‘Medisch specialisten zijn gewoon-tedieren. Ik ben al 26 jaar specialist, dan vaar je onvermijdelijk voor een belangrijk deel op routine. Je let vooral op het technisch resultaat. Als vaatchirurg ben je tevreden als de vaten weer mooi open zijn. Je verwacht geen brand, je gaat ervan uit dat apparaten gewoon hun werk doen. Zo ben je opgeleid. Tot het gebeurt. Ik was in de belendende OK aan het werk. Zo’n gebeurtenis

Het leereffect van een fatale brand in een OK

Op 28 september 2006 heeft een korte maar hevige brand gewoed in een operatiekamer van Twenteborg Ziekenhuis in Almelo (nu ZGT). Een 69-jarige patiënte kwam daarbij om het leven. Deze brand heeft zowel binnen als buiten het ziekenhuis veel impact gehad.De Inspectie voor de Gezondheidszorg kwam na de brand met twee rapporten die veel invloed hebben gehad op de manier waarop zieken-huizen met patiëntveiligheid in alle vormen moeten omgaan. Het ziekenhuis met locaties in Almelo en Hengelo geldt nu als voor-beeld van hoe patiëntveiligheid een natuurlijk onderdeel van kwalita-tief goede zorg kan worden. In deze Veiligheidskrant vertellen direct en indirect betrokkenen over het leereffect van de brand.

Vaatchirurg Sjef van Baal, voorzitter medische staf Almelo

‘Durf elkaar op alle niveaus aan te spreken’

brengt heel veel ideeën en opvattin-gen aan het wankelen.

We worden nu van alle kanten gewezen op alle aspecten van veilig-heid, zeker binnen ons ziekenhuis. Ik ben er door besmet. De brand staat in ons collectief geheugen gegrift en helpt enorm om meer begrip te hebben voor alles wat je moet doen om de patiëntveiligheid te verbeteren. Zaken die je anders

wellicht eerder als overdreven zou ervaren.

We hebben voor alle operaties inmiddels de time-out procedure. Voor iedere operatie moet je met het team bij elkaar komen om alles te checken. Dat lijkt onpraktisch en ogenschijnlijk allemaal tijdverlies. Het voelt raar om een patiënt die je al 6 keer gezien hebt, toch te moe-ten vragen of hij meneer Jansen is. Maar de discussie of je het wel of niet moet doen, moet je niet willen voeren. Je hebt jezelf heel wat te verwijten als je het niet doet en er gaat iets fout, of de inspectie komt op bezoek. Bovendien moet je ook niet vergeten hoe vaak een operatie voorheen moest worden onderbro-ken omdat het instrumentarium niet compleet was bijvoorbeeld.

Een belangrijk aspect van patiënt-veiligheid is het functioneren van medisch specialisten. We zijn als medische staf volop bezig met het kijken naar hoe iedere specialist zich kan verbeteren. Met disso-nanten wordt minder voorzichtig omgesprongen dan voorheen.Alle medisch specialisten zijn hier

vrijgevestigd. Dan is het vaak lastig om normen van bovenaf op te leggen. In nieuwe contracten komt voortaan duidelijk te staan dat specialisten bereid moeten zijn en verplicht zijn mee te werken aan het veiligheidsprogramma van het ziekenhuis.In beleidsbesprekingen met specialisten kijken we ook naar

Wat doet de VAR met patiëntveiligheid?

Zeven voorzitters vertellen.

Veiligheidskrant De Veiligheidskrant is een uitgave van het VMS veiligheidsprogramma • jaargang 2 • nummer 4 • mei 2010

De brand staat in ons collectief geheugen gegrift en helpt enorm om meer begrip te hebben voor alles wat je moet doen om de patiëntveiligheid te verbeteren.

de incidentmeldingen. Als er in een bepaalde maatschap weinig meldingen zijn, dan vragen we: wat is er mis? Het is een slechte zaak als er weinig gemeld wordt. Overal zijn incidenten, die moet je bespreken.’Lees verder op pagina 4, ook over de leerervaringen van andere betrokkenen bij de brand in Almelo. >>

‘De weken in coma zijn totaal aan mij voorbij gegaan. Ik ben in die tijd overgeplaatst naar een ander

‘Kijk met de ogen van een patiënt naar je manier van werken’

Wat ging er mis? Op 26 september 2006 ging de kerngezonde Wytze Patijn naar het ziekenhuis om een vetbult weg te laten halen. Hij rekende er op diezelfde avond met zijn vrouw naar een concert in De Doelen te kunnen gaan. Dat liep compleet anders. Hij raakte besmet met een bacterie door geïnfecteerde narcosevloeistof. Patijn lag drie weken in coma en was aanvankelijk totaal verlamd, vrijwel al zijn orga-nen waren uitgevallen. Hij bracht drie maanden in het ziekenhuis door, de dag voor kerst mocht hij naar huis om te revalideren. Patijn heeft een jaar lang niet kunnen werken als decaan van de Faculteit Bouwkunde van de TU Delft.

ziekenhuis. Eerst lag ik op de IC en daarna op een verpleegafdeling. Da-gelijks had ik ervaringen die mijn

inziens anders zouden kunnen. Die ervaringen wil ik graag delen vanuit de wens dat artsen, verpleeg-

kundigen en management vaker door de ogen van de patiënt naar hun manier van werken kijken.’

Artsen en verpleegkundigen: waarom twee werelden?‘Ik lag in een kamertje naast de dokterskamer. Je hoorde het ‘hoefgetrappel’ van de artsen die vrijwel allemaal op schoenen met leren hakken liepen. Ik werd er ’s nachts regelmatig wakker van. De verpleegkundigen hoorde je nau-welijks, die liepen vrijwel allemaal op van die foeilelijke maar zachte

Crocs. Voor mij werd het verschil in geluid symbolisch voor de geschei-den werelden van verpleegkundi-gen en artsen.Regelmatig stond er een hele groep artsen aan mijn bed. Daarna kwam de verpleging aan mij vragen wat ze gezegd hadden. Vlak voor kerst lag ik nog in het ziekenhuis. Er waren eindejaarsbijeenkomsten, apart voor verpleegkundigen en artsen. Ook hier werd duidelijk dat het niet één team was.’

Heel goed zelf moeten opletten‘Mijn vochtbalans was erg belang-rijk omdat mijn nierfunctie zo slecht was. Lees verder op pagina 6. >>

Hoe verloopt de implementatie van de thema’s? ‘Lekker concreet, houd het ook zo’.

Pagina 7

Hoe denken een toparts, topmanager en een topverpleegkundige over patiëntveiligheid?

Pagina 2

Van lijdend naar leidend als het om patiëntveiligheid gaat.

