1. KRITIEK OP DE WETENSCHAPPELIJKE BETROUWBAARHEID VAN DE DSM

American Psychiatric Association (APA)- geloofden niet in de relevantie van diagnostische classificatiesystemen

o vertrokken van holistische opvatting over geestelijke gezondheido gingen eruit uit dat psychische stoornissen tot stand kwamen door een

combinatie van psychologische en omgevingsgebonden oorzaken die vorm kregen door de constitutie of predispositie van het individu

o beschouwen ziekte als een individuele aangelegenheid richtten zich op de patiënt ipv de stoornis als abstracte categorie

- brachten DSM I uit o omdat epidemiologen en statistici een project hadden opgevat om

psychische problemen cijfermatig in kaart te brengeno geïnspireerd op het classificatiesysteem van het leger en op de Statistical

Manual for the Use of Institutions for the Insane ontwikkeling DSM berust niet op klinische gronden maar op administratieve overwegingen

- vroeg om haar handleiding af te stemmen op de International Classification of Diseases (ICD)

o de Wereldgezondheidsorganisatie heeft als doel om medische classificatiesystemen te standaardiseren

ICD: overzicht van somatische aandoeningen 1949: ook mentale stoornissen

Diagnostical and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM):- zet zwaar in op classificatie, waardoor ook de algemene visie op diagnostiek

veranderto diagnose < diagignoskien “onderscheiden van elkaar, grondig leren

kennen” DSM zet niet in op het opbouwen van grondige kennis over het

psychisch functioneren van individuen, maar de focus ligt op het onderscheiden van verschillende stoornissen DSM: diagnostiek = classificatie

- naturaliserende benadering van psychopathologieo veronachtzaamt de subjectieve beleving van psychisch lijden en de

contextuele inbedding ervan- sterke stijging in het aantal stoornissen

Voor DSM: Babylonische spraakverwarringDSM I-II:

- prototypes & klinische beeldeno slechts in geringe mate uitgewerkto verwijzingen naar andere auteurs ontbreken

diagnosticus kan enkel terugvallen op zijn eigen invulling van deze begrippen

- gerichtheid op classificatie duikt reeds op- promoten stereotypes die nooit kunnen leiden tot een verfijnde beoordeling van

iemands problematiek

1

- weinig verschillen tussen de elementaire prototypische benadering van DSM I en DSM II (ondanks redenen van uitbrengen DSM II)

DSM I: - 106 stoornissen

o hersenaandoeningen, mentale achterstand, psychotische stoornissen, persoonlijkheidsstoornissen en aanpassingsstoornissen

o korte beschrijvingen, schema’s met richtlijnen om stoornissen te klasseren in functie van statistische analyses

DSM II:- ontstaan omdat de Wereldgezondheidsorganisatie aan de APA vraagt om hun

diagnostisch systeem in overeenstemming te brengen met de ICD

1970: crisis 3 factoren - empirische studies toonden aan dat de psychiatrische besluitvorming

onbetrouwbaar was- academici gaven striemende kritieken op het hele opzet van de psychiatrie- aantal maatschappelijke veranderingen gaf aanleiding tot een kwantitatieve visie

op het beleid in de geestelijke gezondheidszorg

DSM III: - ontstaan checklists- stimulans aan de betrouwbaarheid (ongegrond)

o betrouwbaarheid kan niet losgekoppeld worden van de vraag hoe we meer globaal denken over de diagnostiek van psychische problemen

- neo-Kraepelianen: definiëren psychiatrie als een strikt medische disciplineo grote impact op ontwikkeling DSM IIIo herformuleerde het object waarop de psychiatrie zich richtteo gebruik biomedische begrippen en methodes om psychische

aandoeningen te bestuderen en te behandeleno poging tot ontologische omwenteling (psychiaters probeerden de

meubelen van de psychiatrie te redden)

DSM V:- additieve visie op criteria, ook in de dimensionale beoordeling van ernst

sommige stoornissen komen trapsgewijs tot uiting! laat het kwalitatieve gewicht van de diagnostische criteria buiten beschouwing

o vroeger: categoriale benadering (wel of geen aandoening hebben)- psychische lijdensdruk moet centraal staat (is niet altijd zo)

2

Van prototype naar checklist: een beknopt overzicht- klinische beelden: narratieve beschrijvingen van verschillende vormen van

psychopathologie

Aliënist Philippe Pinel – Traité médico-philosophique sur l’aliénation mentale, ou la manie - centrale ideeën van psychiatrie (nieuwe discipline)- overzicht verschillende soorten psychische ziekten- Kant: diagnostische redeneringen uit de algemene geneeskunde kunnen worden

toegepast op waanzin- Sydenhams: ziektes klasseren zoals botanisten doen met planten- waanzin: psychische toestand waarbij het samenspel tussen hartstochten

(passions) verstoord verloopt- documenteert ziektegeschiedenis van patiënten gedetailleerd & observeert en

beluistert hun nauwkeurig in de kliniek- samenspel tussen hartstochten en omstandigheden leidt tot het ontstaan van

psychische ziekten- behandelbare & onbehandelbare patiënten- soorten aandoeningen die afhankelijk zijn van verschillen in temperament,

leefgewoontes, intellectuele bekwaamheid, de functies die aangetast zijn…- 5 psychische ziekten:

o melancholieo manie zonder deliero manie met deliero dementie o idiotie onderscheidt deze aandoeningen obv de symptomen die de patiënten rapporteren + klinische observatiegegevens ( klinische vignetten)

- ambitie te vatten welke bredere patronen onderliggend zijn aan een bepaalde psychische aandoening

- richt zich op essentiële vorm of het basistype van de vijf aandoeningen grondlegger van een prototypische benadering

Eugen Bleuler: - inductieve werkwijze- nadruk op de psychologische mechanismen die verbonden zijn met bepaalde

aandoeningen- heeft uitgebreid klinisch handboek geschreven

Emil Kraeplin: - deductieve werkwijze- prototypische werkwijze- aandacht aan biologische factoren die een aandoening zouden kunnen

veroorzaken- aanzet tot classificatie- beschrijven en afbakenen van psychische ziekten

3

Prototypische diagnostiek- richt zich op een geheel van kenmerken, patronen

o specifieke gedragingen en klachten worden niet afzonderlijk beoordeeld- illustratieve casussen en klinische vignetten

Diagnostiek die vertrekt van DSM- richt zich op afzonderlijke symptomen en criteria

o geen aandacht voor de manier waarop verschillende symptomen wederzijds verbonden zijn via een onderliggende structuur

- diagnostische criteria staan los van elkaar en zijn additief

1919: American Medico-Psychological association en het US National Committee for Mental Hygiene: Statistical Manual for the Use of Institutions for the Insane

- eerste handleiding om psychiatrische problematieken te inventariseren- 37 pagina’s- gebruikt als basis voor kwantitatieve dataverzameling- sjablonen, korte beschrijvingen van 22 psychische ziekten (opsommingen en

beschrijvingen van symptomen)- 10 herzieningen in de interbellumjaren groeiend verlangen om een gestandaardiseerde nomenclatuur te ontwikkelen die van toepassing zou zijn op het hele veld van de psychiatrie

WOII: de kijk op mentale stoornissen verandert drastischo frontsoldaten met ernstige psychische problemen

trauma’s: psychoanalytische therapie zeer effectiefo neurotische problematieken en traumagerelateerde psychopathologie

pasten niet in de eerste classificatie systemen Amerikaanse leger ontwierp een eigen systeem

Commotie in de psychiatrie, deel I: diagnostiek onder vuur tijdens de jaren 1970Iconische studie 1: Maurice Temerlin (1968) naturalistische experimentele studie

1. 25 psychiaters, 23 klinisch psychologen, 45 studenten klinische psychologie moeten persoon diagnosticeren

o interview van acteur die script volgt dat handelt over een normale, gezonde man

o vooraanstaande collega passeert: “komt neurotisch over, maar is in feite vrij psychotisch”

o keuze uit 10 subtypes psychose, 10 subtypes neurose, 10 gemengde persoonlijkheidstypes (waarvan 1 gezond/normaal) + diagnose stofferen

psychiaters: 10 neurose 15 psychose psychologen: 7 neurose 15 psychose 3 normaal studenten: 35 neurose 5 psychose 5 normaal

bijdraagt tot het maken van valide beslissingen, en eerder vooroordelen in de hand werkt

4

2. controleconditiesa. “normaal” 20 professionals doen mee: 20x normaalb. “/” 21 professionals doen mee: 9x neurotisch & 12 normaalc. “/3 12 leken doen mee: 12x normaal

3. notities deelnemerso juiste conclusie: accuraat notities genomeno foute conclusie: persoonlijke interpretaties ipv neutrale observaties

4. besluit: o beslissingen van professionals worden sterk beïnvloed door vooroordelen

en suggestie de grote invloed van de informele commentaar van de

vooraanstaande collega toont aan dat hoogopgeleide universitairen zich bijzonder weinig laten leiden door goede interne maatstaven

ze zijn erg vatbaar voor suggestie en worden beïnvloed door tal van contextuele factoren

kennis over psychopathologie stelt de professionals niet in staat om een accuraat oordeel te vellen

het verschil tussen de leken en de professionelen in de controleconditie toont aan dat gespecialiseerde vakkennis niet

o de betrouwbaarheid van psychiatrische besluitvorming en de validiteit van de psychiatrische diagnostiek laat de wensen over

Essay van Paul Meehl: Why I Do Not Attend Case Conferences - gebruik van vage criteria om de kwaliteit van empirische gegevens te beoordelen- details wegen soms meer door dan cruciale gegevens- gebrek aan kritisch denkvermogen en fundamentele discussies tussen

professionals - losse toepassing van regels- denkfouten

o Barnum-effect (over een casus triviale zaken poneren die voor vrijwel iedereen gelden)

o ziek-ziek-denkfout (mensen die anders zijn dan ik, zijn ziek)o ik-ook-denkfout (mensen die op lijden, zijn gezond)o ad-hocredeneringen (gebruik maken van ‘achteraf’-verklaringen om

fenomenen te begrijpen)- ongepast gebruiken of flagrant negeren van belangrijke psychiatrische kennis- slordig gebruik maken van complexe theoretische redeneringen diagnostische beslissingsprocessen worden eerder gestuurd door foutieve drogredeneringen dan door wetenschappelijke methodes en inzichten

5

Iconische studie 2: David Rosenhan (1973) hoe gaan professionals om met mensen die slechts een heel beperkt aantal symptomen hebben?

1. fase 1: neemt 8 individuen zonder psychiatrische problematiek in diensto stuurt hen als pseudopatiënten naar 12 ziekenhuizeno klachten: stemmen horen die dubbelzinnige boodschappen geveno “Behalve de vermelde symptomen, en het aanpassen van hun naam,

beroep en tewerkstelling, werden geen verdere aanpassingen gemaakt aangaande de persoon, zijn geschiedenis en zijn levensomstandigheden.”

o vanaf het moment dat ze werden opgenomen in het ziekenhuis, stopten ze met het veinzen van hun symptomen

gemiddeld 19 dagen in opname bij ontslag: 2 schizofreen, 1 manisch-depressieve psychose + beide in remissie door de opname in het ziekenhuis krijgen de minimale symptomen buitengewoon grote proporties en worden normale gedragingen gepathologiseerd (= ziek-ziek-denkfout) clinici hebben de neiging om overhaast allerlei complexe theoretische redeneringen te gebruiken en te vervallen in ad-hocredeneringen vals-positieve diagnoses (het geven van een diagnose wanneer dat niet aangewezen is)

2. fase 2: laat het betrokken ziekenhuis weten dat er zich in de komende 3 maanden een of meerderen pseudopatiënten zullen aanmelden met een vraag tot opname

- 193 patiënten beoordeeld o 42: door minstens 1 personeelslid beschouwd als pseudopatiënto 23: door psychiater beschouwd als pseudopatiënto 19: door psychiater & minstens 1 personeelslid beschouwd als

pseudopatiënt- ! Rosenhan had niemand de opdracht gegeven om pseudopatiënt te spelen

vals-negatieve diagnoses (geen diagnose stellen terwijl er wel een nodig is)

3. interpretatie resultateno plaats vraagtekens bij de betrouwbaarheid van de psychiatrische

diagnostieko een fundamentele aanval op de psychiatrie in haar geheel

+ pseudopatiënten ervoeren dat het personeel veelal nauwelijks geïnteresseerd was in het wel en wee van de patiënten en er occasioneel zelfs manifest wangedrag was tov de patiënten

4. kritiek op het experiment van Robert Spitzero grijpt studie aan om checklistdiagnostiek te promoteno noemt het experiment ‘pseudoscience’o stelt dat de betrokken psychiaters het wel degelijk bij het juiste eind

hebben wanneer ze de pseudopatiënten een diagnose van psychose geven, en ze zijn allemaal in remissie

6

Iconische studie 3: Joseph Fleiss en Robert Spitzer (1974) onderzoek naar de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de toen gangbare prototypische diagnostiek

- gegevens van 6 grootschalige studies die onderzochten in welke mate diagnostici gewoonlijk met elkaar overeenstemmen wanneer ze eenzelfde patiënt beoordelen

- 1726 patiënten, allemaal beoordeeld door 2 psychiaters- kappastatistiek: schat in hoe strek beoordelingen overeenstemmen, maar houdt

ook rekening met overeenkomst op basis van toeval- kappacoëfficiënt: weerspiegelt het verschil tussen de waarschijnlijkheid om een

tweede positieve diagnose te krijgen wanneer men eerst een positieve diagnose kreeg of wanneer men aanvankelijk een negatieve diagnose kreeg

wouden aantonen dat de psychiatrische diagnostiek tijdens de jaren 1960-1970 niet betrouwbaar was

klassieke prototypische diagnostiek verwerpen en overgang naar de checklistmethode bepleiten

- uiterst strenge criteria om de kappacoëfficiënt te beoordelen- baseren zich op Fleiss en Cohen: “de kappacoëfficiënt kan als een intraklasse-

correlatiecoëfficiënt geïnterpreteerd wordenauteurs cut-offwaardenSpitzer en Fleiss (1974) >.90: uitstekend

.70 - .90: voldoende<.70: onaanvaardbaar

Landis en Koch (1977) >.75: uitstekend.40 - .75: matig tot goed<.40: zwak

Clarke en collega’s (2013) >.80: uitstekend.60 - .79: zeer goed.40 - .59: goed.20 - .39: bedenkelijk<.20: onaanvaardbaar

