Veiligheidskrant - November 2010

De Veiligheidskrant is een uitgave van het VMS Veiligheidsprogramma jaargang 2 nummer 5 november 2010

Veiligheidskrant

‘Als patiënt is het verwonderlijk te

ontdekken dat veiligheid in het be-

drijfsleven veel vanzelfsprekender

blijkt te zijn dan in ziekenhuizen’,

zegt Gert Enning, voorzitter van

de cliëntenraad van Atrium MC.

‘We waren geschokt toen bleek

dat er wel allerlei procedures wa-

ren voor veiligheid, maar dat het

toch kon gebeuren dat een arts

met bebloede klompen rondliep.’

Tot twee jaar geleden was veilig-

heid ook voor de cliëntenraad geen

hot item. ‘Eerlijk gezegd bogen we

ons vooral over de bejegening van

patiënten. Door de calamiteiten is

er enorm veel veranderd en verbe-

terd. Er is heel veel aandacht voor

veiligheid en door de raad van be-

stuur en het management worden

wij daar als cliëntenraad serieus bij

betrokken. Wij staan er nu zelf ook

anders in. We gaan als cliëntenraad

niet over individuele situaties,

maar als we van een geval horen

waar iets niet goed is gegaan, dan

zullen we sneller in het algemeen

vragen: hoe zit dat? Ik maak me nu

het meeste zorgen over mogelijke

slijtage van goed gedrag. Iedereen

in het ziekenhuis lijkt zich nu heel

erg bewust van veiligheid en de

rol van het eigen gedrag daarin.

Rond calamiteiten is daar heel veel

aandacht voor. Maar als er nu heel

lang niets extreems gebeurt, is dat

bewustzijn er dan nog? Ik zie het

ook als onze verantwoordelijkheid

om te zorgen dat patiëntveiligheid

op de agenda blijft. Verontwaardi-

ging van patiënten kan erg helpen.

Als procedures niet duidelijk zijn

of als er dingen gebeuren buiten

procedures om dan zullen wij aan

de bel trekken.’

Op pagina’s 4 en 5 is te lezen hoe verpleegkundigen, medische staf, managers en de raad van bestuur van het Atrium nu werken aan patiëntveiligheid. >>

Veiligheid in alle lagen

Experts stellenspeciale Kindergids samen

Risico’s in beeld krijgen en houden

Veiligheid in alle lagen

Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2010

Atrium MC werkt op alle fronten keihard aan het verbeteren van de patiëntveiligheid. Belangrijke aanjagers bij dit proces zijn twee calamiteiten in de laatste jaren. Twee patiënten overleden door het gebruik van de zogenoemde Zweedse band. Dit jaar mocht een aantal operatieve ingrepen niet meer worden uitgevoerd omdat de operatiekamers verouderd waren en het schortte aan goede communicatie en hygiënegedrag.

De cliëntenraad:

‘Verontwaardiging van patiënten kan erg helpen’

Wie trekt de kar als het om veiligheid gaat? Om patiëntveiligheid hoog op

de agenda te krijgen, hebben zie-

kenhuizen kartrekkers nodig.

Maar uit welke hoek kan die kar-

trekker het beste komen? Moet dat

het bestuur zijn, de medisch speci-

alisten/verpleegkundigen of de be-

leidsmakers?

De Isala klinieken en het Maasstad

Ziekenhuis delen hun ervaringen.

‘Er zijn verschillende elementen

nodig om vuur te maken.’

Wie trekt de kar in het Maasstad Zie-kenhuis? Lees verder op pagina 8. >>

NKI-AVL verbetert patiëntveiligheidmet EPID-dosimetrie‘Onze nominatie voor de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 is

een hele belangrijke stap. Iedereen weet dat bestraling ook gevaarlijk

kan zijn. Daarom is controle essentieel. Ruim tien jaar hebben we in

researchomgeving met zeker tien man gewerkt aan EPID-dosimetrie.

De laatste vijf jaar zijn nog eens tien mensen bezig geweest om hier-

van een klinisch product te maken volgens internationale standaar-

den. Nu komt het erop aan.

Het zou mij niets verbazen als wat wij ontwikkelden binnenkort in

alle ziekenhuizen mogelijk wordt. Een EPID staat overal en met een

jaar of twee zal er een commercieel pakket beschikbaar zijn waarmee

alle ziekenhuizen kunnen beschikken over de software om met een

EPID-stralingsdoses te verifiëren. Dat voegt zoveel toe!’

Jeroen Stroom, klinisch fysicus NKI-AVL

Isala klinieken implementeren Spoed Interventie Systeem‘In de Isala klinieken staat patiëntveiligheid al lang bovenaan. Deze

nominatie is een heel mooi cadeau, echt een bevestiging van al het

werk dat door veel collega’s is verzet.

We zijn enorm blij met de nominatie. Maar het belangrijkste zijn

natuurlijk de resultaten van het Spoed Interventie Systeem in de Isala

klinieken: meer dan halvering van het aantal reanimaties. Daar doe

je het toch voor! Denk eens aan de impact daarvan op patiënten, ver-

pleegkundigen en artsen. We delen onze kennis hierover graag!’

Mariëlle Masselink, adviseur Kwaliteit en Veiligheid Isala klinieken

Maastricht UMC+: ziekenhuisapotheek maakt parenteralia gereed op de verpleegafdeling‘We zijn allemaal heel blij met de nominatie. Het was sowieso span-

nend om mee te doen; dat je project wordt uitgekozen en dat je voor

een jury je verhaal gaat houden.

Ik hield de presentatie. Maar een project als dit doe je als groot team.

Feitelijk zijn er in onze instelling tientallen collega’s bij dit project

betrokken: raad van bestuur, een stuurgroep, een werkgroep, verple-

ging en apothekersassistenten, noem maar op. Medicatieveiligheid is

bij ons nu eenmaal een centraal thema.’

Afke van de Plas, ziekenhuisapotheker Maastricht UMC+

Genomineerden Nationale Patiëntveiligheid Award 2010

‘Ik zag bij alle teams een enorme openheid en bereid-heid tot kennis verspreiding. Dat verlaagt voor anderen de drempel om gebruik te maken van deze inzichten en in de eigen instelling vergelijkbare dingen op te zetten. Dat vind ik een meerwaarde van de Nationale Patiëntveiligheid Award.’

Juryvoorzitter Cordula Wagner, bijzonder hoogleraar Patiëntveiligheid bij het VU medisch centrum en de Vrije Universiteit.

pag 2 pag 2 pag 4-5 pag 6-7

2 VMS Veiligheidskrant november 2010

Als het over het verbeteren van patiëntveiligheid gaat, dan is Veilig Incident Melden (VIM) in vrijwel elk ziekenhuis de meest gebruikte tool. Vooral verpleeg-kundigen VIM-en veel. Maar wat levert dat op?

‘Heel veel’, is de ervaring van Su-

zan Dingemanse, hoofdverpleeg-

kundige op de afdeling Dialyse van

het Zaans Medisch Centrum. ‘Ten-

minste als je die gegevens gebruikt

om inzicht te krijgen in oorzaak en

gevolg van een incident. En het al-

lerbelangrijkste: dat medewerkers

ook terughoren wat er verbetert

dankzij het VIM-en.’

‘Op mijn afdeling kwamen we er

door het VIM-en achter dat de zoge-

noemde ‘shuntflowmetingen’ re-

gelmatig werden uitgesteld, vooral

in de late diensten. Als je er te laat

achter komt dat er een vernauwing

in de ader zit, dan is dat natuurlijk

potentieel gevaarlijk voor de

patiënt. Wat bleek toen we de

VIM-gegevens gingen analyseren?

’s Avonds laat zijn er geen voedings-

assistenten meer en daardoor heb-

ben de dialyseverpleegkundigen

het drukker met andere, niet

verpleegkundige, taken. Met dat

gegeven kon ik naar de bedrijfslei-

der om gemotiveerd te vragen om

extra uren voor voedingsassisten-

ten. Voor het team is het dan heel

belangrijk om te weten dat die

extra uren er gekomen zijn direct

dankzij het VIM-en. Dat motiveert

enorm.’

Met de gegevens die VIM-en ople-

vert kun je dieper op zoek naar

de werkelijke oorzaak van een

probleem. Dingemanse: ‘Als bij-

voorbeeld aan het licht komt dat er

veel wordt mis geprikt, zegt dat

nog niets over de oorzaak. Je kunt

dan wel gericht gaan kijken: zijn

het vooral de leerlingen die mis-

prikken en moeten we die beter

gaan begeleiden? Of ligt het aan

het feit dat we bijvoorbeeld veel

diabetespatiënten hebben met heel

slechte aderen?’

