Welkom BBL e-learning!? Christa Middendorp Indra Balwant Gir
Workshop: Thuisrevalideren na een CVA Christa Nanninga Henriet van der Linden Tom Vluggen.
-
Upload
gerrit-wouters -
Category
Documents
-
view
222 -
download
1
Transcript of Workshop: Thuisrevalideren na een CVA Christa Nanninga Henriet van der Linden Tom Vluggen.
Workshop:
Thuisrevalideren na een CVA
Christa Nanninga
Henriet van der Linden
Tom Vluggen
Waar denkt u aan bij thuisrevalidatie?
Waarom in de eigen omgeving revalideren?
Wens en behoefte van cliënt Te lange intramurale opname kan nadelige gevolgen
hebben dus zo snel mogelijk ontslag! Inhoud van revalidatiezorg beter afstembaar op behoeftes
van cliënt Herleren van taak- en contextspecifieke vaardigheden
(cognitief / fysiek) die nodig zijn om de draad thuis weer op te pakken.
Positief effect op het aantal ligdagen, zelfredzaamheid (ADL-zelfstandigheid), behoud van functies, kwaliteit van leven
Verlichting van de zorgbelasting van de mantelzorger Kosteneffectiever dan intramurale revalidatie
Outpatient Trialists 2003, Langhorne et al. 2005, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication)
Thuisrevalidatie: een drieluik
Geen ‘evidence based’ programma beschikbaar Binnen NL veel onderzoek en ontwikkeling op dit vlak
Vandaag drie voorbeelden van thuisrevalidatie:
1. Innovatieproject Rehab-4-life -- Christa Nanninga, Centrum voor Revalidatie UMCG locatie Beatrixoord Haren
2. Praktijkvoorbeeld Mobiel Stroke Team -- Henriet van der Linden, Archipel Zorggroep Eindhoven
3. Innovatieproject MAESTRO -- Tom Vluggen, Maastricht University, FHML, Health Services Research Maastricht
Rehab-4-LifeRehab-4-Life
Christa Nanninga
Slimme combifuncties dichtbij huis en kennis & expertise over afstand na een
CVA
UMCG – Centrum voor RevalidatieUMCG – Centrum voor Revalidatie
Centrum voor Revalidatie (voorheen Beatrixoord) Revalidatiecentrum in Haren Sinds 2001 gefuseerd met het UMCG Nu twee locaties:
Locatie Groningen Locatie Beatrixoord
locatie Groningen
locatie Beatrixoord
Aanleiding innovatieproject Aanleiding innovatieproject
• Overgang klinische setting naar huis problematisch • Problemen met generaliseren • Verschuiving van intramurale behandeling naar
extramurale behandeling
Maar hoe?
Mogelijke oplossing Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie voor CVA patiënten (CCHR)
Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie (CCHR)
Gecombineerde klinische en thuisrevalidatie (CCHR)
• Behandeling thuis tijdens klinische revalidatie• Taak- en contextspecifiek trainen• Focus op ADL en mobiliteit (ET en FT)• Overgang naar huis makkelijker• Alle CVA patiënten
Pilotstudy 4 CVA patiënten
Evaluatie• Meetinstrumenten (coreset klinimetrie) • Interviews (patiënten, partners en
therapeuten)
Resultaten pilotstudy CCHRResultaten pilotstudy CCHR
Voordelen• Overgang naar huis sneller en makkelijker• Alle patiënten hebben baat bij CCHR• Tevredenheid
Nadelen• Tijd • Kosten• Hoe omgaan met participatie?• Meetinstrumenten?
