Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking niveau 4

Zorg basisboek Verplegen van mensen m

et een verstandelijke beperking

Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking

Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking –niveau 4Werken als Verpleegkundige. Dat is leuk en afwisselend werk. Verantwoordelijk werk ook. Mensen doen een beroep op jou als het gaat om zorg en begeleiding in situaties waarin zij dat tijdelijk of langdurig niet zelfstandig kunnen. Het vraagt van jou dat je beschikt over de juiste competenties. Dit boek bevat de theorie die je nodig hebt om op een verantwoorde manier zorg te verlenen aan mensen die aan jou zijn toevertrouwd.

Dit boek – Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking – maakt deel uit van de serie ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken. Het boek draagt bij aan jouw ontwikkeling van beroepscompetenties. Beroepscompetenties zijn contextgebonden. Ze gelden slechts in bepaalde beroepssituaties, ook wel contexten genoemd. Een context wordt gevormd door personen met een bepaalde beperking (een cliëntencategorie) in een bepaalde zorgomgeving (een branche).Dit boek gaat over het ondersteunen van mensen met een verstandelijke beperking. Die ondersteuning is heel divers, want de gevolgen van verstandelijke beperkingen lopen fl ink uiteen. Dat hangt samen met de ernst van de beperking: bij sommige mensen geef je veel lichamelijke zorg, anderen hebben vooral ondersteuning nodig bij het sociale leven en je kunt te maken krijgen met mensen die gedragsproblemen hebben. Verstan-delijke beperkingen kunnen veroorzaakt zijn door een zuurstofgebrek tijdens de geboorte, maar ook door een erfelijke beperking. Daarnaast gaan verstandelijke beperkingen soms gepaard met stoornissen, zoals autisme en ADHD en met lichamelijke beperkingen. In dit boek vind je alle kennis die je als verpleegkundige nodig hebt in deze zorgsector.

Dit boek sluit aan bij de volgende uitstroomverbijzondering:

GHZ Gehandicaptenzorg

ThiemeMeulenhoff Zorg bestaat uit ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken, Traject V&V, i-care fl ex, Verpleegtechniek in Beeld, InCasu en een reeks onder steunende uitgaven (Anatomie & Fysiologie, Basisboek Pathologie etc.). Kijk voor meer informatie op www.thiememeulenhoff.nl/zorg

9006924503_omslag.indd 13 11-03-11 09:40


9006924503_bw.indd 1 11-03-11 10:04

2

Colofon

AuteursSietske BoerBen ClaessensRonald GüntherEmmy StarkKees Torenbeek

Inhoudelijke redactieTon VermeijKees Torenbeek

OntwerpOmslag: Enof, UtrechtBinnenwerk: DeltaHage, Den Haag

FotografieKarin Ligthart, Amsterdam

Overige foto’s in deze uitgaveFidder & Löhr, DeventerHans Brik, CallantsoogRoger Dohmen, Hollandse HoogteKoninklijk Kabinet van Schilderijen Maurits-huis, Den HaagSpaarnestad fotoarchief, HaarlemKippa/ANP, RijswijkPer Saldo, Utrecht + Federatie van Ouderver-enigingen, UtrechtEPA/ANP, RijswijkMarcel van den Bergh, Hollandse hoogte, AmsterdamDiëtistenpraktijk José Veen, Kerkdriel

ThiemeMeulenhoff ontwikkelt leermiddelen voor Primair Onderwijs, Voortgezet Onderwijs,

Beroepsonderwijs en Volwasseneneducatie en Hoger Beroepsonderwijs

Meer informatie over ThiemeMeulenhoff en een overzicht van onze leermiddelen:

www.thiememeulenhoff.nl of via onze klantenservice (088) 800 20 16

ISBN 978 90 06 92450 3

Eerste druk, eerste oplage, 2011

© ThiemeMeulenhoff, Amersfoort, 2011

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een

geautomatiseerd gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in enige vorm of op enige wijze, hetzij

elektronisch, mechanisch, door fotokopieën, opnamen, of enig andere manier, zonder voorafgaande

schriftelijke toestemming van de uitgever.

Voor zover het maken van kopieën uit deze uitgave is toegestaan op grond van artikel 16 Auteurswet j°

het Besluit van 23 augustus 1985, Stbl., dient men de daarvoor wettelijk verschuldigde vergoedingen te

voldoen aan Stichting Publicatie- en Reproductierechten Organisatie (PRO), Postbus 3060, 2130 KB

Hoofddorp (www.stichting-pro.nl). Voor het overnemen van gedeelte(n) uit deze uitgave in bloem-

lezingen, readers en andere compilatiewerken (artikel 16 Auteurswet) dient men zich tot de uitgever

te wenden. Voor meer informatie over het gebruik van muziek, film en het maken van kopieën in het

onderwijs zie www.auteursrechtenonderwijs.nl.

De uitgever heeft ernaar gestreefd de auteursrechten te regelen volgens de wettelijke bepalingen.

Degenen die desondanks menen zekere rechten te kunnen doen gelden, kunnen zich alsnog tot de

uitgever wenden.

Deze uitgave is voorzien van het FSC®-keurmerk. Dit betekent dat de bosbouw

voor het gebruikte papier op een verantwoorde wijze heeft plaatsgevonden.

9006924503_bw.indd 2 11-03-11 10:04

3

Inhoudsopgave

Woord vooraf 4

Oriëntatie op de zorgcategorie 9Verstandelijke beperkingen 10Ondersteuningsbehoefte, theoretische aspecten 38Visie op de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen 58Historisch perspectief 72Belangenbehartiging 94

De verpleegkundige; het ondersteunen van mensen met verstandelijke beperkingen 105Verplegen - ondersteunen 106Methodiek 114De ondersteuningsbehoefte van Dorien, Marco en Jesper 128Kwaliteitszorg 146

Cliëntencategorieën en ondersteuningsgebieden 155Probleemgedrag en psychopathologie 156Mensen met ernstige meervoudige beperkingen 204Ouderen met verstandelijke beperkingen 226Mensen met verstandelijke beperkingen en autismespectrumstoornissen 240ADHD 270Hechtingsproblematiek 290Intimiteit en seksualiteit 304Het sociale netwerk 326Genetische afwijkingen met grote gevolgen 342

Kernwoorden 360

Index 373

Thema 1

1 2 3 4 5

Thema 2

1 2 3 4

Thema 3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

9006924503_bw.indd 3 11-03-11 10:04

4

Woord vooraf

Over Thiememeulenhoff Zorg - BasisboekenDe ThiemeMeulenhoff Zorg – Basisboeken zijn competentiegericht naslagmateriaal voor niveau 3 en niveau 4 van het gezondheidszorgonderwijs. Het uitgangspunt van ThiemeMeulenhoff Zorg is het leveren van een bijdrage aan het opleiden van studenten tot competente beroepsbeoefe-naars in de gezondheidszorg. De Basisboeken sluiten aan bij het competentiegericht opleiden waar-bij aan de beroepspraktijk gerelateerde theorie en leeractiviteiten vanaf het begin van de opleiding tot verzorgende-IG en verpleegkundige centraal staan. De theorie is toegankelijk geschreven en voorzien van veel praktijksituaties. Vragen en opdrachten doen voortdurend een beroep op het beroepsmatig handelen. Dit maakt de ThiemeMeulenhoff Zorg - Basisboeken tot een compleet product dat past in elk didactisch model. Het naslagmateri-aal is gerelateerd aan de kerntaken en werkprocessen uit de nieuwe kwalificatiedossiers. Van hieruit is een vertaalslag naar de kernactiviteiten en beroepsprestaties eenvoudig te maken. Als zodanig is het naslagmateriaal goed te plaatsen in een onderwijsmagazijn. In combinatie met onze digitale producten vormt het een compleet en rijk geschakeerd aanbod aan competentiegericht lesmateriaal, dat ingezet kan worden binnen het competentiegericht leren. Deze variatie aan leermiddelen en werk-vormen in combinatie met e-learning (blended learning) verhoogt het leerrendement en bevordert de zelfstandigheid van studenten.

CompetentiesCompetenties zijn de vermogens van mensen om in bepaalde situaties effectief, doelbewust en gemo-tiveerd te handelen. Een competentie is samengesteld uit kennis, inzichten, vaardigheden, houdingen en persoonlijke eigenschappen. Een competent persoon kan deze elementen geïntegreerd en doelge-richt inzetten om de juiste resultaten te bereiken. Er zijn drie typen competenties, namelijk:

beroepscompetenties: de vermogens om in beroepssituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen;leercompetenties: de vermogens om in leersituaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen;burgerschapscompetenties: de vermogens om in maatschappelijke situaties effectief, doelbewust en gemotiveerd te handelen.

Voor verpleegkundigen, maar ook voor verpleegkundigen in opleiding zijn alle drie de soorten com-petenties van belang. Beroepscompetenties heb je nodig omdat je handelen een grote invloed heeft op het leven van mensen. Je hebt een beroep gekozen met een grote verantwoordelijkheid, temeer

9006924503_bw.indd 4 11-03-11 10:04

5

omdat je als verpleegkundige zelfstandig besluit, kiest en handelt. Je bent een professional met een eigen bevoegdheid. Leercompetenties zijn van belang omdat het beroep voortdurend in ontwikkeling is. Verplegings-wetenschap, maar ook de medische en gedragswetenschappen zorgen onophoudelijk voor nieuwe kennis. Dat maakt het verplegen tot een vak waarin steeds weer nieuwe leersituaties ontstaan. Burgerschapscompetenties zijn belangrijk omdat het verzorgen midden in de samenleving gebeurt. Het contact met mensen staat altijd centraal. Verpleegsituaties zijn maatschappelijke situaties, onge-acht de zorgsetting.

De beroepsspecifieke boeken – dus ook dít boek, Verplegen van mensen met een verstande-lijke beperking – zijn geschreven voor verpleegkundigen in opleiding. Het boek levert een bijdrage aan jouw ontwikkeling van beroepscompetenties. Beroepscompetenties zijn contextgebonden, dat wil zeggen dat ze slechts gelden in bepaalde beroepssituaties, of met een andere woord ‘contexten’. Zo’n context wordt gevormd door personen met een bepaalde aandoening (een cliëntencategorie) in een bepaalde zorgomgeving (een branche). Omschrijvingen van beroepscompetenties kom je in dit boek tegen in thema 3, dat handelt over specifieke cliëntencategorieën.

Dit boek draagt de titel Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking. Maar kun je wel spreken van ‘verplegen’? Het is namelijk meer ‘ondersteunen’ wat je doet. Je ondersteunt je cliënten bij het realiseren van hun eigen doelen en wensen. Bijvoorbeeld het doel om zo een zo zelfstandig mogelijk leven te leiden, met alles erop en eraan. Je helpt iemand bijvoorbeeld regelmatig en gezond te eten, op tijd op te staan om naar het werk te gaan, kleren te kopen die goed bij elkaar passen, op vakantie te gaan en weerbaar te zijn tegen mensen die misbruik van je willen maken. Dat betekent dat je vooral kennis en vaardigheden nodig hebt op het gebied van communicatie en sociaal-emotionele ondersteuning. Bovendien moet je weten wat burgerschap betekent, in het algemeen en voor je cliënten. Want het streven naar volwaardig burgerschap staat voorop, ondanks de verstandelijke beperking.Dat neemt niet weg dat er ook mensen met een verstandelijke beperking zijn die een groot beroep doen op je vaardigheden op het gebied van lichamelijke verzorging: cliënten met meervoudige be-perkingen. En ook zijn er mensen die bovenop hun verstandelijke beperking een psychische stoornis hebben of kampen met gedragsproblemen. Kortom: je hebt voor het verplegen van mensen met een verstandelijke beperking heel wat verschil-lende kennis en vaardigheden nodig, met daarbij altijd een helpende, ondersteunende attitude.

