dr. D.R. Faber, internist-vasculair

geneeskundigeA. van Essen-Rubingh, huisarts

Transmurale

afspraken

interne <-> huisartsen

18-03-2014

Vrouw, 44 jaar, belaste familie anamnese, was gestopt met antihypertensivaRR 145/110

Medicatie hervatten; hydrochloorthiazide

25 mg 1dd1, controle 4 weken

2e

consult: eigen polsmeter 160/110Starten valsartan/HCT 160/25, co 4 weken-> RR 120/70

5e

consult na 9 maanden: palpitaties/malaise-> aanvullend lab-> klaring 34!Microalbuminurie

35, ratio 3.4

Verwijzing naar internist.

Casus Hypertensie

•

HVZ in de voorgeschiedenis: streef <140/90

Keuze middelen afhankelijk van (zie CBO 2011):

-Leeftijd

-Etniciteit

-Comorbiditeit

-Bij voorkeur ‘intermediate’

dosis te beginnen

-Gevolgd door combinatie uit andere groep

-Kies combinaties van RAAS (ACE remmers, ARB’s, betablokker?) samen met niet-RAAS

(diuretica, calciumantagonisten).

Uitgangspunten bij behandeling in de eerste lijn

Tabel 3. Stappenplan bij de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie bij niet-negroïde patiënten, ouder dan 50 jaar

Stap 1 thiazidediureticum

of calciumantagonist

Stap 2* voeg ACE-remmer

(bij kriebelhoest ARB) toe, bij voorkeur in combinatietablet

Stap 3*combineer thiazidediureticum, ACE-

remmer

(bij kriebelhoest ARB) en calciumantagonist

Stap 4* overweeg therapieresistente hypertensie (zie tekst standaard)

Kenmerk of conditie voorkeursmedicatie (separaat of combinatie)

jonge leeftijd (< 50 jaar)1. ACE-remmer

(bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen bètablokker (als verdragen)3. toevoegen diureticum of calciumantagonist

oudere leeftijd (> 70 jaar)diureticum, calciumantagonist en/of ACE-remmer

(bij kriebel-hoest

ARB). Keuze op basis van comorbiditeit en comedicatie

chronisch, stabiel hartfalen 1. ACE-remmer

(bij kriebelhoest ARB)2. toevoegen diureticum3. toevoegen bètablokker

chronische nierschade (inclusief microalbuminurie) ACE-remmer

(bij kriebelhoest ARB)

DM (zonder microalbuminurie) 1. thiazidediureticum2. toevoegen ACE-remmer

(bij kriebelhoest ARB)3. toevoegen calciumantagonist

atriumfibrilleren bètablokker

astma/COPD diureticum

negroïde afkomst 1. calciumantagonist of diureticum2. calciumantagonist én

diureticum

Therapieresistente hypertensie > 6 maanden: •

RR-sys

beneden 70 jaar

> 140 mmHg•

ondanks 3 middelen (ACE/ARB; CCB; diuretica; betablokkers)

Verdenking secundaire oorzaak hypertensie

Hypertensieve

crisis

Intolerantie medicatie

Verwijsindicatie HypertensieWanneer willen wij doorverwijzen?

Alcohol abususTe hoge zoutintake / drop Therapieontrouw Dosering van de middelen te laag Bloeddrukverhogende medicatie

Wijze van meten: –

witte jassenbloeddruk, manchet breedte

Check voor verwijzing de volgende redenen voor therapiefalen

Verwijzing d.m.v. brief met daarin minimaal:•

RR verloop en gegevens van evt. 24-uurs bloeddrukmeting•

Ingezette maatregelen & resultaat•

Medicatiehistorie met reden evt. staken eerdere medicatie •

Voorgeschiedenis•

Bereikbaarheid (e-mail, intercollegiaal nummer, mobiel)*

•

Verwijsbrief gefaxt, gemaild of via Zorgdomein

*Bij spoed via dienstdoende internist, niet-spoedeisende vasculaire problematiek via verwijsbrief zorgdomein, telefonisch contact vasculair internist, of evt. via

e-mail.

