1

Zorgprogramma’s, Zorgpaden en

Zorglogistiek

Op naar de volgende stap

Wim GorissenDirecteur Divisie Behandelcentra

08-04-2011

2

Opzet

1. De Jutters – wie zijn wij?2. De Visie op zorgprogramma’s, zorgpaden en

zorglogistiek3. Zorgprogramma’s 20074. Behandelcentra 20105. Zorgpaden 2009 - 20116. Zorglogistiek / lean 2011 - ??7. Vragen 8. procesafspraken

3

1. De Jutters

De Jutters is hét Centrum voor Jeugd-GGZ in de regio Haaglanden

We richten ons op kinderen en jongeren (en hun ouders / verzorgers) van 0 tot en met 22 jaar met psychische / psychiatrische problemen of met het risico deze te ontwikkelen

Kernactiviteiten zijn diagnostiek, behandeling, crisishulpverlening, preventie, E-Mental Health en opleiden

4

De Jutters, kerngetallen

Cliënten*• Aantal cliënten in behandeling 9.644

• Waarvan 5.492 kinderen en jongeren• Waarvan 61% jongens• Waarvan 37% allochtoon• Waarvan 4% 0-3, 47% 4-11, 44% 12-17, 5% 18+

• Aantal nieuwe inschrijvingen 6.196• Aantal eerste opnames deeltijd 185

klinisch 114

Capaciteit*• Klinische capaciteit 73 bedden• Logeerhuisplaatsen 27 bedden (108 kinderen• Dagbehandelingsplaatsen 107 stoelen (41 forensisch)

Bedrijfsvoering*• 430 fte – 571 medewerkers• ± 39 miljoen

*Cijfers 2009

5

6

Locaties

7

Belangrijkste samenwerkingspartners

Jeugdzorg GGZ-instellingen

8

Belangrijkste samenwerkingspartners

Algemene Ziekenhuizen Onderwijs

Overig LVB

9

Geïnstitutionaliseerde samenwerkingen

Met Ipse de Bruggen en Steinmetz / de Compaan

Met Jeugdformaat Met I-Psy

10

2. De visie - 1

• Verbeteren van de kwaliteit van de zorg vraagt om specialisatie en standaardisatie

• Specialisatie en standaardisatie vergroot de vrijheid van de professional door het verminderen van de druk tot groepsbesluiten

• Het doet daardoor ook meer recht aan de professionaliteit van de behandelaar

• Het instrumentarium hiervoor bestaat uit zorgprogramma’s en zorgpaden

• Dit kan het beste in specialistische behandelcentra

11

De visie – 2

• Kwaliteit gaat over veiligheid, effectiviteit, efficiëntie, patiëntgerichtheid, tijdigheid en toegankelijkheid

• Daarom is het logisch zorgprogramma’s, zorgpaden en zorglogistiek als een samenhangend geheel te zien

• De uitwerking moet starten met de inhoud, dus eerst zorgprogramma’s, dan zorgpaden en dan zorglogistiek

12

3. Zorgprogramma’s ± 2007

• ADHD• ASS• Angststoornissen• Stemmingsstoornissen• Persoonlijkheidsproblematiek• Psychotrauma• Vroege psychose• Gedragsstoornissen• Forensische psychiatrie• 0-4 jarigen• Somatoforme stoornissen• Eetstoornissen• Diabetes-gerelateerde problematiek

13

Kern zorgprogramma

• Diagnose-gebonden doelgroep• Wat doen we voor die doelgroep:

• Diagnostiek• Behandelmodules• Outcomes • Afsluiting

• “Gereedschapskist” met (zoveel mogelijk) evidence based modulen

14

4. Behandelcentra 2010

• Specialistische behandelcentra voor:• Neuropsychiatrie (ASS en ADHD)• Orthopsychiatrie (Gedragsstoornissen; N.B. plus kliniek en

dagbehandeling ASS en ADHD)• Emotionele stoornissen (angst, stemming, persoonlijkheid,

psychotrauma)• Psychotische en bipolaire stoornissen (intensieve psychiatrie)• Forensische psychiatrie (jeugdstrafrechtelijjk kader)• Soma & Psyche / 0-4 (somatoform, diabetes, eetstoornissen,

0-4-jarigen)

• En een voordeurorganisatie (CAT/SIP/Preventie) en Crisisketen (ambulante crisis, crisisopname, observatie-opname)

15

5. Zorgpaden 2009-2011

• Per zorgprogramma zorgpaden (en subroutes)• Aanvullende modules/zorgpaden voor preventie

en crisisinterventies• Uitwerking modulereeksen in beslisbomen• Modules van maat en getal voorzien• Doorrekenen personeelsinzet

