VeiligheidskrantNummer 2 mei 2009

Het VMS Veiligheidsprogramma, heeft met behulp van expert­teams in de afgelopen anderhalf jaar tien thema’s gedefinieerd en uitgewerkt. Inmiddels zijn voor vier thema’s de doelstellingen, interventies en indicatoren defi­nitief vastgesteld en kunnen de ziekenhuizen aan de slag met de volgende stap: het implemente­ren. Een spannend moment, want dankzij de implementatie en het meten van de resultaten weten ziekenhuizen straks precies welke verbeteringen zij realiseren.

Het meten is een belangrijke stap van de implementatie en vraagt om een adequate registratie op ziekenhuisniveau. Per 1 april is het mogelijk om de registratie te star-ten van de thema’s: Voorkomen van wondinfecties na een opera-tie, Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis, Vroege herkenning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt en Medicatieverificatie bij opname en ontslag. De manier van registreren is echter niet voor alle vier de the-ma’s gelijk. Om de registratielast voor ziekenhuizen zo klein moge-lijk te houden sluit de registratie zoveel mogelijk aan bij bestaande indicatoren en registatiesystemen

als PREZIES of NICE. Als zo’n regis-tratiesysteem niet beschikbaar is dan faciliteert het VMS Veiligheids-programma de ziekenhuizen met excelsheets. Voor al deze thema’s vraagt het VMS Veiligheidspro-gramma aan ziekenhuizen om de resultaten die op ziekenhuisni-veau worden vastgelegd landelijk aan te leveren. Beginnend het twee-de kwartaal van 2009 (april, mei, juni) aan te leveren voor 1 augus-tus. Veel ziekenhuizen zijn de eer-ste vier onderwerpen nog aan het voorbereiden en hebben dus nog geen resultaten. Het feit dat over het tweede kwartaal al gegevens verzameld worden, betekent dan ook niet dat alle ziekenhuizen al alles op orde moeten hebben. Door vroeg te starten met de registratie hoopt het Veiligheidsprogramma dat er over de vier jaar dat het programma loopt, een positieve ontwikkeling zichtbaar wordt.

SpiegelinformatieOm later te kunnen zien of en in hoeverre de genomen maatregelen hebben gewerkt, zullen ziekenhui-zen natuurlijk eerst moeten weten hoe zij er nu voor staan. Daarom ontvangen alle ziekenhuizen na 1 augustus een terugkoppeling van de eigen resultaten, gespiegeld

aan de resultaten van alle zieken-huizen tezamen. Uiteindelijk wor-den de meetgegevens ook gebruikt om te kunnen rapporteren aan de opdrachtgever het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en het publiek. De gegevens uit die rapportages zullen voor zowel de Inspectie voor de Gezondheidszorg als het Veiligheidsprogramma niet te herleiden zijn naar individuele ziekenhuizen.

Gids MonitorenTegelijk met de start van het meten heeft het Veiligheidsprogramma de Gids Monitoren Veiligheidspro-gramma 2009 gepresenteerd. Deze gids is bedoeld om bestuursleden, de medische staf, de verpleegkun-dige adviesraad en betrokken be-leidsmedewerkers te informeren over de doelstellingen, interven-ties en indicatoren en niet in de laatste plaats de afspraken die zijn gemaakt met de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Naast de vier uitgewerkte thema’s staan in de gids ook de doelstellingen voor het implementeren van het (VMS) Veiligheidsmanagementsysteem beschreven, alsmede de wijze waar-op de implementatie van het VMS wordt geëvalueerd. Daartoe zet het Veiligheidsprogramma tussen

1 april en 1 juni een Evaluatie-instru-ment uit om te kunnen bepalen in hoe verre het VMS en de thema’s zijn ingevoerd. Onderdeel van die evaluatie is ook een cultuurmeting (COMPAZ) die inzichtelijk maakt hoe de (veiligheids)cultuur in het ziekenhuis is. Het ziekenhuis kan die informatie gebruiken om acties te formuleren en mee te nemen in het beleidsplan.

SpeerpuntenIn de Gids Monitoren is ook een aantal mijlpalen geformuleerd. De speerpunten per 1 januari 2009 zijn geformuleerd en richten zich de beschikbaarheid van een be-leidsplan waarin patiëntveiligheid is opgenomen, betrokkenheid van het lijnmanagement, het op ten-minste drie afdelingen gestart zijn met het Veilig Incident Melden en het uitvoeren van een prospectieve risco-inventarisatie.

De gedetailleerde uitwerking van de indicatoren is terug te vinden op www.vmszorg.nl, net als de Excelformulieren voor de registra-tie en rapportage en de praktijk-gidsen van de thema’s. In 2010 volgt een tweede Gids Monitoren waarin de zes overige thema’s zijn opgenomen.

Sterke sprekers op conferenties en masterclass

pag 2

Theatervoorstelling DAG & NACHT groot succes

pag 3

Winnaar Patiënt-veiligheid Award 2008 bezoekt Marinepag 7

Samen sterkerMeer dan vijfentachtig procent van de ziekenhuizen doet inmiddels mee aan het VMS Veiligheidsprogramma. Een mooi resultaat voor het team wat zoveel tijd en energie heeft gestopt in het opzetten ervan. Maar veel meer nog een mooi resultaat voor de deelnemende ziekenhuizen zelf. Zij kunnen nu immers aan pers en publiek la­ten zien dat er ziekenhuisbreed wordt gewerkt aan patiënt­veiligheid. Samen sta je in elk opzicht nou eenmaal een stuk sterker dan alleen.

De NVZ vereniging van zieken-huizen, één van de programma-partners van het VMS Veiligheids-programma, is zich van dit feit ogenschijnlijk al goed bewust. Dat bleek onder meer toen het actualiteitenprogramma Zembla met een reportage kwam waarin met een verborgen camera werd vastgelegd dat er soms slecht werd schoongemaakt in het ziekenhuis, gevolgd door de suggestie dat dit tot onnodige wondinfecties zou leiden. De branchevereniging was er vervolgens als de kippen bij om via een persbericht te wijzen op het feit dat wondinfecties vooral het gevolg zijn van een tekort aan persoonlijke hygiëne. In datzelfde persbericht wijst men er echter ook nadrukkelijk op dat juist aan het Voorkomen van wondinfecties na een operatie en het Voorkomen van lijnsepsis kei-hard wordt gewerkt via het, jawel, VMS Veiligheidsprogramma!

Zo dient het Veiligheidsprogram-ma dus niet alleen de patiënt, maar ook de ziekenhuizen. Zij kunnen er mee aantonen dat de patiëntveiligheid hen wel degelijk aan het hart gaat. En met name dat dit geen loze woorden zijn, maar dat er ook daden aan worden verbonden.

Het kan niet anders of die kriti-sche houding ten opzichte van het eigen functioneren, ge-combineerd met de concrete stap-pen die worden gezet, leidt tot een beter imago van de ziekenhuizen.Daarom is het ook van belang dat alle ziekenhuizen meedoen. Om te laten zien dat de ziekenhuizen eensgezind werken aan patiëntvei-ligheid.