Het analyseren van data kost de

nodige tijd. Bij Dingemanse op de

afdeling doet zij het samen met

drie andere verpleegkundigen uit

het ‘kwaliteitsteam’. Verpleegkun-

digen aan het bed moet VIM-en zo

min mogelijk werk kosten. ‘Maar

verpleegkundigen moeten ook niet

te snel zeggen dat het zoveel tijd

kost. Want hoeveel tijd kost het

nou echt? Drie minuten per dag?

Als je merkt wat het je oplevert,

ervaar je het heel anders.’

Experts stellen speciale Kindergids samen

‘Volgens de Nederlandse Vereni-

ging van Kindergeneeskunde was

er onvoldoende aandacht voor

kinderen in de tien thema’s, aldus

Dick Tibboel, kinderarts en Hoofd

IC kinderen van het Erasmus

MC, voorzitter van de commissie

patiëntveiligheid van de NVK en

de Kindergids-expertgroep. ‘In

plaats van in elke themagids een

hoofdstuk over kinderen op te

nemen, hebben we ervoor geko-

zen om een aparte gids voor de

professionals in de kindergenees-

kunde te schrijven. Zo hoef je als

kinderverpleegkundige of –arts

niet telkens een andere gids uit

de kast te halen. We hebben het

zodanig geprobeerd samen te

stellen dat het èn als naslagwerk

èn als goede handleiding dient.’

In de Kindergids is het aantal the-

ma’s teruggebracht naar de voor

kinderen relevante thema’s, met

de tien thema’s van het VMS Vei-

ligheidsprogramma als leidraad.

Pijn en medicatie bij kinderenEen belangrijk item in de gids is

volgens Tibboel het thema ‘Pijn’.

‘Pijn bij kinderen vraagt om een

totaal andere aanpak. Vooral

het meten van pijn bij kinderen

onder de vier jaar is moeilijk,

omdat zij zelf nog niet in staat

zijn om aan te geven waar ze last

van hebben. Zelfrapportage zoals

bij volwassenen wordt gebruikt,

is bij kinderen niet standaard.

We proberen ons bij kinderen

onder de vier vooral te richten op

spierspanning en gezichtsexpres-

sie’, aldus Tibboel.

Ook Jolanda Maaskant, ver-

pleegkundig specialist en staf-

medewerker bij het AMC in

Amsterdam en onderzoeker naar

observaties en symptomen bij

kinderen, maakt deel uit van de

expertgroep Kindergids. Maas-

kant erkent dat pijn bij kinderen

in de praktijk een lastig thema

is. ‘Verpleegkundigen zien en

voelen vaak wel aan of een kind

pijn heeft, maar we weten uit de

literatuur dat er ook kinderen

worden gemist.’ In de Kindergids

zijn wetenschappelijke methodes

opgenomen die toegepast kun-

nen worden op kinderen. Ook

‘High Risk Medicatie’ is een be-

langrijk thema in de Kindergids.

‘Bij volwassenen is dosering al

belangrijk, maar bij kinderen

nog complexer’, stelt Maaskant.

Volgens Maaskant kunnen zie-

kenhuizen de Kindergids het

beste implementeren door hem

naast de bestaande protocolle-

ring te leggen. ‘Het is een heel

handig hulpmiddel en het biedt

ondersteuning om de zorg voor

zieke kinderen zo veilig mogelijk

te regelen.’

Risico’s in beeld krijgen en houden Bij het verbeteren van patiëntveiligheid is het cruciaal dat je goed zicht hebt op risico’s. Die risico’s zijn op veel manieren in kaart te brengen, zowel vooraf als achteraf. Uiteindelijk moet alles samenkomen in een veiligheidsmanagement-systeem om te zorgen dat je risico’s in beeld krijgt én houdt.

Iedereen is druk aan het VIM-en, wat levert het op?

Bij het verbeteren van de patiënt veiligheid is het belang-rijk niet alleen achteraf te leren van wat er fout is gegaan, maar vooral ook vooraf te bekijken wat er mis zóu kunnen gaan. Sommige ziekenhuizen hikken er tegenaan om deze zogenoemde Prospectieve Risico-Inventari-satie (PRI) te doen. Bastien van der Hoef, risicodeskundige en tot voor kort risicomanager bij Maastricht UMC+, helpt anderen graag over de drempel.

‘De PRI is gebaseerd op de methode

die ook in andere risicovolle secto-

ren zoals de luchtvaart en de olie-

industrie gebruikt wordt: de FMEA

(Failure Mode and Effect Analysis).

De gedachte is dat als je een proces

van a tot z beheerst, dat risico’s mi-

nimaal zijn. Maar dan moet je dat

hele proces wel goed in beeld heb-

ben en beschreven. Dat kan gaan

om het proces van de patiënt die

een operatie moet ondergaan van

binnenkomst tot ontslag, maar ook

om een bepaald aspect: bijvoor-

beeld de keten van geneesmidde-

lendistributie. Heb je een goede

procesbeschrijving dan is het doel

om een gestructureerde discussie

op gang te brengen met alle betrok-

kenen, vanuit wantrouwen kijken

naar alles wat je doet. Dat zijn

nadrukkelijk ook artsen en ver-

pleegkundigen. Iedereen buigt

zich over de vraag: wat zóu er mis

kunnen gaan? Het is de kunst om

in dat traject steeds de focus op de

patiënt te blijven houden en niet te

lang te blijven hangen bij fysieke,

organisatorische en psychische

belemmeringen. Al die potentiële

risico’s ga je vervolgens priorite-

ren. Hoe groot is de kans dat dit

zich voordoet? Hoe groot zijn de

gevolgen? Is het een sluimerend

risico? Op basis daarvan bepaal je

welke risico’s je gaat aanpakken.’

‘Er zijn heel veel manieren om risi-

co’s in kaart te brengen. VIM-en

brengt een deel van de risico’s in

beeld, net als een PRI dat doet. Het

is belangrijk voor een ziekenhuis

software te hebben die alle bron-

nen van risico’s digitaal aansluit in

één systeem. Zodat je steeds meer

zicht krijgt op alle risico’s. Ik snap

dat ziekenhuizen er tegenaan hik-

ken dat ze een bepaald aantal PRI’s

per jaar moeten doen. Als je het

ziet als iets dat je af moet vinken

dan is het dat natuurlijk ook. Maar

waarom niet anders kijken? Veran-

deringen die je toch al van plan

was, kun je ook gebruiken. Ik wil

graag zeggen: doe het gewoon, je

kunt het bijna niet fout doen.’

Praktische hulpHet VMS Veiligheidsprogramma

biedt een heel praktische expert-

training aan voor iedereen die

als procesbegeleider start met

Prospectieve Risico-Inventarisatie:

www.vmszorg.nl

Bastien van der Hoef heeft ook een

eigen website om kennis te delen:

www.patientveiligheid.org

Prospectieve Risico-Inventarisatie:

‘Vanuit wantrouwen kijken naar alles wat je doet’

Wekelijks met elkaar in gesprek over patiëntveiligheid

‘De verantwoordelijkheid voor patiëntveiligheid wordt in VUmc gevoeld van hoog tot laag, van de bestuurstafel

tot de operatietafel. Onze veiligheidsrondes zijn een uitstekend middel om dat te benadrukken en te

ondersteunen. Wekelijks met elkaar, op de werkvloer, in gesprek gaan over veiligheid wordt door iedereen zeer

gewaardeerd en is erg leerzaam. Zaken worden daarna meteen aangepakt op het juiste niveau.’

Elmer Mulder, voorzitter Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU)

Veilige zorg voor zieke kinderen

Na tien themagidsen van het VMS Veiligheidsprogramma, vonden experts op het gebied van kindergeneeskunde het tijd voor een speciale Kindergids. Kinderen zijn een speciale doelgroep, ook bij het verbeteren van de patiëntveiligheid. De Kindergids is een prak-tisch naslagwerk voor professionals.

Bij VieCuri Medisch Centrum is alles wat het ziekenhuis moet en wil op het gebied van veiligheid samengebracht in een overzich-telijk managementmodel.

‘Patiëntveiligheid is daarbij heel

belangrijk, maar dat is in onze

ogen niet los te zien van verplich-

tingen en plannen die er zijn op

het gebied van medewerkervei-

ligheid, informatieveiligheid en

veiligheid van gebouwen en appa-

ratuur. Het is belangrijk overzicht

te houden van alle veiligheids-

onderwerpen’, vertelt Max Visser,

voorzitter van de raad van bestuur

en kinderarts.

