Welkom

Functie-analyse en betekenis-analyse(FABA) binnen de opleiding tot

gedragstherapeut

Allereerst: er is geen wetboek casusconceptualisatie in het algemeen, noch voor het gebruik van FABA

Er is geen autoriteit wiens werkwijze bij casusconceptualisatie behoort te worden gevolgd Elke voorgestelde werkwijze moet worden ondersteunt

door argumenten Het gaat om de kracht van die argumenten en niet om wie

die argumenten gebruikt Een casusconceptualisatie is slechts zo goed als deze

praktisch is Elke (werkwijze bij) casusconceptualisatie is ‘written on

rubber’, dat geldt niet in het minst ook voor FABA

De ambitie van (Handboek) Geïntegreerde-CGt: Integratie van ‘cognitieve therapie’ en ‘gedragstherapie’ (en

andere therapievarianten) Bereidheid tot‘diefstal’ (beter ‘delen’) en nadruk op ‘evidence’ Schatplichtig aan de experimentele psychologie, met name

de leerpsychologie Balans tussen protocollaire behandelingen en

maatbehandeling (‘personalised medicine’)

GCGt is dus ‘gewoon’ nette (C)Gt waarbij relatief veel waarde wordt toegekend aan FABA

De waarde van FA’s en BA’s wordt overwegend beoordeeld op basis van hun waarde voor de praktijk

FABA zijn (altijd) hypothesen

Hoe eenvoudiger FABA hoe beter de inter-therapeut betrouwbaarheid

Hoe genuanceerder FABA hoe relevanter voor de praktijk(?)

Verschillende FABA kunnen ‘juist’ zijn in dezelfde situatie

Maar sommige FABA zijn ‘echt’ onjuist (of nutteloos)

Protocollen zijn immers in principe ‘first choice’▪ Niettemin: ▪ protocollen zijn goeddeels gebaseerd op (impliciete) FABA▪ Zonder enige vorm van ‘individualisering’ is een PB onuitvoerbaar (zonder

adequate ADU (BA) geen exposure, bijvoorbeeld)▪ De effecten zijn echter minder rooskleurig dan we zouden willen…

Geïndividualiseerde FABA is voor de “uitzonderingen”:▪ Ineffectieve, vastlopende behandelingen▪ Voorkomen van te verwachting van complicaties

Het zinvol kunnen gebruiken van FABA vraagt dus een flinke investering voor die uitzonderingen in de praktijk (want opstellen optimale FABA is niet echt eenvoudig..)

De ambities van FABA:

Het ontwikkelen van een patiënt-specifiek behandelplan Na vergelijking met de protocollaire behandeling het

uiteindelijke BP vast te stellen In de regel is er geen verschil met de protocollaire behandeling

Het binnen dat BP beredeneerd kiezen en faseren van specifieke interventies

Het optimaal kunnen uitvoeren van die interventies

“Lack of CBT competency, even among self-described CBT clinicians, may be additionallyattributed to the overemphasis on training in CBT procedures at the cost of training in CBT principles”

“A good understanding of the principlesunderlying CBT, (…), is necessary for optimaltailoring of CBT procedures to each presenting problem”

Uit: ‘Cognitieve gedragstherapie is een manier van denken’ (interview met Dirk Hermans):

‘Wij zijn hard op weg om aankomende gedragstherapeuten alleen technieken(=procedures) te leren, en dat is niet wat ik wil! De basis, de leerprocessen (=principles): die hebben we nodig.’

Essentiële kwestie in (onderwijzen van) FABA:

Het pragmatisch onderscheiden van ‘operanten’ (R) en ‘respondenten’ (CR)

FA: analyse van (operant) probleemgedrag en het begrijpen van ‘vage klachten’

BA: analyse van probleemsituaties en/of problematische emoties (respondenten)

Algemene aspecten van FABA

Functie-analyses (FA): Probleemgedrag (min of meer intentioneel) en de negatieve gevolgen van dat gedrag:

Welk gedrag (R) wil je begrijpen? Wat doet de p. te veel of te weinig? Hoe komt dat? Wanneer doet het zich voor? (Sd) Wat zijn de negatieve gevolgen van het gedrag? (Sr-neg) Hoe komt het dat het gedrag voortduurt (ondanks Sr-neg)?

Betekenis-analyses (BA): Problematische emoties/situaties Wat maakt bepaalde situaties (CS) voor de p. problematisch Waar komen ‘onbegrijpelijke emoties (CR) vandaan? M.a.w.: welke kennis wordt hoe geactiveerd door de CS?

Kwesties bij (onderwijs over) FABA

Niet (voldoende) onderscheiden van operanten (FA) en respondenten (BA)

Onvoldoende integratie/samenhang van FA en BA (per klacht/stoornis)

Inadequaat gebruik van SRB; wat doe je wanneer? Wat zíjn SRB (niet)?

