UNIVERSITEIT GENT · 1.2.3 Transcendente meditatie In het eerder genoemde onderscheid tussen open...

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2016 – 2017

Meditatie bij middelenmisbruik: Mindfulness, yoga en transcendente meditatie.

Literatuurstudie en gezondheidseconomische implicaties.

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en het Beleid van de Gezondheidszorg

Door Simon Hanssens

Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans

!

UNIVERSITEIT GENT Faculteit Geneeskunde en Gezondheidswetenschappen

Academiejaar 2016 – 2017

Meditatie bij middelenmisbruik: Mindfulness, yoga en transcendente meditatie.

Literatuurstudie en gezondheidseconomische implicaties.

Masterproef voorgelegd tot het behalen van de graad van Master in Management en het Beleid van de Gezondheidszorg

Door Simon Hanssens

Promotor: Prof. Dr. Lieven Annemans

Abstract In deze masterproef wordt in twee delen ingegaan op de vraag wat meditatietechnieken kunnen

betekenen voor de aanpak van middelenmisbruik in onze samenleving. Dit wordt opgesplitst in

twee delen. Enerzijds een overzicht en beoordeling van de studies omtrent verschillende

meditatietrainingen (yoga, mindfulness en transcendente meditatie) en anderzijds een

gezondheidseconomische evaluatie van deze technieken tegenover de gebruikelijke zorg.

De literatuurstudie maakt duidelijk dat er zeer verschillende interventievormen mogelijk zijn in

zeer diverse milieus. De uitkomsten van de studies waarin primaire uitkomstmaten ‚aantal dagen

alcoholgebruik’, ‚aantal alcoholconsumpties per dag’, ‚7-daagse puntprevalentie van roken’ en

‚gemiddeld middelengebruik’ worden beschreven suggereren dat de meditatietechnieken effectief

zijn voor het reduceren van middelenmisbruik. Psychologisch of fysiologische uitkomstmaten,

zoals bijvoorbeeld ‚stressgevoel’ en ‚plasma cortisolniveau’s’ tonen ook significante verschillen

tussen de meditatietechnieken en gebruikelijke zorg.

De gezondheidseconomische evaluatie toonde over een tijdsperiode van twee maand na de

interventie mindfulness aan als een dominante strategie tegenover de gebruikelijke zorg. Bij twee

maand langere follow-up vervalt dit effect, waarbij enkel nog een kostenbesparing overblijft,

maar de gezondheidswinst in QALYs (Quality Adjusted Life Years) vervalt. Een scenario-

analyse van Yoga+TUA (Treatment as Usual) toonde een extra kostenbelasting zonder winst in

levenskwaliteit.

Een enkelvoudige sensitiviteitsanalyse illustreerde dat de frequentie van hospitalisatie en de

kostprijs van hospitalisatie een veel grotere invloed op de uiteindelijke besparing hebben dan

frequentie en kostprijs van het huisartsbezoek.

!!!!!!!!!!!Aantal!woorden!masterproef:!12543!(exclusief!bijlagen!en!bibliografie)!

!

Inhoudsopgave 1. Inleiding!..............................................................................................................................................................!1!1.1 Algemeen!.........................................................................................................................................................!1!1.2 Inleiding Meditatietechnieken!...................................................................................................................!1!

1.2.1 Definitie!...................................................................................................................................................!1!1.2.2 Yoga!..........................................................................................................................................................!3!1.2.3 Transcendente meditatie!.....................................................................................................................!4!1.2.4 Mindfulness!............................................................................................................................................!5!1.2.5 Meditatietechnieken als deel van gezondheidszorg!..................................................................!5!

1.3 Inleiding gezondheidseconomische analyse!.........................................................................................!6!2. Literatuurreview!...............................................................................................................................................!7!2.1 Methode!............................................................................................................................................................!7!

2.1.1 Doel van de studie!................................................................................................................................!7!2.1.2 Zoekstrategie!..........................................................................................................................................!7!2.1.3 Selectiecriteria!........................................................................................................................................!8!

2.1.3.1 Inclusiecriteria:!..............................................................................................................................!8!2.1.3.2 Exclusiecriteria:!............................................................................................................................!8!2.1.3.3 Filteren studies!..............................................................................................................................!9!

2.1.4 Studiebeoordeling!.................................................................................................................................!9!2.2 Resultaten!......................................................................................................................................................!12!

2.2.1 Overzicht studies!................................................................................................................................!12!2.2.2 Bespreking studies!.............................................................................................................................!13!

3. Gezondheidseconomische analyse!..........................................................................................................!29!3.1 Methode!.........................................................................................................................................................!29!

3.1.1 Doel van de studie!.............................................................................................................................!29!3.1.2 Aanpak!...................................................................................................................................................!29!3.1.3 Gebruikte gegevens!...........................................................................................................................!31!3.1.4 Interventies!...........................................................................................................................................!32!3.1.5 Kosten!....................................................................................................................................................!33!3.1.5 Levenskwaliteit (‘utility’)!...............................................................................................................!34!3.1.5 Andere scenario’s en sensitiviteitsanalyse!................................................................................!35!

3.2 Resultaten!......................................................................................................................................................!35!3.2.1 Basis: MBRP!.......................................................................................................................................!35!3.2.1 Scenario-analyse: Yoga+TUA!.......................................................................................................!37!3.2.1 Enkelvoudige sensitiviteitsanalyse!..............................................................................................!37!

4 Discussie!...........................................................................................................................................................!38!4.1 Voornaamste bevindingen!..................................................................................................................!38!4.2 Discussie literatuurstudie!....................................................................................................................!38!4.3 Discussie gezondheidseconomische analyse!................................................................................!42!4.4 Beperkingen en opportuniteiten voor toekomstig onderzoek!.................................................!43!4.5 Conclusie!..................................................................................................................................................!45!

Referenties!...........................................................................................................................................................!46!

! 1!

1. Inleiding

1.1 Algemeen In deze masterproef wordt in twee delen ingegaan op de vraag wat meditatietechnieken

kunnen betekenen voor de aanpak van middelenmisbruik in onze samenleving. Deel één is

een literatuurreview. Deel twee is een gezondheidseconomische analyse.

In België gebruikt 16% van de mensen psychoactieve medicatie, 14% drinkt dagelijks, 6%

drinkt overmatig alcohol en 4,6% van de mensen gebruikte het afgelopen jaar cannabis (1).

Dergelijke cijfers brengen zware maatschappelijk kosten met zich mee. In België bedroegen

deze in 2012 al 419 euro per inwoner of 1,19% van het BNP (2).

Bijgevolg is er een grote nood aan effectieve en onderbouwde technieken om

gezondheidswinst te boeken op een kosteneffectieve manier.

1.2 Inleiding Meditatietechnieken

1.2.1 Definitie

Meditatie bestaat al meer dan 5000 jaar. Het woord is afgeleid van het Latijn ‚meditari’: (iets)

overwegen of (over iets) reflecteren. Etymologisch kunnen we terugkeren naar het werkwoord

‚mederi’, wat genezen betekent (3).

Historisch gezien werd meditatie beoefend als onderdeel van een godsdienst, of met spirituele

intenties. Men probeerde hier een zekere vorm van spirituele groei, persoonlijke transformatie

of een transcendente ervaring mee te bereiken. Zo kent iedereen wel het beeld van de

mediterende monnik.

In de recente geschiedenis is meditatie dan ook overgewaaid naar het Westen en geniet het

hier een zekere populariteit. Deze opmars in Westerse contreien heeft met zich mee gebracht

dat meditatie breder ingezet wordt en men ook alhier het potentieel ervan inziet op het

medische vlak, als therapievorm voor gezondheidsproblemen (3).

! 2!

Er is geen consensus over een sluitende definitie voor meditatie, vele verschillende definities

bestaan naast elkaar. Dit is op zich een reflectie van de diversiteit binnen het spectrum van

mediatievormen. Verschillende perspectieven en denkbeelden leiden tot verschillende

definities en belichten verschillende aspecten.

Een enkele definitie zou te restrictief zijn en zou belangrijke nuances niet kunnen vatten die

het verschil kunnen uitmaken tussen één bepaalde vorm van meditatie en een andere.

Wel werd recent door Cardoso et al. (4) een brede operationele definitie ontwikkeld die

toelaat om zowel de klassieke technieken (vaak verankerd in religie of een geloofsopvatting)

te verenigen met de specifiek voor klinische settings ontwikkelde alternatieven.

Door middel van een overkoepelende aanpak werd een gebruik of techniek gedefinieerd als

meditatie indien het voldoet aan vijf critera (4):

- er wordt een duidelijk omschreven techniek gebruikt

- het proces van spierontspanning wordt bij de techniek betrokken

- relaxatie/loslaten van logische of rationele denkprocessen

- het betreft een zelf geïnduceerde toestand

- voor het behouden van de focus wordt een anker of een interne focus gebruikt

Vanuit psychologisch-cognitieve hoek wordt door Walsh et al. (5) een definitie gegeven

waarbij meditatie wordt omschreven als een verzameling van zelfregulatietechnieken die als

doel hebben om bepaalde (latente) mentale processen onder bewuste controle te brengen en

dit door aandacht te focussen.

Een meer algemene definitie zoals deze van Manocha (6) beschrijft meditatie meer als een

ervaring of een gewaarwording van mentale stilte of ‚thoughtless awareness’ waarin de

activiteit van de geest naar een lager pitje geschroefd wordt zonder dat dit de alertheid

verminderd.

Meditatie is een begrip waar een diversiteit aan technieken achter schuilgaat, met verschillen

op vlak van uiteindelijk doel en de manier waarop men dit tracht te bereiken (5). Om toch een

zekere systematiek te hanteren zullen enkele gemeenschappelijke factoren moeten gezocht

worden, ook om duidelijk het onderscheid te maken met andere technieken zoals

(zelf)hypnose of bepaalde relaxatietechnieken zonder duidelijke meditatieve component.

Verschillende classificaties kunnen gehanteerd worden: op basis van de oorspronkelijke

inslag (spiritueel of therapeutisch), waar de aandacht naartoe gestuurd wordt (mindfulness vs

! 3!

concentratiegeoriënteerd of een mengeling van beide), het type anker (woord, ademhaling,

geluid, object of gevoel) of houding (stilzittend of in beweging).

Samen leiden al de voorgenoemde factoren tot een zeer multifacetair beeld, waarbij een

definitieve indeling tekort zou doen aan de multidimensionaliteit van de gebruikte technieken

(3).

De meest gebruikte indeling in technieken is deze van Barrows uit 2002 (7), waar een

onderscheid wordt gemaakt tussen open monitoring (‚mindfulness’) of juist het focussen van

de aandacht. Bij beide vormen is het mogelijk een spontaan gevoel van éénwording te

ervaren, zonder aandacht voor het ik, tijd of ruimte. Het gerelaxeerde gevoel achteraf kan de

beoefenaar in staat stellen situaties tegemoet te treden en zijn taken met groter gemak uit te

voeren (7).

In deze masterproef worden drie technieken beschouwd: yoga, mindfulness en transcendente

meditatie

1.2.2 Yoga

De etymologische oorsprong van het woord yoga is ook te vinden in een werkwoord dat

‚concentreren’ betekent (8).

Yoga is van oorsprong een onderdeel van de Hindufilosofie waarvan de grondslagen werden

gelegd in de Yogasutras, geschreven door Patanjali. Het is gebaseerd op acht armen van de

Ashtang yoga (8):

- Yama, vijf ethische principes: geweldloosheid, waarheid, niet stelen, celibaat en

beziteloosheid

- Niyama, vijf persoonlijke voorschriften: puurheid, tevredenheid, zuinigheid, schriftstudie en

overgave aan God.

- Asana, de lichaamshouding

- Pranayama, controle over de ademhaling

- Pratyahara, abstrahering

- Dharana, concentratie

- Dhyana, meditatie

- Samadhi, verlichting

! 4!

Dit dus in tegenstelling tot het klassieke ‚Westerse’ beeld van yoga, waarbij hoofdzakelijk

gedacht wordt aan lichaamshouding en oefeningen, meditatie en ademhalingstechnieken.

De vaakst beoefende vorm van yoga in het Westen is dan ook Hatha yoga, wat klassiek een

meer fysieke vorm is van yoga, met meer aandacht voor specifieke lichaamshoudingen en

oefeningen. Zo zullen beoefenaars actief (mentaal) op zoek gaan naar zere en stijve spieren

om deze dan te oefenen en te ontspannen tot een correcte houding wordt verkregen. Dit wordt

ondersteund door ademhalingstechnieken en het focussen van de aandacht op het lichaam

tijdens het uitvoeren van de ‚asana’, om zo het eigen ik te verankeren in het moment. Dit is

een vorm van zintuiglijk gewaarwording in het moment die we ook terugzien bij de

boeddhistische mindfulness meditatie, wat aan de grondslag ligt van de Mindfulness-Based

Stress Reduction (MBSR), wat vandaag de dag vaak in cursusvorm wordt aangeboden (8).

Tegenover de (fysieke) vorm van Hatha yoga staat de meer gefocuste meditatieve variant

Raja yoga, algemeen omschreven als een methode van mentale concentratie waarbij men

meester wordt van de eigen gedachten door het beoefenen van de eerder vernoemde acht

armen (9).

De geïntegreerde vorm van yoga verenigt de twee eerder genoemde soorten, het fysieke en

het meer meditatieve gekoppeld aan de spirituele principes.

Er is duidelijk evidentie dat deze gekoppelde aanpak meer voordelen biedt op het vlak van

fysiek, psychologisch en spiritueel welzijn dan het louter uitvoeren van de poses en

oefeningen. Zo rapporteerden Smith et al. in 2011 (10) een daling van 30% in het

stresshormoon cortisol bij wie deze geïntegreerde aanpak beoefende tegenover wie louter de

poses/oefeningen deed. Deze studie suggereert dat wie yoga beoefent vanuit een deel van de

eigen spiritualiteit beloond wordt met een duidelijk betere uitkomst.

1.2.3 Transcendente meditatie

In het eerder genoemde onderscheid tussen open monitoring (‚mindfulness’) of het focussen

van de aandacht, valt transcendente meditatie in de tweede groep. Transcendente meditatie

(TM) is gebaseerd op de Hindu-filosofie, het vertoont gelijkenissen met de eerder vernoemde

vorm van Raja yoga, waarbij mantra’s worden gebruikt om een hoger mentaal niveau te

bereiken (11).

TM omvat 20 minuten dagelijkse concentratie waarbij mantra’s gebruikt worden om storende

gedachten te minimaliseren en te blokkeren. Op deze manier komt men tot een toestand van

fysieke kalmte en mentale rust. Dit is dus een andere aanpak dan bijvoorbeeld mindfulness,

! 5!

waar men probeert om de geest louter op het moment te focussen, waarbij men sterk bewust

wordt van de eigen handelingen, emoties en gedachten zonder dat deze beoordeeld worden.

Bij TM probeert men dus het actieve bewustzijn te onderdrukken door het herhalen van de

mantra’s, tweemaal daags gedurende twintig minuten, om op die manier tot interne rust te

komen.

Een verschil met andere vormen van meditatie is dat hier een duidelijk gestandaardiseerd

proces gevolgd wordt. TM wordt uitgedragen door een netwerk van organisaties die instaan

voor de opleiding en ook toezien op het correct aanleren en uitvoeren van de technieken.

1.2.4 Mindfulness

Waar TM in de tweede groep van meditatietechniek viel, valt mindfulness in de eerste.

Eigenlijk is mindfulness op zich dan ook geen echte techniek, maar omvat het vele

verschillende benaderingen. Sommige zijn afkomstig van een eeuwenoude traditie, zoals

Vipassana en Zen meditatie. Andere zijn moderne, gestandaardiseerde vormen, met name

MBSR (het eerder aangehaalde Mindfulness Based Stress Reduction) en Mindfulness Based

Cognitive Therapy (MBCT) (12).

Algemeen kan mindfulness omschreven worden als een proces waarbij men een zekere

aandacht schenkt aan wat gebeurt van moment tot moment, waarbij zelfregulatie van de eigen

aandacht van belang is. Het is een attitude van openheid, nieuwsgierigheid en aanvaarding

van de eigen gewaarwordingen (12).

Mindfulness is dus geen relaxatietechniek. In een staat van mindfulness zullen gedachten en

gevoelens ervaren worden als waren het waarneembare objecten. In die zin dat men ze kan

beschouwen en behandelen zonder terug te vallen op automatische gewoontereacties. Op deze

manier kan men omgaan met situaties op een reflectieve in plaats van op een impulsieve

manier.

1.2.5 Meditatietechnieken als deel van gezondheidszorg

Meditatie heeft betrekking op de connectie tussen lichaam en geest. De mentale en spirituele

toestand van iemand zal een direct effect hebben op zijn of haar psychologische en fysieke

toestand. Op die manier wordt meditatie al vele jaren voorgedragen als een manier om een

toestand van algemeen welzijn te bereiken. Er is ook een toename in studies voor de

toepassing van meditatie bij psychische ziektebeelden zoals depressie, angststoornissen, en

dus ook bij middelenmisbruik (3).

! 6!

Maar ook als complementaire behandeling bij meer klassiek ‚fysieke’ aandoeningen zoals

hypertensie, astma, dermatologische problemen en zelfs prostaatkanker worden deze

technieken aangewend.

Op onderliggend niveau proberen studies ook vaker in te gaan op de onderliggende

fysiologische en neuropsychologische effecten van bepaalde meditatietechnieken.

Er is in ieder geval een noodzaak om de kwaliteit en methodologische validiteit van deze

studies te onderzoeken en te beoordelen. Een vaak gehoorde commentaar is namelijk dat de

studies in dit meditatie-gerelateerd onderzoeksgebied vaak erg kleine onderzoekspopulaties

hebben en methodologisch erg zwak staan. Los daarvan is er vaak consensus over het

therapeutische potentieel van de technieken in kwestie (8).

In een poging om hier het kaf van het koren te scheiden is het eerste deel van deze

masterproef een literatuurreview waarbij studies over de verschillende meditatietechnieken

heen opgenomen en beoordeeld zijn.

1.3 Inleiding gezondheidseconomische analyse Overheden bevinden zich vandaag de dag in een situatie waar op vlak van gezondheidszorg

keuzes moeten gemaakt worden. Niet alle interventies kunnen terugbetaald worden, daar is

simpelweg niet genoeg budgettaire ruimte voor. Typevoorbeeld zijn de weesgeneesmiddelen,

de medicijnen tegen zeldzame ziekten (13). Bijgevolg moeten dus soms lastige keuzes

gemaakt worden op beleidsvlak. Hier komt gezondheidseconomie om de hoek kijken, met de

mogelijkheid om te analyseren op welke manier de overheidsbudgetten op de meest

kosteneffectieve manier kunnen besteed worden (14).

In het tweede deel van deze masterproef worden de studies die in het eerste deel besproken

werden gebruikt om een gezondheidseconomische analyse op te zetten. Om op deze manier te

kijken of de inzet van meditatietechnieken bij middelenmisbruik een kosteneffectieve

methode is om budgetten binnen de gezondheidszorg te besteden.

! 7!

2. Literatuurreview

2.1 Methode

2.1.1 Doel van de studie

Het doel van deze systematische literatuurreview is enerzijds om een overzicht te bieden van

de brede diversiteit aan studies waarbij meditatietechnieken gebruikt worden bij

middelenmisbruik. Anderzijds om de literatuur omtrent effectiviteit van aanwending van

yoga, mindfulness en transcendente meditatie bij middelenmisbruik te evalueren.

Deze review verschilt van de reeds bestaande literatuurreviews door het includeren van

verschillende meditatietechnieken in één studie (12,15). Tevens gaan we in deze studie ook

op zoek naar de meest valide studies om deze te kunnen gebruiken als vertrekpunt voor onze

gezondheidseconomische evaluatie.

2.1.2 Zoekstrategie

De volgende elektronische databanken werden doorzocht vanaf ontstaan tot April 2016:

Cochrane library, MEDLINE en Web of Science. Dit gebeurde aan de hand van de volgende

zoektermen: ((yoga OR mindfulness OR transcendental)) AND ((substance OR abuse OR

addiction OR smoking OR alcohol)).

Bijkomend werden referenties nagekeken op eventueel ontbrekende relevante studies. Er

werden 718 artikels gevonden (zie figuur 1). Na exclusie van duplicaten bleven 341 resultaten

over. Vervolgens werd eerst een selectie aan de hand van de hierna vermelde criteria gemaakt

op basis van abstract. De overgebleven 50 studies werden integraal doorgelezen en ook hier

werden de exclusie- en inclusiecriteria op toegepast. Op deze manier werden finaal 13 studies

bekomen.

! 8!

2.1.3 Selectiecriteria

2.1.3.1 Inclusiecriteria:

1. De studie-interventie betrof yoga, mindfulness (of gekende afgeleide mindfulnessvorm) of

transcendente meditatie in een duidelijk omschreven vorm.

2. Deze interventie werd aangewend bij middelengebruik, middelenmisbruik of

afhankelijkheid.

3. De vorm van de studie is een gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (randomized

clinical trial: RCT) of een longitudinaal onderzoek met controlegroep waarbij de randomisatie

onduidelijk of onmogelijk is (controlled clinical trial: CCT). In voorgaande reviews werd dit

criterium niet gehanteerd (12), hoofdzakelijk uit vrees voor een gebrek aan voldoende

hoeveelheid bruikbare studies die overgehouden zouden worden. Gezien de duidelijke trend

de laatste jaren naar meer onderzoek rond dit thema werd dit criterium bewust aangehouden

om de laagkwalitatieve studies uit te filteren en studies met inherent hogere kwaliteit van

evidentie over te houden.

4. Onderzoek werd uitgevoerd op een humane onderzoekspopulatie met leeftijd >18 jaar.

2.1.3.2 Exclusiecriteria:

1. Studies met een onduidelijke omschrijving van de studie-interventie of een gebrekkige

standaardisatie hiervan werden niet weerhouden. Ook interventies die slechts aanleunden bij

één van de in inclusiecriteria beschreven interventies werden uitgesloten.

2. Anderstalige (niet Engelstalige) studies.

718 artikels gevonden

341 resultaten

Exclusie duplicaten (n=377)

50 studies na filter op titel/abstract

13 na doorlezen artikels

Exclusie abstract/titel (n=290)

Exclusie na doorlezen (n=37)

13 studies opgenomen

Inclusie uit referenties (n=0)

Figuur&1

! 9!

3. Studies buiten de klassieke wetenschappelijke tijdschriften of publicaties.

2.1.3.3 Filteren studies

Studies werden eerste gefilterd door middel van het doorlezen van titel en abstract. Studies

die op het eerste gezicht konden beantwoordden aan de inclusiecriteria werden behouden

(n=50).

Nadien werden de overgehouden studies doorgelezen met specifieke aandacht voor inclusie-

en exclusiecriteria. Op deze wijze werden 37 artikels uitgesloten. Uiteindelijk werden 13

studies weerhouden.

Een duidelijk, kwantitatief overzicht van de vermelde wijze waarop de studies gefilterd

werden is te vinden in de volgende figuur (Figuur 1).

2.1.4 Studiebeoordeling

De uiteindelijk geselecteerde artikels werden beoordeeld op kwaliteit door middel van de

„Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias” (16). Dit is een tool die de

methodologische kwaliteit van gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCT’s)

beoordeeld op basis van zes criteria. Deze zes criteria worden hieronder uitgebreid besproken.

Deze tool is niet de meest gebruikte tool voor het beoordelen van klinische studies, dat is de

Jadad-schaal, vernoemd naar een Columbiaanse arts die deze in 1996 voor het eerst

publiceerde (17). Deze Jadad-schaal is echter vooral geschikt om snel een minimale kwaliteit

in een artikel te waarborgen of om de algemene kwaliteit van de research over een bepaald

onderwerp in ogenschouw te nemen. Als het aankomt op beoordelingen in het kader van een

review van een onderwerp kiezen we hier voor de „Cochrane Collaboration’s tool for

assessing risk of bias” gezien relatief gezien minder nadruk ligt op blindering (1/6 items vs

1/3 items voor Jadad) en ook gezien hier de ‚allocation concealment’ (de blindering voor de

studie aanvangt) wél in aanmerking wordt genomen, terwijl dit bij de Jadad-schaal niet

gebeurt.

Volgende zes criteria worden beoordeeld bij de „Cochrane Collaboration’s tool for assessing

risk of bias” (16):

- 1. ‚Beslissen tot indeling (‘Sequence generation’)’:

Wordt de volgorde voor groepsallocatie op een correcte manier gegenereerd?

! 10!

Dit wordt als ‘laag’ (risico op bias) aangeduid indien er in de studie een willekeurige

component aanwezig is op de welke de allocatie wordt bepaald. Is dit een (semi)-

systematische manier, dan wordt dit als ‘hoog’ (risico op bias) aangeduid. Een systematische

manier is bijvoorbeeld het indelen op basis van tijdstip van aanmelding.

- 2. ‚Allocatie blindering (‘Concealment’)’:

Werd de groepstoewijzing op een adequate manier geblindeerd/verborgen?

Dit gaat over een mogelijke selectiebias die kan worden geïntroduceerd, waarbij kan

voorspeld worden bij welke groep ingedeeld wordt. Hier wordt ‘hoog’ (risico op bias) op

geantwoord indien toewijzing bijvoorbeeld zou gebeuren op basis van een geboortedatum,

wat gemakkelijk zou kunnen worden ingeschat of ontdekt door de studiedeelnemers of

onderzoekers.

- 3. ‚Blindering van deelnemers, personeel en beoordelaars’:

Algehele inschatting van blindering; werd onderscheid gemaakt tussen de interventie- of

controlegroep? Of werd verhinderd om hieromtrent kennis te vergaren?

Hier wordt ‘laag’ op geantwoord bij voldoende blindering of indien de auteurs (op

overtuigende wijze) oordelen dat het gebrek aan blindering geen invloed zou kunnen

uitoefenen op de uitkomstmaten van de studie.

- 4. ‚Onvolledige uitkomstgegevens’:

Werd op een correcte manier omgegaan met ontbrekende gegevens?

Hier wordt ‘hoog’ op geantwoord bij ontbrekende data die verband houdt met de

uitkomstmaten, of bij ontbrekende data die disproportioneel voorkomt in ofwel de interventie-

ofwel de controlegroep.

Bijvoorbeeld ook bij een ‚as-treated’ analyse waarbij uiteindelijk een andere interventie

beoordeeld wordt dan deze origineel beoogd bij het toewijzen aan de interventiegroep.

- 5. ‚Selectieve rapportering van uitkomsten’:

Is de studie vrij van vermoedens omtrent het op een selectieve manier rapporteren van

resultaten?

Een voorwaarde hiervoor is bijvoorbeeld een duidelijk omschreven studieprotocol dat

integraal beschikbaar is en waarbij de op voorhand vastgelegde uitkomstmaten beschreven

! 11!

zijn. Indien dit niet voorhanden is, spreekt het voor zich dat gerapporteerd wordt over alle

voor de hand liggende uitkomstmaten.

Op deze vraag wordt ‘hoog’ geantwoord bij het ontbreken van dergelijke uitkomstmaten of

waarbij wordt ingegaan op uitkomstmaten die niet op voorhand zijn vastgelegd.

- 6. ‚Andere bedreigingen voor de validiteit van de studie’:

Zijn er andere tekortkomingen in de studie die kunnen wijzen op andere vormen van bias?

Hier wordt ‘hoog’ op geantwoord indien er mogelijks vormen van bias kunnen voorkomen

die verband houden met een specifiek studiedesign, indien de studie vroegtijdig werd

stopgezet omwille van bepaalde studiegegevens of indien er een duidelijk verschil in de

karakteristieken van de ingedeelde studiepopulatie aanwezig is (de zogenaamde ‘baseline

imbalance’). Hier wordt ook ‘hoog’ op geantwoord bij duidelijke argumenten voor een

frauduleuze studie of bij andere, ernstige problemen met de studie.

Door te antwoorden op deze zes vragen kunnen de studies in drie niveaus worden ingedeeld

(16):

- Laag biasrisico: Indien hier toch sprake zou zijn van enige bias, is het onwaarschijnlijk dat

deze de studieresultaten zou beïnvloeden. Binnen een studie is er voor alle belangrijke

onderdelen sprake van een laag biasrisico.

- Onduidelijk biasrisico: Er is vermoedelijk sprake van enige bias, het is onduidelijk wat deze

precies betekent voor de resultaten van de studie, maar er worden toch serieuze vragen

opgeroepen. Binnen een studie is er sprake van één of meerdere belangrijke onderdelen waar

er een onduidelijk biasrisico is.

- Hoog biasrisico: Er is vermoedelijk sprake van bias die een ernstige invloed heeft op de

betrouwbaarheid van de studieresultaten. Er is binnen de studie een hoog risico op bias in één

of meer belangrijke onderdelen.

Voor het tweede deel van onze studie dienden we ook op zoek te gaan naar de

methodologisch meest correcte studie om te integreren in de beslisboom voor de

gezondheidseconomische analyse.

Hiervoor werd een Nederlandstalig beoordelingsformulier van de Cochrane Collaboration

gebruikt uit het boek ‚Inleiding in Evidence-Based Medicine’ (18), gezien dit gemakkelijker

een beoordeling op een schaal van tien toelaat en op die manier de methodologisch meest

geschikte studie eenvoudig kon geselecteerd worden.

! 12!

De volgende tien criteria worden hier beoordeeld, eveneens door te antwoorden op specifieke

vragen (18):

1. Was de toewijzing van de interventie aan de patiënten gerandomiseerd?

2. Degene die patiënten insluit hoort niet op de hoogte te zijn van de randomisatievolgorde.

Was dat hier het geval?

3. Waren de patiënten en de behandelaars geblindeerd voor de behandeling?

4. Waren de effectbeoordelaars geblindeerd voor de behandeling?

5. Waren de groepen aan het begin van de trial vergelijkbaar? Indien nee: is hiervoor in de

analyses gecorrigeerd?

6. Is van een voldoende proportie van alle ingesloten patiënten een volledige follow-up

beschikbaar? Indien nee: selectieve loss-to-follow-up voldoende uitgesloten?

7. Zijn alle ingesloten patiënten geanalyseerd in de groep waarin ze waren gerandomiseerd?

8. Zijn de groepen, afgezien van de interventie, gelijk behandeld?

9. Is selectieve publicatie van resultaten voldoende uitgesloten?

10. Is ongewenste invloed van sponsoren voldoende uitgesloten?

2.2 Resultaten

2.2.1 Overzicht studies

In totaal werden 13 studies weerhouden. Ze overspannen verschillende doelgroepen en

verschillende (combinatie)vormen van middelengebruik. Studies werden uitgevoerd bij een

algemene populatie (leeftijd 18+), bij jongeren onder de 30 jaar, bij universiteitsstudenten, bij

een gevangenispopulatie en bij patiënten in afkickcentra. Een overzicht hiervan is te vinden in

tabel 1.

Het totaal aantal patiënten over alle studies heen bedraagt 1652, waarvan er 1353 alcohol

gebruiken, 822 sigaretten roken en 1167 drugs gebruiken. Overlap tussen deze verschillende

subgroepen is mogelijk doordat zes van de dertien studies zich niet beperken tot één

substantie, maar er meerdere behandelen (zie tabel 1). De studies werden uitgevoerd in het

Verenigd Koninkrijk (19), de Verenigde Staten (20–29), Zweden (30) en India (31).

! 13!

2.2.2 Bespreking studies

De studies worden hieronder individueel besproken. De studieresultaten zijn terug te vinden

in tabel 2, een overzicht van de conclusies wordt gegeven in tabel 3 en tot slot zijn er ook

twee beoordelingstabellen: een beoordeling op tien punten van de validiteit in tabel 4 (met het

oog op de gezondheidseconomische analyse in deel 2) en een beoordeling van de

geïncludeerde studies op basis van de “Risk of bias tool” van de Cochrane Collaboration in

tabel 5.

De chronologisch eerste studie die wordt besproken is deze van Vedamurthachar et al. (31) uit

2006. Daar werd yoga als interventie gebruikt bij patiënten met een alcoholprobleem in een

residentiële setting. Dit is tevens de enige opgenomen studie die niet in de Westerse wereld

werd uitgevoerd, maar in India. Een groep van zestig mannen die opgenomen waren met een

alcohol afhankelijkheidssyndroom (volgens DSM-IV) ondergingen eerst de gebruikelijke

detoxificatie behandeling gedurende één week. Nadien werden ze willekeurig onderverdeeld

in een groep die de gebruikelijke therapie (TAU) verder volgde en een groep waarbij

Sudarshana Kriya Yoga (SKY) aan de TUA toegevoegd werd. SKY omvat specifieke

ademhalingstechnieken uit de Vedische traditie. De opvolgingsduur betrof hier twee weken.

Uitkomstmaten waren enerzijds een schaal die voor- en achteraf werd ingevuld, de Beck

Deperession Inventory (BDI). En anderzijds biochemische testing door middel van een

bloedname voor cortisol, ACTH en prolactine.

Bij beide groepen werd een afname in de BDI gezien, maar dit was significant meer bij de

SKY groep, van 39,7 naar 9,6 vs. van 39,8 naar 16,4 bij TUA (p<0,001). Eenzelfde patroon

werd gezien in de biochemische parameters.

Vedamurthachar et al. concluderen dan ook dat het antidepressiva-effect van SKY aangetoond

werd bij alcoholafhankelijke patiënten, waarbij ook een afname van stresshormonen werd

waargenomen. Dit steunt de hypothese dat een biologisch mechanisme in gang wordt gezet

door SKY wat positieve biochemische en affectieve gevolgen heeft (31).

Ook de studie van Bock et al. (20) bekeek yoga als interventievorm, maar dan in combinatie

met klassieke (gedrags)therapie. Men bekeek meer bepaald de effectiviteit van Vinyasa yoga

bij rookstop in combinatie met een groepsvorm van cognitieve gedragstherapie (CGT) versus

een wellnessbehandeling bij 55 vrouwen. Uitkomst werd gemeten aan de hand van een

puntprevalentie van abstinentie gedurende de laatste zeven dagen door middel van meting van

uitgeademde CO-niveaus (7PPA - seven day point prevalence abstinence). Na acht weken

werd er significant hogere abstinentie gerapporteerd bij de yoga-groep, namelijk 40,6% vs.

! 14!

13% bij de wellnessbehandeling (p=0,03). Dit kon echter bij follow-up na drie en zes

maanden niet herhaald worden. Bock et al. concluderen dan ook dat yoga een effectieve

complementaire behandeling bij rookstop (bij vrouwen) kan zijn (20).

Een ander onderzoek waar ook de combinatie yoga en rookstop aan bod komt is het

onderzoek van Shahab et al. uit 2013 (19). Shabab et al. voerden onderzoek in een

laboratoriumsetting bij 96 rokers naar de effecten van yoga, meer bepaald

ademhalingsoefeningen, op de drang naar roken. Deelnemers werden willekeurig ingedeeld in

een groep die deelnam aan een les waar de ademhalingsoefeningen aangeleerd werden en een

controlegroep die een video te zien kreeg over ademhalingsoefeningen.

Primaire uitkomstmaten in dit onderzoek waren de intensiteit van de drang naar roken

(‚cigarette craving’ en ‚desire to smoke’) op het moment zelf, voor en na de

ademhalingsoefeningen, en de drang naar roken 24 uur later. Op het moment zelf werd een

significante daling van de drang naar roken gezien (geen specfieke cijfers: ‘general linear

mixed model’, p<0,001). Bij opvolging 24 uur later was dit effect niet meer significant. Het

percentage deelnemers dat de ademhalingsoefeningen vaak uitvoerde over de 24 uur was laag,

slechts een derde. De deelnemers vulden ook andere schalen in die betrekking hadden op hun

gemoedstoestand of fysieke klachten. Hier werden geen significante verschillen gezien tussen

de twee groepen, zowel bij de onmiddellijke controle als bij de opvolging na 24h.

Shahab et al. concluderen dan ook dat deze op yoga gebaseerde ademhalingsoefeningen de

drang naar roken op het moment van uitvoering kunnen verminderen, maar dat een aanhouden

van dat effect na 24 uur niet kon worden vastgesteld (19).

De laatste en meest recente studie waar yoga aan bod komt is deze van Hallgren et al. uit

2014 (30). Hier voegde men een wekelijkse yoga-sessie toe aan de bestaande behandeling van

een ambulante populatie van 18 patiënten in behandeling voor alcoholafhankelijkheid in

Stockholm, Zweden. De controlegroep bestond uit de bestaande behandeling, zijnde

psychologische en (zo nodig) farmacologische interventies. Uitkomstmaten bij deze studie

waren vooreerst alcoholconsumptie bij aanvang en na zes maand opvolging, en verder ook

schalen om affectieve symptomen, levenskwaliteit en stress te beoordelen. Bij de laatste

uitkomstmaat, stress, werd ook een fysiologische parameter, cortisol, gemeten in het speeksel.

Bij de groep waar yoga was toegevoegd aan de bestaande behandeling werd een verminderde

alcoholconsumptie opgemerkt, van 6,32 consumpties per dag naar 3,36 consumpties per dag

(p=0,17), maar dit verschil was niet statistisch significant. De conlusie van Hallgren et al is

! 15!

dan ook dat yoga een mogelijke adjuvante behandeling is voor alcoholafhankelijkheid.

Waarbij ze vooral de nadruk leggen op het feit dat patiënten duidelijk gemotiveerd zijn om

yoga te aanzien als integraal deel van de voorziene zorg. Ze voelen zich niet alleen beter

tijdens en na de les, maar yoga toevoegen aan de bestaande behandeling kan hen ook

motiveren tot levensstijlveranderingen waarbij routinematig excessief drinken gemeden wordt

(30).

Een evolutie van yoga naar mindfulness vinden we bij Bowen et al (22). Zij voerden een

onderzoek in 2006 waarbij Vipassana meditatie, een vorm van mindfulness meditatie, als

therapie voor sigaretten-, alcohol- en drugsmisbruik vergeleken werd met de normale

controlebehandeling bestaande uit educatie en medicamenteuze behandeling. De

onderzoekspopulatie bestond uit 173 gevangenen. Uitkomst werd gemeten door middel van

middelengebruik drie maanden na vrijlating, waarbij significant minder gebruik werd

vastgesteld bij de interventiegroep (fit van data op ‘multivariate path’-model, p<0,05). Bowen

et al. concluderen dat deze studie bijdraagt tot het aantonen van de effectiviteit van Vipassana

(mindfulness) meditatie als behandeling voor middelenmisbruik bij gevangenen (22).

Dezelfde Bowen et al. vergelijken drie jaar later, in 2009, in een volgende studie een

programma van Mindfulness-based Stress Reduction (MBSR) met een klassiek 12-

stappenprogramma bij alcohol- en druggebruik bij 168 patiënten in een afkickcentrum (21),

het betreft hier een combinatie van opgenomen en ambulant behandelde patiënten. Uitkomst

werd gemeten door middel van aantal dagen middelengebruik vier maanden na de interventie.

Er werd significant minder gebruik vastgesteld bij de MBSR-groep, 0,1 dag vs. 2,6 dagen bij

TUA (p<0,001). Secundair werden ook enkele procesindicatoren geanalyseerd, zoals craving

(door middel van de Penn Alcohol Craving Scale - PACS) en aanvaarding (door middel van

de Acceptance & Action Questionnaire - AAQ), ook hier waren significante verschillen in het

voordeel van de MBSR-groep. Bowen et al. concluderen dat MBRP beloftevol is als nazorg

bij wie onlangs een intensieve (afkick)behandeling heeft ondergaan voor middelenmisbruik

(21).

Bij de studie van Marcus et al. uit hetzelfde jaar (2009) (28) blijven we bij de interventie waar

ook Bowen et al. de voorgaande studie mee uitvoerden, namelijk Mindfulness Based Stress

Reduction (MBSR). De onderzoekssetting betreft hier een therapeutische gemeenschap, dus

in tegenstelling tot de studie van Bowen et al. werden hier enkel opgenomen (en dus geen

! 16!

ambulante) patiënten geïncludeerd. Ook hier werd bij middelenmisbruik (alcohol- en/of

druggebruik) MBSR vergeleken met de gangbare behandeling in de therapeutische

gemeenschap. Omwille van deze setting wordt een aangepast vorm van MBSR gebruikt,

namelijk MBTC, waarbij de TC staat voor de aanpassingen die gebeurden specifiek in het

kader van de therapeutische gemeenschap of ‚therapeutic community’ (TC). De populatie is

hier veruit de grootste van alle opgenomen studies, namelijk 495 deelnemers. Een

overlevingsanalyse van de tijd tot drop-out toonde geen significant verschil tussen beide

groepen (p=0,45), maar het niveau van deelname aan de MBSR-interventie was wel duidelijk

geassocieerd met een verminderde drop-outkans. Verder werd hier ook een schaal gebruikt,

de Symptoms of Stress Inventory (SOSI), om het stressniveau bij de deelnemers bij aanvang

van de studie te bevragen. Hier werd gezien dat een hogere score op deze schaal bij aanvang

van de studie geassocieerd was met een hogere drop-outkans. Men concludeert dan ook

logischerwijs dat de aangehaalde positieve elementen, namelijk de associaties tussen retentie

en participatieniveau in MBTC enerzijds en stressniveau bij intake en retentie anderzijds,

steun bieden voor verder onderzoek om MBTC te integreren in behandelingsstrategieën in

therapeutische gemeenschappen (28).

In hetzelfde jaar (2009) werd door Brewer et al. (23) eveneens een mindfulness-interventie

bekeken bij een gelijkaardige maar kleinere populatie met alcohol- en drugsmisbruik. De

grootte van de populatie was bij deze studie 36 patiënten, de gebruikte interventie was

Minfulness Training (MT) . Hier werd MT vergeleken met CGT, uitkomst werd gemeten aan

de hand van alcohol- en cocaïnegebruik, dit door zelfrapportage met biochemische

bevestiging aan de hand van willekeurige adem- en urinetests. Secundair werden ook

procesindicatoren opgevolgd door middel van een vragenlijst voor het niveau van de

verkregen mindfulnessvaardigheden, en twee schalen om enerzijds de emotionele toestand

van de patiënt en anderzijds hun mening over de behandeling te evalueren. Er werden geen

significante verschillen in alcohol- en cocaïnegebruik vastgesteld tussen de interventiegroep

en de controlegroep. De auteurs concluderen dat MT een beloftevolle component van

behandeling bij een verslavingsproblematiek kan worden (23).

Dezelfde Brewer et al. bestudeerden twee jaar later (2011) (24) de effecten van mindfulness

op rookstop bij 88 patiënten. Er werd vergeleken met het „Freedom From Smoking”-

programma van de American Lung Association (FFS). Uitkomst werd gemeten aan de hand

van 7PPA en gemiddeld aantal sigaretten per dag, dit enerzijds na de behandelingsduur van

! 17!

vier weken en anderzijds na 17 weken follow-up. De gerapporteerde resultaten toonden een

significant positief verschil bij beide uitkomsten voor de patiënten uit de mindfulnessgroep,

gemiddeld aantal sigaretten per dag 33 bij mindfulness vs 38 bij FFS (p=0,001), 7PPA door

middel van ‘intent-to-treat mixed effect regression model’. De auteurs concluderen dat

mindfulnesstraining (MT) grotere voordelen kan bieden voor de patiënten in vergelijking met

de standaardbehandeling van de American Lung Association, „Freedom From Smoking” (24).

In hetzelfde jaar (2011) onderzochten Haaga et al. (27) de effecten van transcendente

meditatie bij middelenmisbruik (sigaretten, alcohol en drugs i.e. ‚non prescribed drugs’) op

een groep van 295 studenten in een Amerikaanse universiteit. Het betreft hier de enige

weerhouden studie met betrekking tot transcendente meditatie (TM). De controlegroep werd

op een wachtlijst geplaatst. Uitkomst werd gemeten aan de hand van een niet nader

omschreven vragenlijst, dus op basis van zelfrapportage. Deze werd zowel bij aanvang van de

studie als na drie maanden opvolgingstijd ingevuld. Verschillen in de resultaten voor roken en

druggebruik waren niet significant. Algemene resultaten bij alcoholgebruik waren ook niet

significant, maar bij opsplitsing op basis van geslacht werd een significant verschil

vastgesteld in de gemiddelde hoeveelheid alcoholische consumpties per week die de

mannelijke studenten gebruikten: van 7,07 naar 5,83 bij TM vs. van 8,67 naar 10,11 bij de

wachtlijst (p<0,05). De conclusie van de auteurs is dan ook dat TM een rol kan spelen bij het

verminderen van alcoholgebruik bij de mannelijke studentenpopulatie (27).

Davis et al. komen in hun studie van 2013 (25) tot een gelijkaardige conclusie, maar dan wat

betreft Mindfulness Training for Smokers (MTS). Davis et al. evalueerden de effectiviteit van

mindfulness, meer specifiek dus Mindfulness Training for Smokers (MTS), tegenover

Interactive Learning for Smokers (ILS), een combinatie tussen „Freedom From Smoking”,

wat we ook terugzagen bij de eerder besproken studie van Brewer et al. uit 2011 (24), en een

programma ontwikkeld door de Mayo Clinic. Dit gebeurde bij 55 jongeren onder de 30 jaar.

Uitkomst werd gemeten aan de hand van 7PPA en aantal alcoholische consumpties per week,

gemeten twee weken na rookstop. Bij beide primaire uitkomsten werden geen verschillen

vastgesteld tussen de interventiegroep en de controlegroep. De conclusie van de auteurs is dat

MTS een beloftevolle techniek is voor rookstop en vermindering van alcoholgebruik bij

jonge, drinkende rokers. Tevens oppert men dat de vaardigheden verworven bij

mindfulnesstraining met als doel rookstop, ook nuttig kunnen zijn bij het minderen van

alcoholconsumptie (25).

! 18!

In hetzelfde jaar (2013) voeren Tang et al. (29) een gelijkaardig, maar uitgebreider onderzoek

bij 60 universiteitsstudenten. Ze werden willekeurig toegewezen aan meditatietraining op

basis van mindfulness, Integrative Body-Mind Training (IBMT) of aan een controlegroep die

relaxatietraining (RT) onderging. Uitkomstmaat was de objectieve vermindering in

hoeveelheid gerookte sigaretten gemeten door middel van koosltofmonoxide(CO)-

ademhalingsmetingen. Na twee weken opvolging werd hier een significante daling gezien bij

de IBMT groep, maar niet bij de RT groep (ANOVA, p<0,001). Er werden tevens

magnetische resonantie (MR) scans uitgevoerd voor en na de trainingsperiode van twee

weken. Bij de IBMT groep werd significant verhoogde activiteit gezien in prefrontale cortex

en de cortex cingularis anterior, twee hersenzones die in verband gebracht worden met

impulscontrole. de conclusie van de studie luidt dan ook dat meditatietraining door middel

van IBMT impulscontrole stimuleert en roken doet afnemen (29).

Tot slot bestudeerden Garland et al. in 2010 (26) vooral de (psycho)fysiologische en

psychosociale aspecten van de effecten van mindfulness op alcoholafhankelijkheid bij 53

patiënten. Er werd vergeleken met een praatgroep (ASG). De deelnemers waren ten tijde van

de studie opgenomen in een residentieel zorgcentrum in de VS. De uitkomst werd gemeten

door middel van meerdere instrumenten, enerzijds psychosociale tools: Een schaal om

mindfulness in te schatten op basis van vijf facetten, de Five Facet Mindfulness

Questionnaire (FFMQ). En de Perceived Stress Scale (PSS), een schaal om de eigen

stresstoestand te evalueren. Anderzijds werd ook een psychofysiologische test gebruikt,

waarbij hartslagreacties op alcoholgerelateerde foto’s werden gemeten, waarna een test voor

attentiebias volgde. Bij beide groepen werd een duidelijk positief effect op de

zelfgerapporteerde stress (PSS) gezien, van 15,6 naar 10,8 bij MORE vs. van 16,0 naar 14,5

bij ASG (p=0,03). De groep die mindfulness had gevolgd toonde een significant betere reactie

op de foto’s, zowel psychofysiologisch als qua attentiebias. Garland et al. concluderen dat

mindfulness ingrijpt op enkele essentiële psychologische processen die vermoedelijk nauw

betrokken zijn bij langdurige alcoholafhankelijkheid en op die manier veelbelovend is als

alternatieve behandeling voor sociaal kwetsbare personen die op basis van bepaalde

stressgerelateerde triggers makkelijk ten prooi zouden vallen aan herval (26).

! 19!

Samenvattend kunnen we stellen dat er zeer verschillende interventievormen mogelijk zijn in

zeer diverse milieus. De diversiteit aan benaderingen en perspectieven kan ook teruggevonden

worden in de conclusies van de verschillende studies waarvan een overzicht wordt geboden in

tabel 3.

De uitkomsten van de studies waarin primaire uitkomstmaten ‚aantal dagen alcoholgebruik’,

‚aantal alcoholconsumpties per dag’, ‚7-daagse puntprevalentie van roken’ en ‚gemiddeld

middelengebruik’ worden beschreven suggereren dat de meditatietechnieken effectief zijn

voor het reduceren van middelenmisbruik (20–22,24,27,29). Psychologisch of fysiologische

uitkomstmaten, zoals bijvoorbeeld ‚stressgevoel’ en ‚plasma cortisolniveau’s’ tonen ook

significante verschillen tussen de meditatietechnieken en gebruikelijke zorg (26,31).

!20!

Tabel 1: O

verzicht van opgenomen studies: Setting of doelgroep en substantie(s), per gebruikte m

editatietechniek.

A

lcohol: 3 Sigaretten: 4

Sigaretten & alcohol:

1

Alcohol &

drugs: 4 Sigaretten, alcohol &

drugs: 1

Algem

een: 5 M

indfulness:

Garland (2010)

Yoga: B

ock (2012),

Shahab (2013)

Mindfulness: B

rewer

(2011)

M

indfulness: Brew

er

(2009)

Jongeren (-30j): 1

M

indfulness: Davis

(2013)

Universiteitsstudenten: 2

M

indfulness: Tang

(2013)

Transcendental

Meditation: H

aaga

(2011)

Gevangenispopulatie: 1

Mindfulness: B

owen

(2006)

Patiënten in behandeling

in afkickcentrum

(opgenomen): 1

M

indfulness: Marcus

(2009)

Patiënten in behandeling

in afkickcentrum

(opgenomen en

ambulant): 3

Yoga: H

allgren

(2014),

Vedam

urthachar

(2006)

Mindfulness: B

owen

(2009),

!21!

Tabel2: R

esultatentabel

Eerste auteur

(jaartal publicatie)

Design en

deelnemers (n),

Populatie

Substantie E

xperimentele

interventie

Controle

interventie

Looptijd

interventie

Follow-up

termijn

Outcom

e R

esultaat

Bock (2012)

RC

T (n=55),

Algem

een

Sigaretten V

inyasa yoga +

CG

T

CG

T +

wellnessprogram

ma

8 weken

3 maand en

6 maand

Primair: 7PPA

Secundair: CESD

-10

(depressiesymptom

en)

STAIT (angst)

SF-36 (‘Well-being’)

SST (‘Temptations to

smoke’)

8 weken: Significant 40,6%

yoga

vs 13% w

ellness (p=0,03,

OR

=4,56)

3 maand: N

iet significant 21,9%

yoga vs 8,7% w

ellness (p=0,21)

6 maand: N

iet significant 18,8%

yoga vs 13% procent w

ellness

(p=0,57)

Voor en na behandeling

vergeleken alle significant bij

yoga, enkel SST significant bij

wellness

Bow

en (2009) R

CT (n=168),

Afkickcentrum

Alcohol &

drugs

Mindfulness-B

ased

Stress Reduction

12-stappen

programm

a

8 weken

2 maand en

4 maand

Primair: A

antal dagen

gebruik na interventie

Model significant, interventie is

predictor van gebruik na

interventie (p<0,001)

Posttest: MB

RP .1 vs TU

A 2.6

2 maand: M

BR

P 2.1 vs TUA

5.4

4 maand: M

BR

P 5.1 vs TUA

5.1

!22!

Secundair: PAC

S

FFMQ

AA

Q

Significant na 2 maand, plateau

na 4 maand

Bow

en (2006) C

CT (n=173)

Gevangenis

Sigaretten,

alcohol &

drugs

Vipassana

(mindfulness)

meditatie

TAU

: educatie,

medicam

enteuze

behandeling

10 dagen 3 m

aand G

emiddeld

middelengebruik

(alcohol, crack cocaine,

sigaretten, marijuana)

Fit van data op (‘multivariate

path’) model, ook bij follow

-up: S

(p<0,05)

Brew

er (2011)

RC

T (n=88)

Algem

een

Sigaretten M

indfulness

Training (MT)

Freedom From

Smoking (FSS,

ALA

)

4 weken

3 maand

Abstinentie (7PPA

)

Gem

iddeld aantal

sigaretten/dag

‘intent-to-treat mixed effect

regression models’, beide groepen

significant verminderd

sigarettengebruik; MT toont

significant grotere afname gebruik

tgo FFS

Significant MT 33 vs FFS 38

(p=0,001)

Brew

er (2009) R

CT (n=36)

Algem

een

Alcohol &

drugs

Mindfulness

Training (MT)

CG

T 12 w

eken G

een Prim

air: Druggebruik

(alcohol en cocaïne) ahv

‘substance use calendar’

Secundair: FFMQ

TCS

DES

Niet significant %

dagen gebruik

cocaine MT 5.4 vs 0 en alcohol

24.3 vs 0 (p=0,09 en p=0,17)

Geen significante verschillen in

secundaire uitkomsten tussen M

T

en CG

T

Davis (2013)

RC

T (n=55)

Jongeren

Sigaretten &

alcohol

Mindfulness

Training for

Smokers (M

TS)

Interactive

Learning for

Smokers (ILS)

2 weken

Geen

Abstinentie van roken

(7PPA, biochem

isch

bevestigd) en

Aantal alcoholische

consumpties per w

eek

Niet significant M

TS 20% vs ILS

4,0% (p=0,08)

Niet significant M

TS 10,7 vs ILS

15,25

!23!

Secundair:

Correlatie alcohol/roken

(p=0,30)

Aantal alcoholische consum

pties

per week correleert m

et herval na

2 weken

Garland (2010)

RC

T (n=53)

Algem

een

Alcohol

Mindfulness-

oriented Recovery

Enhancement

(MO

RE)

Alcohol

dependence

Support Group

(ASG

)

10 weken

Geen

ATT

FFMQ

BSI

PAC

S

IRIS

PSS

Secundair:

Alcohol attention bias

Psychofysiologische

‘cue-reactivity’

Voor en na behandeling

vergeleken enkel stressgevoel

(PSS) significant MO

RE 15,6 ->

10,8

ASG

16,0 -> 14,5 (p=0,03)

Enkel significant bij duurtijd van

200ms (p=0,03)

Significant: MO

RE m

eer reductie

in stress bij alcohol cues

tegenover ASG

(p=0,03)

Haaga (2011)

RC

T (n=295)

Universiteit

(Studenten)

Sigaretten,

alcohol &

drugs

Transcendente

Meditatie (TM

)

programm

a

Wachtlijst

12 weken

Uitgevoerd,

maar data

niet

geanalyseerd

(!)

Middelengebruik

(abstinentie/gebruik per

week)

Sigaretten(/week):

Niet significant TM

8,64 -> 8,64

WL 10,79 -> 9,64

Alcoholabstinentie:

Niet significant ‘X

set X

interaction’

Alcohol: N

iet significant ,

behalve:

Significant specifiek voor

alcoholgebruik bij mannen

TM 7,07 -> 5,83

!24!

WL 8,67 -> 10,11 (p<0,05).

Hallgren (2014)

RC

T (n=18)

Afkickcentrum

Alcohol

TAU

+ yoga TA

U:

Pscychologische

en

farmacologische

interventies

10 weken

6 maand

Alcoholconsum

ptie

(consumpties/dag)

Secundair:

DSM

IV criteria alcohol

dependence

SAD

D

Quality of Life (SD

S)

PSS

Reductie, m

aar niet significant

TUA

+ yoga 6,32 -> 3,36

TAU

3,42 -> 3,08 (p=0,17)


secundaire uitkomsten tussen

TUA

+ yoga en TUA

Marcus (2009)

CC

T (n=495)

Afkickcentrum

(opname)

Alcohol &

drugs

Mindfulness-B

ased

Stress Reduction

TAU

:

therapeutische

gemeenschap

4 weken

1, 3, 6 en 9

maanden

Time to dropout,

Secundair:

SOSI

Log rank comparison of tim

e to

treatment center dropout M

NSR

vs TAU

: Niet significant (p=0,45)


secundaire uitkomsten tussen

MB

SR en TA

U

Shahab (2013) R

CT (n=96)

Algem

een

Sigaretten Y

oga:

ademhalingsoefenin

gen met trainer

(YB

G)

Video bekijken

over yoga-

ademhalingstech-

nieken (VC

G)

10 minuten

24 uur C

raving (sterkte van

drang om te roken,

craving naar sigaretten,

verlangen om te roken)

Geen specifieke data van ‘general

linear mixed m

odels’: Drie

componenten craving significant

gedaald na Yoga vs controle

(p<0,001; p=0,001 en p=0,012)

Na 24h follow

-up geen

significante verschillen in craving

tussen YB

G en V

CG

!25!

Legende T

abel 1. 7PPA: 7-day point prevalence abstinence scale, A

AQ

: Acceptance and A

ction Questionnaire, A

CTH

: adrenocorticotroop hormoon, A

LA: A

merican Lung A

ssociation, ATT:

Attitudes tow

ard Treatment, B

DI: B

eck Depression Inventory, B

SI: Brief Sym

ptom Inventory, C

ESD-10: C

enter for Epidemiologic Studies D

epression Scale Revised, C

GT: cognitieve

gedragstherapie, DES: D

ifferentrial Emotion Scale, D

SM IV

: Diagnostic and Statistical M

anual of Mental D

isorders Versie 4, FFM

Q: Five Factor M

indfulness Questionnaire, IR

IS(A): Im

paired

response inhibition scale for alcoholism, M

BR

P: Mindfulness-B

ased Relapse Prevention, N

S: Niet significant, PA

CS: Penn A

lcohol Craving Scale, PSS: Perceived Stress Scale, S: Significant,

SAD

D: Short A

lcohol Dependence D

ata, SDS: Sheehan D

isability Scale, SF-36: Short-form H

ealth Survey, SOSI: Sym

ptoms of Stress Inventory, SST: Sm

oking Situations Temptation Scale,

STAIT: State-trait A

nxiety Inventory, SUD

s: Substance Use D

isorders, TAU

: treatment as usual, TC

S: Treatment C

redibility Score

Tang (2013)

RC

T (n=60)

Universiteit

(Studenten)

Sigaretten M

indfulness:

Integrative Body-

Mind Training

(IBM

T)

Relaxatietraining

2 weken

Geen

Sigarettengebruik (CO

-

meting)

Secundair:

Craving

Activiteitsvergelijking

MR

I fALFF

Significant effect van interventie

(AN

OV

A) (p<0,001)

Significant effect IBM

T op

craving (p=0,001)

Significant verhoogde activiteit

cortex cingularis anterior, mediale

en ventrolaterale prefrontale

cortex en gyrus frontalis inferior

bij IBM

T (p<0,05)

Vedam

urthachar

(2006)

RC

T (n=60)

Afkickcentrum

Alcohol

Sudarshana Kriya

Yoga (SK

Y)

TUA

2 w

eken G

een Prim

air: BD

I

Secundiar:

Plasma cortisol

AC

TH

S SKY

39,7 -> 9,6

TUA

39,8 -> 16,4 (p<0,001)

S reductie bij beide, maar m

eer bij

SKY

dan bij TUA

!26!

Tabel 3: O

verzicht conclusie

Eerste auteur

(jaartal publicatie)

Conclusie

Bock (2012)

“Yoga m

ay be an efficacious complem

entary therapy for smoking cessation am

ong wom

en”

Bow

en (2009) “This R

CT dem

onstrates empirical prom

ise for feasibility and initial efficacy of MB

RP as an aftercare treatm

ent

for substance use disorders”

Bow

en (2006) “R

esults from this study provide prelim

inary support for the effectiveness of VM

as a treatment for SU

Ds in

correctional populations.”

Brew

er (2011) “This initial trial of M

indfulness Training may confer benefits greater than those associated w

ith current standard

treatments for sm

oking cessation.”

Brew

er (2009) “This pilot study provides evidence of the feasibility of M

T in treating SUD

s”

Davis (2013)

“This pilot study demonstrated that M

TS shows prom

ise for smoking cessation and alcohol use reduction in

treating young adult smokers w

ith alcohol abuse.”

Garland (2010)

“Mindfulness training appears to target key m

echanisms im

plicated in alcohol dependence, and therefore may hold

promise as an alternative treatm

ent for stress-precipitated relapse among vulnerable m

embers of society”

Haaga (2011)

“TM instruction could play a valuable role in reducing alcohol use am

ong male university students”

Hallgren (2014)

“Yoga w

as found to be a feasible and well accepted adjunct treatm

ent for alcohol dependence.”

Marcus (2009)

“The association between retention and level of stress on intake as w

ell as level of participation in MB

TC provides

support for further research on integrating MB

TC into therapeutic com

munity treatm

ent.”

Shahab (2013) “Sim

ple yogic-style breathing exercises can reduce cigarette craving acutely in the laboratory.”

Tang (2013)

“These results suggest that brief meditation training im

proves self-control capacity and reduces smoking.”

!27!

Tabel 4: Score: B

eoordeling van de validiteit

Vedam

urthachar

(2006)

“Results extend the antidepressant effects of SK

Y in alcohol dependence subjects.”

Eerste auteur

(jaartal

publicatie)

Was de

toewijzing van

de interventie

aan de patiënten

gerandomiseerd?

Was degene die

patiënten insluit niet op

de hoogte te van de

randomisatievolgorde.?

Waren de

patiënten en

de

behandelaars

geblindeerd

voor de

behandeling?

Waren de

effectbeoordelaars

geblindeerd voor

de behandeling?

Waren de

groepen aan

het begin van

de trial

vergelijkbaar?

Is van een

voldoende

proportie van

alle ingesloten

patiënten een

volledige

follow-up

beschikbaar?

Zijn alle

ingesloten

patiënten

geanalyseerd in

de groep waarin

ze waren

gerandomiseerd?

Zijn de

groepen,

afgezien van

de interventie,

gelijk

behandeld?

Is selectieve

publicatie

van

resultaten

voldoende

uitgesloten?

Is

ongewenste

invloed van

sponsoren

voldoende

uitgesloten?

Score

Bock (2012)

1 0

0 1

1 0

1 1

1 1

7

Bow

en (2009) 1

1 0

1 1

1 1

1 1

1 9

Bow

en (2006) 0

0 0

1 1

0 1

1 1

1 6

Brew

er (2011) 1

1 0

1 1

1 1

0 1

1 8

Brew

er (2009) 1

1 0

1 0

0 1

1 1

1 7

Davis (2013)

0 0

1 1

1 0

1 1

1 1

7

Garland (2010)

1 1

0 1

1 0

1 1

0 1

7

Haaga (2011)

0 0

0 1

1 0

1 0

0 0

3

Hallgren (2014)

1 1

0 1

0 1

1 1

1 1

8

Marcus (2009)

1 0

0 1

1 1

1 1

0 1

7

Shahab (2013) 1

0 1

1 1

0 1

0 1

1 7

Tang (2013)

1 0

1 1

1 0

1 0

1 1

7

Vedam

urthachar

(2006) 0

0 1

1 1

0 1

0 0

1 6

!28!

Tabel 5: B

eoordeling van de geïncludeerde studies op basis van de “Risk of bias tool” van de C

ochrane Collaboration (zie bijlage 1)

Eerste auteur

(jaartal

publicatie)

Random

isati

e toewijzing

Blindering

toewijzing

Blindering

patiënt

Blindering

assessor

Om

gaan met

onvolledige

data

Selectieve

rapportering

uitkomsten

Andere vorm

en van bias

Bock (2012)

Laag N

iet gekend H

oog Laag

Niet gekend

Niet gekend

Niet gekend

Bow

en (2009) Laag

Laag H

oog Laag

Laag Laag

Laag

Bow

en (2006) H

oog H

oog H

oog Laag

Hoog

Laag Laag

Brew

er (2011) Laag

Laag H

oog Laag

Laag Laag

Laag

Brew

er (2009) Laag

Laag H

oog Laag

Niet gekend

Laag Laag

Davis (2013)

Laag N

iet gekend Laag

Laag N

iet gekend N

iet gekend Laag

Garland (2010)

Laag Laag

Hoog

Laag N

iet gekend Laag

Hoog (participanten betaald)

Haaga (2011)

Hoog

Hoog

Hoog

Laag H

oog H

oog H

oog (studie gebeurd in ‘for profit’

TM-universiteit)

Hallgren (2014)

Laag Laag

Hoog

Laag Laag

Laag Laag

Marcus (2009)

Laag H

oog H

oog Laag

Niet gekend

Laag Laag

Shahab (2013) Laag

Hoog

Laag Laag

Hoog

Hoog

Laag

Tang (2013)

Laag H

oog Laag

Laag H

oog Laag

Laag

Vedam

urthacha

r (2006) H

oog H

oog Laag

Laag H

oog Laag

Laag

! 29!

3. Gezondheidseconomische analyse

3.1 Methode

3.1.1 Doel van de studie

In dit deel wordt dieper ingegaan op de gezondheidseconomische aspecten van de

aanwending van de tot hiertoe beschreven technieken bij middelenmisbruik.

Hiertoe wordt een gezondheidseconomische evaluatie uitgevoerd van de behandeling van

patiënten die kampen met alcoholafhankelijkheid waarbij na ontwenning een klassieke

interventie (treatment as usual, TUA) wordt vergeleken met mindfulness (mindfulness based

relapse prevention, MBRP) en yoga (in een scenario-analyse).

3.1.2 Aanpak

De wijze waarop deze gezondheidseconomische analyse gebeurt is gebaseerd op de

besliskunde, waarbij een model dient opgesteld te worden om op analytische wijze de

interventie (MBRP) te vergelijken met de gebruikelijke behandeling (TUA) (32). In dit geval

werd het besliskundig model opgesteld door middel van een beslisboom. Dit is een

boomstructuur waar door middel van de hiërarchie de verschillende stappen en mogelijke

beslissingen of gebeurtenissen in een proces op gestructureerde basis weergegeven worden.

Iedere tak staat symbool voor een bepaalde doorlooproute van het model en hangt samen met

een bepaalde probabiliteit daarvan (32).

De bedoeling van een dergelijk model is om een bepaalde gezondheidsuitkomst en de

(directe) gezondheidskosten te voorspellen. De gezondheidsuitkomst wordt meestal

uitgedrukt in een specifieke maat, namelijk de ‚quality-adjusted life years’(QALYs). Deze

kwaliteit van leven komt voort uit zogenaamde ‚utility’-cijfers waarbij een cijfer 1 een

perfecte gezondheidstoestand betekent en een 0 overeenkomt met overlijden. Een QALY

wordt dan berekend door een dergelijk ‚utility’-cijfer overeenkomstig de te onderzoeken

gezondheidstoestand te vermenigvuldigen met het aantal levensjaren dat een persoon leeft

met de gezondheidstoestand in kwestie.

Logischerwijs zal een toename in QALYs meestal gepaard gaan met een toename in kosten.

De verhouding die ontstaat door het verschil in kosten af te zetten tegenover het verschil in

QALYs noemt men de ‚incremental cost-effectiveness ratio’ of ICER. Dit is dus een

! 30!

geldwaarde gekoppeld aan een verschil in gezondheidstoestand. Met deze ICER kunnen we

dan uiteindelijk een uitspraak doen over de vermeende kosteneffectiviteit van een interventie.

Deze ICER is echter een losstaand getal en dient dus met een referentie gebruikt te worden

om effectief een betekenis te krijgen. Vaak wordt hier het BNP/capita van een land voor

gebruikt (33). In het geval van België bedraagt dit 37000 euro. Een interventie in België kan

dus overwogen worden indien de ICER minder dan 37000 euro bedraagt (33). Een interventie

wordt dominant genoemd ten opzichte van een andere interventie als deze zowel een betere

gezondheidsuitkomst als een lagere kostprijs heeft (14).

In dit geval is de looptijd wisselend, we beschouwen een interventieperiode van twee

maanden en een follow-up van vier maanden, uitgesplitst twee periodes van twee maanden.

Deze periode komt voort uit de studie die werd aangewend uit de systematische

literatuurreview waarbij de langstlopende follow-up vier maanden na interventie bedroeg

(30).

In het model (figuur 2) zien we dus een beslisboom waarbij we de twee strategieën, TUA en

MBRP(/Yoga), tegenover elkaar uitzetten. Een eerste vertakking is gebaseerd op het

alcoholgebruik van de patiënt na de behandeling. Deze indeling werd gemaakt op basis van

alcoholgebruik na de interventie, wat uitgesplitst wordt in drie niveaus. Bij het eerste niveau

is er geen alcoholgebruik, bij het tweede niveau blijft er matig alcoholgebruik aanwezig na de

interventie. En bij het derde niveau is er blijvend problematisch alcoholgebruik na de

interventie. Bij deze groep zal dan ook zeker verdere zorg vereist zijn, net zoals bij de tweede

groep, maar dan in mindere mate. Voor de indeling in deze groepen werd gebruik gemaakt

van de frequentie van middelenmisbruik. Geen alcoholgebruik betreft hier een onthouding,

ofwel nul dagen middelenmisbruik over de afgelopen 60 dagen. Het derde niveau (blijvend

problematisch alcoholgebruik na de interventie) betreft een dagelijks middelenmisbruik

gedurende de afgelopen 60 dagen. Alles daartussen werd ingedeeld in de tweede groep,

blijvend (matig) alcoholgebruik.

Indien de patiënt na de interventie geen alcoholgebruik meer vertoonde werden hier geen

verdere gezondheidskosten aan gekoppeld. Bij blijvend alcoholgebruik werd ervan uitgegaan

dat de patiënt door de huisarts opgevolgd werd. Dit in tegenstelling tot de groep van blijvend

problematisch alcoholgebruik waar uitgegaan werd van zowel intensievere zorg in de eerste

lijn, als ook tot noodzaak van tweedelijns zorg.

! 31!

Figuur 2: Beslisboom

3.1.3 Gebruikte gegevens

Gegevens met betrekking tot het alcoholgebruik na interventie werden bekomen uit de studies

die eerder beschouwd werden in de systematische literatuurstudie. Met name de studie die op

basis van validiteitscriteria het hoogste scoorde werd hiervoor geselecteerd (21). Om als

invoergegevens te kunnen dienen diende deze studie aan meerdere criteria te voldoen:

1. Een uitkomstmaat gebruiken die geschikt is om in dit model te gebruiken. En dus niet een

louter fysiologische uikomstmaat, of een uitkomst die gebaseerd is op een psychologische

toestand.

2. Zo weinig mogelijk selectie op de studiegroep. E.g. niet enkel studenten, gevangenen,…

3. Een zo lang mogelijke duur van follow-up. Veel studies meten enkel na de interventie en

hebben helemaal geen follow-up, of indien deze er dan toch is bedraagt deze vaak niet meer

dan enkele weken.

4. Een studie uitgevoerd in de Westerse wereld.

Voor de analyse van deze specfieke casus werd de studies van Bowen et al. uit 2009 (21)

gekozen en deze van Hallgren et al. uit 2014 (30) gebruikt voor een scenario-analyse.

Patiënt na acute alcoholgerelateerde

opname

Mindfulness

Gebruikelijke therapie

Geen alcoholgebruik

Blijvend alcoholgebruik

Blijvend problematisch alcoholgebruik

Geen alcoholgebruik

Blijvend alcoholgebruik

Blijvend problematisch alcoholgebruik

Ambulante zorgResidentiële zorg

Ambulante zorgResidentiële zorg

MBRP: 39%Yoga: 5%

MBRP: 61%Yoga: 85%

MBRP: 0%Yoga: 10%

Controle (MBRP): 36%Controle (Yoga): 10%



! 32!

Het zijn studies met een bruikbare uitkomstmaat, een grote niet geselecteerde studiegroep,

studieduur van zes maanden (waarvan vier of zes maanden follow-up) en het zijn studies uit

de VS en Zweden. Tegenover de andere studies opgenomen in de de systematische

literatuurstudie scoren ze hoog: respectievelijk 9/10 en 8/10.

Bij Bowen et al. (21) werd na een interventieperiode van acht weken een follow-up

uitgevoerd na twee maand en na vier maand. Na twee maand bedraagt de eerste groep waarbij

er geen alcoholgebruik is 39% bij de MBRP-groep en en 36% bij de TUA-groep. De groep

met een blijvend problematisch alcoholgebruik bedraagt bij de MBRP-groep 0% en bij de

TUA-groep 5%. Na vier maanden vindt er een terugkeer naar de norm (i.e. controlegroep,

TUA) plaats waarbij de waarden van MBRP-interventie volledig overeenstemmen met deze

van de TUA-groep na twee maanden. De waarden van de TUA blijven ongewijzigd.

Bij Hallgren et al. (30) werd na een interventie van tien weken een follow-up van zes maand

uitgevoerd. De eerste groep waarbij er geen alcoholgebruik is bedraagt bij de yogagroep 5%

en bij de TUA-groep 10%. De groep met een blijvend problematisch alcoholgebruik bedraagt

bij de yogagroep 10% en bij de TUA-groep 11%.

3.1.4 Interventies

Er dienen natuurlijk ook gezondheidszorginterventies te worden opgenomen in het model. Dit

betreft de initiële nabehandeling na opname (MBRP/Yoga of TUA), ambulante medische

kosten zoals een consultatie bij de huisarts en residentiële medische zorg zoals een

ziekenhuisopname. We gaan ervan uit dat frequentie van deze interventies correleert met de

indeling in de drie groepen (geen alcoholgebruik, blijvend (matig) alcoholgebruik, blijvend

problematisch alcoholgebruik) en dit zowel voor de interventie- als de controlegroep.

Bij MBRP en TUA werd uitgegaan van wekelijkse groepssessies van twee uur gegeven door

twee erkende therapeuten (21). Gezien in de studies geen melding wordt gemaakt van

kostprijs en gezien zowel de tijdbesteding als het opleidingsniveau van de therapeuten in

beide groepen gelijk zijn, werd uitgegaan van een gelijke kost. Gezien dit dus voor beide

armen een gelijke kost betreft werd deze ter vereenvoudiging weggelaten.

Bij de vergelijking van Yoga+TUA tegenover TUA in de scenario-analyse werd uitgegaan

van tien wekelijkse yogasessies aan een kostprijs 100 euro per uur voor een groep van 18

patiënten. Dit betreft een schatting gezien geen precieze kostprijs van deze sessies in de

studies werd opgenomen. Er werden tijdens de follow-up geen verdere yogasessies voorzien.

! 33!

De uiteindelijke yogakost per patiënt opgenomen in de Yoga+TUA groep bedraagt dus 55.6

euro ((10*100)/18).

In geval van blijvend alcoholgebruik werd uitgegaan van één jaarlijks huisartsbezoek.

Bij blijvend problematisch alcoholgebruik werd uitgegaan van vier jaarlijkse

huisartsbezoeken en een opnamefrequentie in residentiële zorg van éénmaal per negen jaar.

Deze frequentie werd bekomen door middel van gegevens uit de Gezondheidsenquête van

2013 (1) en de database van de Technische Cel voor het beheer van de MZG-MFG data met

gegevens over ziekenhuisopnames (registratiejaar 2014) (34). De groep blijvend

problematisch alcoholgebruik laten we gemakshalve overeenstemmen met de groep Belgen

die dagelijks minstens zes eenheden alcohol per dag drinkt en zetten we uit tegen het aantal

alcoholgerelateerde ziekenhuisopnames. Op die manier bekomen we een opnamefrequentie

van 1/9 op jaarbasis. Vermoedelijk is dit een onderschatting van de werkelijke frequentie.

3.1.5 Kosten

Aan deze interventies zijn natuurlijk kosten gekoppeld. Als kosten werden in dit geval enkel

directe kosten in rekening genomen. Dit zijn rechtstreeks (betaalde) gezondheidszorgkosten.

Zoals bijvoorbeeld de kostprijs van een consultatie bij de huisarts. Er is natuurlijk ook steeds

sprake van indirecte kosten die gepaard gaan met ziekte. Dit betreft bijvoorbeeld kosten

gekoppeld aan ziekteverzuim of verminderde werkefficiëntie als gevolge van een bepaald

ziektebeeld. Het spreekt voor zich dat deze kosten bij alcoholmisbruik enorm zijn. Het is

echter buiten het bereik van deze masterproef om hier rekening mee te houden, los van de

discussie of deze kosten kunnen gebruikt worden bij het beoordelen van kosteneffectiviteit

door middel van een ICER.

Kosten voor ambulante medische zorg, i.e. een consultatie bij de huisarts, werden bekomen

uit de RIZIV nomenclatuur (35). De kosten voor residentiële zorg, i.e. hospitalisatie, werden

bekomen uit een publiek toegankelijke database van ziekenhuisopnames (34).

De kosten die aangewend werden in het model werden vanzelfsprekend verrekend voor het

aandeel patiënten dat hier effectief gebruikt van maakte en ook herberekend naar een correcte

tijdseenheid. Zo werd de kost van een ziekenhuisopname opgehaald uit de database en deze

bedroeg 4290 euro. Gezien echter slechts enkel de groep van patiënten met blijvend

problematisch alcoholgebruik gebruik maakte hiervan en deze in de groep van de TUA 5%

bedroeg, werd deze kost herberekend naar 79,4 euro, ook rekening houdend met het feit dat

het hier slechts een negenjaarlijkse interventie bedroeg: (4290 euro * 5 %) en vervolgens

! 34!

gedeeld door negen (negenjaarlijks), en tot slot gedeeld door zes (van jaarlijks naar

tweemaandelijks). Zo wordt 79,4 euro bekomen.

Tabel 6: Follow-up bedraagt hier twee maanden, indentiek dezelfde gegevens gelden voor de volgende opvolgperiode

van twee tot vier maanden

RIZIV: Rijksinstituut voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering, TCT: Technische Cel voor het beheer van de MZG-

MFG data

Aantal/frequentie Kosten opgenomen in het model

Middelen Geen

alcoholgebruik

Blijvend

alcoholgebruik

Blijvend

problematisch

alcoholgebruik

Kostprijs

(Euro)

Geen

alcoholgebruik

Blijvend

alcoholgebruik

Blijvend

problematisch

alcoholgebruik

gezondheidszorg (follow-up 2m) (follow-up 2m) (follow-up 2m)

Ambulante zorg

Huisartsbezoek 0 1/jaar 4/jaar 21 (bron:

RIZIV) 0 3.5 14

Residentiële zorg

Ziekenhuisopnam

e 0 0 0.11/jaar

4290 (bron:

TCT) 0 0 79,4

3.1.5 Levenskwaliteit (‘utility’)

De gegevens met betrekken tot levenskwaliteit werden uit de studie ‚Assessing disability

weights based on the responses of 30,660 people from four European countries’ van Haagsma

et al. gehaald (36).

Volgende gegevens werden gebruikt:

* Geen alcoholgebruik: 1

* Blijvend alcoholgebruik (werk gelijkgesteld aan ‚Alcohol use disorder, very mild’): 0.85

* Blijvende problematisch alcoholgebruik (hier werd het gemiddelde genomen van ‚Alcohol

use disorder, moderate’ en ‚Alcohol use disorder, severe’): 0.57

! 35!

3.1.5 Andere scenario’s en sensitiviteitsanalyse

In gezondheidseconomische analyses wordt soms gebruik gemaakt van verschillende

scenario’s om verschillende gegevens het model te laten doorlopen. Gezien de studies die in

de systematische literatuurstudie beschouwd werden echter zo divers zijn op het vlak van

uitkomstmaten, follow-up en onderzoekspopulaties werd hier besloten om louter met de meest

valide studies dit model op te stellen. Vandaar dat de groepsverdeling in percentages

afkomstig uit deze studies, Bowen et al. (2009) en Hallgren et al. (2014) (21,30), vast deel

uitmaken van de beslisboom. Hier gebeurde dus slechts een beperkte scenario-analyse.

Een sensitiviteitsanalyse van enkele belangrijke gebruikte parameters gebeurde wel. Dit om te

evalueren wat een individuele wijziging van deze parameters tot gevolg heeft op het resultaat.

Dit gebeurde zowel voor de kostprijs als voor de frequentie van de

gezondheidszorginterventies.

3.2 Resultaten

3.2.1 Basis: MBRP

Gedurende de eerste twee maanden kost MBRP 2,14 euro per patiënt tegenover 6,74 euro per

patiënt bij TUA. Tevens is er een verschil van 0,02 QALYs, 0,91 bij MBRP vs 0,89 bij TUA.

Over een tijdsperiode van twee maand na de interventie is MBRP dus een dominante

strategie. Er is zowel kostenbesparing als een winst in levenskwaliteit. In de daaropvolgende

twee maanden is er een terugval naar het niveau van TUA. Indien we uitgaan van een

nivellering die op jaarbasis aan zou houden, wordt zo op jaarbasis het verschil in QALYs

bijna verwaarloosbaar (0.02/6). De reeds aanwezige kostenbesparing blijft logischerwijs

onveranderd.

Indien we daarentegen uitgaan van een aanhouden op jaarbasis van de cijfers van de eerste

twee maanden en daarbij geen rekening houden met de follow-up van twee tot vier maanden,

zien we een toegenomen kostenbesparing op jaarbasis bij een winst van 0.02 QALYs. Nota

bene, dit!is!een!erg!optimistische!(scenario8)analyse!in!vergelijking!met!de!voorgaande.!Om!dit!effect!te!bereiken!zal!de!interventie!vaak!moeten!herhaald!worden.

!36!

Tabel 7: R

esultaten gezondheidseconomische analyse en scenario-analyse

1: aanpassing gezien berekening slechts over twee m

aanden looptijd gevoerd n*: analyse m

et nivellering (gegevens op vier maanden houden gedurende de rest van het jaar aan)

c*: analyse met continuatie (gegevens op tw

ee maanden houden gedurende de rest van het jaar aan, gegevens op vier m

aanden worden

genegeerd) 2: N

ota bene: statistisch geen significant verschil aantoonbaar in deze studie, berekeningen illustratief *: 55.6 euro is de bijkom

ende kost van de yogasessies

MB

RP/Y

oga

TU

A

K

ostprijs/patiënt Q

AL

Y/patiënt

Kostprijs/patient

QA

LY

/patiënt Δ

Kost

Δ Q

AL

Y

ICE

R

(kost/QA

LY

)

MB

RP

Analyse

2.14 .91/6

1 6.74

.89/61

-4.60 0.02/6

Dom

inant

0-2 mnd

MB

RP

Analyse

6.74 .89/6

1 6.74

.89/61

0 0

/

2-4 mnd

MB

RP

35.84 .89

40.44 .89

-4.60 0

/ A

nalyse

jaarbasis(n*)

MB

RP

12.84 .91

40.44 .89

-27.60 0.02

Dom

inant A

nalyse

jaarbasis(c*)

Yoga

2 Analyse

36.96+55.6*

.83/2 39.13

.83/2 53.43

0 /

0-6 mnd

Yoga

2 Analyse

73.92+55.6*

.83 78.26

.83 51.26

0 /

jaarbasis

(continuatie)

! 37!

3.2.1 Scenario-analyse: Yoga+TUA

Resultaten van de scenario-analyse tonen een extra kostenbelasting, maar geen winst in

levenskwaliteit.

3.2.1 Enkelvoudige sensitiviteitsanalyse

Deze sensitiviteitsanalyse gebeurde op de verkregen besparing aanwezig bij de analyse na

twee maand en de analyse op jaarbasis met nivellering. De besparing is in beide gevallen

initieel 4.6 euro.

Onderstaand staafdiagram (figuur 3) geeft de resultaten van de sensitiviteitsanalyse weer. Het

is duidelijk dat de frequentie van hospitalisatie en de kostprijs van hospitalisatie een veel

grotere invloed op de uiteindelijke besparing hebben dan frequentie en kostprijs van het

huisartsbezoek.

Figuur 3

X-as: Kostprijs per patiënt

0! 1! 2! 3! 4! 5! 6! 7!

kost!HA!

freq!HA!

kost!ZH!

freq!ZH!

150%!50%!

! 38!

4 Discussie

4.1 Voornaamste bevindingen

Deze masterproef bestaat uit twee delen. Enerzijds een overzicht en beoordeling van de

studies omtrent verschillende meditatietrainingen en anderzijds een gezondheidseconomische

evaluatie van deze technieken tegenover de gebruikelijke zorg.

De literatuurstudie maakt duidelijk dat er zeer verschillende interventievormen mogelijk zijn

in zeer diverse milieus. De uitkomsten van de studies waarin primaire uitkomstmaten ‚aantal

dagen alcoholgebruik’, ‚aantal alcoholconsumpties per dag’, ‚7-daagse puntprevalentie van

roken’ en ‚gemiddeld middelengebruik’ worden beschreven suggereren dat de

meditatietechnieken effectief zijn voor het reduceren van middelenmisbruik (20–22,24,27,29).

Psychologisch of fysiologische uitkomstmaten, zoals bijvoorbeeld ‚stressgevoel’ en ‚plasma

cortisolniveau’s’ tonen ook significante verschillen tussen de meditatietechnieken en

gebruikelijke zorg (26,31).

De gezondheidseconomische evaluatie toonde over een tijdsperiode van twee maand na de

interventie MBRP aan als een dominante strategie tegenover de gebruikelijke zorg. Bij twee

maand langere follow-up vervalt dit effect, waarbij enkel nog een kostenbesparing overblijft,

maar de gezondheidswinst in QALYs vervalt. Een scenario-analyse van Yoga+TUA toonde

een extra kostenbelasting zonder winst in levenskwaliteit.

Een enkelvoudige sensitiviteitsanalyse illustreerde dat de frequentie van hospitalisatie en de

kostprijs van hospitalisatie een veel grotere invloed op de uiteindelijke besparing hebben dan

frequentie en kostprijs van het huisartsbezoek.

4.2 Discussie literatuurstudie

In de literatuurstudie zien we een breed landschap aan verschillende studies, interventies,

controlegroepen, uitkomstmaten, populaties en geografische locaties.

Bij rokers zien we bij vier studies significante verbetering in prevalentie van roken tussen

controle en interventie (20,22,24,29). Bij één studie (Bowen et al., 2006) (22) gaat het over

een combinatie van sigaretten, alcohol en drugs. Bij de andere drie worden enkel sigaretten

beschouwd. Bij Davis et al. en Haaga et al. wordt er geen significant effect van de interventie

beschreven (25,27).

Bij alcoholgebruik zien we opnieuw bij Bowen et al. (2006 en 2009) significante verschillen

in alcoholgebruik tussen controle en interventie (21,22). Bij vier studies worden er op vlak

van alcohol echter geen significante effecten van de interventie op alcoholgebruik aangetoond

! 39!

(23,25,28,30). Slechts één studie hiervan is echter louter op alcohol gericht (Hallgren et al.)

(30), bij de andere wordt alcohol beschouwd in combinatie met andere middelen. In de studie

van Garland et al. wordt een significant effect van mindfulness op stressgevoel getoond, maar

geen effect op gedachtensuppressie, craving of algemene psychiatrische symptomen (26). Dit

is dan ook een studie, evenals die van Vedamurthachar et al. (31), waar niet zozeer primaire

eindpunten zoals alcoholgebruik worden opgevolgd, maar eerder secundaire

psychofysiologische parameters. Dit is met onze gezondheidseconomische doeleinden in het

achterhoofd natuurlijk een eerder beperkte studie: Er ontbreekt hier eender welke opvolging

naar herval toe of enige inschatting van alcoholconsumptie op een later (of zelfs huidig!)

tijdstip. Het is vooralsnog geen garantie voor een betere afloop voor de patiënt als deze op het

einde van de opname fysiologisch meer ‚ontspannen’ is.

Deze literatuurreview is verschillend van voorgaande reviews (8,12,15) die zich vooral

toespitsen op een enkele interventie: hetzij yoga, mindfulness of transcendente meditatie. Hier

werden alle mogelijke meditatievormen toegestaan wat ook direct een vergelijking mogelijk

maakt. Er zijn enkele trends: De twee studies (Bock et al. en Shahab et al.) (19,20) waar yoga

wordt aangewend bij rokers hebben beide significante resultaten. Wordt yoga echter

aangewend bij alcoholmisbruik zoals bij Hallgren et al. (30) blijven significante resultaten op

de primaire uitkomst alcoholconsumptie uit.

Ook mindfulness bij alcoholmisbruik lijkt veelbelovend (21,22,26), maar de studies worden

beperkt door het stopzetten van de mindfulness tijdens de follow-up en het samenvoegen van

alcohol en ander middelenmisbruik bij de uitkomstmaten.

We zien enerzijds grote verschillen in methodologische rigiditeit, met duidelijk hier en daar

terugkerende waarnemingen: Wat betreft bias is blinderen voor de assessoren duidelijk

eenvoudiger dan blinderen voor de deelnemers. En het omgaan met onvolledige data is

duidelijk het grootste pijnpunt op vlak van bias over alle studies heen. Vermoedelijk heeft dit

ook te maken met de aard van de populaties (e.g. een gevangenispopulatie met lage follow-

up) en de middelengerelateerde aandoeningen.

Als we de nadruk leggen op validiteit van de studies en er de score op tien bijnemen aan de

hand van de Cochrane-tool zien we drie studies die acht of meer op tien scoren: Bowen et al.

(alcohol) (21), Brewer et al. (sigaretten) (24)en Hallgren et al. (alcohol) (30). Het spreekt dan

ook voor zich dat we de eerste en derde studie gebruikten voor verdere analyse in het

gezondheidseconomisch model.

! 40!

De studie van Haaga et al. en de enige studie met TM als interventie is de methodologisch

zwakste studie (27). De controlegroep is een wachtlijst, er is nauwelijks sprake van

randomisatie of blindering en de rapportering van de resultaten doet vermoeden dat deze

opgesplitst werden tot een significant resultaat kon voorgelegd worden.

We zien anderzijds ook grote verschillen in opzet: Sommige studies hebben enkel een primair

eindpunt. Andere, zoals de studies van Tang et al. en Garland et al. (26,29), zijn er duidelijk

op gericht inzicht te verwerven in bepaalde (psycho)fysiologische en psychosociale

onderliggende aspecten en de aanwending van mindfulness heeft dan ook als doel om aan te

tonen op welke wijze hier op kan ingegrepen worden. Zo werden bij Tang et al. MR-scans

uitgevoerd en werd bij de mindfulnessgroep significant verhoogde activiteit gezien in

prefrontale cortex en de cortex cingularis anterior, twee hersenzones die in verband gebracht

worden met impulscontrole (29). (Mindfulness)meditatietraining zou op die manier dus

impulscontrole stimuleren. Ook bij Garland et al. gebeurde dit (26): Wie mindfulness had

gevolgd in deze studie toonde een significant betere reactie op alcoholgerelateerde foto’s,

zowel psychofysiologisch als qua attentiebias. Garland et al concluderen dat mindfulness

ingrijpt op enkele essentiële psychologische processen die vermoedelijk nauw betrokken zijn

bij langdurige alcoholafhankelijkheid. Sociaal kwetsbare personen die op basis van bepaalde

stressgerelateerde triggers makkelijk ten prooi zouden vallen aan herval van alcoholmisbruik

zouden volgens deze inzichten gebaat zijn alternatieve behandeling zoals mindfulnesstraining

(26).

Deze studies zijn natuurlijk minder nuttig om te gebruiken in ons gezondheidseconomisch

model, gezien ze geen echte primaire uitkomstmaten hebben. Maar ze kunnen ons wel een

breder effect van mindfulness tonen en op die manier duidelijk maken welke uitgesproken

invloed een interventie kan hebben. Niet enkel op een specifiek aspect van een complexe

situatie zoals middelenmisbruik, maar op een bredere beleving en levenshouding. Dit wordt

best verwoordt door een van de deelnemers van de studie van Garland et al., die hierover

tijdens een van de follow-up gesprekken het volgende zei:

„I had to practice it [mindfulness] every day, when I went out looking for a job, and being

rejected. Because of my not working in two years, using the techniques that were being taught

to me, in my everyday life. Yeah, I use it every day. I work at Red Lobster, where they do

serve alcohol, and it [mindfulness] played a very big part when I had to deal with some

customers that were drinking. And, it played a big part in helping me get through it. I had to

! 41!

go outside and breathe. Well, by me using it every day, breathing, taking time to sit down and

think about what I’m going to do before I react, not reacting on impulse. I was very self-

destructive, and if something got in my way, I would hide behind the alcohol and the drugs to

get past it, and so now instead of doing that, I take whatever time I need to sit down and

collect my thoughts, and not stay in my head about nothing.”

Dezelfde idee komt ook terug in de conclusie van Hallgren et al. (30): Patiënten zijn duidelijk

gemotiveerd om yoga te aanzien als integraal deel van de voorziene zorg. Ze voelen zich beter

tijdens en na de les en de les motiveerde tot levensstijlverandering die routinematig excessief

drinken ontmoedigt.

Ook in de gebruikte methodes is er een enorme diversiteit. Studies leggen de nadruk op één

middel (bijvoorbeeld Bock et al. (20)), of splitsen deze uit zoals Brewer et al. (23) of bekijken

juist gemiddeld middelengebruik zonder veel onderscheid (sigaretten/alcohol/drugs) zoals bij

Bowen et al. (22).

Controlegroepen zijn ook enorm divers en evolueren ook in de tijd. Zien we bij sommigen dat

de gebruikelijke therapie integraal vervangen wordt door de interventie, zoals bijvoorbeeld bij

Bowen et al. (21), dan zien we evengoed dat de gebruikelijke therapie vergeleken wordt met

het samenvoegen van de gebruikelijke therapie met de nieuwe interventie, zoals bijvoorbeeld

in combinatie met yoga bij Hallgren et al (30).

En is ook een evolutie in de tijd van interventie en controle: Zo gebruiken Brewer et al. in

2011 het Freedom From Smoking”-programma van de American Lung Association als

controle-interventie (24), maar in 2013 gebruiken Davis et al. (25) de Interactive Learning for

Smokers (ILS) wat een verder door ontwikkelde vorm van hetzelfde programma is. In

hoeverre verschillen in uitkomst samenhangen met verschillen in de controlegroepen

waarmee vergeleken wordt is natuurlijk moeilijk in te schatten. Een ander interessant aspect

van de studie van Davis et al. is dat bepaalde deelpopulaties meer vatbaar zijn voor bepaalde

interventies, wat deze natuurlijk effectiever inzetbaar maakt. Davis et al. suggereren het

inzetten van mindfulness specifiek bij jongvolwassenen die roken én excessief drinken (25).

Zoals eerder ook aangehaald dient bij de interpretatie van in deze literatuurstudie opgenomen

resultaten rekening gehouden worden met de (bijna universele) beperkingen van de

geïncludeerde studies: enorme diversiteit in uitkomstmaten, afwezigheid van (langdurige)

! 42!

follow-up, vaak kleine en erg diverse studiepopulaties, weinig consistentie in interventies en

controles.

4.3 Discussie gezondheidseconomische analyse

Hoewel er de laatste jaren meer en meer aandacht is voor gezondheidseconomische evaluaties

zijn er binnen dit domein, i.e. het aanwenden van meditatietechnieken bij middelenmisbruik,

nog geen voorgaande studies gebeurd. Er bestaan wel theoretische beschouwingen over hoe

dit zou kunnen gebeuren (37,38) en opgestelde studieprotocollen (12). Zodoende zijn er geen

bestaande studies om de hier bekomen resultaten mee te vergelijken op vlak van gewonnen

QALYs en bespaarde kosten. Gezien het bestaan van (nog) niet uitgevoerde protocollen zou

een dergelijke studie idealiter uitgevoerd worden in combinatie met een RCT waarbij

bijvoorbeeld mindfulness vergeleken wordt met de gebruikelijke zorg. Op die manier kan

vermeden worden dat de data die in het gezondheidseconomisch model gebruikt wordt bestaat

uit berekeningen op basis van verschillende oorsprong en soms zelfs schattingen, zoals dit in

deze evaluatie gebeurde. Bij deze studie was dus geen dergelijke data van een gelijktijdig

uitgevoerde RCT beschikbaar. Dit betekent dus dat er een zekere mate van onzekerheid komt

kijken bij de verschillende gebruikte parameters van het gezondheidseconomische model.

Om dit enigszins op te vangen werd hier gebruikt gemaakt van (een enkele) scenario-analyse

en een enkelvoudige sensitiviteitsanalyse (32). De scenarioanalyse toonde bij gebruik van de

gegevens van een andere studie (30), met yoga als interventie, een extra kostenbelasting in

plaats van een besparing. Deze kostenbelasting is iets minder dan de extra kostprijs van de

interventie op zich. Dit in tegenstelling tot de basisanalyse waar we uitgaan van gelijke

kostprijs van interventie en controle. Let wel dat de resultaten die in deze yoga-studie (30)

bekomen werden geen significant verschil toonden in primaire uitkomst (alcoholconsumptie)

tussen de interventie- en de controlegroep.

Bijkomend werd ook een enkelvoudige sensitiviteitsanalyse uitgevoerd om in kaart te brengen

wat de invloed was van variabiliteit van de ingevoerde gegevens op de uiteindelijke

uitkomst(kost) (32). Door de kosten en frequentie ervan met 50% en 150% te variëren werd

duidelijk welke parameters de uiteindelijke uitkomst het meest beïnvloedden: de frequentie

van hospitalisatie en de kostprijs van hospitalisatie.

Dit is de eerste dergelijke gezondheidseconomische analyse van meditatietechnieken bij

middelenmisbruik. Op zich is een dergelijke evaluatie belangrijk, want steeds meer wordt

! 43!

gezocht naar nieuwe interventies die niet enkel effectief zijn, maar zich ook als

kostenbesparend of kostenneutraal profileren (14). Indien bijkomende kosten waarschijnlijk

zijn is de vraag wat men bereid is te betalen voor een zekere winst in levenskwaliteit (ICER).

Gezondheidseconomische evaluatie is dan een goede manier om vanuit beleidsmatig

perspectief te beslissen waar budgetten optimaal aangewend kunnen worden. Dit wordt steeds

actueler, voor België sprak minister Maggie De Block over een geplande besparing in de

gezondheidszorg van 902 miljoen euro (39).

Opvallend is ook hoe de verschillende meditatietechnieken die in deze studie opgenomen zijn

zich momenteel verhouden en profileren op vlak van terugbetaling. Ze bevinden zich alle drie

als het ware in verschillende sferen. Yoga bevindt zich in de sportsfeer en wordt door vele

mutualiteiten ook als dusdanig terugbetaald. TM kiest dan weer de kant van de alternatieve

geneeskunde en wordt bijgevolg niet terugbetaald in België. Mindfulness ten slotte, bevindt

zich in de sfeer van mainstream psychologische technieken en wordt door sommige

mutualiteiten tot 90% terugbetaald (40).

4.4 Beperkingen en opportuniteiten voor toekomstig onderzoek

Een beperking van de literatuurstudie is dat strenge exclusiecriteria werden toegepast, studies

werden uitgesloten bij een onduidelijke omschrijving van de studie-interventie of een

gebrekkige standaardisatie hiervan. Ook studies buiten de klassieke wetenschappelijke

tijdschriften of publicaties werden geweerd. Hierdoor werden mogelijks waardevolle studies

niet opgenomen. Door het streng toepassen van deze criteria zien we bij de beoordeling van

de studies wel een behoorlijk consistentie in kwaliteit.

Bij gebruik van modellering wordt steeds onzekerheid geïntroduceerd (14). Hier werd een

beslisboom gebruikt, wat natuurlijk steeds een schematische abstractie van een complexe

situatie is. Ook de gebruikte invoergegevens gaan gepaard met een zekere mate van

onzekerheid. Zo is de frequentie van ziekenhuisopname bekomen door gegevens van de

gezondheidsenquête van 2013 (1) toe te passen op de Minimale Ziekenhuis Gegevens van

registratiejaar 2014 (34). Dit is natuurlijk geen weergave van de huidige cijfers.

! 44!

Ook is de follow-up in de gebruikte studies te kort; maar reeds lang in vergelijken met alle

andere opgenomen studies. Resultaten werden berekend op beperkte follow-up in de

veronderstelling dat deze zich gedurende een volledig jaar op identieke wijze zou

verderzetten. Hier zijn dus duidelijk studies op langere termijn nodig (bij voorkeur zelfs

langer dan één jaar). In de toekomst moet duidelijk gekozen worden om een enkel middel in

de studie op te nemen (zoals bijvoorbeeld alcohol), of minstens bij meerdere middelen de

interventie en uitkomstmaten duidelijk te scheiden.

Zoals eerder aangehaald werden in deze studie enkel directe medische kosten in rekening

gebracht. Er bestaan ook echter indirecte kosten en directe niet-medische kosten, maar deze

laatste zijn minder van belang.

In België gaan directe gezondheidskosten voor 46% naar alcoholgebruikers, 36%

tabakgebruikers en 7% gebruikers van illegale middelen. De indirecte kosten van

productiviteitsverlies als gevolg van ziekte, vroegtijdig sterven en detentie worden voor 86%

veroorzaakt door alcohol en tabak (elk ongeveer even hoog) en voor 7% door illegale

middelen (2).

Het verlies van gezonde levensjaren door gebruikers van legale en illegale middelen is

gigantisch: In België gaan jaarlijks zo’n 515.000 gezonde levensjaren verloren (2).

Tegelijk is dit natuurlijk een gigantische opportuniteit om op grote schaal een

gezondheidswinst te realiseren indien hier op een correcte manier bewezen interventies

kunnen toegepast worden…

Samenvattend kunnen we stellen dat er studies nodig zijn op langere termijn met grotere

populaties, met minstens één jaar follow-up, gebruik makend van een RCT in combinatie met

een gezondheidseconomische analyse en eventueel ook indirecte kosten in aanmerking

nemend.

! 45!

4.5 Conclusie

De literatuur toont dat de erg diverse studies waarin primaire uitkomstmaten ‚aantal dagen

alcoholgebruik’, ‚aantal alcoholconsumpties per dag’, ‚7-daagse puntprevalentie van roken’

en ‚gemiddeld middelengebruik’ (20–22,24,27,29) worden beschreven, suggereren dat de

meditatietechnieken effectief zijn voor het reduceren van middelenmisbruik. Psychologisch of

fysiologische uitkomstmaten, zoals bijvoorbeeld ‚stressgevoel’ en ‚plasma cortisolniveau’s’

tonen ook significante verschillen tussen de meditatietechnieken en gebruikelijke zorg (26,31)

.

Er is echter niet voldoende standaardisatie en de gebruikte follow-up termijnen zijn te kort. Er

zijn studies nodig op langere termijn met grotere populaties om meer evidentie aan te reiken

voor de effectiviteit van meditatietechnieken, en dan vooral mindfulness bij

middelenmisbruik.

De gebruikte gezondheidseconomische analyse toont een kostenbesparing, en in bepaalde

gevallen zelfs een kostenbesparing gepaard met minimale gezondheidswinst bij het

aanwenden van mindfulness bij alcoholmisbruik. De enkele scenario-analyse met gebruikt

van yoga toont eerder een toename in kosten, vooral dan te wijten aan de interventie zelf

(21,30).

De sensitiviteitsanalyse leert ons dat de frequentie en de kostprijs van hospitalisatie de

uiteindelijke uitkomstkostprijs het meest beïnvloedden.

In de toekomst is een bredere analyse nodig; bij voorkeur in combinatie met een RCT.

Toch zijn de hier bekomen resultaten betekenisvol en kunnen ze hopelijk bijdragen tot een

blijvende aandacht voor middelenmisbruik en de zoektocht naar effectieve en

kosteneffectieve interventies in de strijd hiertegen.

! 46!

Referenties

1. Gisle L, Demarest S. Gezondheidsenquête 2013. Rapport 2: Gezondheidsgedrag en

leefstijl. Samenvatting van de onderzoeksresultaten. 2014.

2. Vander Laenen F. The social cost of legal and illegal drugs in Belgium. Antwerpen:

Maklu; 2016. 422 p. (IRCP research series).

3. Ospina MB, Bond K, Karkhaneh M, Tjosvold L, Vandermeer B, Liang Y, et al.

Meditation practices for health: state of the research. Evid ReportTechnology Assess.

2007 Jun;(155):1–263.

4. Cardoso R, de Souza E, Camano L, Roberto Leite J. Meditation in health: an operational

definition. Brain Res Protoc. 2004 Nov;14(1):58–60.

5. Walsh R, Shapiro SL. The meeting of meditative disciplines and western psychology: A

mutually enriching dialogue. Am Psychol. 2006;61(3):227–39.

6. Manocha R. Silence Your Mind [Internet]. Hachette Australia; 2013. Available from:

https://books.google.be/books?id=a8VJZnwPF2sC

7. Barrows KA, Jacobs BP. Mind-body medicine. An introduction and review of the

literature. Med Clin North Am. 2002 Jan;86(1):11–31.

8. Khanna S, Greeson JM. A narrative review of yoga and mindfulness as complementary

therapies for addiction. Complement Ther Med. 2013 Jun;21(3):244–52.

9. Brisbon NM, Lowery GA. Mindfulness and levels of stress: a comparison of beginner

and advanced Hatha Yoga practitioners. J Relig Health. 2011 Dec;50(4):931–41.

10. Smith JA, Greer T, Sheets T, Watson S. Is there more to yoga than exercise? Altern Ther

Health Med. 2011 Jun;17(3):22–9.

11. Canter PH, Ernst E. Insufficient evidence to conclude whether or not Transcendental

Meditation decreases blood pressure: results of a systematic review of randomized

clinical trials. J Hypertens. 2004 Nov;22(11):2049–54.

! 47!

12. Zgierska A, Rabago D, Chawla N, Kushner K, Koehler R, Marlatt A. Mindfulness

Meditation for Substance Use Disorders: A Systematic Review. Subst Abuse. 2009 Oct

27;30(4):266–94.

13. Sertyn P. Weesmedicijnen zijn hot. De Standaard. 2017 Jan 27;

14. Drummond MF, editor. Methods for the economic evaluation of health care

programmes. 3. ed., reprint. Oxford: Oxford Univ. Press; 2007. 379 p. (Oxford medical

publications).

15. Posadzki P, Choi J, Lee MS, Ernst E. Yoga for addictions: a systematic review of

randomised clinical trials: Review. Focus Altern Complement Ther. 2014 Mar;19(1):1–

8.

16. Higgins JPT, Altman DG, Gotzsche PC, Juni P, Moher D, Oxman AD, et al. The

Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ. 2011

Oct 18;343(oct18 2):d5928–d5928.

17. Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al.

Assessing the quality of reports of randomized clinical trials: is blinding necessary?

Control Clin Trials. 1996 Feb;17(1):1–12.

18. Offringa M, Assendelft WJ., Scholten RJP. Inleiding in evidence-based medicine:

klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;

2008.

19. Shahab L, Sarkar BK, West R. The acute effects of yogic breathing exercises on craving

and withdrawal symptoms in abstaining smokers. Psychopharmacology (Berl). 2013

Feb;225(4):875–82.

20. Bock BC, Fava JL, Gaskins R, Morrow KM, Williams DM, Jennings E, et al. Yoga as a

Complementary Treatment for Smoking Cessation in Women. J Womens Health. 2012

Feb;21(2):240–8.

21. Bowen S, Chawla N, Collins SE, Witkiewitz K, Hsu S, Grow J, et al. Mindfulness-

Based Relapse Prevention for Substance Use Disorders: A Pilot Efficacy Trial. Subst

Abuse. 2009 Oct 27;30(4):295–305.

! 48!

22. Bowen S, Witkiewitz K, Dillworth TM, Chawla N, Simpson TL, Ostafin BD, et al.

Mindfulness meditation and substance use in an incarcerated population. Psychol Addict

Behav. 2006;20(3):343–7.

23. Brewer JA, Sinha R, Chen JA, Michalsen RN, Babuscio TA, Nich C, et al. Mindfulness

Training and Stress Reactivity in Substance Abuse: Results from a Randomized,

Controlled Stage I Pilot Study. Subst Abuse. 2009 Oct 27;30(4):306–17.

24. Brewer JA, Mallik S, Babuscio TA, Nich C, Johnson HE, Deleone CM, et al.

Mindfulness training for smoking cessation: Results from a randomized controlled trial.

Drug Alcohol Depend. 2011 Dec;119(1–2):72–80.

25. Davis JM, Mills DM, Stankevitz KA, Manley AR, Majeskie MR, Smith SS. Pilot

randomized trial on mindfulness training for smokers in young adult binge drinkers.

BMC Complement Altern Med [Internet]. 2013 Dec [cited 2017 May 4];13(1).

Available from:

http://bmccomplementalternmed.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6882-13-215

26. Garland EL, Gaylord SA, Boettiger CA, Howard MO. Mindfulness Training Modifies

Cognitive, Affective, and Physiological Mechanisms Implicated in Alcohol Dependence:

Results of a Randomized Controlled Pilot Trial. J Psychoactive Drugs. 2010

Jun;42(2):177–92.

27. Haaga DAF, Grosswald S, Gaylord-King C, Rainforth M, Tanner M, Travis F, et al.

Effects of the Transcendental Meditation Program on Substance Use among University

Students. Cardiol Res Pract. 2011;2011:1–8.

28. Marcus MT, Schmitz J, Moeller G, Liehr P, Cron SG, Swank P, et al. Mindfulness-

Based Stress Reduction in Therapeutic Community Treatment: A Stage 1 Trial. Am J

Drug Alcohol Abuse. 2009 Jan;35(2):103–8.

29. Tang Y-Y, Tang R, Posner MI. Brief meditation training induces smoking reduction.

Proc Natl Acad Sci. 2013 Aug 20;110(34):13971–5.

30. Hallgren M, Romberg K, Bakshi A-S, Andréasson S. Yoga as an adjunct treatment for

alcohol dependence: A pilot study. Complement Ther Med. 2014 Jun;22(3):441–5.

! 49!

31. Vedamurthachar A, Janakiramaiah N, Hegde J, Shetty T, Subbakrishna D, Sureshbabu S,

et al. Antidepressant efficacy and hormonal effects of Sudarshana Kriya Yoga (SKY) in

alcohol dependent individuals. J Affect Disord. 2006 Aug;94(1–3):249–53.

32. Briggs AH, Claxton K, Sculpher MJ. Decision modelling for health economic

evaluation. Oxford: Oxford University Press; 2006. 237 p. (Oxford handbooks in health

economic evaluation).

33. Cleemput I, Neyt M, Thiry N, De Laet C, Leys M. Using threshold values for cost per

quality-adjusted life-year gained in healthcare decisions. Int J Technol Assess Health

Care. 2011 Jan;27(1):71–6.

34. TCT. Technische Cel voor het beheer van de MZG-MFG data. Financiële feedback per

pathologie 2014. [Internet]. FOD Volksgezondheid, Veiligheid van de Voedselketen en

Leefmilieu; 2017. Available from: https://tct.fgov.be/webetct/etct-web/

35. National Institute for Health and Disability Insurance (NIHDI). Nomenclature database.

[Internet]. 2017. Available from:

https://www.riziv.fgov.be/webprd/appl/pnomen/Search.aspx?lg=N

36. Haagsma JA, Maertens de Noordhout C, Polinder S, Vos T, Havelaar AH, Cassini A, et

al. Assessing disability weights based on the responses of 30,660 people from four

European countries. Popul Health Metr [Internet]. 2015 Dec [cited 2017 May 4];13(1).

Available from: http://pophealthmetrics.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12963-

015-0042-4

37. Edwards RT, Bryning L, Crane R. Design of Economic Evaluations of Mindfulness-

Based Interventions: Ten Methodological Questions of Which to Be Mindful.

Mindfulness. 2015 Jun;6(3):490–500.

38. National Collaborating Centre for Mental Health Staff. Alcohol Use Disorders: The

NICE Guideline on the Diagnosis, Assessment and Management of Harmful Drinking

and Alcohol Dependence. [Internet]. London: Royal College of Psychiatrists; 2011

[cited 2017 May 7]. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK65487

39. De Block: “Besparingen in gezondheidszorg en sociale zekerheid met fijn scalpel.”

HLN. 2016 Oct 15;

! 50!

40. Mindfulness. Christelijke Mutualiteit. [Internet]. 2017. Available from:

http://www.cm.be/diensten-en-voordelen/advies-en-informatie/infosessies-en-

cursussen/Leuven/mindfulness.jsp

Bijlage 1

The Cochrane Collaboration’s tool for assessing risk of bias

Domain Support for judgement Review authors’ judgement Selection bias. Random sequence generation.

Describe the method used to generate the allocation sequence in sufficient detail to allow an assessment of whether it should produce comparable groups.

Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate generation of a randomised sequence.

Allocation concealment. Describe the method used to conceal the allocation sequence in sufficient detail to determine whether intervention allocations could have been foreseen in advance of, or during, enrolment.

Selection bias (biased allocation to interventions) due to inadequate concealment of allocations prior to assignment.

Performance bias. Blinding of participants and personnel Assessments should be made for each main outcome (or class of outcomes).

Describe all measures used, if any, to blind study participants and personnel from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective.

Performance bias due to knowledge of the allocated interventions by participants and personnel during the study.

Detection bias. Blinding of outcome assessment Assessments should be made for each main outcome (or class of outcomes).

Describe all measures used, if any, to blind outcome assessors from knowledge of which intervention a participant received. Provide any information relating to whether the intended blinding was effective.

Detection bias due to knowledge of the allocated interventions by outcome assessors.

Attrition bias. Incomplete outcome data Assessments should be made for each main outcome (or class of outcomes).

Describe the completeness of outcome data for each main outcome, including attrition and exclusions from the analysis. State whether attrition and exclusions were reported, the numbers in each intervention group (compared with total randomized participants), reasons for attrition/exclusions where reported, and any re-inclusions in analyses performed by the review authors.

Attrition bias due to amount, nature or handling of incomplete outcome data.

Reporting bias. Selective reporting. State how the possibility of selective outcome

reporting was examined by the review authors, and what was found.

Reporting bias due to selective outcome reporting.

Other bias. Other sources of bias. State any important concerns about bias not

addressed in the other domains in the tool.

If particular questions/entries were pre-specified in the review’s protocol, responses should be provided for each question/entry.

Bias due to problems not covered elsewhere in the table.

!!

UNIVERSITEIT GENT · 1.2.3 Transcendente meditatie In het eerder genoemde onderscheid tussen open...

Documents

Transcript of UNIVERSITEIT GENT · 1.2.3 Transcendente meditatie In het eerder genoemde onderscheid tussen open...