Afdeling Maag-Darm-Leverziekten HR van Buuren Ontwikkelingen op gebied van behandeling tractus...
-
Upload
lien-willemsen -
Category
Documents
-
view
214 -
download
0
Transcript of Afdeling Maag-Darm-Leverziekten HR van Buuren Ontwikkelingen op gebied van behandeling tractus...
Afdeling Maag-Darm-LeverziektenHR van BuurenHR van Buuren
Ontwikkelingen op gebiedOntwikkelingen op gebiedvan behandeling van behandeling tractus digestivus bloedingentractus digestivus bloedingen
6 oktober 2006
incidentie
Rockall 1995 Engeland 103/100.000
Yavorski 1995 Denemarken 90/100.000
Blatchford 1997 Schotland 172/100.000
Vreeburg 1997 Nederland 62/100.000
van Leerdam 2000 Nederland 48/100.000
Incidentie van acute bovenste tract. dig. bloedingenIncidentie van acute bovenste tract. dig. bloedingen
Tract. dig. bloedingen in NederlandTract. dig. bloedingen in Nederland
incidentiehoge bloedingen 62/100 000lage bloedingen 5-10/100 000
10 000 patiënten/jaar 190 patiënten/week
Cause of UGIB (%)1993/ 94
n=9512000n=769
Ulcer 40 46
GD lesion 20 20
Varices 9 7
Neoplasm 4 5
Miscellaneous 12 8
No location 16 14
Risicofactoren sterfte ulcusbloedingRisicofactoren sterfte ulcusbloeding
leeftijd > 60 1,2
ernstige andere aandoeningen 1,2
ernstige bloeding 1,2
bloeding in ziekenhuis 1,2
recidief bloeding 2
1 Rockall et al. BMJ 1995;311:2222 van Leerdam et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1494-9
Forrest classificationForrest classificationendoscopicendoscopic Forrest class prevalence recurrent bleeding Forrest class prevalence recurrent bleedingappearanceappearance % (range) % (range) % (range) % (range)
active bleedingactive bleeding I 18 (4-26) 55 (17-100)
non-bleedingnon-bleeding visible vesselvisible vessel IIa 17 (4-35) 43 (0-81)
adherent clotadherent clot IIb 17 (0-49) 22 (14-36)
flat spotflat spot IIc 20 (0-42) 10 (0-13)
clean baseclean base III 42 (19-52) 5 (0-10)
Laine et al New Engl J Med 1994;331:717-27
Endoscopische behandeling
injectiesadrenaline opl. 1:10 0004 kwadranten rondbloedingsplek + ter plaatse bloedingsplek
X
XX
Injectietherapie ulcera
InjectiInjectie e volumevolume
Lin et al Gastrointest Endosc 2002;55:615-9RCT n =155adrenaline 1:10.000 5-10 ml 13-20 mlrecidief bloeding 31 % 15 % (p<0.03)
Park et al Gastrointest Endosc 2004;60:875-80RCT n = 72adrenaline 1:10.000 15-25 ml 35- 45 mlrecidief bloeding 17 % 0 % (p<0.05)
conclusie: groot volume meer effectief wat is groot volume ?
gold probe
heater probe
co-aptive thermocoagulation
Endoscopic Band Ligationfor control of AcutePeptic Ulcer BleedingPark CH et al. Endoscopy 2004;36:79-82
n = 19- 11 active bleeding, 8 visible vessel- 15 stomach; 4 duodenum
100 % haemostasisno recurrent bleedingno complications
Verbetert 2e endoscopische behandelingVerbetert 2e endoscopische behandelingna injectie therapie met adrenalinena injectie therapie met adrenaline de prognosede prognose????
