1

Programma Ketenzorg Dementie

Inventarisatie dementieketens voorjaar 2011

Margje Mahler, Roelf van der Veen, Brigitte Nitsche, Pieter Huijbers, Sabina Mak, Annemiek Gras

Programma Kwaliteit en Innovatie in de Ouderenzorg Vilans

juli 2011 e-mail : m.mahler@vilans.nl

2

3

Inhoudsopgave

1. Inleiding .................................................................................................................................................................. 5

2. Ervaringen met Ketenzorg Dementie ...................................................................................................................... 7

2.1 Stand van zaken Ketenzorg Dementie ...................................................................................................................... 7

2.2 Betrokkenheid partners .......................................................................................................................................... 10

2.3 Formele ketenafspraken [47 ketens] ...................................................................................................................... 11

2.4 Inhoudelijke thema’s ............................................................................................................................................... 13

2.5 Knelpunten [45 ketens] ........................................................................................................................................... 13

2.6 Behoeften [39 ketens] ............................................................................................................................................. 15

2.7 Goede voorbeelden ................................................................................................................................................. 16

3. Netwerkindicatoren ...............................................................................................................................................21

4. Samenvatting en aanbevelingen ............................................................................................................................29

Bijlage 1 Analysekader ................................................................................................................................................. 31

Bijlage 2 Definitief toegestuurde vragenlijst ................................................................................................................. 32

Bijlage 3 (alle spinnenwebben per keten) ..................................................................................................................... 35

4

5

1. Inleiding

Het programma Ketenzorg Dementie is actief vanaf 3 maart 2008 en heeft als doel om te werken aan de totstandkoming van een structureel aanbod van samenhangende dementiezorg die aansluit bij de behoeften en wensen van mensen met dementie en hun naasten. Sinds de start met uitrol participeren zowel koploperregio’s als niet-koploperregio’s in het programma. Om de invulling en activiteiten vanuit het programma optimaal af te stemmen op de behoefte van de betreffende ketens, is het van belang zicht te krijgen op de status van ontwikkeling van ketenzorg dementie en eventuele knelpunten die hierbij optreden. Deze rapportage schetst op hoofdlijnen de voorlopige uitkomsten van een inventarisatieronde bij ketens dementie en bouwt voort op eerdere rapportages van Deloitte uit april 2009 en maart 2010. Terugblik 2010 In 2010 zijn na de rapportage en overdracht van Deloitte ketens dementie verder gegaan met de ontwikkeling van ketenzorg, ieder op eigen wijze. Vanuit de laatste netwerkbijeenkomsten voorjaar en najaar 2010 en de contacten die Vilans sinds het najaar met de ketens onderhoudt, blijkt dat veel ketens worstelen met eenzelfde problematiek en er grote behoefte is aan praktische bijeenkomsten en ondersteuning hoe zaken aan te pakken. Ook zijn er veel zaken bereikt en wordt er al gebruik gemaakt van elders opgedane ervaringen. Wanneer we spreken over behoeften, gaat het onder andere om de volgende uitdagingen: het op constructieve wijze betrekken van huisartsen, gemeenten en andere eerstelijns voorzieningen bij ketenzorg. Maar ook bijvoorbeeld de samenhang tussen diagnostiek en behandeling. Nog te vaak wordt na ziektediagnostiek geen zorgdiagnostiek verricht of ondersteuning geboden, waar dit wel een grote behoefte van zowel cliënten, mantelzorgers alsook professionals is. De verbinding tussen cure en care is binnen veel ketens nog geen vanzelfsprekende. Inventarisatie Vilans ondersteunt in opdracht van het ministerie van VWS het kernteam dementie. In het kader van het Programma Ketenzorg Dementie wordt jaarlijks de huidige stand van zaken van ketens dementie in Nederland in beeld gebracht. Hiertoe heeft Vilans een belronde uitgevoerd onder ketenregisseurs Begin 2011 hebben we de ketenregisseurs in een belronde gevraagd naar hun ervaringen met de ontwikkeling van ketenzorg dementie en de bekendheid met en deelname aan andere onderzoeken/ programma’s. De vragen hadden betrekking op zes thema’s: resultaten, ketenplan, ketenorganisatie, financiering, casemanagement en betrokkenheid van ketenpartners. De start van de inventarisatie hebben we aan laten sluiten op de inventarisatie casemanagement van het NIVEL, waarvoor Vilans de adresgegevens heeft verstrekt. Dit met als doel de ketenregisseurs niet te overbelasten met vragen en rapporteren. Aantal ketens Bij aanvang (overdracht van gegevens Deloitte) bestond het bestand uit 69 ketens. De gegevens dateerden van 4 maart 2010. Vilans heeft vanuit verschillende bronnen (onderzoek Ontwikkelings Model Ketenzorg (OMK), contactgegevens socard, gegevens via www.zorgprogrammadementie.nl) de eerste update uitgevoerd. Vervolgens hebben we op verzoek van VWS de gegevens beschikbaar gesteld aan het NIVEL ten behoeve van de inventarisatie casemanagement. Ook hieruit bleken nog enkele wijzigingen. Tijdens de inventarisatie hebben we contactgegevens aangepast, zijn er nieuwe ketens bijgekomen, ketens opgegaan in anderen en een enkele keten is opgeheven. Hiermee bestaat het bestand eind juni 2011 uit 73 ketens. Daarvan hebben 8 ketens aangegeven dat ze zijn samengevoegd met een andere keten of zo’n sterke samenwerking en overeenkomst hebben dat ze als 1 keten bevraagd kunnen worden. Daarmee zijn 65 ketens uitgenodigd om deel te nemen aan de belronde. Methode Alle ketenregisseurs hebben een e-mailbericht ontvangen met daarin een vragenlijst ( zie bijlage 2) en een inleiding. Tevens is hierin aangekondigd dat een medewerker van Vilans de komende weken contact op zou nemen. Dit contact hebben we grotendeels telefonisch gelegd. Sommige ketenregisseurs waren telefonisch moeilijk te bereiken, contact is daarop via e mail tot stand gekomen. Van de 65 ketens is er met 62 ketenregisseurs gesproken. Dit is 95,4 %. Non response kwam door: ketens die niet bereikbaar waren (1), ketens die niet mee wilde werken (1), of ketens waarvan de ketenregisseur tijdelijk afwezig was (1 door ziekte).

6

De gegevens voortkomend uit deze belronde zijn met behulp van het eerder door Deloitte opgestelde analysekader bewerkt tot kwantitatieve resultaten. De gegevens zijn niet door alle ketens ingevuld of aangeleverd, waar mogelijk zijn deze alsnog achterhaald. De resultaten zijn uitgereikt aan de ketenregisseurs op de Landelijke Netwerkbijeenkomst Dementie van 23 juni jl. Tevens zijn deze resultaten per mail verzonden aan alle ketenregisseurs ter accordering en is toestemming gevraagd voor publicatie. De resultaten per keten vind u in Bijlage 3. Daarnaast heeft Vilans uitvoering gegeven aan de meting met de netwerkindicatoren in het najaar van 2010 en doorlopend tot eind januari 2011. Spiegelinformatie is onlangs beschikbaar gekomen en wordt in deze rapportage gepresenteerd. Leeswijzer Hoofdstuk 1 is de inleiding waarin het kader van deze Eindrapportage Ketenzorg Dementie wordt toegelicht. Hoofdstuk 2, Ervaringen met Ketenzorg Dementie, gaat in zijn geheel over de stand van zaken in 2011 (juni 2011) met betrekking tot de zes thema’s die ook in de analyse van 2010 zijn meegenomen. Deze thema’s zijn:

- Betrokkenheid van partners - Formele ketenafspraken - Resultaten op inhoudelijke thema’s - Knelpunten - Behoeften - Goede voorbeelden

In de periode najaar 2010 - voorjaar 2011 liepen er verschillende inventarisaties op het gebied van ketenzorg dementie, namelijk het NIVEL onderzoek naar casemanagement, het onderzoek naar de Netwerkindicatoren. Om goed zicht te krijgen op het bereik van deze inventarisaties hebben we in de belronde gevraagd naar de bekendheid daarvan bij de ketenregisseurs. Met de bevindingen sluiten we hoofdstuk 2 af. De meting van de netwerkindicatoren staat in hoofdstuk 3 centraal. De inhoud heeft vooral betrekking op de vorderingen van de ketens. Zowel de ervaringen van de ketens als de resultatenbeschrijving komen aan bod. Hoofdstuk 4 is de samenvatting van de Eindrapportage met daarin conclusies en aanbevelingen.

7

2. Ervaringen met Ketenzorg Dementie

2.1 Stand van zaken Ketenzorg Dementie

De 62 ketens waarmee is gesproken ontwikkelen zich allemaal op eigen wijze. Er zijn drie groepen aan te wijzen: de Koplopers, de Volgers en de Jonge ketens. Deze indeling is tot stand gekomen op basis van het Analysekader dat is gebruikt in de Eindrapportage Ketenzorg Dementie maart 2010 (zie bijlage). In het ontwikkelde Analysekader wordt de status van de ketens1 vastgesteld aan de hand van drie ontwikkelingsstadia en zes categorieën waarop de ketens kunnen scoren. De ontwikkelingsstadia zijn: 1. Veel resultaten bereikt (koploper) 2. Enige resultaten bereikt (volger) 3. Niet of nauwelijks resultaten bereikt (jonge keten).

De zes thema’s waarop gescoord kan worden zijn: 1. Resultaten 2. Ketenplan (doelstellingen, actieplannen en afspraken) 3. Keten/ projectorganisatie 4. Financiering 5. Casemanagement (vormgeving en financiering) 6. Betrokkenheid Ketenpartners

Evenals in de meting van 2010 zijn vragen gesteld over de status per categorie in de keten en zijn hier scores aan verbonden van 1 t/m 3, corresponderend met het betreffende ontwikkelingsniveau. Een samenvatting hiervan is te vinden in figuur 1. a. De koplopers;

Deze groep is vaak al gestart met een (verregaande) vorm van samenwerking tijdens de looptijd van het Landelijk Dementie Programma. Kenmerkend is dat zij formele afspraken hebben gemaakt, een kernteam van partners hebben (de ketenpartners) en daarnaast samenwerken in een netwerk van organisaties die geen ketenpartner zijn. Zaken als casemanagement (en ook de financiering daarvan) zijn stevig neergezet en verankerd in een organisatie- en werkstructuur. Dat betekent in veel gevallen dat diagnostiek en verwijzing goed zijn geregeld en er een meldpunt is opgezet. Op dit moment leggen zij de nadruk op innovatieve projecten zoals bewegingsprogramma’s, vroegsignalering, voorlichting in verband met de toeleiding naar de keten, en een registratiesysteem. Deze ketens zijn ook vaak in samenwerking met het Zorgkantoor actief in het zoeken naar mogelijkheden voor structurele verankering van de samenwerking in de keten. Een samenwerking die nu nog vaak een projectstatus heeft.

b. De volgers De groep volgers is de grootste groep. Met het van start gaan van de stimuleringsmaatregel zijn ook zij begonnen met het opzetten van de keten. Deze ketens zijn vrijwel allemaal gestart met de inrichting van het casemanagement, en zaken die daarmee nauw zijn verwant zoals scholing en samenwerking met de huisartsen. Wanneer het casemanagement goed is ingericht hebben zij de ruimte om bijvoorbeeld meer ketenpartners te betrekken (veelal zijn dat de gemeenten en de huisartsen). En ook om daarnaast een of twee thema’s op te pakken zoals deskundigheidsbevordering van thuiszorgmedewerkers en vrijwilligers op het gebied van signalering of voorlichting over dementiezorg in het werkgebied.

1 In de tijd van het LDP werd gesproken over regio’s. Nu wordt de term keten gebruikt. Het komt voor dat

een geografische regio meerdere ketens omvat die nauw samenwerken. Zij noemen zichzelf één regio

met meerdere ketens maar wensen in deze belronden als één keten bevraagd te worden. Er zijn op dit

moment dus meer ketens aan te wijzen dan de 62 ketens bevraagd in de belronde.

8

c. De jonge ketens De kleinste groep is nog maar 1 tot 2 jaar actief. Zij maken veelvuldig gebruik van de kennis en ervaringen van andere vaak naburige ketens. Hun ontwikkeling gaat daarom relatief snel; zij zijn in staat om vooruit te kijken en een stappenplan op te stellen. Daarbij werden ze meteen al geremd door het feit dat de extra financiering zou stoppen vanaf 2012. De keten is nog te jong om alles wat is opgezet uit eigen middelen van de partners te kunnen continueren.

