Veiligheid in gezondheidszorg presentatie vraagraak.pdf · Praktijkcase • Waar hebben we het...

Veiligheid in gezondheidszorg.nl


Inleiding

Veiligheidsmanagement

Gidano B.V.Praktijkcase • Kwaliteit

• Veiligheid

i i• Risicomanagement

• Lead Auditors• Lead Auditors

• Veiligheidskundigen

• ICT‐deskundigenC des u d ge

Copyright © GIDANO BV All rights Reserved.


Inleiding


Diensten GidanoPraktijkcase • Risicomanagement

• Kwaliteitsmanagement

l h d• Patiëntveiligheid

• Lead Auditting

• Incidentonderzoek• Incidentonderzoek

• Veiligheidscoördinatie

• ICT‐ Analysey



Inleiding


InhoudPraktijkcase • Inzicht in veiligheidsmanagement

• Risico analyse

d l• Incidentanalyse

• Kwaliteitsbeïnvloeding


V VEILIGHEIDSMANAGEMENTV VEILIGHEIDSMANAGEMENT

5


Inleiding


Veiligheidsmanagement?Praktijkcase • Waar hebben we het over, wat houdt onze ‘interne

omgeving in?

• Wat zijn onze doelstellingen?• Wat zijn onze doelstellingen?

• Waar liggen de grootste risicofactoren?

• Wat zijn nu eigenlijk onze processen?Wat zijn nu eigenlijk onze processen?

• Welke risico’s kunnen er ontstaan?

• Hoe gaan we hier mee om?

• Hoe gaan we deze risico’s beheersen?

• Welke informatie hebben we nodig?


• Hoe gaan we dit communiceren en monitoren?


Inleiding


Wet & RegelgevingPraktijkcase • NTA 8009 (verplicht voor alle zorginstellingen)

• ISO 31000 (risicomanagement)

( l l h d)• HKZ (cliëntveiligheid)

Als de veiligheid binnen uw organisatie niet beheerstAls de veiligheid binnen uw organisatie niet beheerst wordt dan leidt dit tot kwaliteitsverlies

Bestaande normen worden steeds verder aangescherpt met veiligheidsaspecten


7


Inleiding


Kwaliteitswet zorginstellingenPraktijkcase • Verantwoorde zorg

• Voldoende middelen

l b b l d• Kwaliteits bewust beleid

• Kwaliteitssysteem met indicatoren

• Jaarverslag• Jaarverslag



Inleiding


InspectiePraktijkcase • Toezicht & handhaving

• Direct gevaar voor de patiënt (dwingende opdracht)

l k• Uiterst geval > zorg staken

• Elke calamiteit en/of elk geval van seksueel misbruik• Elke calamiteit en/of elk geval van seksueel misbruik waarbij patiënt of cliënt is betrokken moeten gemeld worden aan IGZ.


RISICOMANAGEMENTWat is?

RISICOMANAGEMENT

10


Inleiding


RisicotolerantiePraktijkcase


11


Inleiding


Wat is een risico?Praktijkcase • Risico = Gevaar voor schade of verlies

• Wie lijdt schade?

l d lk h d ?• Wie lijdt welke schade?

• Wat is de omvang?

Zonder risico geen leven


12


Inleiding


TerminologiePraktijkcase • Communicatie is het uitgangspunt

• De grootste uitdaging is het wegnemen van taal & culturele barrièresculturele barrières

• Het is niet zo belangrijk welke woorden iemand gebruikt zolang het maar door IEDEREEN wordt g gbegrepen


13


Inleiding


Risico ManagementPraktijkcase • Missie, Visie & Strategie

• Pro actief onderzoeken van risico’s

ll k l• Niet alleen voorkomen van materiële en immateriële schade maar ook gemiste kansen

Hoe zorg je dat je de juiste dingen doet en de dingen juist doet?


14


Inleiding


Risico managementPraktijkcase


RISICOMANAGEMENTInput

RISICOMANAGEMENT

16

Risico niet voldoen aan behoeften stakeholders

Houdbaarheid Missie/Visie

Personele risico’s Onjuiste competenties

Risico’s substitutie/concurrentie

Asset risico’s, financieel, kennis,materieel

Markt risico’smaterieel

Proces risico’s Imago risico’s

17

DE BOWTIE METHODEGeschiedenis & Korte inleiding

DE BOWTIE METHODE

18


Inleiding


Geschiedenis van BowTiePraktijkcase • Ontwikkeld in de jaren ‘70

• In kaart brengen van gevaren en operationele risico’sg g p

• The Royal Dutch / Shell Group


19


Inleiding


BowTie BedrijvenPraktijkcase


20


Inleiding


Bowtie?Praktijkcase


21


Inleiding


VoorafPraktijkcase • Risico analyse is ontleend aan een daadwerkelijke

gebeurtenis

• Gebeurtenis is aangepast om herleidbaarheid te• Gebeurtenis is aangepast om herleidbaarheid te voorkomen

• Op onderdelen komt deze niet overeen met de pdaadwerkelijke gebeurtenis

• Suggesties ter verbetering



Inleiding


Praktijkcase

Risicobron Cliënt in een instelling

Alles wat de potentie heeft om schade toe te brengen aan de veiligheid gezonheid het milieu eigendommen hetde veiligheid, gezonheid, het milieu, eigendommen, het bedrijf, producten en/of reputatie


23


Inleiding


Praktijkcase

Kritieke gebeur

Plegen van seksueel misbruiktegen een andere cliëntgebeur

-tenistegen een andere cliënt

Het moment waarop de controle over de Risicobron is verloren


24


Inleiding


B d i iPraktijkcase Bedreiging Gebrek aan toezicht

Een bedreiging kan ervoor zorgen dat de Risicobron niet meer in de beheerste staat is en de kritieke gebeurtenis gveroorzaakt.


25


Inleiding


Praktijkcase

Consequentie Cliënt wordt overgeplaatstnaar crisisplaatsp

Een ongewenste gebeurtenis voortkomend uit het vrijkomen van de Risicobron


26


Inleiding


Praktijkcase

Beheersmaatregel Verscherpt toezicht

Proactief

Genomen maatregelen om bepaalde gebeurtenissen te voorkomen of te beheersenvoorkomen of te beheersen


27


Inleiding


Praktijkcase

Beheersmaatregel Analyse van de oorzaak

Reactief

Genomen maatregelen om bepaalde gebeurtenissen te voorkomen of te beheersen


28


Inleiding


EventsPraktijkcase • Kwaliteits/veiligheidszorg in de gezondheidszorg

Manual Master & Gidano: 2 december

• Cliëntveiligheid en risicomanagement in de gezondheidszorggezondheidszorg

Kiwa & Gidano: 2 & 8 december en 8 & 15 februari

Zou u het evaluatieformulier in willen vullen?


30

Veiligheid in gezondheidszorg presentatie vraagraak.pdf · Praktijkcase • Waar hebben we het...

Documents

Transcript of Veiligheid in gezondheidszorg presentatie vraagraak.pdf · Praktijkcase • Waar hebben we het...