Met dit model als basis is het zaak

te zorgen dat de organisatie

eromheen en alle verantwoorde-

lijkheden kloppen. ‘Het klinkt al-

lemaal misschien heel ambtelijk’,

zegt Visser, ‘Maar ik zie het als

kunst om dit systeem toch dicht bij

de praktijk te brengen. Dat doen

wij vooral door mensen van de

werkvloer ook proceseigenaar te

maken. Heel duidelijk moet zijn

wie waar verantwoordelijk voor is.’

Cruciaal is daarbij een goed onder-

liggend registratiesysteem om te

volgen of het goed gaat of dat de

voortgang stokt. ‘Beleid maak je op

wat je weet en dus meet. Bij de

verbouwing van onze OK’s stonden

we voor de keuze om de bouwwerk-

zaamheden af te schermen of met

de OK’s tijdelijk echt naar een

andere plek te gaan. Met een

Prospectieve Risico-Inventarisatie

kwamen we achter de risico’s en

kozen we heel gemotiveerd om op

een andere plek te gaan opereren.’

‘Dat er weerstand is tegen registre-

ren vooral bij artsen, snap ik, ik

ben ook kinderarts. Er moet ont-

stellend veel geregistreerd worden.

Het beeld bestaat dat veiligheid

veel tijd kost die ten koste gaat van

de patiënt. Maar als er iets verkeerd

gaat, kost dat enorm veel tijd en

geld om te repareren en niet te

vergeten ongemak of leed voor de

patiënt. Ik ben ervan overtuigd dat

veiligere zorg ook efficiëntere zorg

is. In ons ziekenhuis ervaren we

gelukkig steeds meer dat als je je

bewust bent van de dingen die

je doet, de risico’s die je loopt, dat

je redelijk soepel in staat bent om

verbeteringen te realiseren en om

risico’s te verkleinen.

Beleid maken op wat je weet en dus meet

Carolien van der Linden, klinisch geriater &

klinisch farmacoloog Catharina-ziekenhuis

Eindhoven

‘Binnen de thema’s ‘Kwetsbare ouderen’

en ‘Medicatieverificatie bij opname en

ontslag’, zijn we op dit moment uit gebreid

bezig met delier en medicatie-evaluatie.

Van alle patiënten die naar ons worden

verwezen, evalueren we kritisch de

medicatie. Het blijkt moeilijk om een

goed en actueel overzicht te verkrijgen:

‘Kritische medicatie- evaluatie voorkomt fouten’

‘We hebben in Ziekenhuis Rijnstate acht

SEH-artsen, daarmee zijn we de grootste

SEH-vakgroep van Nederland. In drie jaar

tijd zijn we gegroeid van nul, naar acht

artsen. Er is 24 uur een SEH-arts aanwezig

en dat is, denk ik, een enorme verbetering

voor de patiëntveiligheid. Eén van onze

collega’s heeft zijn vliegbrevet en is gespe-

Judith Mulder, SEH-arts

Ziekenhuis Rijnstate Arnhem

‘Regelmatige videobespreking super leerzaam’

VMS Veiligheidskrant november 2010 3

EVEN voorstellen

Patiëntveiligheid vraagt om krachtig leiderschap

‘Inspirerend en motiverend leiderschap is cruciaal bij het reduceren van onbedoelde vermijdbare schade. Als

verpleegkundige, medisch specialist, manager, directeur en bestuurder. Ieder van ons heeft een verantwoorde-

lijkheid, voor zichzelf en met elkaar, om een optimale en patiëntveilige zorg te realiseren. Leiderschap is daarbij

altijd een kwestie van een voorbeeld zijn, je kwetsbaar opstellen, een visie uitdragen en verantwoordelijkheid

nemen. Het doet mij een genoegen te zien dat ziekenhuizen hun verantwoordelijkheid gezamenlijk nemen

binnen het VMS Veiligheidsprogramma.’

Roelf de Boer, voorzitter Vereniging van ziekenhuizen (NVZ)

vaak bestaan er wel drie verschillende

lijsten, van de huisarts, de apotheek en de

patiënt. Omdat ouderen meestal meerdere

geneesmiddelen gebruiken, is het belang-

rijk om extra aandacht te hebben voor

mogelijke interacties en bijwerkingen.

Met een kritische medicatie-evaluatie

kun je de oorzaak van bepaalde klachten

soms herleiden en fouten voorkomen.

Verder trainen we op dit moment alle

afdelingen via bedside teaching op het

vroeg herkennen en voorkomen van een

delier. Aan de hand van drie standaard

vragen, bepalen we bij alle ouderen of het

risico op een delier verhoogd is. Als dit

het geval is, zetten we meteen preventieve

maatregelen in. In het begin waren

afdelingen nog wel eens sceptisch, maar

inmiddels is er sprake van een groeiend

bewustzijn en krijgen we regelmatig de

vraag: ‘Is onze afdeling als volgende aan

de beurt voor de training?’

cialiseerd in Crew Resource Management.

In navolging daarvan hebben we elke

maandagochtend met het hele trauma-

team een videobespreking. Met tien,

vijftien man bekijken en bespreken we

hoe het team samenwerkt. De belangrijk-

ste punten worden teruggekoppeld naar

de personen die bij de situatie betrokken

waren. Deze praktische methode is

superleerzaam. Sowieso evalueren we

elke opvang van een ‘kritische patiënt’ en

na afloop van de dienst wordt de commu-

nicatie en samenwerking met de artsen,

verpleegkundigen en het ondersteunend

personeel besproken. Het blijft lastig

dingen die je ziet gebeuren, ook daadwer-

kelijk terug te koppelen. Als je verplicht

wordt een formulier in te vullen of een

videobespreking bij te wonen, wordt

feedback geven steeds meer een onderdeel

van je organisatie.’

‘ Veilige zorg is ook efficiënte zorg’


De raad van bestuur:

‘Je moet weten wat je moet zien, anders zie je het niet’‘Als raad van bestuur zijn wij eind-

verantwoordelijk. Daar hoort ook

bij dat we niets af hebben willen

doen aan de bevindingen van de In-

spectie. We hebben de ingreep van

de Inspectie om de OK’s te sluiten,

opgepakt als een ‘wake up call’.

Waar lopen we risico’s? Wat is er

nodig voor gedragsverandering en

voor een veiligere werkomgeving?

Ik ben er trots op dat toen de pro-

blemen in de OK’s aan het licht

kwamen, er binnen twee dagen

een door iedereen gedragen plan

lag over wat we anders moesten

gaan doen’, zegt Hans Kerkkamp,

lid van de raad van bestuur van

Atrium MC. ‘Je zag ook dat het hy-

giënegedrag van iedereen op de OK

onmiddellijk veranderde. Waarom

dat niet eerder gebeurde? Op een

schone straat laat je niet snel pa-

pier op de grond vallen. Maar als

het rommelig is, valt jouw papier-

tje ook minder op. Je omgeving be-

paalt mede wat je doet.

Bij veiligheid geldt ook heel sterk:

je moet weten wat je moet zien, an-

ders zie je het niet. Bij de OK’s was

er bijvoorbeeld geen enkel signaal

dat de uitkomst van de operaties

slecht was.

Integendeel. Dus als je alleen naar

het resultaat kijkt, zie je over het

hoofd dat er ondertussen wel on-

nodig veel risico’s worden gelopen.

Iedereen heeft zijn eigen verant-

woordelijkheid als het om veilig-

heid gaat. Het gaat erom dat iedere

medewerker ook zijn eigen aandeel

ziet. Je kunt zeggen: ‘Kijk die col-

lega’s van de OK hebben fouten

gemaakt’. Of je gaat kijken of dit

wellicht ook bij jou had kunnen

gebeuren. Iedere werknemer moet

instaan voor zijn eigen professiona-

liteit.

Ben ik eerlijk en oprecht wat be-

treft mijn inzet voor dit zieken-

huis?

Ken ik mijn eigen beperkingen?

Durf ik die te bespreken?

Het is belangrijk dat de buitenwe-

reld ons ook scherp houdt en dat

we daarvoor open staan. We heb-

ben een externe deskundige op

het gebied van veiligheid binnen-

gehaald van DSM die ons spiegelt

en adviezen geeft. Ik zou er graag

naar toe willen dat ook patiënten

VIM-meldingen kunnen doen. Ook

signalen van patiënten zijn belang-

rijk. Dat soort bronnen moet je

koppelen, daar zijn we hard mee

bezig. Misschien wel het belang-

rijkste om te beseffen dat de waar-

heid van vandaag volgende week

alweer is achterhaald. Veiligheid is

nooit klaar.’