9006924503_bw.indd 5 11-03-11 10:04

6



In deze boeken komen alle kerntaken en de daarbij behorende werkprocessen op het niveau van verdieping en verbijzondering aan bod.

Dit boek sluit aan bij de volgende beroepsprestaties:

Fase 2:Beroepsprestaties ontwikkelingsgericht:

Planmatig verplegen 2

Beroepsprestaties kwalificerend:Begeleiden bij verliesverwerkingOmgaan met grensoverschrijdend gedragHanteren van communicatieproblemenHandelen onder druk

Fase 3:Beroepsprestaties kwalificerend:

Verdiepen in de brancheRegie voerenProfessionaliseren

Het boek is ingedeeld in drie thema’s:Oriëntatie op de zorgcategorieDe verpleegkundige; het ondersteunen van mensen met een verstandelijke beperkingCliëntencategorieën en ondersteuningsgebieden

Ieder thema is ingedeeld in hoofdstukken die elk een afgerond geheel vormen. De hoofdstukken vormen samen het bronnenmateriaal voor je verdere verdieping als beginnend beroepsbeoefenaar in één of meerdere uitstroomverbijzonderingen. Het bronnenmateriaal heb je nodig om je de betreffende competenties eigen te maken. Naast theorie kom je praktijkvoorbeelden tegen waarmee je je verdiept in levensechte situaties. In thema 3 tref je competentieopdrachten aan. Deze opdrachten doen een appèl op de competenties die je ook in je beroep nodig hebt, zoals zelfstandigheid, initiatief, keuzes

9006924503_bw.indd 6 11-03-11 10:04

7

maken en beslissingen nemen. Zo beslis je bij elke opdracht zelf in welke vorm je deze giet en of je de opdracht alleen of met anderen uitvoert. Ook organiseer je zelf bijvoorbeeld het krijgen van feedback.

De auteurs hopen dat deze uitgave zal voldoen aan de eisen van de huidige student verpleging. In ieder geval hebben zij geprobeerd de leerstof zodanig te presenteren dat:

de inhoud relevant is voor het verpleegkundig beroep;de verwerking in iedere gewenste leervorm kan plaatsvinden;elk hoofdstuk onafhankelijk van andere hoofdstukken bestudeerd kan worden.

De auteurs:Sietske BoerBen ClaessensRonald GüntherEmmy StarkKees Torenbeek

Eindredactie:Ton VermeijKees Torenbeek

9006924503_bw.indd 7 11-03-11 10:04

8

9006924503_bw.indd 8 11-03-11 10:04

9Thema 1

Thema

Oriëntatie op de zorgcategorie

De afgelopen decennia is onze samenleving geleidelijk aan tot het besef gekomen dat mensen met verstandelijke beperkingen in de grote inrichtingen waar zij woonden te veel beperkt werden in hun leven. In die inrichtingen speelden alle aspecten van het leven – wonen, werken en vrijetijdsbesteding – zich af binnen een van de gewone maatschappij afgeschermd gebied. Dit leverde weliswaar rust en veiligheid op, maar ook eenvormigheid, een gebrek aan autonomie en een zekere stigmatisering. Ook de overheid was zich bewust van de beperkingen die dit gaf. Zij paste de weten regelgeving aan, met als resultaat dat steeds meer cliënten de inrichting verlieten en op zichzelf gingen wonen. Tege-lijkertijd veranderden de opvattingen over de zorg die aan deze mensen geboden werd. De aandacht verschoof van veiligheid en gezondheid naar burgerschap en autonomie. Mensen met verstandelijke beperkingen moeten net als ieder ander een volwaardige rol in de samenleving kunnen vervullen, en daarbij hun eigen keuzes kunnen maken. Zorg is ondersteuning geworden, ondersteuning bij het in-richten van het eigen leven en het verwezenlijken van eigen wensen en dromen. Ondersteuning houdt ook in dat je hulp op maat geeft. Hield de zorg vroeger meestal 24-uurs toezicht in, nu is de een geïndiceerd voor een uur hulp per dag bij de persoonlijke verzorging en worden bij iemand anders alle adl-taken overgenomen. Thema 1 geeft je inzicht in de zorgcategorie mensen met verstandelijke beperkingen, en in de wijze waarop de ondersteuning van deze mensen in Nederland georganiseerd is.

9006924503_bw.indd 9 11-03-11 10:04

Thema 110

1 Verstandelijke beperkingen

Joke is een vrouw van vijfentwintig jaar met lichte verstandelijke beperkingen. Ze woont al een aantal jaren in een kleinschalige woonvoorziening voor zes personen. Overdag gaat Joke naar het dagcen-trum, waar ze zich bezighoudt met het vouwen en verspreiden van folders, en ‘s avonds zit ze op de bank. Haar begeleider, Leo, komt elke ochtend langs om ervoor te zorgen dat Joke netjes gewassen, gekleed en gekamd de deur uitgaat. De laatste tijd komt het echter steeds vaker voor dat Joke al ver-trokken is naar het dagcentrum als Leo arriveert. En eigenlijk ziet ze er volgens de medewerkers van het dagcentrum best goed verzorgd uit. Ze zou inmiddels misschien wel min of meer zelfstandig voor zichzelf kunnen zorgen. Samen met Joke en met de medewerkers van de woning en het dagcentrum heeft Leo de sterke en zwakke punten in het functioneren van Joke wat betreft de zelfverzorging in kaart gebracht en een ondersteuningsplan gemaakt. Het resultaat is dat Joke nu twee keer per week hulp krijgt bij het wassen van haar haren en zichzelf verder zelfstandig redt. Joke is blij met de verandering en het valt de medewerkers van de woning op dat ze niet meer de hele avond op de bank zit, maar zich vaak staat ‘op te tutten’ voor de spiegel. Het voorbeeld van Joke illustreert de huidige opvattingen over ondersteunen en begeleiden: hoe zelfstandiger iemand wordt, hoe minder ondersteuning hij/zij krijgt.

9006924503_bw.indd 10 11-03-11 10:04

Thema 1 11

1.1 Mensen met verstandelijke beperkingen

Door de tijd heen hebben mensen met verstandelijke beperkingen verschillende benamingen gehad, zoals: oligofrenen, zwakzinnigen, geestelijk gehandicapten en verstandelijk gehandicapten. Nog steeds wordt er gediscussieerd over de naamgeving. De termen ‘mensen met een verstandelijke han-dicap’, ‘mensen met een verstandelijke beperking’ en ‘mensen met verstandelijke beperkingen’ zijn momenteel in Nederland de meest gebruikte benamingen. Mensen die professioneel betrokken zijn bij de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen gebruiken vooral de laatste tee benamingen. Daar zijn twee redenen voor: het woord ‘beperking(en)’ zegt ook iets over de manier waarop iemand functioneert, en een grote meerderheid van de betrokkenen ziet ‘beperking(en)’ als de meest respect-volle aanduiding. In dit boek wordt de benaming ‘mensen met verstandelijke beperkingen’ gebruikt.

Definitie ‘verstandelijke beperkingen’De American Association on Intellectual and Developmental Disabilities (AAIDD) is een toonaange-vende internationale organisatie die zich bezighoudt met het verschijnsel ‘verstandelijke beperkingen’. Bij de AAIDD hebben zich 56 landen, waaronder Nederland, aangesloten. Deze organisatie verzorgt regelmatig publicaties. Uit één van deze publicaties (2002) is de volgende (vertaalde) definitie van ‘verstandelijke beperkingen’ afkomstig:‘Een verstandelijke handicap verwijst naar functioneringsproblemen die worden gekenmerkt door significante beperkingen in zowel het intellectuele functioneren als in het adaptieve gedrag zoals dat tot uitdrukking komt in conceptuele, sociale en praktische vaardigheden. De functioneringsproblemen ontstaan vóór de leeftijd van achttien jaar.’Uit deze definitie blijkt dat je pas kunt zeggen dat iemand verstandelijke beperkingen heeft, als deze beperkingen vóór het achttiende levensjaar zijn ontstaan, en als de functioneringsproblemen samenhangen met beperkingen in zowel het intellectueel functioneren als in het adaptieve gedrag. Met intelligent functioneren wordt de algemene, met intelligentietests meetbare, intelligentie bedoeld die te maken heeft met de snelheid van leren in het algemeen, het leren van ervaringen, het kunnen plannen, redeneren, abstract denken, het kunnen oplossen van problemen en het begrijpen van complexe ideeën. Het adaptieve gedrag uit zich in vaardigheden die het iemand mogelijk maken min of meer zelfstandig in het dagelijks leven te kunnen functioneren en zich aan te passen aan verande-rende omstandigheden in dit dagelijks leven. Het gaat hierbij om conceptuele, sociale en praktische vaardigheden.

9006924503_bw.indd 11 11-03-11 10:04

Thema 112

Adaptief gedrag

Conceptuele vaardigheden Kunnen lezen en schrijven, begrip van geld, begrijpen van taal en kunnen omgaan met taal, kunnen overzien en plannen van dagelijkse activiteiten.

Sociale vaardigheden Contacten kunnen leggen en onderhouden, leven volgens de geldende regels en wetten, handelen vanuit het besef voor verantwoordelijkheid, het kunnen inschatten en voldoende weerstand bieden aan negatieve invloeden.

Praktische vaardigheden Activiteiten van het dagelijks leven (adl), huishoudelijke activiteiten, vaardigheden in de werksituatie, het vermijden of voorkomen van gevaarlijke situaties.

1.2 Oorzaken van verstandelijke beperkingen

Aan het ontstaan van verstandelijke beperkingen ligt altijd een hersenbeschadiging ten grondslag. Verstandelijke beperkingen kunnen verschillende oorzaken hebben zoals stoornissen in het erfelijk materiaal, zwangerschapsstoornissen, problemen tijdens de geboorte en problemen na de geboorte. De AAIDD noemt drie momenten in de tijd voor het ontstaan van verstandelijke beperkingen, name-lijk:

prenataal (voor de geboorte);perinataal (tijdens de geboorte);postnataal (na de geboorte).

Gedurende deze drie momenten kunnen risicofactoren leiden tot verstandelijke beperkingen. Dit zijn biomedische, sociale, gedragsmatige en pedagogische factoren.