Aan de hand van de gemiddelde scores per keten zijn in de vorige rapportage door Deloitte jonge ketens, volgers en koplopers aangewezen, met respectievelijk scores van <1,6; 1,7-2,4; >2,5. Wanneer we deze indeling weer maken zien we dat nu 64% koploper is, 34% volger en slechts 1 keten wordt nog aangemerkt als jonge keten. Van de ketens die destijds jonge ketens waren is 67% volger geworden en 25% zelfs koploper. 53% van de volgers is koploper geworden. Daarmee zijn er nu 38 koplopers, in 2010 waren dat er 26 (40% van 65 ketens).

Jaar

Jonge ketens

Volgers

Koplopers

2010 (65 ketens)

23 %

37 %

40 %

2011 (62 ketens)

1 %

34 %

64 %

Tabel 1. Percentage Jonge ketens, Volgers en Koplopers in 2010 en 2011 De koplopers in 2011 scoren het hoogste op de thema’s ketenplan, ketenorganisatie en financiering. De volgers scoren in 2011 het hoogste op de thema’s ketenplan, financiering en betrokkenheid. Voor de jonge ketens en volgers, maar ook voor de koplopers liggen er ondanks de vele ontwikkelingen en goede resultaten ook nog steeds uitdagingen. De verwachtingen worden hoger en jonge ketens en volgers hebben inmiddels zoveel goede voorbeelden dat hun ontwikkelingen sneller gaan dan van de oorspronkelijke 16 koploperregio’s. Ook zijn de verschillende partijen in jonge ketens zich door alle ontwikkelingen meer bewust van wat er speelt en wat er van hen verwacht wordt. Zo zijn 11 van de eerdere 12 jonge ketens, die nu weer zijn bevraagd, inmiddels volger of zelfs koploper geworden. De termen koploper, volger en jonge keten hebben in deze rapportage dus niet meer hun oorspronkelijke betekenis, maar verwijzen slechts naar de kwantitatieve score.

9

Thema Resultaten Ketenplan Organisatie Financiering Casemanagement Betrokkenheid

Gemiddelde 2010*

2,0 2,37 2,37 2,35 2,13 1,86

Gemiddelde 2011**

2,41 2,69 2,63 2,66 2,54 2,41

Gemiddelde groei

0,41 0,32 0,26 0,31 0,41 0,55

* 54 ketens ** 59 ketens Figuur 1. Gemiddelde score en groei op de zes inhoudelijke thema’s van de ketens dementie in 2010 en 2011.

10

2.2 Betrokkenheid partners

De ketens zijn gevraagd naar de betrokkenheid van de verschillende ketenpartners bij de ketenzorg dementie. Die partners zijn: V & V aanbieders, GGz aanbieders, Huisartsen, Welzijnsinstellingen, Belangenbehartiger Alzheimer Nederland, Gemeenten en andere partners zoals bijvoorbeeld het Zorgkantoor. De score van betrokkenheid kon zijn: niet betrokken, enigszins betrokken, betrokken, intensief betrokken. We besteden op deze plaats met name aandacht aan de betrokkenheid van huisartsen en gemeenten omdat deze betrokkenheid niet vanzelfsprekend tot stand komt maar wel belangrijk is voor het optimaal functioneren van de keten. Huisartsen [45 ketens] De betrokkenheid van huisartsen in de keten wordt steeds beter maar is zeker nog niet optimaal. In de helft van de ketens zitten (vertegenwoordigers van) huisartsen in de stuurgroep of een projectgroep. Daarnaast hebben een aantal ketens formele afspraken met huisartsen over cliënten. Er zijn ook enkele huisartsen betrokken geweest bij de opzet van de keten, als initiatiefnemer of op uitnodiging om mee te denken over hun rol. Toch hebben deze huisartsen vaak zitting op persoonlijke titel en vertegenwoordigen zij zodoende niet een groep huisartsen. De betrokkenheid van huisartsen verloopt bij de meeste ketens niet vanzelf. Ketens waarin huisartsen actief betrokken zijn hebben hier veel moeite voor gedaan. De ketenregisseur of casemanagers hebben een of meerdere bezoeken afgelegd en huisartsen geïnformeerd over hun werkzaamheden. Ook zijn andere manieren gezocht om contact te leggen. Zo bestaan er in veel ketens wel samenwerkingsverbanden met huisartsen, maar niet op het gebied van dementie. Deze bestaande verbanden kunnen worden gebruikt om contact te leggen en tot afspraken te komen. De gemeente, het zorgkantoor of zorgorganisaties kunnen hier mogelijk een rol in spelen. De huisartsen die actief cliënten doorverwijzen voor ziekte- en/of zorgdiagnostiek hebben inmiddels goede ervaringen en zien hoe casemanagers hen veel werk uit handen nemen. Er zijn korte lijnen en casemanagers komen huisartsen tegemoet door hen te bezoeken voor overleg over cliënten. Voor het opbouwen van zo’n relatie is tijd en vertrouwen nodig. De knelpunten die worden genoemd in het contact met huisartsen zijn vooral:

weerstand om zorg uit handen te geven

te laat de cliënt in een zorgtraject opnemen (dit is ook een veelgehoorde klacht van mantelzorgers)

te weinig persoonlijke betrokkenheid bij het onderwerp dementie (o.a. vanwege een nu nog geringe patiëntenpopulatie met dementie)

te weinig bekendheid met de mogelijkheden van dementiezorg en -behandeling. Door huisartsen de voordelen te laten inzien van samenwerking met casemanagers en gezamenlijke doelen te stellen is in een aantal ketens toch goede samenwerking tot stand gekomen. Bovendien fungeert een aanzienlijk aantal betrokken huisartsen als ambassadeurs voor de ketenzorg en kunnen op deze manier elkaar enthousiast maken. In grote ketens is een knelpunt dat er een grote diversiteit bestaat onder huisartsen en dat wijken zeer verschillend van samenhang zijn. Sommigen hebben een relatief oude cliëntenpopulatie en zijn daardoor persoonlijk betrokken. Anderen kunnen mogelijk via de overkoepelende huisartsenorganisatie betrokken worden. Gemeenten [43 ketens] In een aantal ketens hebben beleidsmedewerkers of wethouders van gemeenten zitting in de stuurgroep, kerngroep of klankbordgroep. In weer andere ketens zijn gemeenten betrokken bij mantelzorgondersteuning, het opzetten van vroegsignalering, een meldpunt dementie en voorlichting aan burgers over dementie en de mogelijkheden voor ondersteuning. Betrokkenheid uit zich ook in de vorm van financiering, of in de vorm van informatieverstrekking of beleidsnota’s schrijven. In totaal zijn ongeveer de helft van de ketens betrokken bij activiteiten of zitten in de stuurgroep. Maar ook in ketens waar dit niet het geval is wordt aangegeven dat er goed contact is. Twee gemeenten zijn mede-initiatiefnemer van de keten geweest. Zij dragen bij aan de financiering. In drie ketens is de gemeente gevraagd mee te denken over hun rol. Bestaande samenwerkingsverbanden blijken een goede basis voor contact met de gemeente. Door hun betrokkenheid bij mantelzorgondersteuning en andere welzijnsactiviteiten, via de WMO, is er al snel

11

betrokkenheid bij dementie. Daarnaast hebben verschillende ketens geïnvesteerd in informatievoorziening of bijeenkomsten waarbij de gemeente was uitgenodigd. Hierbij kan de hulp worden ingeschakeld van andere ketenpartners die al goed contact hebben met een gemeente. Er zijn verschillende ketens die plannen hebben om de gemeente op deze manier bij de keten te betrekken. Toch zijn er ook nog gemeenten die niet (genoeg) betrokken zijn. Reden is dat zij niet direct voor zichzelf een rol zien weggelegd; een aantal gemeenten zoekt ondersteuning bij de invulling van die rol. Ook zijn er gemeenten die dementie associëren met de zorgsector. Ook de relatief nieuwe rol van de gemeente binnen de WMO, waardoor de gemeente veel nieuwe taken op zich af ziet komen, maakt hen niet erg gewillig om óók nog eens met dementie aan de slag te gaan. Zeker niet wanneer het WMO budget alleen maar kleiner wordt. In ketens met veel gemeenten is de diversiteit groot en werken meestal niet alle gemeenten mee. Enkele ketens proberen betrokkenheid te creëren door het uitvoeren van een quickscan of het meewerken in een praktijkwerkplaats. Het zijn goede mogelijkheden om gemeenten bewuster te maken van de taken die zij hebben op het gebied van dementie en hen hun rol te laten nemen. De ervaringen verschillen per keten over de inzet en opbrengsten. Overige partners De betrokkenheid van de overige partners, namelijk V & V instellingen, GGz instellingen, Welzijn en Alzheimer Nederland (lokale afdeling) is groot. De betrokkenheid van welzijn komt steeds beter op gang. Dit is een duidelijke tendens die uit de gesprekken met de ketenregisseurs naar voren komt. Zij zijn altijd enigszins betrokken (minderheid) of betrokken en zelfs intensief betrokken (meerderheid). Minimaal één V en V instelling en Alzheimer Nederland zijn in alle ketens partner. Samenvatting De samenwerking met huisartsen is in ongeveer de helft van de ketens geborgd. Vooral in ketens met een groot aantal huisartsen en een grote diversiteit kan het contact nog verbeterd worden. Dit kan tot stand komen door de huisartsen zelf te laten meedenken over hun rol. Ook een persoonlijk bezoek met informatievoorziening en inzicht in de voordelen van de keten kan hiertoe bijdragen. Sommige ketens hebben goede ervaringen met een start van enkele huisartsen, die door goede resultaten te boeken ook andere huisartsen enthousiaster maken. Ook de gemeenten zijn in ongeveer de helft van de bevraagde ketens actief betrokken. Een goede manier om dit voor elkaar te krijgen blijkt om contact te zoeken via bestaande verbanden, netwerken en samenwerkingen. De blijvende betrokkenheid en borging verdient nog meer aandacht. V&V-aanbieders en GGZ-aanbieders zijn in alle bevraagde ketens die deze vraag beantwoord hebben betrokken en in een groot deel intensief betrokken. Ook voor welzijnsinstellingen en belangenbehartiger Alzheimer Nederland geldt dat ze in de meeste ketens betrokken zijn bij de keten.

2.3 Formele ketenafspraken [47 ketens]

In een groot aantal ketens zijn formele afspraken gemaakt tussen verschillende aanbieders, financiers, gemeenten en / of zorgverzekeraars. Onderstaande tabel 2 en tabel 3 geven hierover meer inzicht. Het zijn vooral de gevorderde ketens die goede (formele) afspraken met meerdere partners hebben gemaakt. Afspraken kunnen gaan over bij voorbeeld de organisatie en inzet van casemanagers, over de financiering van het casemanagement, over vroegsignalering, diagnostiek en verwijzing, over behandeling, en over begeleiding van cliënten en hun mantelzorgers.

