VeiligheidskrantDe Veiligheidskrant is een uitgave van het VMS Veiligheidsprogramma n jaargang 3 n nummer 1 n mei 2011

Veiligheidskrant

‘Alle accenten op teamwork’

Transparante cultuur‘De traditionele hiërarchie kan alleen wor-den bijgesteld door met elkaar te praten en te laten zien wat patiëntveiligheid be-tekent, daarom moet de basis worden aan-gepakt’, stelt Lange. ‘Medisch specialisten hebben nu nog vooral een autonome status en maken daarnaast gebruik van hulptroe-pen. Met andere woorden: de specialisten nemen het voortouw en cultiveren de tra-ditionele hiërarchie. In het team zoals we dat nu invullen zijn alle zorgverleners in-dividueel getraind, maar ze trainen nooit

individuele feilbaarheid blijft aanwezig. Dat de chirurgen zelf deze conclusie trok-ken, moet de afgelopen jaren wel hebben bijgedragen aan het feit dat de gezond-heidszorg van een ontkennende fase (‘bij ons gaat niets fout’) naar een reactieve fase (‘wij komen in actie na een incident’) is verschoven. Maar in een veilige cul-tuur is dat nog geen optimale situatie, legt hoogleraar Lange uit: de gezondheidszorg is nog op weg naar het einddoel: de proac-tieve fase, zoals hoogleraar Patrick Hud-son van het LUMC en de TU Delft in ‘The human factor in safety’ heeft beschreven. In de proactieve fase komen zorginstellin-gen in actie nog voordat de Inspectie voor de Gezondheidszorg misstanden consta-teert en blijven de instellingen zich voort-durend op eigen initiatief verbeteren. Maar ziekenhuizen hebben nog een lange weg te gaan voordat het laatste stadium is bereikt, denkt Lange. ‘De gezondheids-zorg is een mammoettanker; het wijzigen van de koers met maar één graad voelt al ontzettend zwaar. De enige manier om de heersende cultuur te veranderen, is door te knabbelen aan de bestaande machtsstructuur.’

‘Je realiseert je dat niet één persoon verantwoordelijk is, maar het hele team!’

‘Er moet een transparante cultuur ontstaan en die cultuur is er nu nog niet. Sinds vier jaar behandelen we tijdens colleges medi-sche fouten die in het Erasmus MC zijn ge-maakt. Ik heb collega’s destijds gevraagd om daarvoor praktijkvoorbeelden aan te leveren en dat zorgde voor veel rumoer. Ik kreeg regelmatig de vraag of ik nog wel wist waarmee ik bezig was. Maar uiteinde-lijk was het aantal collega’s dat informatie beschikbaar stelde hoger dan verwacht. Studenten stellen die informatie buitenge-woon op prijs.’ Dat verandering in cultuur vanaf de op-leiding moet worden aangepakt, lijkt voor de hand liggend, maar er is ook nog een grote groep zittende zorgverleners actief. ‘Deze generatie heeft vanuit de opleiding geleerd dat je ernstig laakbaar bent als je een medische fout maakt. En de maat-schappij bevestigt die opvatting. Dan ben je niet geneigd om erover te praten.’ Als het aan Lange ligt, wordt iedereen bijge-schoold volgens Crew Resource Manage-ment (CRM); crewmanagement naar het gedachtegoed van de luchtvaart. ‘Een co-piloot moet de gezagvoerder voorafgaand aan een vlucht altijd crosschecken. Doet ‘ie dat niet, dan is de gezagvoerder zelfs geïrriteerd. In de gezondheidszorg is er sprake van een volledig omgekeerde situ-atie. Teams zijn niet gewend om elkaar op de OK te crosschecken, hoogstens te be-kritiseren en dat leidt tot niets.’ Deelverantwoordelijkheid Teamwork en een meer lerende organisa-tiestructuur, zorgen volgens Lange voor meer situational awareness. ‘Je realiseert je dat niet meer één persoon verantwoor-delijk is voor de behandeling van een pa-tiënt, maar het hele team. Deelverantwoor-delijkheid begint heel geleidelijk aan een begrip te worden in de gezondheidszorg. Het is niet zo dat iedereen daardoor zijn of haar verantwoordelijk op elkaar afschuift, je wordt niet minder verantwoordelijk. Maar je analyseert als team een fout en draait daar niet meer als eenling voor op.’ Tenslotte zou de patiënt volgens Lange nog een ‘katalyserende rol’ in het spel kunnen

met elkaar. Sterker nog, ze komen elkaar meestal pas voor het eerst op de werkvloer tegen.’ Volgens Lange zouden studenten van de opleidingen HBO-V, Geneeskunde en de medische vervolgopleidingen, daar-om al in het curriculum met elkaar moeten samenwerken. Maar ook openheid over medische fouten moet al in de opleiding aan bod komen, stelt Lange.

spelen. ‘Ook de patiënt kan een teamspe-ler worden en meer betrokken worden bij de eigen behandeling. Nu is het verstrek-ken van informatie over de behandeling nog onontwikkeld, er is gewoon te weinig tijd voor. De kern van de zaak is dat het paradigma van de professionele autonome zorgverlener niet meer opgaat. Alle accen-ten op teamwork.’

Samenwerking is volgens hoogleraar chirurgie Johan Lange hét antwoord op de belangrijkste factor die van invloed is op patiëntveiligheid: de individuele behandelaar. Want ook al krijgen zorgverleners de beste trai-ningen en beschikken ze over de meest geavanceerde apparatuur dan nog blijven emoties, vermoeidheid en vergeetachtigheid een rol spelen. Teamwork biedt daarvoor een uitkomst.

Drie jaar na het veelbesproken EMGO/NIVEL-onderzoek ‘Onbedoelde schade in Nederlandse ziekenhuizen’ (2007) zijn de thema’s cultuur en patiëntveiligheid aan de orde van de dag. Johan Lange heeft als bestuurslid van de Nederlandse Vereniging van Heelkunde (NVVH) de portefeuille patiëntveiligheid onder zijn hoede en is zich door zijn eigen specialisme zeer be-wust van het belang van een veilige cul-tuur. ‘Het aantal sterfgevallen als gevolg van een vermijdbare medische fout is de afgelopen tien jaar niet afgenomen. Bijna de helft daarvan is toe te schrijven aan de chirurgie. Aan de ene kant is dat logisch, want de meeste patiënten ondergaan in een ziekenhuis een chirurgische ingreep, aan de andere kant is er wel iets aan te veran-deren’, aldus Lange.

Knabbelen aan machtsstructuurIn een adviesrapport dat de NVVH in 2008 naar buiten bracht, concludeerde de ver-eniging dat de individuele behandelaar de grootste bedreiging vormt voor de patiënt-veiligheid. Trainingen en geavanceerde medische apparatuur kunnen het menselijk falen tot een minimum beperken, maar de

Paradigma autonome zorgverlener gaat niet meer op

‘ Veiligheidscultuur besproken’

‘ Met een checklist alleen, bevorder je geen veilige zorg’

‘ Eind 2012 hebben wij een goed func-tionerend VMS’

‘ Als je moeder op de OK ligt, werk je heel netjes’

pagina 2-3 pagina 4-5 pagina 6-7 pagina 8

2 VMS Veiligheidskrant mei 2011

Winnaars Patiëntveiligheid Award

De vraag naar goede voorbeelden op het gebied van patiëntveiligheid wordt steeds groter. Vanuit de maatschappij, politiek maar ook ziekenhuizen onderling hebben behoefte om te zien hoe andere ziekenhuizen patiëntveiligheid verbeteren en welke obstakels zij heb-ben overwonnen. Boekt u goede resultaten met het reduceren van de vermijdbare schade in uw ziekenhuis en bent u trots op wat u heeft bereikt? Maak dan uw goede werk zichtbaar en ding mee naar de Nationale Patiëntveiligheid Award 2011! Aanmelden kan tot dinsdag 13 september 2011.

De Nationale Patiëntveiligheid Award 2011, een initiatief van de partners van het VMS Veiligheidsprogramma, wordt in de Week van de Patiëntveiligheid uitgereikt aan het ziekenhuis dat een bewezen concrete en meetbare bijdrage levert aan het reduceren van vermijdbare onbedoelde schade. Ook wordt gekeken hoe de verbetering is geïmplementeerd en is geborgd in de dagelijkse zieken-huispraktijk en in welke mate de verbetering door andere ziekenhuizen kan worden overgenomen.