1.2.1 Prenatale, perinatale en postnatale risicofactorenBiomedische factoren hebben te maken met het biologische proces. De volgende tabel laat zien dat het hierbij bijvoorbeeld gaat om stoornissen in het erfelijk materiaal.

prenataal

perinataal

postnataal

risicofactor

biomedische factor

9006924503_bw.indd 12 11-03-11 10:04

Thema 1 13

Risicofactoren voor verstandelijke beperking

Tijd/ Factor Biomedisch Sociaal Gedragsmatig Pedagogisch

Prenataal chromosoom- afwijkingensingle gen afwijkingensyndromenmetabole stoornissencerebrale ontwikkelings- stoornissenziekten van de moederleeftijd van ouder

ondervoeding van de moederarmoedehuiselijk geweldonvoldoende toegang tot prenatale zorg

druggebruik door ouder(s)alcoholgebruik door ouder(s)rookgedrag van ouder(s)

verstandelijke beperkingen van ouder(s) met onvol-doende onder-steuningonvoldoende voorbereiding op ouderschap

Perinataal prematuriteitbeschadiging bij geboorteneonatale aandoeningen

onvoldoende toegang tot neonatale zorg

afwijzen van de zorg voor het kindverlaten van het kind

gebrekkige verwijzing naar of gebruik van medische nazorg

Postnataal traumatische hersenbescha- digingondervoedingmeningo-encefalitisstoornissen ge-paard gaande met toevallendegeneratieve stoornissen

verzorger met beperkingenonvoldoende stimuleringarmoede van het gezinchronische ziekte in het gezininstitutionali- sering

verwaarlozing en misbruik van het kindhuiselijk geweldonvoldoende veiligheidsociale depri-vatiegedragsproble-men van het kind

gebrekkige ouderlijke zorgte late diag-noseinadequate ‘early interven-tion’ diensteninadequate voorzieningen en diensteninadequate gezinsonder- steuning

In de kern van elke lichaamscel zitten 46 chromosomen – 23 paren – die opgebouwd zijn uit genen. Door allerlei oorzaken kunnen er prenataal chromosoomafwijkingen ontstaan. Een bekend voor-beeld hiervan is het downsyndroom. Mensen met het downsyndroom (G-21-trisomie) hebben in elke

9006924503_bw.indd 13 11-03-11 10:04

Thema 114

lichaamscel 47 chromosomen in plaats van 46. Van chromosoom 21 hebben ze er drie in plaats van twee. Maar ook een metabole stoornis zoals fenylketonurie (PKU) ontstaat prenataal. Perina-taal kan een te lang durend zuurstofgebrek de oorzaak zijn van hersenbeschadiging met als gevolg verstandelijke beperkingen. Vooral bij langdurige, moeilijke bevallingen is de kans op zuurstofgebrek aanwezig. Niet-aangeboren hersenletsels ontstaan zoals de naam al zegt postnataal, dus na de geboorte. De oorzaak kan een ongeluk of mishandeling zijn. Naast de biomedische factoren hebben ook de sociale, gedragsmatige en pedagogische factoren grote invloed op het functioneren van iemand met verstandelijke beperkingen. Zo zal een kind met verstandelijke beperkingen zich minder goed ontwikkelen in een situatie met huiselijk geweld, dan een kind dat in een veilige en stimulerende omgeving leeft. Met de biomedische, sociale, gedragsma-tige en pedagogische factoren in de prenatale, perinatale en postnatale periode wil de AAIDD aange-ven dat de verstandelijke beperkingen niet moeten worden gezien als kenmerkende eigenschappen van een persoon, maar als een wisselwerking tussen iemand met verstandelijke beperkingen en zijn omgeving.

Karin werd acht jaar geleden geboren als een wolk van een baby. En ondanks de angst van haar moeder, die al wat ouder was toen ze Karin kreeg, om een niet-gezonde baby te krijgen, was Karin helemaal gezond. Ze ontwikkelde zich snel en kon tot grote trots van haar ouders al met elf maanden lopen. Toen Karin bijna twee jaar was, werd ze ziek; een griepje, dachten haar ouders. Maar de toestand van Karin verslechterde snel en in het ziekenhuis werd een meningitis (hersenvliesontsteking) vastgesteld. Na angstige tijden, waarin de ouders meer in het ziekenhuis leefden dan thuis, leek de toestand van Karin wat te verbeteren. Maar ondanks dit langzame herstel werd al snel werd duidelijk dat Karin nooit meer de oude zou worden. Karin zit nu in een rolstoel. Ze heeft ernstige verstandelijke beperkingen en spasticiteit. Door de jonge leeftijd waarop ze hersenvliesontsteking kreeg, heeft ze nooit leren pra-ten.

metabole stoornis

Traumatische hersenbeschadi-

ging is een van de postnatale

risicofactoren op verstandelijke

beperkingen

Voorbeeld

9006924503_bw.indd 14 11-03-11 10:04

Thema 1 15

1.3 Classificaties

Mensen met verstandelijke beperkingen vormen geen homogene groep. Naast bepaalde overeenkom-sten zijn er onderling ook grote verschillen in mogelijkheden en beperkingen. Zo kunnen de oorzaak en kenmerken van de verstandelijke beperkingen hetzelfde zijn, terwijl er grote verschillen bestaan in ontwikkeling, lichamelijke en psychische gezondheid. Met behulp van classificatiemodellen – ook wel classificatiesystemen genoemd – kan een ordening aangebracht worden in deze verschillen en over-eenkomsten. Classificeren is het indelen of ordenen in categorieën. Een eenvoudig voorbeeld van classificatie is het indelen van kinderen in leeftijdsgroepen op de basisschool. Classificatie kan ook op basis van geslacht, intelligentie, lichamelijke stoornis, ondersteuningsbehoefte, enzovoort. Classificatie is een manier om informatie te verzamelen en kennis te ordenen en te standaardiseren in de beroeps-praktijk. Maar ook in het onderwijs en in de wetenschap heeft classificatie een belangrijke functie. Het is een hulpmiddel bij het maken van keuzes. Met behulp van classificatie kun je bijvoorbeeld duidelijk krijgen of duidelijk maken welke ondersteuningsbehoefte mensen met lichte verstandelijke beperkin-gen of zeer ernstige verstandelijke beperkingen hebben. Het werken met standaardzorgplannen of ondersteuniningsplannen is een toepassingsmogelijkheid van classificatie. Er zijn verschillende classificatiemodellen ontwikkeld die gebruikt kunnen worden in de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen. De AAIDD heeft een classificatie gemaakt van de intensiteit van ondersteuning. Hierbij is een indeling gemaakt naar de frequentie, de duur en het type ondersteu-ning.

Joke heeft twee keer per week, gedurende dertig minuten, vol-ledige hulp nodig bij het wassen van haar haren. De rest van de week kan ze zich zelfstandig redden. Bij deze classificatie gaat het om de intensiteit van ondersteuning en is het minder van belang dat Joke lichte verstandelijke beperkingen heeft.

Het DSM-IV-classificatiemodel neemt het cognitief functioneren als uitgangspunt. Mensen met verstandelijke beperkingen worden ingedeeld in vier categorieën van cognitief functioneren.

Voorbeeld

classificeren

DSM-IV-classificatie-

model

9006924503_bw.indd 15 11-03-11 10:04

Thema 116

1.4 De DSM-IV classificatie

De Amerikaanse vereniging voor psychiatrie (American Psychiatric Association) heeft in 1994 een boek uitgebracht onder de titel ‘Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders’ (DSM). Dit boek geeft een overzicht van alle (psychische) stoornissen bij kinderen en volwassenen. Het was in 1994 de vierde keer dat deze vereniging een boek over dit onderwerp publiceerde. Vandaar dat dit boek wordt aangeduid als DSM-IV. In 2000 is dit boek opnieuw uitgegeven met enkele wijzigingen/aanvullingen, de DSM-IV-TR (TR staat voor Tekst Revisies). De DSM-IV classificeert alle stoornissen in categorieën. Die indeling gebeurt aan de hand van een aantal kenmerken die personen (binnen elke categorie) gemeen hebben met anderen. De DSM-IV deelt de stoornis verstandelijke beperkingen in vier niveaus van intellectueel functioneren in.

Indeling DSM-IV

Niveau van functioneren IQ-grenzen

Lichte verstandelijke beperkingen 50/55 tot ongeveer 70

Matige verstandelijke beperkingen 35/40 tot 50/55

Ernstige verstandelijke beperkingen 20/25 tot 35/40

Zeer ernstige verstandelijke beperkingen lager dan 20/25

1.4.1 Mensen met lichte verstandelijke beperkingenHet intellectuele functioneren van mensen met lichte verstandelijke beperkingen bestrijkt het IQ van 50/55 tot 70/75. Dit is vergelijkbaar met een ontwikkelingsleeftijd van ongeveer zes tot twaalf jaar.

Cognitief functionerenMensen met lichte verstandelijke beperkingen zijn in staat tot logisch denken. Ze kunnen dingen beredeneren en situaties of gebeurtenissen toetsen aan de realiteit. Ze hebben inzicht in samenhan-gen en in oorzaak-gevolgverbanden. Ze krijgen ook inzicht in structuren, bijvoorbeeld in de structuur van relaties (het gezin bestaat uit vader, moeder, het kind zelf, andere kinderen, eventueel ook opa’s en oma’s) en in de structuur van tijd: ze kunnen klokkijken, ze kennen de dag van de maand en de juiste volgorde van de maanden, enzovoort. De ruimtelijke oriëntatie is zodanig ontwikkeld dat ze zich vrij kunnen bewegen in de (nabije) woon- en school/werkomgeving. Schoolse vaardigheden, zoals lezen, schrijven en rekenen worden ontwikkeld. Mensen met lichte verstandelijke beperkingen kunnen relatief zelfstandig arbeidsmatige werkzaamheden verrichten. Ze zijn in staat – met enige begeleiding – de eigen vrije tijd in te richten. Daarbij kunnen ze gebruikmaken van voorzieningen (clubs, winkels

stoornis

IQ

9006924503_bw.indd 16 11-03-11 10:04

Thema 1 17

en dergelijke) van de samenleving. Ze zijn redelijk goed in staat voor zichzelf te zorgen op gebieden als het inrichten en onderhouden van de eigen kamer, de woonomgeving en de persoonlijke hygiëne.

Communicatief functionerenMensen met lichte verstandelijke beperkingen kunnen goed praten, gebruiken langere samengestelde zinnen en kunnen ook goed begrijpen wat tegen hen gezegd wordt. Mensen met lichte verstandelijke beperkingen kunnen abstracte begrippen hanteren, bijvoorbeeld begrippen voor ruimte en tijd en om relaties te definiëren. Ze kunnen de taal gebruiken om op een meer abstract niveau te commu-niceren met anderen: informatie geven, voor zichzelf opkomen, argumenteren, zich verontschuldigen. Ze kunnen een verhaal begrijpen en vertellen. Sociaal inzicht, inzicht in non-verbale boodschap-pen en het denken hebben zich daartoe voldoende ontwikkeld.

Sociaal-emotioneel functionerenContacten met anderen zijn erg belangrijk. Mensen met lichte verstandelijke beperkingen zijn in staat tot samenspelen en samenwerken. Een vriendschap met één of enkele anderen kan tamelijk hecht zijn en geruime tijd duren. Ze hebben inzicht in wat zich afspeelt tussen mensen. De identiteits-ontwikkeling is op gang gekomen: ze kunnen zich een beeld vormen van zichzelf en ze kunnen zichzelf vergelijken met anderen. De mogelijkheid van zelfevaluatie – een oordeel hebben over je eigen doen en laten en over jezelf als persoon – is enigszins ontwikkeld. De ontwikkeling van het geweten is zover gevorderd dat ze zich aan (sociale) regels kunnen houden. Daarom kunnen mensen verantwoordelijk gesteld worden voor hun eigen gedrag. In contacten met anderen spelen waarden en normen een rol van betekenis. Ze kunnen zich ook een toekomstperspectief voorstellen: ‘Wat wil ik in de nabije toekomst bereiken’. Er is sprake van een relatief goed ontwikkelde emotieregulering, in zoverre dat iemand begrijpt waarom hij emotioneel wordt, dat hij weet dat emoties te maken heb-ben met wat hij meemaakt en dat hij zijn eigen emoties enigszins kan beïnvloeden en sturen. Mensen met lichte verstandelijke beperkingen kunnen praten over hun eigen en andermans gedachten en ge-voelens. Ze kunnen gedachten en gevoelens benoemen. Het herkennen van gedachten en gevoelens van anderen, de vaardigheid om inhoud en intensiteit van gevoelens van anderen waar te nemen, is relatief goed ontwikkeld. Ze kunnen zich verplaatsen in de gevoels- en gedachtewereld van de ander (empathie). Seksualiteit kan een normaal onderdeel zijn van de onderlinge relaties van mensen met lichte verstandelijke beperkingen. Goede begeleiding en voorlichting kunnen leiden tot een goede seksuele relatie, als onderdeel van een vaste relatie. Ze hebben (enig) besef van de consequenties van een vaste relatie, zoals rekening houden met elkaar, het hebben van verplichtingen jegens elkaar en het krijgen en opvoeden van kinderen.

abstract begrip

sociaal inzicht

identiteitsontwikkeling

zelfevaluatie

emotieregulering

Mensen met lichte verstande-

lijke beperkingen kunnen een

vaste relatie hebben

9006924503_bw.indd 17 11-03-11 10:04

Thema 118

Lichamelijk/motorisch functionerenDe lichamelijke en motorische ontwikkeling verloopt normaal. Volwassenen met lichte verstandelijke beperkingen hebben in principe dezelfde lichamelijke mogelijkheden en lichaamsbeheersing als vol-wassenen die niet beperkt zijn. Maar er kan een zekere achterstand optreden in lichamelijk/motorisch functioneren; er is dan sprake (geweest) van te weinig oefening, uitdaging en stimulering.