De medische staf:

‘Voorbeeldfunctie voor medisch specialisten’‘Medisch specialisten beseffen hier

heel goed dat ze een voorbeeld-

functie hebben als het om patiënt-

veiligheid gaat, zij zijn inhoudelijk

verantwoordelijk voor kwalitatief

goede en veilige zorg’, stelt André

Krings, bestuurslid van de medi-

sche staf en ziekenhuisapothe-

ker in Atrium MC. ‘Artsen weten

samen met verpleegkundigen en

andere professionals op de werk-

vloer meestal wel waar het aan

schort en ze hebben ook goede

ideeën voor verbetering. Maar daar-

mee moeten we verder gaan dan

het eigen team, de eigen afdeling.

Je moet over schotten heen willen

en kunnen kijken. Anders gaat er

misschien niets mis op jouw afde-

ling, maar wel in het proces ervoor

of erna met jouw patiënten. Dat

besef is misschien wel de belang-

rijkste ‘winst’ van de calamiteiten

geweest. Het is een extra trigger ge-

weest om naar processen te gaan

kijken in plaats van alleen naar je

eigen werk of je eigen afdeling.’

De motivatie om met patiëntveilig-

heid bezig te zijn, is groot onder

de medisch specialisten in dit zie-

kenhuis. Er is vooral veel inhoude-

lijke bereidheid om mee te denken,

mee te verbeteren. Bij de thema’s

van het VMS Veiligheidsprogram-

ma zijn er steeds vrij gemakkelijk

medisch specialisten te vinden

die inhoudelijk kartrekker willen

zijn. De tien thema’s van het VMS

Veiligheidsprogramma zijn door

de medische staf omarmd, een

aantal thema’s zit in de implemen-

tatiefase. Het baart me zorgen dat

het zo heel moeilijk is om je focus

te houden omdat je veel ballen

in de lucht moet houden. Met de

beschikbare mensen en middelen

moet je keuzes maken. Maar hoe

doe je dat? Gelukkig zijn er ook al

steeds meer successen te vieren die

extra motiveren. Met veel onder-

werpen waren we ook uit onszelf al

bezig. We hebben een goedlopend

pijnteam voor postoperatieve pijn.

Het aantal fouten met medicatie

bij acute opnames is met een factor

tien afgenomen.

Het is belangrijk dat medisch spe-

cialisten elkaar scherp houden, dat

we verschillen tussen individuen

en afdelingen bespreken.

Over vier jaar? Dan zijn we niet

meer zo bezig met wat we allemaal

moeten doen, maar zijn we proac-

tief zelf steeds op zoek naar moge-

lijke risico’s.’

Max Caffa, traumachirurg Ziekenhuis

De Tjongerschans Heerenveen

‘Iedereen probeert natuurlijk zo veilig

mogelijk te werken, maar in de praktijk

blijkt dat we toch vaak concessies doen

als het op veiligheid aankomt. Tijdens

de Masterclass die we met de hele stuur-

groep Patiëntveiligheid hebben gevolgd,

realiseerde ik me dat voor het eerst. Hoe

vaak gebeurt het niet dat een patiënt

ongemarkeerd op de OK verschijnt? Door

‘Masterclass was eye opener’

‘Je kunt het medisch-technisch gezien wel

fantastisch doen, maar als je verder

nergens over nadenkt, dan ben je niet goed

bezig. Het goed uitvoeren van bijvoor-

beeld een heupprothese is maar één facet

van mijn vak. Ik heb me altijd al gericht

op zaken als patiëntveiligheid. Binnen

het ziekenhuis ben ik de aanjager van het

thema ‘POWI’ en namens de Nederlandse

Ton Vervest, orthopedisch chirurg

Tergooiziekenhuizen locatie Blaricum

‘Maak professionals bewust’

EVEN voorstellen

tijdsdruk of om andere redenen worden

dit soort zaken vergeten of overgeslagen,

maar eigenlijk kan dat gewoon niet. Je

moet altijd alles dubbel checken. Omdat

er heel weinig fout gaat, is er ook weinig

bewustzijn. Ik zit sinds een half jaar in

de stuurgroep, met één keer per maand

een vergadering. Sinds we met het hele

team naar de Masterclass zijn geweest,

staan alle neuzen dezelfde kant uit. Ik heb

daarna meteen met de apotheek gebeld

om het elektronisch voorschrijven te

stroomlijnen. Het ontslagrecept is lastig

omdat middelen vaak door anderen zijn

voorgeschreven en er geen indicatie en

therapieduur is vastgelegd, hier moet je

als hoofdbehandelaar maar naar gissen.

Ook willen we een campagne opzetten

om een cultuuromslag onder medisch

specialisten teweeg te brengen. Afdelings-

avonden, posters met pakkende leuzen in

personeelsruimtes, we hebben er allerlei

wilde ideeën over. Voor mij was de Master-

class echt een eye opener.’

Orthopedische Vereniging heb ik zitting

gehad in de expertgroep die de bundel

‘Kwetsbare Ouderen’ heeft samengesteld.

Ik heb me met name beziggehouden met

de punten vallen en fysieke beperking.

Het is verbazingwekkend om te zien dat

relatief veel ouderen na een ingreep snel

achteruitgaan. Daarom zou daar in de

preoperatieve fase meer aandacht aan

moeten worden besteed, zoals het beter

informeren van de patiënt. Vallen kun je

voorkomen door één hele simpele vraag te

stellen, namelijk of iemand het afgelopen

half jaar al eens is gevallen. Is dat het

geval, dan staat er in de bundel een heel

scala aan mogelijkheden om herhaling

te voorkomen. We hebben een team van

kwaliteitsfunctionarissen en medische

stafleden dat zich richt op patiëntveilig-

heid en verbetertrajecten aanstuurt. Ook

organiseren we binnenkort een mini-

symposium waar de tien thema’s van VMS

Veiligheidsprogramma aan bod komen.’

Veiligheid in alle lagen (vervolg van de voorpagina)


De Verpleegkundige AdviesRaad:

‘Elkaar niet aanspreken is net zo erg als de overtreding zelf’‘Als VAR zijn we op heel veel manie-

ren met veiligheid bezig. Vrijwel

ieder verpleegkundig onderwerp

raakt aan veiligheid. Dat besef zit

er in het hele ziekenhuis steeds

beter in’, zegt Annemiek Klaassen,

stafmedewerker van de VAR en ver-

pleegkundige op de afdeling Car-

diologie.

‘De afgelopen tijd is er vanuit de

VAR veel aandacht geweest voor

een nieuwe manier van verpleeg-

kundige verslaglegging. Als aan het

begin van je dienst het dossier niet

op orde is, dan begin je de dienst

al risicovol. Op alle afdelingen is de

nieuwe verslaglegging ingevoerd,

maar dat heeft nog wel nazorg no-

dig. Steekproefsgewijs worden de

dossiers nu gecheckt op de CBO-

richtlijnen en zijn er dossierbe-

sprekingen met verpleegkundigen

om het eenduidig rapporteren te

bevorderen.

Ons ziekenhuis heeft tien gouden

regels opgesteld rond veiligheid. De

10e is misschien nog wel de belang-

rijkste: ‘Elkaar niet aanspreken op

het overtreden van de regels is net

zo erg als de overtreding zelf.’ Dat

is een belangrijke hulp om de vei-

ligheidscultuur te veranderen.

Kennis is heel belangrijk om veilig

te kunnen werken. Als VAR zijn we

bezig om een verpleegkundig ken-

niscentrum op te richten. Het pro-

bleem van de VAR is dat wij heel

veel kunnen bedenken, maar het

uitvoeren daarvan is lastig omdat

we vooral een adviesorgaan zijn.

Zo’n kenniscentrum kan een stap

verder gaan.

In mijn werk als verpleegkundige

ben ik me steeds bewuster gewor-

den van veiligheid en hoe ik daar-

mee omga. Het is zinvol om te kij-

ken wanneer en waarom je soms afwijkt van de regels. Het hoeft niet

druk te zijn om fouten te maken,

af te wijken van procedures. Het is

het moment waarop dingen samen

komen. Het is belangrijk je daar be-

wust van te zijn en te kijken hoe je

dit soort dilemma’s kunt oplossen.’

Manager Kwaliteit & Veiligheid:

‘We sturen nu anders’‘Vroeger werkten we in projecten

aan patiëntveiligheid, dat heeft

veel verbeteringen opgeleverd. Nu

weten we hoe het moet, hebben

we ervaren dat het noodzakelijk is.

