TLV D - Aanvraag toelaatbaarheidsverklaring S(B)O vanuit een instellingOvereenkomst voor een plaatsing in het S(B)O vanuit een instelling (onderinstroom).

Naam leerlingGeboortedatumBurgerservicenummer (BSN)Geslacht M/V

Naam ouders/verzorgers1

AdresPostcode en woonplaatse-mailtelefoonnummerContactpersoon, indien ouders/verzorgers geen Nederlands spreken

Naam en adres instelling Naam, adresContactpersoone-mailtelefoonnummer

Naam ontvangende s(b)o Naam en brinnummerContactpersoone-mailtelefoonnummer

1 Of wettelijke vertegenwoordiger(s) als daarvan sprake is; overal waar verder ouder(s) worden genoemd worden ook verzorger(s) of wettelijke vertegenwoordiger(s) bedoeld.

1

1. Wat zijn de (onderwijs) behoeften van de leerling? (denk aan medisch, lichamelijk, het leren, welbevinden, interactie met volwassenen en andere leerlingen, gedrag, groepsgrootte, etc.)

2. De volgende documenten2 zijn toegevoegd

3. Type toelaatbaarheidsverklaring (aankruisen wat van toepassing is)

o TLV SBOo TLV categorie 1 (huidig zml, lzk, cluster 4)o TLV categorie 2 (huidig lg)o TLV categorie 3 (huidig mg)

4. Voor welke periode wordt de toelaatbaarheidsverklaring gevraagd? (Een TLV wordt voor minimaal één schooljaar afgegeven door het samenwerkingsverband. Als de TLV in de loop van een schooljaar wordt afgegeven, moet deze ook het schooljaar daarna nog geldig zijn).

- Startdatum:- Einddatum:

Indien de doelstellingen aan het einde van het plaatsingstraject onvoldoende bereikt zijn, kunnen de partijen na overeenstemming kiezen om een nieuw contract op te stellen. Bij het behalen van de doelstelling wordt vier weken van tevoren een afspraak gemaakt voor de start van de terugplaatsingsfase en de wijze waarop dit wordt vormgegeven.

5. Afspraken over plaatsing

Startdatum:Wen afspraken:Einddatum:

De ontvangende s(b)o school, stuurt een afschrift van de overeenkomst aan het loket van Amstelronde. Indien alle betrokkenen in het ondersteuningsteam getekend hebben (ouders, verwijzende instelling, Amstelrondespecialist en s(b)o school) dan verstrekt de directie van Amstelronde de gevraagde TLV en kan de plaatsing starten. Tussen de afgifte van TLV en de plaatsing van de leerling op school zitten minimaal 5 werkdagen. Alle betrokkenen krijgen een afschrift van deze overeenkomst.

6. Hebt u gekozen voor het speciaal onderwijs of speciaal basisonderwijs en wilt u regulier onderwijs als mogelijkheid in de toekomst?

o JaStreefdatum voor de overstap naar regulier

2 Hierbij kan gedacht worden aan het groeidocument HGW, het ontwikkelingsperspectief maar eventueel ook relevante verslagen van handelingsgericht diagnostisch onderzoek en andere relevante gegevens.

2

Gewenste overlegmomenten

o Nee

7. Zijn er vragen voor extra ondersteuning thuis of op school voor wat betreft de thuis- of gezinssituatie? (eventuele bemoeienis vanuit CJG, SMW of wijkteam)

Aldus aangegaan (datum)

De ouder(s)/verzorger(s) van de leerling (naam + handtekening)

Directeur instelling (naam + handtekening)

Amstelrondespecialist (1e deskundige) (naam + handtekening)

Bevoegd vertegenwoordiger s(b)o school (2e deskundige) (naam + handtekening)

Een door alle betrokkenen ondertekend afschrift van deze overeenkomst wordt door de ontvangende speciale (basis) school naar Amstelronde gestuurd. Op basis daarvan wordt de aangevraagde TLV afgegeven door Amstelronde. De ouders en de ontvangende school krijgen een afschrift van de TLV toegestuurd waarna de leerling geplaatst kan worden.

Opsturen naar:

Amstelronde passend onderwijst.a.v. OnderwijsloketPostbus 80791180 LB Amstelveenemail: onderwijsloket@amstelronde.nltelefoon: 020 – 640 1917

3