Uiteindelijk doen we het dus met elkaar, voor elkaar.

Registratie eerste thema’s van start

Klaar voor de volgende stap

Specialisten vrijgemaakt om implementatie te borgenpag 8

2 Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009! www.vmszorg.nl 3

In de voorbij maanden organi­seerde het VMS Veiligheidspro­gramma tal van goedbezoch te conferenties rondom thema’s als Veilig Incident Mel den, Medicatieveiligheid, Sepsis en de Vitaal Bedreigde Patiënt. Het overgrote deel van de deel­ nemers gaf na afloop aan nieu­we kennis te hebben opge daan. Niet allen dankzij de sterke sprekers, en de workshops, maar ook dankzij de wisselwerking met deelnemers van andere ziekenhuizen.

Frances Reefs, kinderverpleegkun-dige & lactatiekundige ziekenhuis Amstelland, bezocht de conferen-tie Veilig Incident Melden. “Dat was niet alleen leuk maar vooral ook erg leerzaam. Veel dingen waren voor mij nieuw, want wij staan nog helemaal aan het begin van de implementatie. De ver van mijn bed show die het tot nog toe voor

mij was, is het nu niet meer. Het was heel verhelderend om van zieken-huizen waar ze al wat verder zijn te horen hoe ze bepaalde dingen hebben opgelost. Al met al bevat-te de conferentie een goede mix tussen theorie en praktijk.”Jeanine Kruijsbeek, kwaliteits-functionaris in het Amstelland: “een van de dingen die ik heb op-gestoken is dat je niet vanachter je bureau alles tot in detail moet proberen uit te werken. Perfectio-nist als ik ben heb ik die neiging wel. Maar het is veel beter om een afdeling iets te laten proberen en zelf te laten uitvinden wat voor hen het beste werkt. Je moet niet alles van bovenaf proberen te regelen, maar ook kiezen voor een ‘bottom up’ benadering.”

MasterclasssDe reacties op de meerdaagse masterclasses patiëntveiligheid waar aan de veiligheidsnetwerken

deelnemen, waren zeker zo en-thousiast. “Alle waardering voor de dames die deze week hebben georganiseerd. Ze hebben puik werk afgeleverd. Er kwam van alles voorbij en je neemt een hoop nieuwe kennis en kunde mee naar huis”, aldus John Franken, hoofd kwaliteit in het Lange Land Ziekenhuis in Zoetermeer.

AwarenessPeter de Kubber, bestuurslid van het Jeroen Bosch Ziekenhuis in Den Bosch, constateerde dat de aanwezigheid van de medisch spe-cialisten een zeer positieve invloed heeft gehad op hun betrokken-heid. “Ze hebben zelfs gevraagd of het mogelijk is de bijeenkomst te herhalen voor een grotere groep die in zijn geheel uit één zieken-huis afkomstig is. Een goed en nuttig verzoek, want de awareness neemt door dit soort bijeenkom-sten enorm toe.”

“Er blijkt enorm veel kennis aanwezig te zijn op het gebied van medicatieverifi-catie en medicatieveiligheid. Het enige dat we als expertgroep gedaan hebben, is afstemming zoeken met partijen en dekennis bundelen. Mooi om te zien dat dit nog steeds goed kan. Werken aan het thema patiëntveiligheid betekent werken aan een groot geheel van organisatie, logistiek, cultuur, communicatie en gedrag. In feite gaan we terug naar de kernprincipes van de eed van Hippocrates. Hoe belangrijk dat is, weten we allemaal! Tegelijkertijd: het lijkt zo’n simpel onder-werp, maar in de praktijk is het vreselijk lastig om zaken als bijvoorbeeld actuele medicatieoverzichten beschikbaar te heb-ben. Een spannende puzzel dus. Ik hoop dat in 2012 patiëntveiligheid een logisch onderdeel van de zorg is geworden. Mijn advies aan ziekenhuizen die met het thema Medicatieoverdracht aan de slag gaan: zorg eerst dat mensen het belang-rijk vinden. Pas dan kun je starten met de implementatie.”

Theatervoorstelling DAG & NACHT groot succes

“Een mijlpaal in het streven naar betere en veilige zorg”

Bezoek de voorstelling Het VMS Veiligheidsprogramma nodigt ziekenhuisteams (maximaal twaalf teamleden per deelnemend ziekenhuis) uit om één van die voorstellingen van DAG & NACHT inclusief de workshop gratis bij te wonen. Het programma is bij uitstek bedoeld voor bestuursleden, managers, medisch specialisten, verpleegkundigen (leden VAR) en ziekenhuiscoördinatoren. Er zijn in totaal zes kennismakingsvoorstel­lingen verdeeld over drie data.

De kennismakingsvoorstellingen vinden plaats op maandag 18 mei om 12.00 en 17.00 uur in Amsterdam, op woensdag 3 juni om 10.00 en 15.00 uur in ’s Hertogenbosch en op dinsdag 9 juni om 12.00 en 17.00 uur in Hoogeveen. De voorstelling en aansluitende training duren in totaal ongeveer vier uur. Wanneer meer dan twaalf collega’s naar de voorstelling willen bestaat de mogelijkheid om in te schrijven op een reservelijst die wordt gebruikt als de voorstelling niet is volge­boekt. Kijk om aan te melden en voor meer informatie op www.vmszorg.nl.

In het eigen ziekenhuis Ziekenhuizen kunnen de theatervoorstelling ook zelf boeken. Theatergroep Plezant verzorgt dan de voorstelling in het eigen zieken­huis. Met de training/workshop die de bezoekers hebben gekregen na de kennis voorstellingen, kunnen zij vervolgens een verdiepend pro­gramma opzetten. Zo kan op een laagdrempelige manier het gesprek en de vervolgactiviteiten rond het onderwerp cultuur vorm worden gegeven op een manier die past bij het ziekenhuis.

Geraakt. Dat is het woord dat telkens terugkomt in de reacties na het zien van de voorstelling DAG & NACHT, een indringende muziektheatervoorstelling over de dilemma’s in een zoektocht naar een patiëntveilige zieken­huiscultuur. Afgelopen maandag 20 april was de tweede try­out. In mei en juni kunnen vertegen­woordigers van ziekenhuizen zelf kennisnemen van de bijzondere voorstelling die theatergroep Plezant ontwikkelde in opdracht van het VMS Veiligheidspro­gramma.

“Een flinke boterham en pittig om op de rails te houden”, vindt ook acteur Pieter van der Sman die het stuk feitelijk in zijn eentje draagt. Als medisch specialist gaat hij in een sober maar effectief decor de strijd aan met zichzelf, waarbij ook tal van collega’s de revue passeren.

De verpleegkundige, de collega spe-cialist met wie hij het nooit vinden kon, de maatschap en natuurlijk de nabestaanden; iedereen komt via de chirurg aan het woord. Hij heeft namelijk eindelijk tijd alles eens rustig op een rij te zetten als hij een uur te vroeg arriveert bij de hoorzitting waarop hij dient te ver-schijnen.