Clavet et al Gastroenterology 2004;126:441-50
16 studies 1673 patiëntenadrenaline injectie + thrombine (2)
sclerosant (5) ethanol (3) hemoclip (2) fibrine lijm (1) heat probe (1) bipolaire coag. (1) NYAG laser (1)
rebleeding
surgery
mortality
tweede behandeling vermindert kans op
opmerkingenstudies: geen (hoge dosis iv) ppi therapievariabele: criteria voor recidief bloeding adrenaline injectie volumina beleid 'second look' endoscopiemeer perforaties gecomb. behandeling (6/558 vs 1/560; n.s.)
actieve bloeders meeste baat optimale 2e methode blijft onduidelijk
ConclusiConclusiee
recidief bloeding (18 % vs 11 %)
noodzaak chirurgie (11 % vs 8 %)
sterfte ( 5 % vs 3 %)
Tweede Tweede endoscopiendoscopische behandelingsche behandeling bij recidief bloedingbij recidief bloeding ??? ???
Endoscopic retreatment compared with surgeryin patients with recurrent bleeding from ulcers
Lau et al.N Engl J Med 1999;340:751-6
Derde Derde endoscopiendoscopische behandelingsche behandeling bij tweede recidief bloedingbij tweede recidief bloeding ??? ???
of chirurgie ?of ………..
Behandeling van bloedende ulceraBehandeling van bloedende ulcera
1. (gecombineerde) endoscopische therapie1. (gecombineerde) endoscopische therapie
recidief bloedingrecidief bloeding
2. herhaling endoscopische therapie2. herhaling endoscopische therapie
recidief bloedingrecidief bloeding3. embolisatie3. embolisatie ofof chirurgiechirurgie
International Consensus meetings in portal hypertension 1986 Groningen
1990 Baveno
1992 Milan
1995 Baveno
1996 Reston
2000 Stresa
2005 Baveno (''Baveno IV)
Treatment Strategies in Acute Variceal Bleeding
Timing of endoscopy
How to stop bleeding and prevent rebleeding?
Prophylactic use of antibiotics
How to use vasoactive drugs?
TIPS - indications
meer dan 20% van de patiënten met cirrose en tractus digestivus bloedingen heeft bacteriële infectie - tijdens opname ontwikkelt 50% een infectie Soares-Wieser et al. Cochrane Database Sys Rev 2002;2:CD002907
bacteriële infectie komt vaak voor bij patiënten met cirrose en niet goed te controleren bloedingen Goulis et al Hepatology 1998;27:1207-12
Thalheimer et al Gut 2005;54:556-63
Thalheimer et al Gut 2005;54:556-63
infection
ACUTE VARICEAL BLEEDING ACUTE VARICEAL BLEEDING PROPHYLACTIC ANTIBIOTICS AND MORTALITYPROPHYLACTIC ANTIBIOTICS AND MORTALITY
mortality
Acute varices bloeding - consensus tekst
antibiotica
“Antibiotische profylaxe vormt een integraal onderdeel
van de behandeling van patiënten met varicesbloedingen
en dient aangevangen te worden bij opname "
!!!!
A novel developed self-expanding metal stentA novel developed self-expanding metal stent as a treatment of acute variceal bleedingas a treatment of acute variceal bleeding
- speciaal ontwikkelde metalen stent- geen röntgen-controle- gemakkelijk verwijderbaar
- 17 patienten met ernstige varicesbloeding
succesvol bij allen!
EASL Wenen 2006Hubman et al, J Hepatol 2006;44:(suppl.2) S12
SamenvattendSamenvattend
Gecombineerde endoscopische therapie bij Gecombineerde endoscopische therapie bij actieve bloedingen uit maag- en duodenumulceraactieve bloedingen uit maag- en duodenumulcera
Recidief ulcusbloeding: 2e endoscopischeRecidief ulcusbloeding: 2e endoscopische behandelingbehandeling
Verdere bloeding: embolisatie of chirurgieVerdere bloeding: embolisatie of chirurgie
Varicesbloeding: antibiotica !Varicesbloeding: antibiotica !Massale varicesbloeding: slokdarmstent ?Massale varicesbloeding: slokdarmstent ?