Vakantieplannen

John is een jongeman van 24 jaar met lichte verstandelijke beperkingen. Hij bewoont samen met drie anderen een eengezinswoning. Hij heeft weinig ondersteuning nodig, maar elke avond komt een verpleegkundige een tot twee uur langs omdat er binnen het groepje altijd wel vragen of problemen zijn. John heeft op internet een vakantieaanbieding gezien, een tiendaagse vakantietrip naar Kreta, en dat lijkt hem wel wat. Hij vraagt de verpleegkundige of die de reis voor hem wil organiseren.

1 Hoe zou jij op de vraag van John reageren?2 Hoe zou je John ondersteunen?3 Hoe zou je de verschillende onderwerpen met John bespreken? Hoe leg je bijvoorbeeld uit wat

een reisverzekering is?4 Misschien weet jij veel beter dan John wat er allemaal moet gebeuren, bijvoorbeeld paspoort

regelen, zomerkleren kopen, maar bedenk manieren om hem dat zelf te laten ontdekken.

1.4.2 Mensen met matige verstandelijke beperkingenHet intellectueel functioneren bij mensen met matige verstandelijke beperkingen bestrijkt het IQ-gebied van 35/40 tot 50/55. Dit is vergelijkbaar met een ontwikkelingsleeftijd van drieënhalf tot zes jaar.

Cognitief functionerenHet denken van mensen met matige verstandelijke beperkingen wordt wel als prelogisch denken omschreven. Mensen hebben moeite met iets (logisch) te beredeneren. Ze vinden het moeilijk om oorzaak-gevolgverbanden te leggen. Ze redeneren vaak op basis van gevoelens en fantasieën. Hun gedachten komen niet altijd overeen met de realiteit. Cognitieve vaardigheden als probleemoplos-sing, waarneming, concentratie, geheugen en bewustzijn van eigen handelen kunnen door veel ondersteuning, oefening en training ontwikkeld worden. Ze zijn in staat tot eenvoudige arbeidsmatige werkzaamheden. De vaardigheden oriëntatie in tijd, plaats en persoon zijn enigszins ontwikkeld.

Praktijk 1

Vragen

prelogisch denken

9006924503_bw.indd 18 11-03-11 10:04

Thema 1 19

Mensen met matige verstandelijke beperkingen snappen meestal niet hoe structuren in elkaar zitten. Zij ‘weten’ meer dan dat zij snappen. Zij kennen bijvoorbeeld de dagen van de week, de namen van maanden, maar ze vergissen zich nogal eens in het gebruik van deze tijdsbegrippen. De ruimtelijke oriëntatie is goed, vooral op ‘bekend terrein’. De diverse onderdelen van de persoonlijke verzorging kunnen ze redelijk zelfstandig uitvoeren. Toezicht is wel vereist om de zorgvuldigheid te waarborgen. Schoolse vaardigheden als lezen, schrijven en rekenen zijn beperkt mogelijk.

Communicatief functionerenMensen met matige verstandelijke beperkingen beheersen de taal in grote lijnen. Door het gebruik van zinnen die uit meerdere woorden bestaan kunnen ze tamelijk nauwkeurig uitdrukken wat zij bedoelen. Taal vervult voor hen een aantal belangrijke functies: door middel van taal kunnen ze met anderen communiceren, ze kunnen emoties benoemen en verwerken en ze kunnen gedachten vormen. Het taalgebruik is flexibel. Woorden kunnen in verschillende betekenissen worden gebruikt in verschillende zinnen. Het taalgebruik is nog tamelijk concreet, maar het gebruik van abstracte begrip-pen neemt toe, bijvoorbeeld begrippen voor ruimte en voor tijd.

Sociaal-emotioneel functionerenMensen met matige verstandelijke beperkingen hebben (een zekere) controle over hun emoties. Ze kunnen zich beheersen als ze boos worden, bij tegenslag en bij heel plezierige gebeurtenissen. De beheersing is echter tamelijk zwak. Steun van anderen (externe controle) is wel nodig op heel spannende momenten of na grote tegenslag. Een belangrijke factor bij het zich kunnen beheersen (emotieregulering) is dat gevoelens bespreekbaar zijn. Mensen met matige verstandelijke beperkingen kunnen over het algemeen goed over hun gevoelens praten.De ontwikkeling van een eigen persoonlijkheid is op gang gekomen. Ze ervaren zichzelf als los van de ander, als een persoon met een eigen ik, als iemand met een eigen wil en mening, als iemand met wie je rekening moet houden. Zij kunnen een besef van eigenwaarde ontlenen aan het werk dat ze doen, aan hun hobby’s, aan hun bezittingen, enzovoort. Ze kunnen tamelijk zelfstandig functioneren op basis van waarden en normen. Die zijn nog niet echt ‘verinnerlijkt’, dat wil zeggen dat de waarden en normen beleefd worden als komend van buitenaf, van belangrijke anderen (ouders, leerkracht, be-geleider). Er is een begin van gewetensvorming, maar voor het beoordelen van eigen gedrag als goed of fout zijn ze ook nog afhankelijk van anderen. De werking van het eigen geweten verloopt volgens het zwart-witprincipe: iets is of helemaal goed of helemaal fout. De nuances ontbreken nogal eens.Mensen met matige verstandelijke beperkingen kunnen samenspelen en samenwerken. Deze sociale vaardigheid is nog niet sterk ontwikkeld. Het samenspelen en samenwerken is kwetsbaar voor onenigheid over (spel)regels, afspraken of rollen, zodat er gemakkelijk ruzie ontstaat. Iemand met matige verstandelijke beperkingen heeft een beeld van zichzelf als man of als vrouw. Hij/zij beseft een jongen/meisje of man/vrouw te zijn. Dit heeft gevolgen voor het gedrag. Een seksuele identiteit

9006924503_bw.indd 19 11-03-11 10:04

Thema 120

is in ontwikkeling. Seksualiteit kan deel uitmaken van een relatie. Volwassen mensen met matige verstandelijke beperkingen zijn in staat tot seksueel contact met een partner. Hun relaties blijven oppervlakkig en de (seksuele) omgang met elkaar wordt gekleurd door de voorbeelden die ze om zich heen zien. Ze zien bijvoorbeeld op de televisie hoe mannen en vrouwen met elkaar omgaan, ook in seksueel opzicht. Mensen met matige verstandelijke beperkingen doen vaak letterlijk na wat ze om zich heen zien (tv, andere personen).

Lichamelijk/motorisch functionerenDe lichamelijke/motorische ontwikkeling maakt bij kinderen met matige verstandelijke beperkingen dezelfde ontwikkeling door als bij gewone kinderen. Wanneer zij (bijna) volwassen zijn is hun grove motoriek voltooid. Fijnmotorische vaardigheden, zoals schrijven, veters knopen, kralen rijgen en dergelijke, geven problemen. Deze vaardigheden kunnen over het algemeen met veel oefenen wel aangeleerd worden.

Henry voelt zich een mislukkeling

Henry is een achttienjarige man met matige verstandelijke beperkingen. Hij gaat over enkele dagen werken in een centrum voor dagactiviteiten voor volwassen personen. De ouders van Henry hebben altijd hoge verwachtingen van hem gehad en hebben dat nog steeds. Zij wilden bijvoorbeeld vroeger dat hij naar school ging. Ook toen duidelijk werd dat hij op school niet mee kon komen, bleven de ouders op het standpunt dat Henry gewoon onderwijs moest krijgen. Uiteindelijk mislukte het naar school gaan. Toen Henry vervolgens naar een kinderdagcentrum ging, bleven zijn ouders eisen stellen aan Henry en aan de begeleiders van het dagcentrum. Hij moest bijvoorbeeld met geld leren rekenen en verkeersles krijgen. Henry heeft sterk het gevoel dat hij een mislukkeling is en daardoor gedraagt hij zich onzeker en vraagt hij vaak aan zijn begeleiders of ze hem wel aardig vinden.

1 Als Henry voor de eerste keer komt, hoe vang je hem op?2 Hoe bereid je de groep medewerkers voor op de komst van Henry?3 Hoe betrek je de toekomstige collega’s van Henry bij de komst van Henry?4 Hoe ga je uitzoeken welk werk het beste bij Henry past?5 Wat kun je verder doen om hem zelfvertrouwen te geven?6 De ouders van Henry hebben een brief gestuurd met eisen en verwachtingen. Het hoofd van het

centrum laat jou die brief lezen. Wat moet er volgens jou met die brief gebeuren?

Vragen

Praktijk 2

9006924503_bw.indd 20 11-03-11 10:04

Thema 1 21

1.4.3 Mensen met ernstige verstandelijke beperkingenHet intellectuele functioneren van mensen met ernstige verstandelijke beperkingen bestrijkt het IQ-gebied van 20/25 tot 35/40. Dit is vergelijkbaar met een ontwikkelingsleeftijd van ongeveer anderhalf tot drieënhalf jaar.

Cognitief functionerenTijdens het spelen zie je momenten dat het spel een functie heeft: met een kam doe je je eigen haar of het haar van de pop, een kopje zet je op het schoteltje. Bij een beperkt aantal mensen met ernstige verstandelijke beperkingen zie je dat ze fantaseren als ze bezig zijn met (spel)materiaal. Dit wordt symbolisch spel genoemd: iemand kan zich een voorstelling maken van iets wat er niet is. Iemand kan iets (na)doen wat hij eerder gezien en dus onthouden heeft, kan problemen oplossen zonder die oplossing eerder gezien te hebben, kan ‘doen alsof’ door moedertje te spelen, patiënten een prikje te geven, enzovoort. Leren van vaardigheden gebeurt niet op basis van inzicht, maar door training, herhaling van handelingen en door imitatie. Op deze manier leren mensen vaardigheden aan op de gebieden persoonlijke verzorging, sociaal gedrag, huishoudelijke taakjes en dergelijke. Mensen met ernstige verstandelijke beperkingen kunnen verbanden leggen tussen situaties en gebeurtenissen die tegelijkertijd of direct na elkaar optreden. Deze verbanden worden associaties of associatiereeksen genoemd: je begrijpt niet waarom zaken met elkaar samenhangen, maar onthoudt de associatie gewoon omdat gebeurtenissen herhaaldelijk na elkaar optreden (bijvoorbeeld tandenpoetsen na het eten). De oriëntatie in tijd, plaats en persoon is beperkt. Dagelijks terugkerende activiteiten en situaties worden herkend en onthouden. Deze mensen kunnen de dag of een dagdeel overzien, ze kunnen de weg vinden in de (nabije) omgeving, ze (her)kennen personen die regelmatig langskomen. Wat buiten de dagelijkse context valt, onthouden ze minder goed. Mensen met ernstige verstandelijke beperkingen hebben qua oriëntatie in tijd, plaats en persoon veel ondersteuning nodig.

