Lichamelijk onderzoek

(klinisch onderzoek)

Na anamnese is KO hoeksteen van diagnose

Rustige, professionele houding

zorg voor privacy, patiënt voldoende laten uitkleden

ontwikkel systematiek ‘van kop tot teen’

algemeen klinisch onderzoek

onderzoek van hoofd en hals

cardiovasculair onderzoek

onderzoek van de longen

abdominaal onderzoek

locomotorisch stelsel

neurologisch onderzoek

arts in principe aan rechterzijde neerliggende patiënt

1

Lichamelijk onderzoek

(klinisch onderzoek)

video’s: http://stanford25.wordpress.com/

2

Hoe volledig klinisch onderzoek?

Bij “gezonde patiënt” heeft een volledig lichamelijk onderzoek maar beperkt nut (behalve BD meting, borstonderzoek bij vrouw, …)

zeker bij vage of algemene klachten kan KO helpen om antwoord te vinden op hulpvraag patiënt

KO kan ook elementen opleveren voor geven van gezondheidsadvies

volledig KO vergt vaardigheid :

om te verwerven

om te behouden

duur KO : beginneling misschien 30 minuten, ervaren arts 5-10 min.

Afwegen beschikbare tijd: anamnese-KO-informatie en uitleg geven aan patiënt

3

Graden uitgebreidheid (volgens van der Meer)

klinisch onderzoek alleen gericht op een lokaal probleem

(bv bij onstoken vinger zal geen volledig klinisch

onderzoek worden verricht)

Screenend volledig onderzoek

Het (zeer) uitgebreid lichamelijk onderzoek= screenend,

plus aanvullende onderzoeken afhankelijk van klacht

4

5

?

6

7

8

(=plasgeluid)

9

Volgorde onderzoek

“van kop tot teen” (bv vermijd eerst voeten te

onderzoeken, en dan gezicht)

Vermijd nodeloze positieveranderingen

Voor comfort patiënt

Voor vermijden tijdverlies

Aan te passen aan de omstandigheden

Bv bedlegerige patiënten of minder mobiele patiënten tov goed

mobiele patiënten

Ontwikkel een eigen systematiek, bv:

10

11

Bates’ guide to physical examination; 11 th edition, p. 17)

Algemeen onderzoek

Indruk van algemene gezondheidstoestand,

inschatten ernst van de ziekte, en vitale parameters

(anemie, cyanose, ademhalingsfrequentie, bewustzijn, pols, BD)

Temperatuur

gewicht en voedingstoestand: weeg de patiënt!,

evt buikomtrek meten

Lichaamsbouw

Hydratatiegraad

Oedemen

herkennen bepaalde syndromen

Huid (vanuit “internistisch” oogpunt)

onderzoek van lymfeklierstations

12

Cachexie bij patiënt met

leverlijden

13

Uit : BASO-gids : obesitas

14

Buikomtrek als parameter obesitas

R ecent verlaagd: - 8 cm

15

Evaluation of loss of subcutaneous fat

16

Evaluation of loss of muscular mass

17

Lichaamsbouw / lichaamsverzorging

Mager, obees, slank ?

Gespierd ?

Groot ? Klein ?

Motoriek en gang

Voldoende hygiëne ?

Verwaarloosd ?

Nicotinevingers ?

18

Temperatuur

Meten in geval van ernstige ziekten, infecties, of indien

patiënt zelf meent koorts te hebben

rectaal 0,5° hoger dan oraal

axillair nog 0,5 ° lager

tympane temperaturen: relatief goede maat voor rectale

temperatuur (-0.7 tot +0.8 vlgs bepaalde studie)

(indien correct gebruikt, bv geen cerumenprop)

19

Anemie opsporen

20

Evaluatie huidturgor

21

Evaluatie oedemen

22

Causes of edema

I. Decreased oncotic pressure

Nephrotic syndrome

Cirrhosis

Malnutrition

II. Increased vascular permeability to proteins

Angioneurotic edema (usually allergic)

III. Increased hydrostatic pressure

Congestive heart failure

Cirrhosis

Venous stasis

IV. Obstruction of lymph flow

V. Inappropriate renal sodium and water retention

Renal failure

Nephrotic syndrome

23

24

Lymfoedeem

25

Clubbing (horlogeglasnagels) • Toename van weke weefsels thv nagelbed en vingertop