Procedure verwijzing naar tweede lijn

Anamnese:

o.a. duur bestaan hypertensie, medicatiehistorie, compliance, familieanamnese, intoxicaties, dieet, aanwijzingen voor aanwezigheid vaatlijden

Lichamelijk onderzoek: o.a. lengte, gewicht, buikomvang, bloeddrukmeting (li/re), hartfrequentie, centraal veneuze druk, aanwezigheid van oedeem

Aanvullend onderzoek:

ECG, laboratoriumonderzoek (electrolyten, kreatinine, bloedbeeld, 24-uurs urine: natrium, kreatinine, eiwit), 24-uurs ambulante bloeddrukmeting, op indicatie echo nierenOp indicatie: nadere analyse secundaire hypertensie (bijv. mineralocorticoïde

hypertensie, Cushing

syndroom, fibromusculaire

dysplasie)

Werkwijze hypertensie tweede lijn

•

Aandacht voor leefstijl (o.a. natriumbeperking, dropgebruik, fysieke inspanning, gewichtsreductie)•

Combinatietherapie met meerdere antihypertensiva

is vaak noodzakelijk, combineer RAS-afhankelijke

antihypertensiva

met RAS-onafhankelijke

antihypertensiva•

Het gebruik van vaste combinaties antihypertensiva

bevordert therapietrouw en leidt tot sterkere bloeddrukdalingen•

Vermijd combinaties van een ACE-remmer

en een ARB (meer nierfunctieverlies, meer hyperkaliëmie

en hypotensie)•

Toevoeging van een aldosteronantagonist

(bijv. spironolacton) kan tot verdere bloeddrukreductie leiden bij therapieresistente hypertensie

Aanvulling op behandeling hypertensie

•

Indien hypertensie voldoende behandeld is en/of analyse naar evt. secundaire hypertensie is voltooid• In overdracht (brief) naar eerste lijn:

- eindconclusie-

gewijzigde medicatie (evt. reden van wijziging)-

evt. intoleranties/bijwerkingen-

dieetadviezen-

geadviseerde controlefrequentie/wijze van controle-

streefwaarden-

indicaties voor hernieuwde verwijzing tweede lijn

Terugverwijzing eerste lijn

Man, 41 jaar, arbo

keuring: Hypertensie RR 150/80VetstofwisselingsstoornisCholesterol 9.2 HDL 0.5 ratio 18.7 LDL niet te berekenen, triglyc

17ProteïnurieObesitas

BMI 39

Verwijzing internistAnamnese: voeding, familie HVZLOLabECG24-uurs tensie

Casus hypercholesterolemie

Diagnose: o.a.1) dyslipidemie

DD tgv

centrale obesitas

met toegenomen portale

vrije vetzuurflux en insuline resistentie, familiaire dysbetalipoproteinemie, LPL deficiëntie dan wel APO C2 deficiëntie

2)Verlaagd HDL dd

tgv

verhoogd triglyceriden, ApoA

deficiëntie, ABCA1 deficiëntie, LCAT deficiëntie

TherapieDiëtiste: natriumbeperkt, minder verzadigde vettenLeefstijladviezen: gewichtsreductieMedicatie: bezafibraat, perindopril

Vervolg casus

•Therapieresistente te hoge LDL-c

concentratie > 2,5 mmol/l

•Bij herhaling gemeten triglyceridenconcentratie

> 5 mmol/l ondanks maximale medicatie.

•Verdenking familiaire hypercholesterolemie

volgens de STOEH-criteria

(zie NHG standpunt familiaire hypercholesterolemie).

•Onacceptabele bijwerkingen van statines

Verwijsindicatie hyperlipidemie

Anamnese:

o.a. medicatiehistorie, familieanamnese, intoxicaties, dieet, aanwijzingen voor aanwezigheid vaatlijden

Lichamelijk onderzoek: o.a. lengte, gewicht, buikomvang, arcus

lipoïdes, xanthelasmata, eruptieve xanthomen, handlijnxanthomen, peesxanthomen.

Aanvullend onderzoek:

laboratoriumonderzoek (nuchter lipidenprofiel, ApoB, nuchter glucose, evt. HbA1c, schildklierfunctie, urineportie: eiwit, kreatinine, microalbumine)Op indicatie: genetisch onderzoek familiaire hypercholesterolaemie

(LDL-

receptormutatie, familiair defectief ApoB, (PCSK9-mutatie), ApoE-genotype

Werkwijze dyslipidemie

tweede lijn

•

Wat is het behandeldoel bij patiënten met dyslipidemie? (LDL/TG/HDL)•

Wat is de motivatie voor deze behandeldoelen?•

Hoe worden de behandeldoelen bereikt? Wat zijn de effecten van dieet-

en medicamenteuze interventies?

Behandeling/doel van de behandeling

•

Indien dyslipidemie

voldoende behandeld is en/of analyse naar oorzaken van dyslipidemie

is voltooid• In overdracht (brief) naar eerste lijn:

- eindconclusie-

gewijzigde medicatie (evt. reden van wijziging)-

evt. intoleranties/bijwerkingen-

dieetadviezen-

geadviseerde controlefrequentie/wijze van controle-

streefwaarden-

indicaties voor hernieuwde verwijzing tweede lijn

Terugverwijzing eerste lijn

Arcus

lipoides

Xanthelasmata

Eruptieve xanthomen

21

Peesxanthomen