Communicatief functionerenTaal is een instrument om te communiceren met de omgeving. Met woorden kun je iets bereiken, je krijgt iets wel of juist niet. De verschillen in communicatieve vaardigheden binnen de groep mensen met ernstige verstandelijke beperkingen zijn groot. Dat hangt samen met het relatief grote verschil in ontwikkelingsleeftijd (van anderhalf tot drieënhalf jaar) binnen deze categorie. Sommigen zijn in staat zich in zinnen van twee woorden uit te drukken, bijvoorbeeld ‘Mama schoot’. Anderen drukken zich uit in zinnen van meer worden. Sommigen noemen hun eigen naam, anderen gebruiken het woordje ‘ik’ als ze zichzelf bedoelen. Het begrijpen van taal is meestal verder ontwikkeld dan het actieve taal-gebruik. Er is vaak sprake van echolalie (herhaling van woorden/zinnen die ze van anderen horen). In de normale ontwikkeling gaat de periode van echolalie gauw voorbij. Bij mensen met ernstige verstandelijke beperkingen zie je vaak blijvende echolalie.

symbolisch spel

associatie

echolalie

9006924503_bw.indd 21 11-03-11 10:04

Thema 122

Sociaal-emotioneel functionerenMensen met ernstige verstandelijke beperkingen hebben weinig verschillende emoties. Emoties als blijdschap, boosheid, woede en angst zijn aanwezig maar meer verfijnde emoties als schuld, schaamte, trots en opgetogenheid tref je bij deze mensen (meestal) niet aan. Ze kunnen eigen gevoe-lens beheersen mits ze voldoende ondersteuning krijgen. Ze zijn beperkt in sociale vaardigheden als samenspelen, samenwerken, delen van (speel)goed, zijn/haar beurt afwachten. Dankzij veel training en ondersteuning zijn deze vaardigheden (beperkt) te ontwikkelen, maar tot echt samenspel en samenwerken komen ze niet. Er is enig besef van zichzelf als persoon, losstaand van de ander, maar een duidelijke differentiatie tussen het ik en de omringende sociale wereld heeft niet plaatsgevonden. Op het ene moment lijkt iemand stellig voor zichzelf op te kunnen komen, op een ander moment laat hij zich zonder meer leiden. Keuzen maken gebeurt op basis van eigen behoeften. Voor het invul-len van het dagelijks bestaan (het plannen van de dagelijkse gang van zaken, de inrichting van de eigen woning) hebben mensen met ernstige verstandelijke beperkingen veel ondersteuning nodig. Ze kunnen zich hechten aan één of enkele personen. Ze kunnen contact maken waarin van (een zekere) wederkerigheid sprake is. Seksualiteit kan bij mensen met ernstige verstandelijke beperkingen doelgericht van karakter zijn. Ze kunnen masturberen, gericht op het beleven van een hoogtepunt. Die doelgerichtheid kan ook op anderen gericht zijn, maar ze zijn niet uit op een (seksuele) relatie. De eigen lustbeleving staat voorop.

Lichamelijk/motorisch functionerenIn vergelijking met mensen met matige/lichte verstandelijke beperkingen komen bij mensen met ern-stige verstandelijke beperkingen vaker lichamelijke/motorische stoornissen voor. De ontwikkeling van (motorische) vaardigheden als zitten, staan, lopen en zindelijkheid, verloopt zeer vertraagd. De grove motoriek is meestal voldoende tot goed ontwikkeld. Daarom kunnen ze wel vaardigheden op het gebied van de zelfverzorging verrichten. De fijne motoriek geeft meer problemen. Dit is meestal niet het gevolg van een motorische stoornis. Het lage niveau van intellectueel functioneren brengt met zich mee dat er minder geoefend en geleerd wordt en dat ze minder ervaring opdoen met motorische activiteiten.

Vanessa leert haar shirt aantrekken

Vanessa is een tienjarig meisje met ernstige verstandelijke beperkingen. De beperkingen die het meest opvallen zijn het praten (ze brabbelt veel maar is onverstaanbaar), aandacht vragen (zij eist met veel lawaai en heftige gebaren aandacht van haar ouders en begelei-ders; zij kan niet op haar beurt wachten) en de persoonlijke verzorging (wassen, aankleden,

Praktijk 3

9006924503_bw.indd 22 11-03-11 10:04

Thema 1 23

tandenpoetsen en andere verzorgende activiteiten moeten voor haar worden gedaan). Daarnaast heeft Vanessa ook haar sterke kanten, zoals het onthouden van gebeurtenissen en herkennen van personen. Zij onthoudt ook veel van wat tegen haar gezegd wordt en zij is heel handig in technische dingen, zoals gebruik van afstandsbediening en andere apparatuur. Wegens vakantie van haar ouders gaat Vanessa drie weken naar een logeerhuis. De ouders hebben gevraagd of de begeleiders van het logeerhuis willen proberen Vanessa vaardigheden aan te leren op het gebied van de persoonlijke verzorging. Het team van begeleiders heeft toegezegd hier aandacht aan te besteden.

1 Stel dat jij bent gevraagd Vanessa enkele vaardigheden aan te leren. Bedenk een vaardigheid waarmee je wilt beginnen en geef argumenten waarom.

2 Je krijgt van een collega het advies om de handeling van het aantrekken van een shirt bij jezelf voor te doen. Volg je dat advies op? En waarom?

3 Vanessa praat onverstaanbaar, maar neemt wel in zich op wat jij zegt. Hoe praat jij met Vanessa tijdens het aanleren van vaardigheden?

1.4.4 Mensen met zeer ernstige verstandelijke beperkingenHet intellectuele functioneren bestrijkt het IQ-gebied van 0 tot 20/25. Dit is vergelijkbaar met een ontwikkelingsleeftijd van nul tot anderhalf jaar.

Cognitief functionerenMensen met zeer ernstige verstandelijke beperkingen ‘denken’ en ‘doen’ vooral sensomotorisch: zintuigen en motoriek werken samen. Waarneming en motoriek houden elkaar aan de gang. Ze zien, voelen of horen iets en ze reageren met bewegen. Dat geeft weer effect, dat effect nemen ze waar, en daar reageren ze weer op. Het leeftijdsbereik (nul tot anderhalf jaar) van deze categorie is erg groot. Daarom is er qua cognitief functioneren onderscheid in twee subgroepen:

Mensen bij wie niet of nauwelijks sprake is van cognitief functioneren. Waarneming geschiedt via hun nabijheidszintuigen (voelen, proeven, likken, ruiken) en via de waarneming van hun lichaamshouding en -beweging. Deze waarneming leidt tot een emotionele beleving (verwerking) van signalen. Van een cognitieve vorm van informatieverwerking (zich herinneren, vergelijken) is geen sprake.Mensen bij wie het cognitief functioneren enigszins op gang is gekomen. Bij deze subgroep zie je meer doelgericht gedrag. Waarnemen en handelen zijn min of meer losgekoppeld. Gedrag kan bedoeld zijn om iets te bereiken. Wijzen naar een beker kan bijvoorbeeld betekenen ‘Ik wil drinken’. Aan moeders kleren trekken kan bijvoorbeeld betekenen ‘Ik wil opgetild worden’. Je ziet

Vragen

9006924503_bw.indd 23 11-03-11 10:04

Thema 124

een beginnend besef van objectpermanentie bij ze: wanneer een voorwerp verdwijnt of wanneer een bekende persoon de kamer verlaat ‘weten’ ze dat het voorwerp of de bekende persoon nog wel bestaat. Ze kunnen actief op zoek gaan of verwachtingsvol op de terugkeer rekenen.

Mensen met zeer ernstige verstandelijke beperkingen leren door middel van training, herhaling en imitatie. Leren heeft betrekking op onderwerpen die met hun basale behoeften te maken hebben. Dat zijn lichamelijke/motorische behoeften aan voedsel, beweging en sensomotorische stimule-ring en psychologische behoeften aan koestering, aandacht en geborgenheid.

Communicatief functionerenVanwege het grote leeftijdsbereik van deze categorie (nul tot anderhalf jaar), moet ook wat betreft het communicatief functioneren onderscheid worden gemaakt in twee subgroepen:

Pre-intentionele communicatie. Mensen met zeer ernstige verstandelijke beperkingen maken geluiden en bewegingen. Dat kunnen reacties zijn op omgevingsinvloeden of op innerlijke prik-kels (honger, pijn). Die reacties (gedrag) zijn niet bewust en niet doelgericht. Maar mensen in de omgeving geven er wel een bedoeling en betekenis aan. Huilen kan bijvoorbeeld betekenen ‘Ik heb honger en wil gevoed worden’. En de ouder of begeleider gaat eten geven. Huilen kan ook betekenen ‘Ik ben bang’ en de ouder gaat troosten. Pre-intentioneel betekent hier dat gedrag onbedoeld leidt tot een gewenste reactie vanuit de omgeving.Intentionele communicatie. Wanneer mensen met zeer ernstige verstandelijke beperkingen enige ontwikkelingen doormaken tot ongeveer een jaar of verder, kunnen ze gedrag (bewust) gebruiken om invloed uit te oefenen, om iets gedaan te krijgen. Ze gaan intentioneel (doelgericht) commu-niceren. Ze kunnen zelf contact zoeken en reacties uitlokken, maar ze kunnen ook op contact van anderen reageren. Ook gaan ze klanken of enkele woordjes gebruiken om te communiceren.

Sociaal-emotioneel functionerenMensen met zeer ernstige verstandelijke beperkingen gedragen zich vooral op basis van emoties die te maken hebben met lust en onlust. Hun gedrag wordt in sterke mate gekenmerkt door ‘onmid-dellijke behoeftebevrediging’. Uitstel wordt niet verdragen, wachten kunnen ze niet. Waaraan ze nu behoefte hebben, moet onmiddellijk gebeuren. Emoties hebben vooral een overspoelend karakter. Ze hebben geen angst of blijdschap, maar zijn angstig of blij. Overspoelend wil zeggen dat ze geen controle hebben over hun emoties. Voor de beheersing en beëindiging van emoties zijn ze aangewe-zen op anderen. In deze externe controle over emoties spelen vooral ouders en andere begeleiders een rol. Bij mensen met zeer ernstige verstandelijke beperkingen met een ontwikkelingsleeftijd van ongeveer acht maanden of ouder begint de ontwikkeling van hechting. Van hechting spreek je als het contact met een ouder/begeleider langdurig is en gevoelens van veiligheid en vertrouwen oproept.

sensomotorische

stimulering

Sensomotorische stimulering

door de schommelbak

overspoelend

9006924503_bw.indd 24 11-03-11 10:04

Thema 1 25

Vertrouwen is heel belangrijk in de relaties tussen mensen. Vertrouwen ontstaat zodra iemand met zeer ernstige verstandelijke beperkingen emotioneel en cognitief in staat is te beseffen dat de ouders/begeleiders continu, met een zekere regelmaat op dezelfde manier beschikbaar zijn. Daarbij is niet de hoeveelheid aandacht maar de kwaliteit van de aandacht van het meeste belang om een gevoel van vertrouwen (betrouwbaarheid) op te roepen. Kwaliteit betekent hier dat de ouder/begeleider direct en passend reageert op een signaal.Van ontwikkeling van sociale vaardigheden is bij mensen met zeer ernstige verstandelijke beperkin-gen niet of nauwelijks sprake. Seksualiteit is niet gericht op anderen. Ze kunnen lust beleven bij het aanraken van hun eigen geslachtsdelen.