“Het is als een diamant waarvan je in iets meer dan een uur alle facetten te zien krijgt”, vertelt re-gisseur en schrijver Walter Supèr die vorig jaar zomer begon met nadenken over de bijzondere voorstelling. “Vervolgens hebben we tal van gesprekken gevoerd met allerlei mensen uit diverse ziekenhuizen en werden daarbij oprecht geraakt door de verhalen die we te horen kregen. Dat ge-voel hebben we met deze voorstel-ling proberen over te brengen.”

Muziek Daarin is Plezant bijzonder goed geslaagd. Niet in de laatste plaats dankzij de vijf muzikanten die, onder leiding van zanger, toetse-nist en componist Tom Vermeulen, muzikaal invulling geven aan het geheel. “De liedjes voegen wat an-dere, overstijgende thema’s toe en zijn daarnaast een mooi middel om emoties over te brengen. Om het publiek mee te voeren naar plekken waar ze anders nooit ko-men”, legt Vermeulen uit. Aan medisch specialist Marc Sche-pens van het St. Antonius Zieken-huis was die opzet welbesteed: “De teksten van de liedjes, zoals ‘waar leven en dood slapen op hetzelfde kussen’ en ‘ik maak honderd keu-zes overdag maar lig nog steeds vaak wakker ’s nachts’ hebben mij geraakt. In de monoloog komen daarnaast heel goed de sterke maar ook de kleine kanten van de mens

naar boven. De arts heeft zo zijn eigen visie op alles en moet af en toe terecht gewezen worden. Deze voorstelling is een mijlpaal in het streven naar een betere en veilige zorg voor de patiënt.”

IndrukwekkendOok de andere aanwezigen die in-put leverden voor de voorstelling, voornamelijk afkomstig uit het St. Antonius Ziekenhuis, waren opgetogen over het eindresultaat. “Heel indrukwekkend en herken-baar. Het is precies de manier waarop er in het ziekenhuis over dit soort zaken wordt gepraat”, constateert verpleegkundige Petra Binnekamp. “Wat ik ook herken-baar vond was dat je je thuis soms afvraagt of je een handeling nou wel of niet hebt verricht, iets wat vooral bij late diensten nogal eens voorkomt. En ook goed om te ho-ren dat je als team werkt en elkaar

nodig hebt om goede zorg te verle-nen. De worsteling die de aanvan-kelijk nogal arrogant overkomende chirurg doormaakte zorgde ervoor dat ik uiteindelijk ook echt sympa-thie kreeg voor de man.”

KernEen collega valt haar bij: “Ik voelde me echt persoonlijk geraakt, vooral bij een paar liedjes. Die gaven pre-cies aan waarom ik voor dit vak ge-kozen heb. Ik moest terugdenken aan toen ik zelf als achtienjarige mijn rol als verpleegkundige in re-latie tot de arts moest gaan ontdek-ken. Ik weet dat er mensen zijn die zich afvroegen of een theatervoor-stelling wel de juiste vorm zou om dit onderwerp aan te snijden. Dat is een bij deze achterhaalde vraag. Dit raakte precies de kern van waar het om gaat.”

Naam: Tim Vreede, voorzitter expertgroep Medica­tieoverdrachtFunctie: Kinderarts in het Flevoziekenhuis in Almere

“De specifieke deskundigheid en ervaring van de verschillende werkgroepleden heeft tot een goede Praktijkgids met adviezen geleid. Het is namelijk lastig om een een praktijkgids waarin adviezen voor het inrichten van een Spoed Interventie Systeem staan beschreven, zodanig aan te passen dat het overal werkt. Nu krijgen verpleegkundigen en dokters een goede ‘tool’ in handen om een vitaal bedreigde patiënt tijdig te herkennen en adequaat te behandelen. Daarnaast voorziet het hele systeem in evaluatie, feedback en scholing, wat ook zeer belangrijke compo-nenten zijn. Ik hoop dat hiermee de veilig-heid van de patiënt wordt vergroot, maar ook dat dokters en verpleegkundigen zich veiliger gaan voelen op de werkvloer. Wanneer iedereen weet wat er met een ‘vitaal bedreigde patiënt’ wordt bedoeld, weet ik zeker dat wij onze doelstelling behalen. Maar zie het niet als een opge-legde maatregel of een eis waaraan moet worden voldaan. Creëer eerst ‘awareness’ en een ‘sense of urgency’.”

Naam: Peter Tangkau, voorzit­ter expertgroep Vitaal bedreigde patiënt Functie: Internist­intensivist op de afdeling Intensive Care van de Reinier de Graaf Groep in Delft

Naam: Arthur van Zanten, voorzitter expertgroep SepsisFunctie: Internist­intensivist Medisch Hoofd Intensive Care en Medisch Manager Cluster OK/IC/SEH in het Ziekenhuis Gelderse Vallei in Ede

“We weten dat sterfte aan ernstige sepsis aanzienlijk kan dalen als de aanwezige wetenschappelijke kennis wordt gebun-deld en ook daadwerkelijk toegepast. Zo ontstaat een sterk programma dat toepasbaar is in alle ziekenhuizen. Om vroege herkenning en snelle interventie mogelijk te maken, is een systeemveran-dering in de behandeling van patiënten noodzakelijk. De winst is dan gigantisch: met de juiste voorzorgsmaatregelen bij inbrengen en monitoren van de lijn kan lijnsepsis vrijwel geheel verdwijnen! Ik hoop dat in 2012 het begrip ‘sepsis’ bekender is geworden, zowel bij zorgver-leners als bij patiënten. De vroegherken-ning is essentieel en tijdig instellen van de behandeling kan mensenlevens redden. Ik zeg wel eens: het venijn zit in de start! In alle Nederlandse ziekenhuizen moet de optimale protocollaire toepassing in de komende jaren routine worden. Ik hoop dat we in 2012 zover zijn dat we zeg-gen: “Deden we dat vroeger anders? Zo doen we dat hier altijd.”

“Zolang er nog mensen overlijden, ernstig ziek zijn of voor het leven gehandicapt raken door een wondinfectie na een operatie, mag dit onderwerp niet blijven rusten. Mijn drive is sterk beroepsmatig bepaald: het is mijn vak om zorginfecties te voorkomen en te bestrijden. Na mijn student-assistentschap bij de afdeling in-fectieziekten van destijds het Academisch Ziekenhuis Leiden, ben ik begonnen voor de interne geneeskunde en de specialisatie infectieziekten. Ik kwam in de infectie-commissie en dook steeds verder in de be-strijding van zorginfecties, wat leidde tot een hoogleraarschap. Vanuit mijn rol als voorzitter van de expertgroep POWI help ik graag om het Veiligheidsprogramma vorm te geven. Ik hoop dat alle ziekenhui-zen in 2012 een hoge score behalen voor de procesindicatoren die in de praktijk-gids POWI zijn opgenomen. Uiteindelijk hoop ik dus op een daling van het aantal postoperatieve wondinfecties. Mijn advies is: praat, denk en overleg niet te lang, maar ga aan de slag. Al doende leert men.”