Dus nu leggen we de lat voor het

hele ziekenhuis hoog. We maken

van veiligheid een zaak van alles

en iedereen’, zegt Nico van Weert,

manager Kwaliteit & Veiligheid.

‘Het gaat om scherpte in de uit-

voering van procedures, alertheid

van verpleegkundigen, zelfchecks

van ieder team en actieve sturing

door afdelingshoofden. Op ma-

nagementniveau gaat het om het

zorgvuldig analyseren en afwegen

van risico’s. Dat bij elkaar zijn de

nauwsluitende radertjes van ons

veiligheidsmanagement. Al die

radertjes gaan steeds beter draai-

en. Ieder kwartaal hebben we

een foto hoe we ervoor staan. We

zien ondermeer aan de consci-

entieuze scholing, de trouw aan

gedragsregels en aan de meldingen

dat het steeds meer de goede kant

opgaat.’

Veiligheid door COW’s

‘Het beste patiëntveiligheidsadvies hoorde ik dit jaar op werkbezoek bij V&VN Verpleegkundige en Zorginformatica

(VZI). Wel eens van COW’s gehoord? Dit zijn geen koeien, maar ‘Computers On Wheels.’ Een elektronisch

verpleegkundig dossier dat onderdeel uitmaakt van het elektronisch patiëntendossier. Een uitwisselbaar digitaal

en interactief rapportagesysteem voor alle afdelingen. Dit systeem werkt onder andere met een SNAQ-score op

(onder)voeding. In deze score zit een ‘early warning’ opgesloten. Wanneer een bepaalde score wordt gehaald,

gaat er automatisch een e-mail naar de afdeling diëtiek met de vraag tussenvoedingen te regelen, omdat onder-

voeding dreigt voor de betreffende patiënt. De verpleegkundigen vinden het geweldig! Ze hebben hun COW’s die

ze meenemen naar de patiënt om zo gemakkelijk en per direct de data in te voeren. De patiënt is hier de grote

winnaar, de zorg wordt beter, en vooral……veiliger!’

Marian Kaljouw, voorzitter Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN)

Yvette van der Linden, radiotherapeut-

oncoloog Radiotherapeutisch

Instituut Friesland

‘Het Radiotherapeutisch Instituut Friesland

is een zelfstandig behandelcentrum dat

samenwerkt met alle Friese ziekenhuizen.

We nemen niet officieel deel aan het

VMS Veiligheidsprogramma, maar we

hebben wel een eigen veiligheidsmanage-

mentsysteem en uitgebreide protocollen

over patiëntveiligheid. Namens de

Nederlandse Vereniging voor Radiothe-

‘Tijd nemen voor pijnanamnese’

‘Voor het VMS Veiligheidsprogramma

ben ik lid van de expertgroep ‘High Risk

Medicatie’. De praktijkgids richt zich op

acute en niet-acute situaties en vanuit

mijn werkgebied als SEH-arts heb ik me

bezig gehouden met acute situaties. Bij

een reanimatie of een plotselinge situatie

op de SEH of de OK is het belangrijk om

medicatie zoveel mogelijk kant-en-klaar

Mohsen Majidpour, SEH-arts

Gelre ziekenhuizen locatie Zutphen

‘Ik wil een waakhond zijn’

rapie en Oncologie maakte ik deel uit

van de expertgroep ‘Pijn’. Als radiothera-

peut zie ik heel veel patiënten met pijn;

10 tot 15 procent van de patiënten hier

komt specifiek voor een pijnbehandeling.

Daarnaast ben ik gepromoveerd op het

onderwerp pijnlijke botmetastasen. Pijn

wordt vaak niet onderkend. Daarbij geven

de meeste patiënten op de pijnschaal een

gemiddelde aan, bijvoorbeeld een vijf. Dat

is heel menselijk, maar daaraan kun je

dus niet altijd aflezen of een patiënt meer

of minder pijn heeft dan hij zelf aangeeft.

Belangrijk is daarom om de tijd te nemen

voor een pijnanamnese en de patiënt goed

uit te vragen. Tussendoor moet je zowel

verbaal als non-verbaal goed blijven oplet-

ten. Bij ons staat de pijnscore standaard

opgenomen in de status, zonder die score

is het consult niet volledig. Bij goede

pijnbehandeling is het ook belangrijk

om de patiënt en de omgeving goed te

informeren’.

bij de hand te hebben. De meeste fouten

worden gemaakt bij het toedienen van

medicatie; het moet vaak snel gebeuren

en hygiëneregels worden niet altijd in

acht genomen. Als verpleegkundigen

of artsen de medicatie dan ook nog zelf

moeten bereiden, is de kans nog groter

dat er iets fout gaat. De verantwoordelijk-

heid daarvoor ligt deels bij de apotheek,

maar ook bij de zorgprofessionals. Ik geef

nu vooral in de praktijk advies, maar we

hebben nog geen vast beleid. De thema’s

‘Sepsis’ en ‘Medicatieverificatie’ zijn wel

al gerealiseerd. Na de verhuizing van het

z iekenhuis, wil ik met de interne werk-

groep een concreet plan gaan maken voor

de invoering. Als voorzitter van NVSHA-

werkgroep Patiëntveiligheid ga ik dit

thema op de SEH meer onder aandacht

brengen. Ik wil me als een soort waak-

hond opstellen om te zorgen dat het niet

alleen bij beleid blijft.’


Veiligheid is een belangrijk thema op de afdeling Radiothe-rapie waar High Risk Medicatie aan de orde van de dag is. Het NKI-AVL-team dingt mee naar de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 met het initiatief ‘Verificatie van de eerste be-stralingsdosis door middel van EPID-dosimetrie’. De jury vindt dit een lovens-waardige systematiek en een systeemvoorbeeld in proces-techniek dat door andere zie-kenhuizen kan worden overge-nomen.

Toepassing van complexe tech-

nieken maakt bestralingsbehan-

delingen steeds preciezer. Ook

wordt in toenemende mate ge-

bruik gemaakt van zogenaamde

hypofractionering, het geven van

een hoge bestralingsdosis per

fractie. Beide ontwikkelingen ma-

ken het noodzakelijk dat de ge-

plande dosis overeenkomt met de

werkelijk afgegeven dosis, zodat

de patiëntveiligheid maximaal is

gewaarborgd.

AmbitieHet NKI-AVL-team verifieert bij

alle curatieve radiotherapiebe-

handelingen de afgegeven dosis.

De dosis wordt gemeten tijdens

de bestraling en vervolgens ver-

geleken met de geplande dosis.

In geval van afwijkingen wordt

verder onderzoek gedaan naar de

oorzaak en indien nodig wordt de

patiëntbehandeling aangepast.

BorgingOm de dosis te meten wordt ge-

bruikt gemaakt van een Electro-

nic Portal Imaging Device (EPID),

een apparaat dat zich onder de

patiënt bevindt en röntgenfoto’s

kan maken van de toegediende

bestralingsvelden. Het NKI-AVL-

team heeft uitgebreide software

geschreven zodat dit apparaat ex-

tra mogelijkheden kreeg. Het kan

nu ook ingezet worden voor het

omrekenen van foto’s naar doses

straling die een patiënt heeft ont-

vangen. Ook de verificatie met het

eerder opgestelde plan is daarmee

mogelijk gemaakt.

De leiding van de Radiotherapie

heeft de ontwikkeling gestimu-

leerd en ervoor gezorgd dat stan-

daard toepassing mogelijk is. Een

implementatiegroep die bestaat

uit fysici, postdocs, artsen, labo-

ranten en programmeurs is ver-

antwoordelijk voor de analyses

van alle gedane metingen en voor

het starten van eventuele vervolg-

acties.

ResultatenHet systeem is effectief gebleken

voor het opsporen van veiligheids-

risico’s in standaard bestralings-

situaties. Alle patiënten hebben

daar baat bij. De metingen waar

geen fouten zijn gevonden, geven

een goede indicatie van een cor-

recte behandeling en bewezen

ook direct klinisch nut. Met enige

regelmaat zijn de resultaten ge-

bruikt om achteraf aan te tonen

dat de juiste dosis is afgegeven

bij patiënten die bijvoorbeeld een

grotere stralenreactie vertoonden

dan was verwacht.

NKI-AVL verbetert patiënt- veiligheid met EPID-dosimetrie

Waarom zou het NKI-AVL moeten winnen?‘Ik zou zelf als patiënt ook graag willen dat aantoonbaar is dat mijn

bestraling goed is gegaan. Dat behandelaars me laten zien dat wat ge-

pland was ook werkelijk is gebeurd. Dat geeft vertrouwen. Daarom dus.’