Lichamelijk/motorisch functionerenBij mensen met zeer ernstige verstandelijke beperkingen zijn globaal twee subgroepen te onderschei-den:

Mensen die lichamelijk/motorisch niet of nauwelijks ambulant zijn. Van ontwikkeling van vaardig-heden is nauwelijks sprake. De mensen die tot deze subgroep behoren worden ‘ernstig meervou-dig gehandicapt’ (emg) genoemd of ‘ernstig meervoudig beperkt’ (emb).Mensen die lichamelijk/motorisch beperkt ambulant tot ambulant zijn. Zij zijn in zeer beperkte mate in staat tot het ontwikkelen van enkele vaardigheden.

Activiteiten met Jos

Jos is een 35-jarige vrouw met zeer ernstige verstandelijke beperkingen. Jos kan niet lopen, moet volledig verzorgd worden en is niet betrokken op haar omgeving. Dat wil zeggen dat zij geen contact zoekt, maar ook niet regeert op contact maken. Jos reageert zichtbaar blij op in bad liggen. Ook het meerijden in een busje vindt ze erg plezierig.

1 Jos kan wel genieten van meerijden in een busje maar maakt geen contact met andere mensen. Past dit gedrag bij personen met zeer ernstige verstandelijke beperkingen? Leg dit uit.

2 Bedenk nog enkele activiteiten die passen bij Jos.3 Bedenk manieren waarop zij kan genieten van contact met jou.

Praktijk 4

Vragen

9006924503_bw.indd 25 11-03-11 10:04

Thema 126

1.5 Ervaringsordening

Een andere classificatie is het model van ervaringsordening van de sociaal- en orthope-dagoge Dorothea Timmers-Huigens. Dit model beschrijft hoe een mens, van baby tot volwassene, zichzelf en de wereld om zich heen ervaart en ordent. Het ordenen van ervaringen betekent dan de manier waarop een ervaring wordt verwerkt. Dit kan lichaamsgebonden, associatief, structurerend en vormgevend zijn.

Thomas is een jongetje van drie maanden. De hele wereld is nieuw voor hem: elk geluidje, elke beweging en elke aanraking. Als Thomas vrolijk is omdat hij net gedronken heeft, kirt hij tevre-den. Maar als hij schrikt van een vreemd geluid begint hij hard te huilen. De stem en aanraking van zijn moeder zorgen er dan voor dat hij stopt met huilen. Ook als hij in zijn bedje ligt te huilen, stopt hij hier pas mee als hij de stem of de voetstappen van zijn moeder hoort.

In dit voorbeeld reageert Thomas op geluiden, bewegingen en aanrakingen. Alles wat hij ervaart, verloopt via directe prikkeling van zijn zintuigen. Die prikkels roepen positieve of negatieve gevoelens bij hem op, waarop hij reageert door te lachen of te huilen. Hij herkent de stem van zijn moeder op het moment dat ze iets tegen hem zegt. Als hij in zijn bedje ligt te huilen en zijn moeder niet hoort, heeft hij geen herinneringen aan haar stem. Wat hij niet ziet, voelt of hoort, bestaat voor hem ook niet. Thomas ervaart en ordent zichzelf en de wereld om hem heen lichaamsgebonden.

Thomas is inmiddels twee jaar oud. Elke keer als hij gegeten heeft, mag hij in de gootsteen zijn ‘handen wassen’ en met water spet-teren. En dat vergeet hij niet want handen wassen komt altijd na het eten. ’s Avonds voor hij naar bed gaat, moeten eerst zijn kleren uit en zijn pyjama aan. Hij moet zijn tanden poetsen en pas daarna leest zijn vader hem een verhaaltje voor. En als het verhaaltje uit is krijgt Thomas een knuffel en een kusje en ook de beer en het popje krijgen een nachtzoen. Tandenpoetsen vindt Thomas niet fijn. Hij moet hier vaak om huilen en spuugt de tandpasta weer

model van ervaringsor-

dening

Voorbeeld

Voorbeeld

9006924503_bw.indd 26 11-03-11 10:04

Thema 1 27

uit. Zijn vader zegt dan: ‘Eerst je tanden poetsen Thomas, anders geen verhaaltje vandaag.’

In dit voorbeeld is Thomas al wat ouder geworden. Hij leert vaste patronen herkennen. Dit zijn han-delingen die bij elkaar horen en steeds op dezelfde manier gebeuren. Deze regelmaat zorgt voor het ontstaan van associaties. Na het eten moet Thomas zijn handen wassen, en dat is leuk want dan mag hij ook even spelen met water. En ’s avonds moet er van alles gebeuren voor hij gaat slapen. Dit gaan slapen associeert hij met leuke dingen: voorlezen en knuffelen, én met iets wat hij niet leuk vindt: tandenpoetsen. Als Thomas braaf zijn tanden poetst, beloont zijn vader dit gewenste gedrag met het voorlezen van een verhaaltje, terwijl het ongewenste gedrag – geen tanden willen poetsen – bestraft wordt met het níet voorlezen. Dit aanleren van een bepaald gedrag, waardoor er een gewoonte ontstaat, wordt conditionering genoemd. Thomas ervaart en ordent in deze ontwikkelingsfase zichzelf en de wereld associatief.

Thomas voelt zich al erg groot want híj gaat al naar school en zijn kleine zusje nog niet. Op school is hij druk bezig iedereen te vertellen dat hij over vier nachtjes jarig is en dan een heel groot cadeau krijgt en zelf mag kiezen wat hij wil eten. En er komt veel visite. Niet voor zijn zusje maar voor hem, want híj is jarig. En op de avond van zijn verjaardag, als hij later dan normaal en moe van alle drukte in zijn bed ligt, vindt hij het helemaal niet erg dat hij een keertje niet wordt voorgelezen.

In dit voorbeeld denkt en praat Thomas over gebeurtenissen die in de toekomst liggen: zijn verjaardag en het krijgen van een cadeau. Ook ervaart Thomas dat er variaties kunnen optreden binnen vaste patronen. Op zijn verjaardag ziet de dag er een beetje anders uit: hij mag zelf kiezen wat hij wil eten, gaat later dan normaal naar bed en wordt niet voorgelezen. Doordat Thomas goed heeft geleerd associatief te ordenen, kan hij nu ook omgaan met situaties waarin er afwijkingen optreden in het normale vaste patroon. Hij doorziet nieuwe verbanden die bij bepaalde gebeurtenissen horen. Dit wordt structurerend ordenen genoemd.

conditionering

Voorbeeld

9006924503_bw.indd 27 11-03-11 10:04

Thema 128

Thomas zit in groep acht van de basisschool. Hij is een stoere jongen geworden die weet wat hij wil. Zo kan hij precies aange-ven welke kleding hij wil dragen en hoe zijn haar geknipt moet worden. Ook zijn slaapkamer heeft hij naar eigen smaak inge-richt en regelmatig verandert hij die inrichting opnieuw. En als zijn ouders vakantieplannen maken, wil hij daar ook bij betrok-ken worden. Zijn moeder verzucht wel eens dat ze steeds minder kan voorspellen wat Thomas wil. Als ze zoals gewoonlijk een glas cola voor hem inschenkt, kan hij ineens zeggen: ‘Ik heb liever een glas melk.’ Thomas heeft een groepje vrienden waarmee hij ook na schooltijd veel optrekt. In de vakanties gaat hij vaak een paar dagen naar zijn vriend Daan die al in groep vijf naar een andere stad verhuisd is.

In dit voorbeeld voegt Thomas iets extra’s, persoonlijks toe aan de bestaande structuur. Door niet te kiezen voor cola maar voor melk, geeft hij er zijn eigen vorm aan. Hij ontwikkelt zijn eigen identiteit. Dit komt tot uiting in de keuzes die hij maakt. Ook is Thomas in staat met meer vrienden tegelijk om te gaan. Hij heeft het groepje vrienden waarmee hij buiten de school optrekt, maar ook Daan, de jongen die hij alleen in vakanties ziet, ervaart hij als zijn vriend. Thomas ervaart en ordent zichzelf en de wereld vormgevend. Timmers-Huigens beschrijft met dit model de vier fasen van ervaringsordening die de mens doorloopt tijdens zijn ontwikkeling. Daarna zal hij, afhankelijk van de verschillende situaties en gebeurtenissen in zijn leven, gebruik blijven maken van deze vier manieren van ordenen. Timmers-Huigens gaat ervan uit dat bij mensen met verstandelijke beperkingen dezelfde fasen herkenbaar zijn als bij kinderen die zich ontwikkelen. Veel mensen met verstandelijke beperkingen ordenen hun ervaringen, soms hun leven lang, alleen maar lichaamsgebonden en associatief. In de zorg voor mensen met verstandelijke beperkingen kan het model van ervaringsordening een grote rol spelen. Zo is het bijvoorbeeld belang-rijk om iemand met zeer ernstige verstandelijke beperkingen – die zijn ervaringen lichaamsgebonden ordent – lichaamsgebonden ervaringen aan te bieden. Dit kan door middel van een zand- of water-bak, een luchtkussen, trilmatje of ballenbad. Ook kun je hem de stem van de eigen moeder, die praat, zingt of een verhaaltje voorleest, via een koptelefoon aanbieden. Het zeer regelmatig aanbieden van lichaamsgebonden ervaringen kan geleidelijk aan bepaalde associaties tot stand brengen en hierdoor het associatief ordenen mogelijk maken.

Voorbeeld

9006924503_bw.indd 28 11-03-11 10:04

Thema 1 29

Ervaringsordening volgens DorotheaTimmers-Huigens

De lichaamsgebonden ervarings-fase

Een pasgeboren baby ervaart zijn omgeving lichamelijk. Hij herkent alleen directe zintuiglijke prikkels, zoals de stem en de voetstappen van zijn moeder die dichterbij komen, enzovoort. Hij leert vaste patronen herkennen. De lichaamsgebonden ordening biedt basisveiligheid en houvast. Voor mensen met verstandelijke beperkingen duurt de periode die ze nodig heb-ben voor het herkennen van vaste patronen langer.

De associatieve ervaringsfase Het kind leert vaste patronen herkennen. Er ontstaan associa-tiereeksen: bepaalde, zich regelmatig herhalende handelingen die bij elkaar horen en steeds op dezelfde manier gebeuren, zoals eten, tandenpoetsen en aankleden. Er is sprake van gewoontevorming door conditionering. Veel mensen met verstandelijke beperkingen ordenen hun ervaringen, soms hun leven lang, alleen maar lichaamsgebonden en associatief.

De structurerende ervaringsfase Het kind leert dat er binnen vaste patronen meer variaties kunnen optreden. Er zijn gebeurtenissen die afhankelijk van de situatie niet elke keer hetzelfde zijn: als mijn zusje een vriendinnetje te spelen krijgt, komt dat vriendinnetje voor mijn zusje en niet voor mij. Het kind herkent de gebeurtenis-sen. Het kind leert denken en praten in verleden, heden en toekomst en kan plannen maken.

De vormgevende ervaringsfase Het kind voegt in deze fase iets extra’s, persoonlijks toe aan de bestaande structuur. Het bedenkt zelf dingen en kiest uit verschillende mogelijkheden. Om dit te kunnen heeft het kind een zekere mate van vrijheid nodig. De eigen identiteit van het kind komt duidelijk naar voren. Het sociale gedrag krijgt meer diepgang. Het kind kan meerdere contacten tegelijk maken.