Naam: Peter Hans van den Broek, voorzitter expertgroep POWIFunctie: Hoogleraar Infectieziek­ten van het Leids Universitair Medisch Centrum

Even

voo

rstellen

Sterke sprekers op conferenties en masterclass

“Goede mix tussen theorie en praktijk”

Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009! www.vmszorg.nl4 5

Naam: Sjoukje Troost, voorzitter expertgroep High­risk medicatieFunctie: Ziekenhuisapotheker in Maxima Medisch Centrum in Eindhoven/Veldhoven

“Onze verwachting hoe anderen met geneesmiddelen omgaan, blijkt soms niet te kloppen. Op afdelingen wordt minder protocollair gewerkt dan in de farmacie. Maar een rekenfout is snel gemaakt en onder de medicijnen zijn veel look-a-likes, zowel qua naamgeving als uiterlijk. Hiervan is de verpleging zich niet altijd bewust. Door goede hygiënemaatregelen en controleslagen met behulp van check-lists kunnen incidenten bij bereiding en toediening worden voorkomen. Er moet daarbij ook geen weerstand zijn om elkaar te controleren. Ik zie het als mijn taak om kennis over te dragen en de ziekenhuisapotheek meer smoel te geven, zodat er meer aandacht komt voor het medicatieproces. Vind niet zelf het wiel uit, maar maak gebruik van de handvaten uit de praktijkgids Voorkomen van inci-denten bij high-risk medicatie en kijk hoe anderen het doen. Pak het multidiscipli-nair aan. Daarin zit de winst om nauw-keurig en taakgericht met medicatie om te gaan.”

“Het gat tussen wat we al kunnen en wat nog niet gerealiseerd is, moeten we dichten. Een substantiële groep patiënten krijgt namelijk niet de pijnbestrijding die moge-lijk is. We hebben de kennis, maar de praktijk blijkt weerbarstig. Wanneer acute pijn niet goed behandeld wordt, kan het gebeuren dat mensen de rest van hun leven chronisch pijn lijden. En pijn beïnvloedt je hele zijn. Daarvoor is de gezondheids-zorg niet bedoeld en dat is mijn drijfveer. Het dagelijks meten van de ernst van de pijn, goede voorlichting aan patiënten, up-to-date scholing van verpleegkundigen en artsen, en het toepassen van pijnbestrij-dingsmethoden kost inspanning, maar zal het signaleren en bestrijden van pijn enorm verbeteren. Dit leidt tot betere kwaliteit van leven, sneller herstel van de patiënt en minder kosten voor het zieken-huis. Ons doel is bereikt als in 2012 alle ziekenhuizen de praktijkgids, waarin het implementeren van meten en bestrijden van acute pijn en pijn bij kanker staat beschreven, toepassen.”

Naam: Rianne de Wit, voorzitter expertgroep Onnodig pijn lijdenFunctie: Hoogleraar Verplegings­wetenschap Universiteit Maastricht en Maastricht Univer­sitair Medisch Centrum

Naam: Sophia de Rooij, voorzitter expertgroep Kwetsbare ouderenFunctie: Internist­ouderen­geneeskunde en hoofd onderaf­deling Ouderengeneeskunde in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam

“Al jaren houdt ons ouderengeneeskunde-team van het AMC zich bezig met het doeltreffend herkennen van geriatrische problemen bij acuut in het ziekenhuis opgenomen ouderen. Ik zie dagelijks hoe moeilijk het voor ouderen is om na hun acute ziekte de draad weer op te pakken. Ieder functieverlies dat voorkomen kan worden, moet ook worden voorkomen. En iedere ziekenhuisopname van kwets bare ouderen moet als resultaat hebben dat ze na de behandeling zo lang mogelijk zelfredzaam blijven. Goed oud is goud! De expertgroep werkt hard om multidisci-plinair een viertal geriatrische problemen, die in het ziekenhuis bij kwetsbare oude-ren veel voorkomen, op een wetenschap-pelijk en best practice gebaseerde wijze aan te pakken. Ik hoop dat het in 2012 voor ieder ziekenhuis vanzelfsprekend is dat delirium, ondervoeding, fysieke beper-kingen en valrisico bij kwetsbare ouderen op een adequate manier voorkomen of behandeld wordt.”

“Als nefroloog heb ik namens de NIV/NfN geparticipeerd in de CBO-werkgroep, die richtlijnen voor contrast heeft opgesteld. Daarom ben ik gevraagd deel te nemen aan de expertgroep. Nierinsufficiëntie bij gebruik van jodiumhoudende contrast-middelen en andere medicatie is een veel voorkomend en bediscussieerd probleem. Toediening aan patiënten met een bestaande nierbeschadiging kan immers leiden tot een acute nierinsufficiëntie. Voorzorgsmaatregelen als identificatie van risicopatiënten en voldoende hydratie vooraf moeten dit risico verkleinen. Ik vind kwaliteit van zorg voor de patiënt met een nierziekte heel belangrijk, met de focus op het voorkomen van progres-sieve nierschade. Ik hoop dan ook dat in 2012 nierschade door nefrotoxische mid-delenzoveel mogelijk wordt voorkomen. Mijn advies aan de ziekenhuizen is: defi-nieer de verantwoordelijkheden en creëer een multifunctionele werkgroep waarvan deelnemers zich betrokken voelen bij dit onderwerp.”

Naam: Jack Wetzels, voorzitter expertgroep NierinsufficiëntieFunctie: Internist­nefroloog en hoogleraar nefrologie, afdeling nierziekten in het Universitair Medisch Centrum St. Radboud in Nijmegen

VUmc plukt vruchten van verbeterprogramma

‘Herkenbaarheid maakt implementatie Veiligheidsprogramma makkelijker’

In het VU Medisch centrum in Amsterdam is patiëntveilig­heid een begrip wat al heel lang binnen de organisatie speelt. Zo mocht het ziekenhuis in 2003 als enig academische ziekenhuis meedoen aan de eerste tranche van het Sneller Beter­program­ma. Doel daarvan was niet alleen om de kwaliteit van zorg binnen de instelling te verbeteren, maar ook om de deelnemende (3x8) ziekenhuizen een voorbeeldrol te laten vervullen ten opzichte van andere ziekenhuizen.

“Dankzij onder meer Sneller Beter raakte patiëntveiligheid in de hele organisatie verweven”, constateert Bas Geerdes medisch directeur en verantwoordelijk voor het Veilig-heidsprogramma in het VUmc.

“Die verwevenheid houdt in dat patiëntveiligheid niet als een apart onderwerp wordt gezien, maar bij elk besluit meespeelt. Dat heeft zijn vruchten afgeworpen, want inmiddels zijn wij samen met het Martini Ziekenhuis het best scorende ziekenhuis op dit gebied. Naar ratio natuurlijk, want de patiënten die Universitaire zieken-huizen behandelen hebben gemid-deld lastiger casus dan die van perifere ziekenhuizen.”