Reïficatie van US/UR representaties het (kunnen) ervaren van US/UR representaties

Negeren van het verschil tussen hypothesen (ovalen) en feiten (rechthoeken) in FABA

Te snel vaststellen van referentiele BA’s Niet onderscheiden van archief van kerngebeurtenissen en het

archief bij het begrijpen van kernthema’s

Onjuiste verbinding van FABA en BPH/ interventie-keuze (ref versus seq)

Het (in CGt) verwarren van CS en US/UR (Te) veel Sr-pos in FA Ontbreken van vaststellen van essentiële Sr-pos

Sr-pos met te weinig interventiemogelijkheden (-S- ipv ~S-) Denk aan de beïnvloedbaarheid van de bekrachtiger ‘afname spanning’ (-S-)

Verwarren van R en CS- In de Sr-pos ‘verstopte’ BA’s (~S- fouten; ~S- afwijzing) ‘Sr-neg’s bij de Sr-pos Zowel een ref als een seq verband tussen CS en US/UR in

dezelfde BA….kan/”mag” dat?

Onjuiste verbinding van FABA en BPH/ interventie-keuze (ref versus seq)

Het in CGt verwarren van CS en US/UR (Te) veel Sr-pos in FA Ontbreken van vaststellen van essentiële Sr-pos

Sr-pos met te weinig interventiemogelijkheden (-S- ipv ~S-) Denk aan de beïnvloedbaarheid van de bekrachtiger ‘afname spanning’ (-S-)

Verwarren van R en CS- In de Sr-pos ‘verstopte’ BA’s (~S- fouten; ~S- afwijzing) ‘Sr-neg’s bij de Sr-pos Zowel een ref als een seq verband tussen CS en US/UR in

dezelfde BA….kan/”mag” dat?

15

CS:Presentatie

CR: angst

US/UR-KG ‘Afgaan’

Betekenisanalyse

6 vraagstrategieënDe relevantie van SRB-reps

Bedenk altijd dat de essentie van de BA is te begrijpen waardoor een stimulus (S) een CS is

Pro memorie: in de klinische praktijk is een CS een stimulus(/situatie) die een te heftige en/of niet passende emotionele respons (CR) oproept

M.a.w.: in de BA wil je meer weten over de CS: 6 potentiële vraagstrategieën

Sequentieel: Vraag 1: wat zou er kunnen gebeuren als CS?

Referentieel 1: Vraag 2a: waar “doet het je aan denken”? (enkelvoud) Vraag 2b: waar “doet het je aan denken”? (meervoud)

Referentieel 2: met name “Sociale”” CS-en ‘kernthema’s: Vraag 3a: Hoe kijk je dan tegen jezelf aan? (ref naar KT) Vraag 3b: Hoe kijk je dan tegen anderen aan? (ref naar KT) (Vraag 3c: Hoe kijk je tegen de wereld aan?) (ref naar KT)

(Vaststellen van indentiteits-associaties)

Vraag 1: wat zou er kunnen gebeuren als…(CS)…? (of: wat verwacht je? seq)

Vraag 2a: waar doet het je aan denken (enkelvoud) (ref) Vraag 2b: waar doet het je aan denken (meervoud) (ref)

Overwegend “Sociaal gedefinieerde” CS-en: Vraag 3a: Hoe kijk je tegen jezelf aan? (ref naar KT) Vraag 3b: Hoe kijk je dan tegen anderen aan? (ref naar KT) Vraag 3c: Hoe kijk jij tegen de wereld aan?? (ref naar KT)

Aan/uit: geen discussie mogelijk (hartstilstand/dood/ongeval)

Geen S(rb) nodig

Multi-Interpretabel (MI): met name ‘sociale rampen’ (afgaan/vernedering/afwijzing):

Breng de S(rb) van de US/UR in kaart

21

CS:hartkloppingen

CR: paniek

US/UR:hartstilstand

S: nvt

R: nvt

B: nvt

22

CS:Presentatie

CR: angst

US/URAfgaan

S:

visueel; auditief;

olfactorisch; gustatief;

tactiel

R: fight/flight

enz

B:

Vraag 1: wat zou er kunnen gebeuren? / Wat verwacht je als je wordt geconfronteerd met….? (seq)

Vraag 2a: waar doet de CS je aan denken (enkelvoud) (ref)

Vraag 2b: waar doet de CS je aan denken (meervoud) (ref)

Overwegend “Sociaal gedefinieerde” CS-en: Vraag 3a: Hoe kijk je tegen jezelf aan? (ref naar KT) Vraag 3b: Hoe kijk je dan tegen anderen aan? (ref naar KT) Vraag 3c: Hoe kijk jij tegen de wereld aan?? (ref naar KT)

