Aanvraag registratie Cognitief Gedragstherapeutisch Werker VGCt® in opleiding

PERSOONSGEGEVENS

Voor- en achternaam ____________________________________________________________________m / v

Voorletters _________________________________________________________________________

Adres _________________________________________________________________________

Postcode en woonplaats _________________________________________________________________________

Geboortedatum en –plaats _________________________________________________________________________

VGCt-relatienummer (indien van toepassing) ______________________________________________________

Telefoonnummer vast ________________________________ mobiel _____________________________

E-mailadres _________________________________________________________________________

BEROEP

De registratie Cognitief Gedragstherapeutisch Werker VGCt® in opleiding is een secundaire registratie. Daarom wil de VGCt weten wat uw primaire beroepskwalificatie is. Op de website van de VGCt worden uw primaire beroep en uw registratie bij de vereniging vermeld. Zo weten bijvoorbeeld cliënten waar ze terecht kunnen met eventuele vragen of klachten.

Kruis hieronder uw primaire beroepskwalificatie aan.

☐ Verpleegkundige☐ Sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV)☐ Verpleegkundig specialist BIG-nummer: ___________________________________

☐ Sociotherapeut☐ Vaktherapeut☐ Maatschappelijk werker (MWD)☐ Sociaal pedagogisch hulpverlener (SPH)☐ Diëtist☐ Ergotherapeut☐ HBO-psycholoog☐ HBO-pedagoog☐ POH-GGZ

☐ Anders, namelijk _______________________________________________________________________________

1 Aanvraagformulier CGW-er i.o 2014-1

VOOROPLEIDING Zie artikel A 1.1 van het Reglement registratie en opleiding Cognitief Gedragstherapeutisch werkers VGCt® (hierna: reglement).

Maak uw keuze uit de volgende drie opties:

☐ Hbo-opleiding gericht op de (g)gz

Naam opleiding _______________________________________________________________________

Plaats en datum afstuderen _______________________________________________________________________

Stuur de volgende bewijsstukken mee:

Kopie van diploma en bewijs dat u in de vooropleiding minimaal 30 contacturen gespreksvaardigheden en 30 contacturen psychopathologie heeft gevolgd.

☐ Overige hbo-opleiding

Naam opleiding _______________________________________________________________________

Plaats en datum afstuderen _______________________________________________________________________

Stuur de volgende bewijsstukken mee:

Kopie van diploma Bewijsstukken waaruit blijkt dat een cursus gespreksvaardigheden van minimaal vier dagen en

een cursus psychopathologie voor hulpverleners in de (g)gz van minimaal vijf dagen is gevolgd.

☐ In-service-opleiding psychiatrische (B-) verpleegkundige (gevolgd voor 1997)

Plaats en datum afstuderen _______________________________________________________________________

Stuur een bewijsstuk van de gevolgde in-service-opleiding mee.

BASISCURSUSZie artikel B 2.1 van het reglement

Naam basiscursus _________________________________________________________________________________

ID-nummer ______________________________ Einddatum ____________________________________________

Stuur een kopie van het certificaat van de basiscursus mee.

WERKSETTING Zie artikel A 1.2 van het reglement

Stuur een werkgeversverklaring mee (zie pagina 4).

2 Aanvraagformulier CGW-er i.o. 2014-1

EIGEN VERKLARINGVoor uw lidmaatschapsaanvraag moet u een eigen verklaring invullen (zie artikel 1.2 van het huishoudelijk reglement). Hierop vult u o.a. in of er maatregelen aan u opgelegd zijn. Zie pagina 5 en 6 van dit formulier.

ONDERTEKENING

Datum Handtekening

__________________________ ________________________________________________________________________________

Alleen volledige aanvragen worden in behandeling genomen.

Er zijn twee mogelijkheden om uw aanvraag in te dienen:1. Bij voorkeur digitaal door het formulier en de bijlagen in te scannen en te mailen naar

opleidingen@vgct.nl (Word- of PDF-document).

