder dan normaal drinkt

Suf of niet makkelijk wakker te krijgen

Kreunt, huilt en niet te troosten is

Benauwd is, anders gaat ademen

Tijdens de koorts vlekjes op de huid krijgt

Bleek, grauw of blauw wordt

Snel steeds zieker wordt

Een koortsstuip krijgt

Na een aantal koortsvrije dagen opnieuw hoge koorts krijgt

Bekend is met verminderde weerstand, een ziekte waarbij een infectie extra risico geeft

In de afgelopen 4 weken naar de tropen is geweest

2. Niet-medicamenteus advies

Voldoende drinken

Niet dwingen tot eten

Binnen blijven of strikte bedrust is niet nodig

Niet naar school of opvang

Verminderde fysieke activiteit

Licht kleden, niet overdadig instoppen, koele omgeving

Kind observeren

Fysische afkoelingsmethoden zijn niet aangeraden

3. Medicamenteus advies

Eerste keuze: paracetamol orale vorm Tweede keuze: ibuprofen orale vorm

Dosering: 10-15mg/kg/gift Dosering: 5-10 mg/kg/gift

Doseerfrequentie: 4 maal daags, Doseerfrequentie: 3 maal daags,

minstens 4u tussen twee toedieningen minstens 6u tussen twee toedieningen

Contra-indicaties: Contra-indicaties:

• Ernstige leverinsufficiëntie • Varicella

• Dehydratatie of diarree

• Nierinsufficiëntie

Rectale toediening: indien orale toediening niet mogelijk is.

Het combineren en alterneren van antipyretica is niet aangeraden.

Medicamenteus behandelen kan indien het kind discomfort ervaart ten gevolge van de koorts.

32

4.2 CASUSSEN EN VRAGENLIJST

4.2.1 Casus 1

“Een oma komt in de apotheek. Haar kleinzoon heeft sinds gisteren koorts en nu verschijnen

op de romp met vocht gevulde blaasjes. De moeder van het kind heeft gisteren Perdolan® siroop

gehaald op voorschrift van de huisarts omdat het kindje ’s nachts minder goed slaapt en huilerig is.

De oma vertelt echter dat haar kleinzoon de siroop niet wil innemen omdat hij ze niet lust. Ze had

thuis nog enkele Nurofen® suppo’s van toen haar ander kleinkind koorts had, maar die zijn nu op. Ze

vraagt een nieuw doosje.”

Advies conform de opgestelde apotheekrichtlijn: de apotheker dient in deze casus de

mogelijkheid van windpokken in acht te nemen. Het gebruik van ibuprofen preparaten bij een

infectie met varicella is gecontra-indiceerd (zie 4.1.3.3 : geschiktheid). Bijgevolg zou de apotheker het

gebruik van Nurofen® suppo’s moeten afraden aan de grootmoeder en kan er gekozen worden voor

ofwel paracetamol suppo’s (om de smaakproblematiek te omzeilen) ofwel een ander merk van

paracetamol orale vorm (Dafalgan® oplossing).

4.2.2 Casus 2

“Een vader komt in de apotheek en vertelt dat zijn kind Nurofen® suppo’s tegen koorts krijgt

op advies/voorschrift van de huisarts. Sinds vanmorgen heeft het kind ook last van hevige diarree. Hij

vraagt of u iets anders kan meegeven.”

Advies conform de opgestelde apotheekrichtlijn: het optreden van diarree bij koorts is een

doorverwijscriterium. De apotheker dient de vader dan ook mee te delen dat hij met zijn kind bij een

arts moet langsgaan. Voldoende vocht innemen is belangrijk om dehydratatie (door de koorts en

bijkomende diarree) tegen te gaan.

4.2.3 Casus 3

“Een grootmoeder komt bij u langs in de apotheek voor haar kleindochter. Het kind had rode

wangetjes en na met de hand op haar voorhoofd gevoeld te hebben, besloot ze de

lichaamstemperatuur van het kind even op te meten. Deze bedroeg 38,4°C. De grootmoeder wil haar

kleinkind doen rusten opdat het kan uitzieken en komt u vragen om een middeltje tegen de koorts.

Het kind zelf zou graag buiten spelen en voelt zich niet ziek.”

Advies conform de opgestelde apotheekrichtlijn: aangezien het kind geen ongemak

ondervindt van de koorts en er geen andere symptomen aanwezig blijken te zijn, dient er nog niet

meteen behandeld te worden. Er kan niet-medicamenteus advies verstrekt worden.

33

4.2.4 Vragenlijst

Ten eerste werd er per casus nagegaan of er WHAM-vragen gesteld werden. Ten tweede

werd er geëvalueerd of de apothekers kozen voor zelfzorg (aflevering van een antipyreticum) of voor

doorverwijzing naar een arts. Indien er geopteerd werd een antipyreticum mee te geven, werd er

gepolst naar het advies dat de apotheker zou verstrekken over het gebruik van dat antipyreticum.

Tot slot werd er ook genoteerd of er eventueel niet-medicamenteus advies werd meegegeven. Naast

de drie casussen werden ook nog enkel supplementaire vragen voorgelegd zoals weergegeven in

Tabel 4.7. De kennis omtrent koorts bij kinderen werd op deze manier zo breed mogelijk getoetst.

Tabel 4.7: Supplementaire vragen voorgelegd aan de apotheker

Welke toedieningsvorm verkiest de apotheker?

Advies bij orale vloeibare vorm van paracetamol?

Advies bij orale vloeibare vorm van ibuprofen?

Argument om koorts medicamenteus te behandelen?

Gelijktijdig combineren van antipyretica aanraden?

Afwisselend geven van antipyretica aanraden?

Zijn fysische afkoelingsmethoden nuttig?

Wanneer doorverwijzen naar arts?

4.3 RESULTATEN APOTHEEKBEZOEKEN

In totaal werden 61 apothekers opgebeld, waarbij 11 apothekers niet deelnemingsbereid

waren (11/61, 18%) wegens tijdsgebrek of een gebrek aan interesse in het onderzoeksdomein. De

deelnemende apothekers waren gemiddeld 44 jaar oud (geboortejaar: 1971; SD: 11 jaar) en

studeerden gemiddeld af in 1995 (20 jaar afgestudeerd; SD: 11 jaar). Van de 50 bevraagde

apothekers waren er 35 (70%) vrouwelijk en 15 (30%) mannelijk. Er waren gemiddeld 2 voltijdse

equivalenten (SD: 1 voltijdse equivalent) werkzaam in de deelnemende apotheken.

4.3.1 Casus 1

In het geval van casus 1 stelden 24 apothekers (24/50, 48%) geen enkele WHAM-vraag.

Zesentwintig collega’s (26/50, 52%) zouden minstens 1 WHAM-vraag stellen. Hiervan zouden 23

apothekers (23/50, 46%) navragen over welke patiënt het juist gaat (WHAM). Hierbij werd

voornamelijk beoogd de leeftijd van het kind te kunnen achterhalen. Twee apothekers zouden

nogmaals verifiëren hoelang de klachten al aanhouden (WHAM). Een minderheid van de apothekers

(3/50, 6%) zou navragen of er al actie ondernomen is en of er nog andere medicatie door het kind

ingenomen wordt (WHAM).

In Figuur 4.1 worden de verschillende keuzes tot afhandeling van casus 1 weergegeven. Zes

apothekers zouden doorverwijzen (6/50, 12%), negenenveertig zouden medicatie afleveren (49/50,

34

98%) en zes apothekers zouden niet-medicamenteus advies verstrekken (6/50, 12%). Het aantal

voorgestelde afhandelingen overschrijdt de grootte van de totale steekproef (61>50), te wijten aan

het soms multipele advies verstrekt door de apothekers.

Fig. 4.1: Afhandeling gekozen door de apotheker in geval van casus 1

Criteria waarop de keuze tot doorverwijzing gebaseerd werd, waren ‘windpokken’ (2/6),

‘huiduitslag’ (3/6) (waarbij de windpokken als dusdanig dus niet uit de casus waren afgeleid) en tot

slot was er één apotheker die een secundaire infectie vermoedde. Van de negenenveertig

apothekers die medicamenteus advies zouden verstrekken, zou de meerderheid opteren voor

paracetamol suppo’s (34/49, 69%) terwijl zes apothekers (6/49, 12%) een ander merk (dan het door

het kind geweigerde preparaat) van paracetamol orale vloeibare vorm zou aanraden. Aangehaalde

argumenten voor de keuze voor paracetamol waren: de contra-indicatie voor ibuprofen, het feit dat

paracetamol eerste keuze preparaat is bij koorts bij kinderen en omdat de arts reeds een preparaat

op basis van paracetamol had voorgeschreven. Vier apothekers (4/49, 8%) zouden de keuze van de

toedieningsvorm overlaten aan de grootmoeder. Slechts één apotheker (1/49, 2%) zou op de wens

van de grootmoeder ingaan en ibuprofen suppo’s afleveren. Tot slot zouden 6 apothekers ook niet-

medicamenteus advies verstrekken. Hierbij werd voornamelijk gewezen op het belang van voldoende

vochtinname bij koorts (3/6, 50%). Overige adviezen waren het kind licht kleden, de grootmoeder

geruststellen en benadrukken dat de blaasjes besmettelijk zijn. Vierenveertig apothekers (44/50, 88%)

wezen op de mogelijke aanwezigheid van windpokken. Eén van hen zou desondanks het gebruik van

Nurofen® niet afgeraden hebben.

Voor het frequentst voorgestelde preparaat, namelijk paracetamol suppo’s, werd vervolgens

nagegaan welk gebruiksadvies de apotheker zou verstrekken. De resultaten van deze supplementaire

vraag werden weergegeven in Figuur 4.2. Informatie over de frequentie van toediening werd door

6 1

34

6 4 5

0

10

20

30

40

50

Aan

tal a

po

the

kers

35

bijna iedere apotheker meegedeeld (34/38, 89%). Er was echter geen unanimiteit over deze

doseerfrequentie: het meest opgegeven advies (22/34, 65%) was maximaal 4 maal daags te doseren,

terwijl elf apothekers zouden adviseren de suppo’s minder dan 4 keer daags te gebruiken (11/34,

32%). Eén apotheker (1/34, 3%) gaf geen specifiek advies, maar verwees naar het lichaamsgewicht

van het kind om de doseerfrequentie te kunnen bepalen. De helft van de apothekers die paracetamol

suppo’s zou aanraden (19/38, 50%), zou inlichtingen geven omtrent de dosering. Hierbij werd door

iedere apotheker vermeld dat de dosering dient te gebeuren op basis van gewicht, waarbij vier

apothekers specificeerden wat dit exact inhield (kleuterzetpil 200 mg, voor lichaamsgewicht tussen

10-20kg). Over hoe de zetpil in te brengen zouden zeven apothekers aan de grootmoeder mededelen

dat ze die moet inbrengen met de platte zijde van de suppo naar boven gericht. Ondanks de gevaren

van overdosering met paracetamol, wees geen enkele apotheker op de risico’s van een te grote

inname. Tot slot gaven enkele apothekers (6/50, 12%) nog wat additionele informatie over wanneer

een arts te raadplegen, over wat te doen indien diarree optreedt etc.