12

Ja Nee

Formele afspraken Aantal Percentage Aantal Percentage

Tussen zorgaanbieders over levering van dementiezorg

20 42,6 12 25,5

Tussen zorgaanbieders over financiering van dementiezorg

18 38,3 14 29,8

Tussen zorgaanbieders en gemeenten

11 23,4 20 42,6

Tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars

21 44,7 13 27,7

Tabel 2 Formele afspraken tussen verschillende partijen, op basis van volledig ingevulde gegevens. Niet ingevulde ketens zijn buiten beschouwing gelaten

Formele afspraken Ja Nee

Tussen zorgaanbieders over levering van dementiezorg

Almere, Amstelland, Amsterdam Centrum, Amsterdam Nieuw-West, Amsterdam Oost, Amsterdam Zuid-Oost, Baarn/Soest, Flevoland, Helmond, Midden-Kennemerland, Noord-Limburg, Noord-Oost Twente, Noordelijke Maasvallei, Rivierenland, Scheveningen, Steenwijkerland, Uden, Zuid-Hollandse Eilanden, Zutphen, Zwolle

Drenthe, Gelderse Vallei, Haaglanden, Midden-Holland Gouda, Nieuwe Waterweg Noord, Oost-Achterhoek, Parkstad Limburg, West-Achterhoek, Zaanstreek, Zeeuws-Vlaanderen, Zeist, Zuid-Oost Twente

Tussen zorgaanbieders over financiering van dementiezorg

Almere, Amsterdam Centrum, Amsterdam Nieuw-West, Amsterdam Oost, Baarn/Soest, Flevoland, Midden-Kennemerland, Noord-Limburg, Noord-Oost Twente, Oost-Achterhoek, Scheveningen, Steenwijkerland, Uden, Zeeuws-Vlaanderen, Zeist, Zuid-Hollandse Eilanden, Zutphen, Zwolle

Amstelland, Amsterdam Zuid-Oost, Drenthe, Gelderse Vallei, Haaglanden, Helmond, Midden-Holland Gouda, Nieuwe Waterweg Noord, Noordelijke Maasvallei, Parkstad Limburg, Rivierenland, West-Achterhoek, Zaanstreek, Zuid-Oost Twente

Tussen zorgaanbieders en gemeenten

Almere, Amsterdam Zuid-Oost, Baarn/Soest, Flevoland, Midden-Kennemerland, Noord-Limburg, Noord-Oost Twente, Noordelijke Maasvallei, Scheveningen, Zeist, Zutphen

Amstelland, Amsterdam Centrum, Amsterdam Nieuw-West, Amsterdam Oost, Drenthe, Gelderse Vallei, Haaglanden, Helmond, Midden-Holland Gouda, Nieuwe Waterweg Noord, Oost-Achterhoek, Parkstad Limburg, Rivierenland, Uden, West-Achterhoek, Zaanstreek, Zeeuws-Vlaanderen, Zuid-Hollandse Eilanden, Zuid-Oost Twente, Zwolle

Tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars

Almere, Amsterdam Centrum, Amsterdam Nieuw-West, Amsterdam Oost, Baarn/Soest, Flevoland, Midden-Kennemerland, Noord-Holland Noord, Noordelijke Maasvallei, Noord-Limburg, Oost-Achterhoek, Uden, West-Achterhoek, Zaanstreek, Zeeuws-Vlaanderen, Zeist, Zuid-Hollandse Eilanden, Zuid-Oost Twente, Zutphen, Zwolle

Amstelland, Amsterdam Zuid-Oost, Den Bosch, Drenthe, Gelderse Vallei, Haaglanden, Helmond, Midden-Holland Gouda, Nieuwe Waterweg Noord, Noord-Oost Twente, Parkstad Limburg, Rivierenland, Scheveningen

Tabel 3 Formele afspraken uitgesplitst naar ketens Bij de inkoop in 2010 en in 2011 zijn bij 30 ketens afspraken gemaakt met het zorgkantoor over ketenzorg dementie en dat daaraan een ketenplan ten grondslag ligt. Bij 4 ketens is er wel een ketenplan maar zijn de afspraken met het zorgkantoor niet gemaakt. Samenvatting Het aantal ketens waarin formele afspraken zijn gemaakt tussen zorgverleners en met gemeenten en zorgverzekeraars varieert van een kwart tot ongeveer de helft. De minste afspraken zijn gemaakt met gemeenten. 30 ketens hebben afspraken gemaakt met het zorgkantoor over de inkoop in 2010 en 2011. Daaraan ligt een ketenplan ten grondslag.

13

2.4 Inhoudelijke thema’s

Welke inhoudelijke thema’s pakken de ketens op? Deze informatie komt naar voren bij vragen over de stand van zaken en de resultaten van de ketens. De ketens noemen als goede voorbeelden onder andere ontwikkelingen op gebied van scholing (namelijk voor medewerkers thuiszorg-, welzijn en voor vrijwilligers over dementie), op het gebied van vroegsignalering, informatievoorziening en gegevensuitwisseling. Een groot deel van de ketens heeft dit als speerpunt, sommigen hebben al projecten voltooid. De financiering van deze projecten is nog weinig structureel, meestal zijn ze uitgevoerd op basis van tijdelijke financiering uit de NZA gelden of subsidies van gemeenten en provincies, iets wat de ketens zorgen geeft over de borging. In de paragraaf Goede voorbeelden, wordt een aantal goede voorbeelden nader beschreven.

2.5 Knelpunten [45 ketens]

Uit de interviews en ingevulde vragenlijsten kwamen ook een aantal knelpunten naar voren. Deze vraag is door 45 ketens beantwoord; de cijfers geven zodoende geen volledig beeld wel een indicatie. De door de ketens genoemde knelpunten zijn in volgorde van belangrijkheid:

1) Financiering 2) Ketensamenwerking 3) Zorginhoud 4) Registratie 5) Deskundigheid 6) Bekendheid keten

Financiering Het meest genoemde knelpunt is financiering. In tabel 4 is hier een overzicht van opgenomen. Dit is in een groot deel van de ketens niet structureel, niet geborgd of niet dekkend. Er is onzekerheid over de toekomst, met name over de functie casemanagement, de AWBZ en de wijze waarop de gemeenten de WMO inzetten op het thema dementie. Ook is er onduidelijkheid over verschillende bronnen (AWBZ, innovatiegelden, ZVW (dbc’s ggz), WMO, subsidies van bv fondsen, provincies, gemeenten), over wie wat moet financieren, en over de versnippering van de financiering. Voor specifieke taken zoals ketenregisseurs of professionele ondersteuning in de fase vóór of rondom de diagnose is de onzekerheid rondom financiering vanaf 2012 een knelpunt. Een deel van de ketenregisseurs meent dat de in werking gestelde samenwerking in de keten geen stand houdt wanneer de extra financiering stopt: ’dan kiezen alle zorginstellingen weer primair voor hun eigen belang’. Aan de andere kant zijn er ook ketens die niet van plan zijn de opgezette samenwerking op te geven. Dat zijn met name de koplopers die al veel hebben bereikt; de meerwaarde van de samenwerking staat voor hen als een paal boven water. Stimulerend werkt de positieve opstelling van enkele zorgkantoren; zo financieren CZ, VGZ en Agis (voorlopig) het casemanagement en werken enkele zorgkantoren constructief mee aan plannen voor de toekomst.

Knelpunt financiering Aantal ketens waar dit speelt

Structurele financiering 15 33%

Financiering niet dekkend/niet geborgen 9 20%

Verschillende financieringsbronnen 8 18%

Borging /erkenning casemanagement o.a. door wijziging AWBZ 4 9%

Financieringsgat tussen diagnose en inzet casemanager 2 5%

Tabel 4 Knelpunten financiering Ketensamenwerking Knelpunten bij de ketensamenwerking hebben op organisatorisch gebied vooral betrekking op het eigenbelang van ketenpartners en de concurrentie binnen de keten. Dit speelt met name in ketens waarbij veel zorgorganisaties het casemanagement leveren en er geen heldere afspraken zijn gemaakt. Bestuurlijke betrokkenheid in de keten is niet overal vanzelfsprekend. Ook de beperkte betrokkenheid van

14

gemeenten en huisartsen wordt vaak als knelpunt genoemd. Daarnaast geven ketens met een groot aantal ketenpartners aan dat dit grote aantal de zaken extra complex maakt. In tabel 5 wordt dit weergegeven.

Knelpunt ketensamenwerking Aantal ketens waar dit speelt

Te weinig betrokkenheid van gemeenten 13 29%

Te weinig betrokkenheid en rol van huisarts 11 24%

Eigenbelang van ketenpartners/concurrentie 8 18%

Geen formele ketenafspraken 7 16%

Groot aantal ketenpartners --> complex 4 9%

Te weinig betrokkenheid bestuurders 3 7%

Steeds andere medewerkers thuiszorg 1 2%

Tabel 5 Knelpunten ketensamenwerking Zorginhoud Zorginhoudelijk worden dagbesteding- en begeleiding, respijtzorg, vroegsignalering en tijdelijke opname als knelpunten genoemd, zoals te zien is in tabel 6. De capaciteit hiervoor is te laag of de manier waarop het vorm zou moeten krijgen is onduidelijk.

Knelpunt Zorginhoud Aantal ketens waar dit speelt

Vroegsignalering 4 9%

Dagbesteding en -begeleiding capaciteit 3 7%

Tijdelijke opname 2 5%

Respijtzorg 1 2%

Tabel 6 Knelpunten Zorginhoud Registratie Registratie van gegevens werd door enkele ketens als knelpunt gezien. Tabel 7 geeft hier een overzicht van. Met betrekking tot registratie worden de volgende problemen genoemd: is de hoeveelheid werk die dit oplevert en de verschillende systemen waarin professionals gegevens moeten bijhouden. Aan de andere kant is er het gebrek aan inzicht in aantallen cliënten, en welke zorgbehoeften zij in de toekomst hebben. Verschillende ketens zijn bezig met het opzetten van een geautomatiseerd registratiesysteem, een enkeling is daar al in geslaagd.

Knelpunt Registratie Aantal ketens waar dit speelt

Registratie 6 13%

Geautomatiseerde systemen 6 13%

Tabel 7 Knelpunten Registratie Deskundigheid De deskundigheid van medewerkers, en specifiek voor de functie van casemanager, wordt door een aantal ketenregisseurs in twijfel getrokken, zoals in tabel 8 zichtbaar is.

Knelpunt Deskundigheid Aantal ketens waar dit speelt

Functie die casemanagement uitvoert 3 7%

Deskundigheid medewerkers 2 5%

Tabel 8 Knelpunten Deskundigheid Bekendheid keten Eén ketenregisseur gaf aan dat de keten in de regio en bij samenwerkingspartners en (mogelijke) gebruikers nog niet voldoende bekendheid heeft.

15

Samenvatting De belangrijkste knelpunten zijn structurele financiering (van met name het casemanagement) en samenwerking en betrokkenheid van huisartsen en gemeenten binnen de keten. Hierdoor komen formele afspraken met ketenpartners en met financiers niet tot stand. Daarnaast worden zorginhoudelijke knelpunten genoemd en problemen rond automatische registratiesystemen.

2.6 Behoeften [39 ketens]

In de vragenlijst vroegen we aan de ketens over welke onderwerpen zij meer informatie nodig hebben bij de ontwikkeling van ketenzorg dementie in hun regio. Zij mochten hierbij meerdere antwoorden aankruisen. De samenvatting hiervan is te zien in onderstaande tabel.

Behoeften voor meer informatie over … Aantal ketens

Organisatie van de keten 19 49%

Samenwerking in de keten versus concurrentie 13 33%

Bekostiging 13 33%

Samenhang tussen AWBZ, Wmo en ZVW 11 28%

Anders namelijk 8 21%

Netwerkindicatoren 6 15%

Inkoopproces 5 13%

Rol van de 1e lijn in de keten 5 13%

Rol van cliëntorganisaties 1 3%

Tabel 9 Informatiebehoeften De helft van de bevraagde ketens geeft aan dat ze meer informatie willen over de organisatie van de keten. Dit zijn bijvoorbeeld vragen over de opzet van een Multidisciplinair Overleg (MDO) of een centraal meldpunt, deskundigheidsbevordering, en de rol die verschillende organisaties in de keten hebben en hoe ze hen meer te betrekken. Ongeveer een derde heeft behoefte aan informatie en ondersteuning bij vragen over bekostiging, samenwerking in de keten en samenhang tussen AWBZ, Wmo en ZVW. Hierbij spelen vragen over formele afspraken en borging van deze afspraken en van financiering. Daarnaast is er behoefte aan het uitwisselen van informatie, graag ook via een landelijk punt waarbij kennis en ervaringen worden gedeeld. Aan de ene kant kan dit het algemeen verspreiden van goede voorbeelden zijn, aan de andere kant contact tussen ketens die in dezelfde fase van ontwikkeling zijn. Enkele ketens hebben vragen over de netwerkindicatoren, de rol van de 1e lijn in de keten, het inkoopproces en de rol van cliëntorganisaties. Ketens vinden het belangrijk om meerdere mogelijkheden te hebben voor het zoeken en vinden van informatie. De voorkeur voor het inwinnen van informatie gaat uit naar landelijke en regionale themabijeenkomsten, goede voorbeelden en veel gestelde vragen via de website, zoals te zien is in tabel 10. Ook contact via een website, antwoord op vragen en thema- bijeenkomsten waaraan ketens deelnemen met eenzelfde stadium van ontwikkeling en vergelijkbare vragen.