2. Per post, door het formulier en de bijlagen te sturen aan:VGCt OpleidingssecretariaatPostbus 140813508 SC UTRECHT

3 Aanvraagformulier CGW-er i.o. 2014-1

Werkgeversverklaring

I. Gegevens werkgever

Naam werkgever ____________________________________________________________________

Soort instelling ____________________________________________________________________

Postadres ____________________________________________________________________

Postcode en Plaats ____________________________________________________________________

Telefoonnummer ____________________________________________________________________

II. Gegevens werknemer

Naam werknemer ____________________________________________________________________

Adres ____________________________________________________________________

Postcode en Plaats ____________________________________________________________________

Geboortedatum ____________________________________________________________________

III. Gegevens dienstverband

Datum indiensttreding ____________________________________________________________________

Einddatum dienstverband ____________________________________________________________________

Functie ____________________________________________________________________

Aantal uren werkzaam per week ____________________________________________________________________

Waarvan CGt-procedures ____________________________________________________________________

IV. Ondertekening door de werkgever

Datum ___________________________________________________

Naam leidinggevende/PO-functionaris ___________________________________________________

Handtekening leidinggevende/PO-functionaris ___________________________________________________

Indien de werkgeversverklaring ouder dan drie maanden is, kan uw aanvraag niet in behandeling worden genomen.

4 Aanvraagformulier CGW-er i.o. 2014-1

Eigen verklaring

I. Beroepscodes

De VGCt toetst het gedrag van haar leden aan de beroepscode van psychotherapeuten, die is opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychotherapie.1

☐ Daarnaast ben ik door mijn lidmaatschap en/of registratie bij de overheid of een andere beroepsvereniging ook aan de volgende beroepscode gebonden:2 _________________________________________________________________________________________________

II. Maatregelen van het regionaal of centraal tuchtcollege voor de gezondheidszorg

☐ Aan mij zijn geen maatregelen door het Regionaal of Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg aan opgelegd.

☐ Aan mij is de volgende maatregel door het Regionaal of Centraal Tuchtcollege opgelegd:3 _________________________________________________________________________________________________

Datum uitspraak: ____________________________________________________________________

III. Maatregelen door een tuchtrechtelijk orgaan van een beroepsvereniging

☐ Aan mij zijn geen maatregelen met betrekking tot verwijtbaar beroepsmatig handelen door een tuchtrechtelijk orgaan van een beroepsvereniging opgelegd.

☐ Aan mij is de volgende maatregel met betrekking tot verwijtbaar beroepsmatig handelen door een tuchtrechtelijk orgaan van een beroepsvereniging opgelegd:

Maatregel: ____________________________________________________________________

Beroepsvereniging: ____________________________________________________________________

Datum uitspraak: ____________________________________________________________________

IV. Overige maatregelen

☐ Aan mij zijn geen maatregelen opgelegd uit hoofde van mijn zorgverlenerschap door de strafrechter, de civiele rechter, de Inspectie voor de Volksgezondheid of een andere instantie.

☐ Aan mij is een maatregel opgelegd uit hoofde van mijn zorgverlenerschap door de strafrechter, de civiele rechter, de Inspectie voor de Volksgezondheid of een andere instantie.

Maatregel: ____________________________________________________________________

Instantie: ____________________________________________________________________1 U kunt de beroepscode voor psychotherapeuten vinden op het ledennet van de VGCt (www.vgct.nl) en op de site van de NVP (www.psychotherapie.nl).2 Bent u niet aan een andere beroepscode gebonden, laat dit vakje dan leeg. Bent u aan een andere beroepscode gebonden, vink het vakje dan aan en vermeld het lidmaatschap, de registratie en de naam van de beroepscode.3 Een waarschuwing hoeft alleen vermeld te worden als deze maatregel korter dan vijf jaar geleden aan u is opgelegd.

5 Aanvraagformulier CGW-er i.o. 2014-1

Datum uitspraak: ____________________________________________________________________

V. Verklaring en ondertekening

Ik verklaar dat ik de aanvraag voor een registratie of herregistratie bij de VGCt volledig en naar waarheid heb ingevuld.

Ik verklaar dat ik mij in de hoedanigheid van zorgverlener zal gedragen zoals een goed zorgverlener betaamt.

Ik verklaar dat ik het bestuur van de VGCt terstond schriftelijk op de hoogte zal stellen als aan mij een maatregel als bedoeld in deze verklaring wordt opgelegd.

Aldus naar waarheid ingevuld

Datum _____________________________

Naam _________________________________________

Handtekening _________________________________________

Alleen volledig ingevulde eigen verklaringen worden in behandeling genomen.

6 Aanvraagformulier CGW-er i.o. 2014-1