! doorheen de tijd wijzigen de drempelwaarden om de kappacoëfficiënt af te toetsen; de geobserveerde waarden blijven stabiel wanneer men enkel kijkt naar de besluiten die onderzoekers trekken en geen rekening houdt met de standaarden waar ze hun cijfermateriaal aan afmeten, is er een groot risico dat men eindigt met vooroordelen Spitzers en Fless doen het lijken alsof de kappanormen die ze toepassen algemeen aanvaard zijn, terwijl dat helemaal niet het geval is

met de hedendaagse kappacriteria is de betrouwbaarheid van geen enkele categorie onaanvaardbaar laag Westen: ‘prototypematching’: diagnostici vergelijken het algemene klinische beeld van patiënten met een set van diagnostische prototypes – beschrijvingen van een paragraaf lang over empirisch vastgestelde stoornissen – en ze beoordelen hierbij de “goodness of fit”. + tabel 1.2 p 88

7

algemeen besluit: de kwaliteit van de psychiatrische diagnostiek kan niet door de beugel, waardoor grondige veranderingen onafwendbaar zijn

- Beck en collega’s: tonen aan dat de diagnostische onbetrouwbaarheid voornamelijk te wijten is aan onduidelijkheden in de gebruikte nomenclatuur + de beschrijvingen uit DSM II zijn veel te vaag, dus een andere diagnostische methodiek is wenselijk: checklistbenadering

! obv de criteria van Landis en Koch kan men geen boude conclusies trekken zoals Spitzer en Fleiss zonder aarzelen lijken te doen, want dan hebben 2/3 van de diagnostische criteria een redelijke tot uitstekende betrouwbaarheid (ook die van neurose en psychose is goed)

- Decker: de diagnostische categorie ‘neurose’ veroorzaakte sterke verdeeldheid onder de psychiaters in de late jaren 1970:

o psychoanalytici: cruciaal diagnostisch concept + onmisbaar binnen DSM IIo biomedisch geïnspireerde psychiaters: volledig overtollige en volstrekt

onbruikbare term die te erg verwees naar de psychoanalyse wonnen het debat ‘neurose’ werd in DSM III verbannen naar de

subtitels van bepaalde stoornisclassificaties en het werd een uitsluitend descriptief label

Commotie in de psychiatrie, deel II: kritische wetenschappers doorprikken het ideaal van de psychiatrieCriticus 1: psychiater Thomas Szasz – The myth of mental illness (1961)

- psychiatrisch denken focust zich te sterk op een ‘denken in zelfstandige naamwoorden’

- psychiatrische problemen worden te sterk beschouwd als biologisch verankerde afgebakende entiteiten

o het procesmatige karakter wordt hierdoor veronachtzaamt procesdenken

van nature interactioneel tracht te begrijpen hoe problemen tot stand komen en

functioneren binnen contexten- zolang het niet bewezen is dat psychiatrische symptomen echt veroorzaakt

worden door onderliggende biologische defecten, heeft het ook geen zin om ervan uit te gaan dat ze getuigen van een medische aandoening

- psychiatrische symptomen hebben in de eerste plaats een communicatieve functie

o bv: het statuut van hysterische symptomen volgens Szasz: protolinguïstische boodschappen die zich

inschrijven in de tekentaal van organische ziekten moeten vertaald worden symptomen komen in verschillende contexten op een

andere manier tot uitdrukkingo indien psychiatrische symptomen effectief stabiel

verankerde biologische entiteiten zouden zijn, zouden dergelijke contextuele factoren niet echt van tel zijn

8

- “de zoektocht naar de lichamelijke oorzaak van verschillende zogenaamde psychologische fenomenen wordt mogelijkerwijs meer gedreven door de behoefte aan prestige van de onderzoekers, dan door een zoektocht naar wetenschappelijke helderheid.”

psychiatrische symptomen zijn protolinguïstische boodschappen die existentiële problemen uitdrukken

o bepaalde symptomen drukken figuurlijk bepaalde levensgebeurtenissen uit

o ze vormen een primitieve, pre-talige boodschap zolang die eigenlijke boodschap niet wordt onderkend, kunnen ze

het menselijk contact behoorlijk verstoren- The myth of mental illness

o pleidooi voor een interactionele en relationeel gebaseerde benadering van psychopathologie

o antipsychiatrische aanval op het biomedische model psychiaters zijn “pseudoartsen die streven naar prestige door

‘echte’ natuurwetenschappers te imiteren”- als we ervan uitgaan dat ziekte een ‘afwijking van de normale anatomische of

fysiologische structuur en werking van het menselijke lichaam impliceert’, kunnen we concluderen dat dit voor de meeste psychische problemen niet het geval is

Criticus 2: Frans filosoof en historicus Michel Foucault – Geschiedenis van de waanzin in de zeventiende en achttiende eeuw (1961) Geschiedenis van de gek:

- gek was een figuur met een plek in de maatschappij (middeleeuwen)- gek werd beschouwd als een outsider (een persoon die niet meedraait in de

samenleving)- de waanzinnige wordt persona non grata (een gevaarlijk iemand die moet

worden opgesloten, of een ziek individu dat medisch moet worden bestudeerd en behandeld)

o ontstaan gestichten eind 18e eeuw: bewijs omslag naar het medische denken: bv Bicêtre (Pinels instelling): de gek (nu patiënt) wordt voor het eerst behandeld door nieuwe categorie artsen: aliënisten (autoriteitsfiguren die de ‘onredelijke’ gek aan de traitement morale onderwerpen)

- positivisme: de controlerende machtsrelatie wordt minder zichtbaaro versluierd onder het naturaliserende vertoog dat voortaan gebruikt wordt

om waanzin te verklareno waanzin is vanaf dan een ziekte die bestudeerd moet worden met de

methode van de natuurwetenschap

9

Reïficatie1. epistemisch probleem

- waanzin is een product van reïficatie, van ‘een tot-ding-maken van magische orde’

- psychiatrie is ontstaan omdat ze haar eigen object in het leven roepo door waanzin als een ‘ding’ te gaan zien, maken de vroegere psychiaters

een object van hun concepto ‘waanzin’ wordt beschouwd als een biologische of psychologische entiteit

die wacht om klinisch gedetecteerd of wetenschappelijk verklaard te worden ipv een abstractie waarmee ze de realiteit actief ordenen

o door een bepaald soort medisch jargon te gaan gebruiken, materialiseren ze het concept dat ze eerst in het leven riepen en leggen ze niet langer rekenschap af van het actieve constructieproces waarin ze betrokken zijn

- groot probleem in de psychiatrie- in de hand gewerkt door DSM-gebaseerde diagnostiek- Hyman: DSM is een ‘onverwachte epistemische gevangenis’

o de diagnostische criteria van de DSM zijn slecht conventionele groeperingen van symptomen, ze vormen ‘heuristieken die uitermate bruikbaar bleken in de klinische praktijk en onderzoek’, maar mensen hebben de neiging om ze als reële entiteiten te beschouwen (bv ADHD)

o omdat in onderzoekssettings en in de klinische praktijk diagnostische categorieën dikwijls als reële entiteiten beschouwd worden

in feite zijn het slechts concepten waarmee we de wereld ordenen- stoornissen inkleuren als quasimateriële condities die de symptomen

veroorzaken, terwijl stoornislabels in feite slechts aangeven dat minstens een aantal stoorniskenmerken op de voorgrond treden bij een individu

o DSM-diagnoses typeren enkel de samenhang tussen gedragingen, toch zijn we geneigd om ze te beschouwen als verklaringen voor concreet gedrag

- valkuil voor leken omdat ze lijken te denken dat psychiatrische aandoeningen medische ziekten zijn waarvan we de oorzaak en de pathofysiologie doorgrond hebben

o werkt stigmatiserend en verblindt ons voor contextuele factoren die samenhangen met een bepaalde problematiek

o het is niet aannemelijk dat neurobiologische patronen ooit gevonden zullen worden

2. installeert een bepaalde machtsverhouding- disciplinaire match

o onopvallende en verspreide machto komt tot uiting via netwerkeno ze wordt slecht zichtbaar in de volgzaamheid en onderwerping van

degenen op wie ze stilzwijgend wordt uitgeoefend o relationeel: het is een kracht die verankerd zit in de relatie tussen arts en

patiënt- manifesteert zich binnen de diagnostiek als een zoektocht naar waarheid: als een

individu een bepaalde diagnose krijgt, dan wordt hij ingeschreven in een bepaald waarheidsregime

10

o ze bepalen de identiteit van een patiënt: de diagnose zegt wie iemand is of wat hij heeft

- de patiënt wordt onderworpen aan de expertise en het discours van de professional

o zo wordt iemand gereduceerd tot een administratieve identiteit waar de persoon zichzelf moet in herkennen

o wanneer die patiënt ook gelooft dat die criteria ook effectief vatten wat er aan de hand is, verkrijgen ze het statuut van de waarheid

- doel is om sociale aanpassing af te dwingen, mensen disciplineren in functie van de gangbare sociale normen

Foucaults kritieken worden binnen een strikt biomedische benadering veelal afgedaan als irrelevant, waardoor belangrijke kwesties die hij aan de orde stelt onbeantwoord blijven

- hoe criteria uit de psychiatrische diagnostiek bepaald worden door sociale normen

- de vraag hoe diagnoses iemands zelfbeleving beïnvloeden- discursieve kaders waarin gediagnosticeerde personen ingebed zijn, bepalen

zowel de manier waarop ze beoordeeld worden door anderen, als de wijze waarop ze naar zichzelf kijken

o biomedische verklaringen voor mentale stoornissen reduceren enerzijds gevoelens van schuld en schaamte over het hebben van psychologische problemen, anderzijds werken ze een zeker pessimisme over de prognose van een stoornis in de hand, en voeden ze de overtuiging dat individuen met psychische problemen onvoorspelbaar zijn

Valerie Harwood; - diagnoses creëren vandaag de dag een soort ‘mobiele inrichting’, een denkkader

waarin men opgesloten zit, en dat bovenal slechts bestaat in de hoofden van de verschillende betrokken partijen

- diagnoses pretenderen een waarheid te benoemen, maar leggen de focus veelal eenzijdig op het individu, temperen het gevoel van crisis maar leiden de aandacht af van moeilijkheiden

- via labels worden individuen onderworpen aan allerlei maatregelen en actief gestuurd in de richting van gewenste gedragingen, met als mogelijk neveneffect dat ze opgesloten raken in een kluwen van (voor)oordelen die met een stoornis gepaard gaan: aandacht besteden aan de ‘mobiele inrichting’ betekent aandacht besteden aan de noodzaak om alert te blijven voor de mach en de huiveringwekkende effecten die – los van alle expliciete bedoelingen – bepaalde klinische praktijken met zich meebrengen

fundamentele kritieken van onderzoekers en kritische denkers: - probleem van reïficatie in de diagnostiek- veronachtzamen van procesmatig denken - decontextualiserend benaderen van psychische problemen- hoe macht speelt in de goedbedoelde relatie tussen arts en patiënt- de manier waarop diagnoses functioneren als waarheidclaims die stigmatisering

in de hand werken

11

Commotie in de psychiatrie, deel III: deïnstitutionalisering, rationalisering, medicalisering en vage besluitvorming

verschillende maatschappelijke veranderingen binnen de VS

Toenemende druk op de gezondheidszorgOorzaken:

- mentale gezondheid wordt een belangrijk topic- sterk groeiende nood aan geestelijke gezondheidszorg wegens een verdubbeling

van het aantal patiënten dat zich aanmeldde voor behandeling tussen 1955 en 1971

o ondanks expliciete tendensen tot deïnstitutionalisering verblijven er meer patiënten dan ook in psychiatrische centra

Gevolgen:- langdurige behandelingen zijn niet langer voor iedereen beschikbaar (1)- toenemende financiële druk (2)

Oplossing:- investeringen in lokale centra voor geestelijke gezondheidszorg (1)- meer inzet op psychotrope medicijnen (1)- checklistdiagnostiek wint aan belang (1)

op relatief korte tijd grote groepen patiënten screenen op psychische stoornissen

o zorgverzekeraars blij want het bevordert het effectiviteitsonderzoek rond psychotherapie

o wensen ook de geestelijke gezondheidszorg sterk te rationaliseren farmaceutische industrie blij want het laat toe met expliciete

inclusie- en exclusiecriteria te werken- men wendt zich meer tot het managementmodel uit het bedrijfsleven (2)- DSM III

o functioneert als een gedroomde marketingtool die toelaat om voor tal van doelgroepen een waaier aan producten op de markt te brengen (2)

o startschot voor de exploitatie van de psychiatrie door de farmaceutische industrie

o ontstaan van handel in ziektes (disease mongering) (waarbij de portie ongemak die samenhangt met onze menselijke subjectiviteit vertaald wordt tot een medicinaal te behandelingen psychiatrisch probleem = commercieel aangestuurde medicalisering

bewerkstelligt medische consumptie ondermijnt de validiteit van diagnostische categorieën

- DSM IVo Frances: industrie heeft geen directe invloed gehad op de ontwikkeling

van DSM IV maar het leidde wel tot overdiagnostisering voor specifieke problematieken

! maar de farmaceutische industrie werkt vaak samen met academici die onderzoek doen naar de effectiviteit van medicijnen wat onderlinge loyaliteit creëert en dat heeft wel invloed op beslissingsprocessen

12

vragen stellen bij de commerciële aansturing van het beslissingsproces rond de DSM er is een probleem met de onafhankelijkheid van de betrokken experten er is minstens impliciet voor gezorgd dat stoorniscriteria op zo’n manier zijn geformuleerd dat ze de consumptie van medicijnen in de hand werken

- DSM Vo nog een groter belangenconflicto transparantie compleet afwezig

druist radicaal in tegen algemeen aanvaarde principes voor goede wetenschappelijke praktijken

o Spitzer: eindresultaat is niet alleen ongeloofwaardig, maar ook onaanvaardbaar

o 3 pilootversies online petities voor of tegen een aantal van de voorgestelde revisies (bv p

59) de DSM-V-commissie gaf geen substantiële argumenten als

antwoord op kritieken van vakgenoten (ongehoord)

