Dames en Heren,In deze les presenteren wij u twee patiëntes met eenlangdurige ziektegeschiedenis en een proces in de on-derbuik. Opvallend is dat de klachten in eerste instantieleken te wijzen op een aandoening van de luchtwegen,respectievelijk de urinewegen.

Patiënt A, een 50-jarige voorheen gezonde vrouw, werddoor de huisarts verwezen naar de longarts in verbandmet hoesten en progressieve dyspnoe. Op de thoraxfotowerd een afwijking in de rechter long gezien, die wees opeen metastase van een maligniteit. Op de CT-scan werdde afwijking bevestigd. Daarnaast liet deze CT-scaneen hydronefrose rechts zien en een verdikking in hetomentum, waarbij eveneens werd gedacht aan een meta-stase met doorgroei in de voorste buikwand. Vanwegehet vermoeden van een gemetastaseerd proces van degenitalia interna werd patiënte verwezen.

De gynaecologische anamnese leverde geen bijzon-derheden op. Patiënte had met name geen buikklachten.Als anticonceptivum gebruikte zij een spiraaltje (‘intra-uterine device’; IUD). Bij het rectovaginaal toucherwerd een gezwel gevoeld dat het kleine bekken groten-deels opvulde en matig mobiel was. Cytologisch onder-zoek van een cervixuitstrijkje leverde een normaal cel-beeld op en op Actinomyces gelijkende micro-organis-men. Aanvullend laboratoriumonderzoek gaf de vol-gende bevindingen (referentiewaarden tussen haakjes):BSE: 55 mm/1e uur (� 20); Hb: 7,9 mmol/l; carcino-antigeen 125 (CA-125): 49 U/ml (� 30); carcino-embryo-naal antigeen (CEA): 1,0 µg/l (� 10,0). De nierfunctie-graadmeters waren niet afwijkend. Differentiaaldiag-nostisch dachten wij aan een gemetastaseerd ovarium-dan wel corpuscarcinoom. Besloten werd tot een cyto-logische punctie van de afwijking van de voorste buik-wand, daar het proces in eerste instantie zeer ongunstigleek voor een proeflaparotomie vanwege de lokalisatietot vlak onder de huid. De punctie leverde alleen necro-tisch vetweefsel op. Daarom werd alsnog besloten toteen proeflaparotomie. Hierbij werd een groot tumor-proces in de voorste buikwand gevonden, vergroeid metde fascie, waaruit purulent materiaal vloeide. Een vries-coupe van dit proces leverde geen aanwijzingen voor

een maligniteit op. Bij verdere inspectie van de buikwerden zeer veel verklevingen tussen dunnedarmlissengezien, een uterus met normale afmetingen, beiderzijdshydrosalpingen en een cysteus vergroot linker ovarium(6 × 7 cm), dat verwijderd werd. Het omentum werd vrij-geprepareerd en ook hieruit werd een tumoreuze afwij-king weggenomen. Uit een kweek van bloed, afgenomenomdat patiënte na de operatie koorts had, groeide eencoagulasenegatieve stafylokok die als contaminant werdbeschouwd. Nadat een behandeling met amoxicilline-clavulaanzuur was gestart, daalde de temperatuur.

Histopathologisch onderzoek van het tijdens de in-greep verkregen weefsel toonde een chronisch actieveontsteking en microabcesjes met micro-organismen. Hetbeeld wees op actinomycose. Uit de buikpus werd geenActinomyces gekweekt, maar wel een anaërobe meng-flora met vooral Peptostreptococcus prevotii. Het IUDwerd verwijderd en hieruit werd wel een Actinomyces-species gekweekt. Met als diagnose ‘gedissemineerdeactinomycose’ werd patiënte in totaal gedurende 6 wekenbehandeld met benzylpenicilline 2 miljoen eenheden 6dd i.v., waarna overgegaan werd op feneticilline 625 mg4 dd per os, gedurende een halfjaar. Vijf maanden na hetstarten van de antibioticabehandeling was de longafwij-king vrijwel verdwenen. Echoscopisch waren er nog flin-ke restafwijkingen in de buik, maar klinisch ging hetpatiënte zeer goed.

Patiënt B is een 45-jarige para I. De voorgeschiedenisvermeldt chronisch obstructief longlijden, een conisatiein verband met een cervicale intra-epitheliale neoplasiegraad 3 en 3 maal een abortus provocatus. Patiënte pre-senteerde zich bij de huisarts met sedert enkele wekenbestaande pollakisurie, pijn onder in de buik en tevensirregulair vaginaal bloedverlies. Drie maanden vóór deklachten begonnen, was bij haar een IUD geplaatst.Omdat een urineweginfectie werd vermoed, werd zijbehandeld met co-trimoxazol. Tevens werd het IUDverwijderd vanwege de buikklachten en het irregulairebloedverlies. De mictieklachten verminderden echterniet, waarop de huisarts patiënte doorverwees naar deuroloog.

Bij echografisch onderzoek werd een grillig proceslinks naast de blaas gezien. Omdat aan een blaastumorwerd gedacht, werd CT verricht, die een grillig procestoonde met mogelijke infiltratie van de buikwand en

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 november;147(48) 2357

Klinische lessen

Twee patiëntes met een chronisch proces in de onderbuik

j.van de lande, l.spanjaard en m.p.m.burger

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Meiberg-dreef 9, 1105 AZ Amsterdam.Afd. Verloskunde en Gynaecologie: J.van de Lande (thans: VUMedisch Centrum, afd. Gynaecologie, Amsterdam) en prof.dr.M.P.M.Burger, gynaecologen.Afd. Medische Microbiologie: dr.L.Spanjaard, arts-microbioloog.Correspondentieadres: prof.dr.M.P.M.Burger.

Zie ook de artikelen op bl. 2382 en 2386.

de top van de blaas. Het proces leek niet primair van deblaas uit te gaan. Cystoscopie en laboratoriumonder-zoek leverden geen bijzonderheden op. Patiënte werddoorverwezen naar de gynaecoloog. Voordat het consultkon plaatsvinden, meldde zij zich op de Eerste Hulp metbuikpijn en koorts.

Bij lichamelijk onderzoek werd een zieke vrouw ge-zien met een lichaamstemperatuur van 39,8°C. In de on-derbuik werd een zwelling gepalpeerd. Bij vaginaal tou-cher werd een zeer vast aanvoelende zwelling links naastde uterus gepalpeerd met een diameter van ongeveer8 cm. Laboratoriumonderzoek leverde de volgende be-vindingen op: BSE: 114 mm/1e uur; leukocyten: 31,4 ×109/l; Hb: 7,2 mmol/l; CEA: 1,3 µg/l; en CA-125: 106U/ml. De zwangerschapstest was negatief. Transvaginaleechografie toonde een wisselend echodense structuurmet een afmeting van 9 × 7 cm links van de uterus. Metde diagnose ‘tubo-ovarieel abces’ werd patiënte opge-nomen en na afname van bloed voor kweek behandeldmet doxycycline 100 mg 2 dd i.v. en metronidazol 500 mg3 dd i.v. Na twee dagen normaliseerde de temperatuuren knapte patiënte goed op. Microbiologisch onderzoeknaar Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae inmateriaal uit de cervix had negatieve uitslagen. De anti-bioticatoediening werd gedurende 10 dagen gecontinu-eerd. Echoscopisch was er een onveranderd organise-rend proces ter plaatse van het linker ovarium. Na 19dagen werd patiënte ontslagen met een afspraak voorwekelijkse controles op de polikliniek.

Een week na ontslag (een maand na de opname) wasde palpabele afwijking bij vaginaal toucher onveran-derd. De bezinking was gedaald naar 64 mm/1e uur ende leukocytenconcentratie naar 8,7 × 109/l. Zes weken naontslag werd patiënte heropgenomen met buikpijn, rug-pijn en koorts tot 39°C. Bij lichamelijk onderzoek maak-te zij een zieke indruk. Diverse bloedkweken leverdengeen micro-organismen op. Bij herhaald gynaecologischonderzoek viel op dat de zwelling zeer vast aanvoelde enniet drukpijnlijk was. Daarop werd gedacht aan actino-mycose. De antibiotica werden vervangen door clinda-mycine 600 mg 3 dd en cefotaxim 1 g 4 dd, beide per os.Hierop normaliseerde de temperatuur. Echografie lietnu multiloculaire abcesvorming zien. Het abces werdonder echoscopische controle gepuncteerd. Het gram-preparaat van de pus liet lange grampositieve stavenzien, lijkend op Actinomyces. Patiënte kreeg daaropbenzylpenicilline 2 miljoen eenheden 6 dd gedurende14 dagen. Na 6 dagen werden ook grampositieve stavengekweekt, later geïdentificeerd als Actinomyces israelii,en werd de diagnose ‘actinomycose’ definitief gesteld.Patiënte werd nog een halfjaar behandeld met feneticil-line 625 mg 3 dd per os. Vijf maanden na ontslag was deBSE genormaliseerd en waren er echoscopisch geenrestafwijkingen. Patiënte maakt het inmiddels goed.

In 1878 werd door Israel het ziektebeeld actinomycosevoor het eerst beschreven.1 Bacteriën van het genusActinomyces zijn grampositieve staven die in het micro-scopisch preparaat vaak vertakkingen tonen.2 Ze zijnfacultatief anaëroob of micro-aërofiel en groeien lang-

zaam. Actinomyces-species zijn commensale bacteriënin de mond-keelholte, het maag-darmkanaal, de hogereluchtwegen en de vrouwelijke tractus genitalis.3 Acti-nomycose is dan ook altijd een endogene infectie. Er zijngeen virulentiefactoren bij Actinomyces aangetoond.Opvallend is dat bij actinomycose praktisch altijd ookandere micro-organismen geïsoleerd worden, eveneenscommensalen. De klassieke verwekkers van actinomy-cose zijn Actinomyces israelii, Actinomyces naeslundii,Actinomyces odontolyticus, Actinomyces meyeri enPropionibacterium (vroeger Arachnia) propionicum. Delaatste jaren blijkt overigens bij taxonomisch onderzoekdat diverse grampositieve staven die bij andere ziekte-beelden worden geïsoleerd, ook tot het genus Actino-myces behoren.4

Vormen van actinomycose. Actinomycose is een be-trekkelijk zeldzame aandoening. De jaarlijkse incidentiewordt geschat op 1 per 100.000.2 Kenmerkend voor deinfectie is het langzaam verlopende chronische procesdat zich door de verschillende anatomische structurenuitbreidt en tot fistel- en abcesvorming kan leiden. Deziekte kan gegeneraliseerd en gelokaliseerd voorko-men.2 5 6 De orocervicofaciale vorm komt het meest vooren uit zich vaak als een abces in de kaakhoek. Verderkomt actinomycose voor in het centraal zenuwstelsel,de thorax en het abdomen, met name in het ileocoecalegebied, en, zoals bij onze twee patiëntes, in het kleinebekken.3 7-11

Actinomycose van het kleine bekken manifesteertzich meestal als een enkel- of dubbelzijdige, ernstigeadnexitis of tubo-ovarieel abces. Klachten en symp-tomen ontstaan langzaam en zijn weinig specifiek. Hetfrequentst komen koorts, buikpijn, gewichtsverlies enabnormale vaginale afscheiding of bloedverlies voor.Het infiltraat in het kleine bekken is bij palpatie zeervast (‘frozen pelvis’). De ontsteking kan ook ureters,blaas en rectum invaderen en zich uitbreiden naar debuikwand.

Verband met IUD. Een predisponerende factor vooractinomycose van het kleine bekken is het langdurig ge-bruik van een IUD. Patiënten met actinomycose van hetkleine bekken dragen gemiddeld 8 jaar een IUD.11 Deziekte komt weinig voor bij vrouwen die het IUD korterdan een jaar hebben. Hoewel de oorzaak van deze ziek-te niet goed opgehelderd is, wordt aangenomen dathet IUD-gebruik de asymptomatische kolonisatie doorActinomyces-species faciliteert. Vandaaruit kan een op-stijgende infectie ontstaan. De incidentie van deze vormvan actinomycose is onbekend, maar het is zeker eenzeldzame aandoening, aangezien slechts ongeveer 100 ge-vallen in de literatuur gemeld zijn.3 Daartegenover staatdat in cervixuitstrijkjes van IUD-draagsters regelmatigActinomyces-achtige micro-organismen worden waar-genomen: in een overzicht van 17 studies variëren de ge-melde percentages van 0 tot 31, met een gemiddelde van7.11 De meeste auteurs zijn het er over eens dat een der-gelijke waarneming niet kan voorspellen bij wie actino-mycose zal ontstaan. Het advies is dan ook het IUDalleen te verwijderen indien er klachten zijn die wijzenop adnexitis.3 11

2358 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 november;147(48)

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 november;147(48) 2359

Diagnostiek. Het grootste probleem bij de diagnos-tiek van actinomycose is dat er door artsen niet zo vaakrekening gehouden wordt met deze ziekte.12 Praktischaltijd wordt gedacht aan een nieuwvorming, tuberculoseof een andere granulomateuze ontsteking. Een tweedeprobleem is dat Actinomyces niet makkelijk te isolerenof anderszins aan te tonen is, tenzij in het patiënten-materiaal de typische zwavelkorrel (‘sulfur granule’)gevonden wordt. Deze bestaat uit een conglomeraatvan bacteriën in palissadeligging omgeven door een in-filtraat (figuur).

In de kweek wordt Actinomyces gauw overgroeiddoor andere micro-organismen. De microbiologischediagnostiek verbetert aanzienlijk als vóór het onderzoekbekend is dat het mogelijk om deze ziekte gaat, want dankan men de kweekcondities daarop afstemmen. Acti-nomyces is zeer gevoelig voor de meeste antibiotica. Hetkweekresultaat is dan ook het betrouwbaarst als mate-riaal afgenomen wordt voordat antimicrobiële therapiewordt toegepast, bij voorkeur pus of materiaal verkre-gen via punctie of operatie.

Therapie. Chirurgische therapie, met uitzonderingvan abcesdrainage, is zelden geïndiceerd, hoewel zich bijactinomycose vaak uitgebreide afwijkingen voordoenmet fistels en doorgroei naar aangrenzende structuren.2

Chirurgisch ingrijpen is ook nodig als het ontstekings-infiltraat obstructie veroorzaakt, bijvoorbeeld van eenureter. Het antimicrobiële middel van eerste keuze isbenzylpenicilline. In het algemeen adviseert men ommet intraveneuze therapie in een hoge dosering (vol-wassenen 2 miljoen eenheden 6 dd) te beginnen en na

enkele weken over te gaan op orale medicatie (bijvoor-beeld feneticilline 500 mg 4 dd). De orale therapie dientafhankelijk van het verloop 6 tot 12 maanden te wordenvoortgezet. Patiënten die allergisch zijn voor penicilli-nen krijgen een macrolideantibioticum of doxycycline.Indien meerdere micro-organismen geïsoleerd zijn,wordt gedurende enkele weken benzylpenicilline ver-vangen door amoxicilline of wordt een tweede middelvoorgeschreven. Bij adequate therapie is de prognosevan actinomycose uitstekend.

Dames en Heren, onze beide patiëntes presenteerdenzich met atypische klachten, wat vaak voorkomt bij acti-nomycose. Opvallend is dat het IUD bij patiënt B slechtsenkele maanden tevoren geplaatst was. Bij beiden werdgedacht aan een maligniteit. Bij patiënt A werd daarombesloten tot een proeflaparotomie. Bij patiënt B bestonder vanaf het eerste consult bij de gynaecoloog geen ver-moeden meer van een maligniteit en wees alles op eeninfectie. Om deze reden werd geen operatieve ingreepuitgevoerd. Achteraf kan gezegd worden dat het langgeduurd heeft voor bij haar aan actinomycose gedachtwerd. De gepresenteerde ziektegeschiedenissen latennog eens zien welke problemen zich voor kunnen doenbij patiënten met deze zeldzame, moeilijk vast te stellenziekte. De behandeling is, hoewel langdurig, vaak een-voudig en succesvol.

Prof.dr.F.J.W.ten Kate, patholoog, stelde de figuur ter be-schikking en prof.dr.J.Dankert, arts-microbioloog, becommen-tarieerde de tekst.

Actinomyces-conglomeraat omgeven door leukocyten (400 maal vergroot (dia afkomstig van de afdeling Pathologie van hetAcademisch Medisch Centrum te Amsterdam)).

ophoping van neutrofiele granulocyten

krimpartefact

bacterieophoping

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractTwo women with a chronic process in the lower abdomen. –Two women, aged 50 and 45 years, had a chronic process in thelower abdomen. The first presented with cough and progres-sive dyspnoea, and her chest X-ray raised the suspicion of ametastasis of a malignancy. The second patient had abdominalpain, frequent urination and irregular vaginal bleeding. Shewas initially treated for a urinary-tract infection. Diagnosticinvestigations showed pelvic actinomycosis in both patients.Both had used an intrauterine device (IUD). In the first patienta pelvic abscess was drained. Antimicrobial treatment consist-ed of penicillin i.v. for several weeks and orally for 6 months.Actinomycosis is a slowly progressive bacterial infection thatcharacteristically expands through anatomic structures andcan lead to fistulae and abscesses. The disease is caused byActinomyces species. Diagnosis is often delayed because otherdiseases (e.g. malignancy) are considered more probable.Actinomycosis is associated with prolonged use of an IUD, butit is rare and removal of the IUD is not indicated unless symp-toms of pelvic inflammatory disease are present. The mainstayof actinomycosis therapy is administration of an effectiveantibiotic (e.g. penicillin). Except for drainage of abscesses,surgical intervention is rarely necessary. When antimicrobialtherapy is continued for 6-9 months, prognosis is favourable, aswas the case in both patients.

literatuur1 Israel J. Neue Beobachtungen auf dem Gebiete der Mykosen des

Menschen. Virchows Arch Pathol Anat 1878;74:15-53.2 Russo TA. Agents of actinomycosis. In: Mandell GL, Bennett JE,

Dolin R, editors. Principles and practice of infectious diseases. 5thed. Philadelphia: Churchill Livingstone; 2000. p. 2645-54.

3 Lippes J. Pelvic actinomycosis: a review and preliminary look atprevalence. Am J Obstet Gynecol 1999;180:265-9.

4 Sabbe LJM, Merwe D van de, Schouls L, Bergmans A,Vaneechoutte M, Vandamme P. Clinical spectrum of infectionsdue to the newly described Actinomyces species A. turicensis, A.radingae, and A. europaeus. J Clin Microbiol 1999;37:8-13.

5 Gerards AH, Bosch J van den, Henten MJA van, Meyel JJM van.Een patiënt met gegeneraliseerde actinomycose. Ned TijdschrGeneesk 1997;141:2301-5.

6 Mook WNKA van, Simonis FSM, Schneeberger PM, Opstal JL van.A rare case of disseminated actinomycosis caused by Actinomycesmeyeri. Neth J Med 1997;51:39-45.

7 Henderson SR. Pelvic actinomycosis associated with an intrauterinedevice. Obstet Gynecol 1973;41:726.

8 Russel IMB, Roex AJM. Actinomyces-infectie bij IUD-draagsters.Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:2369-71.

9 Chatwani A, Amin-Hanjani S. Incidence of actinomycosis associat-ed with intrauterine devices. J Reprod Med 1994;39:585-7.

10 Müller-Holzner E, Ruth NR, Abfalter E, Schrocksnadel H, DapuntO, Martin-Sances L, et al. IUD-associated pelvic actinomyces: areport of five cases. Int J Gynecol Pathol 1995;14:70-4.

11 Fiorino AS. Intrauterine contraceptive device-associated actino-mycotic abscess and Actinomyces detection on cervical smear.Obstet Gynecol 1996;87:142-9.

12 Zwet AA van, Jong A de, Manson WL. Problemen rond de diag-nostiek van actinomycosis. Ned Tijdschr Geneesk 1991;135:593-5.

Aanvaard op 25 september 2003

2360 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 29 november;147(48)

Capita selecta

Calprotectine: een fecale marker voor diagnostiek en follow-up bij patiëntenmet chronische inflammatoire darmafwijkingen

f.a.j.t.m.van den bergh, j.j.kolkman, m.g.v.m.russel, r.t.j.vlaskamp en i.vermes

Medisch Spectrum Twente, Postbus 50.000, 7500 KA Enschede.Laboratorium: dr.F.A.J.T.M.van den Bergh en prof.dr.I.Vermes, kli-nisch chemici.Afd. Maag-, Darm- en Leverziekten: dr.J.J.Kolkman en dr.M.G.V.M.Russel, maag-darm-leverartsen; R.T.J.Vlaskamp, assistent-geneeskun-dige.Correspondentieadres: dr.F.A.J.T.M.van den Bergh(f.vandenbergh@ziekenhuis-mst.nl).

Buikklachten en chronische diarree vormen een terug-kerend diagnostisch probleem in de dagelijkse medischepraktijk. Slechts een deel van deze klachten berust opaanwijsbaar onderliggend darmlijden, variërend vanhet prikkelbaredarmsyndroom, infectieuze ontstekingen,chronische inflammatoire darmziekte (‘inflammatorybowel disease’; IBD) tot maligniteiten. Vaak zijn inva-sieve methoden in de vorm van endoscopie in combina-tie met histologisch onderzoek noodzakelijk om dediagnose te stellen. Ook beeldvormende onderzoeken,meestal tijdrovend, bewerkelijk en kostbaar, zijn somsnodig voor het stellen van de uiteindelijke diagnose.

Eenvoudig screenend laboratoriumonderzoek in bloeden feces heeft hierin nauwelijks een bijdrage, niet alleendoor gebrek aan specificiteit, maar met name ook vansensitiviteit van de meeste klinisch-chemische tests.

Een belangrijke groep bestaat uit de verschillendevormen van IBD, gekenmerkt doordat patiënten afwis-selende perioden van klinisch welbevinden en periodenvan ziekteactiviteit ervaren. Deze laatste kunnen zichuiten in algemene malaise en buikklachten, die afhan-kelijk zijn van de lokalisatie van de afwijking, soms incombinatie met koorts. Ontstekingen van het colonslijm-vlies, met name in het distale colon, leiden meestal totdiarree, kramp en bloedverlies in de ontlasting. Bij deziekte van Crohn zijn met name de dunnedarmafwijkin-gen lastig te duiden met soms alleen malaise, buikpijn,koorts, slechte eetlust of vermagering.

Samenvatting: zie volgende bladzijde