Uit alle inzendingen worden zes genomineerden geselecteerd. De inzender(s) worden uitgenodigd om hun initiatief aan de jury te presenteren. De jury kiest uit de zes genomineerden drie genomineerden voor de Nationale Patiëntveiligheid Award. Bezoekers van www.expeditiepatientveiligheid.nl kiezen uit drie genomineerden de uiteindelijke winnaar van de Nationale Patiëntveiligheid Award 2011. De stemming via de website start in de eerste week oktober.

Noteer in uw agenda! Week van de Patiëntveiligheid: 14 - 18 november 2011

Maastricht UMC+Vergroot medicatieveiligheidWinnaar 2010, Afke van de Plas, ziekenhuisapotheker‘Voor de patiënt is dit zo’n belangrijk pro-ject. Er worden nog veel fouten gemaakt met het klaarmaken en toedienen van me-dicijnen met mogelijk grote gevolgen voor de patiënt. Met het project heeft het Maas-tricht UMC+ het percentage fouten met 97% weten terug te dringen. Met de geau-tomatiseerde toedieningregistratie bouwt het ziekenhuis een extra controle in. Dat werkt gewoon. En – ook heel belangrijk – ruim drie kwart van de verpleegkundigen geeft aan nu meer tijd te hebben voor di-recte patiëntenzorg.’

Rijnstate ZiekenhuisSpoed Interventiesysteem Winnaar 2008, Frank Bosch, intensivistDoor met het Spoed Interventie Team aan de slag te gaan, wordt het kwaliteitsniveau niet alleen op de afdeling, maar in het hele ziekenhuis verbeterd omdat verpleegkun-digen en artsen worden getraind in het signaleren van vitaal bedreigde patiënten. De prijs is bedoeld als een geweldige mo-tivatie voor alle artsen en verpleegkundi-gen die dag in, dag uit nauw bij patiënten betrokken zijn.’

Uw verhaal in de krant?Naast de winaars van de Nationale Patiëntveiligheid Award zijn er in de Nederlandse zie-kenhuizen heel veel goede voorbeelden rondom het verbeteren van de patiëntveiligheid. Goede voorbeelden zijn ook voorbeelden waarbij de obstakels in kaart zijn gebracht en zijn overwonnen. “Goed” is niet per definitie alleen maar een positief verhaal. Het is ook interessant wat er niet goed is gegaan en hoe u dit heeft opgelost.

Heeft u een interessant verhaal over de implementatie van het veiligheidsmanagementsys-teem of een van de thema’s? Of heeft u eigen producten ontwikkeld om de (aandacht voor) patiëntveiligheid te vergroten? Deel uw ervaring met andere ziekenhuizen! U kunt uw verhaal of onderwerp kort beschrijven en mailen aan de redactie van de Veiligheidskrant via helpdesk@vmszorg.nl. De redactie zal vervolgens contact met u opnemen.

Product Uitgelicht: De CultuurboxOndersteuning VeiligheidscampagneVan der Helm: ‘Onze veiligheidscampag-ne is vooral om medewerkers individueel

Resultaat IZEP-pakketVan der Helm: ‘We hebben een enquête onder de leidinggevende gehouden. Daar-uit bleek dat ruim 70% vond dat het IZEP een goed instrument is om processen te herzien. Daarnaast vond 45% dat er na de IZEP-workshop meer inzicht en begrip was voor andere functies. Ten slotte gaf 63% aan dat er een of meerdere verbeter-plannen waren gekomen naar aanleiding van de workshop. Na de workshops leidde juist deze verbeterplannen maar ook de knelpunten weer tot de behoefte aan nieu-we trainingen en/of opfriscursussen.’

Cultuurbox in VeiligheidweekVan Berkum: ‘Naast het IZEP-pakket heb-ben we ook de theatervoorstelling Dag & Nacht in huis gehaald. In onze Veilig-heidsweek begin maart is de voorstelling gespeeld voor de medisch specialisten en leidinggevenden, om ook bij hen met pas-sende tools awareness te creëren. Er werd in de schouwburg erg veel over doorge-

Sint Lucas Andreas ZiekenhuisMedication reconciliation Winnaar 2009, Fatma Karapinar, ziekenhuisapotheker‘Het SLAZ heeft in de hele keten de pa-tiënt nadrukkelijk gepositioneerd. Niet alleen wordt er gekeken naar opname en ontslagmedicatie, maar ook wat de patiënt aan zelfmedicatie gebruikt. Het is een knap staaltje werk dat de nieuwe werkwij-ze voor medicatieoverdracht zo gefaseerd is ingevoerd. Dat heeft vooral ook met de gedrevenheid van de apothekers te maken. De jury heeft hierop maar één antwoord: ziekenhuizen, wat let je om dit morgen in te voeren!’

Ziekenhuis Gelderse ValleiIC-kwaliteitssysteem Winnaar 2007, (toen nog onder de noemer Veiligheidsprijs) Arthur van Zanten, intensivist

‘Dankzij de Surviving Sepsis Campagne worden patiënten met bloedvergiftiging snel en adequaat behandeld, waardoor de sterfte van ernstig zieke patiënten en in het bijzonder patiënten met sepsis (bloedver-giftiging) verminderd. De aanpak van de Gelderse Vallei voorkomt sterfgevallen in ruim 17% van de gevallen. In combinatie met het spoedteam IC en de nieuwe Poli-kliniek Nazorg IC krijgt veiligheid in Zie-kenhuis Gelderse Vallei een forse impuls.’

aan patiëntveiligheid. Met de campagne willen we werken aan de bewustwording. Door een langere tijd op allerlei gebieden aan veiligheid te werken, houden we het onderwerp warm. Het belang-rijkste is natuurlijk

ven waaraan 400 medewerkers deelnamen. De groepen waren erg divers qua aantal deelnemers maar ook qua achtergrond. Zo namen zowel medewerkers van zorgafde-lingen als medewerkers van faciliterende afdelingen deel. Iedereen werkt immers in dienst van de patiënt en dus is het goed om gezamenlijk aan een patiëntveilige cultuur te werken.’

Wordt u de winnaar van de Nationale Patiëntveiligheid Award 2011?

Maastricht UMC+, winnaar 2010

De Cultuurbox is een handzame box met een bonte verzameling van cul-tuurtools. Het Westfriesgasthuis is erg te spreken over de Cultuurbox met het vernieuwde IZEP-pakket. Adviseurs Mariëtte van Berkum en Gea van der Helm, vertellen hoe het ziekenhuis de Cultuurbox inzet. ‘We zijn al een langere tijd met een cam-pagne rond veiligheid bezig en dan in het breedste zin van het woord’, aldus Van Berkum. ‘Zo hebben we in verband met certificering voor de norm NEN 7510 (zie pag 8 red.) de nadruk gelegd op informa-tiebeveiliging. Maar daarnaast komen ook onderwerpen als medewerkerveiligheid en patiëntveiligheid aan bod. De onderwer-pen hebben alles met elkaar te maken. Het zorgvuldig omgaan met patiëntengegevens raakt aan informatiebeveiliging, maar ook

aan het denken te zetten zo-dat zij zich bewust zijn van hun eigen handelen. Aan de cultuur wordt meer op afde-lingsniveau gewerkt. Sinds april 2010 werken we al met het IZEP-pakket. We hebben tot nu toe voor het hele zie-kenhuis 32 workshops gege-

dat er een cultuuromslag gerealiseerd wordt: van onbewust onbekwaam naar onbewust bekwaam veilig handelen.’

3VMS Veiligheidskrant mei 2011

Verpleegkundigen en artsen in het Atrium MC in Heerlen discussieerden de afgelopen maanden over cultuur op de werkvloer. Uit de verschillende ambitiesessies en de cultuurmeting trok iedereen dezelfde conclusie: de onderlinge communicatie kan vele malen beter.

In 2008 kwam het Zuid-Limburgse Atrium MC op onfortuinlijke wijze in het nieuws, nadat twee patiënten overleden als gevolg van verkeerd gebruik van de Zweedse band. Het beleid werd onmiddellijk aan-gescherpt en iedereen werd verplicht zich aan de strenge regels te houden. Maar het ziekenhuis deed de afgelopen jaren meer om een veilige cultuur te bevorderen: er is een medicatierobot aangeschaft en door reorganisaties is de organisatie ‘platter’ geworden. De toren richting de raad van

‘Iedereen is zich na de cultuurmeting bewust van de situatie, nu kunnen we er ook langzaam iets aan gaan doen’

Inhoud cultuurbox:• De Cultuurwaaier• Het Karakterspel• Het IZEP-pakket• Dag & Nacht-brochure

en –muziek• USB-stick met aanvullend materiaal

praat. Ook speelde het spel in trainingen een rol om veiligheid als onderwerp warm te houden.’