De neo-Kraepeliniaanse herstelbewegingEmil Kraepelin

- psychiatrie neemt best afstand van de psychoanalyse- enkel empirisch onderzoek met een sterke focus op de biologie zal echt

vooruitgang opleveren binnen de psychiatrie- besteedt veel aandacht aan classificatie obv beschrijvingen - gaat ervan uit dat psychische stoornissen een biologische oorzaak hebben- concentreert zich op de vorm en essentie van mentale stoornissen- wil de verschillende verschijningsvormen en de evolutie doorheen de tijd goed in

kaart brengeno nauwkeurig beschrijven met welke symptomen een bepaalde stoornis

gepaard gaato hoe het beginbeeld van een problematiek eruit zieto hoe deze evolueert doorheen de tijdo hoe frequent een problematiek voorkomt (prevalentie)o wat de typische predisponerende factoren zijno oe de familiale ziektegeschiedenis typisch in elkaar zito welke de risicofactoren zijn voor het ontwikkelen van een bepaalde

aandoening grip krijgen op biologische patronen

- psychiatrische stoornissen zijn te beschouwen als biologisch gegronde syndromen: obv onze ervaring vanuit de algemene interne geneeskunde is het gerechtvaardigd om te veronderstellen dat gelijkaardige ziekteprocessen verband houden met dezelfde symptomatische beelden, en dat dezelfde pathologische anatomie gepaard gaat met dezelfde etiologie

- dacht aanvankelijk dat hij deze somatische afwijkingen werkelijk zou vinden

13

o nadien dacht hij niet langer dat zomaar typische biologische patronen te vinden zouden zijn die kenmerkend zijn voor specifieke psychische stoornissen

o in zijn latere werk gaat hij er veel minder van uit dat verschillende stoornissen werkelijk ook categoriaal van elkaar verschillen en tracht hij eerder puur obv de prognose een onderscheid te maken tussen diverse ziektebeelden (bv p 62)

Neo-Kraepelinianen- jonge onderzoekers met een hernieuwde interesse in de biologische psychiatrie - vertrekken vanuit strikt biomedische basisprincipes - expliciet gebruik maken van natuurwetenschappelijke methode bij psychiatrisch

onderzoek- statistisch gebaseerd onderzoek doen naar biologische variabelen die

samenhangen met psychische problemen- Feighner, Guze, Robins & Winokur- maken bijna de helft van de DSM-III-commissie uit- richten zich exclusief op zijn vroege werk- gaan ervan uit dat observeerbare symptomen met vaste biologische verstoringen

samenhangen

A. psychiatrisch denken moet meer vertrekken vanuit een biomedisch discourso de concepten, de strategieën, en het jargon van de algemene geneeskunde

worden toegepast op psychiatrische stoornisseno blazen het anatomopathologische ideaal van de 19de-eeuwse-psychiatrie

nieuw leven in = klinisch observeerbare symptomen koppelen aan anatomische

letselsB. elk verder onderzoek naar mentale stoornissen moet vertrekken vanuit het

‘primaire orgaan van de psychiatrische ziekte’ (het brein)o mentale stoornissen zijn bovenal uitingen van neurobiologische

verstoringeno het medische model gaat niet uit van een a priori theorie, maar beschouwt

hersenmechanismen als prioritairo hun keuze voor de neurobiologie is feitelijk van aard en heeft dus een

atheoretisch karakter, wat van een zeer naïeve visie op wetenschap getuigt

C. diagnostiek in de psychiatrie komt neer op het detecteren van specifieke aandoeningen, wat men best doet door symptomen, klachten, en gedragingen obv vooraf afgebakende criteria te classificeren

o diagnostiek = classificatieo de diagnosticus is niet echt in de patiënt als persoon geïnteresseerd, maar

focust vooral op de stoorniso stoornissen staan los van de eigenheden van iemands leveno domein van de psychiatrische problemen is samengesteld uit een reeks

afzonderlijke psychische stoornissen die met vijf criteria van elkaar kunnen worden onderscheiden:

i. obv een klinische beschrijving van de symptomen die gewoonlijk gekoppeld zijn aan de stoornis

14

ii. obv precieze differentiaal-diagnostische criteria voor verschillende stoornissen

iii. obv biomedische labostudiesiv. obv follow-upstudies over het verloop en de uitkomst van

stoornissenv. obv familiale erfelijkheidspatronen

i – ii: observeerbare aspectdeze moeten zo helder als mogelijk beschreven worden en op die manier een betrouwbare classificatie van patiënten mogelijk maken

iii – v: etiologie en onderliggende pathofysiologische ziektemechanismen

vormen de materiële grond obv waarvan stoornissen van elkaar zouden verschillen

Criteriumgebaseerde diagnostiek: 3 studies1. Feigner en collega’s (1972)

- 16 stoornissen die zouden voldoen aan de 5 fundamentele criteriao oa schizofrenie, hysterie, obsessionele neurose, primaire affectieve

stoornissen en homoseksualiteito makkelijk vast te stellen in de klinische praktijko gaan gepaard met specifieke biologische verstoringen

2. Woodruff en collega’s (1974)- 12 categorieën

3. Spitzer, Endicot en Robins (1978)- 25 stoornissen

o voornamelijk een onderscheid tussen vormen van affectieve stoornissen

- 2 jaar voor DSM III gepubliceerd werdo Spitzer gelooft sterk in deze classificatorische principes

meent dat ze de geloofwaardigheid van de psychiatrische diagnostiek ten goede zullen komen

maakt er gebruik van bij de uitwerking van de DSM-III-stoorniscategorieën

- 3 kleinschalige studies met beoordeelaars die met de vooropgestelde diagnostische criteria vertrouwd zijn

o met kappacoëfficiënto gaan na of de diagnostiek obv expliciete diagnostische criteria

(Research Diagnostic Criteria (RDC)) de betrouwbaarheid van de klinische oordeelsvorming verhoogt

o ‘de resultaten van de drie studies tonen aan dat de betrouwbaarheid van de RDC-categorieën zeer hoog is’

welke waarden? (zie tabel 1.3) Spitzer pastte zijn standaarden waarschijnlijk aan in

functie van de resultaten die hij wou presenteren dergelijk misleidend gebruik van statistische

beoordelingscriteria doet twijfel rijzen over de integriteit van deze DSM-III-architecten

15

de studie lijkt eerder te passen in een marketingcampagne die de biomedische benadering van psychiatrische aandoeningen op de kaart wil zeggen

ze schieten ook wetenschappelijk tekort omdat de personen die de criteria testten, ze tevens ook ontwikkeld hebben, wat niet getuigt van onafhankelijke toetsing

4. conclusie- weinig stoorniscategorieën tov welke problematieken de psychiatrie

wetenschappelijk verantwoorde uitspraken kan doen

5. DMS III - Spitzer- geïnspireerd op neo-Kraepelinianen, maar

o houdt geen rekening met de 5 criteriao lijsten met beschrijvende symptomeno niet vertrokken van biomedische laboratoriumstudies, follow-

upstudies en erfelijkheidspatroneno het grote aantal stoorniscategorieën maakt het onwaarschijnlijk dat

elke categorie een aparte neurobiologische realiteit weerspiegelt - dubbele moraal

o onderzoekssettings: beperkt aantal diagnostische categorieën om vals-positieve diagnoses te vermijden

o klinische contexten: heel uitgebreide lijst stoornissen met flexibele criteria om vals-negatieve diagnoses te vermijden

in wetenschappelijke studies betrouwbaarheid maximaliseren maar met langere lijsten is de kans veel groter dat verschillende diagnostici een ander label geven aan hetzelfde probleembv: onderzoek Kirk & Hshieh – antisociale gedragsstoornis obv DSM-IV-criteriao fictieve beschrijving van een jongen die voldoet aan de inclusiecriteria

voor de antisociale gedragsstoornis vignet werd vanuit de definitie opgesteld

o 1334 psychiaters, psychologen en sociaal werkerso 29 verschillende DSM-hoofddiagnoses

45,5% diagnosticeerde een antisociale gedragsstoornis diagnose is niet consistent en wordt slechts met een zeer beperkte accuraatheid gesteld info over de etniciteit van de jongeren heeft een sterke invloed clinici diagnosticerend duidelijk verschillende stoornissen naargelang hun professionele specialisatie de principiële opvatting over de aard van de psychische stoornissen hebben ook een zware impact op de gestelde diagnose beoordelingen van psychische symptomen bouwen verrassend weinig voort op descriptieve kenmerken van de casus, maar geven uiting aan de opvattingen van waaruit de diagnosticus vertrekt

16

6. verschillende basisassumpties tussen de DSM V en haar voorgangers- DSM III en DSM IV gaan ervan uit dat het onderscheid tussen stoornissen

categoriaal van aard is (elke stoornis gaat gepaard met een apart ziekteproces)

- DSM V gaat ervan uit dat het onderscheid tussen stoornissen continu van aard is

o omdat men bijzonder veel comorbiditeit vaststelt tussen verschillende aandoeningen

o omdat men er niet is slaagt een verband te vinden tussen DSM-stoornissen en specifieke biologische correlaten

- toch houdt DSM V vast aan het gros van de diagnostische categorieën uit DSM III en DSM V paradoxaal

Diagnostische betrouwbaarheid sinds de DSM-IIIA. Spitze, Forman & Nee – veldonderzoek – betrouwbaarheid DMS-III

- 25 DSM-III-stoorniscategorieën- 2 psychiaters- 131 patiënten - handelt niet over de categorieën, maar richt zich op de bovenliggende clusters

o onderzoekers gaan ervanuit dat diagnoses identiek zijn wanneer ze tot dezelfde cluster behoren

! DSM-III veronderstelt dat verschillende stoornissen als aparte entiteiten te beschouwen zijn

de studie gaat niet na of de stoorniscategorieën uit de DSM-III betrouwbaarheden opleveren die werkelijk beter zijn dan die uit het pre-DSM-III-tijdperk

- “de betrouwbaarheid voor de meeste diagnoses is vrij goed, en over het algemeen beter dan wat de DSM-I en DSM-II presteerden.” (tabel 1.4)

o = overdreven optimistischo steekproef is zodanig klein dat een onderlinge vergelijking niet zinnig

is en hun schattingen kunnen niet stabiel zijn

B. Hiller et al. – interbeoordelaarsbetrouwbaarheid DSM-III - 4 beoordelaars- 100 patiënten- gemiddelde kappawaarde van .53, maar aanzienlijke verschillen tussen de

stoornissen

C. Spitzer et al. – interbeoordelaarsstudie over DSM III - Structured Clinical Interview for DSM (SCID)- DSM-stoornissen gestandaardiseerd in kaart brengen- AS-I stoornissen: klinische syndromen- AS-II stoornissen: persoonlijkheidsstoornissen

a. Williams et al. – interbeoordelaarsbetrouwbaarheid SCID voor AS-I-stoornissen uit DSM-III-Ro 25 getrainde beoordelaarso 390 patiënten & 202 niet-patiënten

17

o betrouwbaarheidscoëfficiënten zijn nauwelijks beter dan in het pre-DSM-III-tijdperk (tabel 1.5, tabel 1.6)

! het gestructureerde format wekt de verwachting dat de betrouwbaarheidsscores heel goed zouden zijn

b. First et al. – interbeoordelaarsbetrouwbaarheid SCID voor AS-II-stoornissen uit DSM-III-Ro 25 getrainde beoordelaars (per 2)o 103 patiënten & 181 niet-patiënteno kappawaarden zijn iets lager dan bij het SCID-interview voor AS-I-

stoornissen (tabel 1.7, tabel 1.8) vooral in de niet-klinische groep is de overeenstemming tussen

de beoordelaars zwak

D. Clarke et al., Regier et al. – veldonderzoek – betrouwbaarheid DSM-V - 27 diagnostische categorieën (bij kinderen – jongeren – volwassenen)- 286 clinici- 1466 volwassen patiënten & 616 pediatrische patiënten

o afzonderlijk beoordeeld door 2 geschoolde clinici- resultaten (tabel 1.9, 1.10) zijn niet beter dan die van Spitzer en Fless in 1974,

ook al meldt de DSM-V dat ze hebben gezorgd voor een ‘aanzienlijke verbetering van de betrouwbaarheid’

o de categorieën met een onaanvaardbare betrouwbaarheid werden niet weerhouden in de uiteindelijke versie van de DSM-V

o de betrouwbaarheid van de diagnostiek voor stemmingsstoornissen is er niet op vooruit gegaan

het begrip depressie is te breed gedefinieerd en bouwt op te vage diagnostische criteria voort

er zijn wel een aantal gestandaardiseerde interviews ontwikkeld die wel een goede betrouwbaarheid hebben voor het meten van depressie maar deze staan los van de DSM-V en werden niet gebruik als basis om de DSM te herzien

E. Freedman et al. - team van het DSM-V-veldonderzoek en de redactie van de American Journal of

Psychiatry zetten vooral de voordelen van de DSM-V in de verf en minimaliseren de fundamentele problemen

o erkennen dat resultaten voor depressie- en angstgerelateerde stoornissen zwak zijn

door veel comorbiditeit tussen problematieken als majeure depressie, veralgemeende angststoornis, stoornis in alcoholgebruik en posttraumatische stressstoornis

categorieën zelf stellen ze niet in vraago plaatsen de studieresultaten niet binnen een correct historisch

perspectief houden de mythe rond de goede betrouwbaarheid van de DSM

actief in stando negeren dat het veldonderzoek naar de betrouwbaarheid van de DSM-

V zich slechts op een bepaald aantal stoornissen richtte slechts 6% van het totale aantal stoornissen onderzocht

18

slechts van 4% van de stoornissen aangetoond dat ze voldoende betrouwbaar zijn

o stellen zich geen vragen bij de normen die ze gebruiken om de kappacoëfficiënten te interpreteren

o voornaamste resultaten waarop ze zich baseren, zijn zeer goede betrouwbaarheidsschattingen voor een aantal aandoeningen, bv PPTS en ADHD

dit zijn echter stoorniscategorieën waarvan de validiteit sterk omstreden is

bv overzichtsstudie over PPTS (Rosen en Llienfeld) ‘voor bijna alle basisideeën en veronderstelde

onderliggende mechanismen ontbreekt alle overtuigende en consistente empirische evidentie’

o zelfde voor ADHDo goed onderscheid tussen schizofrenie, bipolaire stoornissen en

schizoaffectieve stoornis

19

2. KRITIEKEN OP DE WETENSCHAPPELIJKE VALIDITEIT VAN DE DSM

InleidingPsychodiagnostiek:

- kennis over de psychopathologie- klinische kunde

o bouwt voort op de vaardigheid van goed opgeleide clinici die oog en oor moeten hebben voor subtiele details, maar ook globale patronen moeten kunnen onderkennen in het functioneren van mensen

Stelling: de DSM neemt aan dat de context van het individu (persoonlijke levensgeschiedenis, sociale omstandigheden, culturele achtergrond) slechts een ondergeschikte en modererende rol speelt in het proces waarlangs symptomen tot stand komen. Het handboek gaat ervan uit de symptomen ziektetekens zijn die samenhangen met biologische verstoringen naïeve, essentialistische visie op psychische stoornissen

- voedt reïficatie- versluiert dat DSM slechts rust op pragmatische gronden

reflexieve opvatting over psychopathologie- gaat niet voorbij aan probleemspecifieke of stoornisspecifieke patronen- gaat ervan uit dat typische configuraties nooit op een eenduidige manier op

singuliere gevallen van toepassing zijn- casuïstische benadering van diagnostiek is noodzakelijk

DSM-gebaseerde diagnostiek- checklists

o inclusie- en exclusiecriteria voor elke stoorniso symptomen, specificaties over de minimale duur en indicaties van andere

stoornissen die gepaard zouden kunnen gaan met gelijkaardige symptomen

o DSM-V: 347 stoornissen, 20 categorieën- korte beschrijvingen van elke stoornis

o verloop, prevalentie, differentiaaldiagnose met betrekking tot andere condities en comorbiditeit

o breder raamwerk om de informatie uit de checklists te interpretereno hoe symptomen ruimer passen binnen de stoornis als syndroomo geen kenmerkende stoornisdynamieken of typische psychopathologische

processen

Hoe de DSM rekening houdt met de contextInleiding DSM-III

- ‘Een DSM-III diagnose stellen is een eerste stap binnen een ruimere evaluatie die leidt tot het uitwerken van een behandelplan.’

o maar diagnostiek blijft vaak beperkt tot de eerste stap en wordt dan een synoniem voor het klasseren van individuen in de juiste stoorniscategorieën

20

Inleiding DSM-V1. eerder statische focus op stoorniskenmerken

2. rol van contextuele informatie binnen de diagnostiek- diagnostische criteria laten het toe om betrouwbare besluiten te trekken, maar

volstaan niet om een diagnose te stelleno geen details over wat dit klinisch oordeel precies inhoudt en vertelt niet

op welke manier met ernst en valentie in rekening moet brengen- diagnostiek van DSM zou geïntegreerd moeten worden in een klinische

gevalsbeschrijving of diagnostische formulering: ‘De diagnostische formulering bevat voor elke patiënt een nauwkeurige klinische voorgeschiedenis en een bondige samenvatting van de sociale, psychologische en biologische factoren die kunnen hebben bijgedragen aan het ontstaan van een bepaalde psychische stoornis. Het uiteindelijke doel van een diagnostische formulering is dat de beschikbare contextuele en diagnostische informatie kan worden gebruikt om een uitvoerig behandelplan op te stellen waarin rekening is gehouden met de sociale en culturele context van de betrokkene.’

de DSM veronderstelt dat de context slecht een ondergeschikte en modererende rol speelt in het tot stand komen en tot uitdrukking komen van symptomen andere visie: symptoom en context volgen een ondeelbaar systemisch geheel

- indien men went dat de diagnostiek echt gecontextualiseerd verloopt, dan moet men vertrekken van duidelijke ideeën over het statuut van een diagnose in de relatie tussen individu en context

3. cultuurgebonden invloeden- beoordelingsinstrument: het Cultural Formulation Interview (CFI)

o dit interview wil de culturele identiteit van de geïnterviewde verduidelijken, kenmerkende culturele opvattingen over psychisch lijden en ziekte opsporen, psychosociale stressoren en culturele kenmerken van kwetsbaarheid en veerkracht in kaart brengen, en nagaan hoe cultureel bepaalde verwachtingspatronen kleur geven aan de relatie tussen het individu en de clinicus

- Andereasen: diagnostici zijn geneigd patiënten zo snel mogelijk te spreken en zo vlug mogelijk te diagnosticeren

- studie Sandifer, Hordern en Green: dagdagelijkse diagnostische besluitvorming gebeurt doorgaans overhaast

o obv video-opnames concludeerden ze dat de deelnemende psychiaters bijzonder weinig informatie uit het interview haalden en hun oordeel min of meer geveld hadden enkele minuten na het begin van het interview

- bv: DSM-V bevat een definitie van een psychische stoornis, maar men vraagt zich niet af of deze definitie pertinent is in andere culturen

- er ontbreekt een denkkader over hoe gevalsbeschrijvingen die oog hebben voor culturele eigenheden in de praktijk het beste ingezet worden

- een hoofdstuk over de manieren waarop kennis en macht neigen te functioneren in de psy-disciplines zou niet misstaan in de DSM

21

De paradox van polythetisch-beschrijvende diagnosesDSM-diagnostiek is beschrijvend

- checklists met inclusie- en exclusiecriteria en lijsten met beschrijvende stoorniskenmerken

- obv die lijsten situeert de clinicus iemands klachten binnen een taxonomisch raamwerk van mogelijke stoornissen en gaat men na of de aanmeldingsproblemen indicatief zijn voor een of meerdere stoornissen

o sommige stoornissen sluiten elkaar uito sommige stoornissen kunnen samen optreden: comorbiditeit

DSM-diagnostiek is polythetisch- DSM schetst brede profielen voor elke stoornis

o daardoor kunnen twee personen met dezelfde diagnose eigenlijk een totaal verschillend symptoomprofiel hebben

- kracht: orde aanbrengen in klinische variabiliteit- zwakte: leidt aandacht weg van diversiteit en individualiteit- de binaire polythetische diagnostiek in DSM-V stelt enkel vast of symptomen

aanwezig zijn of niet, daardoor weten we nog niet precies op welke manier en in welke mate een stoorniscriterium echt vat wat iemands klacht inhoudt

o DSM-V lost dit gedeeltelijk op door bij sommige stoornissen ook met dimensionale ernstschalen voor clusters van symptomen te werken

bv: autismespectrumstoornis en stoornis in alcoholgebruik- brede symptoomprofielen waarbij individuen slechts aan een aantal

stoorniscriteria moeten voldoen om reeds een diagnose te kunne krijgeno daardoor kunnen twee individuen met dezelfde diagnose slecht een paar,

of slechts geen symptomen gemeenschappelijk hebbeno bron van onbetrouwbaarheid

Paradox- als stoornissen uitsluitend gedefinieerd worden obv beschrijvende kenmerken,

hoe is het dan mogelijk dat twee individuen toch eenzelfde stoornis hebben als ze geen enkel klinisch kenmerk gemeenschappelijk vertonen?

- heeft belangrijke gevolgen voor de validiteit van een DSM-diagnoseo diagnostische categorieën zijn maar valide indien alle gevallen uit de

stoorniscategorie voldoende gelijkend en onderling coherent zijn extreme polythetische classificatie ondermijnt de diagnostische coherentie, en dus ook de diagnostische validiteit

Diagnostiek op basis van tekensDSM-diagnostiek vertaalt klachten van een individu in standaard psychiatrisch jargon

- bv: SCID: zorgvuldig ontworpen om iemands idiosyncratische voorstellingen niet te expoleren (net als DSM): de persoonlijke ideeën die de psychopathologische ervaring van het individu karakteriseren, doen er helemaal niet toe

- men gaat er gemakshalve vanuit dat speciaal geschoolde professionals en leken dezelfde invulling geven aan bepaalde termen

- de vraag naar hoe een persoon iets ervaart, wordt simpelweg niet gesteld- er wordt geen aandacht besteed aan de invloed van psychosociale

contextfactoren op de klacht

22

- de persoonlijke interpretatie en beleving van de eigen klachten lijken er helemaal niet toe te doen

neopositivistische opvatting over psychisch lijden

Semiotiek- semiotische theoreticus Umberto Eco (boek p 111)- specifieke symptomen zijn relatief stabiel en ondubbelzinnige indicatoren van

een onderliggende problematiek - semiotisch gedacht komt dit erop neer dat de DSM symptomen beschouwt als

betekenaars die samenhangen met een onveranderlijke referento betekenaar: fysieke drager van informatie

ook gedragsmatige, verbale en lichamelijke uitdrukkingen DSM: symptomen zijn indexicale betekenaars of tekens

de relatie tussen de betekenaar en de referent ligt niet alleen vast, maar is ook causaal van aard: de stoornis als referent zorgt voor het opduiken van het symptoom als betekenaar

transindividueelo referent: fysieke object, gebeurtenis, actie of ziekte waar een betekenaar

naar verwijst transindividueel

o betekende: concept of idee die mensen via betekenaars tot uitdrukking brengen

ontstaan wanneer mensen mentale voorstellingen opbouwen en betekenis verlenen aan de wereld

niet transindividueel maar gevormd door betekenisverleners hun inhoud hangt af van de precieze manier waarop iemand

betekenaars gebruikt en interpreteert- in de DSM zijn de stoornissen die het systeem onderscheidt de referenten

waarnaar de inclusie- en exclusiecriteria qua betekenaar verwijzen- in de DSM wordt een potentiële patiënt beschouwd als zender van

stoornisspecifieke betekenaars. De diagnosticus heeft als taak deze te ontvangen en te decoderen. Een dergelijke decodering kan maar succesvol zijn indien de ontvanger de correcte code bezit om de betekenaars aan de juiste referent te koppelen

- contextfactoren zijn relevant omdat ze het stoornissignaal van de zender enigszins wijzigen of modereren (bv persoonlijkheidskenmerken)

o binnen een dergelijke redenering lijken psychische symptomen op natuurlijke objecten

o op gelijkaardige wijze kan men ook veronderstellen dat contextvariabelen de vorm van een symptoom veranderen, maar geen fundamentele invloed hebben op de aard van het symptoom zelf

23

Voorbij diagnostiek op basis van tekens: symptomen als persoonlijke constructiesUitgangspunten DSM

- DSM is niet gericht op het exploreren van de betekenden die samenhangen met de betekenaars van iemands psychisch lijden

- DSM neemt aan dat de echte betekenis van de symptomen eveneens transindividueel is

- DSM zegt dat de betekenis van symptomen niet casusspecifiek maar stoornisspecifiek bekeken moeten worden, want uiteindelijk bepaalt het onderliggende ziekteproces de aard van het symptoom

o gaat ervan uit dat leken en getrainde professionelen dezelfde betekenden in gedachten hebben wanneer ze specifieke symptomen bespreken

- DSM-diagnostiek richt zich enkel op de mens als observeerbaar object en negeert dat mensen ook altijd een reflexieve relatie hebben met hun eigen acties en symptomen

- DSM gaat ervan uit dat symptomen en aspecten van de persoonlijke ervaring geen systemisch geheel vormen en dus makkelijk van elkaar gescheiden kunnen worden

o negeert de persoonlijk-interpretatieve zijde van het symptoomo de geleefde ervaring is slechts een ondergeschikte moderatoro laat de vraag naar wat een symptoom precies impliceert en betekent in de

context van iemands leven buiten beschouwing o decontextualiseert psychisch lijden

DSM maakt een grote sprong wanneer het symptomen a priori scheidt van de levenscontext van een individu, en ook clinici niet vraagt om rekening te houden met persoonlijke betekenisverlenende processen

Kritieken op de uitgangspunten van de DSMParnas:

- -‘Het menselijk wezen is zowel een empirisch object als een transcendentaal subject, d.w.z. een mogelijkheidsvoorwaarde voor zijn eigen studie.’

o iemand die kampt met psychische problemen is niet enkel de som van symptomen, maar ook de relatie tot zijn eigen psychische lijden en tot de context waarin de problemen zijn ontstaan

o mensen interpreteren en psychisch construeren hun psychisch lijdeno via betekenisverlening bouwen mensen beelden en verklaringen op over

hun ervaringen en beschouwen ze sommige aspecten van hun ervaring als problematisch

- de DSM kwalificeert psychische stoornissen voornamelijk als empirische objecten waaraan alle transcendentale subjectiviteit onderschikt is

naturaliserende houding: de zelfreflexieve relatie is niet constitutief voor psychische symptomen (het kleurt de expressie maar bouwt het symptoom niet op)

Pechey en Halligan: Britse steekproef- 1000 individuen- 48%: af en toe abnormale/paranormale ervaringen- 39%: houdt sterk vast aan waanachtige ideeën- 35%: gelooft in bizarre waanachtige ideeën

24

mensen lijden er niet onder waardoor ze niet als uitingen van psychopathologie beschouwd kunnen worden

Beavan, Read en Catwright: verschillende internationale studies- 13,2% van de populatie hoort af en toe stemmen

groot aantal individuen ervaart psychotische symptomenMAAR dan houdt men geen rekening met het effect van de stem op degene die de stem hooft, of met het effect van een denkbeeld op degene die erin gelooft het is misplaatst om subjectieve ervaring buiten beschouwing te laten en psychisch functioneren eenzijdig te beoordelen vanuit externa criteria over normaal en abnormaal functioneren de reflexieve relatie die mensen hebben met hun eigen symptomen is cruciaal, wat met zich meebrengt dat subjectiviteit een cruciaal onderdeel is van psychische symptomen wanneer psychodiagnostiek subjectieve beleving niet expliciet in rekening brengt, is er een groot gevraar dat we eindigen met een heel partieel beeld over iemands psychisch functioneren; dit risico is torenhoog in het werk met mensen dit niet zo communicatief zijn of gemakkelijk geïntimideerd worden door psy-professionals

Als we ervan uitgaan dat de symptoomervaring centraal moet staan in de psychodiagnostiek, dan is de loutere aanwezigheid van bepaalde descriptieve kenmerken niet doorslaggevend voor het stellen van een diagnose

Van Os: diagnostici moeten vooral in rekening brengen in hoeverre iemand van de kaart is door bepaalde psychische ervaringen, en daardoor ook een zorgnood ervaart

er zit veel variatie in hoe mensen zich gedragen, daardoor kunnen sommige gedragingen ongewoon lijken, maar dat wil niet zeggen dat ze pathologisch zijn, maar zolang ze geen psychisch lijden veroorzaken, worden ze beter niet gediagnosticeerd

Freud: er kunnen duidelijke wisselingen vastgesteld worden in de manier waarop mensen hun eigen psychisch leven ervaren

- de meeste symptomen zitten ingebakken in het functioneren van mensen, als lijden ze daar op sommige momenten meer onder dan op andere momenten (bv: kattenfobie)

o de diagnosticus moet nagaan welke factoren het evenwicht verstoren waardoor er een kanteling is

o door de symptoomervaring te veronachtzamen negeert de DSM-diagnose dergelijke vraagstellingen

DSM-V houdt wel degelijk rekening met de reflexieve relatie die mensen onderhouden met hun symptomen want het moedigt diagnostici aan om aandacht te schenken aan de ernst van de symptomen MAAR de reflexieve verhouding is slechts van secundair belang

25

Markova en Berrios: Cambridge Model of Symptom Formation- naturaliserende benadering DSM- de structuren of realiteiten die aan de basis liggen van psychische symptomen en

subjectieve klachten zijn fundamenteel veranderlijk- de structuur van een psychische ervaring, zoals een ‘depressieve stemming’, is

fundamenteel vaag omdat die afhangt van hoe iemand zijn eigen toestand beoordeelt

- psychische symptomen zijn niet zomaar tekens van onderliggende stoornissen, het zijn persoonlijke constructen: ‘Het zijn constructen in die zin dat subjecten zin of betekenis geven aan een onuitgewerkte preconceptuele en preverbale ervaring. Ondanks het feit dat sociale en culturele invloeden hun uitdrukking zullen bepalen, zijn de ervaringen zelf persoonlijk omdat ze uniek zijn voor het individu en ontoegankelijk voor iemand anders.’