Pagina’s 4 en 5

2 VMS veiligheidskrant mei 2010•

EVEN voorstellen

‘Waar ik vooral op let als een van mijn dierbaren zorg nodig heeft? Die vraag is me uit het leven gegre-pen, mijn jongste kind heeft een ernstige ziekte. Het eerste wat ik wilde was de allerbeste behande-laar. Hoe kom je daarachter? Soms via het web, de huisarts. In mijn ge-val door in mijn omgeving te infor-meren bij mensen waarvan je mag veronderstellen dat zij er inzicht in hebben. Het lijkt misschien of het dan vooral om het medisch-tech-nisch handelen gaat, maar zo zie ik dat niet. Als iemand echt goed is in

zijn vak, gaat dat vrijwel altijd 1op 1 samen met patiëntveiligheid.Topprofessionals zijn alert, wak-ker en willen alleen het beste van

het beste voor zichzelf en voor het team. Het gaat om een houding. Ac-curatesse en goede contacten met je collega’s horen daar onlosmakelijk bij. Als dokters niet goed met elkaar

Toppers over patiëntveiligheidmensen zijn nadrukkelijk geselec-teerd op hun houding dat ze alleen het beste van het beste voor hun patiënten willen.Alert moet je ook als raad van bestuur zijn, ook dat is een harde les uit die affaire. Je moet je open-stellen voor signalen dat er iets niet goed gaat en als je die signalen krijgt moet je daar uiteraard ook wat mee doen. Wij hebben ondanks dat we groot zijn met 9000 mede-

werkers een platte organisatie. Dat zorgt ervoor dat je als raad van bestuur goed weet wat er speelt. Iedere dag ben ik als bestuurder be-zig met patiëntveiligheid. Vandaag

bijvoorbeeld zie ik alle klachten en incidenten van de afgelopen week. Tussen de middag lunchen we anderhalf uur met het onafhan-kelijke instituut dat we sinds begin vorig jaar hebben, het Instituut voor Waarborging van Kwaliteit en Veiligheid. Dan worden we hele-maal bijgepraat over wat er speelt, waar eventuele risico’s zitten. Het IWKV is een initiatief van de raad van bestuur, de VAR en de Medische Staf. Zij hebben de mogelijkheid om alles te onderzoeken, zijn een expertisecentrum en houden de hele organisatie scherp. Als be-stuurder is het zaak het onderwerp veiligheid echt belangrijk te vinden en belangrijk te houden.’ •

Emile Lohman, voorzitter raad van bestuur UMC St. Radboud Zorgvisie Zorgmanager van het Jaar 2009

‘Het beste van het beste willen voor je patiënten. In alle opzichten.’

Marlies Bongers, gynaecoloog Maxima Medisch Centrum, Mednet Toparts 2009

‘Ook de jongste coassistent moet alles durven zeggen’‘Ik ben enorm operatief ingesteld binnen mijn vakgebied. Mijn reflex is om bij patiëntveiligheid te denken aan maximale veiligheid op de OK. Er zijn veel momenten waarop je acuut moet handelen en er zijn veel momenten waarop een vergissing snel gebeurd is. Vanmor-gen had ik poliklinische OK, met veel kleine ingrepen. Je wisselt vaak van instrumenten en van infuus-vloeistoffen. Dan ben je steeds bezig met checken: hangt het goede spul er wel? In algemene zin betekent patiënt-veiligheid volgens mij dat een pati-ent er op moet kunnen vertrouwen dat hij of zij optimale zorg krijgt, niet alleen puur medisch maar in

alle finesses. Veiligheid gaat voor de patiënt ook om communicatie. Wordt alles gedeeld, ook wat niet 100 procent goed gaat? In een open sfeer zal een patiënt ook zelf eerder zeggen als hem iets vreemds opvalt. Een patiënt is zelf een enorm goede waarschuwer.Ik ben er trots op dat bij visitaties die open sfeer binnen ons team zo opvalt. Wij kennen geen hiërarchie in het naar boven halen van fouten. De jongste coassistent moet zich ook vrij voelen om op te merken als iets niet goed gaat of niet goed dreigt te gaan. Het is een stokpaard-je van me dat iedereen alles tegen elkaar moet kunnen zeggen, als je

omgaan, als teams niet goed samenwerken, is dat een belang-rijke indicator dat de patiëntveilig-heid in het geding is.

Dat heeft dit ziekenhuis een aantal jaar geleden helaas ook zelf ervaren met de hartchirurgie affaire. De hele afdeling is gesaneerd, er is een totaal nieuwe crew gekomen. Die

Topprofessionals zijn alert, wakker en willen het beste van het beste voor zichzelf en voor het team.

‘Onderwerp steeds nadrukkelijker aanwezig’

‘Als VAR hebben we de afgelopen tijd nogal wat adviezen uitgebracht over onderwerpen die met patiëntveiligheid te maken hebben. Over de ziekenhuisbrede uitrol van het Veilig Incidenten Melden bijvoorbeeld, maar ook over de toediening van High Risk Medicatie, over het veilig gebruik van katheters. Je merkt dat het onder-werp veiligheid steeds nadrukkelijker aanwezig is, dat er steeds meer op papier komt. Het blijft moeilijk om mensen te motiveren voor nieuwe werkwijzen die in het begin extra tijd kosten en waar je niet meteen het re-sultaat van ziet. Het is een voortdurende strijd in welke uren je dat moet doen. Ik ben oncologieverpleegkundige op de verpleegafdeling en dagbehandeling. Samen met een collega hebben we bij Oncologie een pilot met Veilig Incidenten Melden opgezet. Dat is uiteindelijk heel goed gelopen, we hebben het hele team meegekregen en het is echt een natuurlijk onderdeel van de afdeling gewor-den om incidenten te melden en te bespreken. Maar als je het ziekenhuis wilt gaan uitrollen is dat toch een stuk lastiger. Dan heb je eerst weer per afdeling enthousiaste koplopers en kartrekkers nodig.’

‘Goede communicatie over het waaróm’

Het zwaartepunt bij het verbeteren van patiëntveilig-heid, het meten en de scholing ligt op dit moment bij de verpleegkundigen. We merken dat veel verpleeg-kundigen de kaders kwijt zijn waaróm veel registratie nodig is. Als je het doel niet duidelijk ziet, voelt het als een last. Sommige instrumenten, ook die van het VMS Veiligheidsprogramma hebben een goede introductie nodig. Het is zonde als er weerstand ontstaat omdat de communicatie niet goed is. Als VAR benadrukken we die communicatie én fasering. Het VMS Veilig-heidsprogramma is namelijk niet de enige kwaliteits-verbetering waar we aan werken. We hebben als VAR voorgesteld om een overzicht en kalender te maken van alle momenten waarop iets geïntroduceerd wordt. Dan kun je beter de regie over je werk houden. Als beleidsmedewerker oncologie ben ik onlangs naar de VMS conferentie Pijn geweest. Al langer nemen we pijnscores af, maar die interpreteren we nog niet dagelijks. Dat is zonde omdat je dan wel aan de norm voldaan hebt, maar de patiënt niet het maximale profijt heeft.’

Desiree Hintzen, voorzitter VAR Laurentius Ziekenhuis Roermond

Greet Nieuwland, voorzitter VAR Gelre ziekenhuizen:

3 VMS veiligheidskrant mei 2010 •Cathelijn de Haan, verpleegkundige in het Diakonessenhuis Utrecht Nursing verpleegkundige van het jaar (2009)

‘Je veilig voelen gaat verder dan een gevoel’

maar respect hebt voor elkaar. Daar worden we allemaal beter van. Wij zijn als ziekenhuis uit een fusie ontstaan en werken op 2 locaties. Ik heb er enorm op gehamerd dat we op beide locaties met een vast team werken. Ik ben ervan overtuigd dat een vast team veel minder fouten maakt. Fusies en veel wisselingen binnen teams brengen wat dat betreft risico’s met zich mee.Met mijn moeder heb ik nu van een andere kant met de zorg te maken. Dan merk ik dat ik patiëntveilig-heid ook heel belangrijk vind. Ik let er op of procedures goed geregeld zijn, of patiënten in de patiënten-folder advies krijgen hoe ze zelf een actieve rol kunnen spelen.

Ik merk dat ik in de loop der tijd steeds strenger ben geworden tegen mezelf als het om veiligheid gaat, maar ook tegen mijn omgeving, de mensen met wie ik werk. Je moet altijd met volle aandacht werken, alles moet kloppen.’•

‘Als verpleegkundige ben je cruciaal bij het verbeteren van de patiënt-veiligheid. Je bent het vangnet voor alles wat niet goed gaat. Jij hebt het meeste contact met de patiënt en bent een soort reisleider die het proces voor de patiënt stroomlijnt, hiaten signaleert en daar ook wat mee moet doen.