Van der Helm: ‘Naast de voorstelling orga-niseerde we in de Veiligheidsweek allerlei andere activiteiten zoals de verspreiding van speciale placemats en een Veilig-heidshoroscoop waarin iedereen over zijn/haar sterrenbeeld over veilig handelen kon lezen. Daarnaast hebben we een foto-wedstrijd gehouden waarbij een fotocamera door het ziekenhuis van afdeling naar af-deling werd doorgegeven om (on)veilige situaties vast te leggen.’

AanbevelingVan Berkum: ‘Ik zou de Cultuurbox zeker aanbevelen. De Cultuurbox hebben wij specifiek aangeschaft vanwege de IZEP-onderdelen. De IZEP is een uitstekend middel om met patiëntveiligheid op afde-lingsniveau bezig te zijn. Het levert goede hanteerbare verbeterpunten op, waarmee

je direct aan de slag kunt. Daarnaast vind ik het erg sterk dat je als team samen in-zicht krijgt waar je als afdeling staat en wat je nog kunt verbeteren. Door er samen een plan voor op te stellen heb je ook di-rect meer draagvlak. De Cultuurbox is dus absoluut een aanrader.’

Van der Helm: ‘Het vernieuwde IZEP-pakket is erg mooi en geeft nog concretere beschrijvingen, waardoor medewerkers met allerlei instapniveaus de IZEP gemak-kelijk kunnen gebruiken. Met de Cultuur-box kunnen afdelingen zelf of met onder-steuning van het opleidingscentrum aan de slag gaan met de eigen cultuur.’

Verpleegkundige en zorgcoördinator Marjo Schwanen over veiligheidscultuur:

bestuur is niet meer zo hoog als voorheen. Directeuren komen vaker op de afdelingen en de werkvloer ervaart die interesse en aanwezigheid als zinvol.

Openheid tussen artsen en verpleegkundigenMaar het einddoel is nog niet bereikt. Uit de cultuurmeting bleek dat alle afdelingen laag scoorden als het aankomt op commu-nicatie. ‘En daar komt toch alles op aan’, is de terechte conclusie van Marjo Schwa-nen, verpleegkundige en zorgcoördinator op de afdeling Neurologie van het Atrium MC. Volgens Schwanen is de communica-tie tussen artsen en verpleegkundigen over het algemeen ‘gewoon slecht’. ‘Als een arts moeite heeft met de werkwijze van een verpleegkundige, duurt het vaak heel lang voordat de verpleegkundige dat te ho-ren krijgt. Andersom geldt hetzelfde. Irri-

taties over artsen die onderzoeksresultaten niet terugkoppelen, worden ook niet uit-gesproken.’ Tijdens de ambitiesessie over communicatie waar Schwanen met haar collega-verpleegkundigen aan deelnam, werden eenvoudige oplossingen bedacht om meer openheid te creëren. ‘Iedereen is ineens heel creatief. Zo willen we elke donderdagmiddag onder de naam ‘Keek op de Week’ met artsen en verpleegkundi-gen bij elkaar gaan zitten.’

Raad van bestuur in verbinding met werkvloerOok de communicatie van en naar de raad van bestuur behoeft nog verbetering. Vol-gens Schwanen is het bestuur goed te be-reiken ‘als je de weg weet’, maar door de divisiemanagers – een managementlaag tussen het bestuur en de afdelingshoofden – blijft veel informatie nog op de werk-

vloer hangen. Dat geldt ook andersom. Het Atrium MC zit in een fusie met Orbis Medisch Centrum in Sittard en verpleeg-kundigen lezen informatie daarover vol-gens Schwanen veelal in de media. Een wekelijkse nieuwsbrief moet het beleid van de raad van bestuur en andere actuele thema’s dichter op de werkvloer brengen.

Na bewustwording volgt actieEind mei hebben de artsen en verpleeg-kundigen een gezamenlijke ambitiesessie gehad, waarna de nieuwe creatieve ideeën in de praktijk navolging krijgen. Schwa-nen: ‘Iedereen is zich na de cultuurmeting bewust van de situatie, nu kunnen we er ook langzaam iets aan gaan doen. Helaas gaat dat niet van de ene op de andere dag. Foutloos zullen we nooit worden, maar we hopen toch een goede kwaliteit van zorg te kunnen blijven leveren.’

Ron Bours, senior adviseur en chemisch technoloog over veiligheidscultuur:

‘Interne audits in industrie zwaarder dan externe audits’

Cordula Wagner, hoogleraar Patiëntveiligheid en NIVEL-programmaleider over veiligheidscultuur:

‘...niet alleen excelleren, maar samen’

‘De industrie heeft net als ziekenhuizen veel te maken met risicofactoren. Ge-vaarlijke stoffen kunnen de omgeving vervuilen of een bedreiging vormen voor woonwijken bij fabrieken. Net als de gezondheidszorg heeft ook de in-dustrie veel te maken met overheidsin-spectie, maar de industrie heeft eerder de druk van de Inspectie gevoeld en is ermee in gesprek gegaan. Van meewer-kend is de sector veranderd naar hand-havend. Dat zie je nu ook in de zieken-huizen gebeuren.

In de industrie zijn de interne audits tegen-woordig zwaarder dan de externe audits. In ziekenhuizen is dat nog niet het geval, maar dat zou wel moeten gebeuren. Het is een uitdaging voor medewerkers om in-terne eisen zo zwaar te stellen dat bij een inspectie-onderzoek ruim aan de normen wordt voldaan. Het moet niet nodig zijn dat de overheid je iets verplicht, je moet jezelf iets verplichten. Dat begint bij de raad van bestuur en de medische staf.

Het licht schijnt van bovenHet licht schijnt van boven. In de industrie

‘De grootste factor die invloed heeft op een veilige cultuur is de mens. In de zorg gaat het om het handelen van mensen. De mens herstelt veelal de fouten die in zorgprocessen zitten, maar maakt zelf ook fouten. Achter menselijke fouten spelen vaak latente factoren een rol zoals de organisatie, apparatuur en systemen.

Zonder mensen zou er geen sprake zijn van cultuur. Een groepscultuur is niet

makkelijk te verande-ren als een groep dat niet toelaat. Waarden en normen moeten langzaam opschuiven. Structuur is daarin ook belangrijk: kom je col-lega’s tegen op de gang

bij de koffieautomaat, of zit iedereen op z’n eigen afdeling? Als meerdere discipli-nes op één gang zitten, of als er multi-disciplinair overleg plaatsvindt, is een groepscultuur makkelijker te veranderen.

Anticiperen op risico’sBij een proactieve veiligheidscultuur anti-cipeer je op risico’s. ‘Wat kan er bij deze patiënt misgaan?’, vraagt een team zich voorafgaand aan een operatie af. Als mo-gelijke risico’s telkens in het vizier wor-den gehouden, bevordert dit de patiëntvei-ligheid. Nu zitten de ziekenhuizen nog in een reactieve of bureaucratische ontwik-kelingsfase; er wordt achteraf feedback gegeven. Openheid over wat er in de zorg fout kan gaan, is belangrijk om een meer proactieve veiligheidscultuur te kunnen krijgen. Continue reflectie op wat er goed gaat en beter kan, helpt hierbij.

Medewerkers moeten niet alleen excelle-ren, maar samen. Want in een ziekenhuis komt er altijd voor en na jou nog een col-lega bij de patiënt en die is het meest ge-baat bij het goed functioneren van de hele keten.’

Met de Cultuurbox alle cultuurtools in 1 x in huis! Bestel en krijg een VIM-spel gratis cadeau

• • • • • • De actie loopt tot 1 september 2011 • • • • • •

Door aanschaf van de cultuurbox bent u in een keer in het bezit van een

breed informatieaanbod en praktische middelen waarmee u de cultuur

in kaart kunnen brengen, bespreekbaar kunt maken en kunt verbeteren

volgens bewezen en concrete interventies.

Door de inzet van een combinatie van

tools kunt u een blijvende cultuur-

verandering realiseren binnen uw or-

ganisatie. Wanneer u tenminste drie

Cultuurboxen afneemt, krijgt u een

VIM-spel gratis cadeau. Bestellen kan via www.vmszorg.nl.

is er vanuit het hoger kader heel veel tijd besteed aan het ontwikkelen van een visie over cultuur. Hoe krijg je de gedoogcul-tuur uit een organisatie? Niet intenties, maar gedrag is het enige wat mensen over-nemen. Ik noem bijvoorbeeld de VIM-meldingen in ziekenhuizen. Sessies met de top daarover zijn absoluut belangrijk. Daarna ga je steeds verder naar beneden en zet je steeds meer praktische tools in. Bijvoorbeeld sessies over aanspreekcul-tuur: waar gedogen wij elkaar, terwijl we ons eigenlijk aan elkaar ergeren? Maar lang niet alles uit de industrie is direct naar de zorg te ver-talen, want de industrie is toch een stuk minder ingewikkeld: de optimale kwaliteit in een ziekenhuis is telkens anders, omdat elke patiënt anders is.’