1.6 Het nut van classificeren

Met classificeren breng je ordening aan in de grote (en heterogene) groep mensen met verstande-lijke beperkingen. Dit gebeurt door deze groep in te delen in vier categorieën. Door middel van clas-sificeren beschrijf je niet de unieke persoon, maar deel je hem/haar in in een categorie, aan de hand van een aantal kenmerken die de persoon gemeen heeft met anderen. Classificaties zijn bruikbaar voor de volgende doeleinden:

Het aanbieden van lichaams-

gebonden ervaringen

heterogene groep

9006924503_bw.indd 29 11-03-11 10:04

Thema 130

Je kunt globaal aanduiden wie deze persoon is, wat zijn mogelijkheden en beperkingen zijn en hoe je in grote lijnen de ondersteuning vorm moet geven. Die globale eerste indruk is nuttig en nodig voor het vaststellen van vervolgactiviteiten, zoals het onderzoeken en vaststellen van individuele mogelijkheden en behoeften. Informatieoverdracht. Bij een verhuizing, verandering van school, en dergelijke wordt informatie overgedragen. Behalve individuspecifieke informatie wordt ook het globale niveau (classificatie in DSM-IV-termen) vermeld.Eenduidigheid. Door de internationale acceptatie van de DSM-IV-classificatie weet iedereen wat je bedoelt als je het hebt over lichte, matige, ernstige en zeer ernstige verstandelijke beperkingen.Beleidsvoering. Regeringsinstanties en organisaties maken zelden beleidsplannen voor individuen, meestal voor groepen mensen. Ook het Centrum indicatiestelling zorg (CIZ) maakt gebruik van deze classificatie. Verder wordt bij bouwplannen en aanvragen voor financiering ook gebruikgemaakt van de DSM-IV-classificatie.Wetenschappelijk onderzoek. De DSM-classificatie is oorspronkelijk ontworpen voor het verrichten van wetenschappelijk onderzoek. Om het functioneren van mensen met verstandelijke beperkin-gen beter te kunnen begrijpen en voorspellen, is onderzoek van grote groepen mensen noodza-kelijk. Wetenschappelijk onderzoek is waardevoller als de individuen binnen de te onderzoeken groepen meer overeenkomsten vertonen en de groepen ten opzichte van elkaar duidelijker verschillen. De DSM-IV-classificatie voldoet aan deze onderzoekseisen.

1.7 Bezwaren tegen classificeren

Een nadeel van classificeren, vooral van de DSM-IV-classificatie, is de omvang van elke categorie. Binnen de categorie ‘zeer ernstig beperkt’ vallen mensen met een ontwikkelingsleeftijd van nul tot anderhalf jaar. Zo’n categorie is veel te breed. De verschillen tussen individuen binnen deze categorie zijn eigenlijk te groot om van een categorie te mogen spreken, toch gebeurt dit.Het grootste nadeel van classificeren is dat het nauwelijks waardevolle informatie geeft over het functioneren van het individu. Daarom worden, in het kader van de geldende visie op ondersteunen, classificaties als ‘minder bruikbaar’ naar de achtergrond verschoven. De kwaliteit van ondersteuning is beter naarmate die meer is afgestemd op de individuele behoeften en mogelijkheden/beperkingen van het individu. De kwaliteit van ondersteuning wordt ook beter als de omgeving(sfactoren) van het individu betrokken worden bij het vaststellen van de mogelijkheden/beperkingen en de ondersteu-ningsbehoefte. Voor deze individuele beeldvorming geeft een classificatie weinig bruikbare informatie. Het proces van zoeken naar de mogelijkheden, beperkingen, behoeften en naar relevante omgevings-factoren, leidt tot een beschrijving van de persoon als een uniek individu. Daarbij is ook aandacht

Centrum indicatiestelling

zorg (CIZ)

9006924503_bw.indd 30 11-03-11 10:04

Thema 1 31

voor de betekenis van gedrag in samenhang met de verstandelijke beperkingen, omgevingsfactoren en de persoonlijke ontwikkelingsgeschiedenis. Een individueel proces van beeldvorming biedt een goed uitgangspunt voor het individuele ondersteuningsplan.

1.8 Ontwikkelingsleeftijd

Zoals uit het ervaringsordeningmodel van Dorothea Timmers-Huigens blijkt, doorlopen alle mensen in principe dezelfde ontwikkelingsfasen. Alleen verloopt deze ontwikkeling bij mensen met verstandelijke beperkingen trager en bereiken ze meestal niet het stadium dat volwassenen zonder verstandelijke beperkingen bereiken. Mensen ontwikkelen zich op lichamelijk en motorisch, sociaal-emotioneel, communicatief en cognitief gebied. Ontwikkelen betekent hier het aanleren van steeds meer vaardigheden. Een veel gebruikte manier om het functioneren (het gedrag) van iemand met verstandelijke beperkingen begrijpelijk te maken, is een vergelijking te maken met een normaal kind van een bepaalde leeftijd. Je kunt dan bijvoorbeeld zeggen ‘deze persoon functioneert op de leeftijd van een vierjarige’. Veel mensen blijven zich soms tot op hoge leeftijd ontwikkelen, maar om de ontwikkeling tussen mensen met verstande-lijke beperkingen en mensen zonder verstandelijke beperkingen te vergelijken, wordt uitgegaan van de leeftijd van nul tot twaalf jaar.

Ontwikkelingsfasen tot twaalf jaar

het eerste levensjaar baby

één tot vier jaar peuter

vier tot zes jaar kleuter

zes tot twaalf jaar schoolkind

1.8.1 Het eerste levensjaar: nul tot een jaarDe ontwikkeling begint al vanaf de conceptie. Het kind ontwikkelt zich van embryo naar foetus en leeft tot de geboorte in de relatief veilige en rustige wereld van de baarmoeder. Na de geboorte verandert alles, want dan komt het kind terecht in een wereld waarin de meeste dingen niet meer vanzelf gaan. Deze wereld zit vol prikkels, die zowel positieve gevoelens als negatieve gevoelens kunnen oproepen: een glimlachje en huilen. Deze basisgevoelens noem je lust en onlust. Het kind doet in deze periode veel ervaringen op die hij leert ordenen. Het eerste levensjaar wordt gezien als de basisperiode.

9006924503_bw.indd 31 11-03-11 10:04

Thema 132

Ontwikkelingen in het eerste levensjaar

Lichamelijk en motorischLichaamsgroei: ongeveer drie keer het geboortegewicht en de helft van de geboortelengte.Het hoofd dat bij de geboorte in verhouding met de rest van het lichaam al groter is, groeit minder snel.Ontwikkeling van de motoriek: het kind leert kleine speeltjes vastpakken die hem voorgehouden worden, zijn hoofd optillen, zich omdraaien, zitten, zelf speelgoed pakken en vasthouden, kruipen, staan, langs vaste voorwerpen lopen en (soms al) los lopen.Zintuiglijke ontwikkeling: de ‘nabijheidszintuigen’ voelen en proeven zijn het sterkst ontwikkeld. Het kind ‘oefent’ de oog-handcoördinatie: een speeltje zien dat hem voorgehouden wordt en dit pakken.

Sociaal-emotioneelEmotieregulering: het kind verfijnt de basisgevoelens lust en onlust in gevoelens die een beter beeld geven van zijn psychische toestand: angst, afkeer, woede, blijdschap, verrukking. Het kind kan zelf nog geen controle uitoefenen over deze emoties en is bijvoorbeeld niet een beetje geschrokken maar totaal overstuur.Hechting: dit is de gevoelsmatige band die door hechtingsgedrag is ontstaan tussen het kind en de ouder, en in stand gehouden wordt (hechtingsgedrag: activiteiten tussen het kind en de ouder die leiden tot hechting). In de tweede helft van het eerste levensjaar ontwikkelt het hechtingsge-drag zich erg snel.Spel: spelen is belangrijk voor de ontwikkeling. Het kind doet hiermee zintuiglijke en motorische ervaringen op: spelen met water, schommelen of wippen op schoot, spelen met voorwerpen die geluid maken.

CommunicatiefBrabbelen: na ongeveer zeven maanden begint het kind te brabbelen: het combineert klinkers en medeklinkers met elkaar. Brabbelen is een internationale babytaal. Hiermee oefent het kind de beheersing over zijn tong, lippen en strottenhoofd. Uiteindelijk blijven alleen die klanken over die passen bij het taalgebied en de omgeving waarin het kind opgroeit. Behalve brabbelen, bestaat de taal van het kind ook uit, bewegingen, andere geluidjes en gezichtsuitdrukkingen.Pre-intentionele communicatie: vanaf de negende levensmaand is het gedrag van het kind meer gericht op het bereiken van een bepaald doel. Het kind kan naar iets wijzen wat het wil hebben en daarbij bepaalde klanken maken.

9006924503_bw.indd 32 11-03-11 10:04

Thema 1 33

CognitiefSensomotorisch leren: in het eerste levensjaar werken bij het kind vooral de zintuigen en de moto-riek samen. Het kind reageert impulsief. Er is nog geen sprake van cognitie: nadenken, redeneren, verwerken en onthouden van informatie.Conditionering: de sensomotorische ervaringen beginnen zich vanaf de leeftijd van acht maanden vast te zetten in het geheugen. Vanaf dit moment begint het kind te leren door herhaling en wordt het gedrag doelgericht.

1.8.2 De peuter: een tot vier jaarDe peuterperiode is de tijd waarin het kind op allerlei manieren ‘zelfstandiger’ wordt. Zodra het zelf kan lopen gaat het de wereld ‘ontdekken’ zonder oog te hebben voor alle gevaren die het tegenkomt op zijn weg. Het krijgt wat meer controle over zijn emoties en het eigen denken begint op gang te komen. De peuter ontwikkelt een eigen willetje en wil niet altijd wat zijn ouders willen.

De peuterfase

Lichamelijk en motorischLichaamsgroei: lengte en gewicht nemen snel toe in deze periode. Op tweejarige leeftijd heeft het kind gemiddeld een gewicht van vijftien kg en een lengte van 85 cm. De lichaamsbouw blijft wat mollig.Ontwikkeling van de motoriek: aan het begin van deze periode gebruikt het kind zijn motoriek nog niet functioneel. Zo gebruikt het kind speelgoed niet om mee te spelen maar om in de mond te steken of mee te gooien. Rond het derde jaar is de beheersing van de motoriek zo toegeno-men dat het kind bijvoorbeeld zelfstandig trappen kan lopen of zichzelf aan kan kleden. De fijne motoriek ontwikkelt zich verder.Zintuiglijke ontwikkeling: de zintuiglijke ontwikkeling is aan het eind van het eerste jaar voltooid.

Sociaal-emotioneelEmotieregulering: het kind leert met zijn emoties omgaan door deze steeds beter onder controle te krijgen. De ouders hebben hierin een voorbeeldfunctie. Contactspelletjes zijn goede oefenin-gen. Met het kiekeboespel leert het kind omgaan met emoties die ontstaan als de ouder er even wel en daarna weer even ‘niet’ is.Losmaken en zelfstandig worden: het kind begint zich meer los te maken van de ouder omdat dat aan zijn behoefte voldoet zélf iemand te zijn. Dit is het begin van de ik-ontwikkeling: de periode waarin het kind een beeld krijgt van zichzelf.

9006924503_bw.indd 33 11-03-11 10:04

Thema 134

Spel: het kind beweegt en onderzoekt de wereld en herhaalt de dingen. Het doet dit nog niet samen mét anderen maar naast anderen. Speelgoed wordt steeds functioneler gebruikt.Seksualiteit: peuters van ongeveer drie jaar beginnen belangstelling te krijgen voor hun geslachts-organen. Ze ontdekken dat het een prettig gevoel geeft als ze hun geslachtsorganen aanraken. Ook is dit de periode dat ze oppervlakkig verschillen gaan zien tussen jongens en meisjes, zonder dat hierbij sprake is van een besef van seksualiteit.

CommunicatiefDe woordenschat neemt in deze periode enorm toe. De eenwoordszinnen worden tweewoords-zinnen en nog later produceert het kind zinnen met meerdere woorden. Peuters vragen vaak naar het waarom van de dingen.

