Wegwijzer voor hulpverleners in de POH-GGZ en Basis GGZ...herstel, demoralisatie, medicatie. ALLE...

Wegwijzer voor hulpverleners

in de POH-GGZ en Basis GGZ

INDIGO ZORGPADEN

2

Vanaf 2014 is de GGZ ingedeeld in drie echelons:

> Huisartsenzorg met Praktijkondersteuner GGZ

(POH-GGZ)

> Generalistische Basis GGZ

> Specialistische GGZ

Indigo begeeft zich in de echelons van POH-GGZ

en het gehele spectrum van de Basis GGZ.

ROL VERWIJZER

De verwijzer heeft een poortwachtersfunctie en krijgt een

steeds belangrijkere rol in het herkennen, behandelen en

waar nodig verwijzen naar Basis of Specialistische GGZ.

De huisarts kan gebruik maken van een POH-GGZ, desge-

wenst kan een huisarts hiervoor ook een beroep doen op de

medewerkers van Indigo. Huisarts en POH-GGZ behandelen

vooral mensen met lichte en veel voorkomende klachten en

stoornissen, waarbij er geen sprake is van een DSM-stoornis.

Indien een cliënt verwezen wordt naar de Basis GGZ of Spe-

cialistische GGZ dient er een verwijzing van de huisarts te zijn.

Daarnaast is er bij terug- of doorverwijzing ook te allen tijde

een verwijzing noodzakelijk (zie Verwijscriteria pagina 3).

WERKWIJZE INDIGO

In alle gevallen is het vertrekpunt in onze werkwijze het

KOP-model (zie pagina 4). Dit betekent dat er wordt gekeken

naar de Klacht, de Omstandigheden en de Persoonlijke stijl

van een cliënt. Dit model is goed toepasbaar voor zowel de

POH-GGZ als de Basis GGZ. Het KOP-model is een pro-

cesmodel waarbij verschillende interventies kunnen worden

ingezet, afhankelijk van de problematiek van een cliënt. Voor

het product Chronisch in de Basis GGZ heeft Indigo de

HELI®-werkwijze ontwikkelt. In de HELI-werkwijze staan de

mogelijkheden en persoonlijke doelen van de cliënt centraal.

Meer informatie over de HELI-werkwijze staat op pagina 9.

ZORGPADEN WEGWIJZER

Wanneer zet je als hulpverlener welke producten in? En wat

is het verschil tussen de vier producten van de Basis GGZ?

En wat is het verschil met de POH-GGZ? Om antwoord te

geven op deze vragen hebben wij deze wegwijzer ontwikkeld

voor hulpverleners in de POH-GGZ en de Basis GGZ.

De wegwijzer bevat een aantal beslisbomen op basis waarvan

keuzes gemaakt kunnen worden (pagina 6 en 8).

Daarnaast bevat deze wegwijzer de bijbehorende zorgpaden.

De zorgpaden zijn uitgewerkt in de vorm van een componen-

tenschema, waarin globaal is aangegeven welke interventies

gebruikt kunnen worden bij welk product en wanneer de

ROM wordt toegepast (pagina 10-11). We houden dit bewust

globaal, omdat alle hulpverleners zelfstandig in staat zijn

om de genoemde interventies op professionele wijze toe

te passen.

E-HEALTH

Bij alle zorgpaden van Indigo stimuleren wij het gebruik van

e-health. Voor het behandelen van cliënten kiezen wij bewust

voor een ‘blended’ aanpak; een combinatie tussen face to

face gesprekken en online ondersteuning. Waar mogelijk

wijzen wij cliënten op (gratis) online aanbod die de cliënt

kan helpen bij mentale versterking en zelfredzaamheid.

Jeanette van Rijn

manager zorg Indigo Service Organisatie

Muriel Bos-Winthorst

directeur Indigo Service Organisatie

19 november 2013

[email protected]

