Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen ......Universiteit Gent, haar werknemers...
68
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
Transcript of Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen ......Universiteit Gent, haar werknemers...
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig
vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
IRISTUMOR BIJ EEN NOORSE BOSKAT
Door
Flore BOERJAN
Promotor: Dr. E. Capiau Klinische casusbespreking
Copromotor: Prof. Dr. L. Van Ham in het kader van de Masterproef
©2014 Flore Boerjan
VOORWOORD
De uitwerking van deze casus was niet mogelijk geweest zonder steun en bijstand van enkele
inspirerende mensen. In de eerste plaats gaat mijn dank naar dr. Capiau die me de kans gaf een
oftalmologische casus uit te werken en me daarbij begeleidde. Verder dank ik dierenarts Lisanne
Terlouw, dierenarts Wim Wellens en zijn collega’s van dierenkliniek Spijkenisse voor het delen van hun
kennis en informatie zonder dewelke het onmogelijk zou zijn geweest deze casus te vervolledigen. Mijn
bijzondere dank gaat uit naar Prof. dr. Koen Chiers voor zijn hulp bij het maken en de interpretatie van
histopathologische weefselsneden. Ook wil ik de vrienden en familieleden bedanken die dit werk
gelezen en bijgestuurd hebben, niet in het minst voor hun steun en vertrouwen.
INHOUDSOPGAVE
INLEIDING ............................................................................................................................................... 1
SAMENVATTING & TREFWOORDEN ................................................................................................... 2
CASUS .................................................................................................................................................... 3
1. Signalement en anamnese .......................................................................................................... 3
2. Klinisch en oftalmologisch onderzoek ......................................................................................... 3
3. Diagnose ...................................................................................................................................... 4
4. Therapie ....................................................................................................................................... 4
5. Resultaat en follow-up ................................................................................................................. 5
6. Histopathologie ............................................................................................................................ 6
LITERATUURSTUDIE ............................................................................................................................. 8
1. Structuur van de oogbol .............................................................................................................. 8
2. Histologie van de iris en het corpus ciliare ................................................................................ 10
3. Differentieel diagnose voor een niet-gepigmenteerde massa in de voorste oogkamer ............ 11
3.1. Uveale cysten .................................................................................................................... 11
3.2. Uveïtis ................................................................................................................................ 12
3.3. Anterio-uveale neoplasieën ............................................................................................... 12
4. Diagnose .................................................................................................................................... 15
4.1. Tonometrie ......................................................................................................................... 15
4.2. Gonioscopie ....................................................................................................................... 16
4.3. Spleetlamp biomicroscopie ................................................................................................ 16
4.4. Paracentese ....................................................................................................................... 17
4.5. Magnetic Resonance Imaging (MRI) ................................................................................. 17
4.6. Optische Coherentie Tomografie (OCT)............................................................................ 18
4.7. Echografie en echografische biomicroscopie (UBM) ........................................................ 18
4.8. Histopathologie .................................................................................................................. 20
5. Therapie en prognose ............................................................................................................... 21
BESPREKING ....................................................................................................................................... 25
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 26
1
INLEIDING
Naar schatting 1,5 % van alle katten die in de praktijk worden aangeboden, worden gepresenteerd
met tumoren. Oculaire neoplasieën beslaan ongeveer 2 % van alle tumoren en 82% daarvan
bevinden zich in de oogbol (Mould et al., 2002; Dubielzig, 2010).
Uveale tumoren vormen een belangrijke differentiaal diagnose bij patiënten die worden aangeboden
met intra-oculaire massa’s, uveïtis, intra-oculaire bloeding, glaucoom of retinale loslating (Dubielzig,
2010). Tumoren van de voorste uvea komen meestal voor bij katten ouder dan 10 jaar zonder ras- of
geslachtspredispositie. De achterste uvea is minder vaak betrokken in neoplastische processen. Een
vroege diagnosestelling is van vitaal belang daar primaire maligne tumoren vaak lokaal invasief zijn en
een hoog metastaserend vermogen bezitten (Stiles, 2013). Naast de meest voorkomende (diffuus iris
melanoom, het posttraumatisch sarcoom en iridociliaire epitheelceltumor), worden in deze
literatuurstudie ook enkele zeldzame primaire neoplasieën van de voorste uvea aangehaald
(Dubielzig, 2002b; Stiles, 2013). Iris en straallichaam kunnen ook aangetast worden door secundaire
neoplasieën zoals het metastatisch lymfoom maar dit ziet men minder frequent (Dubielzig et al., 2010;
Grahn & Peiffer, 2013; Stiles, 2013).
Differentiatie van verschillende tumoren en andere aandoeningen zoals cysten en uveïtis is belangrijk
naar therapie en prognose toe en wanneer het een tumor betreft, is histopathologisch onderzoek
vereist voor het stellen van een definitieve diagnose (Grahn B. H., 2006; Grahn & Peiffer, 2013).
Andere diagnostische methoden die in deze literatuurstudie besproken worden zijn tonometrie,
gonioscopie, spleetlamp biomicroscopie, paracentese, en enkele beeldvormingstechnieken.
Afhankelijk van aard, uitgebreidheid en andere ziektefactoren, zijn er verscheidene
behandelingsopties, waarvan lokale excisie en enucleatie vaak curatief zijn.
2
SAMENVATTING & TREFWOORDEN
Deze masterproef handelt over neoplasieën van het regenboogvlies en het straallichaam bij de kat.
Het eerste deel, de casus, bespreekt een geval van een tienjarige, vrouwelijk gecastreerde Noorse
Boskat die werd aangeboden met een zichtbare massa in het regenboogvlies en de opwerking ervan
vanaf de eerste klachten met klinisch en oftalmologisch onderzoek tot de uiteindelijke
diagnosestelling, therapie en opvolging van de patiënt. Hoewel een diffuus iris melanoom vooraan
staat in de differentiaal diagnose van tumoren van de voorste uvea, bleek het om een iridociliaire
epitheelcel tumor te gaan. In het opzicht van prognose biedt deze laatste een gunstiger vooruitzicht
daar die meestal goedaardig is en er weinig kans bestaat op metastasen.
In het literatuurgedeelte wordt, na een korte bespreking van de normale structuur en histologie van de
oogbol, verder ingegaan op de differentiaal diagnosen van een massa in de voorste oogkamer. Verder
worden ook prevalentie, symptomen, diagnosestelling, therapie en prognose van de verschillende
tumoren uitgediept.
Trefwoorden: kat – voorste uvea – neoplasie – histopathologie – enucleatie
3
CASUS
1. Signalement en anamnese
Deze casus betreft een vrouwelijk gecastreerde Noorse Boskat, geboren op 19 maart 2004. Op 13
augustus 2014 werd zij naar de dierenarts gebracht omdat een zwelling zichtbaar was in het rechter
oog. Het is niet geweten over welk tijdsverloop de massa ontstaan is. De kattin was sinds 2011 in
behandeling met prednisolone omwille van eosinofiele granulomen. Sinds april 2012 stond ze op een
onderhoudsdosis van ¼ tablet Prednoral® 5 mg SID om de andere dag. Naar aanleiding van dit
consult werd de behandeling met prednisolone tijdelijk stopgezet en werd er gestart met een non-
steroïdale ontstekingsremmer (NSAID), Novacam® 0,5 mg/ml orale suspensie (werkzame
bestanddeel: meloxicam) 0,35 ml SID.
Vijf dagen later bleek dat de intra-oculaire zwelling onveranderd was ten opzichte van het vorige
bezoek. Een neveneffect van de therapie met Novacam® was dat het dier diarree kreeg en gewicht
verloor. Ook de algemene toestand van de kat ging hierdoor achteruit. Aangezien het onmogelijk was
de intra-oculaire massa te biopteren, gaf de dierenarts het advies een afspraak te maken bij een
oogspecialist voor advies.
Op 18 september 2014 werd de Noorse Boskat aangeboden voor oftalmologisch onderzoek op de
faculteit Diergeneeskunde van de Universiteit Gent te Merelbeke. De kattin was correct gevaccineerd
en leefde binnenshuis met één andere kat. Er was geen buitenlandanamnese. Volgens de eigenaars
leek de kat geen last te hebben van het aangetaste oog (ze krabde er niet aan, het traande niet en ze
zag er nog door). Wel was de massa op dat moment toegenomen in volume in vergelijking met het
eerste oftalmologisch onderzoek dat de kat ondergaan had.
2. Klinisch en oftalmologisch onderzoek
Op het eerste oftalmologisch onderzoek in augustus 2014
stelde de dierenarts vast dat de massa uitging van de
dorsale commissuur van de iris. Op zich leek de kat er
weinig last van te hebben. De massa had een grijs-rode
kleur en de iris zelf was verdikt. De pupil functioneerde
normaal. Verder werden er op klinisch onderzoek geen
afwijkingen vastgesteld. Als voornaamste differentiaal
diagnoses dacht men aan een melanoom, een granuloom,
een bloeding of een lokale haard van uveïtis.
Tijdens het controlebezoek, vijf dagen na het eerste consult,
werd de bloeddruk gemeten in verband met de mogelijkheid
van een intra-oculaire bloeding. Die werd normaal bevonden: diastolisch 100 mmHg, gemiddeld 120
mmHg en systolisch 150 mmHg. De omvang van de zwelling in het rechter oog was, ondanks vijf
Figuur 1: Anisocorie en dyscorie linker oog.
4
dagen behandeling met een NSAID, niet afgenomen. De Noorse Boskat werd daarop doorverwezen
naar de oftalmoloog aan faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke.
Klinisch onderzoek aan de faculteit op 18
september 2014 bevestigde de eerdere
bevindingen. Die werden beschreven als een niet-
gepigmenteerde multilobulaire gevasculariseerde
massa dorsaal in de voorste oogkamer van 10u00
tot 02u00. De iris was dorsaal gezwollen en de
pupilvorm kon dorsaal afwijkend genoemd worden
(dyscorie, zie Figuur 1 & 2). De bulbaire
conjunctiva was dorsaal licht gestuwd. Er werd ook
vastgesteld dat de dorsale filtratiehoek geïnfiltreerd
was.
3. Diagnose
Na afname van anamnese en klinisch onderzoek werd de vermoedelijke diagnose van een iristumor
gesteld. De definitieve diagnose om te bepalen over welk soort tumor het gaat, kon pas gesteld
worden aan de hand van histopathologisch onderzoek na enucleatie (zie p.6, Histopathologie).
4. Therapie
Nadat de kat voor het eerst werd onderzocht in augustus 2014, werd initieel een behandeling met
Novacam® 0,5 mg/ml orale suspensie ingesteld. Hiervan kreeg de Noorse Boskat 0,35 ml per dag. Dit
NSAID deed de zwelling echter niet afnemen. De kat reageerde zelfs slecht op de medicatie met
diarree en algemene malaise.
Na het bezoek aan de faculteit op 18 september 2014 werd aangeraden om 2 à 3 weken lang
Prednoral® 5mg 1x/week toe te dienen. In geval dat het letsel zou verkleinen, zou het opnieuw
geëvalueerd worden. In alle andere gevallen werd enucleatie aangeraden gezien de prognose voor
het oog niet goed was. Bij het advies tot enucleatie werd ook meegegeven dat het belangrijk is om
nadien histopathologie te laten uitvoeren. Hierbij werd de opmerking gegeven om bij fixatie van de
oogbol met formol eerst wat vitreum te aspireren om te voorkomen dat door overdruk formol zou terug
spuiten.
Op 8 oktober bleek bij bezoek aan de dierenarts dat de therapie met prednisolone geen regressie van
de tumor induceerde. Integendeel, de tumor bleef groeien, waarop de eigenaars een afspraak
maakten voor de enucleatie.
Op 22 oktober 2014 vond de enucleatie plaats bij de dierenarts. De kat werd gesedeerd met een
intramusculaire injectie van 0,15 ml medetomidine (Sedastart® 1 mg/ml), 0,15 ml buprenorphine
Figuur 2: Massa in de voorste oogkamer.
5
(Buprecare® 0,3 mg/ml) en 0,15 ml ketamine (Anesketin® 100mg/ml). Pre-operatief werd subcutaan
0,6 ml ampicilline (Albipen® 100mg/ml) en 0,3 ml robenacoxib (Onsior® 20 mg/ml) geïnjecteerd.
Vervolgens werd de kat geïntubeerd en onder anesthesie gebracht met isofluraan. De kat werd in links
laterale zijligging gepositioneerd. De haren rondom het oog werden geschoren en huid en oogleden
werden gereinigd en ontsmet. De oogleden werden met resorbeerbare draad (Vicryl® 3/0) aaneen
gehecht. Vervolgens werd een incisie gemaakt rondom de oogleden doorheen de volledige huiddikte.
Daarna werd het oog stomp vrijgeprepareerd waarbij de verschillende oogspieren werden losgemaakt.
Zodra het oog voldoende los lag, werd onder zachte tractie de oogzenuw (Nervus opticus, II) en de
aanvoerende arterie (a. retinae centralis) geligeerd met Vicryl® 3/0 en doorgesneden. Visuele
inspectie liet geen nabloeding zien. Ten slotte werden de wondranden appositioneel gesloten met
enkelvoudige hechtingen met Vicryl® 2/0. Post-operatieve medicatie bestond uit 2x/dag 1 tablet
Clavubactin® 50/12,5 (50 mg amoxicilline/ 12,5 mg clavulaanzuur) en 1x/dag 0,35 ml meloxicam
(Novacam® 0,5 mg/ml orale suspensie) gedurende 1 week.
5. Resultaat en follow-up
Post-operatief kwam er een kleine hoeveelheid
sero-hemorrhagisch vocht uit de neus via het
overgesneden traankanaal maar dit stopte vrij snel.
Opdat ze niet aan de wonde zou krabben, kreeg de
kat een kap op. In het begin at ze wat minder en
leek ze volgens de eigenaars wat last te hebben aan
de keel, vermoedelijk ten gevolge van de
tracheotube tijdens de operatie. Enkele dagen na de
operatie at ze echter weer normaal. De kat
revalideerde goed en de wonde heelde zonder
complicaties. De kattin kan zich uitstekend
behelpen met slechts één oog. Volgens de
eigenaars was er al snel geen verschil meer te
merken met hoe ze zich voelde vóór de operatie
en 2 maand na de operatie was de wonde
volledig genezen (zie Figuur 4).
Figuur 3: Dag 2 post-operatief.
Figuur 4: Dag 60 post-operatief.
6
6. Histopathologie
Het oog werd voor histopathologisch onderzoek
opgestuurd naar een gespecialiseerd laboratorium. Het
mat 40x40x30mm en macroscopisch was er een bleke
nodule zichtbaar ter hoogte van de iris.
Er werden meerdere doorsneden van het oog gemaakt
voor microscopisch onderzoek (zie Figuur 5). Ter hoogte
van de iris, en beperkt uitbreidend aan de basis ervan,
vond men een multilobulaire massa. Deze bestond uit
grote polyhedrische tot afgeronde cellen die in sheets groeiden en omgeven werden door oedemateus
stroma.
De tumorcellen bezaten ronde tot
onregelmatige excentrische kernen met
prominente nucleoli, een grof
chromatinepatroon en een matige hoeveelheid
eosinofiel fijn granulair cytoplasma (zie Figuur
6). Ze vertoonden matige tot multifocaal meer
uitgesproken atypie en waren soms
meerkernig. De mitose-index bedroeg 5 per
10 high power (400x) fields. Pigmentatie was
onduidelijk.
De tumor bevond zich voor de iris en was lokaal
verkleefd met het voorste lenskapsel en het achterste deel van de cornea. Er was geen significante
invasie in de sclera of bloedvaten. De overige oculaire structuren zagen er normaal uit.
Uit voorgaande histologische bevindingen definieerde men de intra-oculaire massa als een
ongedifferentieerde iris neoplasie met maligne cel kenmerken en een beperkte invasieve groei.
Differentieel diagnostisch dacht men toen vooral aan een amelanotisch melanoom maar voor
definitieve differentiatie van de cellen was verder immunohistochemisch onderzoek nodig.
Vervolgens werd het oog opgestuurd naar de
vakgroep Pathologie van de Faculteit
Diergeneeskunde te Merelbeke, waar er
immunohistochemisch onderzoek plaatsvond. De
PAS-positieve membranen, positieve
immunohistochemische kleuring voor S100 en
vimentine, en negatieve kleuring voor melanocytische
merkers en cytokeratine, wijzen in de richting van een
iridociliair epitheelcel adenoom (zie Figuur 7-11).
Figuur 5: Dwarsdoorsnede oog (HE)
Figuur 6: Epitheloïde cellen met neiging tot vorming van adenoïde structuren en mitosefiguur (pijl) (HE) (400x)
Figuur 7: S100 positief (200x)
7
Figuur 8: PAS-positieve basaalmembranen (200x) Figuur 9: Vimentine positief (200x)
Figuur 10: Cytokeratine negatief (200x) Figuur 11: MelanA negatief (200x)
8
LITERATUURSTUDIE
1. Structuur van de oogbol
Vanuit embryologisch oogpunt wordt het zoogdierenoog opgebouwd uit neurectoderm (retina of
netvlies, margo pupillaris of pupilrand en de binnenbekleding van het corpus ciliare of straallichaam en
de iris of regenboogvlies met m. dilatator pupillae en m. sphincter of constrictor pupillae), ectoderm
(lens, voorste cornea- of hoornvliesepitheel, oogleden en traanapparaat) en mesoderm (corpus
vitreum of glaslichaam, sclera of harde oogrok, corneastroma, membraan van Descemet en achterste
corneaepitheel, choroidea of vaatvlies, uveale deel van corpus ciliare en iris) (Simoens, 2007).
De wand van de oogbol bestaat uit drie lagen
(Van den Broeck, 2006) (zie Figuur2). De
buitenste fibreuze tunica zorgt voor het
vormbehoud en wordt opgedeeld in een
doorzichtige cornea en een ondoorzichtige
sclera. Daarop volgt de middelste, sterk
gevasculariseerde en gepigmenteerde laag of
uvea die samengesteld wordt door het vaatvlies
(choroidea), het straallichaam (corpus ciliare) en
het regenboogvlies (iris).
Het straallichaam produceert oogkamervocht
dat instaat voor de aanvoer van voedingsstoffen
naar lens en cornea en de afvoer van
afvalstoffen via de iridocorneale filtratiehoek (zie
Figuur 4). Dit is een continu proces dat ook
zorgt voor het behoud van de intra-oculaire druk
en zo de rigiditeit van de oogbol waarborgt.
Daarbovenop wordt de accommodatie van de
lens geregeld door de parasympatisch geïnnerveerde gladde spiervezels (m.ciliaris) in de processus
ciliares van het straallichaam (Samuelson, 2013).
Figuur 12: Histologische doorsnede kattenoog (HE) (100x) (Wrycha, 2004)
9
De iris verdeelt het voorste oogcompartiment in een voorste en achterste oogkamer en bevat de m.
sphincter pupillae en m. dilatator pupillae. Dit zijn gladde spiercellen waardoor de iris als een
diafragma fungeert en zo instaat voor de regeling van de hoeveelheid licht dat via de centrale opening
(pupil) invalt (Van den Broeck, 2006). Bij contractie van de m. sphincter pupillae, die circulair verloopt,
vernauwt de pupil van de gedomesticeerde kat tot een verticale spleet waardoor er minder licht het
oog kan binnendringen. De spiervezels verlopen niet overal parallel maar kruisen elkaar op sommige
plaatsen onder een scherpe hoek waardoor de pupilvernauwing op deze plaatsen minder
uitgesproken is (Van den Broeck, 2006)(zie Figuur 3). Bij duisternis gaat de m. dilatator pupillae, die
een radiair verloop kent, de centrale opening verwijden zodat de fotoreceptoren, voornamelijk staafjes,
maximaal gestimuleerd worden (Samuelson, 2013).
Ten slotte is er de binnenste laag van de oogbolwand die is opgebouwd uit lichtgevoelige cellen
(fotoreceptoren) van de retina die visuele prikkels opvangen en via de oogzenuw (n. opticus, II) naar
de hersenen sturen (Samuelson, 2013).
Binnenin de oogbol bevinden zich het oogkamervocht (liquor oculi), de lens en het glaslichaam
(corpus vitreum). Deze structuren onderhouden de intra-oculaire oogdruk en gaan het licht breken
vooraleer het wordt doorgestuurd naar de retina (Samuelson, 2013).
Figuur 13: A. Verticaal spleetvormige pupil van de kat met kruisende spiervezels van de m. sphincter pupillae (donkere lijnen). B. Ronde pupil met circulair verlopende m. sphincter pupillae zoals bij primaten, vogels, de hond, het varken en grote katachtigen (leeuw, luipaard, tijger, poema). C. Horizontaal balkvormige pupil zoals bij herbivoren (paard, rund, geit, schaap). (Prince, 1956)
10
2. Histologie van de iris en het corpus ciliare
De uvea anterior bestaat uit de iris en
het corpus ciliare. Beide zijn meestal
sterk gevasculariseerd en
gepigmenteerd. Dit laatste maakt hen
ondoordringbaar voor licht (Van den
Broeck, 2006). De filtratiehoek is het
gebied tussen limbus (overgang
sclera-cornea), de basis van de iris en
het corpus ciliare. Het is een raster
van trabeculae, samengesteld uit
bindweefsel, pigmentcellen en een
laag squameuze cellen, met
daartussen met vocht gevulde ruimten
waarlangs het overtollige oogkamervocht wordt gedraineerd (Bacha & Bacha, 2000).
IRIS
Het achterste deel van de iris wordt gevormd door tweelagig epitheel afkomstig van het niet-
lichtgevoelige deel van de retina (pars retinae iridis). Het bestaat uit een kubieke laag pigmentrijke
cellen en craniaal daarvan een myo-epitheliale cellaag. Deze laatste zijn contractiele cellen van de m.
dilatator pupillae, die vanaf de irissfincter tot de periferie reikt. De kern bevindt zich in het apicale deel,
gemaskeerd door pigment. Het basale deel van de myo-epitheliale cellen bevat voornamelijk
acidofiele myofibrillen
(Bacha & Bacha, 2000).
Daarop volgt het irisstroma
(pars uvealis iridis), een
losmazig collageen
bindweefsel rijk aan
bloedvaten en
melanocyten. Bij de hond
kunnen de melanocyten
zich organiseren in een
dense band die zich in het
ciliair gebied vlak voor de
m. dilatator pupillae
bevinden en naar centraal
toe tot de m. sphincter
pupillae reiken
(Samuelson, 2013) (zie Figuur 15). De spiervezels van deze laatste worden parasympatisch
geïnnerveerd en bevinden zich in het stroma dichtbij de pupil. De meest craniale laag van de iris
Figuur 15: Iris hond (HE) (Van den Broeck, 2006)
Figuur 14: Oog hond craniaal deel (HE) (Van den Broeck, 2006)
11
tenslotte bestaat uit endotheel dat een verderzetting is van de binnenste laag van de cornea (Van den
Broeck, 2006).
CORPUS CILIARE
Het straallichaam is de verderzetting van het
choroïd naar voor toe vanaf de ora serrata tot
aan de basis van de iris. De binnenzijde van
het caudale deel vertoont geen of geringe
plooivorming en wordt de pars plana genoemd.
Verder naar de iris toe vertoont het ciliair
lichaam plooien of processus ciliares
(Samuelson, 2013).
De pars ciliaris retinae bestaat uit een
tweelagig kubiek epitheel waarvan de
buitenste cellaag sterk gepigmenteerd is en
verder loopt in de myo-epitheliale laag, terwijl
de binnenste laag ongepigmenteerd is. Ter hoogte van de processus ciliares vertrekken de vezels van
Zinn (fibrae zonulares) van de basaalmembraan van dit epitheel naar het lenskapsel (Bacha & Bacha,
2000).
Het stroma van het straallichaam bestaat uit los bindweefsel en kan worden opgedeeld in een
binnenste vasculair deel en een perifeer deel waarin gladde spiervezels van de m. ciliaris meridionaal
verlopen (Van den Broeck, 2006).
3. Differentieel diagnose voor een niet-gepigmenteerde massa in de voorste oogkamer
3.1. Uveale cysten
Bij katten zijn verworven cysten van iris en straallichaam meestal dikwandig en vastzittend aan het
voorste irisoppervlak. Dit in tegenstelling tot bij honden waar ze vaak vrij rondzweven en ze een
doorschijnende wand hebben (Peiffer, 1977; Belkin, 1983). Ze zijn meestal groot (2-7mm) en kunnen
zowel uni- als bilateraal voorkomen. Doordat ze de iris naar voor verplaatsen, kunnen ze ervoor
zorgen dat de voorste oogkamer minder diep wordt en dat de pupil afwijkt in vorm (dyscorie)
(Gemensky-Metzler & Wilkie, 2004).
Differentiatie van solide tumoren zoals melanomen kan gebeuren door middel van echografie waarbij
in het geval van een cyste een met vocht gevulde holte zichtbaar wordt (Gelatt & Gelatt, 2011; Gelatt
& Whitley, Surgery of the orbit, 2011).
Figuur 16: Corpus ciliare hond (HE) (Van den Broeck, 2006)
12
3.2. Uveïtis
Ontsteking van de voorste uvea, al dan niet in combinatie met het choroïd, is een van de meest
voorkomende oogaandoeningen bij de kat, vaak secundair aan een systemische aandoening.
Oorzaken van uveïtis zijn erg uiteenlopend en intra-oculaire neoplasie kan zowel oorzaak als gevolg
zijn. Ontsteking van de uvea kan zich op talrijke manieren uiten waaronder in de vorm van irisnodules
(Stiles, 2013). Het is een erg pijnlijke aandoening resulterend in blefarospasmen, fotofobie en
epiphora (overvloedig tranen), symptomen die katten echter zullen maskeren tot de aandoening
extreem gevorderd is (Parry & Maggio, 2007). Een typisch kenmerk is vertroebeling van het
oogkamervocht door eiwitten of cellen ten gevolge van een onderbreking van de bloed-oogbarrière
(Dubielzig et al., 2010).
3.3. Anterio-uveale neoplasieën
3.3.1. Prevalentie
Neoplasie van de anterieure uvea komt meestal voor bij katten ouder dan 10 jaar zonder ras- of
geslachtspredispositie. De meest voorkomende primaire tumoren zijn achtereenvolgens het diffuus iris
melanoom, het posttraumatisch sarcoom en de iridociliaire epitheelceltumor (Dubielzig, 2002b; Stiles,
2013). Het oculair lymfoom is na het diffuus iris melanoom de tweede meest voorkomende intra-
oculaire neoplasie bij katten. Het betreft over het algemeen een metastatische tumor hoewel in 2013
voor het eerst een geval beschreven is van een kat met een primair oculair lymfoom (Dubielzig et al.,
2010; Giordano et al., 2013; Grahn & Peiffer, 2013; Stiles, 2013). Eén studie toonde aan dat B-
cellymfomen tweemaal zo frequent voorkomen als T-cellymfomen (Grahn et al., 2006). Andere
primaire tumoren en metastasen komen slechts sporadisch voor maar toch moet men er rekening mee
houden bij het opstellen van een differentieel diagnose.
3.3.2. Soorten
DIFFUUS IRIS MELANOOM
Het feliene diffuus iris melanoom is de meest voorkomende intra-oculaire neoplasie (Dubielzig,
2002b; Mould et al., 2002; Grahn & Peiffer, 2013). Het is een diffuse, meestal gepigmenteerde
verdikking van de iris die ontstaat in het achterste epitheel, zich uitspreidt naar filtratiehoek, ciliair
lichaam en choroïd en vervolgens in sclera en cornea kan groeien (Cardy, 1977; Patnaik & Mooney,
1988; Grahn & Peiffer, 2013).
Het begint als één of meerdere goud- tot donkerbruine foci (iris melanosis), die met verloop van tijd
13
(maanden tot jaren) samenvloeien tot grotere gepigmenteerde vlekken die zich uiteindelijk diffuus over
de iris verspreiden (Dubielzig, 2002b; Mould et al., 2002; Dubielzig et al., 2010). Variaties op het
klassieke voorkomen zijn de amelanotische melanomen en de solide gelokaliseerde massa’s
(Dubielzig et al., 2010; Grahn & Peiffer, 2013).
Klinisch worden diffuse iris melanomen gekenmerkt door progressieve hyperpigmentatie, buphthalmos
ten gevolge van secundair glaucoom, afwijkende pupilvorm en uveïtis (Patnaik & Mooney, 1988;
Mould et al., 2002).
Een bijzondere variant zijn de feliene atypische melanomen. Ze ontstaan multifocaal in de uveale
compartimenten anders dan de iris en leiden tot de progressieve destructie van de oogbol (Harris &
Dubielzig, 1999).
FELIEN POSTTRAUMATISCH SARCOOM
Feliene post-traumatische sarcomen zijn kwaadaardige tumoren die enkele maanden tot jaren na
initieel trauma ontstaan. Het zijn één of meerdere snelgroeiende witte tot roze massa’s in de oogbol
die kunnen uittreden langs de oogzenuw of via de filtratiehoek en metastaseren naar de long, lever en
andere organen (Grahn et al., 2006; Grahn & Peiffer, 2013; Stiles, 2013). Deze sarcomen kunnen
aanleiding geven tot chronische uveïtis, glaucoom en hyphema1 en vaak is er ook corneaal oedeem
aanwezig. Soms wordt er kraakbeen- en beenvorming gezien in de tumor. Risicofactoren tot het
ontwikkelen van dergelijke hoog maligne tumoren zijn lenstrauma, chronische uveïtis, intra-oculaire
chirurgie en gentamycine-injecties ter destructie van het ciliair lichaam bij vergevorderd glaucoom
(Duke et al., 2013; Stiles, 2013).
IRIDOCILIAIRE EPITHEELCEL TUMOR
Iridociliaire epitheelcel tumoren worden slechts sporadisch aangetroffen bij de kat (Dubielzig et al.,
1998; Peiffer & Clerc, 2002). Deze adenomen en adenocarcinomen zijn meestal ongepigmenteerd
maar kunnen ook gepigmenteerd voorkomen, waarschijnlijk afhankelijk van hun oorsprong
(gepigmenteerde buitenste of ongepigmenteerde binnenste membraan). Ze zijn zichtbaar als gladde,
prominent gevasculeerde en gelobuleerde massa’s in de pupilopening of (na doordringen via de
irisbasis) in voorste oogkamer (Peiffer & Clerc, 2002). Bij de kat betreft het een traag groeiende,
meestal solide (soms cysteuze) wit tot roze massa zonder de vorming van pre-irideale membranen,
retinale loslating, glaucoom en asteroïde hyalose, symptomen die wel geassocieerd worden met
iridociliaire epitheelcel tumoren bij de hond (Dubielzig et al., 1998; Grahn & Peiffer, 2013).
1 Bloed in de voorste oogkamer
14
OCULAIR LYMFOOM
Oculaire lymfomen tasten meestal de uvea aan maar ook retina, corpus vitreum en occasioneel
cornea en sclera kunnen betrokken zijn (Dubielzig et al., 2010; Grahn & Peiffer, 2013; Stiles, 2013).
Macroscopisch zijn dit typisch roze tot witte massa’s die zich kunnen uitstrekken van de basis van de
iris tot de pupilrand (Carlton et al., 2002; Stiles, 2013). De meeste gevallen zijn bilateraal en geven
aanleiding tot het ontstaan van uveïtis en secundair glaucoom (Stiles, 2013).
ANDERE METASTASEN EN ZELDZAME PRIMAIRE TUMOREN
Uitzaaiingen van kwaadaardige tumoren in het oog zullen zich voornamelijk manifesteren ter hoogte
van het choroïd en de uvea, omwille van hun rijke vascularisatie. Klinisch uit zich dit in uveïtis,
vertroebeling van het oogkamervocht en hyphema (Stiles, 2013).
Daar de iris en het straallichaam glad spierweefsel bevatten, is het mogelijk dat ook deze weefsels
neoplastisch ontaarden. Zulke gevallen zijn echter nog maar zelden beschreven. In 2010 is een geval
beschreven van een myxoïd leiomyosarcoom uitgaand van de m. dilatator pupillae (Labelle &
Holmberg, 2010). De kat werd aangeboden met verkleuring van het oog en hyphema2. Sinds 2003 zijn
er ook twee gevallen van intra-oculair extra-medullair plasmacytoom ter hoogte van de iris beschreven
(Michau et al., 2003; Kershaw et al., 2011).
3.3.3. Symptomen
Naast een zichtbare massa in de voorste oogkamer en de daarmee gepaard gaande dyscorie en
kleurverandering van de iris (zie paragraaf 3.3.2), is glaucoom een van de meest genoemde
symptomen bij oogtumoren (Patnaik & Mooney, 1988; Mould et al., 2002; Stiles, 2013). Uveale
neoplasieën en anterieure uveïtis zijn de meest voorkomende oorzaken van secundair glaucoom ten
gevolge van een verhoogde intra-oculaire druk bij de kat (Wilcock et al., 1990; McLellan & Miller,
2011).
Neoplasieën, en dan voornamelijk het diffuus iris melanoom en het lymfoom, kunnen op verschillende
manieren leiden tot een verminderde outflow van oogkamervocht waardoor vervolgens de intra-
oculaire druk toeneemt: infiltratie van neoplastische cellen in de irido-corneale filtratiehoek, directe
schade aan de trabeculaire cellen, perifere synechia anterior3, vorming van pre-iridale fibrovasculaire
membranen en secundaire inflammatie ten gevolge van neoplastische factoren en necrose (Wilcock et
2 Bloed in de voorste oogkamer 3 Vergroeiing tussen de perifere iris en het trabeculaire netwerk van de irido-corneale filtratiehoek.
15
al., 1990; Dubielzig et al., 2010). Vijftig percent (180°) van de irido-corneale hoek is echter voldoende
om een normale intra-oculaire druk te behouden (Peiffer et al., 2002).
Ontsteking van de voorste uvea, al dan niet in combinatie met het choroïd, is een van de meest
voorkomende oogaandoeningen bij de kat, vaak secundair aan een systemische aandoening.
Oorzaken zijn erg uiteenlopend en intra-oculaire neoplasie kan zowel oorzaak als gevolg zijn.
Ontsteking van de uvea kan zich op talrijke manieren uiten waaronder in de vorm van irisnodules
(Stiles, 2013). Het is een erg pijnlijke aandoening resulterend in blefarospasmen, fotofobie en
epiphora (overvloedig tranen), symptomen die katten echter zullen maskeren tot de aandoening
extreem gevorderd is (Parry & Maggio, 2007). Een typisch kenmerk is vertroebeling van het
oogkamervocht door eiwitten of cellen ten gevolge van een onderbreking van de bloed-oogbarrière
(Dubielzig et al., 2010). De mechanismen die bij uveïtis aanleiding geven tot glaucoom zijn divers.
Invasie van inflammatoire cellen in de irido-corneale hoek, perifere synechia anterior en de vorming
van fibrovasculaire membranen in de irido-corneale hoek zullen de uitvloei van oogkamervocht
verhinderen waardoor secundair glaucoom kan ontstaan (Wilcock et al. , 1990).
Andere symptomen naast voornoemde zijn miosis, hyphema, hypopyon4, retinale loslating,
keratineneerslagen, lens(sub)luxatie, buphthalmos en corneaal oedeem (Patnaik & Mooney, 1988;
Mould et al., 2002; Peiffer et al., 2002; Michau et al., 2003; Kershaw et al., 2011; Stiles, 2013).
4. Diagnose
Na het afnemen van anamnese en klinisch onderzoek kan een vermoedelijke diagnose gesteld
worden. Tot de voornaamste klachten van de eigenaar van een dier met oogproblemen behoren
oogvloei, vermindering van of verlies van zicht en veranderingen aan het oog betreffend grootte, kleur
en pupilvorm (Featherstone & Heinrich, 2013). Als op klinisch onderzoek een massa van de voorste
uvea wordt vastgesteld, is verder onderzoek nodig om de aard en uitgebreidheid ervan na te gaan in
het licht van een geschikte therapiekeuze (Conway, et al., 2005; Konstantopoulos et al., 2007). Omdat
tumorale processen tot de differentieel diagnose behoren, is het van belang om na te gaan of er
metastasen zijn aan de hand van radiografie van thorax en abdomen, echografie van het abdomen en
een volledig bloed- en urineonderzoek. Unilaterale aantasting wijst in de richting van een primaire
neoplasie, terwijl bilaterale aantasting suggestief is voor een secundaire neoplasie of metastase
(Mould et al., 2002; Peiffer et al., 2002; Donaldson & Hartley, 2013; Hendrix, 2013).
4.1. Tonometrie
Het meten van de intra-oculaire druk kan aangeven of de outflow van oogvocht geblokkeerd is en er
bijgevolg risico is op het ontstaan van secundair glaucoom. Normaalwaarden voor de kat zijn 17-19
4 Etterige opeenhoping in de voorste oogkamer (Donaldson & Hartley, 2013)
16
mmHg (Gum & MacKay, 2013). Een verhoogde intra-oculaire druk (IOP, intra-ocular pressure) zonder
symptomen van glaucoom (schade aan oogzenuw en retina), wordt “oculaire hypertensie” genoemd
om onderscheid te maken met klinisch glaucoom. Een matige toename van de IOP zal bij katten, in
tegenstelling tot andere diersoorten, slechts weinig duidelijke klinische tekenen geven en katten zullen
pas klachten vertonen in een vergevorderd stadium (McLellan & Miller, 2011).
4.2. Gonioscopie
Met behulp van gonioscopie kan men doorheen een pupil in mydriase tot in de periferie van de
achterste oogkamer kijken en zo informatie winnen over de filtratiehoek en de uitgebreidheid van de
massa (Featherstone & Heinrich, 2013). Gonioscopie is vooral van belang bij de diagnose van
tumoren wanneer de filtratiehoek of de iris nog niet geïnfiltreerd zijn en er enkel een uitpuiling op het
irisoppervlak te zien is. Eenmaal de massa via de basis van de iris of de pupilopening in de voorste
oogkamer terechtkomt, wordt ze zichtbaar met de speetlamp en wordt gonioscopie minder nuttig
(Scheie, 1953). Het onderscheid tussen een beginnend melanoom en een cyste is moeilijk te maken
maar een granulair oppervlak en de neiging tot invasie van de filtratiehoek en de basis van de iris,
wijzen in de richting van een melanoom.
Bij katachtigen is het echter mogelijk om de filtratiehoek te inspecteren zonder gonioscopische lens.
Ze hebben namelijk een erg grote en diepe voorste oogkamer, waardoor inspectie van de irido-
corneale hoek simpelweg kan gebeuren met een focale lichtbron en een vergrootglas (McLellan &
Miller, 2011). Hoewel gonioscopie nog steeds de standaard onderzoeksmethode is, is ze onderhevig
aan belangrijke nadelen in vergelijking met echografie en optische coherentie tomografie (OCT). Zo is
de interpretatie ervan subjectief en vergt ze de expertise van een gespecialiseerde oftalmoloog
(Radhakrishnan et al., 2005).
4.3. Spleetlamp biomicroscopie
Een spleetlamp biomicroscoop combineert een microscoop met een lichtstraal die instelbaar is qua
kleur en vorm (diffuus-focaal). Een bijzondere techniek die men gebruikt voor het zichtbaar maken van
de verschillende oogstructuren is ‘retro-illuminatie’. Hierbij wordt de structuur die men wil bekijken
zichtbaar gemaakt via reflectie van licht door een naburige structuur. Door de fundus te belichten
doorheen een kleine pupil, kan men zo transilluminatie van de iris bekomen en defecten in
pigmentatie of massa’s waarnemen (Featherstone & Heinrich, 2013). Berliner (1943) definieerde drie
basisletsels bij retro-illuminatie. Obstructieve lesies blokkeren het licht volledig en zien er zwart uit
tegen een heldere achtergrond. Refractaire letsels laten een weinig licht door maar onvoldoende voor
onderzoek van structuren doorheen het letsel. Dispersieve letsels laten het licht van de retro-
illuminatie door en nemen de kleur aan van hun achtergrond. Zo kan men het onderscheid maken
tussen solide massa’s zoals neoplasieën (obstructief) en iriscysten (refractair).
17
4.4. Paracentese
Het nemen van een fijne naald aspiraat (FNA) van intra-oculaire tumoren is zelden productief. De
enige intra-oculaire tumoren die zich lenen tot cytologie na paracentese van de voorste oogkamer, zijn
het lymfoom en het plasmacytoom (Carlton et al., 2002; Michau, et al., 2003; Finger et al., 2006).
Daarnaast zijn er talrijke risico’s aan verbonden: hyphema, ruptuur van het voorste lenskapsel met
uveïtis tot gevolg, cornea oedeem, anterieure uveïtis, endophthalmitis, choroïdaal oedeem en tumor
seeding. Daartegenover staat dat paracentese wel therapeutisch geïndiceerd kan zijn om uveale
cysten te aspireren (Featherstone & Heinrich, 2013). Bij de mens zouden invasieve procedures als
FNA en incisiebiopten gecorreleerd zijn met een hogere incidentie van metastasen (Mould et al.,
2002).
4.5. Magnetic Resonance Imaging (MRI)
MRI is de techniek waarbij dwarsdoorsneden van een lichaam in beeld gebracht worden door een
magnetisch veld te creëren waarin radiogolven worden uitgezonden en door de waterstofmoleculen in
levende weefsels worden omgezet in elektromagnetische straling (of nuclear magnetic resonance,
NMR). Het contrast tussen de verschillende weefsels wordt uiteindelijk gedetecteerd door een
ontvanger en door de computer tot een finaal beeld verwerkt (Donaldson & Hartley, 2013).
T1WI en T2WI zijn beide protocollen die deel uitmaken het standaard
MRI onderzoek van oog en hersenen. Waar T1 het normale oog beter in
beeld brengt, zal T2 pathologische veranderingen beter visualiseren.
Een uitzondering vormen de melanoom die, omwille van het
paramagnetische effect van melanine, hyperintens zijn op T1 beelden
maar hypo-intens op T2 (Lee et al., 2009;
Donaldson & Hartley, 2013) (zie Figuur 17
& 18). Zo kan informatie verkregen worden
omtrent de uitgebreidheid en het invasief
vermogen van tumoren en kan op basis
daarvan een geschikte behandeling
gekozen worden. Omdat vele pathologische processen geassocieerd
zijn met een verhoogde vascularisatie, kan het interessant zijn om
intraveneus paramagnetisch contrast zoals gadolinium-
diethylenetriamine pentaacetic acid (Gd-DTPA) te gebruiken (Lee D. H.,
1991).
Hoewel MRI een beter beeld geeft dan B-mode echografie, wordt dit laatste nog steeds het meest
toegepast in de diergeneeskunde (Donaldson & Hartley, 2013). Dit zou verklaard kunnen worden door
Figuur 17: T2 MRI: hypo-intense massa (pijl, melanoom van het straallichaam) in het linker oog van een kat (Donaldson & Hartley, 2013)
Figuur 18: T1 MRI: hyper-intense massa (pijl, melanoom van het straallichaam) in het linker oog van een kat (Donaldson & Hartley, 2013)
18
de hoge kostprijs en lage beschikbaarheid van toestellen. Een bijkomend nadeel van MRI is dat het
dier onder volledige anesthesie moet om artefacten door beweging te beperken (Grahn et al., 1993;
Pooya et al., 2004).
4.6. Optische Coherentie Tomografie (OCT)
Optische coherentie tomografie is een niet-invasieve beeldvormingsmethode gebaseerd op de
reflectie van licht door oculaire structuren. Naast de standaard gonioscopie en echografie is OCT een
nieuwere manier om anatomische details van de iridocorneale hoek in beeld te brengen. Voordelen
ten opzichte van echografie is dat OCT gemakkelijk kan worden toegepast bij een minimum aan
expertise, geen rechtstreeks contact met het oog vereist en beelden met een hogere resolutie oplevert
(Radhakrishnan et al., 2005). OCT en echografie bieden het gemeenschappelijke voordeel ten
opzichte van gonioscopie in het feit dat de beoordeling van de filtratiehoek objectief gebeurt. Nadelen
bij deze techniek zijn dat er geen heldere beelden verkregen kunnen worden door opake media
(corneatroebeling) en het straallichaam moeilijk in beeld kan worden gebracht (Dada et al., 2007).
OCT is uitermate geschikt voor de beeldvorming van oogtumoren, met name deze vóór de iris terwijl
echografie beter is om de tumoren achter de iris, waaronder die van het straallichaam, in beeld te
brengen. Ook differentiatie van cysteuze letsels is mogelijk aan de hand van OCT (Konstantopoulos et
al., 2007; Ramos et al., 2009).
Nieuwe technologieën zoals OCT brengen een hoge kostprijs met zich mee maar volgens
Konstantopoulos et al. (2007) weegt dit niet op tegen de verhoogde accuraatheid in de
diagnosestelling. Hierbij dient opgemerkt te worden dat de auteurs een achtergrond kennen in de
humane geneeskunde.
4.7. Echografie en echografische biomicroscopie (UBM)
Met echografie kunnen oogstructuren op een niet-invasieve, kwalitatieve en kwantitatieve manier
onderzocht worden. Hierbij wordt gebruik gemaakt van geluidsgolven die met hoge frequentie worden
uitgezonden door een transducer. Ten gevolge van verschillen in akoestische impedantie tussen
weefsels ontstaan er echo’s en wordt een deel van de geluidsgolf terug naar de transducer
gereflecteerd waar ze wordt opgevangen door een piëzo-elektrisch kristal. Dit kristal gaat trillen,
waardoor een elektrisch signaal ontstaat dat wordt weergegeven op een beeldscherm (Manion, 2006;
Dietrich, 2013).
19
In de diergeneeskunde wordt het vaakst gebruik gemaakt van B-
mode echografie waarbij een tweedimensionaal beeld wordt
gecreëerd. Neoplasieën in de voorste oogkamer zien er meestal uit
als welomschreven, echodense
massa’s. Cysten zien eruit als met
vocht gevulde anechogene holtes
omgeven door een dunne wand
(Miller & Cartee, 1985; Manion,
2006; Gelatt & Gelatt, 2011) (zie
Figuur 19 & 20).
Om structuren van de voorste oogkamer beter te kunnen
visualiseren, werden probes met een hogere frequentie ontwikkeld om de artefacten door galm van
een standaard transducer (10MHz) te omzeilen (Dietrich, 2013). Echografische biomicroscopie
(Ultrasound Biomicroscopy, UBM) is een vorm van B-mode echografie waarbij hoge frequenties (50-
100 Mhz) worden gebruikt om beelden met hoge resolutie te bekomen. In tegenstelling tot
gonioscopie en OCT, is het bij UBM wel mogelijk om goede beelden te verkrijgen doorheen een
troebele cornea (Radhakrishnan et al., 2005; Manion, 2006). Nadelig aan deze beeldvormingstechniek
is dat ze tijdrovend is en er een geoefend persoon nodig is om kwaliteitsvolle beelden te verkrijgen.
Ook is er bij UBM nood aan een extern waterbad om de probe te bedekken. Verder bestaat er ook
risico op beschadiging of infectie van de cornea en kan de druk bij contact de configuratie van de
filtratiehoek beïnvloeden (Aubin et al., 2003; Radhakrishnan et al., 2005; Dada et al., 2007).
Een specifiek probleem bij de kat bestaat erin dat het moeilijk is om de echografiekop op het oog te
plaatsen omwille van nauw aansluitende oogleden. Ook is het een uitdaging om alle kwadranten van
de oogbol in beeld te brengen. Verder is vaak algemene anesthesie of sedatie nodig om beelden van
hoogwaardige kwaliteit te verkrijgen (Aubin et al., 2003).
Figuur 19: Iris cyste (pijl). C: cornea; S: sclera; ICA: iridocorneale hoek; I: iris; AC: voorste oogkamer; L: lens
Figuur 20: Iris melanoom (pijl). L: lens; CV: corpus vitreum
20
4.8. Histopathologie
Een definitieve bevestiging over welk
soort tumor het gaat, is belangrijk
naar therapie en prognose toe. Een
studie heeft uitgewezen dat het
gebruik van immunohistochemische
merkers bij weinig gedifferentieerde
intra-oculaire tumoren nuttig is om tot
een definitieve diagnose te komen
(Grahn et al., 2006). Die studie
stelde ook een algoritme op om aan
de hand van histologische kleuringen
en immunohistochemische merkers
tot een diagnose te komen (zie
FiguurFiguur 21).
DIFFUUS IRIS MELANOOM
Diffuse iris melanomen bezitten een zeer uiteenlopende cel morfologie. In een vroeg stadium zijn ze
rond-polygonaal met grote ronde kern en prominente nucleolus maar later kunnen ze ook ballooning
vertonen (gevacuoliseerd CP met kleine ronde nucleus) of het uitzicht aannemen van spindle cellen,
reuzencellen of anaplastische cellen (Dubielzig, 2002b; Dubielzig et al., 2010). Ze zijn meestal
gepigmenteerd maar kunnen ook amelanotisch zijn. Ze zijn S100 en melanine A positief en
cytokeratine negatief.
Feliene atypische melanomenbezitten ronde, zwaar gepigmenteerde cellen zonder anaplasie (Harris &
Dubielzig, 1999).
FELIEN POST-TRAUMATISCH SARCOOM
Deze pleomorfe spindle cell tumor kan verschillende intra-oculaire neoplasieën nabootsen, wat
immunohistochemie noodzakelijk maakt voor hun differentiatie (zie Figuur 12) (Dubielzig et al., 1990;
Grahn et al., 2006).
IRIDOCILIAIRE EPITHEELCEL TUMOR
Iridociliaire adenomen en carcinomen vormen bladen en strengen van goed gedifferentieerde
epitheelcellen met neiging tot vorming van adenoïde structuren. De cellen zijn kubisch tot balkvormig
Figuur 21: Algoritme voor de diagnose van intra-oculaire neoplasieën bij katten. (Grahn et. al, 2006)
21
en kunnen melaninegranules bevatten (adenoom>adenocarcinoom) (Peiffer & Clerc, 2002; Grahn &
Peiffer, 2013)
Typisch voor deze tumoren zijn de PAS-positieve basaalmembranen tussen de lobulen
(adenoom>adenocarcinoom). Door de productie van hyaluronzuur kleuren ze alcian blue positief wat
een belangrijk kenmerk is voor differentiatie van metastatische carcinomen in het oog.
Immunohistochemisch zijn deze tumoren positief voor vimentine en negatief voor S100, GFAP en
cytokeratine (adenocarcinoom kan cytokeratine positief zijn) (Dubielzig et al., 1998; Dubielzig, 2002b;
Dubielzig et al., 2010).
OCULAIR LYMFOOM
Een studie toonde aan dat B-cellymfomen (CD20 positief) tweemaal zo frequent voorkomen als T-
cellymfomen, die CD3 positief kleuren (Grahn et al., 2006). Bij dit soort tumoren is cytologie van het
oogkamervocht vaak diagnostisch. Op histologisch onderzoek zijn de tumorcellen herkenbaar als
pleomorfe, ronde tot ovale cellen met blaasvormige nuclei (Stiles, 2013).
ANDERE METASTASEN EN ZELDZAME PRIMAIRE TUMOREN
Carcinomen van de nieren, longen, melkklieren en het gastro-intestinaal stelsel zijn meestal zodanig
anaplastisch dat ze verkeerdelijk als primaire maligne oogtumoren kunnen worden gediagnosticeerd.
Daarvoor is immunohistochemie aangeraden (Grahn, 2006; Grahn & Peiffer, 2013).
Neoplastische cellen uitgaande van het uveale spierweefsel hebben het uitzicht van een spindle cell
sarcoom en immunohistochemie is positief voor S100, SMA en vimentine en negatief voor
cytokeratine, GFAP en MelanA. De m. dilatator pupillae is de enige intra-oculaire spier die negatief
kleurt voor desmine (Zeiss et al., 2003; Labelle & Holmberg, 2010).
Intra-oculaire plasmacytomen hebben een histologisch typisch uitzicht. Het zijn rondcellen met
perinucleaire opklaring, een grote hoeveelheid licht basofiel cytoplasma en ronde tot ovale kernen met
gespikkeld chromatinepatroon en kleine centrale nucleoli (Michau, et al., 2003).
5. Therapie en prognose
Bij het maken van een geschikte therapiekeuze moet rekening gehouden worden met verschillende
factoren: type neoplasie, algemene conditie van het dier, toestand van het betrokken oog,
aanwezigheid van metastasen en financiële mogelijkheden van de eigenaar (Hendrix, 2013). Volgens
Peiffer et al. (2002) zijn er vier mogelijke opties bij de vaststelling van een proliferatief letsel in het oog
waarvan de specifieke oorzaak niet achterhaald kan worden door routine klinisch onderzoek: 1)
22
periodieke evaluatie van de groei van het letsel, 2) intra-oculaire biopsie, 3) excisionele biopsie waarbij
het zicht behouden blijft, 4) enucleatie van de oogbol.
Vanuit praktisch standpunt wordt meestal geopteerd voor enucleatie of exenteratie als er geen
metastasen aanwezig zijn. Uveïtis en glaucoom zijn ook indicaties om voor enucleatie te kiezen.
Tenslotte kan enucleatie vereist zijn als men tot een definitieve diagnose wil komen (Hendrix, 2013).
Bij de aanwezigheid van metastasen, een erg zwakke patiënt en weigering van therapie door de
eigenaar, kan euthanasie een optie zijn.
Diffuse iris melanomenzijn kwaadaardige tumoren die vaak (30-50%) metastaseren (naar lever en
long) en een slechte prognose kennen tenzij enucleatie of exenteratie plaatsvindt in een vroeg
stadium, idealiter vóór het optreden van secundair glaucoom (Patnaik & Mooney, 1988; Kalishman et
al., 1998; Dubielzig, 2002b). Omdat deze aandoening traag progressief is en een lange premaligne
fase kent, stelt ze de clinicus voor het dilemma de evolutie ervan periodiek te evalueren of enucleatie
van een functioneel oog uit te voeren om het risico op metastasen te beperken (Mould et al., 2002;
Maggs et al., 2008). Het hoog metastaserend vermogen van de feliene atypische melanomen zou
verklaard kunnen worden door het feit dat ze pas laat opgemerkt worden omdat ze meer achteraan in
de uvea ontstaan (Harris & Dubielzig, 1999). In theorie zouden kleine nodulaire letsels geschikt zijn
voor iridectomie of iridocyclectomie en laser therapie maar contra-indicaties hiervoor zijn de volgende:
multifocale aard van het letsel, vroege disseminatie van neoplastische cellen via het oogkamervocht
en betrokkenheid van irisbasis en ligamentum pectinatum. Tot nu toe zijn ook nog geen gegevens
beschikbaar over de toepassing van deze technieken bij diffuse iris melanomen (Mould et al., 2002).
Post-traumatische sarcomen zijn uiterst kwaadaardige tumoren waarbij vroege enucleatie met
exenteratie van de orbita aangeraden is (Dubielzig et al., 1990; Dubielzig, 2002b). Metastasen en
lokale recidieven na enucleatie komen vaak voor (Maggs et al., 2008). Er is tot nu toe weinig geweten
over bestraling, chemotherapie en immunotherapie als adjunct therapie bij de chirurgische
behandeling van feliene oculaire sarcomen (Dubielzig, 2002a). Omwille van de specifieke
ontstaanswijze van deze tumoren moet cosmetische chirurgie bij katten met chronisch glaucoom,
waarbij de oogbol behouden blijft, vermeden worden en moet bij elke verandering in het uitzicht van
een vooraf beschadigd oog enucleatie overwogen worden (Dubielzig, 2002a).
Uit een studie van Dubielzig et al. (1998), uitgevoerd op 100 honden en 17 katten, is gebleken dat
metastasen van zowel iridociliaire adenomen als adenocarcinomen zeer onwaarschijnlijk zijn. De
prognose van dit soort tumoren na enucleatie is goed (Dubielzig et al., 1998; Grahn et al., 2006).
Omwille van hun gesteelde aard zouden tumoren die minder dan 90° van de omtrek van de anterieure
uvea bestrijken echter goede kandidaten zijn voor partiële iridocyclectomie of iridectomie (Peiffer &
Clerc, 2002). Één casus beschrijft de verwijdering van dergelijke tumor via sclerotomie en partiële
iridocyclectomie zonder recidief na 38 dagen (Ito et al., 2012).
Oculaire lymfomen zijn een uiting van een multicentrische aandoening waardoor chemotherapie
aangeraden is. Verder kunnen topicale corticosteroïden worden toegediend om de massa te
verkleinen en de secundaire uveïtis te bestrijden. Secundair glaucoom kan worden behandeld met
topicale carbo-anhydrase inhibitoren en beta-antagonisten (Stiles, 2013).
23
Het rapport van een geval van een myxoïd leiomyosarcoom suggereert dat enucleatie curatief kan
zijn aangezien na 6 maanden geen bewijs van metastasen of recidieven gevonden werden (Labelle &
Holmberg, 2010). Bij patiënten met intra-oculaire extra-medullaire plasmacytomen is vroege
enucleatie aangeraden om metastasen te voorkomen. Ook is periodieke systemische evaluatie
aangeraden om een multipel myeloom uit te sluiten (Michau et al., 2003; Kershaw et al., 2011).
IRIDECTOMIE EN IRIDOCYCLECTOMIE
Lokale excisie van een uveale tumor kan overwogen worden wanneer het
letsel klein en ongecompliceerd is. Invasie in de sclera of het
straallichaam, secundair glaucoom, uveïtis, hyphema en retinale loslating
zijn indicaties van een gevorderd tumorstadium waarbij enucleatie de
voorkeur geniet. Ook de betrokkenheid van een sterk gevasculariseerde
irisbasis in het ziekteproces, is een factor om enucleatie boven lokale
excisie te verkiezen (Gelatt & Wilkie, 2011; Hendrix, 2013).
Chirurgische manipulatie van iris en straallichaam induceert een acute inflammatoire respons door de
vrijstelling van endogene prostaglandines, wat leidt tot een acute contractie van de m. sphincter iridis
met miose en een verstoring van de bloed-oog-barrière (blood aqueous barrier, BAB) in de voorste
oogkamer (Gelatt & Wilkie, 2011). Als gevolg van de verstoorde BAB is er fibrine lekkage en een
acute stijging van de IOP gevolgd door hypotonie en hyperemie van de voorste uvea en bulbaire
conjuntiva. De aanwezigheid van fibrine in de voorste oogkamer zorgt voor vergroeiing van de iris met
andere oogstructuren (zie Tabel 1). Omwille van hun rijke vascularisatie, gaat chirurgie van iris en
straallichaam ook steeds gepaard met veel bloeding (zie Tabel 2).
Vergroeiing iris met Benaming Complicatie
Lens Synechia posterior Cataract
Cornea Synechia anterior Cornea-oedeem
Pupilranden Synechia pupillaris Onregelmatige pupil, iris bombé & verlies van zicht
Iridociliaire hoek Perifere synechia anterior Secundair glaucoom Tabel 1: Complicaties van fibrine in de voorste oogkamer (naar Gelatt & Wilkie (2011))
Sector iridectomie is de excisie van een deel van de iris. Als ook het straallichaam wordt
weggesneden, spreekt men van iridocyclectomie. De excisie van iris en straallichaam moet beperkt
worden tot 90° om phthisis bulbi te voorkomen (Hendrix, 2013).
Figuur 22: Iridectomie (uit Gelatt & Wilkie (2011))
24
Tabel 2: Complicaties bij chirurgie van de voorste uvea (naar Gelatt & Wilkie (2011) & Hendrix (2013))
ENUCLEATIE EN EXENTERATIE
Bij enucleatie worden oogbol, ooglidranden, derde ooglid en traanklier verwijderd. Hierbij moet men bij
de kat opletten voor overmatige tractie op de oogbol waarbij het chiasma opticum en de oogzenuw
van het contralaterale oog beschadigd kunnen geraken. Na enucleatie kan de gecreëerde dode ruimte
gereduceerd worden door een prothese in te planten of de resterende extra-oculaire spieren en
periorbitale fascia appositioneel te hechten. Echter, 20-40% van de implantaten bij katten zullen
infecteren (Gelatt & Whitley, 2011).
Een eerste methode is de subconjunctivale enucleatie (zie Figuur 22).
Traanklier en conjunctivae worden hier, in tegenstelling tot bij de andere
technieken, niet verwijderd. Het is de eenvoudigste, snelste en in de
Verenigde Staten meest toegepaste methode. Ze geeft weinig intra-
operatieve bloeding en postoperatieve serum accumulatie (Gelatt &
Whitley, 2011).
Transpalpebrale of ‘en bloc’ enucleatie is
de techniek die bij ons het vaakst wordt
toegepast (Mould, 2002). Omdat hierbij geen contact is met cornea en
conjunctiva, bestaat er een kleinere kans op contaminatie en
postoperatieve infectie. Een ander voordeel ten opzichte van de
subconjunctivale techniek is dat de diepliggende orbitale structuren
beter gevisualiseerd worden (zie Figuur 23; Gelatt & Whitley, 2011).
Complicatie Therapie
Miose Mydriatica pre-operatief
Bloeding Cauterisatie/ diode laser/ adrenaline-injecties in de voorste oogkamer/ visco-tamponade
Prostaglandine vrijstelling Systemische NSAID’s pre-, peri- en postoperatief (bv. Carprofen (Rimadyl®), Flunixine meglumine (Banamine®)) Topicale NSAID’s pre-, peri- en postoperatief (bv. Indometacine)
Fibrine in de VOK Topicale en systemische corticosteroïden en NSAID’s pre- en postoperatief Heparine in VOK Tissue plasminogeen activator (tPA) injecties in VOK gedurende 7-10 dagen postoperatief
Infectie Pre- en postoperatief topicale en systemische antibiotica
Figuur 23: Subconjunctivale enucleatie (uit Gelatt & Whitley (2011))
Figuur 24: Transpalpebrale enucleatie (uit Gelatt & Whitley (2011))
25
De laterale enucleatie, een gemodificeerde versie van de
transpalpebrale techniek, is nóg beter voor de visualisatie van en
toegang tot de diepe orbita (zie Figuur 24; Gelatt & Whitley, 2011).
Exenteratie gebeurt zoals transpalpebrale enucleatie maar ook de
extra-oculaire spieren en soms ook het orbitaal periost worden
verwijderd. Een nadeel van deze procedure is dat er meer bloeding
optreedt (Gelatt & Whitley, 2011).
Complicatie Tijd na de operatie Therapie
Zwelling (ten gevolge van bloeding) onmiddellijk Tegendruk met een gezichtsverband en ice packs
Infectie < 1 week Antibiogram en hoge dosis systemische antibiotica gedurende 7-10 dagen
Infectie prothese Verwijderen implant
Inzinking huid in oogkas Prothese plaatsen
Zwelling oogkas of tussen conjunctivale zakken (ten gevolge van resterend klierweefsel)
weken-maanden Excisie klieren (derde ooglidklier/ traanklier)
Emfyseem (doordat lucht van de neus via de nasolacrimale ductus naar de oogkas geraakt)
acuut bij niezen Excisie van één of beide patente traanpunten
Chronische fistel uitgaande van de conjunctiva
Excisie fistel
Bloeding tussen huidincisies of uit de neus onmiddellijk Geen (normaal, via nasolacrimaal systeem)
Tabel 3: Post-operatieve complicaties bij enucleatie en exenteratie (naar Gelatt & Wilkie (2011))
BESPREKING
Hoewel neoplasie van iris en straallichaam een weinig voorkomende aandoening is bij de kat, mogen
oogtumoren niet over het hoofd gezien worden daar de gevolgen ervan ingrijpend kunnen zijn voor de
functie van het oog en de patiënt zelf. Symptomen waarmee katten gepresenteerd worden zijn
uiteenlopend en variabel in graad van ernst. Bij een kat die aangeboden wordt met een zichtbare
massa ter hoogte van de voorste uvea, kan meestal aan de hand van niet-invasieve
onderzoeksmethoden een differentiatie gemaakt worden tussen neoplastische letsels en niet-
neoplastische laesies zoals iriscysten. Bovenaan de differentieel diagnose voor neoplasie van de
voorste uvea staat het diffuus iris melanoom. In dat geval kan vroege enucleatie of exenteratie
gewenst zijn om secundaire metastatische ziekte te voorkomen. Bij tumoren zoals de iridociliaire
epitheelcel tumor kan lokale excisie echter curatief zijn. Daar het in sommige gevallen moeilijk is om
de tumoren van elkaar te differentiëren, een therapeutisch plan op te stellen en een prognose uit te
spreken zonder histopathologisch en immunohistochemisch onderzoek, is enucleatie een van de
betere behandelingsopties. Ook de mogelijke complicaties van een lokale excisie, de expertise die
hierbij vereist is en de kosten die dit met zich meebrengt, zijn factoren om over te gaan tot de volledige
Figuur 25: Laterale enuceatie (uit Gelatt & Whitley (2011))
26
verwijdering van de oogbol. Enucleatie is ook de enige optie in het geval van een gevorderde
neoplasie met irreversibele secundaire schade aan het oog.
REFERENTIELIJST
Aubin, M. L., Powell, C. C., Gionfriddo, J. R., & Fails, A. D. (2003). Ultrasound biomicroscopy of the
feline anterior segment. Veterinary Ophthalmology, 6, 15–17.
Bacha, W. J., & Bacha, L. M. (2000). The Eye. In W. J. Bacha, & L. M. Bacha, Color Atlas of
Veterinary Histology (2 ed., pp. 245-260). Philadelphia, Pennsylvania, USA: Lippincott
Williams & Wilkins.
Belkin, P. V. (1983). Iris cysts in cats. Feline Practice, 13, 12-18.
Berliner, M. L. (1943). Biomicroscopy of the Eye: Slit Lamp Biomicroscopy of the Living Eye. New
York, New York, USA: Hafner.
Cardy, R. (1977). Primary Intraocular Malignant Melanoma in a Siamese Cat. Veterinary Pathology,
14, 648-649.
Carlton, W. C., Hutchinson, K., & Grossniklaus, H. E. (2002). Ocular Lymphoid Proliferations. In R. L.
Peiffer, & K. B. Simons, Ocular Tumors in Animals and Humans (pp. 379-413). Ames, Iowa,
USA: Iowa State Press.
Conway, R. M., Chew, T., Golchet, P., Desai, K., Lin, S., & O’Brien, J. (2005). Ultrasound
biomicroscopy: role in diagnosis and management in 130 consecutive patients evaluated for
anterior segment tumours. British Journal of Ophthalmology, 89, 950–955.
Dada, T., Sihota, R., Gadia, R., Aggarwal, A., Mandal, S., & Gupta, V. (2007). Comparison of anterior
segment optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy for assessment of the
anterior segment. Journal of Cataract & Refractive Surgery, 33, 837-840.
Dietrich, U. M. (2013). Ophthalmic Examination and Diagnostics Part 3: Diagnostic Ultrasonography.
In K. N. Gelatt, B. C. Gilger, & T. J. Kern, Veterinary Ophthalmology Two Volume Set (5 ed.,
pp. 669-702). Somerset, New Jersey, USA: Wiley-Blackwell.
Donaldson, D., & Hartley, C. (2013). Ophthalmic Examination and Diagnostics Part 2: Ocular Imaging.
In K. N. Gelatt, B. C. Gilger, & T. J. Kern, Veterinary Ophthalmology Two Volume Set (5 ed.,
pp. 614-668). Somerset, New Jersey, USA: Wiley-Blackwell.
Dubielzig, R. R. (2002a). Feline Ocular Sarcomas. In R. L. Peiffer, & K. Simons, Ocular Tumors in
Animals and Humans (pp. 283-288). Ames, Iowa, USA: Wiley-Blackwell.
Dubielzig, R. R. (2002b). Tumours of the Eye. In D. J. Meuten, Tumors in Domestic Animals (4 ed., pp.
739-753). Ames, Iowa, USA: Wiley-Blackwell.
27
Dubielzig, R. R., Ketring, K. L., McLellan, G. J., & Albert, D. M. (2010). Veterinary Ocular Pathology: A
Comparative Review. Edinburgh, New York, USA: Saunders Elsevier.
Dubielzig, R. R., Steinberg, H., Garvin, H., Deehr, A. J., & Fischer, B. (1998). Iridociliary epithelial
tumors in 100 dogs and 17 cats: a morphological study. Veterinary Ophthalmology, 1, 223-
231.
Dubielzig, R., Everitt, J., Shadduck, J., & Albert, D. (1990). Clinical and Morphologic Features of Post-
traumatic Ocular Sarcomas in Cats. Veterinary Pathology, 27, 62-65.
Duke, F. C., Strong, T. D., Bentley, E., & Dubielzig, R. R. (2013). Feline ocular tumors following ciliary
body ablation with intravitreal gentamicin. Veterinary Ophthalmology, 16, 188-190.
Featherstone, H. J., & Heinrich, C. L. (2013). Ophthalmic Examination and Diagnostics Part 1: The
Eye Examination and Diagnostic Procedures. In K. N. Gelatt, B. C. Gilger, & T. J. Kern,
Veterinary Ophthalmology Two Volume Set (5 ed., pp. 533-613). Somerset, New Jersey, USA:
Wiley-Blackwell.
Finger, P. T., Papp, C., Latkany, P., Kurli, M., & Iacob, C. E. (2006). Anterior chamber paracentesis
cytology (cytospin technique) for the diagnosis of intraocular lymphoma. British Journal of
Ophthalmology, 90, 690-692.
Gelatt, K. N., & Gelatt, J. P. (2011). Veterinary Ophthamlic Surgery. Philadelphia, Pennsylvania, USA:
Saunders Elsevier.
Gelatt, K. N., & Whitley, R. D. (2011). Surgery of the orbit. In K. N. Gelatt, & J. P. Gelatt, Veterinary
Ophthalmic Surgery (pp. 50-88). Philadelphia, Pennsylvania, USA: Saunders Elsevier.
Gelatt, K. N., & Wilkie, D. A. (2011). Surgical procedures of the anterior chamber and anterior uvea. In
K. N. Gelatt, & J. P. Gelatt, Veterinary Ophthalmic Surgery (pp. 237-262). Philadelphia,
Pennsylvania, USA: Elsevier-Saunders.
Gemensky-Metzler, A. J., Wilkie, D. A., & Cook, C. S. (2004). The use of semiconductor diode laser
for deflation and coagulation of anterior uveal cysts in dogs, cats and horses: a report of 20
cases. Veterinary Ophthalmology, 7, 360-368.
Giordano, C., Giudice, C., Bellino, C., Borrelli, A., D'Angelo, A., & Gianella, P. (2013). A case of oculo-
cerebral B-cell lymphoma in a cat. Veterinary Ophthalmology, 16, 77-81.
Grahn, B. C., & Peiffer, R. L. (2013). Veterinary Ophthalmic Pathology. In K. N. Gelatt, B. C. Gilger, &
T. J. Kern, Veterinary Ophthalmology Two Volume Set (5 ed., pp. 435-523). Somerset, New
Jersey, USA: Wiley-Blackwell.
Grahn, B. H., Peiffer, R. L., Cullen, C. H., & Haines, D. M. (2006). Classification of feline intraocular
neoplasms based on morphology, histochemical staining, and immunohistochemical labeling.
Veterinary Ophthalmology, 9, 395-403.
28
Grahn, B. H., Stewart, W. A., Towner, R. A., & Noseworthy, M. D. (1993). Magnetic resonance
imaging of the canine and feline eye, orbit, and optic nerves and its clinical application. The
Canadian Veterinary Journal, 7, 418–424.
Gum, G. G., & MacKay, E. O. (2013). Physiology of The Eye. In K. N. Gelatt, B. C. Gilger, & T. J.
Kern, Veterinary Ophthalmology Two Volume Set (5 ed., pp. 171-207). Somerset, New
Jersey, USA: Wiley-Blackwell.
Harris, B. P., & Dubielzig, R. R. (1999). Atypical primary ocular melanoma in cats. Veterinary
Ophthalmology, 2, 25-29.
Hendrix, D. V. (2013). Diseases and Surgery of The Canine Anterior Uvea. In K. N. Gelatt, B. C.
Gilger, & T. J. Kern, Veterinary Ophthalmology Two Volume Set (5 ed., pp. 1146-1198).
Somerset, New Jersey, USA: Wiley-Blackwell.
Ito, S., Narasaki, Y., Nakano, Y. M., & Kanemaki, N. (2012). Iridociliary Epithelial Tumor in a Cat. e-
Polish Journal of Veterinary Ophthalmology, 1-7.
Kalishman, J. B., Chappell, R., Flood, L. A., & Dubielzig, R. R. (1998). A matched observational study
of survival in cats with enucleation due to diffuse iris melanoma. Veterinary Ophthalmology, 1,
25-29.
Kershaw, O., Linek, J., Linke, R. P., & Gruber, A. D. (2011). Intraocular ALλ amyloidoma with plasma
cell neoplasia in a cat. Veterinary Ophthalmology, 14, 88-92.
Konstantopoulos, A., Hossain, P., & Anderson, D. F. (2007). Recent advances in ophthalmic anterior
segment imaging: a new era for ophthalmic diagnosis? British Journal of Ophthalmology, 91,
551–557.
Labelle, P., & Holmberg, B. J. (2010). Ocular myxoid leiomyosarcoma in a cat. Veterinary
Ophthalmology, 13, 58-62.
Lee, A. G., Johnson, M. C., Policeni, B. A., & Smoker, W. R. (2009). Imaging for Neuro-ophthalmic
and Orbital Disease-a review. Clinical and Experimental Ophthalmology, 37, 30-53.
Lee, D. H. (1991). Mechanisms of contrast enhancement in magnetic resonance imaging. Canadian
Association of Radiology Journal, 42, 6-12.
Maggs, D. J., Miller, P. E., & Ofri, R. (2008). Slatter's Fundamentals of Veterinary Ophthalmology (4
ed.). St. Louis, Missouri, USA: Saunders Elsevier.
Manion, P. (2006). Diagnostic ultrasound in small animal practice. Cornwall, UK: Blackwell.
McLellan, G. J., & Miller, P. E. (2011). Feline Glaucoma - A Comprehensive Review. Veterinary
Ophthalmology, 14, 15-29.
29
Michau, T. M., Proulx, D. R., Rushton, S. D., Olivry, T., Dunston, S. M., Gilger, B. C., & Davidson, M.
G. (2003). Intraocular extramedullary plasmacytoma in a cat. Veterinary Ophthalmology, 6,
177-181.
Miller, W. W., & Cartee, R. E. (1985). B-scan ultrasonography for the detection of space-occupying
ocular masses. Journal of the American Veterinary Medical Association, 187, 66-68.
Mould, J. R. (2002). The orbit and globe. In S. Peterson-Jones, & S. Crispin, BSAVA Manual of Small
Animal Ophthalmology (2 ed., pp. 60-77). Gloucester, UK: British Small Animal Veterinary
Association.
Mould, J. R., Petersen-Jones, S. M., Peruccio, C., Ratto, A., Sassani, J. W., & Harbour, J. W. (2002).
Uveal Melanocytic Tumors. In R. L. Peiffer, & S. K. B., Ocular Tumors in Animals and Humans
(pp. 225-282). Ames, Iowa, USA: Wiley-Blackwell.
Parry, N., & Maggio, F. (2007). Uveitis in cats. Companion Animal, 12, 70-78.
Patnaik, A. K., & Mooney, S. (1988). Feline Melanoma: A Comparative Study of Ocular, Oral and
Dermal Neoplasms. Veterinary Pathology, 25, 105-112.
Peiffer, R. L. (1977). Iris cyst in a cat. Feline Practice, 7, 15-17.
Peiffer, R. L., C., R. R., & Clerc, B. (2002). Iridociliary Epithelial Tumors. In R. L. Peiffer, & S. K.,
Ocular Tumors in Animals and Humans (pp. 203-224). Ames, Iowa, USA: Wiley-Blackwell.
Pooya, H. A., Séguin, B., Tucker, R., Gavin, P. R., & Tobias, K. M. (2004). Magnetic Resonance
Imaging in Small Animal Medicine: Clinical Applications. The compendium on continuing
education for the practicing veterinarian, 26, 292-301.
Prince, J. H. (1956). Comparative Anatomy of the Eye. Springfield, Illinois, USA: Charles C. Thomas.
Radhakrishnan, S., Goldsmith, J., Huang, D., Westphal, V., Dueker, D. K., Rollins, A. M., Izatt, J. A. &
Smith, S. D. (2005). Comparison of optical coherence tomography and ultrasound
biomicroscopy for detection of narrow anterior chamber angles. Archives of Ophthalmology,
123, 1053-1059.
Ramos, J. L., Li, Y., & Huang, D. (2009). Clinical and research applications of anterior segment optical
coherence tomography – a review. Clinical & Experimental Ophthalmology, 37, 81-89.
Samuelson, D. A. (2013). Ophthalmic Anatomy. In K. N. Gelatt, B. C. Gilger, & T. J. Kern, Veterinary
Ophthalmology Two Volume Set (5 ed., pp. 39-170). Somerset, New Jersey, USA: Wiley-
Blackwell.
Scheie, H. G. (1953). Gonioscopy in the Diagnosis of Tumors of the Iris and Ciliary Body, with
Emphasis on Intraepithelial Cysts. Transactions of the American Ophthalmological Society,
51, 313-331.
30
Simoens, P. (2007). Embryologie van de huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.199-
204.
Stiles, J. (2013). Feline Ophthalmology. In K. N. Gelatt, B. Gilger, & T. J. Kern, Veterinary
Ophthalmology Two Volume Set (5 ed., pp. 1477-1559). Somerset, New Jersey, USA: Wiley-
Blackwell.
Van den Broeck, W. (2006). Bijzondere Weefselleer van de Huisdieren. Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Merelbeke, p. 197-210.
Wilcock, B. P., Peiffer, R. L., & Davidson, M. G. (1990). The Causes of Glaucoma in Cats. Veterinary
Pathology, 27, 35-40.
Wrycha, K. (2004). Anatomy and Histology of the Canine and Feline Eye, Madison University of
Wisconsin. Opgeroepen op 29 november 2014, van
http://www.vetmed.wisc.edu/pbs/dubielzig/pages/coplow/PowerPoints/Histology%20of%20the
%20Canine%20a.pdf
Zeiss, C. J., Johnson, E. M., & Dubielzig, R. R. (2003). Feline intraocular tumors may arise from
transformation of lens epithelium. Veterinary Pathology, 40, 355-362.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of
volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk
uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor
enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen
dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
MANDIBULAIR COMPOUND ODONTOMA BIJ EEN JONGE BORDER COLLIE
Door
Flore BOERJAN
Promotor: Dr. L. Verhaert Klinische casusbespreking
Copromotor: Prof. Dr. H. de Rooster in het kader van de Masterproef
©2015 Flore Boerjan
VOORWOORD
De uitwerking van deze casus was niet mogelijk geweest zonder de steun en begeleiding van enkele
inspirerende mensen. In de eerste plaats gaat mijn dank uit naar dr. Verhaert die me de kans gaf een
casus uit het vakgebied stomatologie uit te werken en me daarbij begeleidde. Deze casus kon pas tot
stand komen door de kennis en informatie die zij me aanreikte. Verder dank ik Prof. dr. de Rooster om
de taak als medepromotor op zich te nemen en mij bij te sturen waar nodig. Tot slot wil ik vrienden en
familieleden bedanken voor hun steun en vertrouwen.
INHOUDSOPGAVE
INLEIDING ............................................................................................................................................... 1
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 2
CASUS .................................................................................................................................................... 3
1. Signalement en anamnese .......................................................................................................... 3
2. Klinisch en stomatologisch onderzoek ........................................................................................ 3
3. Bijkomend onderzoek .................................................................................................................. 4
4. Histopathologische diagnose ....................................................................................................... 5
5. Therapie en prognose ................................................................................................................. 6
6. Resultaat en opvolging ................................................................................................................ 8
LITERATUURSTUDIE ........................................................................................................................... 10
1. Tandontwikkeling ........................................................................................................................... 10
2. Differentieel diagnose .................................................................................................................... 12
2.1. Cysten .................................................................................................................................... 12
2.2. Odontogene tumoren ............................................................................................................. 13
2.3. Niet-odontogene tumoren ...................................................................................................... 20
3. Diagnose ........................................................................................................................................ 21
3.1. Anamnese en klinisch onderzoek .......................................................................................... 22
3.2. Fijne naald aspiraat (FNA) ..................................................................................................... 22
3.3. Medische beeldvorming ......................................................................................................... 22
3.4. Histopathologisch onderzoek ................................................................................................ 23
4. Therapie en prognose ................................................................................................................... 24
BESPREKING ....................................................................................................................................... 25
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 26
BIJLAGEN ............................................................................................................................................. 30
1
INLEIDING
Over het algemeen zijn tumoren van odontogene oorsprong zeldzaam bij huisdieren maar van alle
huisdieren werden ze reeds het vaakst beschreven bij de hond (Walsh et al., 1987; Gardner, 1992;
Poulet et al., 1992). Een retrospectieve studie bij honden tot de leeftijd van 12 maanden heeft
uitgewezen dat tumoren van de mondholte 10% van alle tumoren bij jonge honden (<1 jaar) omvatten
waarvan de meerderheid (70%) goedaardig bleek te zijn. Tumoren van odontogene oorsprong maakten
daarbij 38% uit van alle orale tumoren. De helft daarvan werd geclassificeerd als fibromateuze epulis
van het parodontaal ligament (of perifeer odontogeen fibroma), gevolgd door niet-gespecificeerde
epulis/odontogene tumoren (24%), het acanthomateus ameloblastoma (14%), het ameloblastoma (7%)
en ten slotte het odontoma (5%) (Schmidt et al., 2010). Deze bevindingen komen in grote lijnen overeen
met andere prevalentiestudies waaruit blijkt dat het perifeer odontogeen fibroma en het acanthomateus
ameloblastoma de meest voorkomende odontogene tumoren zijn bij de hond, onafhankelijk van de
leeftijd (Verstraete et al., 1992; Boehm et al., 2011; Fiani et al., 2011).
Odontogene tumoren kunnen zich voordoen als epulis1 en moeten daarom gedifferentieerd worden van
andere epuliden zoals niet-neoplastische, reactieve letsels en niet-odontogene tumoren. De definitieve
diagnose van dergelijk letsel kan slechts gesteld worden aan de hand van histopathologisch onderzoek
na excisie (Verhaert, 2010; Chamberlain & Lommer, 2012; Verhaert, 2014).
Vroeger werden odontogene tumoren geclassificeerd op basis van de inductieve effecten van het
odontogeen epitheel op nabijgelegen bindweefsel (Walsh et al., 1987). Het huidige indelingssysteem is
gebaseerd op het weefsel van herkomst, namelijk epitheliaal, (ecto-)mesenchymaal of gemengd. Het
merendeel van de odontogene tumoren heeft in de loop van de geschiedenis ook al meerdere tot
verwarring leidende naamsveranderingen ondergaan. Uit verschillende studies is gebleken dat deze
classificatie tekortschiet. Wetenschappers willen aansturen op een nieuw systeem voor de naamgeving
en indeling van odontogene tumoren bij huisdieren. Een juiste identificatie is namelijk van belang voor
een goeie communicatie tussen clinici, pathologen en wetenschappers alsook voor het verschaffen van
een correcte prognose en voor het instellen van een geschikte therapie (Verstraete et al., 1992;
Svendenius & Warfvinge, 2010; Boehm et al., 2011; Bell & Soukup, 2014).
1 Epulis is de klinische benaming voor een gelokaliseerd proliferatief letsel van de gingiva. Daartoe behoren zowel reactieve letsels als odontogene en niet-odontogene tumoren (Verhaert, 2014).
2
SAMENVATTING
Wanneer een jonge hond wordt aangeboden met een zwelling ter hoogte van de gingiva, is medische
beeldvorming een onmisbaar instrument om tot een diagnose te komen. Hoewel computer tomografie
(CT) betere beelden oplevert dan radiografische opnamen (RX), kunnen die laatste ook al een indicatie
geven van het soort letsel en de uitgebreidheid en aflijning ervan tonen. De definitieve diagnose van
dergelijk letsel kan echter pas gesteld worden aan de hand van histopathologisch onderzoek. De
belangrijkste differentieel diagnose voor de 4 maand oude Border Collie die zich met een gingivaal
gezwel presenteerde, omvatte een dentigene cyste, een papillair squameus cel carcinoma of een
odontoma. Histopathologie wees uit dat het een compound odontoma betrof. De prognose na volledige
excisie is goed maar opvolging is raadzaam om recidieven tijdig te kunnen detecteren. De Border Collie
uit onderstaande casus vertoonde een goede wondheling en er werden geen tekenen van recidief
waargenomen op RX-opnamen drie maanden na volledige excisie.
Trefwoorden: Compound odontoma – Dentigene cyste – Histopathologie – Jonge hond –
Odontogene tumor
3
CASUS
1. Signalement en anamnese
Een Border Collie, vrouwelijk intact, werd op 4 maanden leeftijd aangeboden bij de dierenarts met een
gezwel ter hoogte van de linker onderkaak. Het werd door de eigenaar opgemerkt terwijl de pup aan
het kauwen was op een beentje. Op dat moment leek de hond er volgens de eigenaar geen last van te
hebben. De puppy was speels, at normaal en vertoonde geen tekenen van pijn bij kauwen.
2. Klinisch en stomatologisch onderzoek
Het gezwel werd voor het eerst omschreven als
een olijfgrote, harde verdikking, uitpuilend naar
linguaal en buccaal rond de maaltanden. Een
week later leek het gezwel in volume
toegenomen, minder hard en er was een
onderbreking in het bot voelbaar. In een
tweedelijns dierenartsenpraktijk voor
tandheelkunde werd bij inspectie van de
mondholte een expansie van het corticale bot
van de linker onderkaak vastgesteld.
De zwelling reikte van mesiaal2 van de derde
melkpremolaar (p33) tot distaal van de vierde
melkpremolaar (p4), zowel linguaal als buccaal
uitpuilend (zie Figuur 1-2). Lokaal, net distaal van
p4, was het bot volledig verdwenen. De snijtanden
waren op dat moment aan het wisselen en p4 was
mobiel.
2 Mesiaal: het vlak van tand of kies, gericht naar het mediane vlak (met inachtneming van de kaakkromming) 3 Melkpremolaren worden aangeduid met een kleine letter p, permanente premolaren met hoofdletter P
Figuur 1: Het gezwel ter hoogte van de linker onderkaak reikte van mesiaal van de derde premolaar (p3) tot distaal van de vierde premolaar (p4) en puilde zowel naar linguaal als buccaal uit.
Figuur 2: Close-up van het gezwel.
4
3. Bijkomend onderzoek
Bij het eerste consultatiebezoek werden er radiografische opnamen van de onderkaak gemaakt bij de
hond onder algemene anesthesie. Anesthesie werd bekomen door de hond eerst te premediceren met
een intramusculaire injectie 0,02 mg/kg acepromazine (Placivet®) en 0,13 mg/kg methadon
(Comfortan®). Daarna volgde een intraveneuze injectie met 0,28 mg/kg diazepam (Valium®) en vond
inductie van de anesthesie plaats aan de hand van 2,22 mg/kg propofol (Propovet®). De anesthesie
werd onderhouden door middel van isofluraan 2% (Iso-Vet®). De röntgenfoto’s toonden een cysteus
letsel gevuld met licht gemineraliseerde structuren. Er waren geen tandachtige structuurtjes of
zogenaamde “denticles” herkenbaar. Door de massa werden p3 en p4 naar dorsaal en de ontwikkelende
permanente vierde premolaar (P4) en permanente derde premolaar (P3) naar ventraal weggedrukt. Het
corticaal bot was uitgedund maar niet volledig doorbroken
(zie Figuur 3-4).
Figuur 4: Intra-orale ventrodorsale (VD) RX van het cysteus letsel met licht gemineraliseerde structuren in de linker mandibulaire tak.
Figuur 3: Intra-orale RX-opname aan de hand van de techniek van de bissectrice. Cysteus letsel gevuld met licht gemineraliseerde structuren. De massa drukt p3 en p4 naar dorsaal en P3 en P4 naar ventraal.
5
Vervolgens werden er twee punchbiopten
genomen die verstuurd werden voor
histopathologisch onderzoek (zie Figuur 5).
Voorafgaand hieraan werd de hond subcutaan
geïnjecteerd met 0,2 mg/kg meloxicam
(Loxicom®). De bioptname gebeurde met
behulp van een biopsie punch van 5 mm
doormeter en het ontstane defect in de gingiva
werd gehecht met poliglecaprone (Monocryl
5/0®). Door de aanwezigheid van kleine
tandachtige structuurtjes (zie Figuur 5), rees
het vermoeden van een compound odontoma.
Indien histopathologisch onderzoek zou
uitwijzen dat het om een odontoma ging, werd
aangeraden de week nadien enucleatie te laten
plaatsvinden. Aan de eigenaars werd
meegegeven dat de prognose voor een
dergelijke tumor na enucleatie goed was.
4. Histopathologische diagnose
De ingezonden weefselfragmentjes hadden een maximale afmeting van 0.7x0.5x0.2 cm. Microscopisch
zag men dat het weefsel bestond uit een tumorale massa, opgebouwd uit enerzijds brede banden cel-
rijk myxoïd stroma, lijkend op weefsel van de tandpapil, afgelijnd door een band van licht pleomorf
kubisch odontogeen epitheel. Aansluitend vond men talrijke onregelmatige tandachtige structuren
bestaande uit dentine structuren afgelijnd door ameloblasten en centraal een gering aantal
odontoblasten en mucineus materiaal. De tandachtige structuren waren omgeven door een cel-rijk
stroma met talrijke nestjes van odontogeen epitheel die centraal amorf hyalien materiaal omgaven.
Mitosen waren zeldzaam. De conclusie van het histopathologisch onderzoek luidde dat het een massa
betrof, bestaande uit primitieve tandstructuren passend bij de omschrijving van een compound
odontoma.
Figuur 3: Biopt van de massa met “denticles” zichtbaar als kleine witte puntjes.
6
5. Therapie en prognose
Een week na de consultatie in de tweedelijns praktijk vond chirurgische enucleatie van het odontoma
plaats. Vooraf werd opnieuw een RX genomen waarop gezien werd dat de mineralisatie was
toegenomen ten opzichte van het vorige bezoek.
Voorafgaand aan de chirurgie werd de hond gepremediceerd met een intramusculaire injectie van 0,02
mg/kg acepromazine (Placivet®) en 0,13 mg/kg methadon (Comfortan®) waarna. Vervolgens kreeg ze
een intraveneuze injectie met 0,28 mg/kg diazepam (Valium®) toegediend. Inductie van de anesthesie
werd bekomen via intraveneuze toediening van 3,33 mg/kg propofol (Propovet®) en de anesthesie werd
onderhouden door middel van isofluraan 2% (Iso-Vet®). De hond kreeg vóór de operatie ook 0,2 mg/kg
meloxicam (Loxicom inj®) en 0,1 mg/kg amoxicilline(0,8 mg)-clavulaanzuur(0,2 mg) (Synulox RTU®),
beide via subcutane injectie toegediend. Eerst werd een mucosale flapincisie gemaakt ter hoogte van
de mucogingivale lijn van distaal van de tweede melkpremolaar (p2) tot distaal van de vierde
melkpremolaar (p4) (zie Figuur 6). Daarna werd een botvenster gemaakt door buccaal bot weg te nemen
met behulp van een Adson Brown pincet (zie Figuur 7). De gingivale incisie en het botvenster werden
verder verlengd naar dorsaal ter hoogte van de melkkiezen. Die laatste werden samen met het
omgevende bot verwijderd.
Figuur 6: Mucosale flapincisie. Figuur 7: Botvenster.
7
Met behulp van een grote periostelevator werd vervolgens het odontoma uitgelepeld, waarbij de
permanente tandkiemen van de derde (P3) en vierde (P4) premolaren mee verwijderd werden tot aan
de distale rand van het gezwel net mesiaal van de kroon van de permanente eerste molaar (M1) (zie
Figuur 8-10). Daarna werd een intra-operatieve RX-foto genomen (zie Figuur 11). Die wees uit dat er
nog twee kleine stukjes verdacht weefsel waren achtergebleven, distaal en mesiaal van de
oorspronkelijke massa. Deze resten werden vervolgens samen met de permanente tweede premolaar
(P2) verwijderd.
Figuur 8: Uitlepelen odontoma m.b.v. periostelevator.
Figuur 10: Defect na verwijderen van de massa (hier is P2 nog aanwezig).
Figuur 11: Intra-operatieve intra-orale RX-opname aan de hand van de techniek van de bissectrice (*=verdachte weefselstukjes).
Figuur 9: Uitgelepeld odontoma.
8
Ten slotte werd het defect gespoeld met fysiologische oplossing en werd er submucosaal een
steunhechting geplaatst. Het defect werd verder gesloten met afzonderlijke hechtingen poliglecaprone
(Monocryl 4/0®) (zie Figuur 12-13).
Postoperatieve analgesie werd verkregen door een intraveneuze injectie van 0,01 mg/kg buprenorfine
(Vetergesic®). De nabehandeling bestond uit tweemaal daags 13,9 mg/kg amoxicilline-clavulaanzuur
(Clavaseptin 250 mg® ½ T BID) en eenmaal daags 0,11 mg/kg meloxicam (Metacam 1 mg kauwtablet®
1 T SID) gedurende een week, met een dosisinterval van respectievelijk 12u en 24u. Er werd
geadviseerd om een controle te laten uitvoeren 3 dagen en 10 dagen postoperatief bij de eigen
dierenarts. Droogvoer werd afgeraden tot aan de controle bij de tweedelijns diergeneeskundige
tandartspraktijk, drie weken na de operatie. Ten slotte werden kauwmateriaal en hard speelgoed ten
sterkste ontraden tot aan de radiografische controle drie maanden later omwille van de broosheid van
het dunne corticale bot.
6. Resultaat en opvolging
Drie weken na chirurgie werd de hond in de tweedelijns tandartspraktijk aangeboden voor controle. Daar
werd vastgesteld dat de wondheling goed verliep en de kaak weer zijn normale vorm aan het krijgen
was. Enkel naar linguaal viel er nog een lichte uitbochting op te merken. Verder deed de hond het
algemeen goed, ze was speels en de eigenaar had geen klachten te melden. De hond mocht na dit
bezoek ook weer droogvoeder eten en rustig spelen. Een drietal maanden na de operatie werd de hond
onder algemene anesthesie gebracht om radiografische controleopnamen te nemen. De RX-foto’s
vertoonden een goede botheling zonder tekens van recidief noch cystevorming (zie Figuur 14-15).
Figuur 12: Eindresultaat na hechten. Figuur 13: Verwijderde weefsels: massa met “denticles” (zichtbaar als witte stipjes), botflap, p2, p3 en p4.
9
Op klinisch onderzoek werd toen opgemerkt dat de
Border Collie de tweede permanente premolaar (P2)
rechts onder miste. Dat zou een genetisch defect zijn.
Verder leek de wondheling perfect te verlopen te zijn (zie
Figuur 16). Het linguale deel van de linker onderkaak
vertoonde nog een lichte uitbochting naar linguaal en ook
buccaal was het defect nog waarneembaar maar de
kaakmisvorming door de tumor was grotendeels
geremodelleerd tot zijn quasi normale vorm. De kaak
vertoonde geen zwelling meer en de eerste permanente
molaar (M1) was normaal doorgebroken. Algemeen kon
gesteld worden dat de hond een perfect normaal
schaargebit bezat.
De hond kon bij het laatste controlebezoek al opnieuw
goed kauwen. Aangezien het kaakbot zijn normale
sterkte opnieuw had aangenomen, mocht de hond
sindsdien weer met alles spelen. Verdere opvolging werd
niet nodig bevonden.
Figuur 14: Intra-orale bissectrice RX-opname 3 maand postoperatief. Het bot is goed geheeld.
Figuur 15: Intra-orale parallelle RX-opname 3 maand postoperatief.
Figuur 16: Stomatologisch onderzoek 3 maand postoperatief
10
LITERATUURSTUDIE
1. Tandontwikkeling
De ontwikkeling van de tand vangt aan rond dag 25 van de embryologische ontwikkeling. De carnivore
tand is opgebouwd uit mesectoderm (of ectomesenchym) (tandpapil of papilla dentis) en ectoderm
(tandknoppen of gemma dentis). De tandknoppen zullen de vorm van de tand alsook de differentiatie
van de mesodermale delen bepalen. Ze ontwikkelen zich uit de tandlijst (lamina dentalis), een verdikking
van het orale epitheel in de linguale wand van de labiogingivale groeve, en houden contact met het
oppervlakte-epitheel via een epitheliale streng (gubernaculum dentis). Het weefsel tussen de
tandknoppen atrofieert en uit de tandknop ontstaat een klokvormig email- of glazuurorgaan (organum
enameleum), dat omgeven wordt door gecondenseerd mesenchym van het tandzakje (sacculus
dentalis) (zie Figuur 17) (Wiggs & Lobprise, 1997; Van den Broeck, 2006).
Binnenin de klokvormige structuur bevindt zich
de mesenchympapil waaruit hoog-cilindrische
odontoblasten ontstaan die predentine
vormen, wat later mineraliseert tot dentine. Het
binnenste epitheel (pre-ameloblasten) van het
emailorgaan ontwikkelt zich in reactie op de
dentinevorming tot amelo- of adamantoblasten
die glazuur gaan produceren. De buitenwand
blijft een éénlagig kubiek epitheel.
Tussenbeide zullen de epitheliale cellen zich
stervormig omvormen en van elkaar
gescheiden worden door een geleiachtige
matrix (emailgelei of reticulum enameleum) bestaand uit de los gerangschikte cellen van het reticulum
stellatum, en een dense laag of stratum intermedium die aansluit op de ameloblasten (zie Figuur 18).
In de foetale periode ontwikkelen zich eerst de tandknoppen van de melktanden (dentes decidui) waarna
die van de definitieve tanden (dentes permanentes) ontstaan vanuit de tandlijst of het gubernaculum.
Molaren kennen enkel een definitieve versie. De eerste molaar (M1) ontstaat uit het caudale uiteinde
Figuur 17: Overlangse doorsnede doorheen een embryonale tand van een hond (HE). (Uit Van den Broeck, 2006)
Figuur 18: Overgang dentine-email in de ontwikkelende tand van een hond (HE, x125). (Uit Bacha & Bacha, 2012)
11
van de tandlijst, de tweede (M2) en derde (M3) molaar ontstaan telkens uit de halszone van de
voorgaande tandknop (Kramer et al., 1992; Wiggs & Lobprise, 1997; Van den Broeck, 2006; Simoens,
2007).
Nadat de vorming van de tandkroon zich heeft
voltrokken, begint de ontwikkeling van de tandwortel
vanuit het apicale deel van het tandzakje. De
tandwortel vormt de verbinding tussen de tand en het
omgevende alveolair bot (zie Figuur 19). Het
gecondenseerde mesenchym van het tandzakje
prolifereert enerzijds tot cellen die de wortelpulp
vormen en anderzijds tot cellen die bijdragen aan de
ontwikkeling van het paradont (of parodontium). Het
parodontaal ligament (PDL) wordt gevormd door
mesenchymale fibroblasten en verbindt het cement met het alveolair bot. Samen met de gingiva zorgen
voornoemde structuren voor de fixatie van de tand in de tandkas. Daarnaast speelt het PDL ook een rol
bij regeneratie van beschadigd weefsel. Recente studies hebben aangetoond dat het PDL naast
collageenvezels, bloed- en lymfevaten, zenuwen, elastinevezels en een heterogene celpopulatie ook
postnataal multipotente mesenchymale stamcellen bevat. Vanuit de cellen op de overgang tussen het
buitenste en binnenste emailepitheel, ter hoogte van de tandhals, ontstaat de epitheliale wortelschede
(Hertwig’s Epithelial Root Sheath, HERS), die zo het wortelkanaal van het parodontium scheidt. De
hond bezit één wortelkanaal per wortel. De HERS is een dubbele cellaag die zich rondom de dentale
papil bevindt en aanleiding geeft tot de differentiatie van odontoblasten vanuit de mesenchymale cellen
in de periferie van de dentale papil die uiteindelijk worteldentine zullen vormen. Wanneer de jonge
mesenchymcellen in contact komen met het anorganische glazuur of dentine, vormen zij zich om tot
cementoblasten die cement afzetten. Terwijl het PDL wordt gevormd, penetreren mesenchymale
fibroblasten de HERS. De schede breekt af in het apicale gebied van de tandwortel en regresseert
vervolgens tot ectodermale overblijfselen in het PDL, ook wel de cellen van Malassez genoemd
(Thomas, 1995; Wiggs & Lobprise, 1997; Ohshima, 2008; Huanga et al., 2009; Salari Sedigh et al.,
2010; Wang et al., 2012; Verhaert, 2014).
Bij eruptie verdwijnt het emailorgaan. Adamantoblasten en pre-adamantine4 zijn aanvankelijk nog
aanwezig onder de vorm van de tandcuticula, die verdwijnt door indrogen of afslijten. Doordat na eruptie
de adamantoblasten verdwijnen, wordt er vanaf dan ook geen glazuur meer gevormd. Enkel de kroon
wordt bedekt door een dikke laag glazuur. De odontoblasten blijven daarentegen dentine produceren
tot er slechts een smal wortelkanaal overblijft. Daarin bevindt zich de tandpulpa, een los mesenchymaal
bindweefsel met enkele reticulinevezels, mesenchymale cellen, bloedvaten en een niet-
gemyeliniseerde zenuwplexus, ontstaan uit een gemyeliniseerde tak van de nervus trigeminus (V). De
tandwortel wordt omgeven door cement. De tanden van de carnivoor zijn typisch kort (brachydont) en
groeien niet meer na eruptie (Wiggs & Lobprise, 1997; Van den Broeck, 2006).
4 een organische stof waarin anorganische bestanddelen neerslaan waardoor uiteindelijk email of glazuur wordt gevormd
Figuur 19: Tandwortel met periodontaal ligament van een hond (HE, x 62,5). (Uit Bacha & Bacha, 2012)
12
2. Differentieel diagnose
2.1. Cysten
Cysten van de kaak zijn zeldzaam bij gezelschapsdieren maar zouden vaker voorkomen bij honden dan
bij katten (Baba & Câtoi, 2007; D’Astous, 2011). Ze kennen verschillende ontstaansmechanismen
waaronder een stoornis in de tandontwikkeling (dentigene cysten), een reactieve hyperplasie van
odontogene restcellen (radiculaire cysten) of een ongewone proliferatie met cystische component
(odontogene keratocysten). Daarnaast worden ook cysten gerapporteerd die niet onder de voorgaande
categorieën te klasseren zijn. Ook kunnen ze op iatrogene wijze ontstaan na tandextractie of onvolledig
verwijderen van een cyste. Het zijn goedaardige, niet-neoplastische, welomschreven letsels die
afgelijnd worden door een meerlagig epitheel en de diagnose kan gesteld worden op basis van
radiografie en histopathologie (Poulet, 1992; Baba & Câtoi, 2007; Doran et al., 2008; D’Astous, 2011).
Dentigene cysten
Een dentigene cyste, ook soms folliculaire cyste genoemd, wordt gedefinieerd als een door
plaveiselcelepitheel afgelijnde en met vloeistof gevulde holte rondom de overblijfselen van een niet
doorgebroken tand. Dentigene cysten vinden hun oorsprong in de epitheliale resten van het emailorgaan
of het emailepitheel dat de kroon omgeeft tijdens de ontwikkeling van de tand. Bij eruptie van de tand,
zal het emailorgaan indrogen of afslijten (zie p.10) maar als een tand niet doorbreekt, blijft het
emailorgaan als een zakvormige structuur rondom de tand aanwezig en kunnen de epitheelcellen
vloeistof beginnen produceren die de zakvormige structuur opvult en doet uitzetten. Histologisch
kenmerkend is de aanhechting van het epitheel ter hoogte van de overgang tussen cement en email en
de kroon die zich in de cyste bevindt. Keratinisatie kan aanwezig zijn ten gevolge van een metaplastisch
proces, maar minder uitgesproken als bij de odontogene keratocysten (Baba & Câtoi, 2007; Doran et
al., 2008; Soukup et al., 2009; D’Astous, 2011; Heinen, 2011).
Brachycefale honden zouden gevoeliger zijn voor deze aandoening en er lijkt een predilectie te bestaan
voor de eerste mandibulaire premolaar en de haaktanden van zowel boven- als onderkaak, in de meeste
gevallen een permanente tand. De cysten kunnen bilateraal voorkomen en klinisch is meestal enkel de
afwezigheid van één of meerdere tanden op te merken. Als de cysten echter groot worden, zullen ze
zichtbaar worden als een orale massa en kunnen ze door hun trage groei een verdunning en uitzetting
van het corticale bot veroorzaken waardoor het gezicht er asymmetrisch kan uitzien. Ze kunnen tot in
de neusholte groeien. Aanpalende tanden kunnen los komen te staan ten gevolge van destructie van
het alveolair bot en door verzwakking van het corticale bot kunnen cysten ook pathologische fracturen
veroorzaken. Bij palpatie kan de massa zowel hard als zacht aanvoelen, afhankelijk van de
aanwezigheid van een dunne laag bot over de cyste (Watanabe et al., 2004; Soukup et al., 2009;
D’Astous, 2011; Heinen, 2011).
13
Radiografische en computer tomografische (CT)-opnamen
van een dentigene cyste tonen een uniloculair circulair
radiolucent (radiopaker bij infectie) letsel omgeven door een
dunne radiopake lijn die vertrekt vanaf de cemento-email
verbinding ter hoogte van de tandhals en rondom de kroon
van een niet doorgebroken tand gaat (zie Figuur 20) (Kramer
et al., 1992; D’Astous, 2011). Therapie bestaat uit het
verwijderen van de niet doorgebroken tand en aangetaste
weefsels met enucleatie van de cyste gevolgd door
histopathologisch onderzoek voor differentiatie (Soukup,
2009).
Dentigene cysten zouden maligne transformatie naar een
squameus cel carcinoom kunnen ondergaan, wat naast
voornoemde klinische gevolgen duidt op het belang van een
vroegtijdige diagnose en therapie (Poulet et al., 1992). Als
niet alle tanden zijn doorgebroken op de leeftijd van 6
maanden, wordt aangeraden verder onderzoek te laten
uitvoeren om de mogelijkheid van een dentigene cyste uit te
sluiten (Niemiec, 2010; Fulton et al., 2014).
Radiculaire cysten
Een radiculaire cyste is een door squameus epitheel afgelijnde cyste in de buurt van een tandwortel die
ontstaan is als een reactieve hyperplasie ten gevolge van trauma of ontsteking (parodontitis). Ze zijn
vermoedelijk afkomstig van de resten van Malassez in het parodontaal ligament (Baba & Câtoi, 2007).
Radiografisch onderscheiden deze cysten zich van de dentigene doordat ze zich rondom de wortelpunt
bevinden (Kramer et al., 1992).
Odontogene keratocysten
Een odontogene keratocyste wordt histologisch gekenmerkt door een overmatige ortho- en
parakeratotische keratinisatie van zijn aflijnende squameus epitheel afkomstig van de dentale lamina
(resten van Malassez). Deze cyste is de snelst groeiende en kent het meest recidieven. Dit benadrukt
het belang van een volledige excisie (Poulet et al., 1992; Soukup et al., 2009; Heinen, 2011).
2.2. Odontogene tumoren
Tumoren van odontogene oorsprong bij huisdieren worden door de World Health Organization (WHO)
ingedeeld op basis van het weefsel van oorsprong, namelijk epitheliaal (resten van Malassez in het
parodontaal ligament of resten van Serres in de gingiva), (ecto-)mesenchymaal of gemengd (zie Bijlage
I; Head et al., 2003; Bell & Soukup, 2014). De twee meest voorkomende bij de hond zijn het perifeer
Figuur 20: Intra-orale bissectrice RX-opname bij een Boston terriër van 2 jaar oud Er is een grote dentigene cyste (pijlen) aanwezig rondom de kroon van een niet doorgebroken rechter mandibulaire haaktand. Verder is er expansie van het mandibulaire bot met resorptie en verplaatsing van de aanpalende tanden zichtbaar. Ook de eerste twee rechter mandibulaire snijtanden en de linker mandibulaire haaktand (*) zijn niet doorgebroken en geassocieerd met een dentigene cyste. De recher mandibulaire eerste premolaar is afwezig. (Uit D’Astous, 2011)
14
odontogeen fibroma (of fibromateuze epulis van het parodontaal ligament) en het caniene
acanthomateus ameloblastoma (Verstraete et al., 1992; Schmidt et al., 2010; Boehm et al., 2011; Fiani
et al., 2011). Het betreffen voornamelijk benigne tumoren (Walsh et al., 1987; Boehm et al., 2011). Fiani
et al. (2011) vonden dat de meeste tumoren over het algemeen voorkomen bij oudere dieren en in het
rostrale aspect van de mondholte. Dit laatste zou volgens de auteurs eventueel ook verklaard kunnen
worden doordat letsels vooraan in de mondholte gemakkelijker worden opgemerkt.
Fibromateuze epulis van het parodontaal ligament of perifeer odontogeen fibroma (POF)
De meest voorkomende benigne orale tumor bij honden is fibromateuze epulis afkomstig van het
parodontaal ligament of het perifeer odontogeen fibroma (POF) (Gorlin et al., 1961; Gorlin et al., 1963;
Schmidt et al., 2010). De tumor zou zijn oorsprong vinden in odontogene epitheliale restcellen (resten
van Malassez) en kan door metaplasie van bindweefsel ook bot, osteoied en/of cement bevatten (Gorlin
et al., 1961). Het zijn traag groeiende tumoren en het merendeel van deze tumoren groeit infiltratief
(Boehm et al., 2011). Klinisch is dit letsel waarneembaar als een supragingivale zwelling die rondom de
tand lijkt te zijn ontstaan (Bannon, 2013). Radiografisch vertonen deze tumoren een variabele
hoeveelheid gemineraliseerd weefsel en enkel en bloc resectie van de massa met onderliggend bot zou
in geval van POF curatief zijn (Chamberlain & Lommer, 2012).
Het onderscheid tussen POF en focale fibreuze hyperplasie (FFH) wordt in sommige gevallen moeilijk
bevonden (Bell & Soukup, 2014). Focale fibreuze hyperplasie (FFH) is een reactief letsel resulterend uit
chronisch trauma of chronische irritatie door plaque (Reichart et al., 1989). Boxers en West Highland
White Terriërs zijn gepredisponeerd en ook bepaalde drugs (fenytoïne, cyclosporine, amlodipine)
kunnen dit letsel induceren (Verhaert, 2014). Oude benamingen omvatten onder andere ‘fibreuze
epulis’, ‘gingivale hyperplasie’, en ‘fibreuze hyperplasie’ maar om verwarring met POF te voorkomen,
gaat de voorkeur uit naar de term focale fibreuze hyperplasie (Bell & Soukup, 2014). Een recente studie
heeft uitgewezen dat fibreuze hyperplasie, na de twee meest voorkomende odontogene tumoren, de
meest gestelde diagnose is bij honden met orale letsels (16%) (Fiani et al., 2011). Een oudere studie
van Verstraete et al. (1992) stelt echter FFH (44%) op de eerste plaats. Dit gebeurde na de herindeling
van 74 eerder als fibromateuze epulis geclassificeerde letsels, waarvan 68% FFH en 28% perifere
odontogene fibroma’s bleken te zijn. Fiani et al. (2011) suggereren dat de verklaring hiervoor ligt in een
tegenwoordig betere kennis van het klinische en pathologische gedrag van dergelijke letsels, een hoger
aandeel van agressieve tumoren in de studie omdat die sneller worden doorverwezen én de
toenemende aandacht van eigenaars en dierenartsen voor het gebit van hun dier. Een andere recente
studie stelde echter ook vast dat FFH met 24% het meest voorkomende orale letsel is bij honden
(Svendenius & Warfvinge, 2010).
15
Histologisch kenmerkt POF zich door een celrijk
bindweefsel met fijne, dense collageenbundels
en stervormige fibroblasten. Vaak is er materiaal
aanwezig dat de kenmerken draagt van
osteoied, dentine of cement in de buurt van
geïsoleerde strengen of eilandjes odontogeen
epitheel, wat suggestief is voor mesenchymale
inductie. De cellen aan de periferie van de
epitheliale structuren lijken overwegend pre-
ameloblasten te zijn. Soms zijn er ook meerdere
doorsneden doorheen bloedvaten op te merken
(zie Figuur 21). Het oppervlakte-epitheel is bij
dergelijk letsel normaal en wordt gescheiden van
het neoplastische bindweefsel door een zone
van normaal bindweefsel, wat POF en FFH van
mekaar onderscheidt (Verstraete et al., 1992;
Boehm et al., 2011; Fiani et al., 2011).
Een tweede punt van differentiatie is dat er bij
FFH geen odontogeen epitheel aanwezig is (zie
Figuur 22). Die differentiatie kan echter
bemoeilijkt worden doordat FFH strengen van
prolifererend oppervlakte-epitheel kan bevatten.
In zeldzame gevallen vertoont FFH ulceratie met
inflammatie maar ter conclusie kan men stellen
dat histologisch onderscheid tussen POF en FFH
niet altijd evident lijkt te zijn (Verstraete et al.,
1992; Fiani et al., 2011; Bell & Soukup, 2014).
Ameloblastoma, Canien Acanthomateus Ameloblastoma (CAA) en Amyloïd-
producerende odontogene tumor (APOT)
Ameloblastoma’s zijn goedaardige, traag groeiende tumorale ontaardingen van odontogeen epitheel
zonder neiging tot metastasen. Ze zouden hun oorsprong vinden in de intra-osseus gelegen cellen van
Malassez (“centraal of intra-osseus ameloblastoma”). Het “perifeer of extra-osseus ameloblastoma”
ontstaat daarentegen uit de basale cellen van het orale oppervlakte-epitheel of uit de restanten van de
dentale lamina (cellen van Serres), beide buiten het bot gelegen. De naamgeving “perifeer
ameloblastoma” werd vroeger gehanteerd naar analogie met de humane terminologie maar in de
diergeneeskunde gebruikt men de term Canien Acanthomatheus Ameloblastoma (Kramer et
Figuur 21: POF bij een hond (HE). Volle pijlen=celrijk fibroblastisch bindweefsel, pijlhoofd=eilandje van odontogeen epitheel, lege pijl=gemineraliseerd materiaal. Rechtsonder in beeld verschillende doorsneden doorheen bloedvaten. (Uit Fiani et al., 2011)
Figuur 22: Focale fibreuze hyperplasie bij een hond (HE). Volle pijlen= dikke bundels dens collageen bindweefsel, lege pijl= meerlagig niet-verhoornd plaveiselepitheel. (Uit Fiani et al., 2011)
16
al.,1992; Gardner et al., 1992; Gardner & Baker, 1993; Bell & Soukup, 2014). Het CAA krijgt soms de
benaming acanthomateuze epulis van het parodontaal ligament maar Gardner & Baker (1993)
geven de voorkeur aan CAA aangezien de tumor, in tegenstelling tot epulis, niet noodzakelijk ontstaat
uit de gingiva.
Klinisch uit het CAA zich in een gingivale massa met vaak onregelmatig oppervlak en soms ulceraties
of necrose. Daar de tumoren infiltratief groeien, gaat dit vaak gepaard met uitgebreide botdestructie en
verplaatsing van aanliggende tanden. Ameloblastoma’s zijn typisch cyste-houdende zwellingen rondom
de tandwortel. Het ameloblastoma kan op radiografische opnamen het typische uitzicht van een
multiloculaire botdestructie aannemen maar het kan ook een uniloculair uitzicht aannemen. De twee
kunnen radiografisch van mekaar onderscheiden worden doordat het CAA omgevend bot gaat infiltreren
met resorptie van alveolair bot terwijl het ameloblastoma typisch cystevorming vertoont (zie Figuur 23-
24). Bij het ameloblastoma vindt ook uitzetting van het bot plaats met of zonder uitdunning van corticaal
bot. In beide gevallen is wijde excisie curatief (Kramer et al., 1992; Verstraete, 1992; Gardner, 1995;
Ohmachi et al., 1996; Boehm et al., 2011; Chamberlain & Lommer, 2012).
Figuur 23: VD RX van een centraal ameloblastoma bij een hond. (Uit Chamberlain & Lommer, 2012)
Figuur 24: VD RX van een CAA bij een hond. (Uit Chamberlain & Lommer, 2012)
17
Histologisch kenmerkend voor
ameloblastoma’s is de folliculaire schikking
van epitheelcellen en stervormige
reticulumcellen, gelijkend op die van het
embryonale emailorgaan, de aanwezigheid
van cysten (niet altijd aanwezig) omgeven
door eilanden en strengen van odontogeen
epitheel en de haardvormige infiltratie van
nabijgelegen bot (zie Figuur 23). Het
bindweefsel vertoont een lage tot matige
cellulariteit en het odontogeen epitheel heeft
een karakteristiek uitzicht. Het zijn
zuilvormige, omgekeerd gepolariseerde5
cellen met hyperchromatische nuclei een gevacuoliseerd cytoplasma. Dit laatste onderscheidt ze van
squameuze cel carcinoma’s waarmee ze verward kunnen worden. De cellen zijn palissade-achtig
gerangschikt en vertonen gelijkenissen met pre-ameloblasten (Gardner et al., 1992; Verstraete et al.,
1992; Boehm et al., 2011). Boehm et al. (2011) onderscheiden drie groeipatronen –folliculair, plexiform
(de meerderheid) en gemengd– en, naar analogie met de humane indeling, vier subtypen, waarvan het
acanthomateuze type het meest voorkomende is (zie Figuur 20). Bij de mens heeft deze onderverdeling
in subtypen een prognostische waarde (Kramer et al.,1992) maar verder onderzoek moet uitwijzen of
dit ook bij de hond het geval is (Boehm et al., 2011). Het acanthomateuze type wordt getypeerd doordat
de basale cellen regelmatig gerangschikte bladen van squameus of acanthomatheus epitheel met
opvallende intercellulaire verbindingen omgeven (Gardner et al., 1992; Verstraete et al., 1992; Boehm
et al., 2011).
Een bijzondere variant is de amyloïd
producerende odontogene tumor (APOT) die
vroeger gekend stond als “calcificerende
epitheliale odontogene tumor”. Hij wordt
histologisch onderscheiden van het CAA door de
typische multifocale, eosinofiele, extra-cellulaire
amyloïdafzettingen en kent ook niet de typische
palissade-vorming. Deze kunnen worden
zichtbaar gemaakt onder gepolariseerd licht of
aan de hand van een Kongorood kleuring (zie
Figuur 24). Het amyloïd is niet-immunogeen eiwit
(non-AA protein), waarschijnlijk afkomstig van de
tonofilamenten van gekeratiniseerde epitheliale
tumorcellen (Ohmachi et al., 1996; Boehm et al.,
5 “reverse polarisation”: kern weg van de basaalmembraan, dus naar centraal gepolariseerd
Figuur 25: CAA bij een hond (HE). Pijlen=eilanden en strengen squameus epitheel, onregelmatig verspreid in het bindweefsel. (Uit Fiani et al., 2011).
Figuur 26: Amyloïd producerende odontogene tumor bij een hond (Kongorood). (Uit Boehm et al., 2011)
18
2011). Radiografisch kenmerken deze tumoren zich, net zoals het centraal ameloblastoma, door hun
cysteus uitzicht en ook in dit geval wordt ruime excisie aangeraden (Chamberlain & Lommer, 2012).
Ameloblastisch fibroma en ameloblastisch fibro-odontoma
Ameloblastische fibroma’s en fibro-odontoma’s zijn neoplastische proliferaties van odontogeen epitheel
binnenin een celrijk losmazig bindweefsel gelijkend op dat van de dentale papil, met harde tandweefsels
die via het mechanisme van inductie gevormd worden en in variabele hoeveelheden voorkomen. Het
ameloblastisch fibroma bevat geen dentale matrix, het ameloblastisch fibrodentinoom bevat dentine
en in het amelo-blastisch fibro-odontoma wordt zowel dentine als glazuur gevormd (Gardner, 1992;
Kramer et al., 1992). Het zijn traag groeiende en, in tegenstelling tot amelobastoma’s, niet-invasieve
tumoren die welomschreven en soms omkapseld zijn (Gardner, 1992). Vroeger werd het ameloblastisch
fibro-odontoma ook wel ameloblastisch odontoma genoemd, een term die tegenwoordig niet meer
gebruikt wordt (Bell & Soukup, 2014).
Beide tumoren behoren tot de groep van gemengde odontogene tumoren die slechts zelden voorkomen
bij gezelschapsdieren, waarvan het ameloblastisch fibro-odontoma vaker bij de hond en het
ameloblastisch fibroma vaker bij de kat zou voorkomen. Tot dezelfde groep behoren ook het complex
en het compound odontoma. De groep vormt een continuum met betrekking tot hun graad van
organisatie en differentiatie, waarbij het ameloblastisch fibroma de laagste en het compound odontoma
de hoogste graad van organisatie en differentiatie bezit (Poulet et al., 1992; Bell & Soukup, 2014).
Histologisch worden deze tumoren gekenmerkt door
een, in tegenstelling tot de ameloblastoma’s, celrijk
ectomesenchymaal bindweefsel, gelijkend op de
embryonale dentale papil, met losmazig gerangschikte
stervormige cellen en laag gehalte aan collageen. Het
odontogeen epitheel vertoont gelijkenissen met dat van
de dentale lamina en het emailorgaan: de perifeer
gelegen cellen gelijken op pre-ameloblasten en de
centrale maken onderlinge verbindingen zoals in het
stratum reticulare maar de organisatie tot epitheliale
eilanden is, in vergelijking met de ameloblastoma’s,
minder uitgesproken (zie Figuur 27-28). In fibro-
odontoma’s kunnen structuren zoals van dentine en
email herkend worden (zie Figuur 28) (Gardner, 1992;
Baba & Câtoi, 2007; Boehm et al., 2011).
Ontwikkelende odontoma’s doorlopen verschillende
fasen waaronder een fase waarin histologisch geen
onderscheid kan worden gemaakt met het
ameloblastisch fibro(-odonto-)ma. Naar analogie met de
Figuur 27: Ameloblastisch fibroma bij een kat (HE). (Uit Boehm et al., 2011)
Figuur 28: Ameloblastisch fibro-dentinoom bij een hond (HE). Eosinofiel materiaal= dentine. (Uit Boehm et al., 2011)
19
humane geneeskunde kan de diagnose van een ameloblastisch fibroma of fibro-odontoma slechts met
zekerheid gesteld worden als de ontwikkeling van het gebit zich op de plaats van het letsel voltrokken
heeft. Zoniet is de laesie waarschijnlijk een ontwikkelend odontoma (Gardner, 1992; Kramer et al.,
1992). Ameloblastische fibro-odontoma’s zijn radiografisch herkenbaar als goed omschreven
radiolucente letsels met een variabele hoeveelheid radiopaak materiaal (Kramer et al., 1992).
Complex en compound odontoma
Odontoma’s worden omschreven als hamartoma’s6 samengesteld uit de verschillende weefsels waaruit
een normale tand is opgebouwd: dentine, email, cement en tandpulpa of zijn precursor, de dentale papil.
Het compound odontoma is het meest gedifferentieerd en bestaat uit rudimentaire tandachtige
structuurtjes (“denticles”) terwijl het complex odontoma een meer ongeordend patroon bezit. Het zijn
benigne tumoren die niet metastaseren en het vaakst gediagnosticeerd worden bij jonge dieren (6-18
maanden). Ze kunnen voorkomen in associatie met een niet-doorgebroken tand, een dentigene cyste
of een normale tand (Walsh et al., 1987; Gardner et al., 1992; Kramer et al., 1992; Poulet et al., 1992;
Baba & Câtoi, 2007; Chamberlain & Lommer, 2012; Bannon, 2013).
Kleine odontoma’s worden zonder radiografie meestal over het hoofd gezien. De enige indicatie in dat
geval is het niet doorbreken van een tand. In zeldzame gevallen kan het compound odontoma
doorbreken en aldus herkenbaar zijn aan multipele tandjes die doorheen het gezwollen tandvlees
priemen (Niemiec, 2010; Stolze et al., 2014).
Deze letsels vertonen een typisch uitzicht op radiografische opnames. Zo is het compound odontoma
herkenbaar aan zijn variabel aantal tandachtige structuurtjes en is het complex odontoma zichtbaar als
een scherp omschreven opake amorfe massa. Beide worden omgeven door een radiolucente zoom die
representatief is voor oraal zacht weefsel. In de vroege fase van hun ontwikkeling tonen RX-opnamen
een radiolucent letsel met opake foci van verhard materiaal, waardoor ze radiografisch moeilijk van
mekaar onderscheiden worden. Het feit dat hamartoma’s geen echte neoplastische processen dan wel
hamartoma’s zijn, verklaart waarom marginale excisie en curettage curatief kunnen zijn (Niemiec, 2010;
Chamberlain & Lommer, 2012).
Histologisch zijn complexe odontoma’s te herkennen als structuurloze massa’s van dentine en glazuur
waarvan glazuur de grootste component is. Epitheliale en mesenchymale cellen kunnen al dan niet
aanwezig zijn en er is een grote variabiliteit in voorkomen naargelang de differentiatiegraad (Walsh et
al., 1987).
Bij compound odontoma’s wordt de aanwezigheid van tandachtige structuurtjes (“denticles”) zowel
histologisch als op radiografische opnamen als pathognomisch bevonden (zie Figuur 29-32). Het
complex odontoma wordt radiografisch zichtbaar als een welomschreven radiolucente zone met
6 Een hamartoma is een tumorachtig letsel resulterend uit een abnormale ontwikkeling van een orgaan of weefsel. Het wordt samengesteld door de normale bouwstenen van dat orgaan of weefsel maar worden in een verkeerde verhouding aangetroffen. (Gardner, 1978)
20
gedesorganiseerde radiopake massa’s (Walsh et al., 1987; Kramer et al., 1992; Hale, 2005; Bannon,
2013).
2.3. Niet-odontogene tumoren
Niet odontogene tumoren – waarvan de voornaamste het squameus cel carcinoom (SCC), het (maligne)
melanoom, het fibrosarcoom en het osteosarcoom – worden meestal niet geassocieerd met het
klassieke klinische voorkomen van epulis (Verstraete et al., 1992). Ook komen dergelijke tumoren vaker
voor bij volwassen dan bij juveniele patiënten (Hale, 2005). Differentiatie van andere letsels in de
mondholte is echter van belang daar het hier voornamelijk kwaadaardige neoplasieën betreft. Jonge
honden (< 9 maand) worden sporadisch gediagnosticeerd met een variant van het SCC, meer bepaald
het papillair squameus cel carcinoma (PSCC) (zie Figuur 33). De tumor komt zowel bij jonge als
Figuur 29: Compound odontoma bij een hond (HE, 4x). D=dentine, PE=pre-email, ES=enamel space of opgelost glazuur, pijlen=ameloblasten. (Uit Papadimitriou et al., 2005)
Figuur 30: Compound odontoma bij een hond (HE, 100x) (Uit Stolze et al., 2004)
Figuur 31: RX van een compound odontoma in de rechter mandibula bij een 6 maand oude hond. Onderaan midden in beeld bevindt zich M1. Daarboven bevinden zich multipele tandachtige structuurtjes (“denticles”). (Uit Hale, 2005)
Figuur 32: Compound odontoma in de linker mandibula bij een hond van 14 weken oud. Onderaan in beeld bevindt zich M1. Daarboven bevinden zich multipele tandachtige structuurtjes (“denticles”). (Uit Bannon, 2013)
21
volwassen honden voor maar kent een bijzondere predilectie voor jonge dieren (Head et al., 2003; Hale,
2005; Schmidt et al., 2010; Verhaert, 2010; Soukup et al., 2013; Fulton et al., 2014).
Radiografisch onderscheiden
maligne proliferatieve letsels van
het kaakbeen zich van benigne
doordat de overgang naar
normaal weefsel onduidelijk of
onbestaand is. Een tweede
verschil bestaat eruit dat maligne
letsels zich kenmerken door
botdestructie daar waar de
benigne tot corticale expansie en
uitdunning van het corticale bot
leiden. Kwaadaardige letsels
zullen ook een onregelmatige
periostale reactie vertonen in
tegenstelling tot geringe of geen periostale reactie bij goedaardige aantastingen van het bot. Verder zal
de densiteit bij benigne letsels eerder verhoogd en bij maligne eerder verlaagd zijn. Ten slotte zullen
benigne letsels enkel verplaatsing van tanden veroorzaken terwijl maligne proliferaties aanleiding geven
tot ‘zwevende’ tanden en soms ook wortelresorptie (Verhaert, 2010). Hoewel de meeste PSCC’s een
radiografisch kwaadaardig uitzicht hebben, zijn er ook beschrijvingen van PSCC’s als een ‘groot,
expansief, radiolucent letsel met duidelijke grenzen’ (Soukup et al., 2013). Hierdoor zouden ze verward
kunnen worden met benigne cysten of odontogene tumoren (Nemec et al., 2014).
Wat betreft behandeling gaat de voorkeur uit naar ruime chirurgische excisie (minimum 1cm marge),
eventueel gevolgd door radiotherapie. Het metastatisch vermogen van SCC’s is laag waardoor
voornoemde behandeling een goede tot uitstekende prognose geeft. Alternatieven zijn palliatieve
medicamenteuze therapie met piroxicam en fotodynamische therapie (Verhaert, 2010; Soukup et al.,
2013; Nemec et al., 2014).
3. Diagnose
Op basis van klinische en radiografische bevindingen vormen dentigene cysten en andere odontogene
tumoren, waaronder het ameloblastoma en complex odontoma, de belangrijkste differentieel diagnosen
voor het compound odontoma. Naast een gelijkaardige klinische beeld kunnen odontogene tumoren en
cysten ook gelijkenissen vertonen op RX-beelden. Differentiatie gebeurt dan door middel van biopsie
met histopathologie (Papadimitriou et al., 2005; Meyers, Boy, & Steenkamp, 2007).
Figuur 33: Klinisch beeld (links) en RX (rechts, intra-orale VD opname) van een PSCC bij een 5 j oude hond. Op radiografie is agressieve botdestructie zichtbaar. (Uit McEntee, 2012)
22
3.1. Anamnese en klinisch onderzoek
Omdat de meeste eigenaars het gebit van hun huisdier niet goed verzorgen en zelden laten nakijken,
zullen dieren met orale letsels vaak pas in een laat ziektestadium worden aangeboden. De dieren
worden dan gepresenteerd met (één van) volgende klachten: halitose, tandmobiliteit, verlies van tanden,
bloeden uit de mond, hypersalivatie en neusvloei bij aantasting van de bovenkaak. Slechts zelden wordt
pijn of deformatie waargenomen maar sommige dieren kunnen moeite hebben met de opname van
droogvoer waardoor ze worden aangeboden met anorexie. Verder kan een orale massa invloed hebben
op het gedrag bijvoorbeeld bij het spelen met een stok of apporteren. Bij het afnemen van de anamnese,
moet men naast de klachten vragen naar de duur, de evolutie en eerdere behandelingen. Vervolgens
dient een volledig klinisch onderzoek te gebeuren waarbij de regionale lymfeknopen in het licht van
metastasen niet over het hoofd mogen worden gezien. Asymmetrie en verhoogde retrobulbaire druk
kunnen worden vastgesteld via inspectie en palpatie van het hoofd. De massa beoordeelt men aan de
hand van zijn lokalisatie, grootte, consistentie, kleur, ulceratie of necrose, fixatie aan omgevend weefsel,
tandverplaatsing, abnormale tandmobiliteit en veranderingen in de botcontouren (Verhaert, 2010;
Heinen, 2011; Radlinsky, 2013).
Als op de leeftijd van 6 maanden niet alle tanden zijn doorgebroken, is het aangeraden om via
radiografische opnamen te maken gezien een niet doorgebroken tand de voorbode kan zijn van zowel
cysten als odontoma’s (Niemiec, 2010).
3.2. Fijne naald aspiraat (FNA)
Het nemen van een fijne naald aspiraat zal bij odontogene cysten een helder, geelbruin en min of meer
viskeuze vloeistof laag in aantal cellen opleveren. Dit resultaat is echter niet diagnostisch en kan
verstoord worden door bloedcontaminatie (D’Astous, 2011; Heinen, 2011).
3.3. Medische beeldvorming
Medische beeldvorming is essentieel om de contouren van een tumor en zijn invasie in het bot te
bepalen. Zowel intra-orale als extra-orale radiografische opnamen van de schedel kunnen informatief
zijn. Computer tomografie (CT) is superieur ten opzichte van röntgen beelden voor de detectie van
botletsels omwille van het feit dat bot 40% van zijn densiteit dient te verliezen vooraleer dat radiografisch
gedetecteerd kan worden. Ook voor tumoren van de maxilla, die tot in de neus- en periorbitale holte
kunnen reiken, en letsels in de caudale mandibulaire regio, gaat de voorkeur uit naar CT (zie Figuur
23
34). Een laatste voordeel van CT is dat het drie dimensies van het
letsel weergeeft. Zowel voor RX als CT dient de hond onder
algemene anesthesie te worden gebracht (Arzi & Verstraete, 2012;
Lommer & Verstraete, 2012). Aan de hand van intra-orale RX-foto’s
kunnen klinisch onzichtbare structuren zoals de tandwortel
beoordeeld worden. Daarvoor wordt gebruik gemaakt van de
parallelle techniek (mandibulaire molaren en caudale mandibulaire
premolaren) of de techniek van
de bissectrice (alle andere
tanden) (Bannon, 2013).
Radiografische kenmerken van
de verschillende letsels werden
reeds eerder besproken. De
bevindingen op RX zijn meestal
niet erg specifiek en voor het stellen van een definitieve diagnose is
histopathologisch onderzoek nodig. Het compound odontoma vormt
hierop een uitzondering. De tandachtige structuurtjes die met RX-
opnamen zichtbaar worden zijn namelijk pathognomisch voor het
letsel (Hale, 2005; Arzi & Verstraete, 2012). Deze “denticles” worden
echter niet in alle gevallen waargenomen (zie Figuur 35;
Papadimitriou et al., 2005).
“Taking intraoral radiographs is a black and white issue.
Interpretation of those radiographs, however, brings in the shades
of gray that make life complicated.” (Bannon, 2013)
3.4. Histopathologisch onderzoek
Klassiek histopathologisch onderzoek is de basis van de diagnostiek van odontogene tumoren, wat op
zijn beurt aan de grondslag ligt van een adequate therapie. De diagnosestelling bij huisdieren is
gebaseerd op het algemeen erkend tumor-classificatiesysteem van de WHO (zie Bijlage I; Boehm et
al., 2011; Bell & Soukup, 2014). Boehm et al. (2011) stellen dat een tumor slechts als odontogeen
geclassificeerd kan worden als hij voldoet aan minstens één van de volgende criteria: 1)
Palissadevorming, reverse polarisatie en/of cytoplasmatisch gepolariseerde cellen in de periferie van
epitheeleilanden en -strengen 2) Voorkomen van ectomesenchymaal weefsel 3) Voorkomen van
gemineraliseerd tandweefsel.
Figuur 35: Open mond DV opname van de maxilla bij een 6 maand oude hond. Pijl=compound odontoma bestaande uit radiolucente en radiopake zones. (Uit Papadimitriou et al., 2005)
Figuur 34: CT-beeld doorheen de derde premolaar van een 1-jarige hond met een compound odontoma ter hoogte van de rechter maxilla dat tot in de neusholte is doorgebroken. Tandachtige structuurtjes zijn zichtbaar. (Uit Fulton et al., 2014)
24
Voor nemen van een biopt moet een hond onder algemene anesthesie gebracht worden. Bioptname
gebeurt meestal aan de hand van de gesloten, incisionele methode. Punch biopsie geniet de voorkeur
omdat deze methode in vergelijking met andere methoden (scalpel, elektrochirurgie, laser) minder
artefacten teweegbrengt. Rekening houdend met het feit dat het biopt krimpt bij fixatie, heeft neemt men
het biopt best met een diameter van 4-6 mm en een diepte van minimaal 2 mm. De punch wordt met
roterende bewegingen zacht in het letsel gebracht en het biopt kan verwijderd worden door het met de
punch ‘uit te lepelen’ of met behulp van weefselpincet en scalpel los te snijden. Het defect wordt
vervolgens gesloten aan de hand van enkelvoudige hechtingen met poliglecaprone (Monocryl®) 5/0 of
4/0. Indien het defect niet kan worden gehecht, kan het worden open gelaten. Hemostase wordt dan
bekomen door zachte druk uit te oefenen met steriele vochtige gaasverbanden. Post-operatief
pijnmanagement bestaat uit 3-7 dagen analgetische medicatie, zacht voeder en vermijden van
kauwbeentjes (Arzi & Verstraete, 2012).
4. Therapie en prognose
Bij cysten en goedaardige tumoren volstaat chirurgische excisie en curettage maar maligne en lokaal
invasieve tumoren, zoals het canien acanthomateus ameloblastoma, vereisen een agressievere aanpak
zoals mandibulectomie of maxillectomie (Lommer & Verstraete, 2012; Radlinsky, 2013). Als grote delen
bot moeten worden gereseceerd, kan een bottransplant het verlies aan stabiliteit opvangen (Stolze,
2004).
Post-operatief wordt aangeraden 8-12u niets per os toe te dienen met uitzondering van pediatrische
patiënten omdat die gevoeliger zijn aan hypoglycemie. De hydratatietoestand van de patiënt moet dan
gewaarborgd worden door intraveneuze vloeistoftherapie. Na 12u kan aan het dier water worden
aangeboden en als er geen tekenen van dysfagie, pijn of regurgitatie zijn, mag de hond zacht voeder
krijgen vanaf 12-24u na de operatie. Tot de operatiewonde geheeld is, moet de hond zacht voeder
krijgen en moet het kauwen op harde materialen, zoals stokken en speeltjes, vermeden worden. Er
wordt geadviseerd om de heling op te volgen op dag 3 à 5 post-operatief, twee en vier weken na
chirurgie. Na verwijderen van een tumor zou het dier elke 3 tot 6 maanden moeten worden opgevolgd
in verband met recidieven (Radlinsky, 2013).
Bijna alle odontogene tumoren kennen een goede prognose bij gezelschapsdieren. Ze blijven
gelokaliseerd en metastasen werden tot nu toe nog niet gerapporteerd. Complete chirurgische excisie
is meestal curatief. Odontogene cysten kunnen echter, in tegenstelling tot wat hun goedaardig karakter
doet vermoeden, een maligne transformatie ondergaan naar squameuze cel carcinoma’s (Poulet et al.,
1992). Complexe en compound odontoma’s zullen zelden recidiveren op voorwaarde dat ze volledig
verwijderd worden maar follow-up aan de hand van intra-orale radiografische opnamen is aangeraden
(Hale, 2005; Niemiec, 2010).
25
BESPREKING
Louter op basis van het klinisch voorkomen van een oraal gezwel zoals datgeen dat in de casus wordt
beschreven, is het moeilijk om een vermoedelijke diagnose te stellen. Uit de literatuur blijkt dat CT een
uitstekende hulp vormt bij de diagnosestelling maar aangezien in de praktijk niet steeds een CT-toestel
voorhanden is, blijft beeldvorming vaak beperkt tot röntgenopnamen. Radiografie kan in geval van een
compound odontoma diagnostisch zijn wanneer de typische tandachtige structuurtjes of “denticles”
zichtbaar kunnen worden gemaakt. Echter, zoals ook bij deze casus, kunnen deze pathognomische
letsels niet in alle gevallen op RX-beelden worden waargenomen. De RX-foto’s van de Border Collie
toonden een cysteus letsel dat gevuld was met licht radiopaak materiaal en aanleiding gaf tot expansie
en uitdunning van het corticale bot. Op basis daarvan was het nog niet mogelijk om geïnfecteerde cysten
en andere tumoren uit te sluiten. Voornoemde radiografische kenmerken kunnen zich namelijk ook
voordoen bij het complex odontoma, het ameloblastisch fibro-odontoma, het centraal ameloblastoma,
het APOT en het PSCC. Als men de leeftijd van de hond in rekening brengt, lijkt een cyste, odontoma
of PSCC het meest waarschijnlijk. Wanneer men de prevalentie-gegevens uit de literatuur raadpleegt,
blijkt dat odontogene tumoren van alle huisdieren het meest voorkomen bij de hond. Toch blijft het
voorkomen van een odontogene tumor een zeldzame aandoening en vormt het odontoma in dit geval
de minst waarschijnlijke diagnose. Er zijn tot nu toe nog geen studies uitgevoerd die mogelijke
raspredisposities van odontoma’s aantonen. Dit alles illustreert het belang van histopathologisch
onderzoek voor het stellen van een definitieve diagnose. Zodra de diagnose gesteld is, kan een
uitspraak gebeuren over de prognose en kan men een geschikte therapie instellen. In dit geval werd de
massa volledig verwijderd en vonden er geen recidieven plaats.
Naar preventie toe, zou het interessant zijn om het gebit van een opgroeiende pup regelmatig te
controleren. Niet doorgebroken tanden zouden aanleiding geven tot het ontstaan van cysten en kunnen
geassocieerd zijn met odontoma’s. Wanneer een pup van 6 maanden ouderdom, de leeftijd waarop het
permanente gebit volledig zou moeten zijn, wordt aangeboden met ontbrekende tanden, kunnen RX-
foto’s nuttig zijn. Die zouden kleine cysten of odontoma’s in een vroeg stadium kunnen onderkennen.
Voorgaande casus had echter betrekking op een jongere pup (4 maand) waarbij de premolaren nog niet
gewisseld waren. De tijdige detectie en behandeling van het compound odontoma heeft mogelijks de
noodzaak voor een bottransplant of mandibulectomie kunnen voorkomen.
26
REFERENTIELIJST
Arzi, B., & Verstraete, F. J. (2012). Clinical staging and biopsy of maxillofacial tumors. In F. J. Verstraete,
& M. J. Lommer, Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats (1 ed., pp. 373-380).
Edingburgh, Verenigd Koninkrijk: Saunders Elsevier.
Baba, A. I., & Câtoi, C. (2007). Chapter 8: Tumors of the Alimentary System. In A. I. Baba, & C. Câtoi,
Comparative Oncology (pp. 1-100). Bucharest: The Publishing House of the Romanian
Academy.
Bacha, W. J., & Bacha, L. M. (2012). Digestive System. In W. J. Bacha, & L. M. Bacha, Color Atlas of
Veterinary Histology (3 ed., pp. 139-182). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Bannon, K. M. (2013). Clinical Canine Dental Radiography. Veterinary Clinics: Small Animal Practice
43, p. 507-532.
Bell, C. M., & Soukup, J. W. (2014). Nomenclature and Classification of Odontogenic Tumors - Part II:
Clarification of Specific Nomenclature. Journal of Veterinary Dentistry 31(4), p. 234-243.
Boehm, B., Breuer, W., & Hermanns, W. (2011). Odontogene Tumoren bei Hund und Katze.
Tierärztliche Praxis Kleintiere 39, p. 305-312.
Chamberlain, T. P., & Lommer, M. J. (2012). Clinical behaviour of odontogenic tumors. In F. J.
Verstraete, & M. J. Lommer, Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats (1 ed., pp. 403-
410). Edingburgh, Verenigd Koninkrijk: Saunders Elsevier.
D’Astous, J. (2011). An overview of dentigerous cysts in dogs and cats. The Canadian Veterinary
Journal 52, p. 905-907.
Doran, I., Pearson, G., Barr, F., & Hotstone-Moore, A. (2008). Extensive Bilateral Odontogenic Cysts in
the Mandible of a Dog. Veterinary Pathology 45, p. 58-60.
Dubielzig, R. R., Goldschmidt, M. H., & Brodey, R. S. (1979). The Nomenclature of Periodontal Epulides
in Dogs. Veterinary Pathology 14, p. 209-214.
Fiani, N., Verstraete, F. J., Kass, P. H., & Cox, D. P. (2011). Clinicopathologic characterization of
odontogenic tumors and focal fibrous hyperplasia in dogs: 152 cases (1995–2005). Journal of
American Veterinary Medical Association 238(4), p. 495-500.
Fulton, A. J., Fiani, N., & Verstraete, F. J. (2014). Canine Pediatric Dentistry. Veterinary Clinics of North
America: Small Animal Practice 44, p. 303–324.
Gardner, D. G. (1978). The concept of hamartomas: its relevance to the pathogenesis of odontogenic
lesions. Oral surgery, oral medicine, and oral pathology 45, p. 884-886.
Gardner, D. G. (1992). An orderly approach to the study of odontogenic tumours in animals. Journal of
Comparative Pathology 107, p. 427-438.
27
Gardner, D. G. (1995). Canine acanthomatous epulis: The only common spontaneous ameloblastoma
in animals. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontology
79, p. 612–615.
Gardner, D. G., & Baker, D. C. (1993). The relationship of the canine acanthomatous epulis to
ameloblastoma. Journal of Comparative Pathology 108, p. 47–55.
Gorlin, R. J., Chaudhry, A. P., & Pindborg, J. J. (1961). Odontogenic tumors. Classification,
histopathology, and clinical behavior in man and domesticated animals. Cancer 14, p. 73-101.
Gorlin, R. J., Meskin, L. H., & Brodey, R. (1963). Odontogenic tumors in man and animals: pathologic
classification and clinical behavior. A review. Annals of the New York Academy of Sciences 108,
p. 722-771.
Hale, F. A. (2005). Juvenile Veterinary Dentistry. Veterinary Clinics: Small Animal Practice 35, p. 789-
817.
Head, K. W., Cullen, J. M., Dubielzig, R. R., Else, R. W., Misdorp, W., Patnaik, A. K., . . . van der Gaag,
I. (2003). Histologic classification of tumors of odontogenic origin of domestic animals. In K. W.
Head, J. M. Cullen, R. R. Dubielzig, R. W. Else, W. Misdorp, A. K. Patnaik, . . . I. van der Gaag,
Histologic classification of tumors of the alimentary system of domestic animals (pp. 46-57).
Washington, DC: Armed Forces Institute of Pathology.
Heinen, G. A. (2011). Odontogenic cysts in dogs: Results of surgical treatment. Faculty of Veterinary
Medicine, Department of Clinical Science of Companion Animals. Utrecht: Utrecht University.
Huanga, X., Bringas, P. J., Slavkina, H. C., & Chai, Y. (2009). Fate of HERS during tooth root
development. Developmental Biology 334, p. 22–30.
Kramer, I. R., Pindborg, J. J., & Shear, M. (1992). WHO International histological classification of
tumours: Histological typing of odontogenic tumours (2 ed.). Heidelberg: Springer-Verlag.
Lommer, M. J., & Verstraete, F. J. (2012). Principles of oral oncologic surgery. In F. J. Verstraete, & M.
J. Lommer, Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats (pp. 423-430). Edingburgh, Verenigd
Koninkrijk: Saunders Elsevier.
McEntee, M. C. (2012). Clinical behaviour of nonodontogenic tumours. In F. J. Verstraete, & M. J.
Lommer, Oral and maxillofacial surgery in dogs and cats (1 ed., pp. 403-410). Edingburgh,
Verenigd Koninkrijk: Saunders Elsevier.
Meyers, B., Boy, S. C., & Steenkamp, G. (2007). Diagnosis and management of odontogenic myxoma
in a dog. Journal of Veterinary Dentistry 24, p. 166-171.
Nemec, A., Murphy, B. G., Jordan, R. C., Kass, P. H., & Verstraete, F. J. (2014). Oral Papillary
Squamous Cell Carcinoma in Twelve Dogs. Journal of Comparative Pathology 150(2-3), p. 155-
161.
28
Niemiec, B. A. (2010). Pathology in the Pediatric Patient. In B. A. Niemiec, Color Handbook of Small
Animal Dental, Oral and Maxillofacial Disease (pp. 89-126). London: Manson Publishing
Limited.
Ohmachi, T., Taniyama, H., Nakade, T., Kaji, Y., & Furuoka, H. (1996). Calcifying epithelial odontogenic
tumours in small domesticated carnivores: Histological, immunohistochemical and electron
microscopical studies. Journal of Comparative Pathology 114, p. 305–314.
Ohshima, H. (2008). Overview : Developmental Biology of Hertwig's Epithelial Root Sheath (HERS) and
Tooth Root Formation. Journal of Oral Biosciences 50, p. 147–153.
Papadimitriou, S., Papazoglou, L. G., Tontis, D., Tziafas, D., Papaionnnou, N., & Patsikas, M. N. (2005).
Compound maxillary odontoma in a young German shepherd dog. Journal of Small Animal
Practice 46, p. 146-150.
Poulet, F. M., Valentine, B. A., & Summers, B. A. (1992). A survey of epithelial odontogenic tumors and
cysts in dogs and cats. Veterinary Pathology 29(5), p. 369-80.
Radlinsky, M. G. (2013). Chapter 20: Surgery of the Digestive System. In T. W. Fossum, Small Animal
Surgery (4 ed., pp. 386-583). St. Louis, Missouri, V.S.: Mosby Elsevier.
Reichart, P. A., Philipsen, H. P., & Dürr, U.-M. (1989). Epulides in dogs. Journal of Oral Pathology and
Medicine 18, p. 92-96.
Salari Sedigh, H., Saffarpour, A., Jamshidi, S., Ashouri, M., Nassiri, S. M., Sharifi, D., . . . Kajbafzadeh,
A. (2010). Canine Periodontal Stem Cells: Isolation, Differentiation Potential and Electronic
Microscopic Characterization. Iranian Journal of Veterinary Surgery 5, p. 19-28.
Schmidt, J. M., North, S. M., Freeman, K. P., & Ramiro-Ibañez, F. (2010). Canine paediatric oncology:
retrospective assessment of 9522 tumours in dogs up to 12 months (1993–2008). Veterinary
and Comparative Oncology 8(4), p. 283–292.
Simoens, P. (2007). Embryologie van de huisdieren. Cursus Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p.199-
204.
Soukup, J. W., Lawrence, J. A., Pinkerton, M. E., & Schwartz, T. (2009). Computed tomography-assisted
management of a mandibular dentigerous cyst in a dog with nasal carcinoma. Journal of the
American Veterinary Medical Association 235, p. 710-714.
Soukup, J. W., Snyder, J., Simmons, B. T., Pinkerton, M. E., & Chun, R. (2013). Clinical, Histologic, and
Computed Tomographic Features of Oral Papillary Squamous Cell Carcinoma in Dogs: 9 cases
(2008-2011). Journal of Veterinary Dentistry 30, p. 18-24.
Stolze, M., Zaisser, A., Quandt, A., & Kirchhoff, A. (2004). Chirurgische Therapie zusammengesetzter
Odontome mit autogenen Knochentransplantaten beim Hund. Praktischer Tierarzt 85, p. 166-
173.
29
Svendenius, L., & Warfvinge, G. (2010). Oral pathology in Swedish dogs: a retrospective study of 280
biopsies. Journal of Veterinary Dentistry 27, p. 91-97.
Thomas, H. F. (1995). Root formation. The International journal of developmental biology 39, p. 231-
237.
Van den Broeck, W. (2006). Bijzondere Weefselleer van de Huisdieren. Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Merelbeke, p. 197-210.
Verhaert, L. (2010). Oral Proliferative Lesions in the Dog and Cat. European Journal of Companion
Animal Practice 20(3), p. 252-264.
Verhaert, L. (2014). Chirurgie kleine huisdieren - Stomatologie bij hond en kat. Cursus Faculteit
Diergeneeskunde, Merelbeke.
Verstraete, F. J., Ligthelm, A. J., & Weber, A. (1992). The histological nature of epulides in dogs. Journal
of Comparative Pathology 106(2), p. 169-182.
Walsh, K. M., Denholm, L. J., & Cooper, B. J. (1987). Epithelial odontogenic tumours in domestic
animals. Journal of Comparative Pathology 97(5), p. 503-521.
Wang, W. J., Zhao, Y. M., Lin, B. C., Yang, J., & Ge, L. H. (2012). Identification of multipotent stem cells
from adult dog periodontal ligament. European Journal of Oral Sciences 120, p. 303-310.
Watanabe, K., Kadosawa, T., Ishiguro, T., Takagi, S., Ochiai, K., Kimura, T., . . . Fujinaga, T. (2004).
Odontogenic cysts in three dogs: one odontogenic keratocyst and two dentigerous cysts. The
Journal of veterinary medical science / the Japanese Society of Veterinary Science 66, p. 1167-
1170.
Wiggs, R. B., & Lobprise, H. B. (1997). Oral Anatomy and Physiology. In R. B. Wiggs, & H. B. Lobprise,
Veterinary Dentistry: Principles and Practice (pp. 55-86). Philadelphia, Verenigde Staten:
Lippincott-Raven Publishers.
30
BIJLAGEN
Bijlage I: Histologische classificatie van tumoren van odontogene oorsprong in huisdieren (WHO, 2003)7
1. Tumoren van odontogeen epitheel zonder odontogeen mesenchym
1.1. Ameloblastoma
1.2. Amyloïd producerende odontogene tumor
1.3. Caniene acanthomatheus ameloblastoma (acanthomateuze epulis)
2. Tumoren van odontogeen epitheel met odontogeen mesenchym
2.1. Ameloblastisch fibroma
2.1.1. Ameloblastisch fibro-odontoma
2.2. Feliene inductieve odontogene tumor
2.3. Complex odontoma
2.4. Compound odontoma
3. Tumoren hoofdzakelijk samengesteld uit odontogeen ectomesenchym
3.1. Cementoma
3.2. Cementifiërend fibroma
4. Tumoren afgeleid van de weefsels van het parodontaal ligament
4.1. Fibromateuze epulis afkomstig van het parodontaal ligament
5. Cysten van de kaak
5.1. Dentigene cyste
5.2. Radiculaire cyste
5.3. Oviene odontogene cyste
5.4. Temporaal teratoma bij paarden
6. Tumorachtige letsels
6.1. Odontogene dysplasie bij knaagdieren en haasachtigen
6.2. Inflammatie van odontogene structuren en periodontale weefsels
6.3. Perifere reuzencel granuloma (reuzencel epulis)
6.4. Gingivale hyperplasie
7 (Head et al., 2003)