Ik sta heel erg achter de doelstel-lingen van het VMS Veiligheids-programma. Maar er moet best veel gescoord worden. Dat kun je alleen gemotiveerd doen als je weet waaróm je meet, als je de nood-zaak ziet. Anders wil je dat soort taken niet ten koste laten gaan van het persoonlijke contact met je patiënten. Als je wordt gedreven door het willen leveren van hoge kwaliteit dan zit veiligheid daar automatisch in. Maar je moet ook wel op het hoogste niveau kúnnen presteren.

Menskracht en middelen moeten daar bij passen. Dat staat soms onder druk en daar maak ik me wel zorgen om. Patiëntveiligheid is er denk ik niet bij gebaat als we ons blind staren op onze eigen afspra-ken en protocollen. Bij medicatie-verificatie dragen wij bijvoorbeeld als verpleegkundigen de medicatie over aan de apotheek. Daarvoor moeten wij toestemming aan de

patiënt vragen. Soms wil een patiënt dat niet. Dan kun je zeggen: dat is niet veilig. Maar in mijn ogen hoort bij veiligheid ook dat je de patiënt betrekt bij de zorg en hem wijst op zijn eigen verantwoorde-lijkheid.

De rol van de patiënt is sowieso heel belangrijk in het verbeteren van patiëntveiligheid. Verpleeg-kundigen moeten stimuleren dat patiënten die verantwoordelijkhe-den meer oppakken door ze aan te moedigen hun ervaringen te delen bij bijvoorbeeld de evaluatie van de opname, maar ook bij de klachten-behandeling.’Als een dierbare zorg nodig heeft,

is voor mij het allerbelangrijkste dat je het gevoel hebt dat hij of zij in veilige handen is. Daarbij zou ik niet afgaan op cijfers en lijstjes. Maar op: hoe ervaar je de contacten met de mensen die zorg verlenen? Je moet je als patiënt veilig voelen,

Ik sta heel erg achter de doelstellingen van het VMS Veiligheidsprogramma.

en dat gaat verder dan een gevoel. Het hele plaatje moet voor de patiënt kloppen: hij moet vragen durven en kunnen stellen, de juiste

informatie krijgen en in alles het gevoel hebben dat de zorgverleners voor jou het beste willen.’•

Ik ben er trots op dat bij visitaties die open sfeer binnen ons team zo opvalt.

Ziekenhuis ‘vergissing uitlokkende omgeving’

‘Veiligheid is niet vanzelfsprekend, mensen maken fou-ten. Verpleegkundigen en verzorgenden spelen een cru-ciale rol bij patiëntveiligheid. Zij hebben de beste plek in een ziekenhuis om patiëntonveilige situaties te signa-leren. Als VAR zorgen wij enerzijds voor bewustwording rondom veiligheid bij onze eigen verpleegkundige ach-terban en anderzijds voor inzicht in verpleegkundige processen bij het management en bestuurders. Mede-werkers moeten zich veilig voelen om de risico’s die zij signaleren bespreekbaar te maken. En de organisatie moet zorgen dat de verpleegkundige ook verantwoorde-lijkheid op het gebied van patiëntveiligheid moet kún-nen nemen. Daarnaast proberen we prospectief al onze verpleegkundige processen op potentiële risico’s onder de loep te nemen om daar tijdig op te kunnen anticipe-ren. Persoonlijk denk ik dat er nog te weinig besef is dat een ziekenhuis een ‘vergissing uitlokkende omgeving’ is. Kleine fouten kunnen enorme consequenties hebben. Het erkennen van (bijna) fouten is belangrijk, maar vooral ook het leren van fouten. Het is een gezamenlijke verantwoordelijkheid om risico’s te minimaliseren, te herkennen en verbeteringen te treffen.’

‘Veiliger werken ook prettiger werken’

Elke vergadering van de VAR komt bij ons patiëntvei-ligheid aan de orde, in ieder overleg met de directie maar ook in alle werkoverleggen. Als VAR hebben we alle praktijkgidsen van het VMS Veiligheidsprogramma doorgenomen en gekeken wat de gevolgen zijn voor verpleegkundigen als we alles precies zo gaan doen. Bij het bereiden van High Risk medicatie kosten sommige stappen misschien maar een minuut. Maar als je dat duizenden keren per jaar doet, vaak met een collega, dan is dat belangrijk om te weten, ook voor de raad van bestuur. Ik ben zelf dialyseverpleegkundige en heb in mijn werk vooral direct met het Veilig Incidenten Melden te maken. Een valkuil is dat als de werkdruk hoger is, de motivatie om te melden afneemt. Juist dan is het risico op fouten groter. Op onze afdeling zagen we bijvoorbeeld dat er meer VIM-meldingen waren over de voorbereiding voor de nachtdialyse door de late dien-sten. Deze late diensten nemen nu om 21.00 uur een kwartiertje pauze, zodat voor het aansluiten iedereen weer fris is. Je ziet dat terug in de afname van het aantal VIM-meldingen. Veiliger werken voor de patiënten is ook prettiger werken voor de verpleegkundigen.’

Marjolein Heemels, voorzitter VAR Orbis Medisch Centrum:

Joke Leinenga, voorzitter VAR Medisch Centrum Leeuwarden:

Veel ziekenhuizen zijn heel goed bezig met het verbeteren van de patiëntveiligheid. Niet altijd zijn die verbeteringen (nu al) in harde cijfers te vangen. Maar er zijn veel meer manieren om te laten zien als ziekenhuis dat je goed bezig bent met het verbeteren van de patiëntveiligheid. Het is heel zonde als ziekenhuizen niet laten zien hoe hard ze werken aan veiligheid en wat voor succes-sen er geboekt worden.

Congres en Nationale Patiëntveiligheid AwardIn de Week van de Patiëntveilig-heid die dit jaar van 22 tot 26 november gehouden wordt, draait alles om ‘goede voorbeel-den’. Dat geldt voor het congres ‘Expeditie patiëntveiligheid 2010’ dat in die week op donderdag

gehouden zal worden. Maar ook bij de uitreiking van de Natio-nale Patiëntveiligheid Award 2010 staan goede voorbeelden centraal.Afgelopen jaar ging deze award, die wordt gekozen door jury en congresbezoekers, naar het Sint Lucas Andreas Ziekenhuis met het project Medication Recon-silation opgezet om medicatie-fouten bij overdrachtsmomenten te voorkomen.

Wil jullie ziekenhuis, jullie project dit jaar ook meedingen naar deze award? Meer informatie over deze week, het congres, en de Nationale Patientveiligheid Award is te vinden op www.weekvande-patientveiligheid.nl

Week van de Patiëntveiligheid: Laat zien hoe goed jullie bezig zijn!

4 VMS veiligheidskrant mei 2010•

>> Vervolg pagina 1‘Ik zit tussen 2 culturen. Ik was de ouderwetse chirurg die heel veel uren maakte en alles van zijn patiën-ten wist en

veel minder dan nu met anderen te maken had. De huidige cultuur is een veiligheidscultuur waarin we enorm veel normen opgelegd krijgen, we moeten voortdurend bewijzen wat we doen. Ik zie het als een ongelooflijke prikkel om van mijn routine af te stappen.Vijftien jaar geleden vond je het niet gek als een chirurg op de OK nog rustig een sigaretje rookte. Als ik een horloge om heb op de OK

EVEN voorstellen

word ik daar nu op aangesproken en vind ik dat volkomen terecht. Een aantal jaar geleden had ik ge-dacht: ‘waar bemoei jij je mee?!’. Dat is denk ik ook een van de belangrijkste dingen bij het verbe-teren van patiëntveiligheid: durf elkaar aan te spreken, bedek niets met de mantel der liefde of om conflicten te vermijden.