Wat kunnen we lerenImplementatie CCHR -Zoeken naar een duurzamere oplossing
Van CCHR naar Rehab-4-Life Van CCHR naar Rehab-4-Life
Haalbaarheidsonderzoek• Naar problemen en behoeften van mensen
met NAH na ontslag uit een revalidatieinstelling
• Cocreatie: NAH patiënten, partners, therapeuten, artsen, managers (interviews en focusgroepen)
InnovatienetwerkInnovatienetwerkSamenwerkende partijen
Naam organisatie
Zorgaanbieders UMCG, Oosterlengte, Meander, Thuiszorg Groningen, MEE, Lentis, Noorderbrug, Noordelijke districtsvereniging van Huisartsen. Ommelander Ziekenhuisgroep
Kennisinstellingen UMCG (Wenckebach Instituut), Hanzehogeschool (Academie gezondheidsstudies), ROC’s stad en Oost Groningen, Noordelijke Hogeschool Leeuwarden(NHL), Roessingh Resarch and Development, RUG (Economie en Bedrijfskunde)
Patiënten- en mantelzorg- en vrijwilligersverenigingen
Zorgbelang Groningen, Samen Verder, Cerebraal, NAH-vereniging Thuis onder lotgenoten, Humanitas, Stichting Welzijn Oldambt
Zorgfinanciers De zorgverzekeraars
Marktpartijen Centric
Netwerkorganisaties Zorginnovatieforum (ZIF), Healthy Ageing Network Northern Netherland (HANNN), Eerstelijns Advies Noord Nederland (ELANN)
Doel: Breed draagvlak creëren Gezamenlijke visie ontwikkelen
Resultaten haalbaarheidsstudie Resultaten haalbaarheidsstudie
• Dreigend zwart gat in overgangsfase– Versnippering zorgaanbod – Onvoldoende kennis van multiproblematiek– Woud aan wet- en regelgeving/financieringsstromen
• Neerwaartse spiraal in chronische fase– Inactiviteit en functieverlies– Langdurige nabehandelingen– Cognitieve problemen– Relatieproblemen, arbeid, financiën, dagbesteding,
depressie, sociaal isolement, etc.
Conclusie van dit revalidatieonderzoek:
Conclusie van dit revalidatieonderzoek:
Waar de revalidatiebehandeling in het centrum stopt, moet de revalidatiezorg aan huis starten.
Maar hoe?
Vier sleutelbegrippen– Beschikbaarheid centrale coach – Gebruik van moderne ICT-oplossingen – Sectoroverstijgende regionale aanpak: samenwerkend
netwerk– Koppelingen tussen hulpbronnen formele en informele
netwerken, ondersteuning gehele cliëntsysteem
Doel : sociale participatie
maatschappelijk werker
paramedici
mantelzorger vrijwilliger
welzijns-medewerker
(huis)artsfamilie
Professionals wijk en buurt
patiënt
Dynamisch netwerk coaching NAHDynamisch netwerk coaching NAHDynamisch netwerk coaching NAHDynamisch netwerk coaching NAH
Ter illustratie…coaching over afstand
Ter illustratie…coaching over afstand
http://www.youtube.com/watch?v=RZVuo3r4W2o
Waar staan we nu? Waar staan we nu?
1. Pilots gemeente Groningen en Oldambt (>20 patiënten)
2. Vier coaches actief - concept profiel NAH-coach
3. Werkende applicatie voor beeldcommunicatie tussen patiënten en coaches: iPad 2
4. Diverse communities op MijnZorgnet.nl
Hoe nu verder?Hoe nu verder?