CognitiefSymbolische representatie: het kind kan zich een beeld vormen van iets wat er niet of niet meer is en ook kan het kind iets nadoen wat het eerder heeft gezien, of ‘doen alsof’-spelletjes spelen. Symbolische representatie is een belangrijke cognitieve vaardigheid in de peuterfase. Het is een manier van denken die onmisbaar is voor een goede taalontwikkeling.Leren: peuters leren in eerste instantie vooral nog door conditionering: iets doen omdat dit altijd zo gedaan wordt. Oudere peuters leren meer cognitief. Bij deze vorm van leren is het kind actief denkend betrokken. Het kind leert bijvoorbeeld redeneren, interpreteren, herinneringen bewaren en terugroepen, en eenvoudige probleempjes oplossen in het dagelijks leven.

1.8.3 De kleuter: vier tot zes jaarEen kind van vier gaat naar de kleuterklas van de basisschool. Kleuters voelen zich vaak groot als ze naar school gaan, maar worden in bepaalde opzichten ook ‘groot’. Ze merken dat ze deel gaan uitmaken van de ‘echte’ wereld, er ontstaat een begin van de sociale ontwikkeling: kleuters leren delen en samenspelen.

De kleuterfase

Lichamelijk en motorischLichaamsgroei: de mollige lichaamsbouw verandert, de lichaamsbouw van een kind van zes lijkt op die van een volwassene. Een kind van zes heeft ongeveer de helft van zijn volwassen lengte bereikt.Ontwikkeling van de motoriek: de ontwikkeling van de fijne motoriek gaat door. Het kind leert rennen, klimmen, fietsen en mede door de cognitieve ontwikkeling ook beter tekenen. De motori-sche ontwikkeling (grove en fijne motoriek) is ongeveer voltooid als het kind zes jaar is.

9006924503_bw.indd 34 11-03-11 10:04

Thema 1 35

Zintuiglijke ontwikkeling: aan het eind van het eerste levensjaar is de zintuiglijke ontwikkeling afgerond. In deze fase leert het kind zijn zintuigen anders te gebruiken: het kan zich beter concen-treren en storende prikkels tegenhouden/negeren.

Sociaal-emotioneelEmotieregulering: door het toenemende taalgebruik en besef van realiteit, en het steeds meer functioneren als een zelfstandig persoon met een eigen ik, is het kind steeds beter in staat zijn emoties onder controle te houden.Initiatieven nemen: het kind ontdekt wie het zelf is en begint in alle sociale contacten initiatieven te nemen. In die contacten gebruikt het kind alles wat het de afgelopen jaren heeft geleerd op motorisch, cognitief en sociaal-emotioneel gebied. Door deze contacten ontwikkelt het kind een gevoel voor eigenwaarde en respect voor anderen.Identificatie: handelingen, emoties en gedachten van anderen worden makkelijk overgenomen en eigengemaakt. Dit proces heeft te maken met de ontwikkeling van het geweten en de seksuele identiteit.Spel: met behulp van zijn fantasie bedenkt de kleuter steeds meer spelletjes, activiteiten en spelre-gels. Het kind oefent grote mensenrollen tijdens het spel. Kleuters spelen nog niet echt samen.Seksualiteit: kleuters ervaren het als prettig hun geslachtsorganen aan te raken. Ze kunnen dit doelgericht doen (masturbatie), maar dit leidt nog niet tot de beleving van een orgasme. Het onderscheid jongen - meisje is duidelijk. Ze vinden het leuk elkaar te begluren.

CommunicatiefHet kind kan zich steeds beter uitdrukken en zijn bedoelingen duidelijk maken. Omdat de betekenis van de taal nog niet altijd duidelijk is, maken de meeste kleuters nog regelmatig taalfouten. De taal begint een steeds grotere rol te spelen in de communicatie.

CognitiefProcesmatig denken: het procesmatig denken komt op gang. Op de basisschool worden cogni-tieve vaardigheden als waarnemen, concentratie en geheugen verder gestimuleerd met materialen als puzzels, Lego en blokjes. Het vinden van oplossingen wordt gestimuleerd door activiteiten als vergelijken, sorteren en combineren.Intuïtief denken: kleuters denken nog niet echt logisch. Ze denken intuïtief of prelogisch. Ze zijn niet in staat gebeurtenissen en situaties te toetsen aan de werkelijkheid. Ze geloven bijvoorbeeld nog echt in sinterklaas, zelfs als ze er twee tegelijk zien. De prelogische verklaring hiervoor, dat de tweede sinterklaas een hulpsinterklaas is, wordt onmiddellijk als waarheid aangenomen.

9006924503_bw.indd 35 11-03-11 10:04

Thema 136

1.8.4 Het schoolkind: zes tot twaalf jaarIn de periode tussen zes en twaalf jaar gaan de veranderingen minder snel. Het kind verlaat de kleutergroep op de basisschool en gaat vaak binnen dezelfde school naar groep 3. Er ontstaan op en buiten de school contacten met leeftijdsgenootjes. Kinderen worden lid van een club of vereniging. In toenemende mate wordt het schoolkind een persoon met een eigen identiteit. Het krijgt meer inzicht in zichzelf en in anderen en het heeft de ander ook nodig. Het erkent en waardeert dingen in de ander. Door de erkenning en waardering die het van anderen krijgt, groeit het zelfrespect.

Het schoolkind

Lichamelijk en motorischLichaamsgroei: rond het zesde levensjaar lijkt de lichaamsbouw op die van een volwassene. Het kind wordt lichamelijk groter.Ontwikkeling van de motoriek: een kind van zes à zeven jaar is motorisch zover ontwikkeld, dat het dezelfde mogelijkheden heeft als volwassenen. Door oefening kan het zich verder ontwikke-len: bijvoorbeeld door het uitoefenen van een bepaalde sport.

Sociaal-emotioneelEmotieregulering: een schoolkind kan zijn emoties steeds beter benoemen. Ook leert het dat een gebeurtenis verschillende emoties binnenin jezelf kan oproepen. Je kunt blij en verdrietig tegelijk zijn. Cognitieve vaardigheden gaan een steeds grotere rol spelen in de beoordeling en verwerking van emoties.Sociaal-emotionele intelligentie: het schoolkind krijgt inzicht in relaties en in de manier waarop mensen elkaar beïnvloeden en op elkaar reageren. Het is in staat zich te verplaatsen in anderen en mee te leven met anderen en krijgt inzicht in het effect dat het eigen gedrag op anderen heeft en het effect dat het gedrag van anderen op hemzelf heeft. Het schoolkind van ongeveer twaalf jaar ontwikkelt zijn eigen normen en waarden die niet altijd meer in overeenstemming hoeven te zijn met de normen en waarden van zijn ouders.Identiteit: het kind ontwikkelt een beeld van zichzelf als iemand met bepaalde persoonlijke eigen-schappen, mogelijkheden en beperkingen en beseft dat anderen ditzelfde beeld van hem hebben. Vanaf twaalf jaar worden vriendschappen steeds stabieler.Spel: er ontstaat steeds meer samenspel met spelregels. Een belangrijke training in sociale vaar-digheden is het bedenken van spelregels en je hieraan houden.Seksualiteit: deze ontwikkeling hangt nauw samen met de sociaal-emotionele intelligentie en de ontwikkeling van de eigen identiteit.

Samenspel

9006924503_bw.indd 36 11-03-11 10:04

Thema 1 37

CommunicatiefDe communicatiemogelijkheden nemen toe door een beter taalbegrip en taalgebruik. Het kind leert open te staan voor argumenten van de ander.

CognitiefHet denken is vooral nog concreet: het kind moet zich er wat bij voor kunnen stellen. Het schoolse leren ontwikkelt zich: rekenen, taal, schrijven. Het kind krijgt inzicht in de tijd en kan zich beter en langer concentreren. Het kind leert classificeren: het ordenen aan de hand van een of meerdere eigen-schappen. Het kind ontwikkelt zich verder van toestanddenken naar procesdenken.

In de tiende editie van het handboek ‘Mental Retardation: Definition, Classification and Systems of Supports’ presen-teert de AAIDD een definitie, en een model dat in de be-roepspraktijk gebruikt kan worden bij de ondersteuning van mensen met verstandelijke beperkingen. In de definitie staan de criteria voor het vaststellen van verstandelijke beperkin-gen. Om de ondersteuningsbehoefte vast te stellen, neemt de AAIDD het functioneren van mensen met verstandelijke beperkingen als uitgangspunt. Verstandelijke beperkingen ontstaan altijd ten gevolge van een hersenbeschadiging. De beperkingen kunnen prenataal, perinataal of postnataal ontstaan. Mensen met verstandelijke beperkingen vormen geen homogene groep. Onderling bestaan er grote verschil-len in mogelijkheden en beperkingen. Om die verschillen overzichtelijk voor te stellen zijn er enkele manieren bedacht om de grote groep in kleinere groepen in te delen. Dat is classificeren. Maar voor het beschrijven van een individu geeft een classificatie te weinig informatie. Om een goed beeld te krijgen van het functioneren van een individu en om de gewenste ondersteuning vast te stellen moet het individu beschreven worden. Dit gebeurt middels een persoonlijk ondersteuningsplan. Een veel gebruikte manier om het functioneren van iemand met verstandelijke beperkingen begrijpelijk te maken, is een vergelijking te maken met een normaal kind van een vergelijkbare ontwikkelingsleeftijd.

Samenvatting

9006924503_bw.indd 37 11-03-11 10:04

Zorg basisboek Verplegen van mensen m

et een verstandelijke beperking


Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking –niveau 4Werken als Verpleegkundige. Dat is leuk en afwisselend werk. Verantwoordelijk werk ook. Mensen doen een beroep op jou als het gaat om zorg en begeleiding in situaties waarin zij dat tijdelijk of langdurig niet zelfstandig kunnen. Het vraagt van jou dat je beschikt over de juiste competenties. Dit boek bevat de theorie die je nodig hebt om op een verantwoorde manier zorg te verlenen aan mensen die aan jou zijn toevertrouwd.

Dit boek – Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking – maakt deel uit van de serie ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken. Het boek draagt bij aan jouw ontwikkeling van beroepscompetenties. Beroepscompetenties zijn contextgebonden. Ze gelden slechts in bepaalde beroepssituaties, ook wel contexten genoemd. Een context wordt gevormd door personen met een bepaalde beperking (een cliëntencategorie) in een bepaalde zorgomgeving (een branche).Dit boek gaat over het ondersteunen van mensen met een verstandelijke beperking. Die ondersteuning is heel divers, want de gevolgen van verstandelijke beperkingen lopen fl ink uiteen. Dat hangt samen met de ernst van de beperking: bij sommige mensen geef je veel lichamelijke zorg, anderen hebben vooral ondersteuning nodig bij het sociale leven en je kunt te maken krijgen met mensen die gedragsproblemen hebben. Verstan-delijke beperkingen kunnen veroorzaakt zijn door een zuurstofgebrek tijdens de geboorte, maar ook door een erfelijke beperking. Daarnaast gaan verstandelijke beperkingen soms gepaard met stoornissen, zoals autisme en ADHD en met lichamelijke beperkingen. In dit boek vind je alle kennis die je als verpleegkundige nodig hebt in deze zorgsector.



ThiemeMeulenhoff Zorg bestaat uit ThiemeMeulenhoff Zorg Basisboeken, Traject V&V, i-care fl ex, Verpleegtechniek in Beeld, InCasu en een reeks onder steunende uitgaven (Anatomie & Fysiologie, Basisboek Pathologie etc.). Kijk voor meer informatie op www.thiememeulenhoff.nl/zorg

9006924503_omslag.indd 13 11-03-11 09:40

Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking niveau 4

Documents

Transcript of Verplegen van mensen met een verstandelijke beperking niveau 4