Verzorging van een functionerende lokalezorgmarkt: mogelijk tekortkomingen beleidNMa en NZa

Mr. P.D. van den Berg*

Inleiding

Recentelijk hebben de NMa en de NZa de gezamenlijkeRichtsnoeren Zorggroepen gepubliceerd (hierna: deRichtsnoeren).1 De Richtsnoeren zijn het vervolg op hetin december 2009 verschenen consultatiedocument.2 Zevertegenwoordigen het mededingingsrechtelijke beleidvan de toezichthouders met betrekking tot (multidisci-plinaire) samenwerking door zorgaanbieders op lokalezorgmarkten, waar vrije tarieven gelden. Dit is van grootbelang omdat de lokale zorgmarkt in toenemende mateaan vrije tarieven en daarmee marktwerking wordtblootgesteld. Het mededingingsrechtelijke beleid dientdaarom innovatie, concurrentie en voldoende kwaliteitvan de zorg te waarborgen.Ofschoon het prijzenswaardig is dat een reguleringska-der is geformuleerd en dat de toezichthouders hebbengetracht duidelijkheid voor de markt te creren, wordendie doelstellingen door de Richtsnoeren vermoedelijkonvoldoende bereikt. Marktdeelnemers moeten deruimte krijgen om gezien de gewijzigde omstandighedennieuwe samenwerkingsverbanden en zorgdiensten teontwikkelen. Tegelijkertijd dienen machtsposities opinkoop- of verkoopmarkten te worden voorkomen.Opvallend is dat ondanks de uitgebreide consultatiepro-cedure de analyse in de Richtsnoeren nagenoeg identiek

* Mr. P.D. van den Berg is advocaat bij Freshfields Bruckhaus DeringerLLP in Amsterdam.

1. Richtsnoeren Zorggroepen, NMa en NZa, augustus 2010.2. Consultatiedocument zorggroepen, NMa en NZa, 18 december 2009.

is aan het consultatiedocument, terwijl meer dan twintigmarktpartijen en brancheorganisaties doorgaans kri-tische reacties hebben ingediend.3 Aangezien de docu-menten zeer vergelijkbaar zijn, bevat dit artikel geen uit-gebreide samenvatting van de Richtsnoeren, maar wil ikmij richten op een aantal specifieke bezwaren. De mees-te bezwaren zijn niet beperkt tot zorggroepen en keten-zorg, maar gelden ten aanzien van de mededingings-rechtelijke beoordeling van samenwerking tussen zorg-aanbieders op lokale markten in het algemeen.Kort gezegd passen de NMa en de NZa de Mededin-gingswet (Mw) en de Wet marktordening gezondheids-zorg (Wmg) op te formele wijze toe waarbij te veel onze-kerheid blijft bestaan. Enerzijds wordt de samenwerkingtussen onafhankelijke zorgaanbieders te veel beperkt ter-wijl anderzijds het ontstaan van marktmacht op lokalemarkten niet wordt voorkomen. De lokale aard van demarkt en de aard van de zorgsector brengen enkele spe-cifieke problemen met zich die onvoldoende door deNMa en NZa lijken te zijn meegewogen. Een mogelijkeoplossing is het creren van een groepsvrijstelling voorketenzorg onder het kartelverbod.Dit artikel richt zich op samenwerkingsverbandenbestaande uit zorggroepen alsmede individuele zorgaan-bieders, zoals huisartsen, fysiotherapeuten en apothe-kers. Grotere zorgaanbieders zoals ziekenhuizen enthuiszorginstellingen welke doorgaans actief zijn opeen ruimere geografische markt vallen buiten hetbestek van dit artikel.

3. De reacties op het consultatiedocument zijn beschikbaar via www.nmanet.nl/nederlands/home/Actueel/Publicaties/Richtsnoeren/Overzicht_reacties_op_NMa-NZa_consultatiedocument_zorggroepen.asp.

210

M&M december 2010 | nr. 6

Dit artikel uit Markt & Mededinging is gepubliceerd door Boom juridisch en is bestemd voor anonieme bezoeker

Begrippen

Zorggroepen en ketenzorgEen zorggroep is een organisatie van overwegend eer-stelijnszorgaanbieders die met zorgverzekeraars contrac-ten sluiten om de chronische zorg in een bepaalde regiote cordineren en uit te voeren. Integrale bekostigingvoor ketenzorg is op dit moment beschikbaar voor driechronische zorgvormen: diabeteszorg, COPD, en cardio-vasculair risicomanagement.4 Een efficinte behandelingvan deze aandoeningen vraagt een nauwe samenwerkingtussen verschillende zorgaanbieders. In tegenstelling totbestaande (lokale) zorg, kunnen zorggroepen met zorg-verzekeraars n integraal tarief afspreken door middelvan een keten-DBC, waarbij de zorggroep zelf desamenstelling van de zorg kan bepalen.5 De multidisci-plinaire zorg wordt als n product aangeboden. Ditgeeft zorggroepen een prikkel om zo efficint mogelijkezorg te verlenen of in te kopen, wat zou moeten resulte-ren in een betere kwaliteit en/of lagere kosten voor dezorg. Door de introductie van de mogelijkheid van inte-grale bekostiging, wordt een aanzienlijk gedeelte van delokale zorgmarkt blootgesteld aan vrije markttarieven,verplichte samenwerking en derhalve het mededingings-recht.6 Samenwerking tussen verschillende zorgaanbie-ders wordt ook aangeduid als ketenzorg.7Het belang van ketenzorg en zorggroepen is op termijngroot: de verwachting is dat in de toekomst voor aanvul-lende (chronische) aandoeningen integrale bekostigingmogelijk wordt gemaakt; daarmee zou het grootste deelvan de omzet van zorgaanbieders onder dit model kun-nen gaan vallen.Een zorggroep vereist niet een bepaalde organisatie-vorm. Wel dient voor de zorggroep een afzonderlijkerechtsvorm te worden gecreerd en dient in ieder gevaleen huisarts deel te nemen.8

Partijen actief op de lokale zorgmarktenNaast zorggroepen zijn individuele zorgaanbieders actiefop de lokale markt voor de verkoop van zorg.9 Wanneerzorgaanbieders individueel of monodisciplinair actief

4. Op 1 januari 2010 is de NZa Beleidsregel Prestatiebekostiging multidis-ciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen in werking getreden.