- symptomen en gedragingen die de psychiater observeert bij zijn patiënten hebben geen stabiele structuur: ‘Deze keer staan de betrokken constructen in verband met het oordeel van clinici. We hebben gezien dat dit oordeel afhankelijk is van meerdere factoren (ervaring, persoonlijke neigingen, stemming,…) die uiteindelijk de structuur zelf zullen destabiliseren omdat ze noch vast nog consistent zijn.’

- benadrukt de vormende en configurerende rol van de context itt DSM en miskent de rol van neurobiologische factoren niet (fundamenteel verweven met contextvariabelen)

- context is geen modererende variabele, maar een constructieve kracht in de totstandkoming van psychische symptomen

- symptomen bestaan uit hersensignalen (die samenhangen met bredere neurofysiologische processen) en semantische configuratieprocessen

- symptomen berusten op hersensignalen die een psychische bewerking ondergaan

o deze bewerkte fysiologische prikkels komen vervolgens tot uiting in klinisch observeerbare uitdrukkingen (bv zelfgerapporteerde klachten) of klinisch observeerbaar gedrag

- pad (a): beschrijft het traject dat zelfgerapporteerde symptomen doorlopen1. hersensignalen dringen het bewustzijn binnen2. hersensignalen veroorzaken een vage, prelignuïstische, preconceptuele

bewustzijnstoestand: ‘primordiale soep’ zou ervaringen van ongemak en onbehagen opwekken, vooraleer ze zich uitdrukt in symptomen

3. de persoon interpreteert zijn mentale toestand en configureert obv persoonlijke, familiale en culturele sjablonen

binnen dit configuratieproces gebeurt er een transformatie, waarbij de primordiale soep wordt vertaalt naar een meerledig geheel van ideeën, beelden en betekenissen

‘Meerdere factoren zijn waarschijnlijk van belang binnen het configuratieproces, zoals de sociale en culturele achtergrond van het individu, ervaringen uit het verleden of gelijkaardige gebeurtenissen, algemene en persoonlijke kennis en attitudes, contexten waarin het plaatsvindt, familiale reactiepatronen enzovoort. Bovendien worden de interpretatie en articulatie van

26

het eindelijke symptoom waarschijnlijk verder ook beïnvloed door de individuele taalcapaciteit, de verbeeldingskracht, de beslissing om ervaringen als dan niet mee te delen, en, belangrijk, het effect van interacties met een toehoorder (vaak de clinicus).’ het transformatieproces is complex en krijgt vorm via de gebruikelijke manieren van spreken over ervaringen en over het lichaam van een persoon

deze mentale voorstellingen zijn talig en kunnen gecommuniceerd worden

uiteindelijke resultaat: een symptoom kan amper worden beschouwd als een directe uitdrukking van een neurobiologische realiteit, ook al is het opgebouwd rond een hersensignaal

- pad (b): beschrijft hoe klinisch observeerbare symptomen die geen subjectieve klachten oproepen gevormd worden

o de specifieke hersensignalen voor deze symptomen wekken geen primordiale soep op in het bewustzijn, maar worden onmiddellijk uitgedrukt in gedragingen, die de diagnosticus interpreteert als uitingen van psychopathologie

de interpretatie gebeurt door de clinicus ipv de patiënt

- pad (c): wordt gebruikt om vage, ongedifferentieerde symptomen te karakteriseren

o het hersensignaal lokt een onaangename primordiale soep uito het bredere configuratieproces komt niet tot stando de patiënt is zich bewust van bepaalde psychisch of lichamelijk ervaren

problemen, maar slaagt er niet in om deze subjectieve ervaringen adequaat te benoemen

o binnen dit configuratieproces mislukt de vertaalslag de clinicus leert dit soort symptomen kennen via vage klachten

waarin de beleving van onlust op de voorgrond staat

- pad (d): beschrijft de manier waarom symptomen ontstaan die niet gegrond zijn in een verstoord neurobiologisch signaal

o sommige symptomen zijn in wezen secundair en worden veroorzaakt door primaire symptomen die wel degelijk een uitdrukking van hersensignalen zijn

o de configuratieprocessen die via primaire symptomen tot stand komen kunnen op zichzelf dus aanleiding geven tot verdere symptoomvorming

vooral wanneer iemands ruimere psychische leven grondig verstoord is

Kritiek 1: het model houdt er geen rekening mee dat tussen de verschillende componenten belangrijke feedbacklussen geplaatst kunnen worden

- model suggereert dat het meeste psychisch lijden uiteindelijk neurobiologisch bepaald is lineair

o door feedbacklussen te plaatsen, wordt er circulair over de causaliteit nagedacht

27

- feedbacklus tussen configuratieprocessen en hersensignaleno sociologisch: maatschappelijke ongelijkheid kan een belangrijke oorzaak

zijno belangrijke individuele verschillen in de wijze waarop individuen

betekenis verlenen aan de problemen die ze ervaren sommige mensen verdringen hun psychisch lijden sommige mensen erkennen, analyseren en ondernemen actie tegen

hun psychisch lijden- psychotherapie kan men beschouwen als een feedbacklus van het

configuratieproces naar de bewustzijnservaring en het hersensignaal

Kritiek 2: het model veronderstelt dat symptomen altijd veroorzaakt worden door biologische signalen (naturaliserende benadering)

- de biologische onregelmatigheden die aan de basis liggen van symptomen kunnen ook een psychologische of psychosociale oorzaak hebben

- Lacan: identificatieprocessen en dynamieken van betekenisverlening met betrekking tot existentiegebonden vragen zijn potentiële triggers voor het in gang zetten van psychopathologische ervaring

o psychische causaliteit- behavioristen wijzen op vormen van causaliteit die in eerste instantie niet-

biologisch zijn door de dimensie van psychische causaliteit toe te voegen aan de paden krijg je een systemisch symptoommodel dat ervan uitgaat dat de veroorzakende factor binnen elke component van het model kan worden gesitueerd

het is beter om geen strikt onderscheid te maken tussen symptomen enerzijds en subjectieve ervaringen en betekenisverlenende processen anderzijds psychiatrische diagnostiek zou moeten uitgaan van een klinische theorie die rekening houdt met het betekende dat geconstrueerd wordt in, rond en via psychische symptomen

Intermezzo: Lacans benaderingLacan vat pyschische symptomen deel op als talig gestructureerde fenomenen

- via taal kan het menselijk wezen benoemen wat hij meemaakt en indirect zichzelf als subject representeren

- clinici vergaren vooral via spraak kennis over symptomen van patiënteno vragen stellen, luisteren en manier waarom mensen spreken

- sommige aspecten, Reëel, kunnen niet worden benoemd - kloof in ons taalgebruik: nonsensicale elementen doorkruisen alle pogingen om

onze ervaringen narratief en coherent te oordelen

De drie dimensies die samen onze psychische realiteit uitmaken en vorm geven aal psychische symptomen

- het Symbolischeo wanneer mensen gebruik maken van betekenaars

materiële bouwstenen van taal fundament van het mentale leven

- het Imaginaire

28

o de ideeën of betekenden die we door taalgebruik creëren via taal bouwen we beelden op over hoe de wereld is en over wie

we zelf zijno het beeld

mensen zijn geneigd zich op deze beelden te focussen- het Reële

o wat niet benoemd kan wordeno blijft als zinloze dimensie insisteren in symptomen

Verschillen tussen Lacan en de Saussure S: mensen gebruiken taal om betekende te communiceren L: de betekenis ontstaat hoofdzakelijk contextueel door taalgebruik

betekenis is geen a-priorigegeven, maar wordt gecreëerd door betekenaars aan elkaar te linken in zogenaamde betekenaarskettingen (waaruit ons denken en spreken bestaat)

Lacaniaanse psychodiagnostiek- wanneer we het betekende in rekening willen brengen bij de psychodiagnostiek,

dienen we in de eerste plaats dan ook te vertrekken van de specifieke manier waarop een persoon betekenaars gebruikt

- de diagnosticus moet bestuderen hoe een persoon over zijn problemen en klachten spreekt en hoe zijn psychisch lijden tot uitdrukking komt

1. particulariteiten- wel type pathologie - klinische structuren

o inherente structuren en patronen in het sprekeno benoemt ze met het jargon van de traditionele psychiatrieo neurose, psychose en perversieo geen onderliggende stoornissen of ziekterealiteiten waarnaar symptomen

verwijzeno komen tot uiting in de manier waarop iemand gebruikt maakt van

betekenaars (bij psychopathologie: ontregeld)o ~ Cambridge Model of Symptom Formation: verschillende patronen op

het niveau van configuratieprocesseno manieren om zichzelf te betekeneno elementen psychotische structuur:

ervaring van perplexiteit ten aanzien van gedachten, observaties of gevoelens

deze worden ervaren als elementen die opduiken uit het niets, wat een breuk veroorzaakt in de continuïteit van het psychisch leven en de ervaring van de subjectiviteit op de helling zet

- zet ons aan tot een onderscheid maken tussen structureel verschillende manieren om gebruik te maken van de betekenaars, of ruimer ook tussen diverse manieren van omgaan met het Reële, het Symbolische en het Imaginaire

- een symptoom is psychotisch gestructureerd indien iemand in het spreken over zijn symptoom getuigt van een particuliere subjectieve positie

29

o door te bestuderen op welke specifieke manier een persoon betekenaars gebruikt, kunnen we deze positie opsporen

2. singulariteiten- de niet-veralgemeenbare gebeurtenissen, incidenten en herinneringen die het

psychisch leven van een persoon- het heeft geen zin om symptomen te beschouwen als illustraties van een

klinische structuuro een structuurdiagnose moet ook vatten en beschrijven hoe een persoon

zijn psychisch leed construeert, en hoe hij daar doorheen zijn unieke levenstraject tracht mee om te gaan

o aandacht hebben voor het proces van betekenisverlening betekenaars zijn onderling verbonden in betekenaarskettingen, en

precies daarom moeten symptomen contextueel bestudeerd worden

betekenaars en betekenden die opduiken in het spreken over symptomen en klachten hangen immers ruimer ook samen met iemands levensgeschiedenis, relaties, existentiële vragen en met de sociale en culturele omstandigheden waarbinnen een persoon functioneert

- dimensie van het Reëleo alle betekenisverlenende processen monden steevast uit in een impasse,

op nonsensicale elementen die niettemin insisteren in hoe een persoon zichzelf en de wereld ervaart

door gecombineerd aandacht te hebben voor particulariteiten en singulariteiten krijgen zowel het casusspecifieke en het casusoverstijgende een duidelijke plaats binnen het werk van de diagnosticus

De zoektocht naar biomedische referentenDSM I – DSM II

- doen geen epistemologische uitspraken

DSM III- ‘de benadering van de DSM-III is atheoretisch op het vlak van de etiologie of het

pathofysiologisch proces’o dus de DMS blijft neutraal ten aanzien van de verschillen tussen

therapeutische denkrichtingeno etiologie = psychopathologie

oorzaak van psychische stoornissen zoeken op pathofysiologisch niveau

o pathofysiologisch niveau gezocht moet worden- geen stellingen over precieze neurobiologische verstoringen bij specifieke

stoornissen - commissie (ook van DSM IV) vermijdt sterke epistemologische beweringen over

de aard van psychische stoornissen

30

DSM V behoudt descriptieve criteria MAAR stoornissen worden opgevat als biomedische realiteiten

- veranderingsproces:o descriptieve benadering laten valleno overschakelen naar een diagnostisch systeem dat gebaseerd is op een

causaal begrip van psychische stoornisseno motto: voortbouwen op wetenschappelijke innovatie en

wetenschappelijke inzichten kunnen leiden tot een objectievere afbakening van stoorniscategorieën

enkel biomedisch onderzoek in rekening gebracht- A Research Agenda for DSM-V

o legt krachtlijnen vast voor de opbouw van de DSM-Vo doel: een onderzoeksagenda en analytisch werkplan ontwikkelen ‘die de

integratie zouden vergemakkelijken van bevindingen uit onderzoek en ervaring met dierstudies, genetica, neurowetenschap, epidemiologie, klinisch onderzoek, en interculturele klinische dienstverlening, en die uiteindelijk zouden kunnen leiden tot de ontwikkeling van een op etiologie gebaseerd, wetenschappelijk gegrond classificatiesysteem.’

o centraal: intentie om diagnostische besluitvorming aan te sturen vanuit baanbrekende biomedische bevindingen met betrekking tot etiologie en pathofysiologie

biomedisch valide classificatiesysteem DSM-III-IV: categorieën en criteria berusten op conventie

