In ons ziekenhuis werden 2 patiënten gepresenteerd metbuikklachten ten gevolge van een ongebruikelijke, re-troperitoneaal gelegen tumor. Microscopisch en immu-nohistochemisch onderzoek demonstreerde bij beidepatiënten een paraganglioom. Deze neuro-endocrienetumoren zijn gerelateerd aan het autonome zenuwstel-sel (AZS) en geven meestal symptomen door een over-matige productie van catecholaminen.1-3

In dit artikel beschrijven wij onze ervaringen met hetklinisch niet-functionele, retroperitoneale paragangli-oom en gaan wij in op de achtergrond, het klinischebeeld en de diagnostische dan wel therapeutische moge-lijkheden van deze onbekende tumoren.

ziektegeschiedenissenPatiënt A, een 35-jarige vrouw, werd naar de SpoedeisendeHulp verwezen in verband met hevige buikklachten sinds tweedagen. Zij was bekend wegens een ferriprieve anemie, waar-voor zij met ijzersuppletie behandeld werd. Anamnestisch waser continu zeurende pijn in de rechter bovenbuik met episodenvan misselijkheid en braken, gerelateerd aan voedselinname.Het gewichtsverlies was 4 kg in 3 weken. Lichamelijk onder-zoek van deze vitale en slanke patiënt toonde een bloeddrukvan 112/72 mmHg bij een regulaire pols van 84 slagen/min. Inde rechter bovenbuik werd een vastelastische, drukpijnlijkemassa gepalpeerd van 5 × 10 cm zonder hepatosplenomegalie.

Laboratoriumonderzoek toonde een hemoglobine van 6,4mmol/l (referentiewaarde: 7,4-9,9), een hematocriet van 0,31(0,36-0,46) en een licht verhoogd amylase van 540 U/l (1-220).Echografisch onderzoek van het abdomen toonde een scherpafgrensbare massa tussen galblaas en pancreas, deels cysteus,deels solide. De MRI-scan toonde een subhepatische afwij-king aan, waarvan de tumorwand diffuus verdikt was zonderaantoonbare ingroei in de omliggende weefsels (figuur 1, a).Differentiaaldiagnostisch werd gedacht aan een duodenumdu-plicatuur, een mesenteriale cyste of een pancreaspseudocyste.Gezien de symptomen ten gevolge van deze obstruerende af-wijking werd besloten tot exploratieve laparotomie. Bij lapa-rotomie was er een mobiele cysteuze tumor (zie figuur 1, b).Deze tumor lag retroperitoneaal tussen de V. cava inferior ende aorta, achter het caput van het pancreas en leek uit te gaanvan periaortaal weefsel. Macroscopisch werd de tumor in totoverwijderd. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerden de patiënt kon na 8 dagen opname in goede klinische con-ditie naar huis ontslagen worden.

Microscopisch onderzoek van de tumor liet onderling ver-bonden nesten en strengen in een alveolair patroon zien, ‘Zell-ballen’ genaamd (zie figuur 1, c). Er was een gering aantal mi-

tosen, echter, aan de hand van histologisch onderzoek kon demaligniteitsgraad niet worden bepaald. Immunohistochemischonderzoek pleitte voor een paraganglioom. Patiënte werd eenjaar na de ingreep zwanger en tot 3 jaar na het ontstaan van detumor werden geen metastasen aangetoond.

Patiënt B, een 36-jarige man, werd naar de chirurg verwezenin verband met een palpabele tumor in de linker flank. Be-houdens analyse voor een episode van idiopathische hemoptoëin het voorafgaande jaar had patiënt een blanco voorgeschie-denis. Anamnestisch gaf de patiënt aan chronisch vermoeidte zijn en langdurig last van een opgezette buik te hebben.Lichamelijk onderzoek toonde een sportief gebouwde manmet een bloeddruk van 130/85 mmHg bij een regulaire pols van76 slagen/min. In de linker bovenbuik was een vastelastischeweerstand palpabel, reikend tot een handbreedte onder de rib-benboog, meebewegend met de ademhaling.

Laboratoriumonderzoek toonde een licht verhoogde bezin-king van 12,1 mm/h (referentiewaarde: < 9) en was verder nietafwijkend. Echografisch onderzoek van de linker flank liet eengrote ruimte-innemende afwijking met hypodense componen-ten zien. De CT-scan toonde een scherp afgrensbare tumor van12 bij 10 cm (figuur 2). Er was geen ingroei in de milt, maar in-vasie van de linker nier was niet uit te sluiten. Vergrote lymfo-men werden met name retroperitoneaal en aan de mediale zij-de van de tumor aangetroffen. Differentiaaldiagnostisch werdgedacht aan een tumor uitgaand van de nier, lymfoïd weefselof pancreas. Gezien het vermoeden van een maligniteit werdovergegaan op exploratieve laparotomie.

Durante operatione bleek de vaatrijke tumor omgeven dooreen fibreus kapsel. De tumor was retroperitoneaal gelegen en

2040 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 20 oktober;145(42)

samenvattingEen 35-jarige vrouw en een 36-jarige man presenteerden zichmet buikklachten, die het gevolg bleken van een retroperito-neaal paraganglioom. Drie jaar na radicale resectie was devrouw klachtenvrij en had de man wervelmetastasen; de manwas 6 jaar na de excisie nog in leven. Paragangliomen zijn goedgedefinieerde tumoren, die echter onbekend zijn, omdat ervele verschillende namen voor worden gebruikt in de litera-tuur. Het zijn neuro-endocriene tumoren die ontstaan doorhyperplasie van paraganglionaire cellen. Deze cellen liggen bij(in/naast) de ganglia van het autonome zenuwstelsel. Para-gangliomen zijn, afhankelijk van hun catecholamineproductie,functioneel of niet-functioneel. Er zijn nog geen zekere para-meters waarmee, bij afwezigheid van aangetoonde metastasen,maligne van benigne paragangliomen kunnen worden onder-scheiden. Macroscopisch radicale chirurgische excisie is daar-om de keuze van curatieve behandeling. De 5- en 10-jaars-overleving van een radicaal geëxcideerd paraganglioom be-draagt respectievelijk 75 en 45%. Indien metastasering wordtvastgesteld, overlijdt de helft van de patiënten binnen 3 jaar.Tegenwoordig wordt genetische screening op het vóórkomenvan familiaire neoplastische syndromen geadviseerd.

Rijnstate Ziekenhuis, Postbus 9555, 6800 TA Arnhem.Afd. Chirurgie: J.A.Wegdam en C.S.Andeweg, assistent-geneeskundi-gen; dr.C.B.Reuvers en dr.E.J.Spillenaar Bilgen, chirurgen.Afd. Neurologie: dr.Q.H.Leyten, neuroloog.Correspondentieadres: J.A.Wegdam.

Casuïstische mededelingen

Twee patiënten met een retroperitoneaal paraganglioom

j.a.wegdam, c.s.andeweg, q.h.leyten, c.b.reuvers en e.j.spillenaar bilgen

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 20 oktober;145(42) 2041

figuur 1. Patiënt A: (a) MRI-scan (coronale opname) die een subhepatische tumor toont, mediaal grenzend aan de aorta; (b) dezelfde subhepatische tumor zoals deze peroperatief aangetroffen werd; (c) ‘Zellballen’, nestjes van paraganglionaire cellengescheiden door dunne bindweefselsepta; typisch histologisch beeld voor het paraganglioom; (HE-kleuring; 15 maal vergroot).

tumor

lever aorta

b

acolon transversumlever

tumor

c

werd macroscopisch in toto geëxcideerd. Het postoperatievebeloop kenmerkte zich door een voorspoedig, ongecompli-ceerd herstel en de patiënt kon 9 dagen later in goede conditiehuiswaarts keren.

Microscopisch waren typische ‘Zellballen’ aantoonbaar enwas er invasie in een vene, met sterke aanwijzingen voor ma-ligniteit. In de onderzochte lymfeklieren werden geen malignecellen aangetroffen. Histologisch kon de maligniteitsgraad nietbepaald worden. Immunohistochemische bevindingen pastenbij een paraganglioom.

De patiënt werd poliklinisch vervolgd en bleef gedurendedrie jaar klachtenvrij. Toen ontstonden spontaan lage rug-klachten en een parese van de voetheffers rechts. Beeldvor-mend onderzoek toonde, naast een ruimte-innemende afwij-king in de vijfde lumbale wervel, diffuse metastasering in leveren skelet aan. De patiënt werd palliatief behandeld met loco-regionale radiotherapie en 200 mCi 131I-jobenguaan. Tot driejaar na het optreden van deze metastasering was patiënt nog inleven.

beschouwingIn het zeldzame geval dat er bij een patiënt een para-ganglioom wordt vastgesteld noopt dit de behandelaardoorgaans tot onderzoek van de literatuur. Hierbij wordthet hem of haar vervolgens niet gemakkelijk gemaakt,doordat de termen ‘paraganglioom’, ‘feochromocytoom’of ‘glomustumor’ door elkaar en vaak onjuist gebruiktworden. Allereerst volgt daarom een verheldering vande term ‘paraganglioom’.3

Terminologie. Elke efferente preganglionaire zenuwvan het AZS eindigt buiten het ruggenmerg óf in een or-thosympathisch ganglion (in een lange keten langs hetruggenmerg of direct in de bijnier) óf in een parasym-pathisch ganglion (in de doelorganen). Paraganglionairecellen liggen bij (in/naast) deze ganglia van het AZS envormen bij hyperplasie paragangliomen. Deze volgen devertakkingen van het AZS en treden aldus op tussenschedelbasis en bekkenbodem.4

Deze neuro-endocriene cellen ontstaan uit de pri-mitieve neurale lijst en bezitten onder andere catecho-laminen, opgeslagen in vesiculae, die na neurogene sti-

mulatie gesecerneerd kunnen worden.2 Indien een para-ganglioom actief catecholaminen secerneert, kan dediagnose histologisch worden bevestigd door deze ver-hoogde concentratie intracellulaire catecholaminen telaten oxideren met chroomzouten. Er ontstaat dan eentypisch bruin pigment (melanine). Deze tumoren vanparaganglionaire cellen zijn zodoende ‘chroomaffien’ enworden daarom, sinds hun ontdekking in 1912, ‘feo-chromocytomen’ (‘phaios’ = (Grieks) bruin) genoemd.3

Van oudsher impliceert de term ‘feochromocytoom’dus een actieve secretie van catecholaminen en de hier-bij passende klinische symptomen van (nor)adrenaline-overproductie; feochromocytomen zijn dus klinischfunctionele tumoren. Echter, 10-20% van de klassiekefeochromocytomen secerneert minimaal of geen cate-cholaminen en is ook niet chroomaffien. Deze categoriegeeft niet de symptomen van (nor)adrenalineoverpro-ductie en is aldus klinisch niet functioneel. Een klinischniet-functioneel feochromocytoom is zodoende een con-tradictio in terminis.2 Een niet-chroomaffien paragangli-oom is dus geen feochromocytoom, maar een ‘niet-func-tioneel paraganglioom’.2 3

Klassieke feochromocytomen worden met de bijniergeassocieerd. Van de functionele paragangliomen ont-staat 80% inderdaad in de bijnier. Er blijft echter nogeen groep over die buiten de bijnier ontstaat, zoals inhet abdomen (16%) of in het hoofd-hals-thoraxgebied(4%).2 In de Europese literatuur worden deze ‘extra-adrenale feochromocytomen’ genoemd. Dit is niet cor-rect, aangezien slechts de helft hiervan daadwerkelijkfunctioneel is.1 3-5 De Amerikaanse literatuur is conse-quenter en classificeert alle paragangliomen primair alsklinisch functionele of niet-functionele paraganglio-men.3 Het ‘klassieke’ feochromocytoom is dan een func-tioneel (intra-adrenaal) paraganglioom. In dit artikelhanteren wij de Amerikaanse nomenclatuur.

Glomustumoren zijn paragangliomen in het hoofd-hals-thoraxgebied en werden vroeger ook wel ‘chemo-dectomen’ genoemd (vanwege de chemoreceptieve

2042 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 20 oktober;145(42)

figuur 2. CT-scan van patiënt B (transversale opname) met een scherp afgrensbare tumor in de linker flank, dorsaal begrensddoor de aorta, de linker psoasspier en linker nier; ventraal wordt het colon transversum geïmprimeerd. De craniale begrenzingwordt gevormd door de pancreasstaart (niet afgebeeld).

leverdarm tumor

colon transversum

rechter nier

linker nier

rechter ureter

linker ureter

V. cavainferior

aorta

M. psoas

functie bij arteriële O2/CO2-saturatieveranderingen).6

Een bekend voorbeeld zijn de glomus-jugulare- of glo-mus-caroticumtumoren. Deze paragangliomen zijn vrij-wel nooit functioneel (tabel 1).

Ter vergroting van de verwarring worden tumorenvan de thermoregulatoire vaatlichaampjes in de huid(vaak op extremiteiten gelegen) ook ‘glomustumoren’genoemd. Deze tumoren hebben echter niets met hetparaganglionaire systeem te maken.9

Door deze verschillende omschrijvingen en het rela-tief zeldzame voorkomen van paragangliomen zijn ergeen uitgebreide onderzoeken over paragangliomen be-schreven.

Epidemiologie. In Nederland wordt jaarlijks bij onge-veer 500 patiënten een functioneel intra-adrenaal para-

ganglioom (het ‘klassieke’ feochromocytoom) vastge-steld.10 Het aantal extra-adrenale paragangliomen ligtmogelijk rond de 50 tot 100 per jaar.2 Doordat een grootdeel daarvan niet functioneel is, is dit aantal waarschijn-lijk hoger.2 Extra-adrenale paragangliomen treden bijvoorkeur op bij patiënten tussen de 30-60 jaar, zondervoorkeur voor geslacht.1 Meestal is er een solitaire tu-mor;2 bij 1 op de 5 patiënten worden multipele tumorenaangetroffen.11 Dit laatste geschiedt vaak in familiairverband.

Genese. Met de identificatie van het autosomaal do-minant erfelijk gen voor succinaat-ubiquinon-oxido-reductase-subunit D (SDHD) werd het vermoeden vaneen genetische factor recentelijk bevestigd.12 Zowel bijfamiliaire als bij sporadische paragangliomen komendeze tumoren ook als onderdeel van andere neoplas-tische syndromen voor.2-4 De belangrijkste van dezeerfelijke syndromen zijn multipele endocriene neopla-sie (MEN) type 2A en 2B (gekenmerkt door medullairschildkliercarcinoom en hyperparathyreoïdie), ziektevan Von Hippel-Lindau (VHL; met tumoren in retina,centraal zenuwstelsel, nier en pancreas) en neurofibro-matisis type 1 (NF1; met ‘café au lait’-vlekken). Hedenten dage vindt er uitgebreid onderzoek plaats naar degenetische mutaties die onder andere paragangliomentot gevolg kunnen hebben.11-13

Diagnostiek. In de preoperatieve diagnostiek van de2 beschreven patiënten met een onbekende abdominaletumor werd geen onderzoek verricht naar het voorko-men van verhoogde concentraties van (voorlopers en af-braakproducten van) catecholaminen in lichaamsvloei-stoffen. Een sterk vermoeden van een paraganglioomzou hiertoe wel aanleiding kunnen geven.3 14 Met nameindien er familiaire neoplastische syndromen voorko-men (MEN, VHL of NF1), zou oriënterend laborato-riumonderzoek het bestaan van een functioneel para-ganglioom kunnen bevestigen (tabel 2).16 Dit is ook hetgeval wanneer echoscopie, (spiraal-)CT en/of MRI in derichting van een retroperitoneaal gelegen tumor wijst.17

De patiënt die zich presenteert met klachten van de‘5 H’s’ (te weten hypertensie, hoofdpijn, hyperhidrosis,hyperglykemie en hypermetabolisme) dient met labo-ratoriumonderzoek op een functioneel paraganglioomonderzocht te worden.17

Naast het radiologisch standaardonderzoek kunnendeze rijk gevasculariseerde tumoren met name doorT2-gewogen MRI-opnamen goed in beeld gebrachtworden.4 Levert dit geen tumorlokalisatie op, dan is scin-tigrafie met 123I-jobenguaan van het hele lichaam devolgende keus.14 18 Jobenguaan (meta-joodbenzylguani-dine) wordt in de catecholaminevesikels opgeslagen. Zowordt niet alleen de lokalisatie duidelijk, maar ookde mate van functionaliteit. Tegenwoordig wordt ookgebruikgemaakt van scintigrafie met een somatostatine-receptoranalogon: 111In-pentetreotide. Met name ookvoor de niet-functionele hoofd-halsparagangliomen zijndeze veelbelovend.18 19

Therapie en follow-up. Aangezien paragangliomenmaligne kunnen ontaarden, is macroscopisch radicalechirurgische excisie tot op heden de enige vorm van be-

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 20 oktober;145(42) 2043

TABEL 1. Indeling van paragangliomen6*†

I aorticosympathische paragangliomen(a) mediastinaal gelegen en ontstaan uit orthosympathische

thoracale ganglia (< 5%)– intrapericardiaal paraganglioom– aortaboogparaganglioom of glomus-aorticumtumor– posterieur mediastinumparaganglioom

(b) retroperitoneaal gelegen en ontstaan uit orthosympathi-sche lumbale ganglia (> 50%)– retropancreatisch, retrohepatisch of duodenaal para-ganglioom– para-aortaal paraganglioom (orgaan van Zuckerkandlonder de A. mesenterica inferior)7

(c) intra-adrenaal gelegen en ontstaan uit orthosympathi-sche ganglia (> 90%)‡– intra-adrenaal paraganglioom (klassiek feochromocy-toom)

II branchiomere paragangliomen (< 1%)in hoofd-halsgebied gelegen en ontstaan uit ortho-/parasym-pathische ganglia langs arteriën– carotisparaganglioom (glomus-caroticumtumor)

III intravagale paragangliomen (< 1%)in hoofd-halsgebied gelegen en ontstaan uit het perineuriumvan de hersenzenuwen– tympanisch paraganglioom (glomus-tympanicumtumor)– jugularisparaganglioom (glomus-jugularetumor)

IV visceroautonome paragangliomen (< 25%)in kleine bekken gelegen en ontstaan uit parasympathischesacrale ganglia– blaasparaganglioom

*De WHO-indeling onderscheidt: (I) intra-adrenale feochro-mocytomen; (II) aorticosympathische paragangliomen; (III)branchiomere, vagale en visceroautonome paragangliomen;en (IV) paragangliomen niet verder gespecificeerd.8

†Tussen haakjes staat het percentage dat functioneel is ofte-wel klinische symptomen door een overproductie van cate-cholaminen heeft.

‡Orthosympathische efferente preganglionaire thoracolum-bale zenuwen eindigen in paravertebrale ganglia/plexus of(als uitzondering) direct in het bijniermerg. Dit in tegenstel-ling tot de parasympathische efferente preganglionaire her-senzenuwen of sacrale zenuwen, die eindigen in een plexusnabij/in het doelorgaan.

handeling.5 20 21 Chirurgische behandeling is echter nietzonder risico’s. De ingreep kan technisch gecompliceerdzijn door enerzijds de hypervascularisatie van de tumor,anderzijds de lokalisatie bij aorta, V. cava inferior enrenale of mesenteriale vaten. Tevens is het bekend datfunctionele paragangliomen door tumormanipulatie zo-wel per- als postoperatief aanleiding kunnen geven totcardiovasculaire problemen, zoals aritmieën of ernstigebloeddrukwisselingen.1 2 20 22

Vrijwel pathognomonisch voor paragangliomen zijncellen die georganiseerd zijn in een typisch alveolair pa-troon: de zogenaamde ‘Zellballen’.23 Immunohistoche-misch onderzoek, gericht op de catecholaminen, geeftechter het definitieve onderscheid met andere tumorenals neuroblastomen of metastasen.3 Op histologischegronden is geen uitspraak te doen omtrent maligniteit.Late metastasering is echter niet ongewoon en daaromwordt een levenslange follow-up aanbevolen. De 5- en10-jaarsoverleving van een radicaal geëxcideerd para-ganglioom bedragen respectievelijk 75 en 45%.1 2

Bij 10% van de patiënten blijken pre- of peroperatiefreeds metastasen op afstand te bestaan.15 Metastaseringvindt met name plaats naar skelet, lever, peritoneum,ovaria, cervicale lymfeklieren en longen.1 4 Een zeer gro-te tumor is prognostisch ongunstig.21 Tot op heden zijner echter nog geen zekere klinische, histopathologischeof moleculair-biologische parameters voorhanden waar-mee, bij afwezigheid van aangetoonde metastasen, ma-ligne van benigne paragangliomen kunnen worden on-derscheiden.3 Zelfs kapseldoorgroei of vasculaire pene-tratie, zoals bij patiënt B, zijn geen definitief bewijs vanmaligniteit. Wel is er onderzoek verricht naar factorendie predisponeren voor maligne ontaarding (tabel 3).3

Indien er metastasen blijken te zijn, wordt chirurgi-sche behandeling eventueel aangevuld met palliatieveradiotherapie, chemotherapie of 131I-jobenguaanbehan-deling.14 18 24 25 Soms wordt een goede tumorrespons ver-kregen, de overlevingsduur is echter wisselend. Wordtmetastasering eenmaal vastgesteld, dan overlijdt de helftvan de patiënten binnen 3 jaar.26

Er zijn duidelijke aanwijzingen dat bepaalde punt-mutaties in coderende genen predisponeren voor hetontstaan van paragangliomen of daaraan verwante syn-dromen.12 13 25 Een postoperatieve genetische screeningwordt daarom geadviseerd, met name om ziekten alsMEN2A/B en VHL uit te sluiten.3

conclusieHet paraganglioom is een zeldzame neuro-endocrienetumor die onbekend is, doordat deze in de literatuur on-der veel uiteenlopende namen wordt beschreven. Het isechter een goed gedefinieerde entiteit, die het beste intermen van klinische functionaliteit (aan- of afwezigheidvan catecholamineoverproductie) omschreven wordt. Integenstelling tot functionele paragangliomen wordt bijniet-functionele paragangliomen de diagnose zeldenpreoperatief gesteld. Bij de patiënt met een onbekendeabdominale tumor die retroperitoneaal gelegen is en/ofaanwezigheid van familiaire neoplastische syndromen(MEN, VHL of NF1) dient wel aan een paraganglioomgedacht te worden. Verhoogde concentraties van (voor-lopers en afbraakproducten van) catecholaminen in se-rum en urine wijzen op een functioneel paraganglioom.Macroscopisch radicale resectie is de behandeling vankeuze. Er zijn nog geen zekere parameters waarmee, bijafwezigheid van aangetoonde metastasen, maligne vanbenigne paragangliomen kunnen worden onderschei-den. Genetisch screeningsonderzoek na het diagnostice-ren van een paraganglioom wordt aanbevolen.

Prof.dr.H.A.Bruining, chirurg, en dr.L.Verschoor, internist,leverden kritisch commentaar op het manuscript.

abstractTwo patients with retroperitoneal paragangliomas. – A 35-year-old woman and a 36-year-old man presented with abdominalcomplaints which, in both cases, appeared to be due to an un-usual retroperitoneal tumour, namely a paraganglioma. Threeyears after radical excision the women had no complaints,while the male patient had developed metastatic disease; he

2044 Ned Tijdschr Geneeskd 2001 20 oktober;145(42)

TABEL 2. Diagnostische mogelijkheden bij onderzoek vaneen paraganglioom

biochemisch onderzoek24-uursurine op vanillyl-amandelzuur, (nor)metanefrinen

en (nor)epinefrinenserum op (nor)epinefrinen (na 30 min rusten)provocatietests*

radiologisch onderzoekechografie, CT of (T2-gewogen) MRIscintigrafie met 131I- of 123I-jobenguaansomatostatinereceptorscintigrafie met 111In-pentetreotide

exploratieve laparoscopie of -tomieimmunohistochemisch onderzoek

‘Zellballen’reactiviteit tegen S-100 eiwit, neuronspecifiek enolase,

chromogranine A, neuropeptide Ygenetisch onderzoek naar puntmutaties in:

het gen voor succinaat-ubiquinon-oxidoreductase-sub-unit D (SDHD) op chromosoom 11 (erfelijke paragan-gliomen)

het ‘rearranged during transfection’(RET)-proto-oncogen op chromosoom 10 (multipele endocriene neoplasie (MEN), type 2A of 2B)

het Von Hippel-Lindau-tumorsuppressorgen op chromo-soom 3 (ziekte van Von Hippel-Lindau)

*Experimenteel kan serum op (nor)epinefrinen getest wor-den na provocatie met glucagon of clonidine.15

TABEL 3. Factoren die samenhangen met maligne ontaardingvan paragangliomen

extra-adrenale lokalisatie van functioneel paraganglioom (metname aorticosympathisch)

tumorgrootte > 6,0 cm, hoog tumorgewicht, confluerende tu-mornecrose en extensieve lokale infiltratie

dopaminesecretie, afwezigheid van intracytoplasmatische hya-linegranulae en afwezigheid van S100-positieve cellen

hoge mitose-index, aneuploïdie of tetraploïdie van DNA enverhoogde proliferatie-index

was still alive 6 years after excision. Paragangliomas are sporad-ic tumours. Although well defined, these tumours are not wellknown, mainly due to the numerous different names used todescribe them in the literature. These neuro-endocrine tu-mours arise from hyperplastic paraganglionic cells and occurin or near the ganglia of the autonomic nervous system.Paragangliomas may produce catecholamines and, on the basisof this, are classed as either functional or non-functional. In theabsence of metastases, there are no definitive clinical, histo-pathological or molecular-biological parameters to predictwhether a tumour is benign or malignant. Macroscopic radicalsurgical excision is therefore the treatment of choice. Five- andten-year survival rates of a radically excised paraganglioma are75% and 45%, respectively. In the case of metastatic disease,half the patients will die within 3 years. If a paraganglioma isfound, genetic screening for familial neoplastic syndromes isadvised.

literatuur1 Sclafani LM, Woodruff JM, Brennan MF. Extraadrenal retroperito-

neal paragangliomas: natural history and response to treatment.Surgery 1990;108:1124-9.

2 O’Riordain DS, Young jr WF, Grant CS, Carney JA, Heerden JAvan. Clinical spectrum and outcome of functional extraadrenalparaganglioma. World J Surg 1996;20:916-21.

3 Harst E van der. Molecular and clinical markers of phaeochromo-cytomas. Prognostic factors and surgical management [proefschrift].Rotterdam; 2000. p. 1-21.

4 Gils AP van, Erkel AR van, Falke TH, Pauwels EK. Magneticresonance imaging or metaiodobenzylguanidine scintigraphy for thedemonstration of paragangliomas? Correlations and disparities. EurJ Nucl Med 1994;21:239-53.

5 Bastin KT, Steeves RA, Gilchrist K. Retroperitoneal paragangli-omas: natural history and review of the literature. Wis Med J 1995;94:83-5.

6 Glenner GG, Grimley PM. Atlas of Tumor Pathology. Ch 9: Tumorsof the extra-adrenal paraganglion system (including chemorecep-tors). 2nd ed. Washington DC: Armed Forces Institute of Pathology;1974.

7 Zuckerkandl E. Über Neben Organe des Sympaticus in Retro-peritonaealraum des Menschen. Anat Anz 1901;15:97-103.

8 Williams ED, Siebenmann RE, Sobin LH. Histological typing ofendocrine tumors. Genève: World Health Organisation; 1980. p. 33.

9 Nakamura Y, Nomura T, Ookubo M, Adati T, Harada D. Extra-digital glomus tumor causing para-Achilles tendon pain. A case re-port. Acta Orthop Belg 2000;66:503-6.

10 Lips CJM, Struyvenberg A, Rijn HJM van, Rijk PP van, Ionescu TI,Vroonhoven ThJMV van. Het feochromocytoom; huidige opvat-tingen over diagnostiek en therapie. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:166-71.

11 Neumann HP, Berger DP, Sigmund G, Blum U, Schmidt D, ParmerRJ, et al. Pheochromocytomas, multiple endocrine neoplasia type 2,and von Hippel-Lindau disease. N Engl J Med 1993;329:1531-8.

12 Baysal BE, Ferrell RE, Willett-Brozick JE, Lawrence EC, Mys-siorek D, Bosch A, et al. Mutations in SDHD, a mitochondrial com-plex II gene, in hereditary paraganglioma. Science 2000;287:848-51.

13 Krijger RR de, Harst E van der, Muletta-Feurer S, Bruining HA,Lamberts SWJ, Dinjens WNM, et al. RET is expressed but not mu-tated in extra-adrenal paragangliomas. J Pathol 2000;191:264-8.

14 Hoefnagel CA. Metaiodobenzylguanidine and somatostatin in on-cology: role in the management of neural crest tumours. Eur J NuclMed 1994;21:561-81.

15 Bravo EL, Gifford jr RW. Current concepts. Pheochromocytoma:diagnosis, localization and management. N Engl J Med 1984;311:1298-303.

16 Saginoya T, Miyake H, Kiyosue H, Okahara M, Hod Y, Hata H, etal. [Significance of CT findings and catecholamine determination inperipheral blood of asymptomatic pheochromocytoma and para-ganglioma]. Nippon Igaku Hoshasen Gakkai Zasshi 2001;61:33-8.

17 Hartgrink HH, Roelfsema F, Tollenaar RA, Hiddema PA, Pijl MEvan der. Primary pheochromocytoma extending into the rightatrium: report of a case and review of the literature. Eur J SurgOncol 2001;27:115-9.

18 Harst E van der, Herder WW de, Bruining HA, Bonjer HJ, KrijgerRR de, Lamberts SWJ, et al. I-123 metaiodobenzylguanidine andIn-111 octreotide uptake in benign and malignant pheochromocy-tomas. J Clin Endocrinol Metab 2001;86:685-93.

19 Kwekkeboom DJ, Urk H van, Pauw BK, Lamberts SW, Kooij PP,Hoogma RP, et al. Octreotide scintigraphy for the detection ofparagangliomas. J Nucl Med 1993;34:873-8.

20 Hall GM, Morris DM, Mason GR. Nonfunctioning retroperitonealparagangliomas. Am J Surg 1980;139:257-61.

21 Sebastian JP, Williams SE, Wells M, Peake MD. Familial malignantretroperitoneal paraganglioma. Postgrad Med J 1989;65:781-4.

22 Jimenez Lopez JM, Lopez Lopez C, Mayol Belda MJ, Luaces dela Herran C, Romero Maroto J. Paraganglioma retroperitoneal.Patologia poco frecuente. Actas Urol Esp 1994;18:296-301.

23 Alp H, Orbak Z, Salman B, Ciftcioglu MA, Ozkan B. A patient withextra-adrenal retroperitoneal paraganglioma and review of the lit-erature. J Pediatr Endocrinol Metab 1998;11:763-5.

24 Pipas JM, Krywicki RF. Treatment of progressive metastatic glomusjugulare tumor (paraganglioma) with gemcitabine. Neuro-oncol2000;2:190-1.

25 Pacak K, Linehan WM, Eisenhofer G, Walther MM, Goldstein DS.Recent advances in genetics, diagnosis, localization, and treatmentof pheochromocytoma. Ann Intern Med 2001;134:315-29.

26 Hayes WS, Davidson AJ, Grimley PM, Hartman DS. Extraadrenalretroperitoneal paraganglioma: clinical, pathologic, and CT findings.AJR Am J Roentgenol 1990;155:1247-50.

Aanvaard op 8 mei 2001

Ned Tijdschr Geneeskd 2001 20 oktober;145(42) 2045

SlangebeetRijssel. – Eenigen tijd geleden is Prof. calmette in zijn labo-ratorium door een brilslang in de rechterhand gebeten, door-dat de tang, waarmede de kop der slangen gepakt wordt om zeveilig van hun gif te ontlasten, afgleed. Terstond spoot cal-mette zich met het slangenbeetserum in. De eerste dagen lietde verwonding zich gunstig aanzien. Het blijkt nu echter dathet niet zoo goed is afgeloopen als het zich eerst liet aanzien.Calmette heeft de gebeten wijsvinger der rechterhand moe-ten laten amputeeren.

(Berichten Buitenland. Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:1051.)

Tyfus in Utrecht ondanks waterleidingAls oorzaak der ziekte denkt men bij typhus in de eerste plaatsaan het drinkwater. Het gewone pomp- of grachtwater, datvóór 1883 te Utrecht bijna uitsluitend voor drinkwater diende,is in een oude stad met eeuwen lang vervuilden bodem meest-al van slechte hoedanigheid. In 1883 werd de Utrechtsche wa-terleiding geopend, maar welke zegenrijke gevolgen dit lei-dingwater in vele andere opzichten moge hebben, op het aan-tal typhusgevallen had het geen merkbaren invloed. In de tienjaren 1890-1899 kwamen 430 ziekte- en 102 sterfgevallen voor.

(Ned Tijdschr Geneeskd 1901;45II:207.)

Bladvulling