Zelfmanagement van COPD exacerbaties

Dr. Jaap Trappenburg

Patient Empowerment

Doel:het creëren van de voorwaarden waaronder patiënten met COPD en/of astma in staat zijn effectief bij te dragen aan zelfmanagement.

Ondersteuning van patiënten zodat zij de ziekte kunnen inpassen in het

dagelijks leven en persoonlijke doelen kunnen realiseren. Daarnaast

wordt ook aandacht besteed aan de gedragsverandering bij de

behandelaar.

Patient empowerment

1. Research Jan van Es Instituut naar effectieve ondersteuning van patiënten bij zelfmanagement

2. Projecten ‘bewegen’ en ‘longaanval’ (exacerbatie) bij mensen met longziekte COPD

Bewegen

Patiënt met COPD weet hoe bewegen bijdraagt aan de eigen gezondheid, wil zelf aan de slag en weet de juiste zorgverlener

(fysiotherapeut) te vinden.

Persoonlijk plan sluit aan bij wat voor patiënt belangrijk is, zoals bijvoorbeeld kwaliteit van leven, persoonlijk streefdoel, etc.

Longaanval

Patiënt met COPD kent de oorzaken, signalen en maatregelen bij de eigen longaanval, wil zelf aan de slag om een volgende longaanval te

voorkomen / behandelen. Persoonlijk plan sluit aan bij wat voor patiënt belangrijk is, zoals bijvoorbeeld kwaliteit van leven, persoonlijk

streefdoel, etc

Patient empowerment

2012 research Jan van Es Instituut

inrichten 2 projecten ‘longaanval en bewegen’ i.c.m. online platform

voorbereiden testfase in enkele praktijken

2013 testfase communicatiemiddelen (print/middelen, online platform, video’s) voor o.a.

- kennis en motivatie bij bewegen en longaanval

- eigen actieplan bij longaanval

- goede doorverwijzing bij bewegen

Resultaat Een aanpak die mensen met COPD en hun zorgverleners helpt bij het nemen van regie: om in beweging te zijn of een

longaanval te voorkomen.

KOM KIJKEN OP DE EXPO!!

Multiple choice

A. Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet WEL wat

een exacerbatie is.

B. Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet NIET wat

een exacerbatie is.

C. Het grootste deel van ‘onze’ COPD patiënten weet WEL wat

een exacerbatie is, maar gebruikt daarvoor een andere naam.

D. Geen idee….

FE

V1

(% p

erce

nt p

red)

25

50

75

100

50 7525

Age (years)

Death

Disability

DyspneaExercise intolerance

Exacerbations

Hospitalizations

Resp. Failure

Systemic effects

Pulm. Hypertens.

Exacerbaties en ziekteprogressie

Hansel et al. Lancet 2009

Wedzicha, et al. Lancet 2007

Exacerbatie COPD

Exacerbatie

Fun

ctio

nere

n

Tijd

Normale variatie in klinische status

Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie

Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest

Natuurlijk beloop exacerbatie

10

20

30

40

50

60

70

-20 -10 0 10 20 30 40

% E

xac

erbat

ions

Days

SOB

Colds

Cough

Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 2000

Exacerbaties

Verhoogde mortaliteit met exacerbaties

Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995

Exacerbaties

Exacerbatie rate en overleving

Exacerbaties met ziekenhuisopname

Geen

1-2

≥ 3

n = 304 FEV1 = 46 % pred

Impact van exacerbaties

Verhoogde mortaliteit met exacerbaties

Solerr-Cataluna et al. 2005, Connors et al. 1996, Seneff et al. 1995

Geacceleerde achteruitgang longfunctie

Donaldson et al. 2002, Kanner et al. 2001

Negatieve impact op HRQoL en symptomen

Seemungal et al. 1998

Toename zorggebruikStrassels et al. 2001, Britton et al. 2003

Exacerbations

Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest

Exacerbatie COPD

Initiation of treatment

Exacerbation onset

Treated recovery timeProdrome Treatment delay

Total recovery time

↓Recovery time

Wilkinson et al. 2008 am j resp crit care med

Rapporteren COPD exacerbaties door patiënten

Seemungal et al. 1998 Am j Resp Crit Care MedWilkinson et al. 2004 Am j Resp Crit Care MedLangsetmo et al. 2008 Am j Resp Crit Care MedXu et al. 2009 Eur Resp J

Gerapporteerde vs ongerapporteeerde exacerbaties

Xu et al. 2009 Eur. Resp Jn = 491 FEV1 = 48 % pred

Hoe reageren patiënten op exacerbaties?

Timing of actions during exacerbations percentage (bar) and cumulative percentage (line)

70.7 %

62.7 %

17.3 %

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

-3 to -1 0 to 1 2 to 3 4 to 5 6 to 7 8 to 9

Time from exacecerbation onset

Perc

enta

ge

Energy expenditure / breathing techniques / sputum expectorationIncreased use of inhalation medicationContact with healthcare provider

Trappenburg et al. BMC Pulm Med. 2011 n = 121 FEV1 = 48 % pred

Zelfmanagement

Surveillance(monitoring)

Adequate communicatie

Toegankelijkheid

Vroegdetectie / prompt intervenieren…. Hoe ?