- bekijkt de verschillende psychische processen als soortcategorieën met differentiële natuurlijke eigenschappen

- sleutelfiguren: ‘psychische stoornissen zijn te beschouwen als neurologische entiteiten’

o Stein en collega’s: de term ‘psychische stoornissen’ is misleidend en deze kan beter vervangen worden door ‘psychiatrische stoornis’ omdat deze benadrukt dat die aandoeningen niet louter ‘psychisch’ zijn en dat er geen duidelijk onderscheid is tussen ‘psychiatrische stoornissen’ en ‘andere medische stoornissen’

o Kupfer en collega’s: stellen voor om de term ‘psychische stoornis’ te vervangen door ‘complexe hersenstoornis’

psychiatrie = klinische neurowetenschap zorgt voor een dieper begrip van de causale paden die

leiden tot ernstige neuropsychiatrische ziektes de grens tussen psychiatrie en neurologie wordt artificieel

o voorzitter & ondervoorzitter DSM-V commissie: biologische boodschappen hebben wel geholpen om stoornissen te groeperen, maar hebben niet geleid tot aanpassingen aan de criteria uit de checklists

- het technologische alibi (Berrios en Markova)o een retorische strategie die sinds het begin van de negentiende eeuw

wordt gebruikt om het geloof in biologische ziekteveronderstellingen verder aan te wakkeren

- geen breuk met het verleden

31

o zelfde stoorniscategorieën en diagnostische criteria voor specifieke stoornissen nog steeds even descriptief als ervoor

o empirisch onderzoek was dus toch niet zo doorslaggevendo ondanks decennia van biologisch geïnspireerde retoriek over

wetenschappelijke vooruitgang in de psychiatrie, kan geen enkele ‘harde’ biologische handtekening weerhouden worden

o geen stoornisspectra zoals op voorhand aangegeven- inleiding over symptoombeschrijvingen: zijn als samenvatting bedoeld van de

karakteristieke syndromen van subjectieve en objectieve symptomen, met de kenmerkende ontwikkelingsgeschiedenis, de biologische en de omgevingsfactoren, de neuropsychologische en fysiologische correlaten en het kenmerkende klinische beloop

o niet meer dan een bedoeling als er geen validiteitsstudies zijn die werkelijk bewijzen dat de polythetische symptoomprofielen van de DSM correleren met onderliggende stoornissen

o hoogst onzeker dat de stoorniscategorieën waar het hele psychiatrische bedrijf volop mee werkt wel samenvallen met de onderliggende empirische realiteiten waarin ze geloven

- doel om voor elke specifieke stoornis een coherente neurobiologische structuur te vinden te ambitieus

- opnieuw een benadering in de psychodiagnostiek die geen rekening houdt met de zelfreflexieve relatie van een persoon ten aanzien van zijn eigen lijden

o naturaliserendo negeert dat psychopathologie ook bestaat uit een structurele manier om

zich te verhouden tot zichzelf en de wereld, die de subjectiviteitservaring bepaalt

Research Domain Criteria project (RDOC)- door Nation Institute of Mental Health in de VS- doelen:

o bres in neurobiologische paradigma dichteno classificatie van psychopathologie te ontwikkelen dat gebaseerd is op

gedragsmatige indicatoren en symptomen en op neurobiologische mateno “RDOC wil een kader creëren voor

psychiatrische classificatie obv empirische gegevens uit de genetica en de neurowetenschap en onderzoek naar pathofysiologie

- men hoopt dat dit zal leiden tot een neurowetenschappelijk gegrond nosologisch classificatiesysteem dat de DSM-V kan bijsturen

1. tracht een diagnostisch systeem te ontwikkelen dat niet louter gebaseerd is op descriptie

o ‘Het RDOC-kader veronderstelt dat gegevens uit de genetica en de klinische neurowetenschap biologische handtekeningen zullen voortbrengen die ons in staat zullen stellen om beter in te spelen op klinische symptomen en tekens. De idee van biologische handtekeningen drukt uit dat men gelooft stabiele, meetbare fysische indicatoren van psychopathologie te vinden, die op hun beurt nuttig zullen zijn om diagnostische categorieën te herorganiseren.’

32

indien deze gevonden worden zal de validiteit van de psychiatrische diagnostiek sterk toenemen

conventioneel gegroepeerde symptomen biologisch samenhangende ziekteprofielen

2. baseert zich enkel op neurowetenschappelijk onderzoek en houdt geen rekening met andere wetenschappelijke perspectieven op psychopathologie

o 7 analyseniveaus descriptieve niveau: gedragingen, zelfrapportage biologische correlaten: genen, moleculen, cellen, zenuwbanen,

fysiologie o ~ Cambridge Model of Symptom Formation: enge focus

hersensignalen – verbonden lichamelijke processen klinisch geobserveerde en gerapporteerde symptomen geen contextuele configuratieprocessen

o ~ Foucault: biopolitieke houden tav het menselijke lijden

De psychische stoornis: welk soort entiteit?1. essentialistische natuurlijke entiteiten

- psychologische stoornissen zijn effectief natuurlijke entiteiten- aan de basis van elke stoornis ligt

o een eenduidige, afgebakende realiteito een afgebakende biologische etiologische verstoring

specifieke onregelmatigheden in het breinfunctioneren genetische defecten

- verschillende stoornissen gehoorzamen aan andere natuurwetten en bestaan objectief in de werkelijkheid

- ‘essentialistische entiteiten hebben essenties die bestaan, of we ze nu herkend hebben of niet’

- geworteld in het anatomopathologisch ziektemodel- Antoine Laurent Bayle – ziekte paralysis generalis

o hersenweefsel wordt aangetast door de syfilisbacterieo geïdealiseerd

- vandaag de dag:o naïefo genen worden niet langer beschouwd als kandidaten voor dergelijke

essenties

2. praktische entiteiten- vertrekt van het filosofische pragmatisme- psychische stoornissen zijn geen ondubbelzinnige realiteiten die slechts ontdekt

moeten worden- er zijn verschillende waardevolle manieren om de wereld te benaderen

o sommigen zijn beter, door betere praktische implicaties- ‘het praktische-entiteiten-model ontkent niet dat dingen interne structuren

hebben; het ontkent enkel dat de interne structuur als dusdanig bepaalt wie of wat tot een categorie behoort’

- pragmatische classificatiesystemen

33

o doorslaggevend: wat men ermee kan doeno Zachar: classificaties zijn goed als de categorieën ervan klinisch bruikbaar

zijn, effectief gekoppeld kunnen worden aan mogelijke behandelingsmodaliteiten, experimenteel onderzoek stimuleren, coherent zijn met basiswetenschappen zoals genetica, fysiologie en psychologie, en uiteindelijk zorgen voor betrouwbare diagnoses

validiteit is een kwaliteit die aangetoond moet worden door de klinische praktijk en onderzoek, en geen kwestie van verborgen realiteiten zoeken die aan de basis liggen van psychische stoornissen essentialistische visie

- RDOC-projecto Exclusieve focus op biologische determinanten van psychische

symptomen

3. reflexieve entiteiten- entiteiten vormen van psychopathologie zijn voor een groot stuk

gedetermineerd door wetenschappelijk te beschrijven wetten en structuren- breder kijken dan enkel biomedisch functioneren- singulariteiten en particulariteiten- reflexieve relatie van mensen met hun eigen geest/lichaamstoestanden

impliceert dat een diagnose nooit helemaal veralgemeend kan worden over gevallen heen

- casuïstische benaderingo type psychpathologie + hoe en in welke mateo documenteren hoe psychopathologie verbonden is met idiosyncratische

gebeurtenissen en hoe de persoon hiermee omgaat- dimensie van het subject- diagnostiek is meer dan classificatie

o in kaart brengen van impasses in iemands leven en van regelmatigheden en onregelmatigheden in diens functioneren

o contextuele factoren moeten ook aandacht krijgen

DSM- psychische stoornissen zijn natuurlijke entiteiten

o functioneren volgens natuurwetteno hebben een vastliggende structuur die ontdekt kan worden dmv

empirisch onderzoek psychiatrie is een zuivere wetenschap

! in twijfel getrokken door labelig en reïficatie o DSM-V moet trachten om ‘de natuur tot in haar gewrichten tot ontleden’

natuurgewrichten goed gedefinieerde vaste interne structuuro ‘diagnoses in de DSM-II, DSM-III-R en DSM-IV kunnen best begrepen

worden als handige plaatsvervangers’ plaatsvervangers de echte categorieën zullen deze artificiële

aanduidingen ooit vervangen- de DSM-stoornissen kunnen het best opgevat worden als praktische entiteiten

o komen tot stand obv overleg in commissies

34

o Hyman: DSM-categorieën stemmen niet overeen met onderliggende biologische structuren en onderzoek dat vertrekt vanuit de DSM belemmert vermoedelijk wetenschappelijke vooruitgang op het vlak van psychopathologie

o DSM-categorieën lokken vooral reïficatie uit: professionals beschouwen stoorniscategorieën niet als concepten, maar als realiteiten met corresponderende essenties

Hedendaagse onderzoekers- kiezen voor flexibele naturaliserende verklaringen- Kendler, Zachar en Craver:

o psychische stoornissen worden best beschouwd als mechanistische eigenschapsclusters

o een puur pragmatische benadering is in wezen niet voldoende etiologisch of verklarend

o er zijn krachtige verklarende structuren te ontdekken die de oorzaak vormen van de meeste psychiatrische stoornissen

o volgen niet het essentialistische spoor: ‘het soortachtige karakter van entiteiten wordt volgens een MPC (mechanistic property clusters)-perspectief niet voorgebracht door een bepaalde essentie, maar eerder door min of meer stabiele patronen van complexe interacties tussen gedrag, omgeving en fysiologie, die ontstaan zijn via ontwikkeling en evolutie, en door interactie met de omgeving’

o psychiatrische aandoeningen hangen samen met een beperkt aantal geest/hersentoestanden, die nog te ontdekken zijn door basisonderzoek

- Cooper: o psychische stoornissen zijn natuurlijke entiteiten*

volgen dezelfde natuurwetteno stoornissen zijn aandoeningen die zich in gelijkaardige omstandigheden

gelijkaardig gedragen

*gebaseerd op een filosofisch realistische en (post)positivistische visie: menselijke kenmerken zijn empirische objecten die moeten worden bestudeerd met de experimentele methode van de natuurwetenschappen, maar het brengt niet in rekening dat de mens ook functioneert als zelfreflexief transcendentaal subject de studie van de psychopathologie is partieel indien ze onze relatie tot onze psychische realiteit negeert

35

3. EEN PLEIDOOI VOOR FUNCTIEGERICHTE DIAGNOSTIEK

Fundamentele problemen met de DSM- herhaling H1 en H2 - psychodiagnostiek richt zich best niet primair op het detecteren van stoornissen, maar op het ophelderen van de rol en functie van een symptoom binnen iemands functioneren psychodiagnostiek is beter functiegericht dan stoornisgericht

Functiegerichte diagnostiekFreud & zijn gevalstudie over Dora

- vooraf: gebruikte ‘diagnose’ in de klassieke medische zino geheel van ziektesymptomen die samen een ziekte-entiteit vormen

- nadien: ‘diagnose’ had niet langer betrekking op een onderliggend ziektebeeldo de zin van een symptoom is casusspecifieko een symptoom heeft geen inherente betekenis: van geval tot geval kan het

een andere zin zijn, al naar de aard van de onderdrukte gedachten die ernaar streven zich te uiten

o voorop: zoeken naar de precieze relationele context en specifieke aspecten uit de belevingswereld van de patiënt die psychologisch met het symptoom samenhangen

achterliggend idee: de problematiek van een persoon is maar grondig gekend wanneer we zich hebben op de gedachtenkronkels die de patiënt expliciet of impliciet-associatief verbindt met de pijnpunten uit zijn of haar problematiek

Functiegerichte diagnostiek - Freud gebruikte de term ‘diagnostiek’ niet meer om te verwijzen naar vormen

van psychopathologie- Freud verbreedde diagnostische taak:

o specifieke persoonsgebonden vormgeving van een problematieko vraag naar het statuut of de functie van een problematiek in iemands

leven- hele dynamiek van functioneren waarin problemen zijn ingebed- legt accent op de functie van een symptoom en beschouwt elke psychische

problematiek als een persoonsgebonden gegeven o casuïstisch

- primair: subjectieve logica in iemands functioneren o persoonsspecifieke leef-, denk- en gevoelenswereld in kaart brengeno vatten welke functie een symptoom vervult in het functioneren van een

patiënt- secundair: veralgemening- resulteert in een casusformulering of casusconstructie

stoornisgerichte diagnostiek resulteert in een stoornislabel- levert een georganiseerd narratief op: een uiteenzetting dit articuleert hoe

iemands functioneren en disfunctioneren is georganiseerd- symptoom staat centraal

o geïnventariseerdo gecontextualiseerd binnen het ruimere functioneren van de patiënt

36

psychologische, sociale, culturele en biologische aspecten spelen mee

o persoonsspecifieke symptoomervaring in rekening gebracht epistemologisch consistent met het Cambridge Model of Symptom

Formationo niet benaderd als een indexicale betekenaar of als teken van een

syndroom maar als een betekenaar die naargelang de context een ander functie heeft

o individueel expressiegegeven dat men binnen het geheel van iemands functioneren moet vatten

- laat toe om op groepsniveau informatie samen te brengen over symptomen, en om bottom-up in kaart te brengen hoe symptomen onderling samenhangen

CasusconstructieGeschiedenis

- eerste casusformulering – Freud & Breuer – Studies over hysterie (1895)- gedragstherapeuten creëerden de methodiek van de gedragsanalyse- o.i.v. Carl Rogers ook cliëntgerichte psychotherapeuten

4 kernmerken (door Sturmey)1. ze bespreekt de kernaspecten van een casus, wat wil zeggen dat er niet louter een

lijst met allerlei details over de patiënt of over sessies wordt gegeven2. een casusformulering integreert de informatie over een casus binnen een

coherent idee over de aard van de problemen waar de patiënt mee worstelt3. casusformuleringen zijn steeds tentatief en weerspiegelen wat de clinicus tot dan

toe weet, bijkomde informatie ken er met andere woorden steeds voor zorgen dat men zijn mening over een geval herziet