Ik heb een enorme drive om uit te dragen hoe belangrijk veiligheid is in een ziekenhuis, hoe belangrijk het is dat medisch specialisten daar vol mee aan de slag gaan en blijven. Hoeveel zorg je ook protocolleert, digitaliseert en hoeveel je als arts ook delegeert aan nurse practitio-ners, physician assistants, de dokter blijft eindverantwoordelijk en moet aan de stuurknuppel blijven.’•

‘Toen ik het verschrikkelijke nieuws hoorde, wilde ik meteen weten: lopen wij dit risico ook?

Els van der Wilden, Lid raad van bestuur

‘Het is vooral erg om risico’s te lopen die anderen al hebben ervaren’

‘Het heeft me heel erg geraakt toen minister Klink naar aanleiding van de inspectierapporten over de brand een beeld neerzette alsof wij maar wat hadden aangerommeld. Een diskwalificatie van 3500 mede-werkers. Op een aantal punten had de inspectie gelijk, maar dat gold dan voor vrijwel alle ziekenhuizen. Tussen wat alle ziekenhuizen nu weten over veiligheid en toen zit een wereld van verschil’, zegt Dick Hogenkamp, Veiligheidsmanager bij ZGT.

Aan die wereld van verschil heeft ZGT keihard meegewerkt sinds de brand.ZGT heeft de afgelopen jaren aan

Dick Hogenkamp, Veiligheidsmanager

Van lijdend naar leidend als het om veiligheid gaat

Ze is nog maar enkele maanden lid van de Raad van Bestuur van ZGT. Op de dag van de brand in Twen-teborg Ziekenhuis was Els van der Wilden directeur patiëntenzorg in het Erasmus MC.

‘Toen ik het verschrikkelijke nieuws hoorde, wilde ik meteen weten: lo-pen wij dit risico ook? De gebruikte anesthesiependels bleken wij bijvoorbeeld ook te hebben. Het ge-beurde op donderdag, op maandag lag er een notitie voor de raad van bestuur met een overzicht van onze kwetsbare punten en de acties die we meteen konden uitvoeren.

Toen de brand in Twenteborg ge-beurde, had dat heel veel zieken-huizen kunnen gebeuren met de kennis, werkwijzen en procedures die toen iedereen normaal vond. Ri-sicoloos wordt de zorg nooit, maar

je moet wel proberen zo risicovrij mogelijk te zijn. Ik vind het erg om risico’s te lopen die anderen al heb-ben ervaren. Door actief te volgen wat elders gebeurt, door inspectierapporten te lezen en daarvan te leren kun je proactiever worden.Als je steeds bezig bent met doen wat je opgelegd wordt, wordt je bu-reaucratisch en reactief. Met voorop

lopen doe je soms misschien iets te veel maar het levert veel op: betere zorg, meer plezier en trots. Dat zie ik ook hier heel sterk in die paar maanden dat ik hier nu ben. Er is in dit ziekenhuis iets vreselijks

gebeurd, maar het ziekenhuis is er heel sterk uitgekomen, de positieve punten zijn maximaal benut. Het hangt niet meer van personen af, veiligheid in alle vormen zit in de haarvaten van de organisatie. Een goed gewortelde plant heeft minder water nodig, maar nog wel water.Het is een continue proces: hoe blíjf je scherp en alert? Dat wordt voor mij de grote uitdaging.’•

de wieg gestaan van een systeem om de kwaliteit van medische ap-paratuur te borgen (QMT). Op alle niveaus vinden er veiligheidsrondes plaats: maandelijks door raad van bestuur en voorzitter medische staf, maar ook afdelingen onderling be-zoeken elkaar. ‘In het begin vonden afdelingen het heel spannend als de RvB en voorzitter medische staf op de afdeling kwamen kijken. Nu is het heel normaal om de sleutel van de medicijnkast te geven en onder het genot van een kop koffie te praten over wat er speelt en waar nog verbeterpunten zijn.’VIM-en gebeurt ook op alle niveaus, de medisch specialisten zijn opvallend actief. En het

Resultaten zichtbaar maken

‘We hebben als Verpleegkundige staf een stevige positie binnen het CWZ, analoog aan de Medische staf. Patiëntveiligheid is een onderwerp dat door alles heen speelt en onderdeel is van het leveren van v erantwoorde zorg. Vanuit de staf houden we verpleeg-kundige audits en doen we mee aan proces- en afdelingsaudits en aan veiligheidsrondes.Patiëntveiligheid vraagt om acties en verantwoording op meerdere niveau’s van de organisatie. Het leveren van verantwoorde zorg is een taak van iedereen binnen het ziekenhuis. Als Verpleegkundige Staf proberen wij een praktische vertaalslag van beleid ten aanzien van patiëntveiligheid te maken. Er komt veel op het bordje van de verpleegkundige, maar hoort het daar ook? Mijn ervaring is dat als duidelijk is waarom een bepaal-de aanpak nodig is en verpleegkundigen mee kunnen denken in werkgroepen, de motivatie groot is. Er is een toegenomen veiligheidsbewustzijn onder verpleegkun-digen, en dat is de basis voor veilig werken. Het is ook erg belangrijk dat de resultaten zichtbaar worden. Dat motiveert om door te gaan of het maakt het oppakken van een nieuw thema gemakkelijker.’

‘Helpt om aan bel te trekken bij onderbuikgevoel’

‘De thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma wor-den niet door ons als VAR opgepikt, maar we dragen het belang er wel van uit. Dat doen we als VAR-leden allemaal op onze eigen afdeling, maar we organiseren bijvoorbeeld ook 4x per jaar lunchbijeenkomsten. Laatst ging de bijeenkomst over spoedinterventie-teams, een onderdeel van het thema ‘Vroege herken-ning en behandeling van de vitaal bedreigde patiënt’. Daar was veel belangstelling voor. Het helpt je om als verpleegkundige aan de bel te trekken als je een onder-buikgevoel hebt dat het niet goed gaat met een patiënt. Je voelt je sterker om hulp in te roepen als je concreet een SIT-score hebt en weet dat je bij een score van 3 of hoger de arts moet roepen.Het verbeteren van patiëntveiligheid is voor een belangrijk deel bewustwording, merk ik ook zelf. In ons ziekenhuis hebben ze op sommige afdelingen nu van die vestjes voor verpleegkundigen die medicijnen uitdelen met op de rug ‘medicijnronde, niet storen’. Al-leen al door de aandacht voor die hesjes, valt je opeens op hoe vaak je gestoord wordt door collega’s, door tele-foon en moet je jezelf dwingen om je te concentreren.’

Lilian Vloet, voorzitter Verpleegkundige staf Canisius- Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

Danielle Kramer, Voorzitter VAR Gemini Ziekenhuis Den Helder:

5 VMS veiligheidskrant mei 2010 •

Afdeling Communicatie

Wat doe jij aan veiligheid?

Cor Niens, Hoofd OK Almelo

‘Trots op wat we met ervaringen hebben gedaan’

ziekenhuis is voortvarend aan de slag met inhoudelijke onderwer-pen, zoals de tien thema’s van het VMS Veiligheidsprogramma. Alle

nieuwe medewerkers krijgen een introductieprogramma waarin veiligheid een prominent onder-werp is.