• 2012: Experimentele ontwikkeling in pilots (gemeente Groningen en Oldambt)
• 2013: Testen van de businesscase → uitbreiden naar minimaal 100 patiënten
• April 2014: Eindevaluatie en rapportage
• > April 2014: Opschaling bij succesvolle prijs-kwaliteitsverhouding
Conclusie Rehab-4-LifeConclusie Rehab-4-Life
• Cocreatie (in alle fasen)• Vraaggedreven in plaats van aanbodgedreven • Zorg op maat• Stapsgewijze aanpak is vereist bij inzet
moderne media • Implementatievraagstukken:
– (Door)ontwikkeling profiel NAH-coach – Opleiding van coaches– Zorglogistiek (beschikbaarheid professionals)– Inbedding ICT – Onderzoek kwalitatieve en kwantitatieve
effecten…– Duurzame bekostiging
• Mobiel Stroke Team (MST)
• Henriet van der Linden
• Kenniscentrum Archipel
““Thuis multidisciplinair behandelen”Thuis multidisciplinair behandelen”
Stroke revalidatie
Thuis
Deskundig
Multidisciplinair
Team
Mobiel Stroke Team (MST)Mobiel Stroke Team (MST)
• Stroke cliënten
• CVA-keten Eindhoven
• multidisciplinaire vraag
• veilige verantwoorde thuis
Doelgroep MSTDoelgroep MST
Het behouden van de eigen regie
Doelstellingen MSTDoelstellingen MST
Snel:
• resultaat
• participatie
• verduidelijking zorgvraag
• inzicht in onzichtbare gevolgen
Doelstellingen MSTDoelstellingen MST
Te zwaar: •zorg en behandeling•24 uurs toezicht nodig•inzet “MM”•woon- en / of thuissituatie •draagkracht/inzicht bij cliënt en/of mantelzorger.
Contra indicaties MSTContra indicaties MST
Te licht:• Mono-disciplinaire behandeling .
Contra indicaties MSTContra indicaties MST
kennis en deskundigheid•Neurorevalidatie •Multidisciplinair samenwerken
• 1,5 lijns zorg
•Individueel zorg-behandelplan•Intensieve contacten met leveranciers van hulpmiddelen en kennis m.b.t. WMO
Meerwaarde MST vanuit verpleeghuisMeerwaarde MST vanuit verpleeghuis
Samen sterkDoor grote diversiteit inDeskundigheidProductenAcuut tot chronisch
“Win - win” situatie voor de cliënt
Meerwaarde MST vanuit een ketenzorgMeerwaarde MST vanuit een ketenzorg
Gestimuleerd vanuit de overheid
Meerwaarde MST vanuit een ketenzorgMeerwaarde MST vanuit een ketenzorg
• Specialist ouderengeneeskunde• Neuro-consulent Zuidzorg / kenniscentrum• Consulent zorg en dienstverlening
• Fysiotherapeut.• Ergotherapeut• Logopedist• Psycholoog• V&V
Betrokken disciplines MSTBetrokken disciplines MST
frequentie cliënten contact
31%
24%
23%
3%
1%
18%
Fysiotherapie
Ergotherapie
Logopedie
Arts
Psycholoog
Neuroconsulent
• Ziekenhuis • transfer checklist • AWBZ Indicatie (ZZP 9)• Assessment • MST in de thuissituatie• via overbruggingszorg • individueel zorg/behandelplan• MDO 4 weken• Coördinatie en monitoring door neuroconsulent• 8 tot 12 weken
MST in beeldMST in beeld
• 28% Geen Assement Vervroegd ontslag stroke
• 39% Assement via Stroke unit in verpleeghuis
• 33% Assement thuis
AssementAssement
• Totaal aantal cliënten tot nu: 32
• Verdeling man/vrouw: 21/11
• Gemiddelde leeftijd: 74 jaar
• Jongste 50 en oudste 91 jaar
• Alleenstaande cliënten:9
Karakteristieken groepKarakteristieken groep
• Kleine groep voor harde conclusies
• Cliënt waardering 8,3
• Duur ± 60 dagen
• Behandelmomenten 29 x
Resultaten behandelingResultaten behandeling
Draagkracht Draaglast mantelzorger
• CSI bij 25% gestegen waarvan 50% niet CVA
gerelateerd
• CSI bij 25% verminderd
• 31% had geen mantelzorger
Resultaten behandelingResultaten behandeling
Verdeling tijdsinvesteringVerdeling tijdsinvestering
verdeling van de tijd
0
10
20
30
40
50
60
face to face afstemming reistijd
pe
rce
nta
ge
percentage
• advies van het CBO en hartstichting• wensen van de cliënt• Training blijkt taak- en omgeving specifiek te werken•1,5 lijns zorg• Optimalisering van de ketenzorg• Politiek stuurt steeds meer aan op:
• eigen verantwoordelijkheid en regie• thuis blijven en zelfmanagement
Waarom innoverenWaarom innoveren
• Inspirerend en Stimulerend
• Ervaren een kwalitatief goede revalidatie
• Snelle afstemming met collega’s
• Snel inzicht in zorgvraag
• Snel inzicht in cognitieve problemen
• Grensverleggend
Ervaring ProfessionalErvaring Professional
Ervaring Client en MantelzorgerErvaring Client en Mantelzorger
• Tevreden cliënten
• Optimale afstemming op wens client
ConclusieConclusie
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 42
Transmurale CVA-revalidatie
Het MAESTRO-project
Multidisciplinair (na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA
Drs. Tom VluggenKennisnetwerk CVA, 2 november 2012
Health Services ResearchFocusing on Chronic Care and Ageing
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 43
Knelpunten na CVA-revalidatie
• Patiënt en mantelzorger onvoldoende voorbereid naar huis
• Problemen bij het oppakken van het leven
– depressie, cognitieve problemen, sociale isolatie
– motorische problemen en vermoeidheid
• Moeilijk om actief te blijven
• Negatieve gevolgen voor de mantelzorger -> overbelasting!
Murray et al. 2003 Rasquin et al. 2004, van Heugten et al. 2006
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 44
Nazorg bij CVA
• Geen duidelijkheid over meest effectieve nazorg bij CVA
• Aanwijzingen dat nazorg in de thuissituatie positieve
effecten heeft op zelfredzaamheid en kwaliteit van leven
van de patiënt
• Aanvullend onderzoek naar effect van nazorg is zeer
wenselijk
Outpatient Trialists 2003, Aziz et al. 2009, Fens et al. (submitted for publication)
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 45
Doelstellingen MAESTRO-project
• Verbeteren van zelfredzaamheid, functiebehoud, sociale
participatie en kwaliteit van leven (patiënt/mantelzorger)
• Verminderen van zorglast mantelzorgers
• Betere afstemming van zorg binnen de keten
• Reductie van de zorggebruik en daaraan gerelateerde
kosten
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 46
Onderzoeksopzet
• Multi-centre randomised controlled trial
• 2 groepen; interventiegroep en controlegroep
• 8 geriatrische rev. afdelingen in Limburg/ Noord-Brabant
• Het onderzoek bestaat uit een;
– Effectevaluatie
– Procesevaluatie
– Economische evaluatie
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 47
Onderzoekspopulatie
• Inclusiecriteria patiënt; - gediagnosticeerd CVA - 65 of ouder zijn - reële kans om terug te keren naar de thuissituatie
• Inclusiecriterium mantelzorger; -Belangrijkste primaire mantelzorger thuis
• Beide dienen informed consent te geven
• 256 mensen nodig, 128 interventie / 128 controle
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 48
“Samen Sterk na een Beroerte”(Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (I)
• Multidisciplinair ‘op maat gesneden’ programma
• Team kan bestaan uit verpleeghuisarts, huisarts,
zorgtrajectbegeleider, fysiotherapeut, ergotherapeut,
logopedist, diëtist, psycholoog en een welzijnswerker
• Er vindt om de 4 of 6 weken een MDO plaats
• Het programma bestaat uit 3 zorgmodules
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 49
“Samen Sterk na een Beroerte”(Na)zorgprogramma voor ouderen met een CVA (II)
• De zorgcoördinator gaat de zorg coördineren en doet ook
huisbezoeken
• Dit in nauw overleg met de SO en de huisarts
• Het programma heeft een duur van 2 tot 6 maanden
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 50
“Samen Sterk na een Beroerte”Zorgmodule 1: Geriatrische revalidatie en transitie naar huis
• Start na bekendmaking ontslagbestemming
• Doelen opgesteld door middel van de SMART-methode
• Werken aan herstel en aanleren dagelijkse vaardigheden
• Extra aandacht voor mantelzorger (doelen stellen!)