Voorkeur hoe deze informatie te ontvangen Aantal ketens

Landelijke themabijeenkomsten 15 38%

Goede voorbeelden/veelgestelde vragen via de website 13 33%

Reguliere e-mailberichten persoonlijk verzonden 8 21%

Tabel 10 Wensen voor ontvangst informatie Samenvatting Ketens hebben behoefte aan meer informatie over de organisatie van de keten, samenwerking binnen de keten en het financieringsvraagstuk. De manieren hoe de ketens deze informatie bij voorkeur ontvangen zijn het bij elkaar komen op landelijke themabijeenkomsten, én het uitwisselen van goede voorbeelden via een overzichtelijke website. Het LND faciliteert onder andere uitwisseling over best practices, succes- en belemmerende factoren per keten, het betrekken van gemeenten en huisartsen, de ontwikkeling van

16

casemanagement, de overgang van AWBZ naar WMO en het afstemmen van zorgaanbod op behoeften van cliënten en mantelzorgers en borging van financiering van de ketens. De gedachte bij een netwerk is het creëren van een infrastructuur voor regio’s waar kennisuitwisseling over en kwaliteitsbevordering van samenhangende dementiezorg samenkomen en gestimuleerd worden. In de toekomst vinden, naast landelijke bijeenkomsten, ook thematische of regionale bijeenkomsten plaats. Hier vindt uitwisseling van lokale initiatieven plaats en kan worden samengewerkt aan meer integrale en samenhangende dementiezorg. De regie van deze regionale bijeenkomst dient bij de betreffende ketens te liggen, en Vilans vervult een stimulerende en ondersteunende rol. Op deze manier vindt er meer interne uitwisseling en afstemming tussen de ketens plaats, en ligt het initiatief dichter bij de ketens. Hiermee wordt tevens de toekomstbestendigheid vergroot.

2.7 Goede voorbeelden

Tijdens de gesprekken zijn er vele goede voorbeelden besproken. Opvallend was dat sommige ketens zelf geen goed voorbeeld dachten te hebben, tijdens het gesprek echter bleek dat ze bijvoorbeeld in samenwerking en betrekken partners en informeren mogelijk gebruikers zeer innovatief te werk waren gegaan. Waar mogelijk is de ketens gevraagd goede voorbeelden op te sturen, deze zullen gebundeld aangeboden worden op de website. In dit rapport presenteren we een selectie van beknopt beschreven goede voorbeelden.

17

De verwijskaart Keten Regio Bilt/Utrechtse Heuvelrug Voor wie Huisartsen in de Regio Bilt/Utrechtse Heuvelrug Wat Regio Bilt/Utrechtse Heuvelrug heeft een verwijskaart ontwikkeld die het diagnostisch traject beschrijft van iemand met een vermoeden op dementie. Op de verwijskaart staat precies wat van een huisarts verwacht wordt in het diagnostische proces, en waar hij nadien naartoe moet verwijzen; de geheugenpoli in het ziekenhuis, de geheugenpoli in de GGZ of naar een casemanager. De gegevens waarop hij deze keuze baseert (bijvoorbeeld: vermoeden delier, diagnose onduidelijk, bestaande psychiatrie, polyfarmacie, etc.), staan in het schema beschreven. (Beoogd) resultaat/voordeel De kaart is duidelijk en gebruiksvriendelijk. Ook omdat huisartsen niet meer op zoek hoeven naar de juiste adressen. Deze staan onderin in het schema op de verwijskaart. De huisarts kan voortaan, op basis van de verwijskaart, altijd een gedegen keuze maken voor verdere diagnostiek, zorg of ondersteuning voor de persoon met vermoeden van dementie en zijn/haar naaste(n).

Figuur 2: dit is een impressie van de verwijskaart

Checklist Dementiemonitor Keten Noord-Holland Noord Voor wie Gemeenten Wat De Dementiemonitor is een middel om bij gemeenten een ‘sense of urgency’ te bereiken als het gaat om dementiezorg en van daaruit in gesprek te raken. Het uiteindelijke doel van de monitor is te komen tot een duurzame samenwerking op lokaal niveau. De Dementiemonitor bepaalt het aanbod van zorg en begeleiding voor mensen met dementie en hun naasten in een gemeente op basis van vijf domeinen: feiten en cijfers, voorzieningenniveau, beleid, informatie en advies, en participatie. In tegenstelling tot de aanpak van de programmaraad, die ervoor heeft gekozen gemeenten zelf op vrijwillige basis de checklist te laten invullen, heeft de projectgroep de keuze gemaakt de checklist te laten invullen door één neutraal persoon.

18

Bij het onderzoek maakt de onderzoeker gebruik van de website van de gemeente, de kennis bij de lokale AN-afdelingen en de beschikbare sociale kaarten en toetst deze met de verantwoordelijke beleidsambtenaar van de gemeente. De rapportage bevat niet alleen de score van de gemeente op de verschillende domeinen, maar ook die van de omliggende gemeentes. In de rapportage geeft de onderzoeker suggesties en aanbevelingen voor verbetering. De rapportage wordt aangeboden aan de beleidsambtenaar van de gemeente, het College, eventueel een Raadscommissie, en de Wmo-raad. (Beoogd) resultaat/voordeel Het uiteindelijke doel van dit project is om door samenwerking de zorg voor mensen met dementie binnen gemeenten op een hoger plan te brengen.

Eigen community via MijnZorgnet.nl Keten Regio Helmond Voor wie Patiënten, mantelzorgers en professionele zorgverleners. Wat MijnZorgnet is een dienstverlenende organisatie voor patiënten, mantelzorgers en professionele zorgverleners. Op de website MijnZorgnet.nl spelen alle betrokkenen bij het zorgproces een belangrijke rol. Iedereen kan lid worden van één of meerdere communities of er zelf één starten. Regio Helmond is heeft zijn eigen community binnen MijnZorgnet. (Beoogd) resultaat/voordeel Mijnzorgnet.nl draait om vinden, delen en verbinden via forums, blogs, bestanden. Hierdoor wordt een sterk kennisnetwerk opgebouwd. MijnZorgnet faciliteert de techniek en patiënten, mantelzorgers en professionele zorgverleners verzorgen de inhoud. Projectleider Ketenzorg Dementie regio Helmond: "We hebben in onze regio paramedici/casemanagers en vrijwilligers geschoold, die vervolgens toegang krijgen tot de informatie over scholing via MijnZorgnet. Daarnaast kunnen zij op het forum vragen stellen aan andere casemanagers en via een blog de nieuwste ontwikkelingen regionaal bekend maken. Het is nu nog in opbouwfase maar we merken nu al dat er eenvoudig dwarsverbanden te leggen zijn met andere hulpverleners."

Meer info: www.mijnzorgnet.nl

Website toolkit Dementie Keten Regio Almere en Eindhoven

19

Voor wie Mensen met dementie en hun naasten, zorgprofessionals, beleidsmedewerkers Wat In twee verschillende projecten van het Transitieprogramma Langdurende Zorg (TPLZ), Almere en Eindhoven, is de afgelopen jaren veel kennis en ervaring opgedaan met casemanagement bij mensen met dementie. Deze koploperregio’s wilden hun kennis en ervaring graag toegankelijk maken voor-, delen met- en overdragen aan professionals die bij deze ontwikkelingen betrokken zijn. Daarom hebben zij een digitale toolkit (www.toolkitdementie.nl) ontwikkeld met daarin alle inhoudelijke leerproducten, procesmatige ervaringen en bijbehorende processen. Op de website vindt de lezer onder andere nota’s, checklists, instructies, protocollen, richtlijnen, werkmateriaal voor casemanagers, voorbeelden van informatiemateriaal en folders. (Beoogd) resultaat/voordeel Het doel van de toolkit is organisaties en professionals te ondersteunen bij de start, ontwikkeling en implementatie van casemanagement dementie. Tevens draagt het bij aan een eenduidige werkwijze van de functie casemanagement én levert het een bijdrage aan de structurele inbedding en financiering ervan in de langdurende zorg. Alle leerervaringen, alle kennis en praktische materialen worden gebundeld, zodat iedereen niet continue opnieuw het wil uit moet vinden.

Meer info: www.toolkitdementie.nl

Mobiel Geriatrisch Team Keten Regio Zeist Voor wie Mensen met de diagnose dementie of een vermoeden van dementie en hun naasten die woonachtig zijn in de gemeente Zeist. Ook zonder indicatie kunnen zij zich aanmelden via hun huisarts of in overleg met hun huisarts. Wat Het Mobiel Geriatrisch Team voor mensen met een vermoeden op of diagnose dementie en hun naasten bestaat uit een casemanager, een specialist ouderengeneeskunde en een psycholoog. Het Mobiel Geriatrisch Team speelt een rol in het signaleren en verwijzen. Daarnaast geven zij op een persoonlijke en professionele wijze vorm aan hulpverlening aan de cliënt in de thuissituatie door de mogelijkheden en beperkingen van het cliëntsysteem1 centraal te stellen. Met het cliëntsysteem wordt in de eigen woonomgeving gezocht naar wat de cliënt wil en kan; het benutten van mogelijkheden en/of het zoveel mogelijk opheffen van de hinder van de beperkingen. (Beoogd) resultaat/voordeel De cliënt en het cliëntsysteem in een vroegtijdig stadium van het ziekteproces zodanig te ondersteunen dat mogelijk opname kan worden uitgesteld of voorkomen.

1 Met cliëntsysteem wordt zowel cliënt als zijn omgeving verstaan.

20

Meer info: http://www.zorgspectrum.nl/ufc/file2/zorgspectrumweb_sites/rebeccav/c5e54aaba5f979b4f53793da1662e6e8/pu/Microsoft_Word___Het_MGT.pdf

21

3. Netwerkindicatoren

De meting van de netwerkindicatoren maakt onderdeel uit van deze tussenbalans. Het geeft een inzicht in de vorderingen van de ketens evenals in de vragen die ze rondom registratie hebben. De ervaringen zijn hieronder opgetekend. In de periode van 1 december 2010 tot 31 januari 2011 zijn de dementieketens in staat gesteld met de webapplicatie www.ketenzorgdementie.nl op een reeks van 10 ketenindicatoren te registreren. Op verzoek van het Kernteam heeft in het najaar 2010 een aanpassing plaatsgevonden op een viertal punten in de registratie. In november 2010 is per mail aan alle toen bekende ketens uitgelegd op welke wijze de ketencoördinatoren met een aan te vragen inlogcode in de applicatie op de ketenindicatoren kon worden geregistreerd. Registratie van de indicatoren Deelname aan de registratie. In totaal hebben 29 ketens (zie tabel 1) complete of bijna complete gegevens aangeleverd; 16 deden dat compleet. Waren er in 2008 nog slechts 13 ketens die (complete) gegevens aanleverden, in 2009 waren dat er 22 en in 2010 dus 16. Begin 2011 waren bij Vilans 65 ketens dementie bekend. Het responspercentage is dus minder dan een kwart als het om complete gegevens gaat. Daar komen nog 13 ketens bij die niet over alle indicatoren gegevens hebben aangeleverd. Zij zijn in onderstaande tabel lichtgrijs gemarkeerd. Enkele netwerken die minder dan drie indicatoren hebben ingevuld, zijn in het geheel niet meegerekend. 81% Van de ketens die over 2010 de indicatoren volledig hebben ingevuld zijn zogenaamde koplopers. De overige 19% zijn volgers. Van de ketens die de indicatoren gedeeltelijk hebben ingevuld zijn ongeveer de helft koplopers en de helft volgers. In totaal hebben de helft van de koplopers en de helft van de volgers de indicatoren geheel of gedeeltelijk ingevuld. Bij de beperkte deelname aan de registratie komt ook nog een geringe continuïteit – qua deelname en qua volledigheid - in de aanlevering van gegevens. Van die 29 ketens die de registratie hebben ingevuld, is er slechts één die ook in 2008 en 2009 (bijna) volledige gegevens aanleverde. Nog vier andere deden ook drie jaar mee, echter verstrekten in 2010 geen complete gegevens. Acht ketens leverden zowel in 2009 als in 2010 volledig gegevens aan, nog eens vijf waren in 2009 volledig en in 2010 niet. Onder de 29 ketens die in 2010 gegevens leverden, zijn er 8 die voor het eerst meewerken; vier zijn daarbij volledig, vier niet. Het gebrek aan continuïteit maakt het onmogelijk kwantitatieve tendensen op te sporen in de ontwikkeling in de indicatoren van dezelfde ketens over drie jaren heen. Volstaan zal moeten worden met – waar mogelijk - de totale jaaruitkomsten van de drie opeenvolgende jaren naast elkaar te leggen, of zelfs alleen naar de uitkomsten van afgelopen jaar te kijken.