5. Keten-DBCs zijn gebaseerd op de zorgstandaarden en omvatten dekosten van de zorgprofessionals en van de organisatie van de zorg(inclusief ICT). Het gaat om de zorgkosten die in het verzekerde pakketvallen.

6. Sommige zorgaanbieders staan ook buiten zorggroepen al langer blootaan vrije markttarieven (bijv. fysiotherapeuten), terwijl andere zorgaan-bieders naar verwachting in de toekomst volledig over zullen gaan vangereguleerde tarieven op vrije tarieven (bijv. apothekers).

7. Het onderscheid tussen de begrippen ketenzorg en zorggroepen is nieterg duidelijk. Naar verwachting kan ook ketenzorg worden geleverdzonder een zorggroep. Daarnaast geldt dat een zorggroep in de praktijkniet altijd ketenzorg omvat, aangezien veel zorggroepen in tegenstel-ling tot de intentie achter zorggroepen monodisciplinair zijn samenge-steld.

8. Art. 5.1 NZa Beleidsregel CV-7000-5.0.-1 Prestatiebekostiging multidis-ciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen (DM type 2, CVR).

9. De toezichthouders hebben de relevante markten inzake zorggroepentot nu toe nog niet afgebakend in besluiten, en derhalve betreffen hetvooralsnog slechts hypothetische markten.

zijn, vormt ieder type zorg in beginsel een eigen pro-ductmarkt.10 Zodra individuele zorgaanbieders gente-greerd multidisciplinair samenwerken, wordt de pro-ductmarkt in beginsel afgebakend als de (totale samen-stelling van zorg) voor een specifieke aandoening.11Zorggroepen zijn actief op de lokale inkoopmarktenvoor de verschillende zorgvormen, voor zover zij zorginkopen bij onafhankelijke zorgaanbieders. Daarnaastzijn zorggroepen actief op de lokale verkoopmarkt voorde levering van zorg aan zorgverzekeraars voor de ver-schillende aandoeningen.12 Een nog openstaande vraagdie niet door de Richtsnoeren wordt beantwoord, is ofook een separate markt voor zorggroepen of ketenzorgdient te worden afgebakend.Zorgverzekeraars zijn actief op de lokale inkoopmarktvoor de verschillende zorgvormen wanneer wordt inge-kocht bij individuele zorgaanbieders, en op de inkoop-markt voor integrale zorg voor een specifieke aandoe-ning wanneer wordt ingekocht bij een zorggroep. Aande verkoopzijde zijn de zorgverzekeraars actief op naarverwachting de nationale markt voor zorgverzekeringen.13

Potentilemededingingsrechtelijkeproblemen bij zorggroepen

Potentile marktmachtDe (politieke) doelstellingen voor zorggroepen zijnkleinschalige en multidisciplinaire samenwerking. In depraktijk worden beide doelstellingen vaak niet gehaald.Veel zorggroepen zijn bijna uitsluitend monodisciplinairsamengesteld. Voornamelijk huisartsen hebben tot nutoe de mogelijkheid aangegrepen om een zorggroep opte richten. Er zijn meerdere regios waar maar n zorg-groep actief is en waarbij bijna alle huisartsen zich heb-ben aangesloten.14 Zorggroepen kunnen daarom bestaanuit meer dan honderd zorgaanbieders.Het resultaat is dat het (gecombineerde) marktaandeelvan het samenwerkingsverband op de relevante lokaleinkoop- en verkoopmarkten in de praktijk erg hoog kanzijn. Voornamelijk met betrekking tot inkoopmacht ver-eisen zorggroepen een nieuwe mededingingsrechtelijkeanalyse.

10. Bijv. de lokale markt voor de verlening van farmaceutische zorg.11. Bijv. de lokale markt voor de verlening van diabeteszorg. Zie Richtsnoe-

ren, punt 54.12. Dit veronderstelt een multidisciplinaire samenstelling en dat de zorg-

groep als onderneming kan worden gekwalificeerd.13. In het besluit van de NMa van 10 oktober 2006 in zaak 5682, Delta

Lloyd-Agis-Menzis, is aangegeven dat een duidelijke tendens naar eenlandelijke markt voor zorgverzekeringen kan worden gesignaleerd. Nietvalt uit te sluiten dat onder bijzondere omstandigheden toch een kleine-re geografische markt wordt afgebakend.

14. Bijv. een zorggroep in de regio Haaglanden bestaande uit een samen-werkingsverband van ongeveer 180 huisartsen. De Richtsnoeren beves-tigen dit beeld: Het beeld dat de NMa en NZa hebben van de huidigezorggroepen is dat er in veel regios maar n zorggroep actief is.Richtsnoeren, punt 3.

211

M&M december 2010 | nr. 6

Dit artikel uit Markt & Mededinging is gepubliceerd door Boom juridisch en is bestemd voor anonieme bezoeker

Doorgaans is vanuit mededingingsrechtelijk perspectiefinkoopmacht minder bezwaarlijk dan verkoopmacht,mits aan bepaalde voorwaarden wordt voldaan. Zo is vanbelang dat de inkopende ondernemingen geen macht