4 VMS Veiligheidskrant mei 2011

Naar welke onderwerpen wordt bij een VMS gekeken?1. Verantwoordelijkheid Raad van Bestuur 2. Leiderschap 3. Communicatie 4. Medewerkers 5. Management van derden 6. Patiëntenparticipatie7. Prospectieve risico-inventarisatie 8. Beheersmaatregelen 9. Beheren en beheersen van veranderingen 10. Melden van incidenten en retrospectieve-inventarisatie 11. Monitoren van uitkomsten en rapportage 12. Verbeteren van de veiligheid van de zorgverlening13. Cultuur

Kijk op www.vmszorg.nl voor meer informatie over de onderwerpen.

Wat is de landelijke doelstelling van ziekenhuizen?

Alle aan het VMS Veiligheidsprogramma deelnemende ziekenhuizen hebben voor 31 december 2012 een geaccrediteerd/gecertificeerd VMS geïmplementeerd dat voldoet aan de basiseisen uit de NTA 8009:2007.

Wat is de NTA 8009:2007?

De basiseisen waaraan een VMS moet voldoen, zijn vastgelegd in de Nederlands Technische Afspraak 8009-2007 ‘Veiligheidsmanagementsysteem voor zieken-huizen en instellingen die ziekenhuiszorg verlenen’. Voor uw ziekenhuis is de NTA een onderlegger/een kapstok waarmee u een VMS vorm geeft. Met het VMS richt u zich op het beheersen van risico’s voor de patiënt en het verminderen van schade aan de patiënt.

maar vooral enthousiaste professionals die zich melden met goede ideeën. Een chirurg vroeg in 2009 of we mee konden doen aan SURPASS, een checklist voor de OK. De invoering ervan kost veel ener-gie, maar je weet dat het vroeg of laat toch verplicht zal worden. Je kunt zo’n project dus maar het beste doen als er mensen zijn die de kar willen trekken. Ook bezoeken van de vaak gevreesde Inspectie kunnen je helpen om verder te komen. Ze leveren in ieder geval interne discussies op. En als je een NIAZ-accreditatie wilt halen, moet je ook aan de NTA-normen voor veiligheid voldoen. Die externe druk op de ketel be-nutten we dus goed.’

‘Veel verbeteringen kosten geen geld. Het gaat om bejegening, om kritisch naar jezelf kijken, vooral cultuur dus.’

Rijnland Ziekenhuis is een van de eerste ziekenhuizen dat nu al stellig durft te zeggen dat het eind 2012 een goed functionerend veiligheidsmanagementsysteem (VMS) heeft volgens de NTA-normen. Raad van bestuur, management en een verpleegkundige/teamleider vertellen over wat zij hiervoor hebben moeten doen, maar vooral ook over wat hen dit oplevert.

Rijnland Ziekenhuis:

‘Eind 2012 hebben wij een goed functionerend VMS’

Wat is een veiligheidsmanagementsysteem (VMS)?

Als u patiëntschade wilt verminderen, moet u eerst zicht hebben op de risico’s die er zijn. Een veiligheidsmanagementsysteem (VMS) is een stelsel van concrete maatregelen waarmee u de risico’s kunt signaleren. Maar ook verbeteringen kunt doorvoeren en beleid kunt vastleggen, evalueren en aanpassen. Door bij allerlei basisonderwerpen (zie kader 2) stil te staan bij de mogelijke risico’s op schade, is patiëntveiligheid verankerd in de dagelijkse praktijk.

1

Ron Treffers, voormalig anesthesioloog, viel met zijn neus in de boter toen hij in februari 2008 begon als voorzitter van de raad van bestuur in Rijnland Ziekenhuis. Op zijn eerste werkdag was er meteen een calamiteit in zijn ziekenhuis: een naald-voerder die bij prostaatonderzoek wordt gebruikt, bleek gecontamineerd. ‘Achteraf zie ik dat dat incident ons enorm heeft ge-holpen. Er werd heel duidelijk zichtbaar wat er kan gebeuren als je niet veilig ge-noeg werkt.’

‘Nuttige momenten en inspire-rende mensen benutten’‘We moesten intensief naar protocollen kij-ken, zagen de schade voor patiënten, voor je imago en de extra energie die het kost als er iets fout gaat.’ Treffers denkt sowieso dat zijn ziekenhuis goed momenten weet te benutten die helpen de patiëntveiligheid te verbeteren. ‘Dat kunnen calamiteiten zijn,

VMS onoverzienbare berg met regels?In het begin leek het implementeren van een VMS voor het Rijnland Ziekenhuis een bijna onoverzienbare berg met regels en eisen waar aan voldaan moest gaan worden. ‘De NTA-normen waren zo tech-nisch en abstract. We hadden moeite uit te vinden wat het precies inhoudt. Toch kwa-men we er achter dat we met veel dingen al op de goede weg waren. Wilde je voor-heen je veiligheid verbeteren, dan wist je

niet goed hoe je dat moest aanpakken. Nu krijg je op een presenteerblaadje hoe je 10 thema’s moet uitwerken om al 80 procent van je winst te halen. Het helpt ook erg als je niet alles zelf wil uitvinden. We hebben veel gehad aan het netwerk van ziekenhui-zen hier in de regio. Dankbaar maken we ook gebruik van alle praktische handvatten van het VMS Veiligheidsprogramma.’

Veilig werken, bespaart veel geld‘In 2010 hebben we het strategisch be-leidsplan 2011-2015 helemaal bottom up gemaakt. Alle lagen van de organisatie wa-ren er bij betrokken om gezamenlijk vast te stellen welke onderwerpen belangrijk zijn. Daar kwam heel nadrukkelijk kwaliteit en

veiligheid uit. Financieel leek het een erg ongunstige tijd om veel in veiligheid te investeren. Toch hebben we er voor geko-zen om een positieve link te leggen tussen kostenreductie en veiligheid. Ook al heb ik geen harde cijfers, het is niet meer dan lo-gisch dat veilig werken veel geld bespaart aan complicaties, heroperaties, verspilling, langere ligduur, IC-plaatsen. En dan heb je het nog niet eens over het menselijk leed. Goede patiëntenzorg is veilige zorg. Het

kan soms lijken alsof je veel moet inves-teren, maar heel veel verbeteringen kosten geen geld. Het gaat om bejegening, om kri-tisch naar jezelf kijken, vooral cultuur dus.’

Vier kleuren voor type risico’s‘Dit ziekenhuis is heel goed in het maken én uitvoeren van plannen. Zo gaat het bij een goed functionerend VMS ook om het borgen en monitoren. Daarvoor hebben we alle risico’s in ons ziekenhuis kleuren gegeven: rood, oranje, geel en groen. We houden per risico precies bij hoe we er voor staan. We hebben zestien risicokaar-ten ontwikkeld en voor iedere risicokaart een manager in de organisatie verantwoor-delijk gemaakt. Eén van onze investe-

ringen is dat we ‘Real Time Monitoring’ hebben aangeschaft. Zo weten we het heel snel als de gemiddelde ligduur oploopt, als er patiënten nodeloos overlijden of als we op andere fronten opvallend afwijken van de rest van Nederland.’ Ron Treffers merkt dat door de aandacht voor kwaliteit en vei-ligheid discussies binnen het ziekenhuis veel inhoudelijker zijn geworden, minder financieel. ‘Het is heel leuk om nu bestuur-der te zijn.’

Verpleegkundige Marianne Neijssen:

‘Kritisch naar jezelf blijven kijken, dan komt het goed’Al 36 jaar is Marianne Neijssen ver-pleegkundige, maar ze moet eerlijk bekennen dat ze pas bewuster over veiligheid is gaan nadenken sinds ze acht jaar geleden teamleider is gewor-den. ‘Je wordt dan meer bij projecten betrokken en ziet meer de risico’s bui-ten je eigen directe werk.’ Ze heeft een enorme drang om dat bewustzijn over te brengen op de andere verpleegkun-digen in haar team van de verpleegaf-deling orthopedie en kleine specialismen.

Haar afdeling staat bij vrijwel ieder proef-project vooraan om mee te doen. ‘Binnen-kort gaan we bijvoorbeeld beginnen met

abstract. Het leek vooral over heel veel normen en registreren te gaan. De NTA-normen zeggen haar nog niet veel. ‘Als je het over veiligheid hebt, moet je het altijd terugbrengen naar wat het voor de pa-tiënt betekent. We moeten zorgen dat we niet voor de Inspectie registreren, maar omdat we willen voorkomen dat iemand valt of een delier krijgt. We zijn nu bezig een nieuw verpleegkundig dossier te ont-wikkelen waar alle registraties bij elkaar staan. Daar verwacht ik veel gemak van.’