Deelname over 2008 Deelname over 2009 Deelname over 2010

Amsterdam Zuid-Oost en Diemen Netwerk Amsterdam Zuid-Oost Netwerk Amsterdam Zuidoost

Breda

Groningen Netwerk dementie Groningen

Midden-Brabant

Midden-Kennemerland Dementienetwerk Midden-Kennemerland

Noord-Limburg Dementieprogramma Noord-Limburg Dementieprogramma Noord-Limburg

Noord-Oost Flevoland Regio Noord-Oost Flevoland

Oosterhout LDP Oosterhout LDP Oosterhout

Waardenland Drechtzorg

Westelijk Utrecht Dementienetwerk Westelijk Utrecht Dementienetwerk Westelijk Utrecht

Woudrichem, Werkendam en Aalburg

Zaanstreek Waterland Dementienetwerk Zaanstreek Dementienetwerk Zaanstreek

Zuid-Kennemerland Dementienetwerk Zuid-Kennemerland

Dementieketen regio Rijnstreek Regio Rijnstreek

Dementieketen regio Zwolle Dementieketen regio Zwolle

Dementienetwerk Amstelland Dementienetwerk Amstelland

Netwerk Amsterdam Nieuw-West I & II

Netwerk Amsterdam Nieuw West

Netwerk dementie Gooi en Netwerk Dementie Gooi en

22

Vechtstreek Vechtstreek

Netwerk dementie Noord-West Veluwe

Netwerk Dementie Noordwest Veluwe

Regio Friesland

Regio Haaglanden, keten PGteam Zuid

Regio Haaglanden, keten Scheveningen

Regio Haaglanden - keten Scheveningen

Regio Haaglanden, keten Zoetermeer Regio Haaglanden - keten Zoetermeer

Regio Land van Cuijk Regio land van Cuijk

Rivierenland Rivierenland

Stichting thuiszorg Midden-Gelderland

Stichting thuiszorg Midden Gelderland

Twente Zuid-Oost Twente Zuid-Oost

Voorne Putten en Rozenburg

Zorgpad dementie DWO Zorgpad dementie DWO

Achterhoeks initiatief ketenzorg

Ketenzorg dementie de Liemers

Ketenzorg dementie Steenwijkerland

Noord-Oost Twente

Dementienetwerk Zutphen

Ketenzorg dementie West Mijnstreek

Ketenzorg PG Uden/Veghel en Maasland

Netwerk Noord-Holland Noord

Tabel 1 Deelnemende ketens netwerkindicatoren dementie over periodes 2008, 2009, 2010 Compleetheid Tabel 2 laat zien door hoeveel ketens elke indicator is ingevuld. De procesindicatoren bleken lastig in te vullen. Voor indicator 5a en 5c hebben respectievelijk 5 en 6 ketens dit gedaan. Toch hebben 22 ketens indicator 5a gedeeltelijk ingevuld, voor 5c zijn dit 17 ketens. Ook de vraag over het aantal crisisopnamen (indicator 8a) lijkt lastig te zijn: slechts 6 ketens geven een antwoord.

Indicator Aantal ketens dat gegevens verstrekt heeft over de indicator

1a 28

1b 27

2 19

3 9

4 28

5a 5

5b 22

5c 6

5d 27

6 25

7 26

8a 6

8b 18

9 26

10 25

Tabel 2 Aantal ketens dat over periode 2010 netwerkindicatoren dementie volledig heeft ingevuld

23

Indicator 1. Samenwerking met gemeenten en informatieaanbod Figuur 1 Resultaten indicator 1b: Aantal onderwerpen waarover afspraken met gemeenten

Figuur 1 geeft inzicht in het aantal initiatieven waarover afspraken bestaan tussen ketens en gemeenten; het aantal gemeenten blijft hierbij buiten beschouwing. Het blijkt bijvoorbeeld dat van de 27 ketens er 8 zijn die met een gemeente afspraken hebben over 5 onderwerpen, en twee ketens die over (alle) 8 onderwerpen afspraken hebben. Het aantal malen dat afspraken bestaan over een specifiek onderwerp blijft buiten beschouwing. Van de vormen van informatie die uit de samenwerking resulteren, is meest voorkomende initiatief is de informatiebijeenkomst; deze is beschikbaar bij 24 (van 27) ketens. De minst voorkomende informatievorm is een gezamenlijke campagne voor vroegsignalering; deze bestaat bij 6 ketens. Uit de gegevens van de belronde bleek dat er bij slechts één derde van de ondervraagde ketens een samenwerkingsafspraak was met de gemeente (namelijk bij 11 van de 31; in de andere 20 gevallen niet). Dit is aanzienlijk minder dan het resultaat van de registratie. De reden van deze discrepantie blijft onduidelijk. Een groot aantal ondervraagde ketens (13 van de 45) geeft overigens als een van de ervaren problemen aan dat de betrokkenheid van de gemeenten gering is. Indicator 2. Aantal gediagnosticeerde cliënten Het aantal extramurale cliënten dat een diagnose dementie krijgt, varieert enorm over de ketens (19 ketens). Gerelateerd aan de geschatte regionale incidenties varieert het percentage tussen 0 en 99%, met een gemiddelde van 49%. Omdat soms ook getallen boven 100% zijn ingevuld, is niet duidelijk of de registratie op dit punt betrouwbaar is. Indicator 3. Incidentie vroegdementie Het percentage nieuw geregistreerde jong-dementerenden (ten opzichte van de prevalentie) wordt door de ketens geschat op 0 tot 50%, met een gemiddelde van 19% . Dit percentage is gebaseerd op 9 ketens. Indicator 4. Gebruik LDP-monitor Ruim driekwart (22 van de 28) ketens geeft aan dat de LDP-monitor is toegepast. Ruim tweederde heeft de uitkomsten ervan ook geëvalueerd. De indicator betreft niet de uitkomsten van de evaluatie. Indicator 5a. Inzet casemanager Het percentage cliënten met een casemanager kan uitgedrukt worden als percentage van het totale aantal cliënten in de keten (vraag 5a1) of als percentage van het geschatte aantal mensen met dementie in het gebied van de keten (TNO-gegevens, vraag 5a2). Vraag 5a1 is beantwoord door 18 ketens. Voor deze geldt dat gemiddeld 21% van de cliënten een casemanager heeft. Dit is vergelijkbaar met het cijfer van 23,3% uit het recente Nivel-onderzoek naar casemanagement (Peeters et al. 2011). Vraag 5a2 is beantwoord door 9 ketens; volgens hun informatie heeft 83% van hun cliënten een casemanager. Ten opzichte van de meting over 2009 zijn deze getallen sterk gestegen: van 55% naar 83% en van 9% naar 21%.

24

Figuur 2 geeft informatie over de beschikbaarheid van een casemanager. De zwarte balken hebben betrekking op vraag 5a1. Voor verreweg de meeste ketens die deze vraag beantwoorden (voor 13 van de 18), geldt dat het percentage cliënten niet uitkomt boven de 20%. Voor de ketens die vraag 5a2 beantwoorden, is het resultaat geheel anders: voor verreweg de meeste ketens die deze vraag beantwoorden (voor 7 van de 9) geldt dat het percentage cliënten met een casemanager tussen 80 en 100% is. Figuur 2 Resultaten indicator 5a: Beschikbaarheid casemanager

Indicator 5b. Case load casemanager De gemiddelde caseload is 47 cliënten per fte, evenveel als in 2009. Dit ligt iets onder de landelijke norm van 50 die in het Nivel-onderzoek wordt genoemd. De variatie is echter groot: 1/3 van de ketens zit buiten de range van 40 – 70. Indicator 5c. Geïntegreerd zorgplan Vier van de zes op deze vraag responderende ketens geven aan een geïntegreerd zorgplan te hebben. Een aantal geeft aan dat deze vraag niet van toepassing is, andere hebben ingevuld dat 0% van de cliënten een geïntegreerd zorgplan heeft. Indien het aantal ketens met een geïntegreerd zorgplan wordt gerelateerd aan het totale aantal ketens dat aan de registratie meewerkt, dan zakt het percentage naar 21%. Het wordt duidelijk dat een geïntegreerd zorgplan bij de grote meerderheid van de zorgketens niet voorkomt. Indicator 5d Werkafspraken geïntegreerd zorgplan

5d1.1 5d1.2 5d1.3 5d1.4 5d1.5 5d1.6 5d1.7 5d1.8 5d1.9 5d1.10 5d1.11

cliënt MZ CM HA VPK specialist Psycholoog geriater paramed. vph arts

zkh specialist

% ja % ja % ja % ja % ja % ja % ja % ja % ja % ja % ja

11 11 37 11 11 11 11 15 11 19 11

Tabel 3 Resultaten op indicator 5d: Aanwezigheid zorgplan en afspraken eindverantwoordelijkheid bij 27 ketens De cijfers voor samenwerking met specifieke ketenrollen binnen een geïntegreerd zorgplan liggen tussen 11% en 37% (voor 27 ketens, zie tabel 3). De casemanager scoort nog het hoogste met 37%. De verpleeghuisarts en de geriater komen op de tweede en de derde plaats, daarna volgen de overigen ex aequo. Dit hoewel er enig verschil is tussen afspraken over eindverantwoordelijkheid en beheer versus het gezamenlijk delen van het zorgplan. Uit de gegevens van 27 ketens valt af te leiden dat werkafspraken met de meeste ketenrollen in een geïntegreerd zorgplan ontbreken. Dit geldt afspraken rond

25

eindverantwoordelijkheid binnen het geïntegreerd zorgplan. Indien men let op afspraken rond beheer en het gezamenlijk gebruik van het zorgplan, dan zijn de cijfers nauwelijks anders. Deze indicator lijkt beïnvloed door het resultaat van 5c. De ketens die niet zeggen te beschikken over een geïntegreerd zorgplan, hebben alle vragen van indicator 5d met ‘nee’ beantwoord. Zij hebben de vraag over indicator 5d – terecht - geïnterpreteerd in het kader van een geïntegreerd zorgplan. Als het om afspraken buiten zo’n geïntegreerd plan zou gaan, dan kunnen de cijfers wellicht hoger zijn. Indicator 6 Monitoren mantelzorgers Nog geen kwart van de ketens (6 van de 25 die deze vraag beantwoordden) heeft aantoonbaar vastgelegde afspraken gemaakt over het monitoren van mantelzorgers, namelijk over het te gebruiken instrument, over de verantwoordelijkheid en de frequentie (alle kenmerken in dezelfde mate). De conclusie moet zijn dat het monitoren van mantelzorgers nog niet goed ontwikkeld is. Hieruit is echter niet af te leiden in hoeverre dit ook zou gelden voor de zorg voor mantelzorgers. Indicator 7 Centraal registratiepunt Bijna alle responderende ketens (26) hebben deze indicator ingevuld, 42% (12 ketens) ervan heeft een centraal registratiepunt dat door de ketenpartners wordt gebruikt voor nieuwe cliënten met dementie. Uit de belronde blijkt dat registratie van gegevens door enkele (6 van de 45 ondervraagde) ketens als knelpunt wordt gezien. Verschillende ketens zijn bezig met het opzetten van een geautomatiseerd registratiesysteem, een enkeling is daar al in geslaagd. Indicator 8a Crisisopname Slechts 6 ketens hebben de indicator ‘aantal crisisopnamen ten opzichte van het totaal aantal opnamen’ ingevuld. De spreiding loopt uiteen van 0 tot 100%. Terwijl 0% crisisopnamen niet onmogelijk is, is 100% niet begrijpelijk. Deze gegevens lijken niet tot een betrouwbaar gemiddelde te kunnen leiden. Deze indicator leverde kennelijk problemen op: van de 13 ketens waarvan de registratie niet compleet is, hebben 8 ketens juist alleen indicator 8 niet ingevuld. Indicator 8b Afspraken crisisopname De indicator werd ingevuld door 18 ketens. Uit de ingevulde gegevens blijkt dat met name doelgroepbeschrijving (83%), verantwoordelijkheid (76%), en opname- en ontslagcriteria (elk 72%) de meest in afspraken vastgelegde elementen zijn. Een routebeschrijving voor cliënten en verpleegplannen scoren het minste, maar zijn toch nog in bijna de helft van de ketens onderdeel van een crisisprotocol. Indicator 9 Respijtzorg Alle 26 ketens die deze indicator hebben ingevuld, geven aan dagbehandeling en tijdelijk verblijf aan te bieden. Iets meer dan de helft (14) van de ketens beschikt over een ontmoetingscentrum. Indicator 10 Bestuurlijke borging Gegevens over bestuurlijke borging worden verstrekt door 23 ketens. Bij al deze ketens zijn minimaal 5 voorwaarden bestuurlijk geborgd. Bij bijna twee derde (15) geldt dit voor 90% (9 of 10) van de voorwaarden. Figuur 3 laat de omvang van bestuurlijke borging zien. Er zijn bijvoorbeeld drie ketens die aangeven dat vijf punten geborgd zijn, en er zijn er acht waarbij alle tien de punten geborgd zijn.