• proximaal nagelbed voelt sponzig aan

• hoek tussen nagel en vinger verdwijnt of wordt groter dan 180°

• in latere fase : volledig bolvormig worden van de nagel

26

Paar endocriene aandoeningen

27

Acromegalie

28

29

Cushing

30

Cushing

31

http://women-health-info.com/517-Cushing-disease-syndrome.html

Laag Ca, laag Mg, tetanie

32

NEJM 2000 Volume 343 Number 25 33

Huid

34

Spider naevi bij levercirrose

35

Bloedingen in de huid

Petechiën: 1-2 mm

Purpura: iets groter (3of meer mm)

Ecchymosen: enkele mm, 1-2 cm

Hematomen: extravasatie van bloed

36

37 Ned Tijdschr Geneesk 2001

Purpura bij thrombopenie

(niet palpabel bij louter bloeding)

38

Purpura bij vasculitis

(palpabel)

39

“Purpura fulminans”

40

Erythema nodosum

41

Psoriasis

42

Herpes zoster

43

Neurofibromatose (café au lait vlekken en

neurofibromen)

(autosomaal erfelijke ziekte met aantasting van vooral

huid en zenuwstelsel)

44

Septische embolen bij endocarditis

45

46

urticaria

47

Huissoon A and Krishna M. N Engl J Med 2008;358:e9

A 43-year-old woman presented with a 10-month history of an urticarial rash induced by cold, particularly

when she was swimming

48

Angio-oedeem

49

Angio-oedeem hand

50

Algemeen onderzoek

Ernst van de ziekte

(anemie, cyanose, ademhaling, bewustzijn, pols, …)

Voedingstoestand

Temperatuur

Lichaamsbouw

Hydratatiegraad

Oedemen

herkennen bepaalde syndromen

Huid

onderzoek van lymfeklierstations

51

Onderzoek lymfeklieren • Zal meestal per regio worden uitgevoerd

bv aansluitend bij onderzoek hoofd en hals, bij onderzoek thorax/borsten, bij abdominaal onderzoek

• Vergrote lymfeklieren bij infecties of maligniteit: • bij infecties: pijnlijk

• maligniteiten (hematologisch of metastatisch): meestal niet pijnlijk), en verhard (bij lymfoom “rubberachtig”),

• Veralgemeend of gelocaliseerd • Gelocaliseerd bij lokale infecties of in drainagegebied van kanker

• Veralgemeend: bij systemische infecties of hematologische maligniteit

• Belangrijke regio’s : – rond het hoofd

– axillair

– inguinaal

52

Video: http://stanford25.wordpress.com/lymph-node-exam/

http://stanford25.wordpress.com/lymph-node-exam

Findings

• Size: insignificant if < 2cm, except in axilla then < 3cm. In

the supraclaviclar fossa > 1cm is significant.

• Consistency: soft (insignificant), rubbery (classically

lymphoma) , hard (classically malignancy & granulatous

infection).

• Tender (classically infection) vs. non-tender (classically

malignancy).

• Patient 2-12 years old commonly present with insignificant

lymph nodes in neck secondary to frequent viral infection.

53

Lymfeklieren hals

54

Lymfeklieren hals: van ventraal

55

Lymfeklieren hals

onderzoek van dorsaal

56

Klieren axillair

57

Klieren axillair

58

Bates' Guide to Physical Examination and History Taking

Use your right hand to examine the left axilla, and left hand to examine the

right axilla.

…. Your fingers should lie directly behind the pectoral muscles, pointing

toward the midclavicle. Now press your fingers in toward the chest wall

and slide them downward, trying to feel the central nodes against the chest

wall. Of the axillary nodes, these are the most often palpable. One or more

soft, small (<1 cm), nontender nodes are frequently felt

If the central nodes feel large, hard, or tender, or if there is a suspicious

lesion in the drainage areas for the axillary nodes, feel for the other groups

of axillary lymph nodes:

Pectoral nodes—grasp the anterior axillary fold between your thumb and fingers, and with

your fingers, palpate inside the border of the pectoral muscle.

Lateral nodes—from high in the axilla, feel along the upper humerus.

Subscapular nodes—step behind the patient and, with your fingers, feel inside the muscle

of the posterior axillary fold.