‘Door onze manier van werken, voelen we minder druk van de inspectie en andere opgelegde normen. We hebben ons eigen meerjarenplan Veiligheid, dat is leidend. Het VMS Veiligheidspro-

gramma zien we als hulpmiddel. Ik denk als je goed bezig bent met veiligheid dat er weinig nieuws in het programma zit en kun en mag je er gemotiveerd van afwijken. Zo hebben we bijvoorbeeld geen deu-rentellers op de OK, zoals volgens het VMS Veiligheidsprogramma zou moeten. Wel hebben we momenten om te meten hoe vaak die deuren open en dicht gaan en dan gaan we ook kijken wat dat zegt en wat we ermee moeten. Het gaat namelijk niet om die deurtellers, die kun je ook hebben zonder dat je er wat mee doet. Dan levert het alleen maar schijnveiligheid op. Veiligheid heeft altijd met regels, techniek en gedrag te maken. Ik trek graag de parallel met verkeersveiligheid. Wie doet zijn gordel om? En waarom? Doe je dat omdat dat nu eenmaal veiliger is? Of doe je het omdat je anders een bekeuring krijgt?Het is natuurlijk het meest ideaal als in een ziekenhuis alle mede-werkers intrinsiek gemotiveerd zijn om veilig te werken. Maar dat gebeurt niet bij iedereen vanzelf. Regelgeving kan helpen om het af te dwingen, technische hulpmidde-len om het gemakkelijker te maken. Maar uiteindelijk moeten mensen het gewoon doen.’

Ik ben er trots op dat na de vernie-tigende rapporten van de inspectie

diezelfde inspectie nu tegen andere ziekenhuizen zegt: ga daar eens kijken. We waren lijdend, maar zijn nu leidend. Toch moeten we nooit vergeten dat zelfs als je alles op orde hebt, er altijd iets kan gebeuren.’•

Het meest ideaal is het als in een ziekenhuis alle medewerkers intrinsiek gemotiveerd zijn om veilig te werken.

‘We hadden al een hecht team en dat is door de brand versterkt’, zegt Cor Niens, hoofd OK van ZGT Al-melo. ‘Er is veel van de mensen ge-vraagd. Er waren veel emoties bij de direct betrokkenen uiteraard, maar ook bij de andere medewerkers. Binnen een paar dagen moesten er weer operaties gedaan worden. Er moest een projectteam nieuwbouw komen, er waren continue onder-vragingen door justitie en inspectie. En dan steeds die rapporten die alles weer oprakelden.

Af en toe komt het nu nog terug. Bij de jaarlijkse grote ontruimingsoefe-ning komen de emoties weer boven-drijven, daar zien mensen tegenop. Zelf raakt hij nog steeds zichtbaar geëmotioneerd als hij terugdenkt aan het moment dat hij hoorde wat er was gebeurd op een van zijn OK’s. ‘Maar ik ben er heel trots op waar we nu staan en wat we met onze ervaringen hebben gedaan.’

De eerste verbeteringen lagen -uiter-aard- op het terrein van de brand-veiligheid. Er zijn gasafsluitingen bij iedere ingang, waarvan iedereen ook weet waar die zitten. Overal hangen brandblussers en iedereen weet daar mee om te gaan. ‘De vluchtwegen zijn tegenwoordig

helemaal vrij. Voorheen werden daar nogal gemakkelijk karretjes met materialen neergezet. Nu zijn mensen er zelf heel alert op. Dat is een heel belangrijke verandering: is het een regeltje of zie je er de waarde van in? Dat is een cruciaal verschil.’We zijn bijvoorbeeld druk bezig met het terugdringen van het aan-tal postoperatieve wondinfecties. Al-les is geprotocolleerd. Medewerkers vragen nu zelf: is er een protocol,

is er een gebruiksaanwijzing bij dit apparaat, heb ik een opleiding nodig hiervoor?Alle medewerkers hebben een kwaliteitspaspoort. Daarmee moet iedereen zich kunnen verantwoor-den over welke ingrepen hij of zij heeft gedaan, wat er aan nascho-

ling en bijscholing is gebeurd. Ik heb niet het gevoel dat de urgen-tie wegebt, eerder het gevoel dat veiligheid erin slijt als normaal, maar cruciaal onderdeel van het werk.Ook al weet je dat nooit 100 procent kunt garanderen dat er niets mis gaat, je moet wel voor de nuloptie gaan. Het helpt erg als je bedenkt dat jij die patiënt bent of een van je dierbaren.’•

‘De impact van de brand helpt enorm om het onderwerp patiënt-veiligheid hier binnen het zieken-huis genoeg urgentie te geven’, zegt Ineke Lantinga, Hoofd Com-municatie a.i. ‘Het is lastiger om het levendig te hóuden. Ook hier komen nieuwe medewerkers die de impact van de brand niet meer op dezelfde manier ervaren. In Almelo leeft het onderwerp ook anders dan in het ziekenhuis van Hengelo.’ ‘Samen met de Veiligheidsmanager hebben we de kern van onze bood-schap geformuleerd die we blijven herhalen in alle mogelijke vormen: Wat doe jij als het om veiligheid gaat?’, vertelt communicatieadvi-seur Marianne van Valderen.

‘Het risico in grote organisaties is dat je snel denkt: ‘Oh een ander let wel op of behoedt ons wel voor echte fouten. Net als thuis wil-len we dat iedereen zich voor het geheel verantwoordelijk voelt. Misschien nog wel meer dan thuis omdat hier ook nog patiënten van jouw alertheid en mogelijk ingrij-pen afhankelijk zijn.’Lantinga: ‘We hebben in 2008 de naam van onze twee ziekenhuizen veranderd. De nieuwe naam (ZGT) en de nieuwe huisstijl helpen ons nu ook om extern als ziekenhuisor-ganisatie vooruit te kijken zonder dat het steeds over die brand gaat.We zijn als ziekenhuis intensief be-zig met het verbeteren van de veilig-

heid, maar het is lastig om je daar als ziekenhuis naar buiten toe mee te profileren. Hoe vaker je roept: we zijn zo goed bezig, hoe meer men-sen daar toch wat onzeker van wor-den. Bovendien kun je ondanks je inspanningen geen garanties geven dat er niets gebeurt. We proberen de boodschap dat we hard wer-ken aan veiligheid op een andere manier te verpakken. Zo hebben we huis aan huis een Bouwkrant ver-spreid over alle bouw- en verbouw-plannen in onze ziekenhuizen in Almelo en Hengelo. Daarin ging het ook over de nieuwe operatiekamers. De ondertoon in alle verhalen was: wij letten op (uw) veiligheid. Bij goede zorg hoort veiligheid er op een natuurlijke manier bij.’•

Er vindt geen operatie meer zonder time-out plaats.

‘Zorgen dat mensen zelf mee gaan denken’

‘Wij hebben een gemêleerde VAR van verpleegkundigen die op de werkvloer werken en verpleegkundigen in staf- en ondersteunende functies. Wat de verpleegkundigen op de werkvloer signaleren aan patiëntonveiligheid kunnen we als VAR oppakken. We zijn nu bijvoorbeeld bezig met instabiele infuuspalen, maar ook met onderzoek naar de houding die verpleegkundigen hebben ten aanzien van scholing. Scholing is niet alleen belangrijk voor je profes-sionele ontwikkeling, maar ook voor patiëntveiligheid. Ik heb 26 jaar als verpleegkundige gewerkt, sinds ander-half jaar ben ik kwaliteitsfunctionaris met als absolute prioriteit patiëntveiligheid. Ik zie het als uitdaging om de grote lijnen toegankelijk en praktisch te maken voor de werkvloer. Hoe zorg je dat mensen zelf steeds alerter worden en mee gaan denken? We constateerden dat het nogal eens voorkomt dat onrustige, kwetsbare ouderen uit bed vallen. Bijna alle bedden op vierpersoonskamers staan met de kopse kant tegen de muur waardoor mensen er aan 2 kanten uit kunnen vallen. Een afdeling heeft nu de bedden met de lange kant tegen de muur gezet. Het ziet er ‘minder netjes’ uit op deze kamers, maar je voorkomt hiermee eenvoudig dat mensen uit bed vallen.’