Elkaar aanspreken, is lastigVIM-en zit er goed in bij de afdeling van Neijssen. Direct feedback geven aan el-

‘ We moeten niet voor de Inspectie registeren, maar omdat we willen voorkomen dat

iemand valt of een delier krijgt.’een prospectieve risico-inventarisatie voor parenteralia. Het is gewoon leuk om steeds te kijken hoe iets beter kan. Als je vanaf het begin meedoet, kun je ook zelf mee-denken en wordt het je achteraf niet opge-legd. Het is heel fijn dat we hier een heel goede afdeling Kwaliteit, zorglogistiek en risicomanagement hebben. Daar kun je al-tijd terecht als je vragen hebt, of hulp nodig hebt waardoor het altijd uitvoerbaar blijft. Veel verpleegkundigen doen het liefst wat ze al deden, maar ik merk wel dat als je ge-woon aan de gang gaat met iets nieuws, dat na een paar maanden ook weer gewoon is.’

Niet registeren voor de InspectieToen het VMS Veiligheidsprogramma be-gon, vond Neijssen het allemaal nog vrij

kaar is een stuk lastiger. ‘Als iemand ziet dat een collega bij het klaarmaken van in-traveneuze medicatie de klapper er niet bij pakt, of dat er geen tweede handtekening bij staat, dan volgt er wel een VIM-mel-ding, maar blijken collega’s elkaar niet al-tijd aan te spreken. In mijn team probeer ik die aanspreekcultuur te verbeteren. Zo heb hebben we ingevoerd dat we iedere mid-dag om 14.00 uur met de dagdienst bij el-kaar gaan zitten om de dienst te evalueren. Dan vraag ik niet: Heb je lekker gewerkt? Maar: Wat ging er vandaag goed? En wat zou er beter kunnen? Je merkt nu al dat er meer openheid komt, dat collega’s el-kaar gemakkelijker complimenten geven, maar ook direct zeggen als iets niet lekker loopt.’

2

3

4

5VMS Veiligheidskrant mei 2011

Ze konden zo aangeven: dat is bijna klaar, daar zijn we zo ver mee, enzovoort.’

Duidelijke verantwoordelijkhedenDe verantwoordelijkheden zijn duidelijk vastgelegd in Rijnland Ziekenhuis. Zo is Dijkzeul als zorggroepmanager eigenaar van het thema ‘Kwetsbare ouderen’. Haar taak is de juiste mensen te betrekken, de voortgang te bewaken en te rapporteren aan de raad van bestuur. Een afdeling liep vast in registratie, metingen, screeningen. ‘Dan pak je het samen op om over een dood punt te komen. In dit geval hebben we samen met de afdeling en de afde-ling Kwaliteit, zorglogistiek en risicoma-nagement dossieronderzoek gedaan. De uitkomsten hebben we vervolgens met de verantwoordelijke teamleiders bespro-ken en er zijn verbetermaatregelen, zoals scholing in gang gezet.’ Als het om de ri-sicokaart ‘High Risk Medicatie’ gaat is het bijvoorbeeld Dijkzeuls zorg dat de afdelin-gen die onder haar vallen genoeg en goed gekwalificeerde medewerkers hebben. Is dat niet het geval, dan geeft dat onmiddel-lijk risico’s voor de patiëntveiligheid.

Hoog risicobewustzijn‘Iedereen wil nu verbeterprojecten beginnen’Verder is Dijkzeuls op veiligheidsgebied tegenwoordig vooral bezig met het luis-teren naar enthousiaste ideeën om ver-der te verbeteren en mee te denken hoe té enthousiaste of omvangrijke plannen in een hanteerbaar jasje gegoten kunnen worden. ‘Als je eenmaal goed bezig bent,

Manager Marja Dijkzeul:

‘Omslagpunt in administratief gedoe’

Wat is het verschil tussen NTA 8009:2007 & de NTA 8009:2011?

In de NTA 8009:2007 zijn de basiseisen uitgewerkt voor leiderschap, medewer-kers, patiëntenparticipatie, prospectieve risico-inventarisatie, beheren en be-heersen van veranderingen, retrospectieve risico-inventarisatie, monitoren en verbetermaatregelen. De NTA kwam tot stand op basis van de kennis en ervaring binnen de pilot VMS-zorg in 2007. Tot en met december 2012 is het mogelijk om bij accreditatie of certificering van uw VMS de NTA 8009:2007 te hanteren.

In de NTA 8009:2011 zijn enkele bestaande basiseisen uit de NTA 2007 aange-past op basis van ervaringen van ziekenhuizen. Daarnaast zijn ook de basiseisen voor communicatie, management van derden en beheersmaatregelen uitgewerkt, zodat voor alle onderdelen van een VMS nu basiseisen zijn geformuleerd. Vanaf de zomer 2011 is de NTA 2011 beschikbaar. Het staat u vrij om bij een certificering of accreditatie uw VMS te laten toetsen conform de NTA 8009:2011.

Wie houdt toezicht op de voortgang van implementatie?

Jaarlijks controleert de Inspectie voor de Gezondheidszorg met een steekproef in ca. twintig ziekenhuizen het functioneren van het VMS. De resultaten hiervan worden jaarlijks in juni openbaar gemaakt (zie www.igz.nl).

Wat moet ik weten over de certificatie of accreditatie van mijn VMS?

1. Een ziekenhuis mag zelf weten door welke certificerende instantie zij zich laten toetsen.

2. Pas als een ziekenhuis een certificaat of accreditatie heeft behaald (voor 31 december 2012) voldoen zij aan de doelstelling (zie kader 3). Een intentieverklaring hebben, is onvoldoende.

3. Ziekenhuizen met een NIAZ-accreditatie in de betaversie 2.0 of defini-tieve versie 2.1 voldoen aan de doelstelling.

4. Ziekenhuizen met een NIAZ-accreditatie in de 1.0 versie voldoen niet aan de doelstelling. Met een aparte NIAZ-toets die zij voor januari 2013 kunnen doen, kunnen zij alsnog de doelstelling behalen.

Meer weten of heeft u vragen? Bel (030 273 94 44) of mail naar helpdesk@vmszorg.nl!

Ze snapt het heel goed als het werken aan patiëntveiligheid in ziekenhuizen soms moeizaam verloopt. ‘De eerste slag wás ook niet leuk’, vindt Marja Dijkzeul, manager van een van de 6 zorggroepen van Rijnland Ziekenhuis. ‘Protocollen aanpassen, handboeken schrijven, wennen aan veel nieuwe vormen van registratie. Kortom veel administratief gedoe. Wij hebben nu een omslagpunt bereikt; de systemen staan. Dit betekent dat we nu een goede borging hebben en daardoor minder kwetsbaar zijn.

‘Eisen die je opgelegd worden, voelen nu ook anders. De afdeling dialyse kreeg bij-voorbeeld een waslijst aan eisen van het NIAZ, Diavisie en de Inspectie. Ze rea-geerden daar heel rustig op omdat ze door de bestaande systemen een heel goed over-zicht hebben.

Veel informatie op www.vmszorg.nl

Opzoek naar informatie, praktische tools, illustraties of ervaringen van zieken-huizen? Op www.vmszorg.nl vindt u van alles wat u kan helpen bij het imple-menteren van een veiligheidsmanagementsysteem. De onderwerpen zijn niet alleen uitgebreid en aangevuld, maar ook overzichtelijker gepresenteerd. De websitepagina’s zullen de komende maanden steeds worden aangevuld. Daar-voor is het VMS Veiligheidsprogramma ook nieuwsgierig naar uw ervaringen en projecten. Wilt u deze met collega’s delen? Mail het naar helpdesk@vmszorg.nl.

Verpleegkundige Marianne Neijssen:

‘Kritisch naar jezelf blijven kijken, dan komt het goed’Creatief veiligheid besprekenOok op een creatieve manier is haar afde-ling bezig om veiligheid te verankeren. Zo wonnen ze de veiligheidsprijs van het ziekenhuis met de hesjes ‘Niet storen, ik maak medicijnen klaar’. Die hesjes zijn inmiddels in meer ziekenhuizen in gebruik bij het uitdelen van medicatie.