16

Aanleidingen – wensen zorgpaden

• Omslag van een plan per cliënt naar instroom per zorgpad

• Tot soepele overgang komen tussen ambulante en klinische zorg

• Inspelen / aansluiten op de DBC-systematiek• Juiste bemensing per behandelcentrum t.b.v. kwaliteit.• Koppeling tussen bedrijfsvoering en inhoud• De kostprijs moet concurrerend zijn en kostendekkend• Het behandelproces wordt wat betreft inhoud en

bedrijfsvoering geoptimaliseerd• Vraaggerichtheid: transparantie en voorspelbaarheid

voor cliënten

17

Kern zorgpad

• Gericht op een specifieke subgroep uit het zorgprogramma

• Veel voorkomende opeenvolging van modules binnen een zorgprogramma

• Zorgen dat de juiste behandelaar op het juiste zorgprogramma/zorgpad werkt (discipline en niveau)

• Doelgerichte, doeltreffende en doelmatige zorg leveren.• Zet de leden van een professioneel team aan om samen

te werken, af te stemmen en vanuit vertrouwen aan elkaar over te laten

• Goed georganiseerd zorgproces waar de organisatie van de instelling op wordt afgestemd

18

Uitwerking zorgpaden

• Eenduidige verwachting t.a.v. de behandeling voor cliënt en behandelaar

• Stimulans methodisch werken • Hulpmiddel bij kiezen behandelfocus • 80-20 regel: niet alles dekken• Gradaties in omvang en intensiteit: “Zo veel als kan en

zo weinig als nodig”• Stoppen wordt vanzelfsprekender: “Stoppen tenzij” i.p.v.

”doorgaan tenzij”• Evalueren met de cliënt wordt vanzelfsprekender

19

Zorgpaden: hulpvraag en behandeling

20

Zorgprogramma ADHD

ADHD is de meest voorkomende kinderpsychiatrische stoornis. ADHD wordt in toenemende mate herkend. Adequate hulpverlening van ADHD vraagt een goede samenwerking met diverse instanties en personen die betrokken zijn bij de zorg voor jeugdigen.

Doelgroep zorgprogramma ADHDHet zorgprogramma ADHD is gericht op jeugdigen tot en met 21 jaar met (een ernstig vermoeden van) ADHD, hun ouders en hun verzorgers. Bij jeugdigen jonger dan 4 jaar kan er wel een ernstig vermoeden op ADHD bestaan, maar is het nog moeilijk om de diagnose met zekerheid te stellen.

21

Zorgprogramma ADHD

Uitgangspunt bij diagnostiek en behandeling is de landelijke multidisciplinaire richtlijn ADHD.

Essentie van deze richtlijn is:• Stepped care diagnostiek en behandeling.• Diagnostiek vindt geprotocolleerd plaats bij het

vermoeden van ADHD. • Vervolgonderzoek (lichamelijk, neuropsychologisch,

psychiatrisch) slechts wanneer dit noodzakelijk is. • Na vaststelling van ADHD is in eerste instantie psycho-

educatie geïndiceerd en vervolgens medicamenteuze behandeling.

22

Zorgprogramma ADHD - modules

• (Eind)evaluatie • Afstemmingsgesprek• Afsluiten behandeling• Analyse van polivragenlijsten • Behandelplan bespreking • Brusjesgroep ADHD • Contextueel onderzoek - schoolobservatie • Contextueel onderzoek – gezinstaxatie • Individuele behandeling • IQ onderzoek

23

Zorgprogramma ADHD - modules

• Kindergroep ADHD (9 jaar -12 jaar )• Kindonderzoek • Medicatie instellen – individueel• Medicatie poli als vervolg• Neuro Psychologisch Onderzoek • Ontwikkelanamnese • Ouderbegeleiding • Oudercursus• Persoonlijkheidsonderzoek • Psycho-educatie • Psycho-educatie school • Pubergroep ADHD (12 jaar – 16 jaar)• Slot

24

Zorgpad ADHD

De ambulante ADHD zorg bij De Jutters kent 2 zorgpaden. Per zorgpad zijn er verfijningen van dit zorgpad beschreven, de zogenaamde routes.

Het ADHD-poli zorgpad kent de routes:• ADHD – Poli (duur 3,5 maanden)• ADHD – Plus (duur 2,5 maanden)• ADHD – Behandeling kort (duur 4 maanden)• ADHD – Behandeling lang (duur 8,5 maanden)

Het ADHD chronische zorgpad bestaat uit de routes:• ADHD – Medicatie en eventueel individuele behandeling (duur 1 jaar);• ADHD – Medicatie en oudercursus en/of individuele behandeling (duur 1 jaar);• ADHD - Medicatie en ouderbegeleiding en/of individuele behandeling (duur 1 jaar).

25

Aanmelding CAT

Kindonderzoek (D205C)

Behandelplanbespreking (D073)

Ontwikkel anamnese (D203)

Analyse polivragenlijsten (D203)

Poli Behandelbespreking (D073)

Oudercursus (D312)

Medicatie instellen (contact1: D312&D032; daarna D032)

Afstemmingsgesprek (D212)

Psycho-educatie (D312 en D314)

Medicatie instellen (contact1: D312&D032; daarna D032)

Evaluatie (D312)

Psycho-educatie (D312 en D314)

Psycho-educatie school (D074)

Route: Behandeling kort

Route: Behandeling lang

Zorgprogramma ADHD

Ontwikkel anamnese (D203)

IQ-onderzoek (D205A)

Persoonlijkheid-Onderzoek (D205C)

Behandelbespreking (D073)

Afstemmingsgesprek (D212)

Route: Plus

Slot (D201)

Route: Poli

EN / OF EN / OF

Kindergroep ADHD (D312) Pubergroep ADHD(D312)

EN / OF EN / OF

EN / OF

EN / OF

Route: Behandeling lang

Brusjesgroep ADHD (D312)

Brusjesgroep ADHD (D312)

Afsluiten behandeling (D075)

Ander zorgpad

Ander zorgpad

26

Medicatie poli vervolg (D032)

Oudercursus (D312)

Route: Ouderbegeleiding

Zorgprogramma ADHD chronische zorgpaden

Evaluatie (D312)

Ouderbegeleiding (D312)

Route: Oudercursus

Route: Medicatie

Zorgcoördinatie licht (D071)

Zorgcoördinatie (D071) Zorgcoördinatie (D071)

Individuele behandeling (D312)

EN / OF

Individuele behandeling (D312)

Individuele behandeling

(D312)

EN / OF

OF

Ander zorgpadAfsluiten behandeling

(D075)

27

Doorrekening zorgroutes

Zorgprogramma: ADHD (1070 cliënten)Zorgpad: ADHD - poli 20% (214 cliënten)Zorgroute: ADHD - poli kort 15% (161 cliënten)1 Aanmelding CAT - ADHD 2,5 uur waarvan 45 min. Secretariaat 105m Psychologische beroepen - basis2 Slot - ADHD 1 of 2 keer; reken met 2 90m Psychologische beroepen - basis

60 dir en 30 indir 90m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd3 Behandelplan bespreking - ADHD Normtijd interne cliëntbespreking: 60 20m Medische beroepen

min 80m Psychologische beroepen - basis20m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd

4 Analyse van polivragenlijsten - ADHD 120m Psychologische beroepen - basis5 Ontwikkel anamnese - ADHD Normtijd anamnese vragenlijst: 120 120m Psychologische beroepen - basis6 Kindonderzoek - ADHD Normtijden diagnostisch onderzoek PB = 240m Psychodiagnostisch werkende

720 240m Psychologische beroepen - basis240m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd

7 Poli behandelbespreking - ADHD8 Adviesgesprek - ADHD Per keer 60 dir en 30 indir; 2 maal 90m Psychologische beroepen - basis

120 dir en 60 indir 90m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd9 psycho-educatie 1X groep ADHD 12 cliënten gemiddeld, 2 HV 20m Agogische beroepen plus

1 sessie van 2,5u (=150 min) dir : 12 = 20m Psychologische beroepen - basis12,5 x 2 HV = 25 min dir90 min indir : 12 = 7,5 x 2 = 15 min indir

10 Medicatie instellen - individueel - ADHD 3 afspr. Face to face + 2 telefonisch 150m Medische beroepend: 5 x 15min + i: 5 x 15 minNormtijd farmacotherapie: 30 min.

11 (Eind)evaluatie ADHD - ADHD inclusief CWO 40m Psychologische beroepen - basis40m Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd

12 Afsluiten behandeling - STANDAARD 60m Psychologische beroepen - basis

28

29

30

Voorbeeld personeelsberekening – optimale variant

Zorgprogramma ADHD

Functie FTE KostenMedische beroepen 0,58 € 86.506Psychologische beroepen - basis 1,63 € 91.277Psychologische beroepen – BIG zelfstandig bevoegd 7,13 € 591.559Agogische beroepen plus 2,54 € 126.962Agogische beroepen - ondersteunend 25,13 € 1.080.493Vaktherapeutische beroepen 0,49 € 28.638Agogische beroepen 7,70 € 331.223

--------- ---------------TOTAAL 45,19 € 2.336.658

31

Voorbeeld DBC-exploitatie – optimale variant

Zorgroute DBC Categorie-schaal

Cliënten Minuten FTE Kosten personeel

DBC inkomsten personeel

(55%)

DBC

inkomsten

Overhead (45%)

DBC

inkomsten

ADHD-poli Aandachtstekort- en gedragsstoornissen» Aandachtstekort - en

gedrag- vanaf 800 tot

en met 1799 minuten

107 (10%) 1.015 1,5 € 97.681 € 119.840 € 98.051 € 217.891

Dit is het principe van het doorrekenen van de zorgpaden. Aantal schattingen zijn gedaan m.b.t. aantallen cliënten in een zorgprogramma, in een zorgpad en in een module. Omdat bij veel cliënten niet de optimale variant zal worden bereikt (no-show, uitloop, comorbiditeit), zal de reële exploitatie naar verwachting minder gunstig zijn.

32

Fase 1 project: van zorgprogramma naar zorgpaden

Bij het definiëren van de zorgpaden vinden goede

discussies plaats over:• Behandelaanbod en werkwijze.• Afstemming van behandelaanbod en werkwijze.• Vereenvoudigen/verhelderen van het aanbod.• Standaardisering over locaties heen.• Integratie van ambulant en (dag)kliniek (afstemming

groter).

33

Fase 2 project: uitwerken praktische gevolgen

• Beschreven visie voor medewerkers op het werken met zorgpaden en de consequenties hiervan

• Vertalen zorgpaden in stroomdiagram• Optimaliseren zorgpaden en modules• Visie op agendabeheer door behandelaren i.c.m.

secretariaten• Draaiboek agendabeheer• Werkinstructie Psygis Agenda

34

Fase 3 project: implementatie alle BC’s

• Voorbereiding per team / BC• Managers in charge• Teams informeren en instrueren• Praktische werkafspraken• Voorbereiden stroomdiagrammen etc.

• Aan de slag in het team / BC• Coördinerend behandelaren grote rol• Communicatie behandelaren / secretariaten• Cliënten in zorgpaden; evaluaties inplannen

35

Afronding zorgpaden in 2011

• Zorgpaden in alle BC’s geïmplementeerd: per cliënt wordt een zorgpad vastgesteld, dat wordt gewerkt met vooruit geplande behandelcontacten en evaluaties, in de elektronische agenda.

• In 2011 dient er nog aandacht zijn voor het optimaliseren van onder meer het werkproces, het agendabeheer, de bruikbaarheid van de informatievoorziening voor sturing en begroting en de borging van de inhoudelijke zorgpaden.

• De vertaling van zorgpaden naar een formatieplaatsenplan per BC / afdeling wordt afgerond.

• Zodra zorgpaden in Psygis kunnen worden vastgelegd (2e helft 2011?) koppelen ROM aan zorgpaden.

• Onderhoud zorgpaden en kenniskaarten via het kennisdashboard.

36

Planning / verloop – werk in uitvoering

BC Neuro BC Emo BC Preventie BC 0tot4 BC Soma & Psy BC ortho BC psych BC forensisch CAT Crisisdienst

Legg

elo

Zoet

erm

eer

Voor

burg

legg

elo

wel

y la

an k

linie

k

wel

y la

an d

eelt.

zoet

erm

eer

voor

burg

rust

hoek

Prin

segr

acht

IPG

Legg

elo

Wel

y la

an

Legg

elo

JKZ

LLZ

Wel

y la

an

Wel

y la

an

Legg

elo

prin

segr

acht

Wel

ylaa

n

Wel

ylaa

n

ZorgpadenPaden zijn vastgesteldPaden zijn gecommuniceerdPaden zijn naar kennisdashboard gemigreerdDcodes zijn toegevoegd aan padenPaden worden gebruikt in cliëntbesprekingenPaden worden geregistreerd in excelsheetPaden worden gevolgd door medewerkersEvaluatie wordt bij start zorgpad ingeplandEvaluatie wordt op basis zorgpad gedaanRegistratieregels zijn duidelijkCentraal agendabeheerPlan invoering en uitwerkingWerkafspraken zijn gecommuniceerdWerktijdenformulieren zijn ingeleverdAgendabladen zijn aangemaaktMedewerkers zijn getraindHulpverleners hanteren Psygis als de leidende agendaHulpverleners handelen zelf de afspraken afManagementinformatieDe kenniskaart van de medewerkers is actueelRapportages zijn gevalideerdManagers zijn getraind in het gebruik van de rapportagesManagers gebruiken rapportages voor bepalen formatieManagers gebruiken rapportages voor functioneringsgesprekManagers gebruiken rapportages als stuurinstrumentBeheerAfspraken over actueel houden zorgpadenAfspraken over actueel houden kenniskaartAfspraken over evalueren en bijstellen informatievoorziening