4. ze is erop gericht om richting te geven aan de behandeling

Algemeen- basis: concreet materiaal uit klinische ontmoetingen

o gespreksmateriaal uit sessieso observatiegegevens van op een ziekenhuisafdelingo gegevens uit psychologische testing

- theorie is noodzakelijko gedragstherapeut – leerprocesseno psychoanalyticus – manifestaties van het onbewusteo gezinstherapeut – relatiedynamiekeno wordt gebruikt om materiaal te lezen & iets van de complexiteit ervan te

vatteno zinloos wanneer de concepten een keurslijf zouden worden waarin de

patiënt willens nillens moet passen- onderzoeksgegevens over psychopathologische mechanismen- uitkomst: logisch-plausibele verklaring over hoe iemands problemen intern

georganiseerd zijn- beperkte tijdsspanne, geen longitudinale observaties- niet gerechtvaardigd om causale uitspraken te poneren- hoogstens een opheldering van de interne structuur in het functioneren bereikt

37

- past niet zomaar binnen de dichotomie tussen hypothetico-deductief versus inductief redeneren

o Haig: casusformuleringen bouwen voort op abductief redeneren, waarbij klinische gegevens en theoretische redeneringen continu in dialoog staan

- plausibele constructie, verklaring is nooit volkomen- tentatief karakter - om uit te zoeken welke constructie van 2 psychiaters over dezelfde patiënt de

beste is, moet er pragmatisch gewerkt wordeno de waarde van een casusformulering hangt af van de mate waarin ze de

clinicus in staat stelt om adequaat te handelen

Kwalitatief onderzoek als methodologisch kader- functiegerichte diagnostiek is kwetsbaar om al te sterk beïnvloed te worden door

de diagnosticus’:o stijlo denkfouten o vooringenomenheden in zijn functioneren

systematiseren- ‘goede functiegerichte diagnostiek moet een methode voor kwaliteitsbewaking

omvatten die diagnostici helpt om de validiteit en betrouwbaarheid van hun besluitvorming te optimaliseren’

- klinische casusformulering o geen vorm van kwalitatief onderzoeko al werkend opgebouwd

Kwalitatief onderzoek- veralgemenende focus- gericht op de gecontroleerde opbouw van kennis die veel verder draagt dan een

persoonlijke situatie- tijdsintensieve vormen van gegevensverwerking- start bij de vraag van de onderzoeker:

o hoopt een weten te construeren dat anderen duidelijk maakt hoe een aspect van de werkelijkheid precies georganiseerd is

o klinische psychodiagnostiek: vraag wordt gesteld door degene die de psy-professional consulteert

- vb: Nicole Highet – postnatale depressie en angst (p 165-166)- onderzoekers proberen inzichten te formuleren die onze algemene kennis over

een specifiek aspect van psychologisch functioneren aanscherpt- focus op taal en spreken en expliciete gerichtheid op het opbouwen van goed

beredeneerde veronderstellingen over iemands functionereno = klinische psychodiagnostiek

- in de hoogdagen van de positivistische benadering in de psychologie stiefmoederlijk behandeld

o idee dat enkel cijfermatige data de basis kunnen vormen van wetenschap en slechts experimenteel verworven data relevant is

o waarde narratieve data en niet-kwantitatieve observatiegegevens werd lange tijd miskend

- Wilhelm Wundt (1897): er zijn 2 onderzoeksbenaderingen

38

o functieleer: specifieke psychologische functies de menselijke psyche wordt er benaderd als een object dat men

met exacte meetinstrumenten in kaart tracht te brengen subjectie ervaring wordt terzijde gelaten

o hogere mentale processen eigenlijke focus van de psychologie vertrekt van wat we nu benoemen als kwalitatieve methoden

- casusformulering richt zich primair op de aard en onderliggende structuur van iemands probleemervaring

- kreeg vorm uit onvreden met het mechanische denken en richt zich expliciet op de studie van subjectiviteit

- Burner: mee aan basis cognitieve revolutie o de mens moet beschouwd worden als een cultureel wezen dat narratieve

waarheden produceerto via taalgebruik en door het opbouwen van verhaallijnen over zichzelf en

de wereld structureert de mens zijn leefwereldo de psychologische studie van verhalen moet het perspectief van de

verteller centraal stellen verhalen spreken nooit voor zich, en impliceren steeds een

belangrijke interpretatiecomponent die we in rekening moeten brengen

bestuderen vanuit welke achtergrond de verteller spreekt casusformulering: klachten en problemen moeten steeds

bestudeerd worden vanuit het perspectief van degene die ze formuleert

klachten hun persoonsgebonden statuut moet duidelijk in rekening gebracht worden en men moet ook steeds bekijken hoe ze sociaal en cultureel ingebed zijn

de subjectiviteit van de participant moet centraal staan (~ Wundt)- kwalitatieve psychologen willen geen universele uitspraken doen over de manier

waarop fenomenen georganiseerd zijn, mar wel de diversiteit en complexiteit van de menselijke ervaring in kaart brengen

o ze richten hun blik op de manier waarlangs menselijk handelen en sociale identiteiten lokaal tot stand komen en contigent zijn in functie van tijd een plaats

- taal is het middel om voeling te krijgen met menselijke subjectiviteito ~ diagnosticus die met casusformuleringen werkt

door deze aandacht voor de subjectieve ervaring, diversiteit en natuurlijk taalgebruik

- verschillende kwalitatieve methoden hebben een andere finaliteit

39

Kwaliteitsbewaking binnen de functiegerichte diagnostiek- kwalitatief onderzoek is slechts solide indien het de kritische toets aan een aantal

kwaliteitscriteria doorstaato deugdelijkheid van wetenschappelijk onderzoek hangt af van de gebruikte

methodologie- wetenschappelijk werken is

o het zo veel mogelijk uitsluiten van bronnen die besluitvorming kunnen vertekenen

o systematische reflectie onder controle trachten te krijgen

Reflexiviteit ‘reflexiviteit is een manier om aandacht te besteden aan de institutionele plaats van historische en persoonlijke aspecten van de onderzoeksrelatie’

- expliciteren van en reflecteren over de manier waarop een onderzoeker wordt beïnvloed door de context van waaruit hij/zij werkt

Verschillende beïnvloedingslagen1. de onderzoeker als persoon (persoonsgebonden)- eigen levensgeschiedenis, ervaringen en ideeën- vooringenomenheden worden best geëxpliciteerd

o praktisch: onderzoekersdagboek: aantekeningen over de persoonlijke verwevenheid met het project verwerkt in publicaties

2. institutionele inbedding van de onderzoeker (institutioneel)- vooropleidingen en socialisatie sturen binnen een bepaald denkkader wat

onderzoekers horen en zien- onderzoeksdagboek3. relatie tussen onderzoeker en onderzochte persoon (relationeel)- impliciete machtsdynamiek

o vb: onderzoek van Temerlin machtsverhouding onderzoeker-participant ~ diagnosticus-patiënt

(Foucault)o kwalitatieve onderzoekers vragen zich expliciet af hoe hun kennispositie

een matchsonevenwicht bewerkstelligt en gaan na hoe ze tegemoet kunnen komen aan de negatieve impact hiervan

o vermijden: participerende observatie (weinig interferentie met het handelen

van de onderzochte persoon)(dataverzameling) onderzoeksparticipanten rol geven bij de besluitvorming van het

onderzoek via reflectie in een onderzoeksdagboek kan de onderzoeker actief proberen om ongewenste invloeden te vermijden, en anderen inzage geven in het perspectief van waaruit hij/zij de werkelijkheid bekijkt

40

Kwalitatieve onderzoekers- besteden aandacht aan hoe ze zelf eventueel een invloed uitoefenen op het

interpretatieproces- zijn actieve betekenisverleners- werken niet in een maatschappelijk vacuüm- oefenen hun ruil uit tegen een achtergrond - gaan er expliciet van uit dat elk onderzoek waardegeladen is

Interessante aanvulling: Franse antropoloog Claude Lévi-Strauss- studie over structurele antropologie: we moeten beïnvloeding door de persoon

en de context van de onderzoeker niet alleen onderkennen, maar ook zoveel mogelijk uitsluiten

- wie de ander-in-zijn-anders-zijn (Ander) wil kennen, dient zichzelf voldoende te vergeten om vervolgens te kunnen luisteren naar wat de Ander zegt en niet zegt

- realiseerbaar door technique de dépaysement (techniek van het onthemen) toe te passen: eigen evidenties over de wereld zoveel mogelijk tussen haakjes zetten

o via dit methodologisch onthemen verwerft de onderzoeker een bijzonder adequate strategie om de ander-in-zijn-anders-zijn te vatten

het onheemingsprincipe voegt aan het idee van reflexiviteit toe dat deze best niet enkel blijft steken op cognitief vlak, het vraagt de onderzoeker een houding van onbevangenheid te ontwikkelen en beïnvloeding door tal van a priori’s proberen uit te sluiten

Reflexiviteit binnen de functiegerichte diagnostiek reflexiviteit impliceert binnen het praxis van de klinische psychodiagnostiek dat diagnostici bij het opmaken van casusformuleringen de invloed die uitgaat van hun eigen persoon in rekening brengen

- clinici zijn geen objectieve observatoren (~ epistemologisch symptoommodel van Markova en Berrios)

- door adequaat zicht te krijgen op de inpunt van de clinicus kan de eigenheid van de patiënt centraal staan (en ontstaat een forum om de door Mehl beschreven vertekeningen in te dijken)

- diagnostici dienen voldoende ontheemd te zijn van hun eigen ik

Lacan: gardez-vous de comprendre (‘Hoed u om te begrijpen’) weloverwogen niet-begrijpen

- maakt de clinicus alert voor het onverwachte- goede principiële basis voor reflexief werken (concreet 3 beïnvloedingslagen- methodisch en ethisch basisprincipe (~technique de dépaysement)- impliceert een positie van respect voor het anders-zijn van de Ander- licht belang toe in zijn 7e seminatie (handelt over ethiek): legende over Martinus

van Tours o Martinus vertrekt van een a-prioriveronderstellingo Martinus kan in feite niet weten of de ontklede bedelaar een mantel nodig

heefto Martinus taxeert en behandelt de Ander vanuit zijn eigen perspectiefo ‘ethiek van het goede’

- naastenliefde neemt vaak in heel sterke mate het eigen spiegelbeeld als norm

41

- wie zich niet inschikkelijk opstelt, roept de haat en de agressiviteit van de weldoener op

- clinicus moet streven naar ‘ethiek van het goede spreken’

Drie beïnvloedingslagena. persoonsgebonden reflexiviteit- men brengt in rekening hoe de diagnosticus geïmpliceerd is in, en bewogen

wordt door het proces van diagnosestelling- beïnvloeding door herinneringen en vroegere ervaringen

o clinicus moet nagaan hoe dit bij hemzelf speelt, zo kan vooringenomenheid vermeden worden

o bv Freud (kunnen innemen van meta-perspectief)

b. institutionele inbedding- men werkt nooit in een sociaal vacuüm dus men moet waken over de invloed die

uitgaat van de posities die men inneemt in de maatschappelijke groepen- denkkaders (vb onderscheid stoornis- en functiegerichte diagnostiek) en

theorieën o met nodige afstand kijken naar dergelijke theorieëno in een casusformulering moet patiënt en niet theorie centraal staan

pragmatisch denken (Verhaege) als theorie centraal staat dogmatisch toepassen van theorieën komt narcisme diagnosticus ten goede creëert cohesie qua groepsdynamiek maar het

weloverwogen niet-begrijpen gaat verloren “De functie van het paradigma is het creëren van

nestwarmte, dat wil zeggen het bieden van een in betekenaars gebracht en dus beveiligend kader voor de aanhangers ervan, gegroepeerd als antwoord op het steeds bedreigende Reële van de kliniek.”

reflexief werken:o diagnosticus weert zoveel mogelijk het pragmatisch toepassen van

theorieën en modelleno diagnosticus communiceert helder over de theoretische vertrekpunten die

richting geven aan de diagnostiek- maatschappelijke tijdsgeest

o andere werkcontext leidt tot een andere diagnostische focus reflexief werken o diagnosticus geeft duidelijk rekenschap geeft van deze beïnvloedingo diagnosticus communiceert helder over de visie op psychische problemen

die gangbaar is in de sector of organisatie waarbinnen men werk- tijdsgeest

o diagnostische modes (functioneren als een Procrustesbed waar eenieder tegen wil en dank in moet passen)

o uitdaging: wat trendy is niet hanteren als richtinggevend

42

c. relatie tussen diagnosticus en gediagnosticeerde persoon- Foucault: aspecten van macht die spelen

o macht is een gevolg van de rol die kennis speelt in het diagnostisch proceso macht ontstaat omdat de diagnosticus die toegeschreven krijgt door de

patiënt o voorzieningen in de GGZ zijn zo opgebouwd dat ze de match van de psy-

professional steeds opnieuw bestendigen instellingen onderwerpen de patiënt aan het werkregime van de

professionalo asymmetrische matchverhoudingo we moeten daar constructief en ethisch correct mee omgaan

- Lacan: o toegeschreven macht niet gebruiken om de patiënt in een bepaalde

richting te duwen, maar om de subjectieve waarheid van de patiënt op de voorgrond te plaatsen

o taak clinicus: behandeling zo inrichten dat het anders-zijn van de Ander op de voorgrond staat

reflexief werken met machtsdimensie:o nagaan of de eigen manier van handelen de subjectieve waarheid van de

hulpvrager voldoende op de voorgrond plaatsto diagnosticus moet zich goed bevragen over de invloed die uitgaat van de

professionele status die men als psy-professional toegeschreven krijgt

Passende werkvormen: om ervoor te zorgen dat werken met reflexiviteit meer is dan het huldigen van basisprincipes, zijn werkvormen nodig waarbinnen de diagnosticus effectief en expliciet reflecteert over de verwevenheid met het diagnostisch werk

a. Freud – volgehouden zelfanalyse- komt de kwaliteit van het klinisch werk ten goede- heel afhankelijk van de wil van de individuele clinicus

b. engagement in een eigen leertherapie of –analyse- biedt kansen tot reflectie over de positie die men als diagnosticus inneemt- onhaalbaar om dergelijk engagement te verwachten van elke psy-professional

c. klinisch dagboek- dagboek bij kwalitatieve onderzoekers:

o dagelijks bedenkingen over onderzoeksproject bijhoudeno schrijven ondersteunt een denkproces dat de onderzoeker in staat stelt

om de complexiteit van het onderzoek beter te vatten- klinisch dagboek bij diagnosticus:

o patiëntgerichte werknotities bijhoudeno klinisch dagboek is opgebouwd uit persoonlijke aantekeningen, invallen

en bedenkingen over zijn/haar globale manier van werken, over

eigen(aardig)heden die hem/haar aantrekken of storen in het werk met bepaalde patiënten, over hoe hij/zij persoonlijk wordt geraakt door bepaalde situaties – of er net heel koel bij blijft – enz