Annelies Verhijde, voorzitter VAR Reinier de Graaf Groep

6 VMS veiligheidskrant mei 2010•

De theatervoorstelling Dag & Nacht van theatergroep Plezant, is een initiatief van het VMS Veiligheids-programma om een open cultuur rond patiëntveiligheid te creëren. Het HagaZiekenhuis besloot als eer-ste om het theaterstuk ziekenhuis-

breed te gebruiken. In bijna twee weken konden 800 professionals naar de voorstelling, die behoorlijk wat discussie los maakte.Frustratie. Onmacht. Schuldge-voel. Maar bovenal eenzaamheid, is wat medische specialist Floris Hesselink in het theaterstuk Dag & Nacht typeert als hij vanwege een medische fout op een hoorzitting moet verschijnen. Terwijl hij wacht op de start van de hoorzitting, blikt hij terug op de periode waarin de

‘Dag & Nacht’ helpt openhartige dialoog op gang brengenmedische fout aan het licht kwam. Roos Mesman, programmamanager afdeling Beleidsontwikkeling & Kwaliteit in het HagaZiekenhuis, zag de voorstelling een jaar geleden met twee collega’s en vond het de perfecte manier om invulling te geven aan het component cultuur in het veiligheidsmanagementpro-gramma. Tijdens de plenaire sessie, na afloop van een van de voorstellen in het Haga, is er veelal sprake van herken-ning en bewondering voor het stuk, maar er wordt ook kritiek geuit. Zo vinden sommigen de hiërarchi-sche situatie in het stuk behoorlijk ouderwets klinken, of kunnen ver-pleegkundigen zich niet helemaal in de situatie van de arts herken-nen. Maar dat het stuk discussie opwekt, is wel duidelijk.De leidinggevenden van zorgafde-

lingen in het Haga hebben tijdens focusgesprekken tips en trucs gekregen om het thema levendig te houden. Ook is er een cd uitge-bracht waarop de liedjes van de voorstelling staan. Het ziekenhuis organiseert ook een terugkomsessie over het theaterstuk om terug te blikken en vooruit te kijken. •

‘Perfecte manier om invulling te geven aan component cultuur’

>> Vervolg pagina 1De verpleegkundigen moesten dus steeds uitrekenen hoeveel ik dronk, hoeveel ik had geplast en hoeveel vocht het infuus gaf. Toen ik zag hoeveel moeite veel verpleegkundi-gen hadden met die berekeningen, controleerde ik de lijsten zelf en merkte dat ze met regelmaat niet klopten.

Vier keer per dag kreeg ik medica-tie in bakjes, ik moest er op vertrou-wen dat het de goede medicijnen waren, maar ik wilde per se de ver-pakking zien. Het verwonderde me ook dat ik de bijsluiters bij de me-dicijnen pas kreeg op het moment dat ik het ziekenhuis verliet. Twee keer heb ik antibiotica gekregen die niet met mijn nierkwaal spoorde. Mooi, dat er een elektronisch medicatiedossier is, maar dat werkt pas als het ook altijd geraadpleegd wordt.’

Wie voelt zich verantwoorde-lijk voor het geheel? ‘Ik prijs mezelf gelukkig met mijn betrokken familie met onder andere twee broers die arts en voormalig ziekenhuisdirecteur zijn. Ik realiseerde me hoe kwetsbaar je bent als je oud bent of niet zo’n dream-team om je heen hebt als ik. Er was een nefroloog met me bezig, een revalidatiearts, een neuroloog

en een KNO-arts. Iedereen is sterk op zijn eigen terrein, maar van coördinatie onderling kwam weinig terecht.

In een weekeinde was er een lek-kage in de kamer naast de mijne ontstaan. Dat probleem werd pro-visorisch verholpen, er werd niet schoongemaakt. Toen ik daarover sprak met de verpleegkundigen

kreeg ik als antwoord dat de repa-ratie een taak van de civiele dienst is en het schoonmaken van de huis-houdelijke dienst. Er was niemand van het afdelingsmanagement die zich verantwoordelijk voelde.’

Kwetsbaar en afhankelijk als patiënt‘Zeker de eerste dagen op de ver-pleegafdeling was ik geen makkelij-ke patiënt. Ik was de IC gewend met één op één aandacht van een vaste verpleegkundige. Het was een hele omschakeling naar een verpleegaf-deling met veel minder aandacht en wisselende gezichten. Door de medicatie kon ik me slecht oriënte-

ren en was ik regelmatig in paniek. Op een gegeven moment was er een verpleegkundige die zei: je bereikt meer als je wat aardiger bent. Daarna ben ik een charmeoffensief begonnen en dat hielp inderdaad. Desondanks ben ik de hele tijd kritisch en scherp gebleven. Een onveilig gevoel sluipt er langzaam in als er een paar dingen mis gaan. Daarna is het lastig om je argwaan

te laten varen.In de periode dat ik verlamd was, was ik afhankelijk van een knop die op mijn sleutelbeen rustte die ik met mijn kin kon indrukken als ik iemand nodig had. Vaak vergaten ze de knop terug te leggen na het wassen. ’s Nachts kon ik een keer niet slapen en ging rechtop zitten waardoor de knop viel, ik heb heel lang tevergeefs geroepen.’

Zo kan het ook....‘Je ontwikkelt als patiënt een antenne voor verpleegkundigen en artsen die met je begaan zijn. Mensen die goed zijn voorbereid, open staan voor jouw beleving en

daar professioneel maar toch warm mee omgaan. Er kan altijd iets fout gaan. Belangrijk is dan: hoe ga je daar mee om? Het ziekenhuis waar het begon, heeft zijn fout openhar-tig erkend. Ze hebben meteen na de fout een vaak hartverwarmende betrokkenheid naar mijn vrouw en familie getoond en helpen me met de verzekeringsprocedure en het verzamelen van de bewijslast. Op 26 september, precies een jaar later, kreeg ik een bos bloemen en kaartjes voor De Doelen. Heel attent. Vooral omdat ik niet had ge-dacht dat die dag voor mij en mijn vrouw de herbeleving zo sterk zou terugkomen.’

‘Er kan altijd iets fout gaan. Maar belangrijk is: hoe ga je daar dan mee om?’

Hoe gaat het nu?‘Voor mijn gevoel heb ik er niets aan overgehouden. Mijn nieren staan wel onder controle omdat ik een sterk verminderde nierfunctie heb. Ik heb ook wat gevoelloze plek-ken verspreid over mijn lichaam. Qua conditie neem ik me wat meer in acht, ben wat sneller moe. Maar dat kan natuurlijk ook gewoon komen omdat ik bijna 63 word.Wat er is gebeurd, is een deel van mijn leven geworden. Ik realiseer me dat ik dat kan zeggen omdat het uiteindelijk goed is afgelopen.’•

Theo van WoerkomDecaan van de HagaAcademie, medisch manager van de RVE neuropsy en neuroloog n.p.