Exacerbatie

Vroeg-detectie

Prompt intervenieren

Zelfmanagement

Exacerbatie COPD

Exacerbatie

Fun

ctio

nere

n

Time

Normale klinische status

Mate van verslechtering die kan worden gedefinieerd als exacerbatie

Rodriguez-Roisin et al. 2000 Chest

Color-coded Action Plan

Green zone

Normal day to day variations

Mild symptom variations

Yellow zone

Orange zone

Red zone

No improvement in ? consecutive days Or “Severe” symptom/sign change

Severe or acute deterioration

Color-coded Action Plan

Stelling 1

‘In ons centrum zijn met alle patiënten duidelijke afspraken gemaakt over wat hij/zij moet doen als het wat minder gaat’

Multicenter Randomized Controlled Trial (2008-2010)

Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm med.

Praktijk Bink Rietveld

Praktijk Egmond aan Zee

Praktijk Elisabeth

Praktijk van Vliet

Praktijk Wetering

Praktijk Bel

Praktijk Meijer Nooij

Main objectiveTo evaluate the hypothesis that in the event of an exacerbation an Action Plan can decrease (health status) recovery time.

Secondary objectives….contact delay, healthcare utilisation, health-related quality of life (HRQL), depression and anxiety and self-efficacy.

Randomisatie / allocatie

Action Plan

Respiratory nurseGP-assistant / POH

0 6 months

Care as usual

Care as usual

R R

Reinforcement

Symptoomgebaseerde exacerbaties

Respiratory nurseGP-assistant / POH

0

Diary 1 Diary 2 Diary 3 Diary 4 Diary 5 Diary 6

6 months

Symptom based exacerbation algoritm

≥ 2 consecutive days = exacerbation

Anthonisen et al. 1987 Ann Intern Med

Stelling 2

‘Een longverpleegkundige / POH-er is prima in staat om COPD patiënten te triageren

Follow-up

Exacerbation onset(symptom algorithm)

Symptom recovery time

0

6 months

Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm Med

Baseline (mean -14 to -8)

Follow-up

Exacerbation onset

0

ccq ccq ccqccq

ccq ccq

ccq

ccq ccqccq

ccq

ccq

ccqccq

ccqccq

CCQ recovery time

6 months

Trappenburg et al. 2009 BMC Pulm Med

Baseline

Trappenburg et al. 20011Thorax

Trappenburg et al. Thorax 2011

Zelfmanagement

Surveillance(monitoring)

Adequate communicatie

Toegankelijkheid

Vroegdetectie / prompt intervenieren…. Hoe ?

Exacerbatie

Vroeg-detectie

Prompt intervenieren

Zelfmanagement

Surveillance using the CCQ (weekly)

Exacerbatie start

0

ccqccq

ccq

ccq

ccq

ccqccq ccq

Δ

Δ

Practische implicaties: 73 exacerbatiesCut off: 0.2 points

Reported: n = 8 Detected: n = 30 False positive: n = 39Undetected: n = 30

Frequente evaluatie

• Hoe ? Frequentie / Telefoon / E-health ?

• Meer aandacht voor hoog-risico patienten

• Seizoen (winter = >50% risico op een exacerbatie)

• Frequente ‘exacerbators’

• Recente exacerbaties

• (hoogste tussen 1 – 3 maanden post index-exacerbatie)

• Tussen 2 maanden 25-40% ‘recurrente’ events

ECLIPSE study

Bepaalde patiënten zijn exacerbatie-gevoelig: ze hebben een grotere kans op exacerbaties.

Ze komen in alle COPD graden voor.

Hurst JR, et al.N Engl J Med.2010;363:1128

Patiënten die frequent exacerberen (≥2/jr) hebben een grotere kans op nieuwe exacerbaties

Ris

k (G

OLD

Cla

ssifi

catio

n of

Air

flo

w L

imit

atio

n)

Ris

k (E

xace

rbat

ion

hist

ory)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

© 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease

“ The frequent exacerbator”

Passieve surveillance – monitoring op afstand

Systematische reviews / meta-analysis

• McLean et al. Cochrane Database Syst Rev 2011

Telehealthcare ↔ usual care:

healthcare at a distance, involving the communication of data from

the patient to the health carer, usually a doctor or nurse, who then

processes the information and responds with feedback regarding the

management of the illness.

McLean et al. Cochrane Database Syst Rev 2011

• N = 10

• Matige kwaliteit, hoge heterogeniteit

• Niet mogelijk te ‘poolen’ HRQoL, zorgconsumptie,

mortaliteit

Mayo Clinics

Mayo Clinics

• Multi-center randomized trial, patients at risk for

hospitalization (frail elderly: 42 % COPD) ; n = 205

Regular care (normal

access)

Block randomization; computer generated allocation

Intel-GE

Takahashi et al. Arch Int Med 2012

12 months

Bij aanvang

Negatieve / ongewenste effecten

Whole System Demonstrator Experiment

Whole System Demonstrator Trial(Cornwall, Kent & Newham)

• Pragmatic multi-center (n=238 GP’s) cluster

randomized trial, DM II, CHF, COPD; n = 3230

Regular UK primary care

Minimisation: practice size, disease prevalence, and other characteristics.

Tunstall RTX 3370 Viterion V100Philips Motiva Personal Healthcare System

Steventon et al. BMJ 2012

12 months

Resultaten

Steventon et al. BMJ 2012

Echter…. na 12 maanden

Echter…. na 12 maanden

Vers van de pers

Pinnock et al. BMJ 2013

Multi-center RCT(n=256, FEV1 42% pred)

Thank you for your attention !