43

o herlezen: creëert reflexieve afstand t.a.v. concrete werkervaringen bewust worden van valkuilen of dada’s

o kan nooit fungeren als alternatief voor een eigen leertherapie of –analyseo bv: Ferenczio beperking: baseert zich louter op zelfbespiegeling

Andere werkvormen waarlangs reflexiviteit in de praktijk kan gebracht worden- bouwen voort op interacties met anderen (bestaan niet puur uit zelfreflectie)- door ten aanzien van een ander te articuleren hoe we werken, ontstaat een

aspect van reflexiviteit dat ontsnapt aan de cirkels waarbinnen onze gedachten draaien

- het weten van de ander staat niet centraal, er wordt een weten opgebouwd via interactie

- faciliteren reflexief spreken en brengen dialoog op gang - vertrekken van concrete gevallen of incidenten, waarbij men in functie van de

casusconstructie tracht om de logica in een casus te vatten- centraal: uitwisselen van ideeën en visies over de aard en de aanpak van iemands

problematiek- reflecteren over de manier waarop het klinisch besluitvormingsproces wordt

aangestuurd door de 3 dimensies van beïnvloeding- creëren een veilig klimaat om openlijk en regelmatig het eigen functioneren in

vraag te stellen- effectieve therapeuten zijn gericht op perspectiefverbredende input van anderen,

en zelf ook open spreken over hun denken en handelen

a. supervisie- reeks gesprekken

o met een ervaren collega (supervisor + buitenstaander o over concrete dilemma’s, crisissen en onzekerheden uit het werk

- vragen over o logica die zich ontspint in een casus o hoe men klinisch best handelt

- impact van het werk op de eigen persoon, of op de invloed van de clinicus op diens professioneel handelen

- in groep of alleen- doel: nieuw licht werpen op situaties waar men geen heldere kijk op heeft- vorm van metaluisteren

o opnieuw ordenen van bestaand materiaal in functie van een beter begrip van de casus

- wordt als steunend ervaren- leidt tot betere klinische besluitvorming

b. werkdiscussie- regelmatig overleg tussen kleine en stabiele groep van collega’s zonder

leidinggevende- vergaderen en reflecteren over casussen of werkgerelateerde vragen- via concreet klinisch materiaal ingaan op knelpunten uit het werk

44

- doel: buiten platgereden denksporen treden en een betere probleemaanpak vinden

- niet in dialoog met een ervaren buitenstaander- samen nadenken met mensen die een gelijkaardige job uitoefenen- iedereen krijgt gelijke kansen om te participeren- gespreksleider

o taak: proces begeleiden & zorgen voor een goed werkklimaat- bv: Balintgroepen (laat artsen a.d.h.v. casussen uit hun praktijk reflecteren over

dilemma’s uit arts-patiëntverhouding en over de emotionele impact van hun job)

c. klinische kartels- kleine werk- en studiegroepen - 4-6 personen (iedereen actieve bijdrage)- 1 jaar zonder begeleider intensief samenwerken- rond eenzelfde onderwerp (casussen)- door Lacan gecreëerd: om vorm van reflectie en bevraging te stimuleren die zich

niet afstemt op het oordeel van een expert of leider- product realiseren- plus un: werkt actief mee & staat in voor procesbewaking

Werken aan validiteit en betrouwbaarheid: een kwestie van zorgvuldig verifiëren- complementair aan reflexiviteit- doel: zorgen voor een transparante en correcte besluitvorming- processen die continue aandacht eisen (ipv statische begrippen)- kwalitatieve methoden zijn heel moeilijk te standaardiseren

o methodologisch gestrenge besluitvorming verificatie- ‘De creativiteit, gevoeligheid, flexibiliteit en vaardigheid van de onderzoeker bij

het gebruik van verificatiestrategieën bepaalt de betrouwbaarheid en de validiteit van een onderzoeksproces.’

- tijdens de hele onderzoekscyclus aandacht aan besteden

Verificatie- systematische controle of besluitvorming correct verloopt- ‘Het proces van nagaan, bevestigen, controleren, en zekerheid verwerven. In

kwalitatief onderzoek verwijst verificatie naar de mechanismen die gedurende het onderzoeksproces gebruikt worden om stapsgewijs bij te dragen aan de betrouwbaarheid en de validiteit en bijgevolg ook aan de gestrengheid van het onderzoek’

- hangt samen met een cyclische of iteratieve onderzoeksbenaderingo ‘Een goede kwalitatieve onderzoeker beweegt steeds heen en weer tussen

het onderzoeksopzet en de implementatie ervan, met als doen om na te gaan of er congruentie is tussen de vraagstelling, de literatuur, het rekruteren van deelnemers, en strategieën voor dataverzameling en –analyse.’

een goede onderzoeker is erop gericht om voldoende significant materiaal te verzamelen dat zo goed mogelijk het bestudeerde fenomeen weerspiegelt, heeft aandacht voor belangrijke details en grote lijnen in het materiaal, trekt zorgvuldig conclusies uit de

45

verzamelde gegevens en gebruikt theorie als een lens om gegevens verfijnd te lezen en te interpreteren

- biedt handvatten voor de klinische diagnosticus- om tot kwaliteitsvolle besluiten te kunnen komen, dient ook de clinicus

zorgvuldig toetsend te werk te gaan en steeds weer te controleren of conclusies degelijk gegrond zijn in gespreksmateriaal en observatiegegevens

- casusconstructies kunnen maar waardevol zijn indien ze voortbouwen op voldoende gegevens en op nauwkeurig bronnenmateriaal

o klinische werknotities: goede neerslag van gesprekken en ontmoetingen geschreven weergave van klinische sessies eerste ideeën of hypothesen over de onderliggende dynamiek die

men in het basismateriaal onderkent o.b.v. dit kan men verifiëren of besluiten goed gegrond zijn in

klinisch basismateriaal want herinneringen zijn in regel behoorlijk vertekend

Freuds gevalstudie over Ernst Lazer Opmerkingen over een geval van dwangneurose

meerdere clinici: infomaticasysteem gemakkelijker toegankelijk voor bevoegde collega’s laten toe kengetallen bij te houden over een casus transparanter tov derden

- collegiale toetsing en overleg o teamvergaderingen rond casusconstructieo basis: klinische werknotitieso hoe en in welke mate diagnostische uitspraken gegrond zijn in concreet

klinisch materiaal, werknotities en eventuele resultaten van psychologische tests

- Morse et al: zorgen voor betrouwbaarheid en validiteit komt vooral neer op het uitbouwen van een werkcultuur, waarin het zorgvuldig onderbouwen van besluiten en het cyclisch opnieuw beschouwen van basisgegevens centraal staat

o werkvormen nodig die het verifiërend werken verankeren in het dagelijkse handelen

o concrete aangrijpingspunten om validiteit en betrouwbaarheid te waarborgen: klinische werknotities en vormen van collegiale toetsing

o specifieke richtlijnen in literatuur richtingsaanwijzers voor de uitbouw van het onderzoeksproces

Betrouwbaarheid van naderbij bekekenKwantitatief onderzoek

- inherente eigenschap van een diagnostisch instrument

Kwalitatief onderzoek- methodisch gestreng en transparant handelen- tweeledig:

o kwaliteit verzamelde gegevenso aard van het besluitvormingsproces

onbevooroordeelde karakter

46

logische consistentie dataverzameling en –analyse

1. Kwalitatief onderzoek is betrouwbaar in de mate dat het onbevooroordeeld is en men kan garanderen dat de mogelijke vertekening (bias) door de persoon van de onderzoeker werd gemedieerd.

- conclusies moeten voortbouwen op de inbreng van de personen die worden onderzocht, niet op de idiosyncrasieën van de onderzoeker

- bronnen van vertekening:o vooringenomenhedeno onderzoeker sympathiseert te veel met onderzochte persoon (geen

afstand)- specifieke controlestrategieën om vertekening door de onderzoeker te vermijden

o reflexiviteit (maakt onderzoekers attent voor bronnen van bias)o documenteren (Miles en Huberman)

welke stappen gezet worden in het onderzoeksproces geschreven materiaal

maakt redeneerprocessen verifieerbaar en transparant onderzoeker en buitenstaanders kunnen nagaan of

getrokken conclusies pertinent wareno onderzoeksaudits

een derde verifieert en controleert of de getrokken conclusies afdoende voortbouwen op de data en geen vertekening inhouden

doel: onderzoekers ertoe brengen enkel bevestigbare conclusies te trekken

o triangulatie betrekken van verschillende perspectieven bij het genereren van bevindingen doel: zorgen voor goed uitgewerkte en onderbouwde conclusies

methodische triangulatie diverse onderzoeksmethoden

triangulatie op onderzoekers verschillende onderzoekers doel: breed perspectief

bronnentriangulatie conclusies op verschillende bronnen baseren

2. Betrouwbaarheid heeft betrekking op het logisch consistent zijn van getrokken conclusies.

- bevindingen moeten helder geformuleerd en beargumenteerd worden- conclusies moeten voortbouwen op feiten en premissen die goed worden

verduidelijkto onderzoeksaudits

bewaakt door hun eigen oordeelsvorming door te lichten en door redeneringen af te toetsen aan het oordeel van collega’s

47

Validiteit van naderbij bekeken feitelijke correctheid en bruikbaarheid van onderzoeksbevindingen

Interne validiteit of geloofwaardigheid- correctheid van getrokken conclusies en over het al dan niet kunnen aannemen

dat de uitspraken van een onderzoeker effectief kloppen- niet: kwestie van correspondentie- wel: de werkelijkheid die we ervaren is grotendeels een sociaal-cultureel

gedetermineerde constructie die we psychisch actief opbouweno het onderzoek dat ze zelf voeren is ook een constructie

- falsifiërend onderzoeken of de getrokken conclusies houdbaar zijn in het licht van ruwe onderzoeksgegevens

- onderzoeksresultaten zijn valide wanneer we redelijk kunnen aannemen dat getrokken besluiten consistent voortbouwen op het basismateriaal en een accuraat beeld geven van de handelingen die respondenten stellen en van de verhalen die ze vertellen

- pragmatische waarde van onderzoeksbevindingeno conclusies worden als goed beschouwd wanneer ze zinvol zijn, een

interessant licht werpen op het onderzochte fenomeen, en bruikbaar zijn om beter te handelen in relatie tot het onderzochte fenomeen

o redeneringen worden als geloofwaardig beschouwd wanneer ze voldoende genuanceerd zijn en precies aanduiden wat ze in de veelheid van gegevens kunnen verklaren en welke componenten ze minder goed of niet vatten

1. hoe sterk de onderzoeker vertrouwd is met de onderzoekspopulatie2. triangulatie3. peer debriefing

o bespreking met collega’so aan de hand van de data in dialoog gaan met een collega die vertrouwd is

met het onderzoeksveld, maar niet betrokken is in het projecto bespreken van aspecten van consistentie, pragmatische bruikbaarheid en

nuance4. expliciteren en bediscussiëren van negatieve cases of materiaal dat niet past

binnen het plaatje dat de onderzoeker opbouwt5. onderzoeksbevindingen in dialoog te brengen met theorieën en met

onderzoeksresultaten uit vroegere studieso niet: of de bevindingen in het verlengde liggen van eerder werko wel: hoe nieuwe resultaten kunnen worden bekeken in het licht van deze

theorieën en bevindingen

Externe validiteit of veralgemeenbaarheid- de mate waarin de bevindingen uit een specifieke studie kunnen worden

gegeneraliseerd en van toepassing zijn op andere gevallen en andere contexten- Cuba en Lincoln: lijvige beschrijvingen

o voldoende detailleren, contextualiseren en documenteren van bevindingen

wie de participanten zijn, in welke omstandigheden en met welke intensiteit de data zijn verzameld, en in welke socioculturele context de studie zich afspeelt

48

o dan kunnen andere onderzoekers nagaan in welke mate bevindingen ook op andere situaties, personen, tijdstippen en settings van toepassing zijn

o ook voor casestudies: veralgemening van het ene naar het andere geval is slechts mogelijk wanneer cruciale kenmerken voldoende nauwkeurig zijn beschreven

- info over al dan niet gerepliceerd zijn van de bevingen- uitspraken over de mate waarin een studie de resultaten van eerder onderzoek

bevestigt of aanvult

Casusconstructies: Interne validiteit of geloofwaardigheid

- aansluiting bij de klinische basisgegevens die men tijdens diagnostische sessies verzamelde

- voldoende tijd- werknotities

o interne validiteit sterker indien de diagnosticus duidelijk goed vertrouwd is met het basismateriaal

o bevat vaak inconsistenties en ongerijmdheden- triangulatie

o levert niet altijd convergerende gezichtspunten op- expliciet aandacht besteden aan gegevens die niet mooi binnen het plaatje passen- logica die men observeert in een casus expliciet in dialoog brengen met

theoretische redeneringen, andere gevalsstudies en onderzoeksbevindingeno niet paradigmatisch redenereno eyeopener, maken diagnosticus attent voor dynamieken in casuso casussen toepassen op theorieën ipv omgekeerd

- specificiteit van casus oplichten vanuit bestaande kennisgehelen- peer debriefing

o intercollegiale toetsing (supervisie, werkoverleg, klinische kartels)o kritische toetsing van vakgenoten actief een plaats geven in het

diagnostische besluitvormingsproces

Externe validiteit of veralgemeenbaarheid- lijvige beschrijvingen

o voldoende gedetailleerdo contextueel gesitueerd

- detailleringo dynamieko doorverwijzing

- contextualiseringo hoe aspecten van problematisch functioneren ingebed zijn in specifieke

levenscontexteno onder welke omstandigheden het diagnostisch proces zelf plaatsvond

- veralgemening over gevallen heeno voorzichtigo recht doen aan eigenheid van een casuso particulariteit en singulariteiten

49

50