24

CS:Seksueel contact

CR: walging en angst

ref US/UR-KG verkrachting 2 jaar geleden

S: kille ogen (visueel); “stil” (auditief); smaak van bloed (gustatief);

zweetlucht (olfactorisch); (voelen van handen om keel

(tactiel)

R: walging; fight/flight

B: levensgevaar

De CS ‘doet denken aan’……

Voor cursisten een belangrijke kwestie: het is bij wijze van spreken! Juister: de CS activeert de representatie van de

US/UR (de gebeurtenis)

Dat is vaak geen ‘bewuste’ ervaring

Het is de hypothese van de therapeut!

Die hypothese moet worden getest

BA (angst)

CS: Meningsverschil(met stemverheffing)

26

CR: angst

ref

Mishandelingen

In elkaar geslagen n.a.v. te laat thuiskomen

? ?

?

?

Top 3 naarste herinneringen:

evt. directe US-her.

S

R

B

NB: in feite gaat het dan om een hele serie BA m.b.t. KG’s, die wordensamengevat in eenarchief.

Vraag 1: wat zou er kunnen gebeuren? (seq)

Vraag 2a: waar doet het je aan denken (enkelvoud) (ref) Vraag 2b: waar doet het je aan denken (meervoud) (ref)

Overwegend “Sociaal gedefinieerde” CS-en en KT’s: Vraag 3a: Hoe kijk je tegen jezelf aan? (ref naar KT) Vraag 3b: Hoe kijk je dan tegen anderen aan? (ref naar KT) Vraag 3c: Hoe kijk jij tegen de wereld aan?? (ref naar KT)

BA

CS:Contact met leeftijdgenoten

28

CR: onzeker

Pestervaringen

US/UR Schoolreisje

? ?

?

?

Top 3 sterkste ‘bewijzen’ voor

KT

S

R

B

US/UR-Kernthema:‘Mislukkeling’

BA

CS:Contact met leeftijdgenoten

29

CR: onzeker

Misbruik

US/UR

? ?

?

?

Top 3 sterkste ‘bewijzen’ voor

KT

S

R

B

US/UR-Kernthema:‘Alle mannen zijn gevaarlijk’

In veel ref BA’s ligt indirecte US-herevaluatie voor de hand: COMET

In bepaalde gevallen is directe US-herevaluatie zinvol of noodzakelijk: IR Schrijfopdrachten Gedragsexperimenten EMDR Historisch rollenspel

FunctieanalyseWaartoe FA?

Sr-pos?Aangrijpingspunten in FA

‘Lines of Defense’

Pro memorie:

Gebruik FA indien de aanmeldklacht probleemgedrag (R) is en/of sprake is van ‘vage klachten’ (Sr-neg: +S-) en/of

in directe relatie met BA (zie – afhankelijk van tijd en wensen - verderop bij de Lines of Defense)

Bekrachtigers en bekrachtiging Wat weet je over het verschil?

Sr-pos: +S+; -S-; ~S- (bekrachtigers) Weet je (nog) het verschil tussen positieve en

negatieve bekrachtiging?

Sr-neg: +S-; -S+; ~S+ (ook bekrachtigers(?)) Weet je (nog) het verschil tussen positieve en

negatieve bestraffing?

Vermeld bij voorkeur één Sr-pos (eventueel 2) in de FA (waar gaat het echt om?)

▪ -S- of ~S-?

▪ M.a.w.: wat is de essentiële bekrachtiger voor de R?

▪ Dus niet een hele rij Sr-pos (met ‘open deur’ bekrachtigers)

▪ Maak de lijst Sr-neg zo lang mogelijk!

SdR

(gedrag)Operant!

De(!) Sr-pos?:+S+-S-~S-

Sr-neg:“vage klachten”

(vooral +S-)

Overt of covert

Intentioneel ?

Is het een reële of irreële samenhang ()?

Overweeg altijd of de patiënt over voldoende vaardigheden voor gedragsverandering beschikt

SdR

Operant!

Sr-pos:+S+-S-~S-

Sr-neg

Is de Sr-pos een CS of US/UR?

Is het een reëel of irreëel ?

SdWerk

R Perfectionisme

Sr-pos:+S+-S-~S-

Sr-neg

CS (~S-)Bv. Fouten

maken

Specificeer de CS en stel een

BA op

Reëel of irreëel ? Respons preventie is geen begaanbaar pad

Intervisie in tweetal:

Welke interventie ligt voor de hand als iemand bang is om fouten (~S-) te maken en (bijvoorbeeld) extreem perfectionistisch (R) is?

Respons Preventie van perfectionisme?