Van een paar klachten op de afdeling maakten ze nagespeelde filmpjes voor de scholingsdag van hun team. Eentje gaat over het gebruiken van allemaal onbe-grijpelijke Latijnse termen aan het bed. Je ziet dan op het einde de verpleegkundige keurig vragen: Heeft u het begrepen? De patiënt, helemaal murw, durft niet anders te zeggen dan ‘ja hoor.’

word je risicobewustzijn zo groot dat je overal nieuwe risico’s ziet. Iedereen wil nu wel verbeterprojecten beginnen. Ik vraag steeds: Wat is je doel? Hoeveel tijd gaat het kosten? Het kost ook geen moeite meer mensen te vinden voor projectgroe-pen. Dat was in het begin wel anders.’ De afgelopen jaar is er een cultuuromslag ge-weest die Dijkzeul vooraf niet had kunnen bedenken. ‘Het klinkt nu relaxed. En dat is eerlijk gezegd ook zo. De vraag is niet

Kritisch je eigen handelen bekijkenVeiligheid wordt ook formeel steeds meer een vast en natuurlijk onderdeel. ‘Als teamleider wil ik van verpleegkundigen in het jaargesprek weten: Heb je alle scholin-gen gevolgd? Wat kun je zelf doen om nog veiliger te werken? Dat hoeven geen grote dingen te zijn, vaak zit er juist grote winst in kleine verbeteringen.’ Neijssen vindt het allerbelangrijkste dat je als verpleegkun-dige altijd kritisch naar je eigen handelen blijft kijken. ‘Je kunt het bijvoorbeeld nog zo druk hebben, maar dat mag je niet aan patiënten laten merken. Een patiënt gaf in een evaluatieformulier aan in zijn eentje naar het toilet te zijn gegaan om de verple-ging niet lastig te vallen die het al zo druk had. Ook dat kan voor heel gevaarlijke si-tuaties zorgen.’

meer: Wat moeten we doen? Maar: Wat wíllen we doen en hoe zullen we dat gaan doen? Het is keihard werken geweest om zo ver te komen en het was soms ook niet leuk. Maar ik gun het ieder ziekenhuis om snel die hobbel over te zijn. Hoe meer je op orde hebt, hoe gemakkelijker en leuker het wordt. Er komt overzicht. Je komt dichter-bij waarom jij voor de zorg hebt gekozen: zorg beter maken.’

7

8

6

5

6 VMS Veiligheidskrant mei 2011

SURPASS‘Spanning tussen veiligheid en patiëntvriendelijkheid’

Check, check, dubbelcheck

De praktijkgids ‘Verwisseling van en bij patiënten’ bevat interven-ties om het aantal verwisselingen van en bij patiënten tijdens het operatieve proces te verminde-ren. Experts formuleerden de processtappen op basis van de bewezen checklist, SURPASS. Inmiddels zijn er meer checklisten die gebruikt worden bij de imple-mentatie van het thema Verwis-seling.

Voortdurend verbeterenTerwijl andere ziekenhuizen nog worste-len met de implementatie en de hete adem van de Inspectie voelen, is het OLVG aan een nieuwe fase toe: de borging. Hoe zorg je dat nieuwe medewerkers vanaf het be-gin mee gaan doen? En hoe zorg je dat de kwaliteit van de registratie ook goed is en blijft? ‘Als er staat dat je het dossier moet controleren, dan is het natuurlijk ook de bedoeling dat je het echt naslaat en niet alleen een vinkje zet.’ Het OLVG is daarnaast op weg om SURPASS uit te bouwen en aan te passen aan nieuwe en verdergaande richtlijnen en eisen van de Inspectie voor het per- en postoperatieve traject. Caroline Braam: ‘Het is sowieso een onderwerp dat nooit af is. Je zult je logistiek en werkprocessen moeten blij-ven verbeteren en scherp zijn op wat er beter kan. ’ Voor meer informatie kijk op:www.surpass-checklist.nl

In het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) in Amsterdam is het werken met een checklist met stops in en om de OK al heel gewoon. Het ziekenhuis behoorde tot de pionierende zieken-huizen die vier jaar geleden meededen aan de pilot studygroup van het AMC naar de effecten van de checklist SUR-PASS (SURgical PAtiënt Safety System).

De effecten van SURPASS waren zo dui-delijk dat ze nu voor alle ziekenhuizen de niet te negeren stok achter de deur zijn. Je kunt namelijk het aantal patiënten dat overlijdt op de OK halveren door het operatief proces beter te organiseren met harde stopmomenten. Het aantal compli-caties vermindert daarmee met een derde. Het harde bewijs was er voor de pioniers destijds nog niet en dat maakte de imple-mentatie toen wel wat lastiger. ‘Het zorg-de voor veel extra werk, terwijl nog niet duidelijk was wat het op zou leveren’, vertelt Caroline Braam die als adviseur van de concernstaf vanaf het begin bij de implementatie betrokken is.

Oplossingen blijven zoeken‘We deden mee, omdat wij ook zonder harde cijfers al beseften dat er in het ope-ratief proces relatief veel mis kan gaan en dat er genoeg ruimte was om systemen beter in te richten. Wij willen pro-actief bezig zijn met veiligheid en daar paste dit goed bij.’ Bij pionieren hoort dat je tegen knelpunten aanloopt waar je steeds zelf een oplossing voor moet vinden. ‘Pa-tiënten bleken de checklist bijvoorbeeld niet meteen als veiliger te ervaren, maar er juist onzeker van te worden als ze voor de derde keer naar hun naam en geboor-tedatum moesten geven’, vertelt Caro-line. ‘Nu hebben we op de patiëntenkaart uitdrukkelijk aangegeven dat patiënten meerdere keren bevraagd kunnen worden en ook waarom we dat doen.’ En hoe geef je feedback als er iets niet goed gaat? ‘We maken altijd bij de Hol-ding een rapportage. Degene die verant-woordelijk was voor dat onderdeel krijgt een feedbackmail met daarin precies ver-meld wát er niet klopte. Die mail wordt geschreven namens de raad van bestuur om aan te geven hoeveel belang er aan gehecht wordt dat er volgens de proce-dure gewerkt wordt.’

SpanningsveldCaroline Braam merkt dat het spannings-veld tussen veiligheid en patiëntgericht-heid een van de grootste discussiepunten is. ‘Natuurlijk staat veiligheid voorop. Maar als het om dingen gaat die je gemak-kelijk ter plekke kunt herstellen, wordt een stop snel als patiëntonvriendelijk ge-zien. Heeft een patiënt op de OK nog een piercing, dan moet je de patiënt eigenlijk terugsturen maar je kunt die piercing heel eenvoudig zelf alsnog verwijderen. In het begin ben je heel strikt en moet je ook heel strikt zijn. Als je er langer mee werkt, wordt een grijs gebied zichtbaar-der waarover je intern meer discussie krijgt. Wat kun je ter plekke herstellen en wanneer stuur je een patiënt echt terug?’

Top Plus‘Met een checklist alleen bevorder je geen veilige zorg’

SURPASS kenden ze in Beverwijk. Toch koos het Rode Kruis Ziekenhuis (RKZ) heel bewust voor Top Plus van het Erasmus MC/TU Delft als basis voor een eigen checklist. ‘Omdat Top Plus het accent heeft liggen op ‘de Time-out’ en ‘de Debriefing’ en daar maakte het RKZ al gebruik van om risico’s en fouten in het operatief proces mee te voorkomen, schetst Nanette van Hooijdonk als extern projectleider.

‘Er was ook een checklist in gebruik voor de overdracht van de verpleegafdeling naar de OK en terug.’ Top Plus bleek een mooie basis met genoeg uitbreidingsmo-gelijkheden voor een perifeer ziekenhuis als het RKZ. De romp stond er dus al met Top Plus. ‘Maar een checklist is altijd maatwerk. Een multidisciplinair project-team met vertegenwoordigers van de OK, verpleging, een chirurg, een anesthesio-loog en een zorgmanager is met de eigen achterban alle risico’s van het peri-opera-tieve proces gaan benoemen. Daarna wer-den de bevindingen en checkpunten naast bestaande checklisten gelegd. Uiteindelijk was onze eigen RKZ TOP Plus checklist in 5 sessies klaar.’