? = onbekendgroen = gereedoranje = mee bezigrood = nog starten

37

6. Hoe nu verder?

• Verfijnen zorgpaden en zorgprogramma’s: actieve rol programmaraden en managers

• Rol cliënt in het zorgproces verder uitwerken• Betere aansluiting ambulante zorgpaden op kliniek en

deeltijd• Meer ketendenken in de zorgpaden (zorg voor de

instroom, parallelle zorg, zorg na de uitstroom; maar ook b.v. naar onderwijs in kliniek en deeltijd)

• De slag maken naar de organisatie van het zorgproces en zorglogistiek

• De behandelcentra verder inrichten op basis van de inhoud (personeel, inrichting, locaties, …)

• Benchmarken op DBC’s

38

Uitdagingen

• Inhoudelijke verfijning zorgprogramma’s en zorgpaden• Cliëntperspectief in de zorg versterken• Principe van “vrijheid in gebondenheid” in de zorgpaden uitwerken

voor professionals en cliënten• Roosterplanning kliniek en deeltijd• Productiviteit ambulant• Verhouding cliëntgebonden tijd – niet-cliëntgebonden tijd• Aansluiting inzet personeel op behoefte per BC• Wachttijden, uitstroom en ketenzorg• Verbetercycli op teamniveau stimuleren• Functiedifferentiatie: tussen behandelaren en ondersteuning en in

niveaus van behandelaren• Signaalfunctie in het EPD

39

Eerste gedachten over de aanpak

• Zorgprogramma’s en zorgpaden vanuit principes “Evidence Based Practice” ( = trias wetenschap – professional – cliënt) cyclisch aanscherpen

• Zorglogistiek als thema toevoegen aan zorgprogramma’s en zorgpaden

• Principes “Lean” (cfr. in de ziekenhuizen) gebruiken om organisatieverbeteringen te laten aansluiten op praktijkproblemen

• Slag van “wat” met een beetje “hoe”, naar “”hoe” met een beetje “wat”

• Beginnen op een pilot-BC / afdeling (waar veel winst is te halen en de managers er achter staan) en op basis van ervaringen daar uitrollen

• Organiseren voor de 80%, maar voldoende robuust om de 20% te cliënten te handlen, die “zand in de machine strooit”

40

Waarom “Lean” als denkrichting?

• Lean gaat over respect voor mensen en terugdringen van verspilling (alles wat geen toegevoegde waarde heeft voor de cliënt)

• Lean stelt de toegevoegde waarde voor de cliënt centraal bij de analyse en inrichting van processen

• Lean biedt een serie tools die teams vrij snel zelf kunnen gaan toepassen (met steun)

• Lean gaat over lange termijn commitment – niet over een project of korte termijn winst

41

Principes van “lean”

1. Continu verbeteren:• Uitdagingen: Formuleer een lange termijn visie die met moed en

creativiteit wordt aangegaan• Continu verbeteren: Verbeter je bedrijfsprocessen continu en zoek

daarbij naar innovatie en evolutie• “Go and see”: Ga naar de bron en zoek de feiten om goede

beslissingen te nemen op basis van consensus• Sluit dus uitstekend aan op het PDCA-denken2. Respect voor mensen• Respect: Respecteer anderen, probeer elkaar te begrijpen, neem

verantwoordelijkheid en bouw vertrouwen• Teamwork: Stimuleer persoonlijke en professionele groei, deel

ontwikkelingskansen en maximaliseer individuele- en teamprestaties

42

De uitdaging voor kandidaat-adviseurs

• Adviseer ons over de volgende stappen, waarbij de aanpak projectmatig is maar het resultaat geen project maar een lopend systeem

• Offreer ons ondersteuning hierbij, waarbij altijd De Jutters “in the lead” is en de adviseur ondersteunend bijgeschakeld

• Laat ons een wapenfeit in deze richting zien

43

7. Vragen?