Vaak voorgesteld: met opzet fouten maken (exposure)?

Is ‘fouten maken’ een CS of een US/UR?

Wat maakt het uit?

Kleine fout = CS

Ernstige fout = US/UR (exposure)?

Fout als CS: CS-exposure; flashforward-verzwakking; COMET; directe US/herevaluatie

Vaardigheden om met (de gevolgen van) een fout om te gaan?

Sd R Operant!

Sr-pos:+S+-S-~S-

Sr-neg

US/UR?Aan/uit?

M.I.?

Reëel of irreëel?

Werk S(rb) uit

R Pleasen

Aan/Uit US/UR

sterven kind

~S-VernederingM.I. US/UR

Sd R Operant!

Sr-pos:+S+-S-~S-

Sr-neg

US/UR?Aan/uit?

M.I.?

Reëel of irreëel?

R Dwang-

handelingen

~S- sterven kind

Aan/Uit US/UR

SdR

Operant!

Sr-pos:+S+-S-~S-

Sr-neg

Reëel of irreëel ?

Is de Sd een CS of een CR?

Stel evt. een BA op en

intervenieer

Sd=(ook) CS: sociale interacties; nare herinneringen; honden; conflict

Stel BA(‘s) op (en intervenieer eventueel)

Sd=(ook) CR: angst; herbelevingen; verdriet; schuldgevoel

Stel een BA op (en intervenieer eventueel)

De ‘Lines of defense’ (Ten Broeke & Rijkeboer, 2017)

(Handvatten bij het hanteren van vermijding en veiligheidsgedrag

tijdens o.a. exposure)

BA’s en FA’s in onderlinge samenhang: Conceptueel Procedureel

Soms sluiten FA’s noodzakelijkerwijs aan op de eerder opgestelde BA’s:‘lines of defense’

▪ Hoe hanteert de patiënt in termen van gedrag hetgeen in de BA(‘s) is beschreven?

De zgn. ‘lines of defense’ verbinden dus FA’smet (veelal sequentiele) BA’s

‘Lines of defense’ zijn altijd FA’s▪ 1e line: vermijdingsgedrag▪ 2e line: veiligheidsgedrag

46

CS:Winkel

CR: angst

US/UR-repHartinfarct

Wat is (volgens deze BA) een gegarandeerde manier om hartinfarct te voorkomen?:

CS-vermijding (passief):binnenblijven

wegvluchten van de CS (actief): snel naar huis

Dit noemden we de 1e line of defense: FA in relatie met de BA

Het gaat veelal om weinig informatieve ‘standaard’ FA (een soort waarheden als een koeien).

Vermijdingsgedrag betreft (het daadwerkelijk afwenden van) de CS (ipv de US/UR):

Sd (dagelijks leven): R (vermijden) Sr-pos (de CS)

Voorbeelden van CS-en in een seq BA als ~S- in FA: winkels, (ipv hartinfarct)hartkloppingen, (ipv hartaanval)sociaal contact, (ipv vernedering)honden, (ipv gebeten worden)autorijden, (ipv ongeval)Vliegen (ipv neerstorten)

49

CS:Winkel

CR: angst

US/UR-repHartinfarct

Interventie: CS-exposure

(doorbreken 1e

line)

2e line of defense:

veiligheidsgedrag is gericht op het afwenden van de US/UR (de CS kan niet voldoende worden vermeden, bijvoorbeeld bij exposure in vivo

Stelling: FA van veiligheidsgedrag (2e line) is therapeutisch interessanter dan FA van vermijdingsgedrag (1e line)

51

CS:Winkel

CR: angst

US/UR-reppaniekaanval

Exposure/gedragsexperiment+ Respons-preventie

van veiligheidsgedrag

Exposure wordt geconceptualiseerd

vanuit BA, Respons-preventie

vanuit FA

Bij (vrijwel) angststoornissen

moet het dus gaan om ERP

(niet alleen OCS)..

FA en BA horen in de regel bij elkaar

Ze vormen een groep samenhangende analyses om verschillende aspecten van de problematiek te begrijpen

Plaats en denk beide in onderlinge samenhang

Essentieel is hierbij het onderwerp van analyse niet te verwarren:

Geen respondenten als R in de FA (!) Geen operanten als CR in de BA (!)

53

CS:meningsverschil

CR: angst

R

B

S

US/UR-repconflict

Sd: Dag. levenR: over ; koetjes en

kalfjes praten’Sr-pos: ~S-

meningsverschil

Sd: meningsverschil

R: ‘meepraten’ Sr-pos: ~S- conflict (zie BA)

Sd: conflict R: coping?- zwijgen?

- Schreeuwen?

Sr-pos: +S+ zelfrespect?

~S- verlating?

1e line

2e line

3e line Indien van toepassing!