59

60

Lymfeklieren inguinaal

61

62 NEJM 7 febr 2013

Klinisch onderzoek

• Algemeen onderzoek (lymfeklieren)

• Onderzoek van hoofd en hals

• Onderzoek van de thorax (longen)

• Cardiovasculair onderzoek

• Abdominaal onderzoek

• Locomotorisch onderzoek

• Neurologisch onderzoek

63

Onderzoek van hoofd en hals

schedel en haar

gelaat

huid

ogen

neus

mond en keel

oren

schildklier

(klierstreken : cfr supra)

64

Ogen

(neurologisch:oogbewegingen, pupillen,...)

(zichtscherpte, gezichtsveld)

(“rode ogen”)

(oogziekten: (zie Bates’ 11 th ed. tabel 7.7-7.8)

Ooglidafwijkingen

“Bulten en zwellingen” in en rond het oog

Schildklierdysfunctie

Anemie

Icterus

Lipidenstoornissen

65

Ptosis

entropion ectropion

66

Xanthelasmata: (gele, vlakke, licht verheven tumoren in de ooglidhuid)

67

Kan (bij jonge mensen) duiden op lipidenstoornissen

(zie evt http://www.ntvg.nl/publicatie/xanthelasma-palpebrarum/volledig)

Hordeolum

(ontsteking van kliertje

op rand van ooglid)

Dacrocystitis

(ontsteking traanzak

68

Tekens hyperthyroidie

Bilateraal ooglidretractie

Oogleden volgen blik niet

69

-exoftalmie

-Teken van von Graefe

Tekens hyperthyroidie

Pro-optose / exoftalmie 70

Tekens hypothyroidie :

myxoedeem

71

72

Conjunctivae bij ernstige anemie

73

74

Arcus senilis: indien bij jongere patienten : hoger risico

op coronair lijden

75

Onderzoek van de neus

Inspectie

evt evaluatie doorgankelijkheid

76

Onderzoek van mond- en

keelholte gebruik van tongspatel en lichtbron

vals gebit laten verwijderen

Systematisch onderzoeken (“van buiten naar binnen”)

inspectie tanden, gingivae, tong, wangslijmvlies, verhemelte,

mondbodem : tong met punt tegen verhemelte laten duwen

tong laten uitsteken (n. XII)

"AAA" laten zeggen : om achterste pharynxwand en amandels

te zien. (Vaak hiervoor nood aan tongspatel).

77

78

Papilla ductus parotidei

79

frenulum

Plica fimbriata

Plica sublingualis

Caruncula sublingualis

80

Lee H and Jo D. N Engl J Med 2009;360:e8

A 77-year-old woman presented with an insidious onset of fatigue and a burning sensation of the tongue on

swallowing food

A 77-year-old woman presented with an insidious onset of fatigue and a burning sensation of the tongue on swallowing food. Six

years earlier, she had undergone a total gastrectomy. On physical examination, she was pale and had a depapillated, smooth, shiny

red tongue with some central fissuring, findings that were consistent with a beefy red tongue (Panel A). Laboratory testing

revealed cytopenia (white-cell count, 3400 per cubic millimeter; hemoglobin level, 6.4 g per deciliter; and platelet count, 154,000

per cubic millimeter) with macrocytosis.

The serum vitamin B12 level was 55 pg per milliliter (normal range 118 to 716), and the serum folate level was normal. The patient

received a diagnosis of megaloblastic anemia due to vitamin B12 deficiency. She was treated with intramuscular vitamin B12 and

had a complete recovery after approximately 5 months. A smooth, thickened, depapillated tongue may be associated with a variety

of systemic disorders, including nutritional deficiency.

81

“fissured tongue” en lingua geographica

Fissured tongue, also known as scrotal tongue or lingua plicata, is a benign condition

characterized by deep grooves (fissures) in the dorsum of the tongue.

(Fissured tongue is seen in Melkersson-Rosenthal syndrome, in most patients with Down syndrome,

and in association with geographic tongue).