ZorgpadenGeerdes voert in het VUmc, dat zich net als de andere UMC’s eind 2008 officieel aansloot bij het Veiligheidsprogramma, een een in-tensieve lobby rondom het thema patiëntveiligheid. “Veel aandacht gaat daarbij uit naar de zogenoem-

de zorgpaden. We bekijken daarin constant welke zorg we willen leveren en wat veilig is. Flinke steun in de rug bij die activiteiten is de raad van bestuur, die onder aanvoering van bestuursvoor- zitter Elmer Mulder het thema patiëntveiligheid bovenaan de agenda plaatste. Dat werd voor mij nog eens onderstreept toen vijf medewerkers van het VUmc vorig jaar naar Boston werden gestuurd voor een grote veiligheidscur-sus. “Twee leden van de raad van bestuur kwamen daar ook naar toe om hen te ondersteunen. Dat leidde onder meer tot een aange-scherpt patiëntveiligheidsplan. Binnen het VUmc en het Medisch Centrum Alkmaar krijgen alle arts-assistenten diezelfde cursus in verkorte, tweedaagse vorm.”

Bestuur“Door de betrokkenheid van het bestuur was het makkelijker om een cultuurverandering in de organisatie teweeg te brengen. Zo is het tegenwoordig de gewoonste zaak van de wereld dat we hier vei-ligheidsrondes lopen. Een speciaal team loopt daarbij eens in de twee weken op elke afdeling langs om te kijken hoe het op dat moment ge-steld is met de patiëntveiligheid. In dat team zitten een lid van de raad van bestuur, een lid van de staf van de directie, een divisiebestuur-der en een veiligheidsmedewerker. Als zij op hun veiligheidsrondes iets constateren wordt er vervol-gens ook direct actie ondernomen. Die werkwijze wordt binnen het ziekenhuis heel goed ontvangen.” Dat het veiligheidsprogramma goed en snel wordt opgepakt heeft volgens Geerdes ook alles te maken met het inmiddels afgesloten Snel-ler Beter-programma. “Het VMS Veiligheidsprogramma heeft een zelfde soort opzet. Die overeen-komst zien de mensen binnen het VUmc ook. Dat maakt acceptatie hier makkelijker.”

TransparantieZonder een cultuurverandering heeft het doorvoeren van protocol-len en interventies op het gebied van patiëntveiligheid nauwelijks zin. Geerdes vormt in dat verband geen uitzondering. “Er zijn wat dat betreft welbewuste keuzes gemaakt. Zo benadrukken we in het kader van het Veilig Incident Melden de zelfstandigheid van de medewerkers. Wij creëren de voor-waarden waaronder gemeld kan worden, maar gaan nadrukkelijk niet over de schouder meekijken. En als ze er onverhoopt niet uit-komen, dan bieden we ondersteu-ning. Men is in de eerste plaats zelf verantwoordelijk voor het creëren van transparantie via het melden van incidenten.”

Belangrijk voordeel van het Vei-lig Incident Melden is dat er binnen de organisatie naar elkaar toe openheid bestaat. Ook rich-ting de patiënt. “Juist dat laatste onderdeel is bij ons momenteel flink in ontwikkeling. Daarbij komen vragen aan de orde als: hoe overleg je met een patiënt en hoe betuig je spijt? En vervolgens kijken we uiteraard wat er mis is gegaan en doen we alles om her-haling te voorkomen. Uiteindelijk draait het in veel gevallen allemaal om de communicatie, maar ik zie in vergelijking met een paar jaar geleden ook een cultuuromslag. Het is niet de schuld van iemand, maar van het ziekenhuis; het is een systeemgebeuren. Je hoeft tegen een patiënt ook niet te vertellen wie precies wat heeft gedaan. We zijn er allemaal part en deel van.”

Vermijdbare schadeDoel van het VMS Veiligheidspro-gramma is een reductie van ver-mijdbare schades. Het EMGO, het VUmc onderzoeksinstituut dat zich bezighoudt met doen van onderzoek in de eerstelijnsgezond-heidszorg en de algehele volksge-zondheid, doet hier ook onderzoek naar. Geerdes: “Die informatie kunnen we dan weer delen via het netwerk STZ-2 (Zuid Holland) waar-bij we ons net hebben aangesloten. Een bijeenkomst met het netwerk hebben we nog niet gehad, maar ik verwacht dat het een uitste-kend platform is om op een laag-drempelige manier informatie uit te wisselen. Zo zijn wij zelf bezig met het opzetten van een Spoed Interventie Team (SIT), een belang-rijk thema wat in sommige zieken-huizen al heel ver is uitgewerkt. Die ziekenhuizen kunnen de anderen weer voeden en stimule-ren met hun kennis en ervaringen. Maar de grootste meerwaarde die ik in deze netwerken zie is toch wel de stimulans die je elkaar kunt bieden.”

STZ­ziekenhuizen in eigen netwerk

‘We houden de lijnen kort’

Toen tijdens een ledenvergade­ring van de vereniging Samen­werkende Topklinische oplei­dingsZiekenhuizen (STZ) het idee werd geopperd om samen op te trekken in het VMS Vei­ligheidsprogramma, werd dit onmiddelijk door de leden om­armd. De 26 STZ­ziekenhuizen meldden zich onverwijld met drie netwerken (STZ1, 2 en 3) aan bij het Veiligheidsprogram­ma en gingen aan de slag.

“Onze leden hebben natuurlijk veel overeenkomsten zoals de om-vang van het ziekenhuis en de pro-blemen waar men tegenaan loopt. Je kunt in dit soort trajecten dus veel van elkaar leren. Dat maakt samen optrekken een logische

stap”, vertelt Norbert Groenewe-gen, directeur STZ en lid van de stuurgroep van de drie netwerken. “Omdat onze leden wat groter zijn zit er ook veel kennis en ‘know how’. Dat te bundelen is een extra vliegwiel bij het van de grond krijgen van het Veiligheidspro-gramma.”Jan van der Broek, netwerkcoördi-nator van STZ2, ziet nog wel meer overeenkomsten onder de deelne-mende ziekenhuizen. “Een grote ambitie en de wil om dingen snel te laten gaan. Daarnaast beschik-ken we over een omvangrijke op-leidings- en onderzoekstak. Die be-trekken we natuurlijk ook bij het Veiligheidsprogramma. De onder-zoekskant helpt bij het vinden van antwoorden en oplossingen, waar

we via de opleidingen weer invul-ling aan kunnen geven.”