26

Figuur 3 Resultaten indicator 10: Aantal punten dat bestuurlijke geborgd is

Aanwezigheid van een draagvlak bij zorgaanbieders en een gezamenlijk geformuleerd doel komen overal voor. Draagvlak bij het zorgkantoor, afspraken over zorgverlening, en aanwezigheid van een ketenregisseur scoren meer dan 90%. Een ondertekende gezamenlijke doelstelling, afspraken over verwijzing en benoeming van taken is bij tussen de 85% en 72% het geval. Afspraken over verantwoording en uitwisseling van informatie komen het minste voor: in 56% respectievelijk 52%. Samenvatting Registratie De deelname aan de registratie is beperkt. Nog niet de helft van de ketens in het land leveren gegevens aan. In veel gevallen zijn die niet compleet. Met name op de indicatoren 5a en 5c is slecht gerespondeerd (respectievelijk door 5 en 6 ketens). Niettemin hebben 22 ketens indicator 5a wel gedeeltelijk ingevuld, voor 5c zijn dit 17 ketens. Ook de vraag over het aantal crisisopnamen (indicator 8a) lijkt lastig te zijn: slechts 6 ketens geven een antwoord. Bij de beperkte deelname aan de registratie komt ook nog een geringe continuïteit in de aanlevering van gegevens. Van die 29 ketens die de registratie hebben ingevuld, is er slechts één die ook in 2008 en 2009 (bijna) volledige gegevens aanleverde. Ook uit de belronde blijkt dat registratie van gegevens als knelpunt wordt genoemd. De hoeveelheid werk is een probleem, aan de andere kant is er gebrek aan inzicht in aantallen cliënten. Het zou uitgezocht moeten worden waarom sommige ketens aan de registratie beginnen maar deze niet afmaken. Belangrijkste resultaten per indicator (vastgesteld bij ongeveer 27 ketens):

- Samenwerking met gemeenten: achttien ketens hebben een samenwerkingsverband - Aantal gediagnosceerde cliënten: gemiddeld 49%, maar grote variatie en twijfel over juistheid - Incidentie vroegdementie: 19% - LDP-monitor: wordt bij tweeëntwintig ketens toegepast - Casemanager: 83% van de cliënten heeft op enig moment een casemanager - Case load: is 47 cliënten per fte - Geïntegreerd zorgplan: aanwezig bij vier ketens - Mantelzorgers: zes ketens hebben vaste afspraken over het monitoren van mantelzorgers - Centrale registratie: is aanwezig bij twaalf ketens - Crisisopname: de verstrekte gegevens zijn niet te interpreteren - Respijtzorg: dagbehandeling en tijdelijk verblijf is aanwezig bij alle ketens; een

ontmoetingscentrum bij de helft - Bestuurlijke borging: bij meer dan de helft van de ketens zijn alle of bijna alle voorwaarden

vervuld.

27

Enkele opmerkingen en suggesties betreffende de registratie Per indicator Bij Indicator 1: In één geval is het aantal gemeenten waarmee actieve samenwerking groter dan het aantal gemeenten waarmee samenwerking is. Bij indicator 2: Er is twijfel over de juistheid van de ingevulde cijfers. Is de instructie voldoende en voor één uitleg vatbaar? Indicator 5a: Het gaat bij het verschil tussen 5a1 en 5a2 niet om de meetperiode, maar om de werkelijke versus de geschatte prevalentie die nodig is voor de noemer. Het verkrijgen van deze prevalentie zal zeker een lastige zaak zijn voor de ketens. Suggestie: alleen vragen naar het aantal cliënten in de keten en het aantal met case management; het aantal volgens TNO kan rechtstreeks daar opgevraagd worden door de verwerker van de gegevens (c.q. Vilans). Indicator 5a1 en 2 : bepaal de prevalentie van case management eenduidig op een enkele dag, bv 31 okt Algemeen Het lijkt lastig om gegevens los te krijgen van de ketens. Het verkrijgen van ‘spiegelinformatie’ lijkt geen incentive voor de niet-invullers. De factor tijd wordt genoemd. Wellicht is ook de tool te zwaar; is een soepeler, minder belastende procedure denkbaar? Een eenvoudige vraag naar gegevens in plaats van ‘indicatoren’ kan volstaan en mogelijk beter werken; na invulling – en berekening – kan feedback plaats vinden. De ketens die de indicatoren volledig hebben ingevuld scoren over het algemeen hoger dan de ketens die slechts een deel hebben ingevuld. De ketens met goede resultaten zijn mogelijk beter in staat alle informatie te verzamelen en de indicatoren in te vullen. Overwogen kan worden of alle indicatoren werkelijk bijdragen aan inzicht in de progressie van ketenzorg dementie. Voor de verwerking van de gegevens van de registratie is het handig indien de gegevens beschikbaar komen in één grote Excel (of SPSS) tabel. Contactfunctie Vilans In februari 2011 heeft Vilans de registraties van 18 ketens kunnen vaststellen. Op basis van dit aantal is per april spiegelinformatie beschikbaar gesteld voor de deelnemers op voornoemde webapplicatie. Inmiddels heeft Vilans vanuit zijn coördinatiefunctie Dementie telefonisch contacten gelegd met de ketens met een meerledig doel, onder meer om te traceren welke ervaringen met de registratie op ketenindicatoren zijn opgedaan. Aandachtspunten uit de contacten met ‘registratie personen’ uit de ketens: Invulling web applicatie

- Sommige termen zijn nog steeds multi-interpretabel. - Cijfermatige gegevens zoals crisisopnamen en nieuwe/ jonge dementerenden zijn in de praktijk

soms moeilijk te achterhalen; - Indicator 5: prevalenties. De vraag is welke prevalenties? Prevalenties van TNO zijn totale

aantallen, incluis intramurale zorg. Aan de hand van zorgkantoorgegevens kan een keten wel verblijf schatten, maar moet men die eraf halen om extramurale cliënten / prevalentie helder te krijgen. Dat staat nu niet in instructie. TNO-verblijfscijfers kan een zuiverder schatting zijn.

- Grotere en dichtbevolkte ketens kennen meer ketens met elkaar overlappende doelgroepen. Bij een volgende registratie zou een duidelijk onderscheid moeten komen tussen wat een keten behelst, dan wel een netwerk.

- Binnen drie jaar moeten ketens /netwerken in staat zijn om zelf prevalentiecijfers aan te leveren. Op welke wijze kunnen ketens / netwerken dit doen? Wordt er voor de komende periode nog

28

voorzien in ondersteuning bij een registratie van ketens / netwerken? Moeten dan geschatte cijfers worden aangeleverd? Welke gegevens kunnen precies aangeleverd worden?

- Een nadere afbakening van ketens / gemeenten zou nader bekeken moeten worden ten nutte van de totale registratie en spiegelinformatie.

- Dat verschillende gemeenten hun medewerking verlenen komt niet duidelijk tot uiting met de huidige indicatoren set.

Registratie periode en verplichting

- 30 ketens zijn begonnen met invoeren (december 2010)en uiteindelijk 18 ketens hebben daadwerkelijk de registratie afgerond (per 31 januari 2011).

- Door verschillende respondenten is aangegeven dat de registratieperiode beter in een ander jaargetijde kan plaatsvinden, en gekoppeld wordt aan perioden waarin gegevens gemakkelijker gegenereerd kunnen worden.

- De spiegelinformatie is nog steeds gebaseerd op een kleine selecte groep van invullers van de web applicatie. De vraag rijst wat is het minimale aantal (%) registraties op het totaal aan potentiele registraties wil de spiegelinformatie van waarde zijn.

- Het is nu nog een vrijwillige registratie en kent in feite deze status tot eind 2011. Gezien de ontwikkeling van de Zorgstandaard Dementie in onderhavig jaar moet bezien worden op welke wijze in de naaste toekomst een (verplichte) registratie in de rede ligt.

Begrippen en definities

- Bij toelichting/ definities: Nieuw opnemen over grondslag casemanagement, in hoeverre zijn daar al vorderingen op, n.a.v. ontwikkeling bij CVZ en NZA.

- Keten en netwerk worden verschillend gebruikt en geïnterpreteerd. - Verschillende samenwerkingsverbanden opereren in een ‘keten’, en tussen verschillende sectoren. - Een goede centrale registratie van alle cliënten die diagnose in een keten hebben gekregen is

wenselijk, zo niet noodzakelijk. In de tweede lijn zou met GGZ en ZKH hierover tot afspraken gekomen moeten worden. Dit is al moeilijk genoeg, want dan moet iedere organisatie in de keten / netwerk op dezelfde manier registreren. Tevens zou huisartsdiagnostiek meegenomen moeten worden, als ook de verpleeghuisdiagnostiek.

- Samen met zorgkantoor zou binnen de keten zuiverder opnames berekend moeten worden. - Er is nog veel onduidelijkheid over financieringsstructuur – leeft nu erg in praktijk en levert ook

veel problemen op. Gebruikersvriendelijkheid van applicatie

- Gebruikersvriendelijkheid van de web applicatie laat op sommige onderdelen te wensen over: Inzichtelijke gegevens ontbreken nog.

- Ondeugdelijke leesbaarheid document als print. Algemene gegevens, prevalentie en opmerkingen / toepassingen worden niet mee geprint, alleen de eerste regel.

- De print als document kan interessant zijn: overzicht van aantallen mensen, prevalentie, incidentie en deze afzetten tegen opnames / crisis. Levert nu wel op dat wat erin staat , en gewicht dat er aan gegeven wordt, bijvoorbeeld bruikbaar als visie document voor bestuurders. Hiervoor is nodig dat de set goed uitgedraaid wordt. Dan kun je dit ook goed indienen bij een project en / of stuurgroep.

De ambitie van Vilans in deze is niet om de doorontwikkeling indicatoren te bewerkstelligen, maar meting en waar mogelijk verbetering van de indicatoren set op basis van binnengekomen kritiekpunten over de registratie te verbeteren en een registratie eind 2011 voor te bereiden. Doorontwikkeling van de ketenindicatoren loopt parallel met ontwikkeling zorgstandaard. De vraag is wie dit zal entameren en financieren. In het kernteam moet nog vastgesteld worden of de inspanning 2011 voor registratie aan de hand van ketenindicatoren(en daarbij behorende aanpassing van de web applicatie door Xsarus) zou moeten plaatsvinden en op welke wijze dit dient te gebeuren. Samenvatting contacten over ervaringen met registratie: In vergelijking met eerdere jaren (eerste fase: 13, tweede fase: 24) hebben minder ketens de volledige gegevens-set ingevuld. Er is veel ondersteuning bij de invoering geboden. De toepasbaarheid van de set indicatoren wisselt sterk per keten en per fase van ontwikkeling. Daarnaast is de gebruikersvriendelijkheid van de applicatie een knelpunt voor veel ketens.