82

Landkaarttong of lingua geographica (bron Wikipedia)

Its cause is uncertain, though tends to run in families and is associated with several different genes. Geographic

tongue is more commonly found in people who are affected by environmental sensitivity, such as allergies,

eczema, and asthma. Some think that it may be linked to stress or diets high in sugar or processed foods. Its

prevalence also varies by ethnicity (0.6% of Americans, 4% of young Iraqis, 2% of young Finns) and gender

(females affected 3 times more than males). Causes vary, but may include vitamin deficiencies, allergies, and

hormonal changes. Geographic tongue is said to occur more often in women, especially during high hormonal

times such as during ovulation or pregnancy, and while taking birth control[1].

Studies show that there is a link between geographic tongue and psoriasis.[

83

Perleche of (angulaire) cheilitis

Ijzergebrek

Candida

Vitamine B (2) deficiëntie

Ook vaak bij oudere personen na tandverlies

84

85

86

Tjwa E and Mattijssen V. N Engl J Med 2008;359:e21

A 46-year-old woman who was not taking any medications presented with anemia and gingival hypertrophy

that had been progressing over a period of 3 months

Diagnose: leukemie 87

Cureton E and Kim S. N Engl J Med 2007;357:e9

A previously healthy 12-year-old boy presented with abdominal pain, vomiting, and abdominal distention of

3 days' duration

The diagnosis was Peutz-Jeghers syndrome, an autosomal dominant

disorder characterized by the development of multiple hamartomatous

gastrointestinal polyps, mucocutaneous pigmented lesions on the lips or

buccal mucosa, and an increased risk of cancer within and outside the

gastrointestinal tract.

88

Orale candidiase

89

Onderzoek van de oren

90

How to Use an Otoscope (Simon Carney)

• Can I clearly see all the external

auditory canal?

• Can I see the tympanic membrane or

the handle of the malleus, or both?

• Is the tympanic membrane intact

(dwz : vorm)

• Is the tympanic membrane the right

colour and transparency?

voor achter

http://student.bmj.com/back_issues/0795/7-otos.htm (link werkt niet meer)

91

Normaal

Re trommelvlies

An annulus fibrosus

Lpi long process of incus - sometimes visible through a

healthy translucent drum

Um umbo - the end of the malleus handle and the centre

of the drum

Lr light reflex - antero-inferioirly

Lp Lateral process of the malleus

At Attic also known as pars flaccida

Hm handle of the malleus

voor

http://www.bris.ac.uk/Depts/ENT/otoscopy_tutorial.htm 92

93

Zie ook:

http://www.youtube.com/watch?v=FE0sot4OoAE

Onderzoek schildklier

Inspectie: hoofd wat in extensie

palpatie: hoofd wat in flexie

(normale schildklier is vaker niet dan wel palpabel)

94

95

Mooie (korte) video: http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/thyroid.html

96

Put your finger on tip of your chin (mentalis).

Slide finger down the midline and the first hard structure you hit is the top of

the thyroid cartilage. (Surprisingly, one does not feel the hyoid bone in the

midline, although sometimes its lateral end is misidentified as a hard lymph

node).

Run your finger down the prow or the free edge of the thyroid cartilage

(Adam's apple).

The next thing you hit is the cricoid cartilage (and see if you can get your

fingernail in between the thyroid and cricoid cartilage–that is the cricothyroid

membrane which is where trans-tracheal aspirations for pneumonia can be

performed).

Inoefenenen palpatie schildklier:

Do this on yourself or someone:

Bron:

http://stanfordmedicine25.stanford.edu/the25/thyroid.html

97

Below the cricoid ring are the first two rings of the trachea, and the

ISTHMUS of the thyroid overlies those two rings.

Ask patient to flex neck slightly forward and relax.

Go through the landmarks as above.

Place first two digits of both hands just below cricoid cartilage so that left

and right fingers meet on the patient’s midline. Place thumbs posterior to

patient’s neck and flatten all fingers against the neck.

Use finger pads, not tips, to palpate.

Identify the isthmus.

Gently draw fingers laterally 1-2cm.

Gently palpate lateral lobes.

NOW ask patient to swallow (give them a glass of water if possible).

Assess for asymmetrical elevation of lobes (suggests nodularity).

When you are done with above, move to next phase, which is displacing

the soft tissues on one side to the midline while assessing for size with the

other hand. Repeat in opposite direction.

Goiter

98

99

100

101

Ausculatie schildklier

102

Zwelling parotis

103

Parotitis door bof