Jeroen Stroom, klinisch fysicus NKI-AVL

Maar liefst 37 ziekenhuizen stuurden de afgelopen maanden hun beste initiatief op het gebied van patiëntveiligheid naar het VMS Veiligheidsprogramma. Op het congres Expeditie Patiënt-veiligheid wordt de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010 uitgereikt aan een van de onder-staande ziekenhuizen.

Groene Hart Ziekenhuis: Verbe-

tering vrijheidsbeperkende inter-

venties;

UMCU: “Beelden aan bed”: metho-

de ter ondersteuning bij ontwikke-

len ideale overdracht;

Albert Schweitzer ziekenhuis:

Implementatie van een chain of

survival ter bestrijding van sepsis;

Orbis Medisch Centrum: Valpre-

ventieprogramma;

Sint Maartenskliniek: Werkboek

“Samen werken aan kwaliteit en

veiligheid”;

Erasmus Medisch Centrum, Fle-

voziekenhuis, Kennemer Gast-

huis, VUmc, The Competence

Group: E-learningcursussen “Pa-

tiëntveiligheid: samen maken, sa-

men leren”;

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis:

Screening 80-plussers die cardio-

thoracale operatie ondergaan;

Orbis Medisch Centrum: Smoes-

je;

Vlietland Ziekenhuis: Zorgpro-

gramma “Kwetsbare Ouderen”;

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis: Vrij-

heid beperkende interventies;

Maxima Medisch Centrum: Lijn-

sepsis, registratie binnen zieken-

huisinformatiesysteem;

Universitair Medisch Centrum

Groningen: Geen…. “feestjes voor

de beestjes”, verbeterproject in ka-

der van hygiëne en infectiepreven-

tie;

Medisch Centrum Alkmaar: Zie-

kenhuisbrede preventie contrast-

nefropathie;

Martini Ziekenhuis: Contrast In-

duced Nefropatie;

Maastricht UMC+: Gereed maken

van parenteralia op verpleegafde-

ling door ziekenhuisapotheek;

Gemini Ziekenhuis: Bewaking

alle klinische patiënten met ver-

minderde nierfunctie op gebruik

risicovolle geneesmiddelen;

West Fries Gasthuis: Transmuraal

incident melden;

West Fries Gasthuis: Het Veilig-

heidspel;

Zuwe Hofpoort Ziekenhuis: Be-

tere thrombosepreventie bij klini-

sche CVA-patienten in revalidatie-

centra;

Zaans Medisch centrum: De gou-

den veiligheidsspeld;

Maastro: Aandachtsgebiedhouders

patiëntveiligheid: deskundigheid

op de werkvloer;

Antonius Ziekenhuis Sneek &

Emmeloord: “Interventies door

(ziekenhuis)apotheker bij patiën-

ten met risico op maagschade. Het

effect van inzet van beslissingson-

dersteunende software’;

UMC St. Radboud: CRM op het

Cathlab;

Flevoziekenhuis: Het implemen-

teren van een Spoed Interventie

Team (SIT);

CBO namens 11 ziekenhuizen: High 5 doorbraakproject” met 11

ziekenhuizen 5 onderwerpen in 5

jaar tijd met 5 landen te verbeteren;

HagaZiekenhuis: Scholing “Be

wust worden, Bewust blijven”;

Beatrixziekenhuis en Sint Maar-

tenskliniek: Delen van informatie

rond invoering Safetrix & Maar-

tensSafe veiligheidschecklist;

Isala klinieken: Implementatie

Spoed Interventie Systeem;

Isala klinieken: See, Feel, Change:

drie jaar ervaring met Veiligheids-

rondes;

Isala klinieken: Surviving Sepsis

Campaign op de Spoed Eisende

Hulp;

NKI-AVL: Verificatie van de eerste

bestralingsdosis door middel van

EPID dosimetrie;

Medisch Centrum Alkmaar: In-

voering van het SIS (spoed interven-

tie systeem) in het MCA;Canisius-Wilhelmina Ziekenhuis:

Intensieve farmacovigilantie van

hoogrisicopatiënten in het zieken-

huis;

Catharina-ziekenhuis: Scholing

van verpleegkundigen in het Rei-

nier de Graaf Ziekenhuis;

Catharina-ziekenhuis: Optimale

medicatieveiligheid door toepas-

sing clinical rules;

Maasstad ziekenhuis: Van inci-

dentmelding naar veiligheidsma-

nagement;

Maasstad ziekenhuis: Prospectie-

ve RI&I, Arbo & patiëntveiligheid.

Meer informatie over de initia-

tieven van de ziekenhuizen is te

vinden op www.vmszorg.nl

Op zoek naar het beste ziekenhuisinitiatief 2010!

2010

Gerwin Roks, neuroloog

St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg

‘Twee jaar geleden ben ik samen met

een specialist ouderengeneeskunde en

een psychiater het delierteam gestart.

We kwamen er op een gegeven moment

achter dat in feite telkens een andere

specialist in consult werd geroepen als er

op een afdeling sprake was van een delier.

De ene keer was het de neuroloog, dan

‘Speciaal team om delier beter te behandelen’

‘Sinds vorig jaar ben ik voorzitter van de

stuurgroep Kwaliteit & Veiligheid in het

ziekenhuis. Als chirurg ben je in de eerste

periode vooral bezig met de techniek

onder de knie krijgen. Als je eenmaal

lekker in je vak zit, merk je dat je om je

heen gaat kijken. Chirurgie is breder dan

alleen een goede bypass aanleggen, je

Jorianne de Nie, chirurg

Rode Kruis Ziekenhuis Beverwijk

‘VMS Veiligheids-programma houdt ons scherp’

EVEN voorstellen

weer de psychiater, er zat geen vaste lijn

in. Ook bleek dat een delier een moeilijk

herkenbare aandoening is. In sommige

gevallen zijn de symptomen erg duidelijk,

maar er is juist vaak sprake van subtielere

symptomen. Vanuit die ervaring ontstond

het idee voor het delierteam. Het team

signaleert twee keer zo vaak een delier als

degenen die op de afdeling werken. Het

doel is een betere begeleiding en behande-

ling bij delier en wij ondersteunen daarin

met protocollen en brengen dagelijks

een bezoek aan alle afdelingen. We heb-

ben twee verpleegkundigen opgeleid tot

delierverpleegkundige waar we wekelijks

een multidisciplinair overleg mee hebben

over de patiënten met een delier. Op de

IC willen we structureel twee keer per

dag een screening invoeren en verder een

preoperatieve screening. Om ook andere

thema’s op het gebied van ouderenge-

neeskunde op de kaart te zetten, zijn

we begonnen met het opzetten van een

geriatrisch behandelteam.’

moet er bijvoorbeeld ook voor zorgen dat

je het goede been opereert en dat je als

team kwaliteit levert. Elkaar aanspreken

en voorbeeldgedrag tonen is in het kader

van patiëntveiligheid heel belangrijk. Ik

ben ooit zelf eens aangesproken op het

dragen van te grote oorbellen. Dat vond ik

in eerste instantie niet leuk, maar nu ben

ik dankbaar dat iemand me er toen op

heeft geattendeerd. Het VMS Veiligheids-

programma helpt ons om elkaar scherp

te houden. Voor alle thema’s hebben we

een werkgroep, waarvan de vertaling naar

de werkvloer een aandachtspunt is. Op de

OK hebben we het thema POWI geïm-

plementeerd. Zo hebben we een nieuw

luchtbehandelingssysteem, deurtellers en

spreken we elkaar aan op werkgedrag. Het

kost tijd, maar ik vind de situatie wel al

heel duidelijk verbeterd.’

onderdeel gemaakt is van de dage-

lijkse praktijk. Isala heeft hiervoor

zelf materiaal en protocollen ont-

wikkeld en ervaringen van een best

practice vertaald naar ziekenhuis-

brede implementatie en scholing.

De resultaten van het SIS worden

gevolgd via het aantal reanimaties.

Om blijvend de werkwijze onder de

aandacht te houden, is het systeem

ingebouwd in bestaande reanima-

tietrainingen en reguliere intro-

ductiebijeenkomsten voor nieuwe

medewerkers, arts-assistenten en

co-assistenten. De wijze van com-

municeren volgens SIS komt terug

in de implementatie bij andere

veiligheidsthema’s.

ResultaatVitaal bedreigde patiënten worden

sneller herkend, waardoor snelle

medische interventie mogelijk is.