LeiderschapsvergaderingVan der Broek is naast netwerk-coördinator ook kwaliteitsmede-werker in het Medisch Centrum Leeuwarden (MCL). John van Eijndhoven, lid van de raad van be-stuur van het MCL, is netwerkvoor-zitter van STZ2. “Dat is in alledrie de STZ netwerken zo geregeld. Zo hou je de lijnen kort”, vertelt Van der Broek. Een andere manier om de vaart erin te houden en draagvlak te creëren, zijn de leiderschapsvergaderingen die de netwerken instelden. “Na elke ledenvergadering van de STZ hou-den we nu leiderschapsvergade-ringen per netwerk. Daarbij zitten

leden van de raden van bestuur, de medische staf, en inhoudelijk actieve experts zoals bijvoorbeeld verpleegkundigen. Soms gaat het in die vergaderingen over organi-satorische dingen en ben je vooral voorwaardescheppend bezig, de andere keer ben je vooral heel prak-tisch bezig. Hoe dan ook leren we dankzij die bijeenkomsten veel van elkaar. Zo is het handig als je voor een valkuil wordt gewaarschuwd door iemand die er zelf al in is getrapt. De aanwezigen horen de verhalen van anderen en nemen die mee terug naar hun eigen or-ganisatie, die er haar voordeel mee doet.”Groenewegen: “De laatste keer hebben de drie netwerken naast de leiderschapsbijeenkomsten ook

een gezamenlijke bijeenkomst gehouden over een thema dat allen raakte. Afhankelijk van wat er speelt komen ze echter ook afzonderlijk bijeen. Wanneer er tussentijds een praktisch probleem speelt zet men dat binnen het eigen netwerk natuurlijk gewoon via de e-mail uit. Als vervolgens blijkt dat het alle netwerken aan-gaat kom ik ook in beeld.”

MasterclassEen onderdeel dat netwerken in elk geval wél afzonderlijk doorlo-pen zijn de Masterclasses. Van der Broek: “Wij zijn inmiddels geweest en ik moet zeggen, het was zeer waardevol. In de oorspronkelijke opzet was het een programma van vijf dagen, maar dat was voor veel deelnemers een te grote verstoring van het werkritme. Samen met het Veiligheidsprogramma hebben we het programma toen teruggebracht naar vier. Daardoor waren het natuur-lijk drukke dagen, maar het was met name heel zinvol. Iedereen, inclusief de aanwezige bestuursleden en specialisten, kwam even helemaal los van de hectiek van de dag. Er werd in hele gemoedelijke sfeer gediscussieerd, je kon echt merken dat mensen er ruimte voor hadden in hun hoofd. De leden van het netwerk hebben elkaar echt leren kennen. Die vier dagen hebben op alle fronten een enorm positieve invloed gehad.”

HobbelsDat de individuele deelnemers en de gezamenlijke netwerken bij de implementatie nog tegen de nodige problemen aan zullen lopen, staat voor Van der Broek vast. “Na-tuurlijk is het geen gladgestreken weg. Niemand denkt, dit varkentje zullen we voor 2012 wel eventjes wassen. Het is een ambitieus pro-gramma en er liggen nog genoeg hobbels op de weg. Die zullen we gezamenlijk moeten nemen en op die manier proberen de onderlinge verschillen zo klein mogelijk te houden. Daar helpen de netwerken bij.”

Even

voo

rstellen

Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009! www.vmszorg.nl6 7

Naam: Marja Boermeester, voor­zitter expertgroep VerwisselingFunctie: Gastro­intestinaal chirurg in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam

“Het thema Verwisseling van en bij patiënten lijkt simpel, maar is heel breed. Naast links-rechtsverwisseling kunnen namelijk ook patiënten, ingrepen, beno-digdheden of producten van interventies verwisseld worden. De expertgroep spitst zich nu toe op het operatieve proces. Dat is het meest complex en staat veel in de aandacht. Er is bovendien veel winst te behalen. De beschrijving van het proces, de interventies en de effectmetingen zijn vervolgens ook op andere gebieden toepasbaar, zoals endoscopie, interventie-cardiologie of -radiologie. Mijn persoon-lijke drijfveer om patiëntveiligheid te verbeteren komt voort uit frustraties over onvolkomenheden. Want terwijl ik dacht dat zaken goed afgesproken waren, bleek het uiteindelijk toch niet goed geregeld. Er zijn zoveel stappen, zoveel mensen, zoveel locaties. Niet altijd wordt de infor-matie overgebracht naar waar die moet zijn. Ik ben enorm fanatiek om risico’s te minimaliseren, maar kijk ook realistisch naar de eisen die gesteld kunnen worden.”

“De expertgroep Voorkomen van sterfte aan een hartinfarct is onlangs gestart. Voor ST-elevatie hartinfarct, ofwel het acute hartinfarct, zijn duidelijk begrensde criteria te stellen waaraan een behande-ling moet voldoen. Daarbij kun je denken aan zorgvuldige diagnostiek en de snelle behandeling in dottercentra. Alles moet bijdragen aan de kwaliteit en efficiency. Zelf ben ik voorzitter van de werkgroep interventiecardiologie en hoor ik deze belangen te behartigen. De verwachte toename van het aantal dottercentra in de komende jaren kan ten koste gaan van de kwaliteit van de zorgverlening. Ook daarom is het belangrijk dat er een kwali-teitbewakingssysteem komt, waarmee je fouten kunt bijsturen. Zelf ben ik voorzit-ter van de werkgroep interventiecardiolo-gie en vanuit die functie behoor ik deze belangen te behartigen. Ik hoop dat er in 2012 een transparant complicatieregis-tratiesysteem is waaraan centra moeten deelnemen.”

Naam: Jan Piek, voorzitter expertgroep Voorkomen van sterfte aan hartinfarctFunctie: Hoofd interventiecardio­logie in het Academisch Medisch Centrum Amsterdam

Winnaar Patiëntveiligheid Award 2008 bezoekt Koninklijke Marine

‘Wij zijn elke dag in oorlog’

Ziekenhuis Rijnstate uit Arnhem, onderdeel van de Alysis Zorg­groep, won vorig jaar de Nati­onale Patiëntveiligheid Award. Het Spoedinterventiesysteem (SIS), een initiatief van verpleeg­kundige Rommy te Vaarwerk en intensivist Frank Bosch, werd gekozen uit in totaal vijftien inzendingen. Op vrijdag 17 april bracht het IC­team, als onder­deel van de prijs, een bezoek aan de marinebasis in Den Helder. Een plek waar het begrip veiligheid bovenaan de agenda staat.

Eerlijk is eerlijk, een bezoek aan de marinebasis in Den Helder was niet iets waar de ic-verpleegkun-digen, intensivisten en leidingge-

vende bij voorbaat allemaal even positief tegenover stonden. Ten onrechte, zo bleek, want aan het einde van de dag waren de reacties unaniem positief. “Het onderdeel waar ik het meest tegenop zag, vond ik achteraf zelfs het leukst,” vertelt ic-verpleegkundige Sandra Harte. “De opdracht was om in een stikdonkere, rokerige ruimte met een masker met perslucht samen de uitgang, een luik, te vinden. Daarbij moest de een de ander leiden en kwam het voor-al aan op goede communicatie en vertrouwen.” Bovendien stak Harte er ook nog wat van op. “Branden in bijvoorbeeld com-puters of monitoren kun jet het beste blussen met CO2 of eventu-eel schuim in plaats van water.