INDIGO IN DE GGZ

3

VERWIJSCRITERIA

Terugkoppeling/Verzoek doorverwijzing

of terugverwijzing POH-GGZ

> DSM-stoornis

> Ernst problematiek

> Risico

> Complexiteit

> Beloop klachten

VERWIJS-

CRITERIA

VERWIJZER

€BASISPAKKET / GEEN EIGEN RISICO

GEEN EIGEN BIJDRAGE

> KORT

5 contacten > e-health/behandeling

> MIDDEL


> INTENSIEF


+ consult psychiater

> CHRONISCH


+ consult psychiater

BASIS GGZ

€BASISPAKKET / EIGEN RISICO

GEEN EIGEN BIJDRAGE

Terugkoppeling/

Verzoek doorverwijzing

Terugkoppeling/Verzoek terugverwijzing

naar POH-GGZ of Basis GGZ

DSM, ACUUT, ERNSTIGE KLACHTEN,

HOOG COMPLEX EN/OF HOOG RISICO

SPECIALISTISCHE GGZ

€BASISPAKKET / EIGEN RISICO

GEEN EIGEN BIJDRAGE

KLACHTEN, GEEN DSM, GEEN RISICO

POH-GGZBIJVOORBEELD

DOOR INDIGO

> Probleemverheldering

> Triage

> Preventie

> Psycho-educatie

> Begeleiding

> Zelfhulpmodules

€BASISPAKKET / GEEN EIGEN RISICO

GEEN EIGEN BIJDRAGE

DSM, LICHTE/MATIGE/ERNSTIGE KLACHTEN, RISICO GEVOELIG,

NIET-MATIG COMPLEX

4

METHODIEK KOP-MODEL*Generalistische en contextuele werkwijze voor POH-GGZ en Basis GGZ

WISSELWERKING K-O-P

Het KOP-model is door Paul Rijnders

et al. in 2002 geïntroduceerd. Binnen

het model wordt het probleem of de

klacht (K) van de cliënt beschouwd

als een wisselwerking tussen diens

omstandigheden (O) en de persoon-

lijke stijl (P) waarmee de cliënt op de

omstandig heden reageert. De klachten

kunnen de uitkomst zijn van stresseren-

de factoren en/of maladaptieve ge-

woontes of copingstijl van de persoon.

DOELSTELLINGEN

Cliënten formuleren samen met

de hulp verlener hun doelstellingen.

Vervolgens wordt een plan van

aanpak opgesteld.

KENMERKEN KOP-MODEL

> Evidence based

> Focale aanpak gericht op

zelfmanagement

> Effectmeting voor, tijdens en

na behandeling o.b.v. OQ-45

> Eigen Indigo onderzoeks- en

opleidingsprogramma

> Behandelondersteunende modules

beschikbaar via e-health

Dimensie: klachten/symptomen

Benadering: kortdurend behandelen

Dimensie: omgevingsfactoren

Benadering: omgevingsbeïnvloeding

Dimensie: leefstijl en coping

Benadering: psycho-educatie, leefstijl en vaardigheidstraining

* Rijnders e.a., 2010

5

POH-GGZ BASIS GGZ

KORT MIDDEL INTENSIEF CHRONISCH

HELI

!"#$%&'(()*(+,-.-("(,"&(/0,*('1'0,Face to face en/of E-Health

TRIAGE EN INDICATIE,

gebruik makend van screeners, ROM, KOP-schema

2!"3($4560'1$(6(,.-(Face to face en/of E-Health

7!"8(*$056($0,*($-,5Face to face en/of E-Health

KEUZE INTERVENTIES & COMPONENTEN

(zie pagina 10/11)

Preventieprogramma's (POH-GGZ), verbetering coping, gedragsbehandeling, behandeling depressie,

angst, trauma, verslaving, SOLK, eetstoornissen, persoonlijkheidsproblemen, zelfbeeld,

herstel, demoralisatie, medicatie.

ALLE ZORGPADEN VOLGEN DE STRUCTUUR

VAN HET KOP-MODEL

6

HUISARTS VERWIJST CLIËNT MET PSYCHISCHE KLACHTEN NAAR POH-GGZ

vermoeden

DSM stoornis

hoog risico

(suïcide, geweld

verwaarlozing)

chronisch, adequaat

behandeld, laag risico,

goede coping en steun

kort en mild

NEE

NEE

NEE

JA

JA

JA

JA

JA

JA

POH-GGZTERUGVERWIJZING

NAAR HUISARTS, ADVIES:SPECIALISTISCHE ZORG

TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS,

ADVIES: CONSULTATIE**

TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS,

ADVIES: BASIS GGZ

ONDUIDELIJK

NEE

NEE

NEE

chronisch,

licht tot matig risico

complex, comorbiditeit

die interfereert

met behandeling

POH-GGZ VULT KOP-SCHEMA IN MET / ZONDER SCREENER*

POH-GGZTriage en indicatie

* Zoals 4DKL, BDI, GDS of MIRRO

** Medisch specialist / Basis GGZ (PO of PSA), Specialistische GGZ

7

PREVENTIE / ZELFZORGVerwijzing AMW / Welzijn / CJG,

E-Health / overigPreventieprogramma's /

Groepen

JA

JA

JA

HELI POH-GGZ

SOCIAAL WIJKTEAM E.D.