Verpleegkundigen hebben meer

vertrouwen in de wijze van commu-

niceren naar medisch specialisten.

En last but not least is het aantal

reanimaties in het eerste halfjaar

van 2010 aanmerkelijk gedaald ten

opzichte van het eerste halfjaar van

2009: van 46 naar 15.


’Gedreven, creatief en syste-matisch van aanpak. Kortom allemaal de moeite waard!’, zo typeert juryvoorzitter Cordula Wagner de inzen-dingen voor de Nationale Patiëntveiligheid Award 2010. Uit zes geselecteerde pro-jecten koos de jury drie genomineerden: NKI-AVL, Isala klinieken en Maastricht UMC+.

‘De gedrevenheid is groot. Alle

teams wilden daadwerkelijk

een veiligheidsprobleem voor

de patiënt oplossen. Dus er is

kritisch gekeken naar situa-

ties op de werkvloer, er is veel

literatuurstudie gedaan en bij

andere instellingen in binnen-

en buitenland rondgekeken

naar mogelijke oplossingen. Dat

vind ik ook het mooie van de in-

zendingen van dit jaar: niemand

is bij nul begonnen. Teams heb-

ben systematisch voortgebouwd

op bestaande kennis en inzich-

ten en zo patiëntveiligheid op

een hoger plan gebracht.’

Positief risicobewustzijn ‘Ik vind dat er al behoorlijk wat

in gang gezet is, dat het met

de patiëntveiligheid behoorlijk

goed gesteld is in de zieken-

huizen. Maar er valt altijd te

leren en te verbeteren. Daarbij

komt dat er veel geïnnoveerd

wordt in onze branche. En dan

heb je automatisch te maken

met nieuwe risico’s, met situa-

ties die je nog niet kende. Het

is logisch dat zorgprofessionals

constant dingen zien die beter

kunnen, continue verder willen

vanuit wat ik maar even noem

een positief risicobewustzijn.

Dat is ook een ambitie die

bij zorgprofessionals hoort: we

kun nen met elkaar nog zoveel

meer.’

Juryvoorzitter Wagner:

‘De gedreven-heid is groot’

Origineel en effectief. Zo noemt de jury de implementatie van het Spoed Interventie Systeem (SIS) door de Isala klinieken. Het resultaat is helder: Het aantal reanimaties daalde in een half jaar tijd van 46 naar 15.

Het initiatief van de Isala klinieken

richt zich op vroege herkenning

en behandeling van de vitaal

bedreigde patiënt. Het team vond

dat nodig omdat uit analyse van

incidenten in de database van

Veilig Incident Melden bleek dat

meerdere afdelingen een probleem

hadden met detectie van langzame

achteruitgang van vitale functies

(pols, bloeddruk, urine output,

alertheid van de patiënt) en vervol-

gens een snelle behandeling.

Het SIS kent vier standaard onder-

delen:

1. Vroeg signalering door de ver-

pleegkundige.

2. Communicatie via een vast pro-

tocol SBARR.

3. Gestandaardiseerde actie van de

Specialist.

4. Eventueel een consult door het

Spoed Interventie Team van de

Intensive Care.

BorgingHet SIS is in de Isala klinieken

geborgd doordat het standaard

Isala klinieken implementeren Spoed Interventie Systeem

Waarom zou de Isala klinieken moeten winnen?‘We hebben een methodiek ontwikkeld van herkennen, communiceren,

acteren én een vangnet organiseren. Met deze stappen weet elke verpleeg-

kundige, arts (assistent) welke acties hij of zij in moet zetten. Resultaat

gegarandeerd. Alle kinderziektes hebben wij eruit gewerkt. En we zijn ervan

overtuigd, dat deze methodiek ook bruikbaar is voor andere thema’s van

het Veiligheidsprogramma,’

Mariëlle Masselink, adviseur Kwaliteit en Veiligheid Isala klinieken

Voorkomen van incidenten bij klaarmaken en toedienen High Risk Medicatie, daarop is het initiatief van het MUMC+ gericht. Een belangrijk rol is weggelegd voor de ziekenhuisapotheek: geneesmiddelen voor parente-rale toediening worden voortaan op de verpleegafdeling bewerkt door gekwalificeerde apotheek-medewerkers.

Een geneesmiddel voor parenterale

toediening (onder andere injecties

en infusen) moet vaak nog een

bewerking ondergaan voordat het

in de juiste dosering aan de patiënt

kan worden toegediend. Dit klaar-

maken vereist specifieke hande-

lingen en kennis en gaat gepaard

met risicomomenten. Door tijds-

druk is een dubbelcheck, een twee-

de onafhankelijke controle door de

verpleging vaak niet haalbaar. Het

MUMC+ zet in op forse verbeterin-

gen op dit traject.

AmbitiesHet team uit Maastricht combi-

neert een aantal ambities: terug-

dringen van medicatiefouten,

kwaliteitsverhoging door speciali-

satie, betere hygiëne en focus van

verpleegkundigen op de patiënt.

Het team wil het aantal fouten bij

‘voor toediening gereed maken’

met 50% reduceren.

BorgingHet initiatief is geborgd in de

organisatie. Op vier afdelingen

heeft de ziekenhuisapotheek het

Maastricht UMC+ vergroot medicatieveiligheidWaarom zou het MUMC+ moeten winnen?‘Voor de patiënt is dit zo’n belang-

rijk project. Er worden nog veel

fouten gemaakt met het klaarma-

ken en toedienen van medi cijnen

met mogelijk grote gevolgen

voor de patiënt. Onze interventie

verkleint de kans daarop aanzien-

lijk. Met onze geautomatiseerde

toedieningregi stratie bouwen we

een extra controle in. Dat werkt

gewoon. En – ook heel belang-

rijk – ruim drie kwart van de

ver pleegkundigen geeft aan nu

meer tijd te hebben voor directe

patiëntenzorg.’

Afke van de Plas, ziekenhuis-apotheker Maastricht UMC+

‘voor toediening gereed maken’

overgenomen. Dat gebeurt in een

speciaal verbouwde ruimte, in

veiligheidswerkbanken, nabij de

verpleeg afdeling. Gekwalificeerde

apothekersassistenten werken daar

volgens de richtlijnen van de Good

Manufacturing Practice (GMP-z3).

De ziekenhuisapotheek maakt alle

parenteralia voor individuele pa-

tië n ten klaar. Het betreft dus niet

uitsluitend hoog risico medicatie.

Elke toediening wordt voorzien van

een barcode. Dat maakt geauto-

matiseerde toedieningsregistratie

mogelijk en dus ook een dubbel-

check bij toe dienen.

ResultaatHet project heeft geleid tot een

verbetering van de medicatieveilig-

heid op de afdelingen. Het aantal

medicatiefouten is afgenomen ten

opzichte van de nulmeting met

97% (40 versus 1 %). De voorgeschre-

ven dubbelcheck is toegenomen

van 40% tot 100%. Ook het risico

op besmetting tijdens het klaarma-

ken is fors afgenomen. En tenslotte

is door consequente barcodering

wordt ook de dubbele controle bij

toedienen vaker uitgevoerd. Uit een

enquête onder verpleegkundigen

blijkt dat 78,5% van de verpleeg-

kundigen een ontlasting van taken

ervaart en daardoor meer tijd

besteedt aan verpleegkundige

taken. De afdelingen zijn tevreden

over de service van de ziekenhuis-

apotheek en waarderen het project

met het rapportcijfer 7,5.

Door teamwerk en een groot lerend vermogen

‘Voormalig directeur en CEO van Toyota Motor Corporation, Katsuaki Watanabe, gaf dit als antwoord op

de vraag waarom Toyota zo succesvol is geworden. Teamwerk en lerend vermogen zijn twee waarden die ook de

Orde van Medisch Specialisten en de wetenschappelijke verenigingen hoog in het vaandel hebben staan.

De Orde wil daarom in nauwe samenwerking met de wetenschappelijke verenigingen continu de kwaliteit en de

patiëntveiligheid in de medisch-specialistische zorg verbeteren en borgen. Door te participeren in programma’s

zoals het VMS Veiligheidsprogramma. Maar ook door het continu verbeteren van kwaliteitsinstrumenten, zoals

het Individueel Functioneren van Medisch Specialisten (IFMS), de richtlijnen en kwaliteitsindicatoren. Teamwerk

en lerend vermogen zijn daarbij dé essentie van het medisch-specialistisch handelen en van de medisch

specialist.’