Dan valt er achteraf nog iets te redden.”De ziekenhuismedewerkers, opge-deeld in een viertal groepen, bezochten onder meer diverse simulators, commandocentrales, een walrusonderzeeër en een fregat. Daarnaast waren er diverse presentaties bijvoorbeeld over de veiligheidsmaatregelen voor pilo-ten en het nieuwe risicomanage-mentsysteem dat de marine heeft ontwikkeld. Daarbij wordt veel belang gehecht aan het zelflerend vermogen van de organisatie, wat onder meer inhoudt dat lagere in rang wel degelijk kritiek mogen hebben. Sterker, iedereen is ver-plicht bepaalde zaken te melden en de leiding om wat met die mel-dingen te doen. De link met Veilig

Incident Meldend (VIM) binnen ziekenhuizen was dan ook snel gelegd. Een andere overeenkom-sten bleek de papieren-checklist die bijvoorbeeld helicopterpiloten afwerken voor zij de lucht in gaan; een praktijk die inmiddels ook in diverse operatiekamers haar intrede heeft gedaan.

Motiveren“Maar hoe motiveren jullie je mensen dan om die checklist ook echt te gebruiken. Of om het onmiddellijk aan hun co-piloot te melden dat ze een ruisje denken te horen tijdens de vlucht, in plaats van er eerst naar te gaan zitten luisteren?” Voor de marinepiloot duidelijk een vraag uit een andere wereld. “Als iemand de checklist niet adequaat gebruikt of er over in discussie gaat dan vliegen we niet met elkaar. Voor het ruisje geldt hetzelfde. Als iemand een ruisje hoort en dat voor zichzelf houdt dan wordt dat door ons als zeer gevaarlijk ervaren en daar wordt iemand zeker op aangespro-ken. Dat is onze cultuur, het is onze way of life.” De bezoekers zagen naast overeen-komsten ook veel verschillen met de ziekenhuispraktijk, al bleken die soms minder groot dan gedacht. Waar het in ziekenhuizen draait om de veiligheid van de patiënt, draait het op de marinebasis (in vredestijd) vooral om de veilig-heid van het personeel. Intensi-vist Frank Bosch is zich in de loop de jaren echter wel degelijk ook steeds meer gaan bekommeren om zijn eigen veiligheid: “Vroeger

zat er in mijn doktersjas altijd een stethoscoop en een opschrijfboek-je, tegenwoordig een schort en handschoenen.”

AlarmFeit blijft dat de marine oefent, oefent en nog eens oefent ter voor-bereiding op een oorlog, die er hopelijk nooit komt. “Bij ons is het iedere dag oorlog, dat maakt ons werk ook zo leuk en uitdagend. Gevolg is wel dat wij veel minder tijd hebben om te oefenen”, aldus ic-verpleegkundige Saskia Metz, die zich tijdens de uitleg over pro-cedures in een cockpit onverwacht gesterkt voelde in een opvatting die al langer bij haar leefde. “Er zijn apparaten op de ic waarbij je een alarm in kunt stellen waar je, wanneer het afgaat, niets mee doet. Een extra alarmbelasting dus. Sommige collega’s stellen dat toch in ‘omdat het kan’. Een alarm waar niets mee gedaan wordt, dat zou bij de marine onmogelijk zijn.

ZinvolAl met al vond ook het IC-team en verpleegkundige Te Vaarwerk het een “Prima dag vol zinvolle onderdelen over hoe de marine omgaat met veiligheid. Wat me persoonlijk opviel was met name de discipline, bijvoorbeeld bij het afwerken van een checklist. Dat kunnen ze prima uit het hoofd, maar doen ze toch van papier omdat het anders één op de duizend keer toch misgaat. De strenge hiërarchie is iets wat we van mij dan weer niet over hoeven te nemen.”

‘Vertel het mij en ik zal het vergeten,

laat het mij zien en ik zal het mij herinneren,

betrek mij erin en ik zal het begrijpen.’

Chinees gezegde

Even

voo

rstellen

Nationale Patiëntveiligheid Award 2009

In de Week van de Patiëntveiligheid (23 t/m 27 november 2009) zal op dinsdag 24 november het Nationale Patiëntveiligheidscongres worden gehouden. Op dit congres zal onder veel belangstelling de Nationale Patiëntveiligheid Award 2009 worden uitgereikt. Heeft uw ziekenhuis een goed idee op het gebied van patiëntveiligheid? Let op onze website (www.vmszorg.nl) en ding mee naar de Award 2009!

Week van de Patientveiligheid 23 t/m 27 november 2009!8

Wat: Conferentie ‘Voorkomen van lijnsepsis en behandeling van ernstige sepsis’Doelgroep: intensivisten, IC-verpleegkundigen, ziekenhuishygienisten, medisch microbiologen, internisten en kwaliteitsadviseurs Waar: Domus Medica UtrechtWanneer: 28 mei 2009 Accreditatie: Toegekend door ABMS: 7 punten; VHIG: 20 punten en NVIC & NVIC-V: 8 punten

Wat: Theatervoorstelling DAG & NACHTDoelgroep: Bestuursleden, managers, medisch specialisten, verpleegkundigen (leden van de VAR) en ziekenhuiscoördinatorenWaar: De Verkadefabriek, ‘s-HertogenboschWanneer: 3 juni 2009 Waar: Theater- en congrescentrum De Tamboer, HoogeveenWanneer: 9 juni 2009

Wat: Masterclass PatiëntveiligheidDoelgroep: Voortrekkers VMS Veiligheidsprogramma en opleiders. Medisch specialisten, verpleegkundigen, raad van bestuur, kwaliteitsfunc-tionarissen, en andere sleutelfiguren rond het veiligheidsprogrammaWaar: Nader te bepalen per masterclassWanneer: 1-5 februari 2010 (overige data in 2009 volgeboekt)

Wat: Expertisetraining PatiëntveiligheidDoelgroep: Ziekenhuiscoördinatoren en procesbegeleiders verantwoordelijk voor het opzetten en begeleiden van initiatieven passend bij het veiligheids-programma (o.a. kwaliteitsfunctionarissen of ziekenhuiscoördinatoren, maar ook verpleegkundigen, specialisten en managers die collega’s trainen en begeleiden)Waar: Nader te bepalen per trainingWanneer: 22-24 juni 2009 (22 juni reeds volgeboekt); 23-25 september 2009 en 10-12 februari 2010Accreditatie: Toegekend door ABMS: 19 punten (voor conferenties in 2009) en toegekend door het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden

Wat: Conferentie ‘Veilig Incidenten Melden’Doelgroep: Afdelingsteams van ziekenhuizenWaar: Domus Medicatie UtrechtWanneer: 25 juni 2009; 8 oktober 2009 Accreditatie: Toegekend door ABMS: 6 punten (voor conferenties in 2009) en toegekend door het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden

Wat: Themaconferentie ‘Kwetsbare ouderen’Doelgroep: klinisch geriaters, internisten, orthopeden, chirurgen, neurolo-gen, verpleegkundigen, diëtisten, fysiotherapeuten en kwaliteitsadviseursWaar: Nader te bepalenWanneer: 24 september 2009

Wat: Themaconferentie ‘Nierinsufficiëntie: contrastnefropathie’Doelgroep: Radiologen, cardiologen, internisten-nefrologen, nucleaire geneeskundige, medisch beeldvormings- en bestralingsdeskundigen, zieken-huisapothekers, aanvragers van contrastonderzoek en kwaliteitsadviseursWaar: Domus Medicatie UtrechtWanneer: 8 oktober 2009