29

4. Samenvatting en aanbevelingen

Ervaringen De koplopers zijn verder uitgelopen, de volgers proberen de ketenzorg zo goed mogelijk vorm te geven en de starters lopen mee op eerder gebaande paden. Er zijn verschillende paden uitgesleten en er zijn verschillende wegen die naar Rome leiden. Er is op basis van de nu gepresenteerde resultaten niet direct aan te geven welke weg de beste kansen biedt op samenhangende, toekomstbestendige dementiezorg in de gehele keten. Er zijn gedurende de eerste twee fases van het programma veel resultaten geboekt. We zien een grote diversiteit in ontwikkelstadia tussen de verschillende ketens, wat maakt dat elke keten een andere ondersteuningsbehoefte heeft. Uit bijeenkomsten is gebleken dat het belangrijk is om successen en behaalde resultaten te delen en gezamenlijk te spreken over knelpunten en mogelijke oplossingen (good practices). Een aanbeveling die hieruit volgt is hierin de komende jaren te investeren. De bekendheid met de verschillende onderzoeken waaraan door de ketens de afgelopen tijd is meegewerkt, is relatief groot. Wel uiten met name de koplopers dat het invullen veel tijd kost en gezien de onzekerheid over financiering en borging soms wringt. Juist ook vanwege de onzekerheid omtrent financiering proberen enkele ketens zoveel mogelijk mee te doen aan landelijke of regionale onderzoeken teneinde voldoende gegevens over aantallen en effectiviteit voor de inkoop te verzamelen. De grote interesse in het ontvangen van informatie en een mogelijk gesprek met het programma In voor Zorg weerspiegelt de behoefte aan doorontwikkeling en borging. Betrokkenheid Zorgaanbieders vanuit de V&V en GGZ zijn vrijwel altijd betrokken, dit geldt ook voor welzijnsinstellingen en belangenbehartigers vanuit Alzheimer Nederland. De samenwerking met huisartsen lijkt redelijk op gang te komen – in de helft van de ketens zijn huisartsen in meer of mindere mate betrokken- echter de investeringen zijn fors en de variatie binnen de beroepsgroep groot. Ook de betrokkenheid van gemeenten is toegenomen, hoewel de blijvende betrokkenheid en borging nog aandacht verdient. Formele ketenafspraken De formalisatie van ketenafspraken vergt nog de nodige aandacht. Met name het betrekken van meerdere partners en het betrekken van gemeenten en huisartsen stuit regelmatig op problemen. Afspraken met het zorgkantoor op basis van een ketenplan zijn in tweederde van de ketens tot stand gekomen. Inhoudelijke thema’s Naast het stevig op poten zeten van de keten organisatie werken de ketens samen aan de verdere kwaliteit van de ketenzorg. Zij investeren in scholing, vroegsignalering, in informatievoorziening aan zowel burgers als professionals en in gegevensuitwisseling. Knelpunten De financiering van ketenzorg is voor veel ketens een knelpunt. Uit de gebruikelijke financiering kunnen niet alle activiteiten benodigd voor een goede ketenzorg dementie gefinancierd worden. Ook de financiering van casemanagement is op veel verschillende wijzen vormgegeven en wordt door de ketens als problematisch naar de toekomst toe ervaren. Daarnaast is de afstemming tussen en met de verschillende zorgverleners een knelpunt, er wordt veel dubbel geregistreerd vanwege verschillende betaaltitels die allemaal een andere registratie vereisen en wordt de wens gedeeld dit via een automatisch systeem gemakkelijker vorm te kunnen geven. Ook de dekking van de keten wordt niet vanzelfsprekend vormgegeven. Het opvullen van ‘gaten’ of ‘witte vlekken’ wordt niet overal als ketenverantwoordelijkheid gezien. Behoeften Ketens geven aan veel behoefte te hebben aan informatie over organisatie en samenwerking, duidelijkheid en informatie over financiering en de toekomst. Ook landelijke en regionale bijeenkomsten komen veel naar voren als belangrijke behoefte, naast via de digitale weg zelf de benodigde informatie kunnen opzoeken op een website.

30

Goede voorbeelden Er zijn veel goede voorbeelden ontstaan gedurende de jaren. Ketens zijn zich niet altijd bewust van hun goede voorbeelden en welke inzet tot welk resultaat geleid heeft. Ketens willen graag goede voorbeelden met elkaar delen. Netwerkindicatoren Het aantal ketens dat de meting heeft voltooid is afgenomen. Het belang van de registratie wordt breed onderschreven, de huidige indicatorenset echter wordt vaak als knelpunt ervaren en helpt ketens onvoldoende verder in hun ontwikkeling. Aanbevelingen Het Landelijk Dementie Programma (2004-2008) heeft veel initiatieven doen ontstaan. Het Programma Ketenzorg Dementie (2008-2011) heeft koplopers de gelegenheid gegeven hun initiatieven verder uit te bouwen, te borgen en door te ontwikkelen. Ook heeft het in de beginfase veel uitwisseling tot stand gebracht. Fase 1 en fase 2 uit het Deloitte rapport zijn hiermee doorlopen. Met name de doorontwikkeling en borging van volgers en jonge starters verdient nog meer aandacht. Zij behoeven ook ondersteuning en uitwisseling teneinde in hun keten daadwerkelijk verbeteringen op breed gebied tot stand te kunnen brengen. Daarnaast is het toekomstperspectief voor ketens een belangrijk aandachtspunt. Door onder andere onzekerheid rondom de financiering van het casemanagement, overheveling vanuit de AWBZ naar de WMO, het aflopen van de beleidsregel zoeken ketens naar manieren om hun activiteiten te handhaven, waar nodig uit te breiden en te borgen. Hierbij hebben ze behoefte aan ondersteuning in de vorm van informatie, bijeenkomsten, de uitwisseling van goede voorbeelden. Ook het met elkaar werken aan thema’s dient als aanbeveling voor de ketens te worden opgenomen. De indicatoren set zou meer gericht kunnen zijn op het stadium van ontwikkeling van de keten. De inspanningen om de ketens de Netwerkindicatoren in te laten vullen zijn niet gering. De vraag waarom Netwerkindicatoren belangrijk zijn en waarom nu juist deze set moet daarom gesteld blijven worden en indien deze positief beantwoord kan worden, actief uitgedragen. Hiervoor is afstemming nodig met het veld, partijen die indicatorensets ontwikkelen en de ontwikkeling van de zorgstandaard dementie, waar in beginsel ook kwaliteitsinformatie onderdeel van uitmaakt. Aanbeveling is de meting wel in 2011 uit te voeren met aanpassingen zodat het veld deze indicatoren beter herkent en de toepassing / vertaling naar de praktijk verbeterd wordt. Het uitvoeren van de (verbeterde) meting zorgt ervoor dat het draagvlak omtrent registratie vergroot wordt / behouden blijft en de implementatie van de zorgstandaard vergemakkelijkt wordt. Ondersteuning bij de meting is van het grootste belang om vragen van regisseurs op zowel inhoudelijk als technisch gebied te kunnen beantwoorden. Daarnaast is het van belang ook uitkomstmaten op cliëntniveau te gaan registreren en een relatie te leggen met de indicatoren Verantwoorde Zorg en de oprichting van het Kwaliteitsinstituut. Dit past bij landelijke ontwikkelingen en bij versteviging van de positie van mensen met dementie en hun naasten. Ook de cliëntmonitor zoals door Alzheimer Nederland uitgezet wordt in het najaar zal interessant informatie opleveren. Voorafgaand aan het programma is een ambitieuze agenda gesteld. De ambitie - zoals uitgesproken door de Staatssecretaris - is dat uiterlijk in 2011 het structurele aanbod van samenhangende dementiezorg, bekostigd uit AWBZ, Wmo en Zvw, praktijk is in heel Nederland. Na bijna drie jaar programma Ketenzorg Dementie kan worden geconcludeerd dat er veel inspanningen zijn geleverd en goede resultaten zijn behaald; de ketens mogen trots zijn op de behaalde resultaten. Met grote betrokkenheid en enthousiasme houden dagelijks vele professionals in het land zich bezig met het verbeteren van de zorg voor mensen met dementie. Tegelijkertijd liggen er uitdagingen voor de komende jaren om samenhangende ketenzorg in heel Nederland te realiseren. Hierbij is samenhang tussen initiatieven van belang ten einde ‘bestaande’ netwerken’ verder uit te bouwen en de betrokkenheid van alle relevante partijen te vergroten met als uiteindelijke doel: aan cliënten samenhangende zorgondersteuning kunnen leveren gedurende het gehele dementieproces.

31

Bijlage 1 Analysekader

Om toekomstige activiteiten van het programma optimaal af te stemmen op de behoefte van ketens, is op diverse aspecten in kaart gebracht hoe de afzonderlijke ketens er op dit moment voor staan en welke knelpunten worden ervaren. Bijgaand analysekader is door Deloitte in de eerdere tussenrapportage opgesteld en is in deze belronde als uitgangspunten genomen om vergelijkingen te kunnen maken. Input vanuit de belronde is geconsolideerd tot een initieel statusoverzicht per keten dat vervolgens aan alle ketenregisseurs/projectleiders ter validatie is voorgelegd. De statusoverzichten per keten (die zijn verzonden aan alle bekende ketenregisseurs), schetsen op hoofdlijnen de status van de dementieketen in afzonderlijke ketens. De status wordt per keten vastgesteld aan de hand van het onderstaande analysekader, dat door Deloitte in het kader van het Programma Ketenzorg Dementie is opgesteld. Dit kader bestaat uit 3 ontwikkelstadia en een zestal categorieën waarop de regio’s gescoord worden.

De regio’s hebben de status van de regio per categorie (bestaande uit meerdere subvragen) veelal omschreven (in sommige gevallen met onderbouwd met cijfers). Vervolgens zijn hier scores aan verbonden op een schaal van 1 t/m 3 (corresponderend met het betreffende ontwikkelniveau).

32

Bijlage 2 Definitief toegestuurde vragenlijst

Algemene gegevens

1. Naam -------------------------------------------------------------------------

2. Functie, organisatie -------------------------------------------------------------------------

3. Contactgegevens Adres -------------------------------------------------------------------------

Telefoon -------------------------------------------------------------------------

E-mail -------------------------------------------------------------------------

4. Naam regio / keten -------------------------------------------------------------------------

(hoe noemt u zichzelf)

5. Betrokken zorgkantoor -------------------------------------------------------------------------

Ervaring met ketenzorg dementie

6. Bent u bekend of benaderd voor a) NIVEL, onderzoek casemanagement ja / nee b) Netwerkindicatoren ja / nee c) Ketenontwikkelingsmodel ja / nee

7. Heeft u bovenstaande vragen a) NIVEL, onderzoek casemanagement ja / nee

lijsten ingevuld b) Netwerkindicatoren ja / nee c) Ketenontwikkelingsmodel ja / nee

8. Wat is de stand van zaken op het gebied van ketenzorg dementie? Geef hierbij: a) een korte omschrijving van de inhoud van het project(en), b) de looptijd (begin en einddatum) en c) de behaalde resultaten

9. Geef aan in hoeverre onderstaande partijen tot nu toe betrokken zijn bij (de ontwikkeling van)

ketenzorg dementie in uw regio. 1 = niet betrokken / 2 = enigszins betrokken / 3 = betrokken / 4 = intensief betrokken

1 2 3 4

a) V & V aanbieders 0 0 0 0 b) GGZ aanbieders 0 0 0 0 c) Huisartsen* 0 0 0 0 d) Welzijnsinstellingen 0 0 0 0 e) Belangenbehartiger Alzheimer Nederland 0 0 0 0 f) Gemeenten* 0 0 0 0 g) Andere, namelijk ---------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------- 10. Geef aan welke financiers betrokken zijn bij de ontwikkeling van ketenzorg dementie in uw regio.

1 = niet betrokken / 2 = enigszins betrokken / 3 = betrokken / 4 = intensief betrokken

1 2 3 4

a) Zorgkantoor 0 0 0 0 b) Zorgverzekeraar 0 0 0 0 c) Gemeenten 0 0 0 0 d) Andere, namelijk ---------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------

33

11. Geef aan in hoeverre onderstaande uitspraken wel/niet van toepassing zijn op uw regio. 1 = niet betrokken / 2 = enigszins betrokken / 3 = betrokken / 4 = intensief betrokken

1 2 3 4

a) In de regio is goed zicht op de omvang van de doelgroep 0 0 0 0 dementerenden en hun zorgvraag

b) 1. De regio beschikt over een plan van aanpak waarin de 0 0 0 0 doelstellingen voor de ontwikkeling van ketenzorg dementie voor de komende periode zijn benoemd

c) De zorgaanbieders in de regio zijn met elkaar in gesprek over 0 0 0 0 (door)ontwikkeling van ketenzorg dementie

d) In de regio zijn formele afspraken gemaakt tussen 0 0 0 0 zorgaanbieders over de registratie en uitwisseling van kennis- en informatie voor mensen met dementie. Welke afspraken zijn er gemaakt>

e) In de regio zijn formele afspraken gemaakt tussen 0 0 0 0 zorgaanbieders over de levering van dementiezorg (bijv. afstemming van werkprocessen)

f) In de regio zijn formele afspraken gemaakt tussen 0 0 0 0 zorgaanbieders over de financiering van dementiezorg (bijv. afstemming van werkprocessen)

g) In de regio zijn formele afspraken gemaakt tussen 0 0 0 0 zorgaanbieders en gemeenten in het kader van dementiezorg (bijv. informatieverstrekking, oprichting van Alzheimer cafe’s)

h) In de regio zijn formele afspraken gemaakt tussen 0 0 0 0 zorgaanbieders en zorgverzekeraars over de levering van dementiezorg (bij. afstemming van werkprocessen)

i) In de regio zijn formele afspraken gemaakt tussen zorgaanbieders en andere partijen, namelijk:

12. Zijn er bij de inkoop in 2010 door uw organisatie of andere zorgverleners ja / nee in de regio (ketenpartners) met het zorgkantoor afspraken gemaakt over ketenzorg dementie?