Duidelijke protocollenChecklist alleen bevordert geen veilige zorg. ‘Daarna begint het eigenlijk pas, weet Van Hooijdonk. ‘Met een checklist alléén bevorder je geen veilige zorg. On-derliggende protocollen moeten actueel en duidelijk zijn. Onderwerpen als het gebruik van antistolling en Packed Cells waarvan iedereen dacht dat die duidelijk waren, bevatten ruimte voor discussie. Het antistollingsbeleid bijvoorbeeld, be-schreef een gedeelde verantwoordelijk-heid, tussen chirurg en anesthesist. Nu is afgesproken dat de chirurg tijdens het polikliniekbezoek het antistollingsbeleid bepaalt. Daarna checkt de anesthesioloog of dit vanuit zijn expertise aangepast zou moeten worden maar dit gaat altijd in

Het aantal fouten op en rond de OK moet fors verminderen dankzij de richtlijn ‘pre-operatief traject’. Sinds 1 maart 2011 zijn ziekenhui-zen verplicht volgens die richtlijn te werken. Hierbij moeten ziekenhuizen een checklist gebruiken voor het operatieve proces met harde stopmomenten als er een schakel hapert. Ziekenhuizen mogen zelf bepalen welke checklist ze gebruiken. Drie ziekenhuizen vertellen over hun keuze en hun implementatieproces.

overleg met de chirurg. Ook organisato-risch zijn er verbeteringen. De verpleeg-kundige intake bijvoorbeeld vond eerst plaats op de opnamedag of een dag ervoor. Nu is het een integraal onderdeel van het preoperatieve spreekuur. De patiënt krijgt eerst een gesprek met de verpleegkundige en vervolgens met de anesthesioloog. Zo is de patiënt eerder geïnformeerd over de ingreep en de nazorg daarvan en kan tijdig anticiperen op eventueel te regelen zorg na ontslag.

Gedoogperiode voor stopmomentenDe RKZ Top Plus checklist is sinds maart ingevoerd als pilot bij de chirurgische electieve ingrepen. ‘Tijdens de eerste twee maanden van de pilot geldt een ‘gedoogpe-riode’ voor de stopmomenten. ‘Als er een patiënt op de OK komt en de labuitslagen zijn nog niet bekend, wordt dat ter plekke opgelost, maar gaat er wel een melding naar de leidinggevende van degene die dit eerder had moeten checken. Het doel hiervan is niet om iemand op de vingers te tikken maar om na te gaan waarom de check niet is uitgevoerd. We vinden het nu vooral belangrijk ervaring op te doen met de checklist.’

Vrijblijvendheid wordt verantwoordelijkheidEen belangrijke waarde van de invoering van deze checklist vindt Van Hooijdonk dat vrijblijvendheid verandert in verant-woordelijkheid voor de veiligheid van de patiënt. ‘Maar je ziet ook dat werkproces-sen efficiënter worden voor de professio-nals, door heldere afspraken met elkaar te maken wie waarvoor verantwoordelijk is. Door de invoering van Top Plus werden andere checklisten overbodig, de inhoud is verwerkt in de RKZ TOP Plus checklist die zo gebruiksvriendelijk mogelijk ge-maakt is. Iedere discipline heeft een eigen kleur. In één oogopslag kun je zien wie welk deel moet checken. Voor meer infor-matie kijk op: www.rkz.nl

7VMS Veiligheidskrant mei 2011

Afspraken met ziekenhuizenVooralsnog heeft de IGZ geen sanctie op-gelegd. ‘We stellen ons nu nog stimulerend op’, zegt Schoemaker. ‘We maken per zie-kenhuis afspraken wanneer ze wel aan de eisen moeten voldoen. Soms spreken we een herhaalbezoek af om de voortgang te controleren, soms vragen we verslag van een eigen audit.’ Ziekenhuizen die dan nog achterblijven komen onder verscherpt toe-zicht of kunnen een aanwijzing krijgen.

Komst twee nieuwe richtlijnenZiekenhuizen die hun preoperatieve traject nog niet goed op orde hebben, krijgen het

Medische metrolijn/Groene Golf

‘Belangrijk om proces te begrijpen en eigen rol te zien’

IGZ: ‘We stellen ons nunog stimulerend op’

Teleurstelling over achterblijven ziekenhuizen

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) is teleurgesteld dat nog niet alle ziekenhuizen werken volgens de richt-lijn ‘preoperatief traject.’

Ed Schoemaker, senior Inspecteur en pro-jectleider operatieve zorg, is het niet eens met het excuus van sommige ziekenhuizen dat de termijn te kort was om de richtlijn op tijd in te voeren. ‘Het veld heeft deze richtlijn zelf opgesteld op ons verzoek en heeft dat heel goed gedaan. Aan het eind van de traject hebben we de richtlijncom-missie nadrukkelijk gevraagd wat een re-alistische termijn is om deze richtlijn ver-plicht te stellen.

Als je in Parijs de metro neemt, kun je zelfs als je nog nooit in de stad bent geweest, prima op je bestemming komen. Als je het eindstation/je doel maar kent. De metrokaart maakt visueel snel inzichtelijk hoe routes lopen en waar lijnen samenkomen. Je ziet in één oogopslag dat je een probleem hebt als er op die route een station gestremd is.

‘De systematiek van de metro hebben wij uitgewerkt om het complexe proces rond operaties inzichtelijk te maken voor de vele mensen van verschillende disciplines die bij het operatieve proces betrokken zijn’, vertelt Andre Wolff, anesthesioloog, chef de clinique en medisch manager in het UMC St. Radboud. Hij is ook voorzitter van de commissie die de in maart verplicht geworden landelijke richtlijn preoperatief traject heeft ontwikkeld.

Specialisaties leiden tot grenzen ‘Professionals in een ziekenhuis zijn goed in hun vak maar zijn niet opgeleid

er gebeurt. En laat voor iedereen in het proces zien: dit is jouw rol.’

Richtlijn implementeren is moeilijkDeze krachtige visuele systematiek met weinig woorden is in het afgelopen jaar ontwikkeld door het Scheper Ziekenhuis en het Atrium MC. ‘Als voorzitter van de landelijke richtlijncommissie vond ik dat ik zelf ook in de voorhoede mee moest doen. Een richtlijn ontwikkelen is com-plex, maar een richtlijn implementeren ter-wijl de trein rijdt, is nog veel moeilijker.’

Checklisten vormen samen groene golfChecklisten met stops zijn onderdeel van de systematiek in het UMC St. Radboud. ‘We hebben meerdere checklisten die we tot ‘Groene golf’ gedoopt hebben. Als je alles goed doet zijn er geen stops nodig, heb je dus een groene golf. Als er iets niet klopt gaat het systeem op rood. Het gaat er niet om dat mensen een vinkje zet-ten op een checklist, maar je wilt dat bij-voorbeeld de antistolling goed geregeld

‘ Met deze richtlijn red je aantoonbaar levens.Dáár moeten ziekenhuizen gevoelig voor zijn.’

‘ Hoe meer je vanuit je hart doet, hoe minder je hoeft terug te vallen op regels.’

Organisatiebrede veranderingWe beseffen heel goed dat dit niet zomaar een richtlijn is, maar een richtlijn die een behoorlijke verandering betekent voor de hele organisatie. Ziekenhuizen die hier nog niet aan kunnen voldoen, hebben het zelf laten liggen. Vorig jaar kregen alle raden van bestuur een brief waarin we het toet-singskader hebben aangegeven. De Orde van Medisch Specialisten heeft regionale bijeenkomsten georganiseerd en informa-tiemateriaal ontwikkeld. De opkomst was redelijk, maar veel ziekenhuizen hebben zich daar ook niet laten zien.’

extra zwaar de komende tijd. Twee nieuwe richtlijnen komen er aan: de peri-operatie-ve richtlijn en de postoperatieve richtlijn. En die zijn gemakkelijker in te voeren als het preoperatieve traject al wel op orde is.Ziekenhuizen mogen zelf kiezen welke checklist ze gebruiken. ‘Surpass heeft ech-ter een bewezen effectiviteit en verdient daarom de voorkeur’, aldus Schoemaker. Hij hoopt dat ziekenhuizen de urgentie van dit onderwerp genoeg inzien. ‘Het gaat er niet om dat ziekenhuizen dit doen omdat de Inspectie controleert. Het gaat om de kwaliteit van de zorg. Met deze richtlijn red je aantoonbaar levens. Dáár moeten ziekenhuizen gevoelig voor zijn.’

om het proces te overzien, daar moet je bijna sociale wetenschapper of bedrijfs-kundige voor zijn’, stelt Wolff. ‘Door steeds verdergaande specialisatie komen er steeds meer grenzen en groepen. Juist op die randen gaat het vaak mis bij de afstemming. De medische metrokaart laat de samenhang zien tussen alles wat

is. Checklisten zijn puur een hulpmiddel. Voor 80 procent gaat het om cultuurver-andering. Die kun je alleen bereiken als mensen begrijpen waaróm we het volgens de richtlijn doen, waaróm er stops worden ingebouwd. Hoe meer je begrijpt en het uit je hart doet, hoe minder je hoeft terug te vallen op regels.’ Voor meer informatie kijk op: www.vvcz.nl