Waar het uiteindelijk in het stuk om gaat, is niet dit incident, maar veiligheid. Hoe veilig zijn wij, is onze organisatie voor de patiënt? De basis voor veiligheid is vertrouwen. Kan de patiënt ons vertrouwen? Elke dokter komt met butsen en schrammen het vak uit. Die heb ik na dertig jaar praktijk ook. Je ontkomt niet aan fouten maken, maar de enige goede manier om daarmee om te gaan, is openheid. Je ziet in het stuk wat niet praten bij de dokter, patiënten en familie teweegbrengt: on-macht om ermee om te gaan. Je kunt ervoor kiezen je daarvoor af te sluiten, maar of het helpt? Wie zegt dat het stuk niets nieuws is, heeft die emoties niet gevoeld.”

Rosalie BartholomeusVerpleegkundige op de afdeling nefrologie/hiv en lid van de commissie patiëntveiligheid in het HagaZiekenhuis.

“Voor mij was de eenzaamheid van de hoofdpersoon heel aangrijpend. Een fout zit in een klein hoekje, niemand wil het meemaken, maar er gaat overal wel eens iets fout. De één vindt het stuk helemaal geweldig en de ander denkt: ‘Wat is het nut hiervan?’ Ik denk dat je die verschillen juist positief moet opvatten. Zo kun je aan elkaar in eigen woorden uitleggen wat het belang is van een veilige cultuur en communicatie. Vanaf het moment dat de folders over de voorstelling

in het ziekenhuis zijn verspreid, vindt er veel discussie plaats. Het theaterstuk is naar mijn idee een goede methode om patiëntveiligheid onder de aandacht te brengen, omdat mensen liever voor een toneelstuk naar het werk komen, dan voor een symposium of een klinische les. Dit spreekt veel meer aan.”

Don PoldermansSectormanager van het hartcentrum in het HagaZiekenhuis en lid van de kwaliteitscom-missie medisch handelen en de commissie patiëntveiligheid.

“Ik ben oorspronkelijk verpleegkundige en vond het stuk daarom heel herkenbaar. Heel vaak dacht ik: ‘Oeps, nu komt het wel heel dichtbij.’ De muziek is geweldig en het zit heel professioneel in elkaar. Naderhand kun je niet met droge ogen zeggen: ‘Dat gebeurt hier niet.’ Ik besefte weer hoe vaak interventies op het nippertje worden gecor-rigeerd. Bijvoorbeeld een beademingsapparaat dat verkeerd staat afgesteld, of een drain in de borst die op een verkeerde stand staat. Fouten die ik wel eens heb meegemaakt, maar die op tijd ontdekt werden. Professionals die zich niet in het verhaal herken-nen, vind ik niet kritisch genoeg op zichzelf. Het is een spannend traject, dat zich als een olievlek moet uitrollen over de organisatie. Juist na afloop van de voorstellingen. Je kunt als manager niet zeggen: ‘Morgen gaan we eens over patiëntveiligheid praten.’ Dat moet uit de professionals zelf komen. Ik ben be-nieuwd hoe onze organisatie er over een jaar uitziet.”

Professionals uit het HagaZiekenhuis over Dag & Nacht

7 VMS veiligheidskrant mei 2010 •

Vlietland Ziekenhuis over de implementatie van het thema Kwetsbare Ouderen

‘Lekker concreet, houd het ook zo’

We waren al een paar jaar bezig met het onderwerp kwetsbare oude-ren maar dan via het project ‘frail & elderly’. Het kostte moeite om het goed van de grond te krijgen omdat er nogal wat papierwerk bij komt kijken, daar was weerstand tegen’, vertelt Marga van Buitenen, specialistisch verpleegkundige geri-atrie in het Vlietland Ziekenhuis.

UMC St. Radboud Nijmegen over ‘Voorkomen van lijnsepsis’

‘Infectiecijfers dalen naar bijna nul, nu waakzaam blijven’Vier tot 20 procent van de mensen met lijnsepsis overleeft dat niet. Een patiënt die lijnsepsis wel overleeft, ligt gemiddeld 24 dagen langer in het ziekenhuis.Voor het UMC St. Radboud Nijmegen reden genoeg om al in 2006 op de IC te gaan kijken hoe lijnsepsis terug te dringen is. ‘We zijn de literatuur ingedoken om te zoeken naar de evidence based interventies. Het is goed om te zien dat de huidige interventiebundel vanuit het landelijk VMS Veiligheidsprogramma nu identiek is aan onze werkwijze ’, zegt Jeanette Vreman, adviseur Kwaliteit en Veiligheid op de Intensive Care.

Het Nijmeegse ziekenhuis heeft zichzelf een ambitieus doel gesteld: 0 gevallen van lijnsepsis per 1000 katheterdagen. 3 gevallen op 1000 katheterdagen geldt volgens de praktijkgids als excellente zorg. ‘Wij vinden elk incident onacceptabel, zo kritisch willen we zijn naar onze

eigen zorg voor de IC patiënt.’Begin vorig jaar lukte het voor het eerst om een kwartaal 0 procent lijnsepsis te hebben.‘Dat betekent niet dat het ook vanzelf zo blijft. Je moet altijd waakzaam blijven, ook al dalen je incidentiecijfers. Vooral de lijnen in de lies zijn gevoelig voor infecties’. Het is ook na dat kwartaal in ieder geval nog steeds gelukt om het crite-rium van ‘excellente zorg’ te halen’,

stelt Vreman.Iedere dag die een patiënt zonder katheter kan, betekent minder risico op infectie. Dus iedere dag weer wordt bij iedere patiënt beke-ken: kan de katheter eruit? Iedere 8 uur moet de opening gecontro-leerd worden op ontstekingsver-

schijnselen. Handhygiëne is enorm belangrijk, net als de juiste manier van afplakken en de ervaring van de arts die de katheter inbrengt. ‘Het zijn stuk voor stuk geen nieuwe interventies, maar het totale pakket is belangrijk. Alle IC-verpleegkundigen zijn verplicht geschoold en ook alle artsen is een scholing aangeboden. Het voorko-men van lijnsepsis is ook opgeno-men in het inwerkprogramma van

nieuwe medewerkers op de IC. Er zijn posters waar niemand omheen kan. En ieder kwartaal vinden er observatierondes plaats: een ob-servatieteam gaat bij alle patiënten op de IC langs om de te kijken hoe de lijnen verzorgd zijn. Elke keer als zich toch een infectie voordoet, vindt dossieronderzoek plaats naar mogelijke oorzakelijke factoren ter lering voor de toekomst.’

Nadrukkelijk zijn artsen en ver-pleegkundigen in het UMC St. Rad-boud Nijmegen samen verantwoor-delijk gesteld voor het voorkomen van lijnsepsis. ‘De arts moet de lijn inbrengen volgens strikte ( hygiëne-) regels. De verpleegkundige die as-sisteert heeft expliciet de opdracht om de arts erop aan te spreken en mag de inbrengprocedure zelfs stilleggen als dat toch niet gebeurt zoals is afgesproken. Het is heel be-langrijk dat de verpleegkundige die verantwoordelijkheid ook neemt, ook al is dat nog niet altijd voor iedere professional vanzelfspre-

kend.’De samenwerking met alle experts in huis, speelt zeker ook een rol bij het succes. Met de adviseur -infectiepreventie maar ook met bij-voorbeeld de adviseur assortiments-beheer medische hulpmiddelen. ‘Liggen de benodigde materialen binnen bereik of moeten die uit

alle hoeken en gaten verzameld worden? Wij hebben nu standaard inbrengpakketten gemaakt om het artsen en verpleegkundigen gemak-kelijk te maken’, schetst Jeanette Vreman een voorbeeld.Goede ondersteuning met ICT is

‘Registreren levert ook cijfers op waarmee de successen te vieren zijn’.

ook cruciaal, registreren blijft een lastig iets dat te midden van alle werkzaamheden als ‘veel’ wordt ervaren. Maar dat registreren levert ook de cijfers op waarmee de successen te vieren zijn. ‘We gaan steeds terug naar de afdeling met de cijfers. En met potten drop als het gelukt is het aantal infecties

terug te dringen. We willen 0% lijnsepsis, dat is ambitieus, maar lijnsepsis is ook een onderwerp waarmee heel winst te behalen is als het om patiëntveiligheid gaat.’•

‘Toen de screeningsbundel van het VMS Veiligheidsprogramma werd ontwikkeld hebben we besloten om het project om te vormen naar de richtlijn van het VMS thema Kwetsbare Ouderen. Het wordt hier niet ontvangen als het zoveelste project, maar als een verbetering van de dingen waar we al mee bezig waren.