BEËINDIGEN

PROBLEMATIEK UITGESLOTENBASIS GGZ EN SPECIALISTISCHE GGZ

sociale factoren

(schuld, huisvesting,

geweld)

chronisch

knapt op

goede coping,

goede steun

NEE

NEE

NEE

NEE

NEE

BEHANDELING MILDE KLACHTEN

JA

JA

knapt op

POH-GGZ VULT KOP-SCHEMA IN MET / ZONDER SCREENER*

(psycho-educatie; coping en gedragsadvies; preventieprogramma's)

TERUGVERWIJZING NAAR HUISARTS, ADVIES:

OPNIEUW TRIAGE EN INDICATIE

POH-GGZZorgpad

8

TERUGVERWIJZING

NAAR HUISARTS,

ADVIES: POH-GGZ

TERUGVERWIJZING

NAAR HUISARTS, ADVIES:

SPECIALISTISCHE ZORG

AANMELDING ERKENDE VERWIJZER

TAXATIE KOP-SCHEMA ROM/DSM/SCREENER

METING + KLINISCH OORDEEL INDIGO BEHANDELAAR

chronisch en adequaat

behandeld

hoog risico/complex

diagnostiek

consultatie

aanvraag diagnostiek

& advies

!"#$%&''()$&*(e*

NEE

NEE

JA

JA

JA

JA

KORT

HELI

klachtniveau MILD

DSM enkele criteria

OQ <71

klachtniveau MATIG

DSM meerdere criteria

OQ 72 t/m 87

klachtniveau ERNSTIG

DSM bijna alle criteria

OQ >87

NEE

K

O

PJA

E - H E A LT H

O + P

REDELIJK

- STERK

REDELIJK

- STERK

REDELIJK

- STERK

MATIG STERK MATIG STERK

MIDDEL INTENSIEF

O + P O + P

BASIS GGZTriage en indicatie

9

HELI®

Leren leven met een psychische aandoening, beperking of kwetsbaarheid

GEMEENTE

KETENPARTNERS

WMO

Preventieprogramma’s

Reïntegratiebureau’s

Maatschappelijk werk

Lotgenotengroepen

(sport)Verenigingen

Buurthuizen

Woningbouwverenigingen

Vrijwilligerscentrales

HUISARTSENZORG POH-GGZ

(HELI: LAAG RISICO)

Casemanagement

Trainingen preventie

E-health / zelfhulpmodules

BASIS GGZ

(HELI: MATIG RISICO)

Casemanagement

KOP Module HELI

Medicamenteuze behandeling

Zorggerelateerde preventie

E-Health

SPECIALISTISCHE GGZ

(HOOG RISICO)

Consultatie

Behandeling

Crisisinterventies

KETEN AANPAK

HELI IS EEN WIJKGERICHTE BENADERING

GERICHT OP HERSTEL

> Voor cliënten met chronische psychische

klachten of kwetsbaarheid

> Met een beperkte crisisgevoeligheid

> Gericht op sociale integratie en participatie

AANPAK

HELI richt zich op herstel, waarbij de doelen en

zelfregie van cliënten het uitgangspunt zijn. Het

beperken van de gevolgen van de psychische

kwetsbaarheid staat centraal en niet zozeer de

psychische aandoening zelf. Zie ook pagina 11.

SAMENWERKING

Indigo werkt graag samen met familie en vrienden van

cliënten. Om sociale en maatschappelijke integratie te

bevorderen zoekt Indigo aansluiting met ketenpartners

in de wijk. Als specialistische hulp (tijdelijk) nodig is,

wordt in overleg met de huisarts afspraken gemaakt

met de specialistische GGZ.

Psychische gezondheid en leefstijl

Lichamelijke gezondheid en leefstijl

Sociaal en maatschappelijk functioneren

Wonen

Veiligheid

DE VIJF PIJLERS VAN HELI

10

1. PROBLEEMDEFINITIE & BEHANDELPLAN

ROM*

TUSSENMETING

NA 2E SESSIE

BEGINMETING

EIND/TUSSENMETING

NA 5E SESSIE

!"!#!$%&'()*+,-./$01.234)51,6/$784"9,,-0,:3151,$,3$7);*+4(,0<*.51,/

CGT (interventies)

EMDR =58.<-.>

Face to face en/of E-health

2. GEDRAGSVERANDERING 2. GEDRAGSVERANDERING

CGT (verbetering coping)

