Wanneer Trauma je leven bepaalt.

Diagnose en behandeling van PTSS.Dirk Van den Abbeele - UZ Gent

Wat is PTSS?

• Blootstelling aan een traumatische gebeurtenis (zichzelf of anderen)

• Herbelevingen

• Vermijding en afvlakking van gevoelsleven

• Verhoogde prikkelbaarheid

Meer dan één maand, impact op het functioneren.

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

Traumatische gebeurtenis

• Ernst

• Eigen of andermans integriteit

• Angst, hopeloosheid, afschuw

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

Traumatische gebeurtenisMeest frequente traumatische gebeurtenissen

•Getuige van ernstige verwonding of dood

•Sexuele molestatie / verkrachting

•Natuurramp / vuur

•Shock

•Levensbedreigend accident

•Oorlog en gevecht

•Fysiek geweld en dreiging met een vuurwapen

Type I en Type II traumata

Traumatische gebeurtenissen die kunnen leiden tot PTSD zijn gekarakteriseerd door

- Het ervaren of getuige zijn bij een doodsbedreiging of ernstige schade aan zichzelf of aan anderen

- Gepaard gaande met een intense angst, hulpeloosheid of gruwelFrom Part 2 of the NCS. A total of 5877 respondents participated in the survey, which was conducted among individuals aged 15 to 54 years, from September 1990 to February 1992.

Herbelevingen (één of meer)

• Intrusieve herinneringen

• dromen

• onaangepast gedrag

• Psychologisch reacties bij blootstelling

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

Vermijding (drie of meer)

• gedachten, gevoelens of conversaties

• Activiteiten of contacten

• Geheugenverlies

• Interesseverlies

• Vervreemding

• Affectieve problemen

• beperkt toekomstperspectief

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

Prikkelbaarheid (twee of meer)

• Slaapstoornissen

• Irritatie - woedeaanvallen

• Concentratieproblemen

• Over-waakzaam

• Schrikreacties (startle)

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

DSM IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association. 2000.

PTSD symptomen komen meestal voor binnen de drie maand na een traumatische gebeurtenis

•Het is minder frequent dat het begin van de symptomen uitgesteld is tot maanden of jaren na de traumatische gebeurtenis

Symptomen van PTSD kunnen maanden tot jaren persisteren na de traumatische gebeurtenis

•The National Comorbidity Survey vond dat 40% van de patiënten met PTSD symptomen vertoonden gedurende 10 jaar

Ongeveer 50% van alle PTSD gevallen zijn chronisch

•Acute: duur van de symptomen is minder dan 3 jaar

•Chronisch: duur van de symptomen is 3 jaar of meer

Verloop is vaak fluctuerend en excacerbaties zijn vaak gerelateerd aan levensgebeurtenissen

• Veranderingen in de werksituatie

•Ziekte

•Overlijden van partner, familie, vrienden...

Klinisch verloop

DSM-IV-TR™ 2000; Kessler 1995..

Prevalentie van traumatische gebeurtenissen

•Algemene bevolking: life-time prevalentie 21-80 %

•Belangrijke regionale verschillen

•Mannen (geweld) > vrouwen (sexuele trauma’s) (61 vs 51%)

•Vaak multipele trauma’s (34 % mannen, 25% vrouwen >2)

Risicofactoren voor traumatische gebeurtenissen

•geslacht (type trauma)

•Ras

•Beperkt IQ

•Context (sociaal milieu, financiële mogelijkheden, ...)

•Persoonlijkheidskarakteristieken (externalisatie, extraversie, neuroticisme...)Kessler et al. 1995

Epidemiologie

Prevalentie van PTSD

•Resultaten van epidemiologische studies zijn sterk afhankelijk van methodologie en prevalentie van traumatische gebeurtenissen

•Life-time prevalentie varieert tussen 1-11% (0.9 % Europa, ESEMED 2003)

•Vrouwen > mannen (2x)

•2-3x hoger suïciderisico

•Grote co-morbiditeit met psychiatrische en somatische aandoeningen

Epidemiologie

Vroege symptomen geassocieerd met verhoogd risico op chroniciteit

•Dissociatieve symptomen

•Ernstige depressieve symptomen

•Tachycardie

•Psychiatrische voorgeschiedenis

•Disfunctioneel steunsysteem

•Onmiddellijke gebeurtenissen en reacties na het trauma

Chronische PTSD

Delayed onset PTSD

• > 6 maand na het trauma

• Vaak uitgelokt door een andere gebeurtenis

• Laattijdige diagnose

• Secundaire ziektewinst

Hoge graad van co-morbiditeit (80-90%)

•Depressie (tot 50%)

•Angststoornissen (paniek, OCD, ...)