8 VMS Veiligheidskrant mei 2011

‘Als je je voorstelt dat je moeder of een an-dere bekende op de OK ligt, werken men-sen wel heel netjes. Vanuit die gedachte hebben we de film ‘Infectiepreventie in het operatiekamercomplex’ ontwikkeld. Voor deze instructiefilm hebben we de eisen van de Inspectie voor de Gezond-heidszorg (IGZ) als basis gebruikt, zoals kledingvoorschriften en deurbewegingen op de OK. Het hele pre-, peri- en postope-ratieve proces is in beeld gebracht. Vooral de informatie over de luchtbehandeling bleek bij OK-assistenten een eye-opener. Zo wilden ze meteen op de OK gaan kij-ken of er karren voor het luchtrooster stonden, omdat die de luchtbehandeling kunnen verstoren. Sommige dingen kun je honderd keer zeggen, maar met visu-ele informatie spreek je een ander deel van de hersenen aan. Inmiddels wordt de film voor onderwijsdoeleinden gebruikt en hebben alle ziekenhuizen in Nederland de dvd in tweevoud ontvangen. We hebben nog een kleine voorraad over van de 250 gedrukte exemplaren. Als er nog heel veel

Welke kleine stappen zijn geno-men om een groot resultaat te bereiken?De prikkers brengen nu twee keer tussen het prikken door de eerste groep buisjes naar het laboratorium. Bijzonder is dat nadat Interne Geneeskunde/MDL het lab Klinische Chemie en Hematologie hier-over aansprak een week later de eerste test al liep, de week daarna de leerervaringen van die test al waren doorgevoerd en de week daarna de nieuwe werkwijze was vastgesteld. Een sterk staaltje van de kunst van het klein maken van beide partijen.

Wat was het resultaat?De verandering betekent dat de prikker nu twee keer extra naar het laboratorium loopt, maar hierdoor zijn alle labresultaten van de afdeling wel binnen voordat de vi-site begint. Bovendien bleek het voor het lab gunstig dat de buisjes al eerder binnen kwamen, zodat ze minder last hebben van piekmomenten.

Welke veranderingen staan nog op het verlanglijstje?We zijn met een groot project bezig om de acute klinische flow te verbeteren. Dat loopt nu al een jaar en zal ook nog een jaar voortduren. We onderzoeken stapje voor stapje welke elementen in dat proces vertraging veroorzaken, zowel op de SEH, als op klinieken en ondersteunende dien-sten. Voor de grote veranderingen hebben we een projectgroep, maar kleine veran-deringen kunnen onder begeleiding van coaches meteen al worden doorgevoerd. Dat levert concrete resultaten op, zoals het voorbeeld van de afdeling Interne Genees-kunde/MDL en het lab KHCL.

De kern van de kunst van het klein maken is eenvoudig: breng verande-ringen terug tot iets tastbaars. Met vele kleine stappen ontstaat een continu verbeterproces en zijn grote vernieuwingen te bereiken. Veran-deringen worden niet meer volledig doordacht, maar een idee wordt met-een ingevoerd, waarbij er fouten ge-maakt kunnen en mogen worden.

Geïnspireerd door onder andere een trai-ning van de Amerikaanse medisch spe-cialist en ‘veranderexpert’ Roger Resar, startte Marc Rouppe van der Voort met voormalig collega’s bij het Kwaliteitsin-stituut voor de gezondheidszorg CBO de kunst van het klein maken. Van der Voort is tegenwoordig manager Innovatie in het Tilburgse Sint Elisabeth Ziekenhuis, waar hij sinds vijf jaar dankbaar gebruik maakt van de methode.

Welke veranderingen heeft het Sint Elisabeth doorgevoerd?Honderden kleine en grote veranderingen. Maar er zijn wel een paar mooie voorbeel-den die tot de verbeelding spreken. Zo zijn de labuitslagen voor de afdeling Interne Geneeskunde/Maag-Darm-Lever (MDL) versneld. Interne Geneeskunde/MDL schreef op het verbeterbord - een manier waarmee afdelingen dagelijks werkproces-sen evalueren - dat de labuitslagen van pa-tiënten nog niet binnen waren als de inter-nist begint met visites lopen. Specialisten beginnen om negen uur ’s ochtends met vi-sites en de uitslagen van het bloed prikken komen pas rond elf uur binnen. Daardoor kunnen de medisch specialisten het beleid voor patiënten nog niet volledig schrijven en mist het visite lopen zijn doel.

‘Kleine stappen, groot resultaat’De kunst van het klein maken

Veiligheidswaaier

Goede voorbeelden‘Als je moeder op de OK ligt, werk je heel netjes’Universitair Medisch Centrum Utrecht maakt dvd Infectiepreventie

‘80% van de medewerkers heeft de training voltooid’Westfriesgasthuis houdt Campagne Informatieveiligheid

Colofon:Uitgever: VMS Veiligheidsprogramma

Redactie: Afdeling Communicatie. Medewerkers aan dit nummer: Anouk Brinkman en Ingeborg Möller

Fotografie: Alain Gil Gonzalez, Anita Heideveld-Chevalking, VNCreations, VMS Veiligheidsprogramma, e.a.

Vormgeving & Drukwerk:Reflextra Printing & Design, Utrecht

Redactieadres: VMS Veiligheidsprogramma, Postbus 9696, 3506 GR Utrecht

Verspreiding: In het kader van het VMS Veiligheidsprogramma wordt de Veiligheidskrant jaar-lijks in het voor- en najaar gratis verspreid onder het personeel van alle ziekenhuizen die deelne-men aan het Veiligheidsprogramma.

‘In het kader van de certificering voor de norm NEN 7510, over informatiebe-veiliging binnen de zorgsector, zijn we afgelopen najaar een grote campagne ge-start om awareness te creëren onder me-dewerkers. De eerste periode hebben we ons gericht op het zorgvuldig omgaan met patiëntengegevens; het elektronisch pati-entendossier (EPD) zorgvuldig afsluiten, clean desk-policy. Ruim 80 procent van de medewerkers heeft hiertoe een (ver-plichte) training voltooid. Ook hebben we een mysteryguest in het ziekenhuis laten rondlopen en daaruit kwam onder meer naar voren dat iedereen de ruimte kon be-treden waar de uniformen hangen. En met eenmaal een uniform aan, lijk je vrij snel ‘één van ons’. Tijdens de trainingen heb-ben medewerkers het idee geopperd om de ruimte af te schermen met een paslezer en dat is nu ook gebeurd. Met de campagne

Veiligheidswaaier & Lunchbijeenkomsten‘Help de zuster verzuipt’Sint Lucas Andreas Ziekenhuis creëert overzicht veiligheidsonderwerpen

‘Na de invoering van het EPD merkten we dat er minder goed werd geregistreerd dan voorheen. Er waren zoveel screeningsin-strumenten in gebruik, dat verpleegkun-digen het lastig vonden om het overzicht te houden. Een aantal verpleegkundigen vroeg zich daarom af of we al die metho-des in broekzakformaat konden bundelen. Met behulp van de tien VMS-thema’s heb-ben we vervolgens de Veiligheidswaaier ontwikkeld. In de waaier zijn alle meetin-strumenten opgenomen; van de pijnscore tot en met de decubituscategorieën. Inmid-dels hebben we de waaier verspreid onder verpleegkundigen, maar dat iedereen het nu in z’n broekzak meedraagt, wil nog niet zeggen dat er vanzelfsprekend een registratiecultuur ontstaat. Tijdens een aantal lunchbijeenkomsten met de titel ‘Help de zuster verzuipt’, hebben we een groot aantal presentaties gegeven over het belang van registreren. Veel verpleegkun-digen begrepen bijvoorbeeld niet dat ze moesten registreren als iemand geen pijn

had, terwijl dat wel degelijk van belang is om te weten als een patiënt een paar dagen later wel pijn heeft. Door hierover te pra-ten en te informeren, zijn verpleegkundi-gen op een andere manier naar registreren gaan kijken.’Heleen Vermeulen, veiligheidsfunctionaris

leggen we de nadruk op dit soort kleine acties die medewerkers zelf kunnen ver-anderen. Medewerkers blijken boordevol ideeën te zitten. We gaan nog een aantal jaar door met de campagne en richten ons steeds meer op de directe patiëntveilig-heid.’Marriette van Berkum, adviseur Veiligheid

animo voor is laten we gewoon bijmaken. Door kennis en ervaring te delen hopen wij iets bij te dragen aan patiëntveiligheid.’ Ada Gigengack, unithoofd afdeling Zie-kenhuishygiene en Infectiepreventie

Meer goede voorbeelden zijn te zien

op www.vmszorg.nl/Kenniscentrum/

Goedevoorbeelden