CGT (vermindering klachten zoals angst,

depressie, gedragsproblemen)

EMDR !"#$%&$'

Motiverende gesprekstechnieken (verslaving)

Stressmanagement

Face to face en/of E-health Terugvalpreventie


EINDMETING NA

8E SESSIE MIDDEL

EINDMETING NA

12E SESSIE INTENSIEF

KORTmaximaal

5 sessies MIDDELmaximaal

8 sessies

Terugvalpreventie


!7* 855#.*/ "%11*/ 9$$:;*1 )3;/ 1+*49"1 */:*+* 255#-**+.*/

waarbij deze behandelmethode ingezet kan worden)

< =>?@3/1"#%&*/"*/

A*%0.B C7D E F5+8$11*/*/B >D@GH E F5+8$11*/*/ IJKLB >D@GH */ ?$/1$

M$4* "5 ,$4* */E5, J@9*$+"9

3.

3.

ZORGPADEN BASIS GGZ Componentenschema

11

1. PROBLEEMDEFINITIE & BEHANDELPLAN

ROM*

BEGINMETING

?N-N2N O>P@149*&$( .3$0/51"3*:( 6#5-+**&.*Q/3"3* */ 61R495@*.%4$"3*(

2. GEDRAGSVERANDERING 2. GEDRAGSVERANDERING

CGT (verbetering coping)

CGT (vermindering klachten zoals angst,

depressie, gedragsproblemen, eetstoornissen,

SOLK, verslaving, persoonlijkheidsproblemen)

IPT (depressie)

EMDR !"#$%&$( )*+,-**+.( $/01"'

CGT trauma gericht !"#$%&$'

Stressmanagement (angst, SOLK,

persoonlijkheidsproblemen)

Responspreventie

Medicatie (meerdere stoornissen)

COMET !)*+,-**+.'

MBCT (recidiverende depressie, SOLK)


Uitleg HERSTEL aanpak

Doelen stellen in HELI-bladen

CGT !2*#-*"*#3/0 4563/0 */ )*+,&$/$0*&*/"'

CGT (gericht op herlabelen problematiek en herstel)

Crisisplan

Module zingeving E-health (demoralisatie)

Casemanagement

EMDR !"#$%&$( )*+,-**+.'

MBCT Terugvalpreventie depressie

Medicatie en controle

Crisisinterventie HELI (extra module)

Behandelondersteunende modules


Signaleringsplan en

terugvalpreventie


EINDMETING

NA 12E SESSIE

TUSSENMETING

NA 5E SESSIE

INTENSIEFmaximaal

12 sessies CHRONISCH HELImaximaal

12 sessies

Terugvalpreventie


M$4* "5 ,$4* */E5, J@9*$+"9

TUSSENMETING

NA 2E SESSIE

3.

3.

ZORGPADEN BASIS GGZ Componentenschema

12

Kijk voor een Indigo vestiging bij u in de buurt

op www.indigo.nl

@Indigo_iedereen

www.facebook.com/IndigoVoorIedereen

Indigo is een landelijke aanbieder van Basis GGZ en POH-GGZ. Voor iedereen. Direct en dichtbij.

De hulpverlening van Indigo is kortdurend en doelmatig, waardoor iedereen de ondersteuning krijgt

die nodig is, niet meer en niet minder. Medewerkers van Indigo werken in de leefomgeving van cliënten;

vaak vanuit gezondheidscentra, huisartsenpraktijken, wijkcentra etc. Indigo weet dat als cliënten met

psychische klachten er op tijd bij zijn, zij veel zelf kunnen doen om grip op het leven te behouden

of weer te krijgen. De kracht is ons uitgangspunt, de mogelijkheden staan centraal.

OVER INDIGO

Deze brochure is het gedachtegoed van Indigo, gebaseerd op de verwijscriteria die voor de Basis GGZ zijn ontwikkeld. De inhoud van deze brochure is

met de grootste zorgvuldigheid samengesteld. Mocht u onvolkomenheden of onjuistheden constateren dan stellen wij het op prijs als u dit met ons wilt delen.

Zo kunnen wij deze wegwijzer in de zorgpaden verbeteren. U kunt dit doen door een mail te sturen aan [email protected].

Wegwijzer voor hulpverleners in de POH-GGZ en Basis GGZ...herstel, demoralisatie, medicatie. ALLE...

Documents

Transcript of Wegwijzer voor hulpverleners in de POH-GGZ en Basis GGZ...herstel, demoralisatie, medicatie. ALLE...