•Middelen misbruik (alcohol, sedativa...)

Delayed onset & co-morbiditeit

Kulka et al. Veteran re-adjustement study 1990

•Vereenvoudigd neurocircuit van Angst

•Vereenvoudigd neurocircuit bij PTSD

Kulka et al. Veteran re-adjustement study 1990

Neurobiologie

Sensory Cortex/ Insular Cortex

Thalamus

Amygdala

Hypothalamus

Hippocampus

MPFC/ACC

Orbitofrontaal

LOW ROAD

HIGH ROAD

Context, Memory

Sensibele en cognitieve associatiesmediator van conditionering

Inhibitie van amygdalastaat in voor extinctie

CRF, stress-respons

Vereenvoudigd neurocircuit van normale angst

Striatum

Actie

adapted from L. Shin, 2010, Hartley 2006, Vermetten 2002

Sensory Cortex/ Insular Cortex

Thalamus

Amygdala

Hypothalamus

Hippocampus

MPFC/ACC

Orbitofrontaal

LOW ROAD

HIGH ROAD

Context, Memory

Sensibele en cognitieve associatiesmediator van conditionering

Inhibitie van amygdalastaat in voor extinctie

CRF, stress-respons

Vereenvoudigd neurocircuit bij PTSD

adapted from L. Shin, 2010, Hartley 2006, Vermetten 2002

Striatum

Actie

•Eerste interventies na een trauma

•Psychotherapeutische behandelingen

•Medicamenteuze behandelingen

Behandeling

Reacties op een traumatische gebeurtenis kunnnen individueel sterk verschillen.

•Resilient response: geen symptomen merkbaar (1/3)

•Delayed response: symptomen ontstaan in de daaropvolgende periode (1/6)

•Prolonged response: onmiddelijk symptomen, blijvend in intensiteit (1/3)

•Recovery Response: initiële symptomen, gradueel verminderend met de tijd (1/6)

Welk verloop is inter-individueel moeilijk voorspelbaar

Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis

Geen duidelijkheid wanneer optimale interventietijdstip

Verschillende modellen

•Sociaal model

•Psychologisch model

•Biologisch model

Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis

Sociaal model

•Initiële symptomen zien als een normale reactie op uitzonderlijke omstandigheden

•Proberen maximaal eigen copingvaardigheden en steunsysteem te benutten.

•Vermijden van te medicaliseren.

•Gericht op adaptatie, gebruik maken van de sociale resources.

Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis

Gebaseerd op psychologisch model

•Debriefing: gebaseerd op Critical Incident Stress Debriefing (CISD): geen evidentie voor efficaciteit, in bepaalde studies deed de interventiegroep het slechter dan de controle-groep

•Multiple sessions trauma focused CBT: gestart binnnen drie maand na het trauma, blijkt significant efficient.

•Inclusiecriteria was bij meeste studies een acute stress-stoornis of PTSD.

Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis

Gebaseerd op biologische model

•Onderzocht:

•Hydrocortisone

•Propanolol

•Temazepam

•Escitalopram

•Geen enkele behandeling garandeerde een betere outcome. Kan zinvol zijn als acute comfort behandeling

Eerste interventies na een traumatische gebeurtenis

•Hypnotherapie: beperkte evidentie

•Psychodynamische therapie: nood aan gecontroleerd onderzoek.

•Cognitieve gedragstherapie:

•Exposure

•Anxiety management (relaxatie, cognitieve therapie...)

•Systematische desensitisatie

•EMDR

Psychotherapie

•Selectieve Serotonine Re-uptake inhibitoren

✴Paroxetine

✴Sertraline

✴Fluoxetine

✴Venlafaxine

•TCA & MAOI’s

✴Amitryptiline

✴Phenelzine

•Andere

✴Olanzapine

✴Risperidone

Farmacotherapie

Dank voor de Aandacht