Ketenzorg dementie bij de inkoop 2011

13. Zijn er bij de inkoop in 2011 door uw organisatie of andere zorgverleners ja / nee in de regio (ketenpartners) met het zorgkantoor afspraken gemaakt over ketenzorg dementie?

14. Ligt daar een ketenplan aan ten grondslag ja / nee

15. Zo ja welke partijen zijn hierbij betrokken

16. Welke knelpunten ervaart u en welke financieringsbronnen gebruikt u?

Ketenresultaat / doel van de keten

17. Welke goede voorbeelden in het kader van Ketenzorg Dementie wilt u delen met andere regio’s? (bijv. samenwerkingsstructuren, stroomdiagrammen ketenzorg, programmastructuren, functieprofielen casemanagement, samenwerkingovereenkomst zorgaanbieders en/of ketenplannen)

Benodigde informatie en ondersteuning

18. Geef aan over welke van onderstaande onderwerpen u meer informatie nodig heeft bij het ontwikkeling van ketenzorg dementie in uw regio (meerdere antwoorden mogelijk):

34

a) Organisatie van de keten (o.a. zorgstandaarden) 0 b) Casemanagement 0 c) Netwerkindicatoren 0 d) Het inkoopproces 0 e) Samenhang tussen AWBZ, Wmo en ZVW 0 f) Bekostiging 0 g) De rol van de eerste lijn in de keten 0 h) Samenwerking in de keten versus concurrentie (NMa-vraagstukken) 0 i) De rol van cliëntenorganisaties 0 j) Anders, namelijk ---------------------------------------------------------------

19. Op welke manieren zou u deze informatie bij voorkeur ontvangen (meerdere antwoorden

mogelijk): a) Via themabijeenkomsten 0 b) Via de goede voorbeelden, veelgestelde vragen op de website 0 c) Via reguliere e-mailberichten aan u persoonlijk toegezonden 0 d) Anders, namelijk ---------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------------------

Benodigde informatie en ondersteuning

20. Welke ondersteuning heeft uw keten behoefte aan?

21. Welke ondersteuning heeft u als ketenregisseur behoefte aan?

22. Heeft u nog aanvullende opmerkingen of vragen?

35

Bijlage 3 (alle spinnenwebben per keten)

Stand van zaken ketens dementie Nederland Inleiding & methode Belronde Vilans ondersteunt in opdracht van het ministerie van VWS het kernteam dementie. In het kader van het Programma Ketenzorg Dementie wordt jaarlijks de huidige stand van zaken van ketens dementie in Nederland in beeld gebracht. Hiertoe heeft Vilans een belronde uitgevoerd onder ketenregisseurs. 73 ketens zijn telefonisch benaderd en hebben een vragenlijst toegestuurd gekregen. In een telefonisch gesprek heeft een adviseur van Vilans deze samen met de ketenregisseur van 62 ketens1 doorgenomen. De vragen hadden betrekking op zes thema’s: resultaten, ketenplan, ketenorganisatie, financiering, casemanagement en betrokkenheid van ketenpartners. Stap 1 Met het eerder gepresenteerde analysekader2 is de stand van zaken op deze zes thema’s voor iedere keten in beeld gebracht door elk thema te scoren met een 1 (niet tot nauwelijks geregeld), 2 (enigszins geregeld) of 3 (veel geregeld). Wanneer verschillende initiatieven zijn ontplooid omtrent dementie, er geformaliseerde afspraken zijn met ketenpartners, de organisatie soepel verloopt en gecoördineerd wordt, de financiering geborgd is voor tenminste einde 2011, het casemanagement een goede toestroom heeft en het grootste deel van de partijen betrokken is bij de keten, krijgen zij een score 3 voor de betreffende thema’s. Dit is stap 1 van het scoren. Stap 2 Voor het krijgen van een score 3 in stap 1 is het niet nodig een thema optimaal geregeld te hebben. Omdat er steeds meer eisen worden gesteld aan ketens en de ontwikkelingen steeds sneller gaan, is ook stap 2 uitgevoerd. De ketens zijn nogmaals gescoord, maar met strengere criteria. Een score 3 betekent dan dat verschillende resultaten ontwikkeld en geborgd zijn, geformaliseerde afspraken zijn gemaakt met het grootste deel van de ketenpartners, de ketenorganisatie soepel verloopt en is vastgelegd, de financiering uit verschillende bronnen dekkend is, het casemanagement dekkend is, met een gemiddelde caseload van rond de 50 en zonder concurrentie tussen de verschillende aanbieders van casemanagement en het grootste deel van de ketenpartners actief betrokken is. In deze rapportage zijn alleen de resultaten van stap 1 weergegeven omdat hiermee de groei ten opzichte van 2010 inzichtelijk is. Vergelijkingen tussen de eerdere rapportage en de gegevens van nu, gaan over de ketens waarover gegevens bekend zijn van zowel 2010 als 2011. Resultaten Groei Ten opzichte van de vorige rapportage zijn de ketens gemiddeld op alle thema’s verbeterd, maar het sterkst op het thema betrokkenheid van ketenpartners. In figuur 1 ziet u uw eigen score en, indien deze gegevens beschikbaar zijn, de score van 2010. Daarnaast is de gemiddelde score van alle ketens die hebben deelgenomen aan de belronde weergegeven. Aan de hand van de gemiddelde scores per keten zijn tijdens de vorige rapportage door Deloitte jonge ketens, volgers en koplopers aangewezen, met respectievelijk scores van <1,6; 1,7-2,4; >2,5. Wanneer we deze indeling weer maken zien we dat nu 64% koploper is, 34% volger en slechts 1 keten wordt nog aangemerkt als jonge keten. Van de ketens die destijds jonge ketens waren is 67% volger geworden en 25%

1 In de tijd van het LDP werd gesproken over regio’s. Nu wordt de term keten gebruikt. Het komt voor dat

een geografische regio meerdere ketens omvat die nauw samenwerken. Zij noemen zichzelf 1 regio met

meerdere ketens en wensten in deze belronde ook 1 keer bevraagd te worden (Bijvoorbeeld ketens

Oosterhout / Breda, Etten-Leur / Zundert en Moerdijk). Er zijn op dit moment dus meer ketens aan te

wijzen dan de 59 die bevraagd zijn in de belronde. 2 Kuperus K, Aarts E, Wetering R van de, Kunst E, Spath E. Eindrapportage Ketenzorg Dementie.

Programma Ketenzorg Dementie, 2010.

36

zelfs koploper. 53% van de volgers is koploper geworden. Daarmee zijn er nu 38 koplopers, in 2010 waren dat er 22. Zij scoren nu het hoogste op de thema’s ketenplan, ketenorganisatie en financiering. Volgers hebben nu van de zes thema’s de hoogste scores op de thema’s ketenplan, financiering en betrokkenheid. De jonge ketens en volgers, maar zeker de koplopers hebben vele ontwikkelingen doorgemaakt en goede resultaten geboekt: steeds meer regio’s stellen ketenplannen op en witte vlekken worden ingevuld. Jonge ketens en volgers hebben inmiddels zoveel goede voorbeelden dat hun ontwikkelingen sneller gaan dan van de oorspronkelijke 16 koploperregio’s. Ook zijn de verschillende partijen in jonge ketens zich door alle ontwikkelingen meer bewust van wat er speelt en wat er van hen verwacht wordt. Zo zijn 11 van de eerdere 12 jonge ketens, die nu weer zijn bevraagd, inmiddels volger of zelfs koploper geworden. De termen koploper, volger en jonge keten hebben in deze rapportage dus niet meer hun oorspronkelijke betekenis, maar verwijzen slechts naar de kwantitatieve score. Zes thema’s Zowel voor de jonge keten en volgers als de koplopers liggen er ook nog steeds uitdagingen. De ketens noemen als goede resultaten onder andere ontwikkelingen op gebied van scholing, vroegsignalering, informatievoorziening en gegevensuitwisseling. Een groot deel van de ketens heeft dit als speerpunt, sommigen hebben al projecten voltooid. De financiering van deze projecten is nog weinig structureel, wat de ketens zorgen geeft over de borging. De meeste ketens hebben goede afspraken gemaakt over het leveren van casemanagement. In een enkele keten moet de toestroom van cliënten nog op gang komen maar er zijn ook ketens met een tekort aan casemanagers en een te hoge caseload. Uitbreiding van casemanagement is niet altijd meteen mogelijk: er moet in geval van AWBZ-financiering eerst worden onderhandeld met het zorgkantoor. Naast de AWBZ wordt van uiteenlopende andere bronnen gebruik gemaakt. Het grootste speerpunt is bijna alle ketens is de borging van financiering. Een enkele keten maakt gebruikt van DBC’s en heeft daarmee de financiering geborgd voor langere tijd. Bij de meeste zorgkantoren is een ketenplan een voorwaarde voor inkoop. Daarom hebben inmiddels alle ketens een ketenplan opgesteld of zijn hiermee bezig. Het aantal partijen in de keten dat dit plan getekend heeft varieert sterk. Ook wil een ondertekend plan niet zeggen dat alle partijen daadwerkelijk actief deelnemen of zelfs een financieringsbijdrage leveren. Een aantal ketens zijn nog actief bezig met het betrekken van de gemeente en de huisartsen bij de keten. In bijna alle ketens is een ketenregisseur of onafhankelijke projectleider aangesteld die zorg draagt voor de organisatie, in een enkele keten is deze door ziekte langere tijd niet aanwezig. Stand van zaken In onderstaande figuur ziet u grijs gearceerd de stand van zaken van uw eigen keten, berekend aan de hand van de gegevens uit de belronde en onderverdeeld in de thema’s

1. Resultaten 2. Ketenplan 3. Organisatie 4. Financiering 5. Casemanagement 6. Betrokkenheid

37

De zwarte lijn geeft weer hoe de stand van zaken van uw keten in 2010 was. Wanneer deze binnen het grijze gearceerde gebied ligt, zijn alle onderdelen in 2011 steviger neergezet. De stippellijn geeft het gemiddelde van alle 59 ketens weer die hebben deelgenomen aan de belronde. Almere: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Amersfoort: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Amstelland de Meerlanden: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

38

Amsterdam Centrum, Oost en Nieuw-West: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Amsterdam Zuid-Oost en Diemen: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Arnhem: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

39

Baarn - Soest: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

De Bilt en Utrechtse Heuvelrug: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Breda, Etten-Leur, Moerdijk e.o.: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

40

De Liemers: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Den Bosch: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Drenthe: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

41

Eindhoven: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Noord- en Oost-Flevoland: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

42

Friesland: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Gelderse Vallei: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Gooi en Vechtstreek: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

43

Groningen: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Haaglanden: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Helmond: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

44

Lekstroom: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Midden en Noord-West Twente: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Midden-Brabant: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

45

Midden-Holland / Gouda: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Midden-Kennemerland: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Midden-Limburg: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

46

Nijmegen: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Noordelijke Maasvallei / Land van Cuijk: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Noord-Holland Noord: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

47

Noord-Limburg: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Noord-Oost Twente: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Noord-West Veluwe: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

48

Oost-Achterhoek: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Oosterschelde: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Oost Veluwe: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

49

Oss, Uden en Veghel: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Parkstad: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Rivierenland: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

50

Rotterdam: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Scheveningen: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Steenwijkerland: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

51

Utrecht stad: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Walcheren: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

West-Achterhoek: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

52

West-Brabant (Brabantse Wal / Roosendaal en omgeving): Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Westelijk Utrecht: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Westelijke Mijnstreek: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

53

Zaanstreek / Waterland: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Zeeuws-Vlaanderen: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Zeist: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

54

Zoetermeer: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Zuid-Holland Noord (Rijnstreek en Bollenstreek): Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Zuid-Hollandse Eilanden: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

55

Zuid-Kennemerland: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Zuid-Oost Twente: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

Zutphen: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011

56

Zwolle / IJssel-Vecht: Gemiddelde scores per thema in 2010 en 2011