Willem van der Ham, voorzitter Orde van Medisch Specialisten (Orde)

De jury

Cordula Wagner, bijzonder hoogleraar Patiëntveiligheid bij het

VU medisch centrum en de Vrije Universiteit

Ralph So, intensivist en medisch manager KVI in het Albert

Schweitzer ziekenhuis

Fatma Karapinar, ziekenhuisapotheker in opleiding/onderzoeker,

Sint Lucas Andreas Ziekenhuis en winnaar Nationale Patiëntveilig-

heid Award 2009

Jobé van Berkel, verpleegkundige van het jaar 2010 van het

Kennemer Gasthuis

Bart Wijnbergen, programmamanager VMS Veiligheidsprogramma a.i.

Test u kennis! Wat weet u van het VMS Veiligheidsprogramma?1. Wat is geen vast onderdeel

van een veiligheidsmanage-mentysteem?

A. het delen van ervaringen

tussen ziekenhuizen

B. het betrekken van patiënten

bij het opstellen van het

beleid

C. een open communicatie over

het patiëntveiligheidsbeleid

2. De muziektheatervoorstelling Dag & Nacht gaat over:

A. een vaatchirurg die

onverwacht een uur tijd

heeft voor bezinning

B. een ziekenhuisteam dat

Dag & Nacht lief en leed

met elkaar deelt

C. een patiënt waarvan het

leven compleet veranderde

na een incident

3. Welke informatie moet in ieder geval geregistreerd worden bij een incident-meldingssysteem?

A. de mogelijke oorzaken van

het incident

B. de namen van betrokkenen

bij het incident

C. welke verbeteracties uit het

incident zijn voort gekomen

4. Wat zijn de Nederlands Technische Afspraken(NTA)?

A. landelijke afspraken van

ziekenhuizen over hun

technisch beleid

B. een format voor het door-

voeren en analyseren van

technische veranderingen

C. basiseisen waaraan een

veilig heids manage ment-

systeem moet voldoen

5. De Nationale Patiëntveilig-heid Award 2010 wordt uitgereikt aan het ziekenhuis dat:

A. als eerste in 2010 een geac-

crediteerd of gecertificeerd

VMS heeft ingevoerd

B. het best bewezen initiatief

op het gebied van patiënt-

veiligheid heeft

C. de meest resultaten behaalt

op een van de tien thema’s

van het VMS Veiligheids-

programma

6. Hoeveel ziekenhuizen namen op 31 december 2009 deel aan het VMS Veiligheids-programma?

A. 80

B. 104

C. 93

Uitgever: VMS Veiligheids-

programma

Redactie: Anouk Brinkman,

Astrid Mensink en Ingeborg Möller

Eindredactie: Georgette Lageman

Vormgeving en Opmaak:

Werk in Uitvoering, Amsterdam

Drukwerk: RODI rotatiedruk bv

Redactieadres: VMS Veiligheids-

programma Postbus 9696, 3506

GR Utrecht

Oplage & Verpreiding:

In het kader van het VMS Veilig-

heidsprogramma wordt de

Veiligheidskrant jaarlijks in het

voor- en najaar gratis verspreid

onder het personeel van alle

ziekenhuizen die deelnemen aan

het Veiligheidsprogramma.


Margreet Holtrop werkzaam als hoofdreceptie in het Ziekenhuis

Gelderse Valei heeft met haar collega’s van een heerlijke taart kunnen

genieten. Zij vulde de kruiswoordpuzzel succesvol in!

Winnaar kruiswoordpuzzel VMS VeiligheidsprogrammaVeiligheidskrant, jaargang 2, nummer 4

Wie trekt de kar als het om veiligheid gaat? (Vervolg pagina 1)

Gastro-enteroloog Juda Vecht was

enkele jaren geleden direct betrok-

ken bij een incident waarbij een

patiënt door een vermijdbare

fout in de Isala klinieken kwam

te overlijden. ‘Dat maakte heel erg

veel indruk op onze afdeling en

we zijn daarom direct aan de slag

gegaan om te kijken hoe we een

dergelijk voorval in de toekomst

konden voorkomen.’

Vecht werd voorzitter van de

expertgroep die zich binnen het

VMS Veiligheidsprogramma bezig-

hield met de invoering van het

thema ‘Vroege herkenning en be-

handeling van de vitaal bedreigde

patiënt’. Vecht implementeerde

tevens op de afdeling Maag-Darm-

Lever (MDL) de vroegsignalerings-

score (VSS). ‘De overleden patiënt

was iemand die door de mazen

van het systeem is geglipt en dat is

precies wat we met de VSS willen

voorkomen.’ Het liefst zou Vecht

zien dat ook andere afdelingen

met het systeem zouden werken,

maar niet overal heerst de ‘sense of urgency’. ‘Na een incident zoals op

onze afdeling, ontstaat onder alle

medewerkers het gevoel dat het

voorkomen had kunnen worden.

Op de afdeling MDL draait het

nu heel goed, maar implementa-

tie op alle afdelingen vergt veel

uithoudingsvermogen.’ Vecht denkt

daarom dat de boodschap om

actief met patiëntveiligheid aan

de slag te gaan, niet uit maar één

hoek moet komen.

Branddriehoek, geen individuenVolgens Mariëlle Masselink, ad-

viseur kwaliteit & veiligheid in

de Isala klinieken, is vanuit die

gedachte het idee voor de zoge-

noemde ‘branddriehoek’ ontstaan.

‘Net als bij brand zijn er verschil-

lende elementen nodig om vuur te

krijgen. In het geval van patiëntvei-

ligheid moeten zowel de raad van

bestuur, als zorgprofessionals en

adviseurs zoals ik de kar trek-

ken.’ De laatste twee worden ook

wel ‘clinical champions’ en ‘change agents’ genoemd: ze moeten de

verandering respectievelijk ‘uit-

dragen’ en ‘aanjagen’. ‘We hebben

in het verleden veel verandertra-

jecten gehad en als één persoon

het tot zijn stokpaardje maakt, zie

je toch dat het niet door de afde-

lingen wordt gedragen.’ Samen

met de verschillende expertteams

voor de tien thema’s, boeken

de kartrekkers succes. Op soms

ludieke wijze worden thema’s

onder de aandacht gebracht.

‘Afgelopen juni zijn we met een

ijscokar vol raketjes door het

ziekenhuis getrokken, omdat we

ook als een raket van start gaan

met de implementatie.’

Directeuren verantwoordelijkNet als bij de Isala klinieken

‘trekt’ het Rotterdamse Maasstad

Ziekenhuis patiëntveiligheid van-

uit verschillende niveaus. Al is er

wel bewust gekozen voor de raad

van bestuur als eindverantwoor-

delijke. ‘Wij hebben dit thema op

directieniveau belegd omdat we

het zo belangrijk vinden dat we

ons er zelf verantwoordelijk voor

willen stellen’, stelt directeur Zorg

Alex Dirks, die de implementatie

van het VMS Veiligheidsprogram-

ma onder zijn hoede heeft. ‘Ik

wil niet zeggen dat ik de kartrek-

ker ben, daarmee doe ik te veel

mensen tekort die goed werk ver-

richten. De medische staf en de

verpleegkundigen hebben ook

een belangrijke rol. We hebben

een VMS-projectgroep die zich

in de breedste zin van het woord

bezig houd met patiëntveilig-

heid. Ik zie mijn rol en die van

de medische staf meer als een

ambassadeursfunctie plus. We

vertellen niet alleen mooie ver-

halen op een zeepkist, maar gaan

echt met mensen op de werkvloer

in gesprek om ze te helpen met

zaken waar ze tegenaan lopen.

Onze programmamanager zorgt

vervolgens dat wat wij uitdragen

ook daadwerkelijk in de praktijk

wordt uitgevoerd. Deze methode

zorgt voor een enorm draag-

vlak. We zijn de enige stad in

Nederland waar we overhemden

met korte mouwen dragen; we

werken liever dan dat we praten.

Wij willen krachtig als directie

naar buiten treden en zichtbaar

zijn. Een beetje lef is niet vreemd

hier in Rotterdam-Zuid.’

Antwoorden Test uw kennis:

1a, 2a, 3a, 4c, 5b, 6c

Welk beeld hoort bij welk thema?

COLOFON

1 2 3

4 5 6

7 8 9

1. Acute Coronaire Syndromen 2. High Risk Medicatie 3. Medicatieverifi-

catie 4. Nierinsufficiëntie 5. Pijn 6. Kwetsbare ouderen 7. Sepsis 8 Verwis-

seling 9. Vitaal bedreigde patiënt

Veiligheidskrant - November 2010

Documents

Transcript of Veiligheidskrant - November 2010