Wat: Conferentie ‘Prospectieve risico-inventarisatie’Doelgroep: Afdelingsteams van ziekenhuizenWaar: Domus Medicatie UtrechtWanneer: 5 november 2009 Accreditatie: Toegekend door ABMS: 6 punten (voor conferenties in 2009) en toegekend door het Kwaliteitsregister Verpleegkundigen & Verzorgenden

Wat: Week van de Patiëntveiligheid; Nationaal PatiëntveiligheidscongresDoelgroep: Geïnteresseerden in patiëntveiligheid in ziekenhuizenWaar: De Doelen, RotterdamWanneer: 24 november 2009

Wat: Conferentie ‘Voorkomen van incidenten bij het bereiden en toedienen van high-risk medicatie’Doelgroep: Ziekenhuisapothekers, internisten, intensivisten, anesthesio-logen en (IC-)verpleegkundigenWaar: Nader te bepalenWanneer: zie www.vmszorg.nl

Wat: Conferentie ‘Voorkomen van onnodig lijden van patiënten door pijn’Doelgroep: Anesthesiologen, snijdende specialisten, internisten, oncologen, verpleegkundigen en ziekenhuisapothekersWaar: Nader te bepalenWanneer: 18 februari 2010

Agenda Veiligheidskrant mei 2009Kijk voor meer informatie over deze bijeenkomsten en om aan te melden op www.vmszorg.nl >> ondersteuning

Bestuur SLAZ drijvende kracht achter veiligheidsprogramma binnen eigen ziekenhuis

Specialisten vrijgemaakt om implementatie te borgen

In het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis (SLAZ) in Amster­dam West heeft veiligheids­functionaris Heleen Vermeulen over draagvlak in de top niet te klagen. Integendeel, de raad van bestuur is de drijvende kracht achter het patiëntveiligheids­programma en neemt in veel gevallen zelf het initiatief. Zo werden twee medisch specia­listen een aantal dagdelen per week vrijgemaakt om het VMS Veiligheidsprogramma in het ziekenhuis te implementeren en te borgen.

“Een goede zet”, vindt ook Vermeu-len. “Je kunt natuurlijk wel bui-tenshuis gaan werven, maar deze mensen hebben al het nodige aanzien en respect bij collega’s. Een nieuw iemand, zeker als hij of zij net is afgestudeerd, moet dat nog helemaal opbouwen. Boven-dien hebben we hier te maken met twee artsen die in hun vakgebied relatief vaak te maken hebben met acute noodsituaties. Die hectiek, in combinatie met geavanceerde behandelmethoden en techniek, werkt fouten in de hand. Juist daar valt dus veel winst te behalen.”De specialisten en hun bijbeho-rende vakgebied zijn voorzitter van de maatschap gynaecologie & verloskunde Marion Heres en anesthesioloog Ineke van der Waart, beide lid van het medisch stafbestuur. Heres gaat zich voor-namelijk bezighouden met de implementatie van het veiligheids-managementsysteem, Van der Waart in het bijzonder met het Veilig Incident Melden en risico ana-lyse en pijnbeheersing. Om dat allemaal goed in kaart te kunnen

brengen werd geïnvesteerd in een gespecialiseerd softwarepakket.

VIM is basisVanuit het Veiligheidsprogramma zijn tien centrale thema’s geformu-leerd (en inmiddels vier uitgewerkt) ter verbetering van de patiënt-veiligheid. Net als veel andere ziekenhuizen hoeft het SLAZ bij de aanpak van veel van die thema’s niet op nul te beginnen. Zo heeft het ziekenhuis reeds intensief gewerkt aan het voorkomen van postoperatieve wondinfecties, decu-bitus, medicatiefouten, onder-voeding en pijnbestrijding bij patiënten. “Ook het veilig in-cident melden staat al langer centraal”, vertelt Vermeulen. “Dat, in combinatie met een risicoana-lyse achteraf en het treffen van maatregelen ter verbetering, is voor ons waar het allemaal mee begint en eindigt. Het is wat ons betreft de basis van het hele veilig-heidsprogramma.”

Daarom krijgt de eerder binnen het ziekenhuis opgezette campagne ‘Beter Veiliger Vriendelijker’ een vervolg met ‘Laat van je horen’. “Zo onderstrepen we nog eens dat de veiligheid extra verhoogd kan worden als iedereen zich uitspreekt; niet alleen door het melden van (bijna) incidenten, maar ook door het geven van feed-back aan elkaar. Daarbij beperken we ons trouwens niet tot patiënt-veiligheid, maar richten we onze pijlen ook op veiligheid van de werknemer via onder meer projec-ten rond het werken met cytosta-tica en narcosegassen, de inkoop van veilige materialen en een actief milieukernteam.”

VeiligheidsweekOm extra aandacht voor het on-derwerp te vragen organiseerde het SLAZ in februari van dit jaar een speciale veiligheidsweek. Daarin werden de medische staf en managers van het ziekenhuis, in aanwezigheid van de Inspec-tie voor de Gezondheidszorg en verzekeraars, geïnformeerd over het veiligheidsprogramma en de invulling die het ziekenhuis daaraan geeft. Daarnaast was er in de centrale hal van het zieken-huis drie dagen lang een veilig-heidsmarkt om de rest van het personeel te informeren. Eerder was er al een zelf ontwikkelde en zeer uitgebreide VMS-folder met het personeelsblad meegezonden. “Er is budget vrijgemaakt om tools te kunnen ontwikkelen”, stelt Vermeulen vast. “Dat maakt dat we de dingen die we mogen doen, ook kúnnen doen.”

EPDEen van de belangrijkste aan-dachtspunten binnen het SLAZ is de afstemming van het veiligheids-plan met een ander groot project: de invoering van het EPD. Vermeu-len: “Daar gaan we in juni mee starten. Dat gebeurt stapsgewijs en hand in hand met het veiligheids-programma. Er vindt voortdurend afstemming plaats om ervoor te zorgen dat die twee projecten elkaar niet in de weg zitten. Ik moet er niet aan denken dat we in het kader van het veiligheidspro-gramma een training organiseren en dat vervolgens blijkt dat ieder-een dan net een training heeft voor de invoering van het EPD. We houden dus daarom continu contact en rekening met elkaar.”

Uitgever: VMS VeiligheidsprogrammaRedactie: Ewoud Verwer, Angelique Spaan en Georgette Lageman Eindredactie: Brigit HeemskerkVormgeving en Opmaak: Werk in Uitvoering, AmsterdamFotografie: Frank Bosch en Rene Verleg Prepress: Plusworks, Amsterdam Drukwerk: Dijkman Offset, DiemenRedactieadres:VMS veiligheidsprogramma

Postbus 9696, 3506 GR UtrechtOplage & Verspreiding:In het kader van het VMS Veilig-heids programma wordt de Veiligheidskrant jaarlijks in het voor- en najaar verspreid onder het personeel van alle ziekenhuizen die deelnemen aan het Veiligheids-programma.

De Veiligheidskrant heeft eenoplage van 95.000 exemplaren.

Colofon