Fig. 4.2: Advies verstrekt door de apotheker omtrent het gebruik van paracetamol suppo’s

4.3.2 Casus 2

Meer dan de helft van de apothekers (31/50, 62%) zou geen enkele WHAM-vraag stellen

wanneer hen de casus werd voorgelegd. Negentien apothekers zouden minstens 1 WHAM-vraag

stellen om de casus en het adequate beleid beter te kunnen inschatten. Zeventien apothekers

zouden bij het voorleggen van casus 2 proberen achterhalen voor wie het zelfzorgadvies exact

bedoeld is (17/50, 34%) (WHAM). Drie apothekers zouden navragen hoelang de klachten al aanwezig

zijn (3/50, 6%) (WHAM). Slechts een enkeling zou navragen of er al actie ondernomen is (1/50, 2%)

(WHAM) en een andere apotheker (1/50, 2%) (WHAM) zou vragen of er nog andere medicatie wordt

ingenomen door het kind.

De verschillende behandelingsstrategieën, zoals opgegeven door de apothekers, werden

weergegeven in Figuur 4.3. Zesenveertig apothekers (46/50, 92%) zouden medicamenteus

behandelen, 7/50 (14%) zouden doorverwijzen en 17/50 (34%) zouden niet-medicamenteus advies

verstrekken. Wederom overstijgt het aantal behandelingskeuzes het totaal aantal deelnemende

34

19 7 5 0

0

10

20

30

40

50

Doseerfrequentie Dosis Hoe inbrengen? Andere Overdosering

Aan

tal a

po

the

kers

36

apothekers (70>50). Dit valt te verklaren door het aanbrengen van meerdere

behandelingsstrategieën door eenzelfde apotheker.

Doorverwijzen werd het meest gebaseerd op het ontstaan van diarree (6/7). Andere redenen

opgegeven waren de jonge leeftijd van het kind (3/7) en twijfel bij de combinatie van de

voorgeschreven Nurofen® en diarree (1/7). Ondanks het advies om een arts te consulteren zouden

drie apothekers toch al iets meegeven met betrekking tot de diarree. Twee daarvan zouden een

probioticum meegeven (Enterol®) en één iemand zou ORS-oplossing aanraden om dehydratatie ten

gevolge van de opgetreden diarree te vermijden.


Een overzicht van het verstrekt medicamenteus advies kan geconsulteerd worden in Figuur

4.4. De meerderheid van de apothekers (46/50, 92%) zouden minstens 1 preparaat hebben

afgeleverd. Zoals reeds hierboven vermeld, zouden 3 apothekers welke naar een arts doorverwijzen

ook reeds een medicijn ter behandeling van de diarree verstrekken. Eén van deze apothekers zou

daar bovenop ook nog een antipyreticum (paracetamol orale vloeibare vorm, 1/27) hebben

meegegeven in afwachting van het bezoek aan de arts. Van de resterende 43 apothekers (43/46, 94%)

die beslisten medicamenteus advies te verstrekken, zou de meerderheid (42/43, 97%) een orale

vloeibare vorm van een antipyreticum meegeven. Slechts 1 apotheker zou de suppo’s - ondanks het

optreden van diarree - behouden. Zesentwintig keer (26/43, 60%) werd geopteerd paracetamol aan

te raden (In totaal werd dus door 27 apothekers paracetamol afgeleverd, eenmaal door een

apotheker die doorverwezen zou hebben). Door 17 apothekers (17/43, 40%) werd het advies van de

arts gevolgd en aldus opnieuw een ibuprofen preparaat afgeleverd. Daarnaast werd door 33

apothekers (33/46, 72%) medicatie meegegeven ter behandeling van de diarree (waarvan 3 door

apothekers die zouden doorverwijzen). ORS-oplossing om dehydratie te voorkomen werd negen

maal (9/33, 18%) aangeraden. Een probioticum werd 14 keer (14/33, 28%) als dusdanig en 10 keer

(10/33, 30%) in combinatie met een ORS-oplossing aangeraden. Tot slot werd door zeventien

apothekers (17/50, 34%) niet-medicamenteus verstrekt. Het belang van voldoende vochtinname

werd door 15 apothekers (15/17, 88%) benadrukt. Het uitleggen aan de ouder of verzorger hoe

7

46

17

0

10

20

30

40

50

Doorverwijzen Medicamenteus advies Niet-medicamenteus advies

Aan

tal a

po

the

kers

37

dehydratatie bij een kind herkend kan worden, werd tweemaal aangehaald. Twee apothekers

zouden adviseren om de voeding aan te passen in functie van de diarree (bananen of rijst eten). Vier

overige aangehaalde criteria behoorden niet tot één van bovenstaande categorieën (o.a. koorts

opvolgen).

Fig. 4.4 : Het verstrekt medicamenteus advies door apothekers in het geval van casus 2. Zowel de

keuze voor een antipyreticum als medicatie voor diarree werden gerapporteerd.

4.3.3 Casus 3

Bij het voorleggen van casus 3 zouden 26 apothekers (26/50, 52%) geen enkele WHAM-vraag

stellen. Om een geïnformeerde keuze te maken wat betreft de afhandeling van deze casus zouden 24

apothekers (24/50, 48%) minstens 1 WHAM-vraag stellen. Concreet zou bijna iedere apotheker uit

deze groep (23/24, 96%) navragen voor wie het zelfzorgadvies exact bedoeld is (WHAM). Zes

apothekers zouden verifiëren hoelang de klachten al aanwezig zijn (6/24, 25%) (WHAM) en een

enkeling zou navragen of het kind reeds medicatie inneemt (1/24, 4%) (WHAM). Niemand zou

navragen of er al actie ondernomen is door de moeder van het kind of de grootmoeder zelf.


De meningen waren verdeeld wat betreft de aanpak van deze casus. De meerderheid van de

apothekers zou niet-medicamenteus advies verstrekken (39/50, 78%), 37/50 zouden medicamenteus

behandelen en 3/50 zouden geen behandeling (noch medicatie, noch niet-medicamenteus advies)

aanraden. Opnieuw gaven enkele apothekers meerdere adviezen.

27 17

9 14 10 0

10

20

30

40

50

Antipyreticum Medicatie tegen diarree

Aan

tal a

po

the

kers

Paracetamol

Ibuprofen

ORS-oplossing

Probioticum

ORS + probioticum

0

37 39

13 0

10

20

30

40

50

Doorverwijzen Medicamenteus advies

Niet-medicamenteus advies

Geen behandeling

Aan

tal a

po

the

kers

38

Het verstrekken van niet-medicamenteus advies werd door de meerderheid van de

apothekers (39/50, 78%) naar voren geschoven. Een overzicht van de niet-medicamenteuze

maatregelen aangehaald in geval van casus 3 werd weergegeven in Figuur 4.6. Wanneer niet-

medicamenteus advies verstrekt werd (39/50, 78%), werd vooral aandacht besteed aan wat het kind

al dan niet mocht doen met betrekking tot buiten spelen (34/39, 68%). De resultaten hiervan werden

weergegeven in Figuur 4.7. Overig niet-medicamenteus advies betrof het opvolgen van de

lichaamstemperatuur van het kind (18/39, 46%), voldoende vocht innemen (6/39, 15%), licht kleden

(4/39, 10%) etc.

Over de kwestie of het kind al dan niet buiten mag spelen, bleek geen unanimiteit te bestaan

bij de bevraagde apothekers. Zo zou 38% (13/34)van de apothekers die hier uitspraak over deden,

aanraden dat het kind beter binnen gehouden wordt en uitrust. Voor 35% (12/34) bleek het buiten

spelen niet problematisch te zijn en zij zouden dit dan ook niet afgeraden hebben. Vijftien procent

(5/34) zou de keuze voor het al dan niet buiten spelen dan weer baseren op het weer. Sommige

apothekers zouden het toestaan onder bepaalde voorwaarden: 6% (2/34) zou aanraden dat het kind

niet in de zon speelt (om nog verdere stijging van de lichaamstemperatuur te vermijden) en nog eens

6% (2/34)zou de grootmoeder aanraden dat het kind best niet in contact komt met andere kinderen

(mogelijk besmettelijk).

Fig. 4.6: Niet-medicamenteus advies verstrekt door de apotheker in het geval van casus 3

Wanneer geopteerd werd voor medicamenteuze therapie (37/50, 74%) zou niet altijd

aangeraden worden dit medicijn meteen te gebruiken. Zo bleken enerzijds 13 van de 37 (13/37, 35%)

apothekers aan te raden het gebruik van het verstrekte medicijn nog even uit te stellen. Op deze

manier zou de grootmoeder toch een antipyreticum in huis hebben voor als de lichaamstemperatuur

verder zou stijgen of wanneer het kind toch ongemak zou ontwikkelen ten gevolge van de koorts.

Anderzijds betekent dit dat 24 apothekers onmiddellijke inzet van een antipyreticum zouden

adviseren. Er werd het frequentst geopteerd een orale vloeibare vorm van paracetamol aan te

bevelen (34/37, 92%). Drie apothekers zouden een orale vloeibare vorm van ibuprofen verstrekt

34

18 6 4 4 3

0

10

20

30

40

50

Advies over wat kind mag

doen

Koorts opvolgen

Vocht innemen

Licht kleden Externe afkoeling

Geruststellen

Aan

tal a

po

the

kers

39

hebben (3/37, 8%) en een enkeling zou paracetamol suppo’s voorgesteld hebben aan de

grootmoeder. Drie apothekers (3/50, 6%) zouden geen behandeling aanraden ofwel omdat het kind

geen ongemak ervaart van de koorts ofwel omdat de lichaamstemperatuur lager is dan 38,5°C. Geen

enkele apotheker zou doorverwezen hebben in het geval van deze casus.

Fig. 4.7: Advies verstrekt door de apotheker met betrekking tot wat het kind mag doen: binnenblijven of buiten spelen

4.3.4 Supplementaire vragen

Een eerste additionele vraag betrof de verkozen toedieningsvorm van de apotheker in het

geval van kinderen met koorts. De resultaten van deze vraag werden weergegeven in Figuur 4.8. De

meeste apothekers (37/50, 74%) raden de orale vorm aan voor alle leeftijden. De resterende

apothekers (13/50, 26%) gaven aan de orale vorm vanaf een bepaalde leeftijd toe te dienen: 8/13

vanaf 1 à 2 jaar, 3/13 vanaf een leeftijd variërend van 3 tot 6 jaar en 2/13 specificeerden geen leeftijd.

Fig. 4.8: Verkozen toedieningsvorm door de apotheker in het geval van koorts bij kinderen

Argumenten opgegeven in het voordeel van de orale vorm zijn de mogelijkheid tot

nauwkeurige dosering (22/50, 44%), de betere absorptie van deze vorm (22/50, 44%), het feit dat het

kind een vloeistof beter aanvaart dan een zetpil (4/50, 8%) en tot slot nog enkele redenen die niet tot

bovenstaande categorieën toebehoren (6/50, 12%). Toch werden ook argumenten in het voordeel

van zetpillen meegedeeld: de ouders zijn zeker dat hun kind zo de volledige dosis inneemt (4 keer),

38%

35%

15%

6% 6%

In huis laten rusten

Mag buitenspelen

Afhankelijk van weer: binnen of buiten

Niet in de zon spelen

74%

16%

6% 4% Elke leeftijd oraal

Vanaf 1 à 2 jaar oraal

Vanaf 3 à 6 jaar oraal

Oudere kinderen oraal (leeftijd niet gespecifieerd)

40

de smaak kan vermeden worden (2 keer) en tot slot wordt het soms door een arts geadviseerd (1

keer).

In een tweede supplementaire vraag werd nagegaan welk advies de apotheker zou

verstrekken bij de orale vloeibare vormen van paracetamol en ibuprofen (Figuur 4.9 en 4.10). Er

werd nagegaan of de apotheker advies verstrekte omtrent de dosering, de frequentie van toediening,

de gevaren verbonden aan het gebruik van de antipyretica en de manier van inname.

Fig. 4.9: Advies verstrekt door de apotheker indien er gevraagd wordt om een orale vloeibare vorm

van paracetamol

In het geval van een orale vloeibare vorm van paracetamol zou de meerderheid van de

apothekers de dosering meedelen aan de patiënt (45/50, 90%). Quasi iedereen zou aangeven dat de

dosering dient te gebeuren op basis van gewicht (44/45, 98%). Eén apotheker zou mededelen

hoeveel dit exact bedraagt per kilogram lichaamsgewicht, namelijk 10-15 mg/kg/gift. De frequentie

van toediening zou door 37 apothekers (37/50, 74%) opgegeven worden. Zevenentwintig ervan

zouden definiëren dat dit tot viermaal daags toegediend mag worden, 8 andere zouden minder dan 4

keer doseren. Vier keer werd vermeld dat de toediening van dit antipyreticum enkel dient te

gebeuren wanneer het nodig is. De gevaren van overdosering zouden door twee apothekers

benadrukt worden (2/50, 4%). Over hoe het antipyreticum in te nemen zouden 36 apothekers een

uitspraak doen (36/50, 72%). De meerderheid (35/36, 97%) zou het gebruik van de doseerspuit

demonstreren. Drie apothekers (3/36, 8%) zouden benadrukken dat de fles geschud dient te worden.

Tot slot werden in verband met het gebruik nog enkele adviezen verstrekt zoals het juiste pipet

hanteren, het in de wang spuiten van de vloeistof en wanneer het om een baby gaat tegelijkertijd in

het gezicht blazen etc.

Indien een patiënt om een orale vloeibare vorm van ibuprofen zou vragen, zouden 40

apothekers advies verstrekken omtrent de dosering (40/50, 80%) en 34 (34/50, 68%) omtrent de

frequentie van toediening. Van de veertig apothekers die een dosering zouden vermelden, zou bijna

iedereen (38/40) aanhalen dat dit volgens gewicht dient te gebeuren. Eén apotheker zou specificeren

45 37 36

2 7 0

10

20

30

40

50

Dosis Frequentie Hoe innemen? Overdosering Overige

Aan

tal a

po

the

kers

41

wat dit concreet betekent, namelijk 10 mg/kg/gift of 30 mg/kg/dag. Overige adviezen waren “zo laag

mogelijk doseren” (1/40) en “bijsluiten volgen” (1/40). Wat de doseringsfrequentie betreft zouden 19

apothekers (19/34, 56%) driemaal daags aanraden en de overige 15 (15/34, 44%) zouden méér dan

driemaal daags aanraden en bijgevolg dus overdoseren. Hoe ibuprofen ingenomen dient te worden,

werd door 29 apothekers (29/50, 58%) toegelicht. Hierbij zou 26 maal (26/29, 90%) gedemonstreerd

worden dat het ingenomen dient te worden met een doseerspuit of doseerlepel. Driemaal zou

benadrukt worden dat het antipyreticum niet te lang ingenomen mag worden. Tot slot zou één

apotheker vermelden dat het innemen van ibuprofen beter alleen wordt overwogen bij hoge koorts.

Om maaglast te vermijden, zouden 17 apothekers aanraden ibuprofen in te nemen bij de maaltijd.

Het risico op complicaties bij het gebruik van ibuprofen in geval van dehydratatie zou door 12

apothekers benadrukt worden (12/50, 24%). Dit gebeurde onder de vorm van het advies tot

voldoende vochtinname, omdat ibuprofen renaal geklaard wordt (3/12); het afraden van het gebruik

in geval van diarree en dehydratatieverschijnselen (4/12) en tot slot werden ook vijf criteria

aangehaald die niet tot bovenstaande categorieën toebehoren (5/12) (o.a. het gebruik afraden bij

reeds gekende nierproblemen).

Fig. 4.10: Advies verstrekt door de apotheker indien er gevraagd wordt om een orale vloeibare vorm van paracetamol

Ten derde werd nagevraagd wat voor de apothekers het argument tot medicamenteuze

behandeling is. De resultaten van deze bevraging werden weergegeven in Figuur 4.11. De

meerderheid van de apothekers (43/50, 86%) zou op basis van lichaamstemperatuur behandelen.

Hierbij werden verschillende temperaturen aangehaald, maar er zou het meest behandeld worden

vanaf een lichaamstemperatuur tussen 38-38,5°C (33/42, 79%). Het argument tot medicamenteuze

behandeling opgenomen in deze apotheekrichtlijn, namelijk het ongemak van het kind behandelen,

werd door 22 apothekers naar voren geschoven (22/50, 44%). Het vermijden van koortsstuipen (4

maal), ongerustheid van de ouders aanpakken (3 maal) en indien de koorts al even aanhoudt (4 maal)

werden ook aangehaald. Tot slot werden nog 10 criteria vermeld die tot geen van bovenstaande

groepen behoorden.

40 34

29

17 12

0

10

20

30

40

50

Dosis Frequentie Hoe innemen? Bij eten Dehydratatie

Aan

tal a

po

the

kers

42

Er werd ook nagevraagd of de apotheker het combineren of alterneren van antipyretica zou

aanraden voor kinderen met koorts. De antwoorden op deze vragen werden overzichtelijk

weergegeven in Figuur 4.12. De meerderheid van de apothekers (49/50, 98%) zou de combinatie

nooit aanraden bij kinderen met koorts. De apothekers die het nooit toepassen van

combinatietherapie aanbevolen, stelden dat het geen enkel nut heeft om twee antipyretica

gelijktijdig te gebruiken (22/49, 45%). Een tweede veel naar voren gedragen argument betrof de

belasting van het lichaam, twee medicijnen moeten immers op hetzelfde ogenblik door het lichaam

verwerkt worden (9/49, 18%). Overige argumenten waren intuïtie, huisartsen die het nooit

voorschrijven etc. Slechts een enkeling zou het combineren toch aanraden in het geval van hevige

koorts (1/50, 2%).

Fig. 4.11 : Argumenten opgegeven door de apotheker om koorts medicamenteus te behandelen

De meerderheid van de apothekers (46/50, 92%) zou het alterneren van antipyretica

aanraden voor kinderen met koorts. De meesten van hen zouden dit echter wel enkel in bepaalde

gevallen adviseren (39/46, 85%). Een beperkt aantal zou dit in alle omstandigheden aanraden (7/46,

15%). Het argument dat het frequentst werd opgegeven in het voordeel van alterneren, betrof het

onvoldoende dalen van de lichaamstemperatuur met het ene antipyreticum, waardoor overwogen

zou worden het alternatieve antipyreticum toe te dienen (19/39, 49%). Zestien apothekers zouden

het alterneren aanraden indien het hevige koorts betreft, die eventueel storend is voor het kind

(16/39, 41%). Het optreden van het ongemak vóór de volgende dosis werd door 7 apothekers

aangehaald (7/39, 18%). Voorts werd het vermijden van overbelasting van het lichaam door het

combineren van antipyretica (2), het bijkomende anti-inflammatoire effect van ibuprofen (2 maal),

het feit dat artsen en pediaters het soms ook voorschrijven (2 maal) etc. aangehaald. Apothekers die

het alterneren in alle omstandigheden zouden aanraden (7/50, 14%), zouden dit vooral doen omdat

het naar hun mening effectiever is dan monotherapie (6/7, 86%), omdat artsen en pediaters dit zo

voorschrijven (2/7, 29%) of om het risico op overdosering door combinatietherapie te vermijden (1/7,

14%). De minderheid die nooit zou alterneren (4/50, 8%) haalden aan dat het regime geen enkel

voordeel biedt (3/4) en dat er risico is op medicatiefouten (2/4).

43

22 4 4 3

10

0

10

20

30

40

50

Temperatuur Ongemak behandelen

Koortsstuipen vermijden

Duurtijd van de koorts

Ongerustheid ouders

Overige

Aan

tal a

po

the

kers

43

Vervolgens werd ook nagegaan of de apothekers externe afkoelingsmethoden (zoals lauw

bad of koude kompressen) zinvol vinden. Hieruit is gebleken dat meer dan de helft van de apothekers

dit zinvol vond (27/50, 54%).

Tot slot werd de kennis van de apotheker omtrent de doorverwijscriteria nagegaan. De

opgegeven criteria werden geordend op basis van het aantal keer dat ze werden opgesomd en

weergegeven in Tabel 4.8. De criteria die in het vet gedrukt zijn, zijn die die opgenomen zijn in onze

apotheekrichtlijn. De vijf criteria die het meest werden aangebracht door de apothekers worden

hieronder besproken, de overige kunnen geconsulteerd worden in de tabel.

De reden die het meest werd opgesomd door de apothekers betrof het optreden van

bijkomende ziektesymptomen in combinatie met koorts (hoofdpijn, buikpijn, oorpijn etc.) (20/50,

40%). Indien het kind zich suf zou gedragen of indien braken of diarree zou optreden in combinatie

met koorts, zouden telkens 18 apothekers doorverwijzen (18/20, 36%). Wanneer een huiduitslag zou

ontstaan in combinatie met koorts of indien ondanks de inname van een koortsremmer, de

lichaamstemperatuur niet daalt of zelfs nog verder stijgt, zou door telkens 17 apothekers

doorverwezen worden (17/50,34%).

Tabel 4.8 : Overzicht van alle doorverwijscriteria aangehaald door de apothekers. Criteria die in het vet gedrukt zijn, werden ook opgenomen in deze apotheekrichtlijn

Criterium Aantal apothekers % apothekers

Andere symptomen die optreden 20 40%

Suf, moeilijk te wekken 18 36%

Braken of diarree 18 36%

Huiduitslag 17 34%

Koorts zakt niet of stijgt nog verder 17 34%

Zieke indruk van het kind 16 32%

Reeds 3 dagen koorts 15 30%

Snelle achteruitgang 11 22%

Verschijnselen meningitis 11 22%

Leeftijd van het kind 11 22%

Duurtijd minder dan 3 dagen 10 20%

Dehydratatieverschijnselen 10 20%

Veranderde ademhaling 9 18%

Temperatuur > 40°C 7 14%


Na een aantal koortsvrije dagen opnieuw koorts 3 6%

Ongerustheid ouders 3 6%

Koortsstuip 2 4%

Bleek, blauw, grauwe huidskleur 1 2%

Temperatuur > 38,5°C 1 2%


Overige 7 14%

44

5. DISCUSSIE

5.1 VERGELIJKING RESULTATEN TERREINONDERZOEK MET DE OP EVIDENTIE GEBASEERDE

APOTHEEKRICHTLIJN

In dit hoofdstuk worden de resultaten, bekomen tijdens het terreinonderzoek, vergeleken

met onze op evidentie gebaseerde apotheekrichtlijn omtrent zelfzorg van koorts bij kinderen:

Hoewel uit de WHAM-vragen nuttige info kan geput worden, werd deze bevragingstechniek

amper gebruikt. De “Wie”-vraag is belangrijk aangezien de apotheker op basis van deze vraag de

leeftijd van het kind kan achterhalen. Dit is mogelijk noodzakelijk voor het eventuele doorverwijzen.

In iedere casus werd de W-vraag het meest gesteld, doch door slechts de helft van de apothekers. De

H- en A-vraag konden min of meer afgeleid worden uit de drie casussen. Eventuele medicatie die

reeds ingenomen wordt door het kind valt niet uit de casus te isoleren. Toch werd het door weinig

apothekers bevraagd. Bij kinderen is de kans op comedicatie niet zo groot, maar het kan mogelijk van

belang zijn naar de keuze van het zelfzorgproduct toe (vb. ibuprofen beter vermijden bij kind dat

medicatie tegen reflux krijgt).

Bij de eerste casus was medicamenteuze behandeling de frequentst gekozen

behandelingsstrategie. De meeste apothekers (76%) opteerden voor paracetamol zetpillen. Qua

geneesmiddelenkeuze is dit in overstemming met onze richtlijn. Echter wat betreft de galenische

vorm slechts tweede keuze omwille van de minder voorspelbare resorptie. Omdat het kind in deze

casus de siroop weigerde in te nemen, is de keuze voor suppo’s te rechtvaardigen. Gezien het

optreden van windpokken, mocht geen ibuprofen afgeleverd worden aangezien het kind hierdoor

risico loopt op ernstige dermatologische verwikkelingen. Slechts één apotheker zou dit antipyreticum

alsnog afgeleverd hebben.

In de tweede casus was een doorverwijscriterium aanwezig: koorts in combinatie met het

optreden van diarree. Wegens het risico op dehydratatie is het advies conform onze richtlijn het

doorverwijzen naar een arts. Dit gebeurt echter slechts door 14% van de apothekers. Het lage

percentage doorverwijzen valt te nuanceren gezien het kind -aldus de casus- de dag voordien reeds

door een arts gezien werd. Gezien het risico op dehydratatie, is het niet wenselijk de patiënt

ibuprofen af te leveren. Bij zelfzorgadvies primeert immers de veiligheid van de patiënt en dient het

risico bijgevolg zo meest mogelijk beperkt te worden. Toch zou ongeveer een derde van de

apothekers dit antipyreticum afgeleverd hebben, wat dus niet het meest optimale beleid is. Een

andere opmerkelijke vaststelling die buiten het bestek van deze masterproef valt: bijna de helft van

de apothekers zou probiotica aanraden om de diarree aan te pakken ondanks het gebrek aan

evidentie over de effectiviteit ervan bij acute diarree [58].

45

De modeloplossing van de derde casus bestaat uit het verstrekken van niet-medicamenteus

advies. Deze behandelingsstrategie werd ook door de meeste apothekers naar voren gedragen,

waarbij het advies wat betreft de noodzaak om het kind binnen te houden uiteenlopend was.

Volgens de huidige literatuur is dit niet nodig. Daarnaast koos driekwart van de apothekers voor het

afleveren van een antipyreticum, wat volgens onze richtlijn overbehandeling is in het geval van deze

casus (behandeling slechts nodig bij discomfort). De apotheker dient echter ook rekening te houden

met de wens van de (groot)ouder. Idealiter verstrekt de apotheker de juiste informatie aan de

(groot)ouder opdat die persoon in staat is om een geïnformeerde beslissing te nemen. De meeste

apothekers zouden het antipyreticum gekozen hebben dat in lijn is met het eerstekeuzepreparaat in

onze richtlijn, namelijk paracetamol orale vorm.

Tot slot werden ook de supplementaire vragen vergeleken met de op evidentie gebaseerde

apotheekrichtlijn. Hieruit is gebleken dat de apotheker een goede kennis heeft van de voorkeur voor

de orale vorm; de doseringsadviezen van paracetamol en ibuprofen en het beter niet combineren

van twee antipyretica (risico op medicatiefouten). Wat minder goed gekend blijkt te zijn, is het

behandelingsdoel van koorts (conform de richtlijnen dient er enkel behandeld te worden in het geval

van discomfort); het gebrek aan evidentie voor het toepassen van fysische afkoelingsmethoden en

het beter niet alterneren van antipyretica (risico op medicatiefouten). Uit de vraag wanneer

doorverwijzing noodzakelijk is, is gebleken dat er nog ruimte is tot verbetering. De apothekers gaven

aan dat deze vraag moeilijk te beantwoorden was, aangezien ze het al dan niet doorverwijzen

beoordelen op het ogenblik dat een specifieke patiëntsituatie zich aanbiedt. Toch is het als

apotheker wenselijk een checklist in het hoofd te houden, opdat aan de hand van gerichte vragen

nagegaan kan worden of doorverwijzen aan de orde is.

5.2 KRITISCHE EVALUATIE VAN DE UITGEVOERDE APOTHEEKSTUDIE

De onderzoeksmethode gebruikt in deze masterproef hield een belangrijk nadeel in. Zo kan het

afnemen van een vragenlijst leiden tot het geven van sociaal wenselijke antwoorden. De deelnemer

denkt mogelijk in functie van wat er van hem of haar verwacht wordt en de resultaten omtrent het

beleid van de apothekers de dag van vandaag kunnen bijgevolg positiever lijken dan ze in

werkelijkheid zouden zijn. Deze vertekening kan omzeild worden door het uitsturen van een

zogenaamde “mystery shopper”. Hierbij zou een acteur op pad gestuurd worden naar verschillende

apotheken met een zelfzorgvraag omtrent koorts bij kinderen. Enkel op deze manier kan

geregistreerd worden wat de apotheker in realiteit aan advies zou verstrekken. Het gebruik van

bovenstaande methode in het kader van deze masterproef was niet mogelijk. Er waren immers geen

middelen beschikbaar voor het inzetten van een getrainde acteur, noch was er budget voorzien voor

het aanschaffen van een antipyreticum indien de apotheker dit zou geadviseerd hebben.

46

De uitgevoerde apotheekstudie rond zelfzorg van koorts bij kinderen betrof een beperkte

steekproef: er werden 50 apothekers bevraagd (t.o.v. 4985 apotheken in België, cijfer 2013) [59]. De

resultaten van een medestudente die hetzelfde onderzoek uitvoerde in een andere regio (Aalst),

kwamen in grote lijnen overeen met de resultaten gerapporteerd in deze masterproef. Dit duidt toch

enige reproduceerbaarheid van de resultaten aan. Er was echter discrepantie op te merken in

volgende resultaten: Bij de medestudente werd er meer ibuprofen aangeraden (casus 1 en 2),

minder medicatie tegen diarree verstrekt (casus 2), minder doorverwijscriteria aangehaald (136 vs.

213 in deze masterproef) en minder advies gegeven omtrent het gebruik van ibuprofen. Tevens

zouden 49 van de 50 ondervraagde apothekers uit deze steekproef het combineren van antipyretica

nooit aanraden, terwijl dit in de steekproef van de medestudente toch meer aangeraden zou worden.

Voor een volledig overzicht van de totale steekproef (100 apotheken) wordt verwezen naar bijlage III.

Er dienen twee opmerkingen gemaakt te worden omtrent het medicamenteuze luik van de

apotheekrichtlijn. De richtlijnen omtrent wanneer een antipyreticum toegediend kan worden,

vertellen steeds dat het toedienen ervan slechts dient te gebeuren wanneer het kind ongemak

ondervindt van de koorts. Het aantal studies dat de uitkomstmaat “discomfort” onderzocht, blijft

echter beperkt. Onderzoek in de toekomst zou zich moeten toespitsen op het effect van antipyretica

op het comfort van het kind eerder dan op de lichaamstemperatuur. Ten tweede dient er

gerandomiseerd onderzoek gevoerd te worden naar de associatie tussen het gebruik van

paracetamol en het optreden van astma op latere leeftijd. Enkel via dit soort onderzoek kan

causaliteit vastgesteld worden. Op dit ogenblik is de associatie geen reden om het antipyreticum dat

de eerste plaats bekleedt, te wijzigen aldus het BCFI [60].

47

6. CONCLUSIE

Koorts is een veelvoorkomend ziektesymptoom. Het is een fysiologisch mechanisme dat een

gunstig effect heeft op de immunologische respons. Wanneer het kind ongemak ervaart van de

koorts, kan een antipyreticum toegediend worden. De apotheker vervult een belangrijke rol in het

begeleiden van patiënten in hun vraag om zelfzorg.

Na een grondige literatuurstudie is in deze apotheekrichtlijn opgenomen dat paracetamol

het eerstekeuzepreparaat is voor kinderen met koorts. De aangeraden dosering bedraagt 10-15

mg/kg/gift. Er kan tot viermaal daags toegediend worden. Ibuprofen is tweede keuze (5-10mg/kg/gift,

driemaal daags). De orale vormen dienen steeds de voorkeur te genieten, tenzij er een reden is

waarom orale toediening niet mogelijk is. In dat geval is toedienen van suppo’s te verantwoorden.

Het combineren of alterneren van antipyretica is niet aangeraden wegens het risico op het maken

van medicatiefouten.

Op basis van een terreinonderzoek bij 50 apotheken werd nagegaan of het beleid van

officina-apothekers de dag van vandaag in overeenstemming is met de inhoud van onze

apotheekrichtlijn. Er werden drie casussen voorgelegd en vervolgens enkele additionele vragen

gesteld. Hieruit is gebleken dat het stellen van de WHAM-vragen weinig wordt toegepast door

apothekers. De resultaten van de eerste casus waren in overeenstemming met de apotheekrichtlijn.

Er werd voornamelijk geopteerd het eerstekeus antipyreticum te verstrekken. De keuze voor suppo’s

was te rechtvaardigen door de smaakproblematiek. In de tweede casus diende doorverwezen te

worden, maar dit gebeurde weinig. Een verklaring hiervoor is te vinden in het consulteren van de arts

de dag voordien. In de derde casus betrof de modeloplossing het verstrekken van niet-

medicamenteus advies. De meeste apothekers deden dit ook, al werd ook frequent een

antipyreticum afgeleverd. De onderwerpen behandeld in de supplementaire vragen vielen uiteen in

twee categorieën: diegene die goed gekend waren en diegene die minder goed gekend waren. Zo

hadden de apothekers een goede kennis omtrent de voorkeur voor de orale vorm; de

doseringsadviezen van paracetamol en ibuprofen en het feit dat het combineren van antipyretica

beter niet aangeraden wordt voor kinderen met koorts. Er was nog ruimte tot verbetering wat

betreft het behandelingsdoel en het niet aanraden van fysische afkoelingsmethoden of alternerende

therapie van antipyretica. De doorverwijscriteria opgegeven door de apothekers werden niet steeds

opgenomen in deze apotheekrichtlijn.

De resultaten van dit onderzoek tonen aan dat de apothekers hun rol van adviseur ernstig

nemen. Op bepaalde vlakken is het beleid echter nog suboptimaal. Een op evidentie gebaseerde

apotheekrichtlijn zoals opgesteld in deze masterproef kan een leidraad zijn voor de apotheker om

zelfzorg van koorts bij kinderen zo adequaat mogelijk aan te pakken.

48

Uit de literatuurstudie is gebleken dat bepaalde domeinen verder onderzoek vergen in de

toekomst. Hieromtrent kunnen twee voorstellen gedaan worden: ten eerste het toespitsen van

onderzoeken rond doeltreffendheid van antipyretica op de uitkomstmaat “discomfort” en ten

tweede het uitmaken of er een causaal verband is tussen het gebruik van paracetamol en het

ontstaan van astma op latere leeftijd.

49

7. BIBLIOGRAFIE

1. van den Anker JN. Optimising the management of fever and pain in children. International journal of

clinical practice Supplement. 2013(178):26-32.

2. Sullivan J.E., Farrar H.C. (American Academy of Pediatrics). Clinical Report - Fever and antipyretic use in

children. Pediatrics 2011;127;580. .

3. Chow A, Robinson JL. Fever of unknown origin in children: a systematic review. World journal of

pediatrics : WJP. 2011;7(1):5-10.

4. Elshout G, Monteny M, van der Wouden JC, Koes BW, Berger MY. Duration of fever and serious

bacterial infections in children: a systematic review. BMC family practice. 2011;12:33.

5. http://www.kindengezin.be/img/Vacc20140630.pdf (geraadpleegd op 13.05.2015).

6. UpToDate. Fever in infants and children: Pathophysiology and management.

http://www.uptodate.com (geraadpleegd op 12.02.2015).

7. Barrett KE, Boitano S, Barman SM, Brooks HL. Chapter 17. Hypothalamic Regulation of Hormonal

Functions. In: Barrett KE, Boitano S, Barman SM, Brooks HL. eds. Ganong's Review of Medical Physiology, 24e.

New York, NY: McGraw-Hill; 2012. .

8. Cevasco M, Ashley S, Cooper Z. Chapter 44. Physiologic Response to Surgery. In: McKean SC, Ross JJ,

Dressler DD, Brotman DJ, Ginsberg JS. eds. Principles and Practice of Hospital Medicine. New York, NY:

McGraw-Hill; 2012. .

9. Chiappini E, Principi N, Longhi R, Tovo PA, Becherucci P, Bonsignori F, et al. Management of fever in

children: summary of the Italian Pediatric Society guidelines. Clinical therapeutics. 2009;31(8):1826-43.

10. NHG. NHG-Standaard Kinderen met koorts (M29), 2008. Beschikbaar

via:https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-kinderen-met-koorts (geraadpleegd op

7.05.2015).

11. Treitz M, Bunik M, Fox D. Ambulatory & Office Pediatrics. In: Hay WW, Jr., Levin MJ, Deterding RR,

Abzug MJ. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Pediatrics, 22e. New York, NY: McGraw-Hill; 2013. .

12. Dinarello CA, Porat R. Chapter 16. Fever and Hyperthermia. In: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, Hauser

SL, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012.

13. Dodd SR, Lancaster GA, Craig JV, Smyth RL, Williamson PR. In a systematic review, infrared ear

thermometry for fever diagnosis in children finds poor sensitivity. Journal of clinical epidemiology.

2006;59(4):354-7.

14. Kind&Gezin. Wetenschappelijk dossier Koorts. Beschikbaar via:

http://www.kindengezin.be/img/Dossier-koorts-091015.pdf (geraadpleegd op 9.02.2015).

15. Domus Medica. Aanbeveling Medicatiegebruik en koorts in kinderopvang. 2009. Beschikbaar via:

http://www.domusmedica.be/images/stories/kwaliteit_algemeen/koortsgeneesmiddelenaanbeveling_2009.pd

f (geraadpleegd op: 17.03.2015).

16. Leduc D., Woods S.(Canadian Pediatric Society). Temperature measurement in paediatrics. 2015.

Beschikbaar via: http://www.cps.ca/documents/position/temperature-measurement (geraadpleegd op:

25.03.2015).

http://www.kindengezin.be/img/Vacc20140630.pdf

http://www.uptodate.com/

https://www.nhg.org/standaarden/volledig/nhg-standaard-kinderen-met-koorts

http://www.kindengezin.be/img/Dossier-koorts-091015.pdf

http://www.domusmedica.be/images/stories/kwaliteit_algemeen/koortsgeneesmiddelenaanbeveling_2009.pdf

http://www.domusmedica.be/images/stories/kwaliteit_algemeen/koortsgeneesmiddelenaanbeveling_2009.pdf

http://www.cps.ca/documents/position/temperature-measurement

50

17. Miller CS, Wiese JG. Chapter 90. Hyperthermia/Fever. In: McKean SC, Ross JJ, Dressler DD, Brotman DJ,

Ginsberg JS. eds. Principles and Practice of Hospital Medicine. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. .

18. Grosser T, Smyth E, FitzGerald GA. Chapter 34. Anti-inflammatory, Antipyretic, and Analgesic Agents;

Pharmacotherapy of Gout. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman's The

Pharmacological Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. .

19. Boulant JA. Role of the preoptic-anterior hypothalamus in thermoregulation and fever. Clinical

infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2000;31 Suppl 5:S157-

61.

20. Purssell E, While AE. Does the use of antipyretics in children who have acute infections prolong febrile

illness? A systematic review and meta-analysis. The Journal of pediatrics. 2013;163(3):822-7.e1-2.

21. NICE. Guidance Feverish illness in children: Assessment and initial management in children younger

than 5 years (CG160), 2013. Beschikbaar via: https://www.nice.org.uk/guidance/cg160 (geraadpleegd op

11.02.2015).

22. NHG. Thuisarts.nl - Mijn kind heeft koorts. Beschikbaar via: http://thuisarts.nl/koorts-bij-

kinderen/mijn-kind-heeft-koorts (geraadpleegd op 9.02.2015).

23. NHG. NHG-Triagewijzer 2011.

24. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Chapter 16. Epilepsy and Other Seizure Disorders. In: Ropper AH,

Samuels MA, Klein JP. eds. Adams & Victor's Principles of Neurology, 10e. New York, NY: McGraw-Hill; 2014. .

25. Holsti M. Chapter 129. Seizures and Status Epilepticus in Children. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O,

Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 7e.

New York, NY: McGraw-Hill; 2011. .

26. American Academy of Pediatrics. Clinical practice guideline - Febrile seizures: guideline for the

neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics 2011;127;389. .

27. BCFI. Kinderen met koorts: paracetamol of ibuprofen?. Folia Pharmacotherapeutica, juli 2005. .

28. BCFI. Gecommentarieerd Geneesmiddelenrepertorium. Hoofdstuk 8: Pijn en koorts. Beschikbaar via

www.bcfi.be (geraadpleegd op 21.04.2015).

29. BCFI. Reye-syndroom en acetylsalicylzuur. Folia Pharmacotherapeutica, maart 2003.

30. Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. Chapter 40. The Acquired Metabolic Disorders of the Nervous

System. In: Ropper AH, Samuels MA, Klein JP. eds. Adams & Victor's Principles of Neurology, 10e. New York, NY:

McGraw-Hill; 2014. .

31. Smyth EM, Grosser T, FitzGerald GA. Chapter 33. Lipid-Derived Autacoids: Eicosanoids and Platelet-

Activating Factor. In: Brunton LL, Chabner BA, Knollmann BC. eds. Goodman & Gilman's The Pharmacological

Basis of Therapeutics, 12e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. .

32. Mathews C.K., Van Holde K.E., Appling D.R., Anthony-Cahill S.J. Biochemistry. Fourth edition. Pearson;

2013.

33. https://www.kinderformularium.nl (geraadpleegd op 05.05.2015).

34. Marzuillo P, Guarino S, Barbi E. Paracetamol: a focus for the general pediatrician. European Journal of

Pediatrics. 2014;173(4):415-25.

https://www.nice.org.uk/guidance/cg160

http://thuisarts.nl/koorts-bij-kinderen/mijn-kind-heeft-koorts

http://thuisarts.nl/koorts-bij-kinderen/mijn-kind-heeft-koorts

http://www.bcfi.be/

https://www.kinderformularium.nl/

51

35. Perazella MA. Chapter 15. NSAIDs & the Kidney: Acute Renal Failure. In: Lerma EV, Berns JS, Nissenson

AR. eds. CURRENT Diagnosis & Treatment: Nephrology & Hypertension. New York, NY: McGraw-Hill; 2009. .

36. Rella JG, Carter WA. Chapter 185. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs. In: Tintinalli JE, Stapczynski J,

Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study

Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

37. Storms V., Foulon V. Zelfzorgadvies in de apotheek: praktijkgids 1. Acco, Leuven, 2014.

38. http://www.ejustice.just.fgov.be (geraadpleegd op 28/02/2015).

39. Ministerie van volksgezondheid. Gids voor goede officinale farmaceutische praktijken. 2009.

Beschikbaar via: http://fagg-afmps.be (geraadpleegd op 15.03.2015). .

40. DiCenso A., Bayley L., Haynes B. Editorial: Accessing preappraised evidence: fine-tuning the 5S-model

into a 6S model. ACP Journal Club;151-3,2009.

41. National Collaborating Centre for Methods and Tools. Evidence-informed Public health.

(http://www.nccmt.ca) Beschikbaar via: http://www.nccmt.ca/eiph/search-eng.html (geraadpleegd op

14.02.2015).

42. http://hsl.mcmaster.libguides.com/ebm (geraadpleegd op 14.02.2015).

43. De Vries T., Henning J., Van Bortel L. Farmacotherapie op maat. Elsevier Gezondheidszorg; 2006.

44. KNMP. Standaarden voor Zelfzorg. 2014.

45. Nager AL. Chapter 142. Fluid and Electrolyte Therapy in Infants and Children. In: Tintinalli JE,

Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. eds. Tintinalli's Emergency Medicine: A

Comprehensive Study Guide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011. .

46. Goldman RD, Ko K, Linett LJ, Scolnik D. Antipyretic efficacy and safety of ibuprofen and acetaminophen

in children. Ann Pharmacother 2004;38:146-50.

47. Perrott DA, Piira T, Goodenough B, Champion GD. Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen

for treating children’s pain or fever: a meta-analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:521-6.

48. Erlewyn-Lajeunesse MD, Coppens K, Hunt LP, Chinnick PJ, Davies P, Higginson IM, et al. Randomised

controlled trial of combined paracetamol and ibuprofen for fever. Arch Dis Child 2006;91:414-6.

49. Sarrell EM, Wielunsky E, Cohen HA. Antipyretic treatment in young children with fever:

acetaminophen, ibuprofen, or both alternating in a randomized, double-blind study. Arch Pediatr Adolesc Med

2006;160:197-202.

50. Wong T, Stang AS, Ganshorn H, Hartling L, Maconochie IK, Thomsen AM, et al. Combined and

alternating paracetamol and ibuprofen therapy for febrile children. The Cochrane database of systematic

reviews. 2013;10:Cd009572.

51. Hay AD, Costelloe C, Redmond NR, Montgomery AA, FletcherM,Hollinghurst S, et al.Paracetamol and

ibuprofen for the treatment of fever in children (PITCH): randomized controlled trial. British Medical Journal

2008;337:a1302.

52. Paul IM, Sturgis SA, Yang C, Engle L, Watts H, Berlin CM Jr. Efficacy of standard doses of ibuprofen

alone, alternating, and combined with acetaminophen for the treatment of febrile children. Clinical

Therapeutics 2010;32(14):2433–40.

http://www.ejustice.just.fgov.be/

http://fagg-afmps.be/

http://www.nccmt.ca/

http://www.nccmt.ca/eiph/search-eng.html

http://hsl.mcmaster.libguides.com/ebm

52

53. Nabulsi M, Tamim H, Mahfoud Z, Itani M, Sabra R, Chamseddine F, et al.Alternating ibuprofen and

acetaminophen in the treatment of febrile children: a pilot study. BMCMedicine 2006;4(4):b3540.

54. Kramer LC, Richards PA, Thompson AM, Harper DP, FairchokMP. Alternating antipyretics: antipyretic

efficacy of acetaminophen versus acetaminophen alternated with ibuprofen in children. Clinical pediatrics

2008;47(9):907–11.

55. Martinez-Gimeno A, Garcia-Marcos L. The association between acetaminophen and asthma: should its

pediatric use be banned? Expert Review of Respiratory Medicine. 2013;7(2):113-22.

56. Cheelo M, Lodge CJ, Dharmage SC, Simpson JA, Matheson M, Heinrich J, et al. Paracetamol exposure in

pregnancy and early childhood and development of childhood asthma: a systematic review and meta-analysis.

Archives of disease in childhood. 2015;100(1):81-9.

57. British National Formulary for children. –Chapter 4 Central Nervous System (paracetamol) and Chapter

10 Muskuloskeletal and joint diseases (ibuprofen). .

58. BCFI. Aanpak van acute diarree. Folia Pharmacotherapeutica, augustus 2005. .

59. http://www.apb.be/nl/corp/volksgezondheid/de-apotheek/Pages/aantal-apotheken.aspx

(geraadpleegd op 11.05.2015).

60. BCFI. ‘Goed om te weten’-bericht (21.10.08) Antipyretica bij het kind: recente gegevens wijzigen niet

de aanbevelingen in verband met de aanpak van koorts bij het kind. Beschikbaar via: http://www.bcfi.be

http://www.apb.be/nl/corp/volksgezondheid/de-apotheek/Pages/aantal-apotheken.aspx

http://www.bcfi.be/

BIJLAGEN

BIJLAGE I: Vragenlijst annex checklist gebruikt tijdens de apotheekbezoeken. De vragenlijst werd afgenomen en

de antwoorden opgegeven door de apotheker werden aangevinkt.

Vragenlijst/checklist apothekers aan de hand van 3 casussen

GEGEVENS APOTHEKER

Datum van afname

………/………/2015

Codenummer van apotheek

Nr. ……..…………………………………………………………………………

Leeftijd

…………. Jaar (OF: geboren in 19…………)

Geslacht Man

Vrouw

Aantal jaar afgestudeerd

…………… jaar afgestudeerd (OF: afstudeerjaar: …………………)

Aantal fulltime-equivalenten

………………………………………………………………………………………

CASUS 1

Een oma komt in de apotheek. Haar kleinzoon heeft sinds gisteren koorts en nu verschijnen op de

romp met vocht gevulde blaasjes. De moeder van het kind heeft gisteren Perdolan® siroop gehaald

op voorschrift van de huisarts omdat het kindje ’s nachts minder goed slaapt en huilerig is. De oma

vertelt echter dat haar kleinzoon de siroop niet wil innemen omdat hij ze niet lust. Ze had thuis nog

enkele Nurofen® suppo’s van toen haar ander kleinkind koorts had, maar die zijn nu op. Ze vraagt

een nieuw doosje.

WHAM-vragen

Vraag Antwoord

Wie Kind van vier jaar met windpokken en

bijkomende koorts (38,7°C)

Hoelang Nu 2e dag

Actie N.v.t. (Perdolan® siroop geprobeerd)

Andere medicatie Neen

II

Wat zou de apotheker doen?

Beslissing apotheker Bijkomende vraag Antwoord van apotheker

Doorverwijzen naar arts Waarop gebaseerd? Windpokken

Huiduitslag

Al door arts behandeld

Leeftijd

Hoge koorts

Andere: ………………………………….

Nurofen® suppo’s meegeven Welk advies geef je

mee?

Dosis

…………………………………..

Frequentie

…………………………………...

Minder dan 3x per dag

3x per dag

Meer dan 3x per dag

Hoe inbrengen?

Platte kant naar boven

Puntige kant naar boven

Vochtig maken

Wijzen op risico van dehydratatie

Andere: ………………………………….

Windpokken opgemerkt als

contra-indicatie voor ibuprofen

en aldus paracetamol suppo’s

meegeven

Welk advies geef je

mee?

Dosis

…………………………………..

Frequentie

…………………………………...

Minder dan 4x per dag

4x per dag

Meer dan 4x per dag

Hoe inbrengen?

Platte kant naar boven

Puntige kant naar boven

Vochtig maken

Wijzen op risico overdosering

Andere: ………………………………….

Het kind toch enkel Perdolan®

siroop laten innemen

III

Niet-medicamenteus

behandelen

Welke maatregelen? Vocht innemen

Licht kleden

Kamertemperatuur↓

Observeren

Externe afkoeling

Afsponzen

Koude kompressen

Lauw bad

Andere: ………………………………….

Bijkomende vragen bij casus 1:

* Welke toedieningsvorm en met welk motief verkiest u als apotheker voor kinderen met koorts?

Maakt u een onderscheid op basis van leeftijd;en waarom?

Oraal

Leeftijd: …………….....

……………………………..

Betere absorptie

Nauwkeurige dosering

Beter aanvaard door kind

Prijs

Andere: ………………………………………….

Rectaal


……………………………..

Gemakkelijk toe te dienen

Smaak vermijden

Prijs

Andere: ………………………………………….

Andere: ………………


…………………………………………………………….

* Welk advies zou u geven indien men u om een orale vloeibare vorm van paracetamol komt vragen?

Dosis Dagelijkse hoeveelheid

Minder dan 60 mg/kg/dag

Max. 60 mg/kg/dag

Meer dan 60 mg/kg/dag

Per gift

Minder dan 10 mg/kg

10-15 mg/kg

Meer dan 15 mg/kg

Andere: ……………………………………………………………………………

IV

Frequentie Max. minder dan 4x doseren per dag

Max. 4x doseren per dag

Max. meer dan 4x doseren per dag

Alleen als nodig

Wijzen op risico van

overdosering

Maximale hoeveelheid = 60 mg/kg/dag

Andere: …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

Hoe innemen Met doseerlepel/doseerspuit

Gewone soeplepel/koffielepel

Andere: …………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

* Welk advies zou u geven indien men u om een orale vloeibare vorm van ibuprofen komt vragen?

Dosis Dagelijkse hoeveelheid

Minder dan 30 mg/kg/dag

Max. 30 mg/kg/dag

Meer dan 30 mg/kg/dag

Per gift

Minder dan 5 mg/kg

5-10 mg/kg

Meer dan 10 mg/kg

Andere: …………………………………………………………………………….

Frequentie Maximaal minder dan 3x doseren per dag

Maximaal 3x doseren per dag

Maximaal meer dan 3x doseren per dag

Risico van dehydratatie Niet gebruiken bij diarree/dehydratatie/…

Voldoende vocht innemen

Andere: …………………………………………………………………………….

Hoe innemen Met doseerlepel/doseerspuit

Gewone soeplepel/koffielepel

Andere: ……………………………………………………………………………

V

* Wat is voor u het argument om koorts medicamenteus te behandelen?

Lichaamstemperatuur ↓

Ongemak behandelen

Voorschrift van arts

Ongerustheid van ouders

Schadelijk zijn van (hoge) koorts

Andere: …………………………………………………

……………………………………………………………...

* Zou u het gelijktijdig combineren van antipyretica aanraden bij kinderen?

Ja Effectiever dan monotherapie

Eigen ervaring/verhalen van anderen

Ibuprofen is bijkomend anti-inflammatoir

Huisartsen of pediaters schrijven de combinatie frequent voor

Andere: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Nooit Gevaar op medicatiefouten

Minder effectief

Geen enkel voordeel

Huisartsen of pediaters schrijven de combinatie nooit voor

Andere: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

Ja, in bepaalde

gevallen

Welke?

................................

Huisartsen of pediaters schrijven de combinatie ook voor in

bepaalde gevallen


Koorts is dermate hoog en storend voor het kind

Andere: …………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………

VI

* Zou u het afwisselend geven van antipyretica aanraden bij kinderen?

Ja Effectiever dan monotherapie

Eigen ervaring/verhalen van anderen


Huisartsen of pediaters schrijven dit schema frequent voor

Andere: …………………………………………………………………………………

Nee Gevaar op medicatiefouten

Minder effectief

Geen enkel voordeel

Huisartsen of pediaters schrijven de combinatie ook nooit voor

Andere: …………………………………………………………………………………

In bepaalde gevallen

Welke?

.................................

Huisartsen of pediaters schrijven dit schema ook voor in bepaalde

gevallen


Koorts is dermate hoog en storend voor het kind

Ongemak treedt op voor het tijdstip van volgende dosis

Andere: …………………………………………………………………………………

CASUS 2

Een vader komt in de apotheek en vertelt dat zijn kind Nurofen® suppo’s tegen koorts krijgt op

advies/voorschrift van de huisarts. Sinds vanmorgen heeft het kind ook last van hevige diarree. Hij

vraagt of u iets anders kan meegeven.

WHAM-vragen

Vraag Antwoord

Wie Kind van 5 maanden met koorts en hevige

diarree

Hoelang Nu 2e dag

Actie Enkel Nurofen® suppo’s gegeven


VII



Doorverwijzen naar arts Waarop gebaseerd? Diarree (of dehydratatie door

diarree)

Leeftijd

Duur van de koorts

Al door arts behandeld

Andere: ………………………………….

Medicamenteus behandelen Welke therapie? Paracetamol

Orale vloeibare vorm

Suppo’s

Ibuprofen


Suppo’s behouden

Medicatie tegen diarree meegeven

ORS

Probiotica

Andere: …………………………….

Niet-medicamenteus

behandelen


Voeding aanpassen (ifv diarree)

Licht kleden

Kamertemperatuur↓

Aandacht

Externe afkoeling

Afsponzen

Koude kompressen

Lauw bad

Andere: ………………………………….

CASUS 3

Een grootmoeder komt bij u langs in de apotheek voor haar kleindochter. Het kind had rode

wangetjes en na met de hand op haar voorhoofd gevoeld te hebben, besloot ze de

lichaamstemperatuur van het kind even op te meten. Deze bedroeg 38,4°C. De grootmoeder wil haar

kleinkind doen rusten opdat het kan uitzieken en komt u vragen om een middeltje tegen de koorts.

Het kind zelf zou graag buiten spelen en voelt zich niet ziek.

VIII

WHAM-vragen

Vraag Antwoord

Wie N.v.t. (kind van 8 jaar met koorts)

Hoelang N.v.t. (vanaf vandaag)

Actie Geen




Doorverwijzen naar arts Waarop gebaseerd? Leeftijd

Ongerustheid van grootmoeder

Hoge temperatuur

Andere: ………………………………….

Medicamenteus behandelen Welke therapie? Paracetamol


Suppo

Ibuprofen


Suppo

Andere: …………………………………..

Niet-medicamenteus

behandelen


Licht kleden

Kamertemperatuur↓

Aandacht

Externe afkoeling

Afsponzen

Koude kompressen

Lauw bad

Andere: ………………………………….

……………………………………………….

Geen behandeling

IX

Bijkomende vragen bij casus 3:

* Zijn fysische afkoelingsmethoden zoals een lauw bad zinvol?

Ja

Nee

* Wanneer zou je aanraden om een arts te raadplegen?

Snelle achteruitgang

Bleek, blauw of grauwe huidskleur

Koortsstuip

Dehydratatieverschijnselen

Ontwikkelt een huiduitslag

Braken of diarree

Suf (moeilijk te wekken)

Veranderde ademhaling

Aanhoudend huilen

Na een aantal koortsvrije dagen opnieuw koorts

Reeds drie dagen koorts

Afgelopen 4 weken in de tropen geweest

Andere: ……………………………………………………………….

Wenst u feedback rondom dit onderzoek te ontvangen op het einde van het academiejaar?

Ja

Nee

Emailadres

………………………………………………………………………………………………………………………

(eventueel

postadres)

Straatnaam: ……………………………………………………………………. Nummer: …………..

Postcode: ……………… Woonplaats: ………………………………………………………………..

X

BIJLAGE II:

Tabel 1: Overzicht van de studies opgenomen door de Cochrane review omtrent het combineren en alterneren van antipyretica

Studie Studiedesign Aantal

patiënten

Behandelingsgroepen Uitkomstmaten

Erlewyn-

Lajeunesse

(2006)

Open label,

gerandomiseerde

drie armen studie

n = 123 Paracetamol : n= 41

(15 mg/kg)

Ibuprofen : n= 42

(5 mg/kg)

Paracetamol + ibuprofen :

n= 40

(15 mg/kg + 5 mg/kg)

Primair:

- Temperatuur na 1u

Secundair:

- Temperatuur na 2u

- Tijd gespendeerd op de

afdeling

Hay (2008) Individueel

gerandomiseerde

geblindeerde drie

armen studie

n = 156 Paracetamol : n = 52 (15

mg/kg)

Ibuprofen : n= 52

(10 mg/kg)

Paracetamol + ibuprofen :

n= 52

(15 mg/kg + 5 mg/kg)

Primair:

-Aantal minuten zonder koorts in

de eerste 4u.

- Aantal kinderen “normaal” op

discomfort schaal na 48u

Secundair:

- Temperatuur na 2u

- Tijd gespendeerd op de

afdeling

Kramer

(2008)

Prospectieve,

gerandomiseerde

dubbelblinde en

placebo

gecontroleerde

studie

n = 40 Paracetamol (15mg/kg)

alternerend met placebo:

n = 19

Paracetamol (15mg/kg)

alternerend met ibuprofen

(10 mg/kg): n = 19

Primair:

- Temperatuur bij aanvang en na

3, 4, 5 en 6u

Secundair:

- Symptoom checklist na 3 en 4u

- Ouderlijke perceptie van

efficiëntie na 3 en 4u

Nabulsi

(2006)

Gerandomiseerde

dubbelblinde en

placebo

gecontroleerde

studie

n = 70 Combinatie ibuprofen (10

mg/kg) met paracetamol

(4u later : 15mg/kg): n= 37

Combinatie ibuprofen (10

mg/kg) met placebo (4u

later) : n = 33

Primair:

- Proportie kinderen met een

normale lichaamstemperatuurna

6u

Secundair:

- Proportie kinderen zonder

koorts in elke groep na 7 en 8u

- Maximale afname van

temperatuur tijdens de studie

- Tijd tot terugkeer koorts

- Gemiddelde

temperatuursverandering vanaf

baseline op t=4,5,6,7 en 8u

- Proportie patiënten in elke

groep met een ongewenst effect

dat verband houdt met het

geneesmiddel

XI

Tabel 1: Overzicht van de studies opgenomen door de Cochrane review omtrent het combineren en alterneren van antipyretica (vervolg)

Studie Studiedesign Aantal

patiënten

Behandelingsgroepen Uitkomstmaten

Paul (2010) Drie armen,

gerandomiseerde

gecontroleerde

studie

n = 46 Ibuprofen (10 mg/kg) :

n= 20

Paracetamol (15 mg/kg) +

ibuprofen (10 mg/kg):

n = 20

Ibuprofen (10 mg/kg) bij

het begin en paracetamol

(15 mg/kg) 3u later : n=20

Primair :

- Effect van behandeling op

temperatuur na 6u

Sarell

(2006)

Gerandomiseerde

dubbelblinde,

parallele groepen

studie

n = 480 Paracetamol (12.5mg/kg)

+ ladingsdosis

paracetamol (25mg/kg) :

n=80 of ibuprofen (10

mg/kg) : n=80

Ibuprofen (5 mg/kg) +

ladingsdosis paracetamol

(25 mg/kg) : n=80 of

ibuprofen (10 mg/kg):

n=80

Paracetamol (12.5 mg/kg)

alternerend met ibuprofen

(5 mg/kg) + ladingsdosis

paracetamol (25mg/kg) :

n=80 of ibuprofen (10

mg/kg) : n=80

Primair :

- Lichaamstemperatuur

-Stressscore

-Hoeveel dosissen antipyretica

toegediend op dag 3

Secundair :

- Aantal dagen dat verzorger

thuis moest blijven omdat kind

niet naar crèche kon

- Terugkeer koorts binnen 5 en

10 dagen na start therapie

- Aantal bezoeken aan

spoedafdeling binnen 10 dagen

na start therapie

- Hepatische en renale functie

- Optreden gastro-intestinale

symptomen en bloedingen

XII

BIJLAGE III:

Tabel 2: Resultaten casussen en supplementaire vragen van de totale steekproef (100 apotheken)

CASUS 1: Aantal apothekers

% apothekers

WHAM-vragen

Wie? 42/100 42%

Hoelang? 5/100 5%

Actie? 4/100 4%

Medicatie? 6/100 6%


3

1) Doorverwijzen 11/100 11%

Op basis van:

Windpokken

Huiduitslag

Vermoeden secundaire infectie

3/11 7/11 1/11

27% 64%

9%

2) Nurofen suppo’s afleveren 3/100 3%

Vermeldt:

Dosis

Doseerfrequentie

Hoe inbrengen

Wijzen op risico dehydratatie

Andere

1/3 1/3 0/3 0/3 1/3

33% 33%

0% 0%

33%

3) Paracetamol suppo’s afleveren 66/100 66%

Vermeldt:

Dosis

Doseerfrequentie

Hoe inbrengen

Gevaren van overdosering

Andere

28/66 53/66 10/66

0/66 17/66

42% 80% 15%

0% 26%

4) Paracetamol siroop afleveren 28/100 28%

5) Niet-medicamenteus advies 5/100 5%

Vocht innemen

Licht kleden

Blaasjes besmettelijk

Geruststellen

3/5 1/5 1/5 1/5

60% 20% 20% 20%

CASUS 2: Aantal apothekers

% apothekers

WHAM-vragen

Wie? 30/100 30%

Hoelang? 6/100 6% Actie? 2/100 2% Medicatie? 1/100 1%



Op basis van:

Diarree (of dehydratatie door diarree)

Leeftijd

Combinatie Nurofen® + diarree

Vermoeden onderliggend probleem

10/12

3/12 1/12 1/12

83%

25% 8% 8%

3 Windpokken : verschillende aanpak bij afnemen vragenlijst. Vandaar niet gerapporteerd in

gemeenschappelijke tabel

XIII


(vervolg)

CASUS 2 (vervolg) Aantal apothekers

% apothekers

2) Antipyreticum afleveren 90/100 89%

Paracetamol orale vloeibare vorm

Paracetamol suppo’s

Ibuprofen orale vloeibare vorm

Ibuprofen suppo’s

Alterneren orale vloeibare vorm

44/90 0/90

40/90 5/90 1/90

49% 0%

44% 6% 1%


3) Medicatie tegen diarree afleveren 52/100 52%

ORS

Probioticum

ORS + probioticum

Niet gespecificeerd

15/52 23/52 11/52

3/52

29% 44% 21%

6%


Vocht innemen

Voeding aanpassen

Aandacht

Hoe dehydratatie herkennen

Andere

24/28 2/28 2/28 2/28 4/28

86% 7% 7% 7%

14%

CASUS 3 Aantal apothekers

% apothekers

WHAM-vragen

Wie? 39/100 39%

Hoelang? 6/100 6%

Actie? 1/100 1%

Medicatie? 2/100 2%



2) Medicamenteus behandelen 68/100 68%

Paracetamol orale vloeibare vorm

Paracetamol suppo’s

Ibuprofen orale vloeibare

Ibuprofen suppo’s

Alterneren orale vloeibare vorm

61/68 1/68 5/68 0/68 1/68

90% 1% 7% 0% 1%


Vocht innemen

Licht kleden

Koorts opvolgen

Externe afkoeling

Advies over wat kind mag doen - Kind binnenhouden - Kind mag buitenspelen

Geruststellen

10/72 9/72

30/72 5/72

62/72 27/62 35/62

3/72

14% 13% 42%

7% 86% 44% 56%

4%

4) Geen behandeling4 8/100 8%

4 Dit betekent noch medicatie afleveren, noch niet-medicamenteus advies verstrekken

XIV


Supplementaire vragen (vervolg)

Toedieningsvorm Aantal apothekers

% apothekers

Oraal

Elke leeftijd

Zodra het kind het kan innemen

Oudere (leeftijd niet gespecificeerd)

Vanaf 6 maand

Vanaf 1 à 2 jaar

Vanaf 3 jaar

Vanaf 4 à 6 jaar

Ouders laten kiezen

62/100 5/100 6/100

1/100

11/100 5/100 2/100 8/100

62% 5% 6%

1%

11% 5% 2% 8%

Voordelen orale toediening

Nauwkeurige dosering

Betere absorptie

Beter aanvaard door kind

Andere

45/100 41/100 17/100

8/100

45% 41% 17%

8%

Voordelen rectale toediening

Gemakkelijk toe te dienen

Slikproblemen of overgeven

Zeker volledige dosis binnen

Smaak vermijden

Andere

20/100 9/100 4/100 3/100 4/100

20% 9% 4% 3% 4%

Orale vloeibare vormen Aantal apothekers

% apothekers

Paracetamol

1) Dosis 81/100 81%

Vermeldt:

Volgens gewicht

10-15 mg/kg/gift

Max. 60 mg/kg/dag

79/81 2/81 1/81

98% 2% 1%

2) Doseerfrequentie 78/100 78%

Vermeldt:

<4x

4x

>4x

Alleen als nodig

15/78 55/78

1/78 9/78

19% 71%

1% 12%

3) Gevaren van overdosering 3/100 3%

4) Innemen 63/100 63%

Vermeldt:

Met doseerspuit/-lepel

Schudden met fles

63/63 4/63

100% 6%

5) Andere 7/100 7%

Ibuprofen

1) Dosis 66/100 66%

Vermeldt:

Volgens gewicht

10 mg/kg/gift

20 mg/kg/gift

Max. 30 mg/kg/dag

Andere

63/66 1/66 1/66 1/66 2/66

95% 2% 2% 2% 3%

2) Doseerfrequentie 61/100 61%

Vermeldt:

3x

>3x

42/61 19/61

69% 31%

XV


Supplementaire vragen (vervolg) Aantal apothekers

% apothekers

Ibuprofen

3) Dehydratatie 13/100 13%

Vermeldt:

Voldoende vochtinname, klaring via nieren

Niet gebruiken bij diarree of dehydatatie

Andere

4/13

4/13

5/13

31%

31%

38%

4) Innemen 40/100 40%

Vermeldt:

Met doseerspuit/-lepel

Schudden met fles

40/40 1/40

100% 3%

5) Bij of na het eten 32/100 32%

6) Andere 4/100 4%

Argument medicatiegebruik Aantal apothekers

% apothekers

Temperatuur

1) Vanaf een bepaalde temperatuur 70/100 70%

Vanaf 37-38°C

Vanaf 38-39°C

Vanaf 39-40°C

Vanaf 40°C

Alles onder 39°C

4/70 57/70

7/70 1/70 1/70

6% 81% 10%

1% 1%

2) Zonder grenswaarde 13/100 13%

Ongemak behandelen 43/100 43%

Ongerustheid ouders 11/100 11%

Schadelijkheid van koorts 13/100 13%

Duurtijd van koorts 4/100 4%

Andere 15/100 15%

Alternatieve doseerregimes Aantal apothekers

% apothekers

Combineren

1) Aanraden 0/100 0%

2) Nooit aanraden 84/100 84%

Op basis van:

Geen voordeel

Gevaar op medicatiefouten

Zo aangeleerd/intuïtie

Te hoog gedoseerd, belastend voor lichaam

Geen reden opgegeven

Andere

34/84 9/84 9/84 9/84

8/84

28/84

40% 11% 11% 11%

10% 33%

3) In bepaalde gevallen aanraden 16/100 16%

Op basis van:

Koorts is dermate hoog en eventueel storend voor het kind

Huisartsen/pediaters schrijven soms voor

Ibuprofen is anti-inflammatoir

Leeftijd

10/16

4/16

3/16 2/16

63%

25%

19% 13%

XVI


Supplementaire vragen (vervolg) Aantal apothekers

% apothekers

Alterneren

1) Aanraden 15/100 15%

Op basis van:

Effectiever dan monotherapie

Huisartsen/pediaters schrijven ook voor

Vermijden van overdosering door combinatietherapie

Andere

13/15 2/15

1/15

4/15

87% 13%

7%

27%

2) Nooit aanraden 4/100 4%

Op basis van:

Geen voordeel

Gevaar op medicatiefouten

3/4 2/4

75% 50%

3) In bepaalde gevallen aanraden 81/100 81%

Op basis van:

Koorts is dermate hoog en eventueel storend voor het kind

Ongemak voor volgende dosis

Huisartsen/pediaters schrijven soms voor

Ibuprofen is anti-inflammatoir

Vermijden van overdosering door combinatietherapie

71/81

16/81 5/81

6/81 2/81

88%

20% 6%

7% 2%

Externe afkoelingsmethoden Aantal apothekers

% apothekers

Zinvol 50/100 50%

Zinloos 50/100 50%

Doorverwijscriteria Aantal apothekers

% apothekers

Criteria volgens onze apotheekrichtlijn

1) Reeds 3 dagen koorts 38/100 38%

2) Snelle achteruitgang 26/100 26%

3) Braken of diarree 26/100 26%

4) Ontwikkelen van huiduitslag 24/100 24%

5) Suf 23/100 23%

6) Dehydratatieverschijnselen 13/100 13%

7) Veranderde ademhaling 10/100 10%

8) Koortsstuip 6/100 6%

9) Na aantal koortsvrije dagen opnieuw koorts

4/100 4%

10) Aanhoudend huilen 2/100 2%

11) Bleek, blauw of grauwe huidskleur 1/100 1%

XVII


Supplementaire vragen (vervolg)

Doorverwijscriteria (vervolg) Aantal apothekers

% apothekers

Bijkomende criteria, genoemd door de apothekers, die niet werden opgenomen in onze apotheekrichtlijn

1) Bijkomende symptomen5 62/100 62%

2) Koorts zakt niet of stijgt nog verder 31/100 31%

3) Duurtijd minder dan 3 dagen 17/100 17%

4) Verschijnselen meningitis 14/100 14%

5) Vanaf 39-40°C 11/100 11%

6) Leeftijd van kind 10/100 10%

7) Vanaf 40°C 8/100 8%

8) Vanaf 38-39°C 3/100 3%

9) Ongerustheid ouders 3/100 3%

10) Andere6 17/100 17%

5 Zoals oorpijn, keelpijn, buikpijn, zieke indruk van het kind etc.

6 Zoals ongemak, gedaalde eetlust, lichtschuw etc.

XVIII

BIJLAGE IV

Samenvatting lezingen Internationalisation at home (I@H)

1. Research on the causes of human cancer and scientific strategies for cancer prevention

and control (Dr. Inge Huybrechts)

Kanker is een veelvoorkomende oorzaak van sterfte wereldwijd (ongeveer 13% van alle

sterftegevallen (cijfer 2008)). De meest voorkomende types van kanker bij vrouwen zijn borstkanker,

colorectale kanker en baarmoederhalskanker. Bij mannen zijn dit longkanker, prostaatkanker en

colorectale kanker. Er wordt veel onderzoek gevoerd naar mogelijke genetische predispositie en

milieugerelateerde risicofactoren voor kanker. Onder andere het International Agency for Research

on Cancer (IARC) onderzoekt allerlei agentia die mogelijk een gevaar vormen voor het ontwikkelen

van kanker in de mens. Een team van experts delen de verschillende agentia in in groepen op basis

van de evidentie die bestaat voor een mogelijke associatie met kanker. Op basis van zogenaamde

monografie rapporteert dat team een review van de bestaande literatuur omtrent het agens

enerzijds en een beoordeling of het agens al dan niet het risico op kanker in de mens kan doen

toenemen anderzijds. Het opstellen van een dergelijke monografie wordt strikt gereguleerd.

2. Cystic fibrosis microbiology: past, present and future (Prof. John J. LiPuma)

In 1938 werd voor het eerst gesproken over mucoviscidose in de context van microbiologie. Er zijn

geschiedkundig drie era te onderscheiden in de evolutie van de kennis omtrent deze ziekte: het pre-

antibiotica, pre-Pseudomonas en Pseudomonas-tijdperk. In het tijdperk voor het ontdekken van

antibiotica, was de levensverwachting van mensen met mucoviscidose bijzonder laag (5 jaar). Het

volgende era was het pre-Pseudomonas tijdperk. Met het opkomen van antibiotica en het inzicht dat

infectie een rol speelt bij mucoviscidose, werd de levensverwachting van patiënten verdubbeld. Er

overleefden nu ook adolescenten met deze aandoening. Het belang van hun psychosociale welzijn

werd benadrukt en er werden speciale kampen opgericht. Tegelijkertijd ontstond er bezorgdheid

over het mogelijke bestaan van antibioticaresistentie. In het eigenlijke Pseudomonas-tijdperk kwam

de bacterie steeds meer in de schijnwerper te staan en er werden studies gepubliceerd over de

epidemiologie en de geassocieerde klinische implicaties van een infectie met deze opportunistische

bacterie bij mensen met mucoviscidose. De moleculaire biologie ontwikkelde zich volop en bood

nieuwe technieken om deze ziekte beter te leren kennen. Zo werd er ontdekt dat Pseudomonas aan

quorum sensing (het voelen van de omgeving) en biofilmvorming (het inbedden in een matrix met

andere bacteriën) deed. Het onderzoek werd bijgevolg steeds meer toegespitst op deze bacterie en

er werden specifieke antibiotica voor gezocht. Vervolgens rees bezorgdheid over het verspreiden van

bacteriën binnen deze kwetsbare patiëntenpopulatie en met name dan de antibiotica-resistente

stammen. De psychosociale projecten werden ontmanteld uit vrees voor verspreiding van micro-

XIX

organismen en er werd steeds meer aandacht geschonken aan infectiecontrole. Uit onderzoek bleek

dat het testen van antibioticumrespons in vitro geen goede voorspelling was van het resultaat in vivo

bij deze patiënten. Vervolgens werd ontdekt dat er nog veel meer gram-negatieve opportunistische

bacteriën aanwezig waren in de longen van mensen met mucoviscidose. De procentuele

aanwezigheid van deze bacteriën binnen één patiënt varieerde wel zeer sterk met verloop van tijd.

Pseudomonas bleef echter een punt van focus en er werd ontdekt dat de bacterie verschillende

morfologische vormen kon aannemen. Bovendien had de bacterie zich aangepast aan de luchtwegen

van deze specifieke patiëntenpopulatie. De complexiteit van de bacteriële evolutie in de longen van

deze patiënten blijft een belangrijk thema voor verder onderzoek.

3. Zijn managementvaardigheden in de farmaceutische zorg belangrijk voor de toekomst?

Een kijk vanuit NederBelgisch perspectief. (Apr. Hendrik De Rocker)

De taak van de officina-apotheker heeft een ware metamorfose doorgemaakt. Vroeger lag de nadruk

op het bereiden en afleveren van medicijnen. De dag van vandaag dient de apotheker voornamelijk

te fungeren als adviseur en zorgverstrekker. De patiënt dient steeds centraal te staan en de

apotheker kan optreden als coach. Gezien de diverse opleidingsonderdelen en competenties die de

apotheker meester is, is hij de ideale persoon om laagdrempelig door de patiënt geconsulteerd te

worden. Concreet dient de apotheker vorm te geven aan drie taken: medicatiereview, coaching van

de patiënt en adviseren. Deze drie elementen staan in onderlinge relatie met elkaar en dienen elkaar

te versterken. Aan de hand van medicatiereview kan de apotheker het onjuist gebruik van

medicijnen helpen voorkomen en op deze manier de therapie helpen verbeteren. Wanneer de

apotheker de patiënt coacht bij de inname van zijn medicatie, zal de therapietrouw toenemen en dit

komt de effectiviteit van de therapie ten goede. Als advisor kan de apotheker de voorschrijvende

artsen helpen de meest kosten-effectieve voorschrijfstrategie te hanteren. De uitdagingen voor

apothekers in België betreft een ommezwaai in de kerntaken zoals ze de dag van vandaag

uitgeoefend worden. De klemtoon moet wijzigen van medicatie-aflevering naar medicatieopvolging.

Communicatie en samenwerking met andere zorgverstrekkers zijn in het belang van de patiënt en

dienen dus ook een belangrijk deel van het tijdsbestek van de job als apotheker te bekleden.

Specifieke competenties dienen door de apotheker verworven te worden om zo adequaat mogelijk

aan farmaceutische zorg te kunnen doen. Hierbij worden managementtechnieken ook

onvermijdelijk.

ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN: EEN...

Documents

Transcript of ZELFZORG VAN KOORTS BIJ KINDEREN: EEN...