• Fysiotherapeut en ergotherapeut behandelen ook thuis
• Checklist ter bevordering van het snellere ontslag
• Module duurt 1 tot 2 maanden
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 51
“Samen Sterk na een Beroerte”Zorgmodule 2: Zelfmanagement na een beroerte
• (Zelfmanagement) doelen door middel van SMART-methode
(start na ontslag uit verpleeghuis)• Het aanleren van zelfmanagementvaardigheden gericht op;
- het vergroten van de zelfredzaamheid en participatie - faciliteren probleemoplossend vermogen- het verminderen van de zorglast voor de mantelzorger
• Mantelzorger nauw betrokken bij behandeling en doelen
• Behandeling vindt zoveel mogelijk thuis plaats
• Module duurt 1 tot 4 maanden
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 52
“Samen Sterk na een Beroerte”Zorgmodule 3: Educatiebijeenkomsten patiënt /mantelzorger
• 4 themabijeenkomsten van 2 uur- informatie over de onzichtbare gevolgen van een CVA (psycholoog)- kennismaking met Samen Verder en het Steunpunt mantelzorg- uitleg over de regionale sociale kaart (ouderenadviseur)
• Patiënt en mantelzorger krijgen een informatiepakket
• Module wordt aangeboden als mensen thuis zijn (binnen 6
maanden na ontslag)
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 53
Metingen
• Op 3 momenten worden gegevens verzameld
- Voormeting bij instroom in geriatrische revalidatie
- Eerste nameting, na 6 maanden
- Tweede nameting, na 12 maanden
• Mondeling interview met patiënt en schriftelijke vragenlijst bij
mantelzorger
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 54
Effectmaten
• Zelfredzaamheid – Frenchay Activity Index• ADL functioneren– Katz-15• Ervaren kwaliteit van leven –SSQol• Sociale participatie – IPA• Belasting mantelzorger – Self-Rated Burden VAS• Ervaren gezondheid – RAND 36• Psychisch welbevinden – RAND 36• Sociaal functioneren – RAND 36
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 55
Proces- en economische evaluatie
• Procesevaluatie bij professionals en patiënten
– Oordeel over interventie
– Uitvoerbaarheid interventie
• Economische evaluatie d.m.v. zorgpas
– Kosten zorggebruik (bv. aanpassingen thuis, bezoek huisarts)
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 56
Stand van zaken
• ≥171 patiënten ≥150 mantelzorgers in de studie
• De dataverzameling is in volle gang
• Implementatie heeft wisselend resultaat
• Eerste resultaten naar verwachting in 2013
Health Services Research Focusing on Chronic Care and Ageing 57
Heeft u nog vragen?
drs. Tom VluggenMaastricht University
Duboisdomein 306229 GT Maastricht, kamer 0.094Postbus 616, 6200 MD MaastrichtT + 31 (0)43-3881730 (di, wo, do)
E [email protected] www.nazorgbijberoerte.nl
Discussie aan de hand van 5 stellingen
Thuisrevalidatie moet bij iedere patiënt (op voorwaarde dat de individuele situatie dit
toelaat) het streven zijn na ontslag uit een klinische setting
Thuisrevalidatie verlicht de zorgbelasting van de mantelzorger
Thuisrevalidatie moet al in de klinische setting starten
Thuis is de beste omgeving om te revalideren
De huidige organisatie van zorg belemmert thuisrevalidatie
Hartelijk dank voor uw aandacht!