Begin maart zijn we een pilot begonnen op twee afdelingen en die is heel positief ontvangen. De screeningsbundel en interventies van het VMS Programma zijn heel duidelijk en praktisch toepasbaar. Van de blauwe boekjes, de prak-tijkgidsen, hebben we dankbaar gebruik gemaakt.

We zijn voortdurend aan het kijken hoe we het zo aantrekkelijk moge-lijk kunnen maken voor iedereen die er mee te maken heeft. Als er iets níet werkt dan is het verpleeg-kundigen heel veel formulieren laten invullen.

De screeningsbundel kwetsbare ouderen staat op 1 A-4tje en maakt onderdeel uit van de verpleegkundi-ge anamnese. Bij elk zorgprobleem zijn de interventies benoemd, zodat in 1 oogopslag te zien is wat er gedaan moet worden als er uit de screening een verhoogd risico naar voren komt. De anamnese laten we herdrukken zodat het screenen van kwetsbare ouderen een vast onder-deel wordt van het zorgproces.Natuurlijk moeten verpleegkundi-gen ook scoreformulieren invullen, zoals bij de DOSscore om te obser-veren of er een delier optreedt. Wij proberen de DOS nu op de achter-kant van het verpleegplan delier

te verwerken; dat scheelt weer een formulier en je hebt gelijk alles bij elkaar.We denken zoveel mogelijk vanuit

de praktijk. Om het valrisico in kaart te brengen is er bijvoorbeeld een vraag voor de patiënt: ‘Bent u de afgelopen 6 maanden een of meer keer gevallen?’ Wij hebben daar nog een vraag voor de familie aan toegevoegd omdat veel patiën-ten waar het om gaat cognitief niet zo sterk meer zijn. ‘Maakt u zich

er zorgen over dat uw familielid mogelijk kan vallen?’Iedere afdeling van ons ziekenhuis heeft 1 of 2 verpleegkundigen in

het netwerk geriatrie zitten. Zij im-plementeren de screeningsbundel op hun eigen afdeling. De afdeling-en verzamelen de gegevens zelf. Als ik als verpleegkundig specialist in consult geroepen wordt, dan kijk ik of de interventies uit de ver-pleegplannen toegepast worden en geef ik extra adviezen ten aanzien van de verpleegkundige zorg en behandeling. Of ik tips heb voor andere zieken-huizen? Denk vanuit de praktijk, breng het positief, houd het concreet en praktisch toepasbaar en probeer de hoeveelheid formulieren te beperken. Zorg voor draagvlak onder verpleegkundigen door hen te betrekken bij de besluitvorming en het ontwikkelen van formulie-ren.’ •

We zijn voortdurend aan het kijken hoe we het zo aantrekkelijk moge-lijk kunnen maken voor iedereen die er mee te maken heeft.

Voorkomen va nlijnsepsis enernstige sepsi s

8 VMS veiligheidskrant mei 2010•

ColofonUitgever: VMS Veiligheidsprogramma Redactie: Anouk Brinkman en Ingeborg Möller Eindredactie: Brigit Heemskerk Vormgeving en Opmaak: Optima Forma bv, Voorburg Drukwerk: Opmeer Drukkerij bv, Den Haag Redactieadres: VMS Veiligheidsprogramma, Postbus 9696, 3506 GR Utrecht, helpdesk@vmszorg.nl Oplage & Verspreiding: De Veiligheidskrant heeft een oplage van 100.000. Deze krant is in de laatste week van mei bij alle 93 ziekenhuizen die deelnemen aan het VMS Veiligheidsprogramma bezorgd.

kruiswoordpuzzel VMS veiligheidsprogrammaAls de sirenes gaan, geef aandacht aan patientveiligheid!De Samenwerkende Rijnmond Ziekenhuizen doen dat ook. Lees meer op www.vmszorg.nl

Los de kruiswoordpuzzel op en maak kans op een unieke patiëntveiligheidstaart! Stuur de volledig ingevulde puzzel samen met uw naam, afdeling en ziekenhuis naar:VMS Veiligheidsprogramma, Postbus 9696, 3506 GR Utrecht

Onder de goede inzendingen wordt een heerlijke taart verloot.

Horizontaal1 Een methode om incidenten te analyseren2 Het aantal thema’s waarop vermijdbare onbedoel-

de schade wordt gereduceerd5 Een check door de leidinggevende op de afdeling

gericht op de patiëntveiligheid7 De afkorting van veiligheidsmanagementsysteem10 Beleidsmedewerker die het ziekenhuis onder-

steunt om patiëntveiliger te worden Tip: zoek op het woord beleidsmedewerker op www.vmszorg.nl

12 Het document waarin de basiseisen aan het veilig-heidsmanagementsysteem zijn vastgelegd

13 De afkorting van Veilig Incidenten Melden

Verticaal1 Een manier om patiënten te betrekken bij patiënt-

veiligheid3 De sector waar de TRM-training vandaan komt4 Een ander woord voor Surveillancenetwerk zieken-

huisinfecties6 De wijze waarop ziekenhuizen zich verenigen om

mee te doen aan het VMS Veiligheidsprogramma8 Een ander woord voor bloedvergiftiging9 De instituten die in 2007 samen onderzoek deden

naar onbedoelde schade in ziekenhuizen 11 Methode om risico’s te inventariseren en

analyseren

1

2

5

10

12

11

7

8

4

3

9

13

6

Zelf een patientveiligheidskaart

op maat samenstellen? Dat kan

dankzij de NPCF, met cartoon-

tekeningen van Gerrit de Jager.

www.mijnzorgveilig.nl

Wat doe jij als het mis gaat?Normale mensen reageren normaal op een abnormale situatie.

Boekje 'Als het mis gaat’www.centrumpatientveiligheid.nl

Onveilige situaties in beeld krijgen? Laat medewerkers en patienten ze fotograferen. Met wegwerpcameraatjes die overal liggen. Het Elisabeth Ziekenhuis deed het ook.

Welke risico's loop jij in je werk, met

je team, op je afdeling?Ken uw risico's is een VMS conferen-

tie die nu nog meer op de praktijk is

gericht. www.vmszorg.nl

Op zoek naar hulpmiddelen bij de

implementatie van de 10 thema’s of

het vms?

Kijk eens bij de 'tools en extra’s’ in het

Kenniscentrum op www.vmszorg.nl

Leuke, nuttige of inspirerende tips voor anderen?

Mail ze naar helpdesk@vmszorg.nl Wij zetten ze op de website.

Het nieuwste VMS-thema

is Optimale zorg bij Acute

Coronaire Syndromen. Ook

weer met handige praktijkgids.

Download hem of bestel

de gids via www.vmszorg.nl

:

:

: