7 Groot NMS de, Schalij MJ. Behandeling van een intra-atriale ‘re-entry’-tachycardie door katheterablatie, met als oriëntatie eendriedimensionale elektro-anatomische kaart van het activatiepa-troon in het atrium. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1214-8.

8 Pietersen AH, Andersen ED, Sandoe E. Atrial fibrillation in theWolff-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol 1992;70:38A-43A.

9 Krahn AD, Manfreda J, Tate RB, Mathewson FA, Cuddy TE. Thenatural history of electrocardiographic preexcitation in men. TheManitoba Follow-up Study. Ann Intern Med 1992;116:456-60.

10 Guize L, Soria R, Chaouat JC, Chretien JM, Houe D, Le HeuzeyJY. Prévalence et évolution du syndrome de Wolff-Parkinson-Whitedans une population de 138048 sujets. Ann Med Interne (Paris)1985;136:474-8.

11 Goudevenos JA, Katsouras CS, Graekas G, Argiri O, Giogiakas V,Sideris DA. Ventricular pre-excitation in the general population:a study on the mode of presentation and clinical course. Heart2000;83:29-34.

12 Leitch JW, Klein GJ, Yee RF, Murdock C. Prognostic value ofelectrophysiology testing in asymptomatic patients with Wolff-Parkinson-White pattern. Circulation 1990;82:1718-23.

13 Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, Pritchett EL, Smith WM,Gallagher JJ. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-Whitesyndrome. N Engl J Med 1979;301:1080-5.

14 Torner Montoya PT, Brugada P, Smeets J, Talajic M, Della Bella P,Lezaun R, et al. Ventricular fibrillation in the Wolff-Parkinson-White syndrome. Eur Heart J 1991;12:144-50.

15 Zardini M, Yee RF, Thakur RK, Klein GJ. Risk of sudden ar-rhythmic death in the Wolff-Parkinson-White syndrome: currentperspectives. Pacing Clin Electrophysiol 1994;17(5 Pt 1):966-75.

16 Vidaillet jr HJ, Pressley JC, Henke E, Harrell jr FE, German LD.Familial occurrence of accessory atrioventricular pathways (pre-excitation syndrome). N Engl J Med 1987;317:65-9.

17 Hogenhuis W, Stevens SK, Wang P, Wong JB, Manolis AS, Estes3rd NA, et al. Cost-effectiveness of radiofrequency ablation com-pared with other strategies in Wolff-Parkinson-White syndrome.Circulation 1993;88(5 Pt 2):II437-46.

18 Zipes DP, DiMarco JP, Gillette PC, Jackman WM, Myerburg RJ,Rahimtoola SH. Guidelines for clinical intracardiac electrophysio-logical and catheter ablation procedures. A report of the AmericanCollege of Cardiology/American Heart Association Task Force onPractice Guidelines (Committee on Clinical Intracardiac Electro-physiologic and Catheter Ablation Procedures), developed in col-laboration with the North American Society of Pacing andElectrophysiology. J Am Coll Cardiol 1995;26:555-73.

19 Sharma AD, Yee RF, Guiraudon G, Klein GJ. Sensitivity andspecificity of invasive and noninvasive testing for risk of suddendeath in Wolff-Parkinson-White syndrome. J Am Coll Cardiol 1987;10:373-81.

Aanvaard op 8 november 2002

714 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 12 april;147(15)

Klachten na (mogelijke) ingestie van een vreemd li-chaam werden in het verleden overwegend door kno-artsen behandeld, met starre oesofagoscopie. Tegen-woordig worden patiënten met een dergelijke anamne-se eveneens gezien door maag-darm-leverartsen en kin-derartsen, die vooral de flexibele oesofagoscoop gebrui-ken, en verder door poortartsen, thoraxchirurgen enanesthesisten. Kennis en vaardigheden worden daar-door breder verspreid. Voor de individuele arts is het,door gebrek aan ervaring, vaak moeilijk de juiste diag-nose te stellen. Wij bespreken hier 2 patiënten bij wie dediagnostiek en de behandeling niet optimaal verliepenen wij geven een beknopte beschrijving van de puntendie de onderzoeker bedacht dienen te maken op de aan-wezigheid van een vreemd lichaam.

ziektegeschiedenissenPatiënt A, een 58-jarige man, presenteerde zich als spoedpa-tiënt op de polikliniek KNO met pijn rechts in de hals en eenvieze smaak in de mond. Vijf dagen eerder had hij tijdens heteten van een kipgerecht pijn rechts in de keel gekregen. De pijnwas gebleven, ook na het eten van wat droog brood. Dezelfdeavond had hij de spoedeisende hulp van een ziekenhuis elders

bezocht, waar hij na lichamelijk onderzoek gerustgesteld werden naar huis werd gestuurd. De volgende dag meldde hij zichdaar opnieuw en kreeg hetzelfde antwoord. De pijn vererger-de bij het slikken en er ontstond een toenemende malaise.

Toen hij daarop onze polikliniek bezocht, had hij al 2 dagenniets meer gegeten, was misselijk, maar had niet gebraakt. Hijdronk weinig. Hij hoestte niet, had geen foetor ex ore en geenkoorts. Wel was hij in de laatste 3 dagen 4 kilo afgevallen.

Casuïstische mededelingenTwee patiënten met een perforatie van de slokdarm respectievelijk hypofarynxdoor een botje in het eten

m.a.j.van looij en l.feenstra

Erasmus Medisch Centrum, afd. KNO, dr.Molewaterplein 40, 3015 GDRotterdam.Mw.M.A.J.van Looij, assistent-geneeskundige; prof.dr.L.Feenstra, kno-arts.Correspondentieadres: mw.M.A.J.van Looij.

samenvattingTwee patiënten, mannen van 58 en 28 jaar, hadden tijdens heteten van kip respectievelijk varkensvlees pijn in de hals gekre-gen. Op de spoedeisendehulpafdeling en bij controle de dagerna was er geen corpus alienum vastgesteld. Bij het derde zie-kenhuisbezoek werd besloten tot oesofagoscopie. Bij de enepatiënt werd een kippenbotje overdwars in de oesofagus aan-getroffen; na verwijdering ervan werd pus gezien buiten hetlumen van de oesofagus. Bij de andere patiënt werd een var-kensbotje aangetroffen in de rechter recessus piriformis met terplaatse veel pus. Bij beiden werd het vreemd lichaam verwij-derd tijdens starre oesofagoscopie, waarna zij herstelden. Bijeenderde van de patiënten die zich wegens een vreemd lichaamop een eerstehulpafdeling melden, wordt dit daadwerkelijkgevonden in het bovenste deel van het spijsverteringskanaal.Ernstige complicaties zijn zeldzaam, maar potentieel levensbe-dreigend. Wanneer anamnese, lichamelijk onderzoek of radio-logische diagnostiek de aanwezigheid van een vreemd lichaamdoen vermoeden of wanneer het onderzoek onvolledig is, dientoesofagoscopie plaats te vinden.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-zieke man, zon-der palpabele afwijkingen in de hals. De orofarynx toonde geenafwijkingen. De patiënt droeg een volledige gebitsprotheseboven en onder. Er was veel stase van secreet in de hypofarynx,de stemplooien bewogen symmetrisch. Wij troffen geenvreemd lichaam aan.

Op basis van de anamnese werd een slikvideo gemaakt. Opde laterale opname van de hals zonder contrast werd een ver-dichting gezien, die ventraal over de oesofagus projecteerde opniveau Cvii-Ti. Bij het slikken van contrastmiddel was er stasevan contrast op deze verdichting. Op de voor-achterwaartseopname was dwars in de slokdarm een langwerpige structuurte zien.

Bij starre oesofagoscopie werd op 17 cm van de tandenrijeen kippenbotje overdwars in de slokdarm aangetroffen, dat dewand links perforeerde (figuur 1 en 2). Bij het verwijderenervan kwam pus vrij. Er werden geen andere afwijkingen aan-getroffen.

Na de scopie kreeg patiënt amoxicilline-clavulaanzuur in-traveneus en sondevoeding. Daags na de operatie kreeg hijkoorts (38,5°C) met een leukocytose en een aanzienlijkeverhoging van de C-reactieveproteïne(CRP)-concentratie (194mg/l). De koorts en de laboratoriumafwijkingen normaliseer-den in de daaropvolgende dagen. Het verdere postoperatievebeloop was ongestoord.

Patiënt B, een 28-jarige Chinese man, bezocht de spoedeisen-de hulp van het Erasmus Medisch Centrum met pijn rechts inde hals kort na het eten van varkensvlees. Het afnemen van deanamnese verliep via zijn echtgenote, die de Nederlandse taalslechts minimaal beheerste. Patiënt had hevig gehoest, maar erwas geen dyspnoe, speekselvloed of stemverandering. De pijnwerd ter hoogte van het thyreoïd aangegeven.

Bij indirecte laryngoscopie werd hyperemie gezien van destembanden en arytenoïden en een kleine laesie net lateraalvan de plica aryepiglottica rechts, maar geen corpus alienum.Op een dwarse halsfoto werd geen corpus alienum gezien. Ook

een foto na het slikken van 2 maal een watje dat was gedrenktin contrastvloeistof, liet geen afwijkingen zien. Aangenomenwerd dat het ‘corpus-alienumgevoel’ het gevolg was van dekleine slijmvlieslaesie lateraal van de plica aryepiglottica rechts.

De volgende dag bij controle op de polikliniek ging het be-ter met de patiënt. Behoudens een rode farynxachterwand eneen rode oedemateuze epiglottis werden geen afwijkingenvastgesteld. Een controleafspraak na een week werd gepland.

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 12 april;147(15) 715

figuur 1. Patiënt A: opname van de slokdarm na verwijdering van het corpus alienum. Links in beeld is er pus, waaronder zicheen perforatie bevindt.

RL

plooien

lumen

figuur 2. Patiënt A: het botje dat zich bevond op 17 cm vande processus alveolaris. De schaalverdeling is in cm. De wittestipjes zijn artefacten (schimmelgroei na enkele dagen bewa-ren).

Na drie dagen kwam de patiënt echter opnieuw op de poli-kliniek, nu met hevige pijn in de hals en de nek, vooral rechts,en pijn in epigastrio. Hij had nog wel wat water kunnen drin-ken, maar eten lukte niet meer. Bij onderzoek zagen wij eenmatig zieke man, met een temperatuur van 38,9°C. Directelaryngoscopie met de fiberscoop toonde rode arytenoïden enveel stase van slijm. Patiënt werd opgenomen. De concentratieCRP was 257 mg/l en er bestond een leukocytose van 19,8 ×109/l. Op de CT van de hals werd een corpus alienum gezienter hoogte van de rechter recessus piriformis. Er was luchtparafaryngeaal en mogelijk was er een beginnend abces. Bijstarre oesofagoscopie werd een botje aangetroffen in de rechterrecessus piriformis dat omringd werd door pus; dit werd ver-wijderd.

Na de scopie werd de patiënt behandeld met amoxicilline1000 mg-clavulaanzuur 200 mg 6 maal daags intraveneus. Hijherstelde voorspoedig en werd na 7 dagen in goede gezondheidontslagen.

beschouwingEen corpus alienum in het bovenste deel van de tractusdigestivus (dat wil zeggen: de orofarynx tot en met deoesofagus) blijft een diagnostisch probleem. Bij 30-40%van de patiënten die zich met klachten presenteren,wordt daadwerkelijk een vreemd lichaam gevonden,1-3

in derdelijnsinstituten loopt dit percentage op tot 64,5.4

Naast kinderen en personen die hun eten onvoldoendekauwen (schrokken),5 hebben verstandelijk gehandicap-ten,3 patiënten met restverschijnselen na een cerebro-vasculair accident en patiënten met diabetes mellituseen verhoogd risico op ingestie van een vreemd li-chaam.1 Refluxpatiënten (met een strictuur) hebben naingestie van een corpus alienum een grotere kans op hetachterblijven hiervan in de oesofagus; daarnaast hebbenzij meer kans op een bolusobstructie.1

De belangrijkste factor bij het schatten van het risicoop daadwerkelijke aanwezigheid van een corpus alie-num is de anamnese. Argumenten die pleiten voor aan-wezigheid hiervan zijn: pijn die plotseling is ontstaantijdens een maaltijd, onmogelijkheid van de patiënt demaaltijd voort te zetten, pijn hoog in de slokdarm dietoeneemt bij slikken, hevige pijn in rust, toenemendesymptomen met het verstrijken van tijd, uitstralendepijn naar het oor, excessieve speekselproductie, moeitemet doorslikken van speeksel, lateralisatie van de pijn,regurgitatie van bloed of bloederig speekel en pijn tus-sen de schouderbladen. Met name dit laatste moet alsalarmsymptoom worden beschouwd.

Er bestaat een relatie tussen de aard van het gemeldevreemde lichaam en het vinden van dit lichaam bij on-derzoek of scopie. Deze is het sterkst wanneer het ge-bitsonderdelen betreft (bij 66% aangetroffen), gevolgddoor visgraten (49%), vlees (49%), groente (25%) enkip (22%).1 De lokalisatie van de pijn geeft eveneenseen indicatie voor het risico; bij 68% van de patiëntendie klachten ervaren op het niveau van een tonsil wordteen vreemd lichaam aangetroffen. Voor substernaal,suprasternaal, hyoïd, cricoïd en thyreoïd is dit respectie-velijk 33, 26, 22, 16 en 10%.1

Bij het lichamelijk onderzoek moet gelet worden opde tonsil en het achterste eenderde deel van de tong, devoorkeurslokalisaties voor visgraten.3 Stase van slijm in

de hypofarynx duidt op een lager gelegen probleem.Subcutaan emfyseem in de hals duidt op een laesie vanhet cervicale deel van de oesofagus.6 In de meeste leer-boeken wordt het hebben van een gebitsprothese alspredisponerende factor voor ingestie van een vreemdlichaam genoemd, maar dit wordt niet in elke studiebevestigd.3 Pijn bij palpatie van de hals is geen betrouw-baar diagnostisch criterium.1

Radiologisch onderzoek kan nuttig zijn bij het beves-tigen van de diagnose ‘vreemd lichaam in het bovenstedeel van het spijsverteringskanaal’, maar negatieve be-vindingen bieden geen zekerheid. De sensitiviteit en despecificiteit van een laterale halsfoto bij vermoeden vaneen visgraat zijn respectievelijk 25,3 en 86,3%.7 Tot 35%van deze röntgenfoto’s die worden vervaardigd om eenvreemd lichaam in het bovenste deel van de voedsel-weg aan te tonen, wordt fout-positief of -negatief be-oordeeld.1 Slikfoto’s (waarbij contrastmiddel wordt ge-slikt) geven, mits ze door een ervaren radioloog beoor-deeld worden, weinig fout-negatieve resultaten.

Wanneer het vermoeden van een corpus alienumgroot is, moet een oesofagoscopie worden verricht, ookal is er op de slikfoto geen afwijking te zien. Het adviesom oesofagoscopie te verrichten, wordt gebaseerd op debevindingen van anamnese, onderzoek en radiologischebeeldvorming. Zoals prof.dr.E.Huizinga uit Groningenplacht te zeggen: ‘De kliniek heeft het laatste woord’,met andere woorden; anamnese en onderzoek zijn hetbelangrijkst.

De meest gevreesde complicatie van een vreemdlichaam in de slokdarm is een perforatie van de slok-darmwand, met als mogelijk gevolg mediastinitis ensoms een oesofago-aortale fistel. De frequentie van per-foratie varieert van 0,198 tot 7,3%.9 10 De sterfte bijingestie van een corpus alienum ligt laag,9 maar kan op-lopen tot 5,5%6 10 in geval van een traumatische oesofa-gusperforatie. Als de diagnose pas na langere tijd wordtgesteld, kan het vreemde lichaam volledig ingebed lig-gen in oedemateus of granulomateus oesofagusweefsel,hetgeen verwijdering bemoeilijkt. Ulceratie of perfo-ratie ter plaatse van het corpus alienum kan soms nalange tijd optreden.2 Ook oesofagoscopie kan tot perfo-ratie van de slokdarm leiden (0,1 tot 2% van de ingre-pen).3 6 11

Tenslotte is bekend dat een bolusobstructie eenmanifesterend symptoom kan zijn van een onderliggen-de aandoening van de slokdarm of het mediastinum. Erdient hiernaar onderzoek verricht te worden door mid-del van een foto en scopie, zelfs wanneer de bolus spon-taan gepasseerd is.1

conclusieIngestie van een vreemd lichaam blijft een indicatie voorspoedig handelen. Bij circa eenderde van de patiëntendie zich melden met een vermoeden dat zich een vreemdlichaam in het bovenste deel van de voedselweg bevindt,wordt dit ook daadwerkelijk gevonden. De diagnose isniet altijd eenvoudig te stellen. Wanneer er vermoedenis op de aanwezigheid van een vreemd lichaam naar aan-leiding van in de eerste plaats anamnese, in de tweede

716 Ned Tijdschr Geneeskd 2003 12 april;147(15)

plaats lichamelijk onderzoek en – zo mogelijk – in dederde plaats radiologisch onderzoek, moet in principeop korte termijn een oesofagoscopie verricht worden.Het adagium blijft ‘in dubio fac’.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geengemeld.

abstractTwo patients with a perforation of the oesophagus and hypo-pharynx, respectively, caused by a bone in their food. – Two pa-tients, men aged 58 and 28 years, developed pain in the throatwhile eating chicken and pork, respectively. In the emergencyclinic and during a check-up on the following day, no foreignbody could be found. On the third visit to the hospital, oesopha-goscopy was performed. In one patient a chicken bone wasfound lying transversely in the oesophagus; after removal ofthis bone extraluminal pus was seen. In the other patient a porkbone was found in the right piriform recess, with a great dealof local pus. Both foreign bodies were removed during oesopha-goscopy. The recovery of both patients was uneventful. A for-eign body is found in the upper digestive tract in approximatelyone-third of the patients presenting to an emergency depart-ment with a history of foreign body ingestion. Serious compli-cations occur in less than 1%; however, these complications canbe life-threatening. If, based on the anamnesis, physical ex-amination or radiological evaluation, there is suspicion of a for-eign body in the oesophagus, or if the examination is incom-plete, then oesophagoscopy should be performed.

literatuur1 Jones NS, Lannigan FJ, Salama NY. Foreign bodies in the throat: a

prospective study of 388 cases. J Laryngol Otol 1991;105:104-8.2 Nandi P, Ong GB. Foreign body in the oesophagus: review of 2394

cases. Br J Surg 1978;65:5-9.3 Phillipps JJ, Patel P. Swallowed foreign bodies. J Laryngol Otol

1988;102:235-41.4 Mosca S, Manes G, Martino R, Amitrano L, Bottino V, Bove A, et

al. Endoscopic management of foreign bodies in the upper gastro-intestinal tract: report on a series of 414 adult patients. Endoscopy2001;33:692-6.

5 Cluysenaer OJJ, Geerdink RA, Bouvy LA, Leeuwaarden B van,Kregten E van. ‘Op een houtje bijten’ is beter dan ‘alles te slikken’.Ned Tijdschr Geneeskd 1987;131:1947-9.

6 Kooper DP, Cuesta MA, Mourik JC van, Vries N de. Goede resul-taten van conservatieve behandeling bij traumatische oesofagus-perforatie. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:82-5.

7 Evans RM, Ahuja A, Rhys Williams S, Hasselt CA van. The lateralneck radiograph in suspected impacted fish bones – does it have arole? Clin Radiol 1992;46:121-3.

8 Lam HC, Woo JK, Hasselt CA van. Management of ingested foreignbodies: a retrospective review of 5240 patients. J Laryngol Otol2001;115:954-7.

9 Hsu W, Sheen TS, Lin C, Tan C, Yeh T, Lee S. Clinical experiencesof removing foreign bodies in the airway and esophagus with a rig-id endoscope: a series of 3217 cases from 1970 to 1996. OtolaryngolHead Neck Surg 2000;122:450-4.

10 Loh KS, Tan LK, Smith JD, Yeoh KH, Dong F. Complications offoreign bodies in the esophagus. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;123:613-6.

11 Hueting WE, Laarhoven CJHM van, Gooszen HG. Chirurgische be-handeling van distale oesofagusperforatie die niet berust op een ma-ligniteit: ervaringen bij 11 patiënten, Universitair Medisch CentrumUtrecht, 1994-1998. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:1276-9.

Aanvaard op 7 november 2002

Ned Tijdschr Geneeskd 2003 12 april;147(15) 717

houden is gebleven. Er is alleen beschadiging van demyelineschede. Door herstel van de myelineschedewordt totaal functieherstel binnen enkele weken be-reikt.

Axonotmesis. Dit is onderbreking van de continuïteitvan het axon door een traumatische beschadiging metintact omliggend weefsel (zoals perineurium, epineu-rium en bloedvaten). De prognose is relatief goed, maarsterk afhankelijk van de afstand tussen de plaats van hetzenuwletsel en het te innerveren eindorgaan. Spontaanfunctieherstel wordt na enkele weken tot maanden be-reikt.

Neurotmesis. Dit is totale anatomische onderbrekingvan de zenuw. Indien niet voor herstel van de conti-nuïteit van de zenuw wordt gezorgd, zal het orgaan datnormaliter door de zenuw wordt geïnnerveerd niet meerkunnen functioneren. Een dergelijk defect vereist eenchirurgische behandeling. Zo mogelijk wordt het ze-

classificatie van zenuwletselsPerifere zenuwen kunnen beschadigd raken door ver-scheidene oorzaken, zoals druk, rek en doorsnijding.Dergelijke letsels komen relatief frequent voor in deextremiteiten. Omdat de prognose van het herstel vande zenuwfunctie afhankelijk is van de ernst van de be-schadiging, ontwikkelde Seddon hiervoor een classifica-tiesysteem.1 Dit systeem gaat ervanuit dat er typen vanzenuwletsels te onderscheiden zijn.

Neurapraxie. Dit is uitval van (een deel van) dezenuwfunctie, waarbij de continuïteit van de axonen be-

Brieven aan de redactie

Een afbreekbare kunststof zenuwgeleider voor de overbrugging van periferezenuwdefecten

m.f.meek, m.j.o.e.bertleff, m.j.p.f.ritt, p.h.robinson en j.p.a.nicolai

Academisch Ziekenhuis, afd. Plastische Chirurgie, Postbus 30.001, 9700RB Groningen.Dr.M.F.Meek en mw.M.J.O.E.Bertleff, assistent-geneeskundigen; prof.dr.P.H.Robinson en prof.dr.J.P.A.Nicolai, plastisch chirurgen.VU Medisch Centrum, afd. Plastische Chirurgie, Amsterdam.Prof.dr.M.J.P.F.Ritt, plastisch chirurg.Correspondentieadres: dr.M.F.Meek (marcelfmeek@hotmail.com).