HELP een adipeuze zwangere...

voor de anesthesioloog

Casus

Zwangere 175 kg

Komt voor epiduraal:

Lukt in 1 keer

Goede epiduraal

Niet vorderende uitdrijving: sectio:

Epiduraal eruit ???? Of optoppen???

Uitdaging voor de anesthesioloog ?

Waarom moeilijker

Welke voorbereidingen

Techniek

Conclusies

Waarom moeilijker?

Kans op moeilijke partus of sectio 2-3

Langere OK-tijd

Bloedverlies

Kans op (pre)-eclampsie 2-5 x

Kans op trombose en LE 5 x

Kans op hypertensie, DM 2-3 x

Het blijkt dat:

18% van de “obstetrische doden” en 80% van

de “anesthesiedoden” zijn geassocieerd met

obesitas

Maternale sterfte

Vaker bij algemene anesthesie

Intubatieproblemen

Aspiratie en respiratoire problemen

Circulatiearrest

Bij locoregionaal vaker:

Convulsies

Total spinal

Circulatie arrest

Oorzaak

Verstoring lichaamsverhoudingen

Te verwachten problemen Intraveneuze toegang

Lange lijn??

Infuus tijdig plaatsen

Meten bloeddruk: grote band soms nog te klein

arteriële lijn??

Respiratoire problemen

Circulatoire problemen

Verhoogde maaginhoud of maagbandje in situ (cave)

Technische problemen bij locoregionale technieken

intubatieproblemen

Respiratoir

Compressie onderste

longvelden

Shunting

Desaturatie bij

platliggen: SaO2

meten in zittende en

liggende houding

Verhoogde O2-

consumptie

Dus minder reserve’s

Vaak slaapapnoe

Cardiovasculair

Hyptertensie

Intra-abd, druk

Compressie vena cava

preload problemen en eerder hypotensie

Lift buikwand induceert ook hypotensie

Vaker coronair-insufficientie

Tractus digestivus

Vaker maagretentie:

dus zeker nuchter houden

Sommigen raden aan zuurblokkade te

geven ook bij regionaal anesthesie

Cave maagbandje in situ

Verhoogde kans op DM

Intubatieproblemen

Mislukt: 1: 250 (bij normaal BMI)

Kortere nek

Extensiebeperking

Meer vet in gelaat

Kleinere mondopening

Korte thyromentale afstand

Mammae liggen tegen kin: dus ruimtegebrek

Kleine mondopening of “weinig zicht”

tanden

Verminderd “zicht”

Spinaal / epiduraal

Technische

problemen

Anatomie

Hoeveelheid

subcutaan vet

Lengte naald

Verhoogde druk (>

normaal BMI)

Dosisaanpassing???

Risico inadequaat blok

Indien niet: risico

hypotensie +++

Problemen met spinaal / epiduraal

Vaker spinale stenosis

Meer epiduraal vet

Post. Epid. vet en subcut. vet corr. met gewicht

Niet met BMI

Minder nodig!!!

Epiduraal: dosis 1,64 , blok 2 dermatomen

Spinaal: abd. druk , dan volume liquor

Toevoegen opiaat: incidentie hypotensie 30%

Onvoorspelbaar blok !!

CSE??

Spinaal katheter??

Migratie epid. katheter als BMI

Preoperatieve voorbereiding

Overweeg tevoren consult op preop

poli anesthesioloog

Afspraken hierover moeten gemaakt

worden

Pre-operatieve voorbereiding

Bij binnenkomst op VK:

Direct bij binnenkomst op VK een IV-lijn plaatsen

Zuurremmer geven op VK

Saturatie zittend en liggend meten

Heeft patient slaap-apnoe’s??

Grote tensieband op VK

Hb/bloedgr. T&S, kruisbloed (of bloed bestellen igv

laag Hb)

Gewicht meten:

OK-tafel kan …. aan!!

Anesthesioloog tijdig in consult roepen

Tijdig epiduraal

Checks door anesthesioloog: Saturatie zittend en liggend

Op OK indien tensieband niet passend: arterielijn

Vooraf inschatting eventuele intubatieproblematiek; luchtwegkar klaar; zn wakkere intubatie bespreken met patiënt

Is lateral tilt mogelijk? (Voorkeur vanaf li-zij)

Is MC-plek nodig??

Epiduraal: lagere dosis als bolus en pomp ogv blok

Igv spinaal overweeg CSE-techniek of spinaal katheter. Cave dosis

Tevoren overleggen:

Bespreek tevoren de incisie: verticaal?

Transversaal?

Bepaal hoogte incisie

Bespreek tevoren wat te doen met de

buikwandlift, cave luchtembolie (grotere

veneuze sinussen)

Wacht niet tot foetale nood!!

Twee gynaecologen !!

- Test het blok voordat je begint

- Bespreek tevoren wat te doen bij

een incompleet blok

Keuze anesthesie:

locoregionaal is altijd beter !!

Conclusie

Risico voor obese zwangere

Goede en tijdige voorbereiding is nodig Overweeg consult anesthesioloog*

Stuur tijdig door naar gynaecoloog Waar ligt de grens voor een thuisbevalling??

Wacht niet totdat de nood het hoogst is

Zorg dat je de spullen voor een obese patiënt bij de hand hebt

Checklist maken???

Zorg dat er voldoende mensen zijn

* als vakgroepen hebben overlegd

Bedankt voor jullie aandacht

Vragen??

Referenties

Marshall NE e.a. emin Reprod Med 2012: 30: 465-71

Kingdom JC e.a. JOGC 2012; 34: 472-74

Graaf de JP e.a. BOJG 2012; 119: 582-88

Gilead R e.a. J mat-Fet & Neon Med 2012; 25: 2579-82

Hung T H e.a. J Comp Assist Tomogr 2005; 29: 99-102

Hall LF. Obstet & Gyn Survey 2005; 60 (4): 253-260

Reyes M. Int J Obstet Anesth 0224; 13: 99-102

Panni MK. BJA 2005; nov: 1-5

Hogan. Anesthesiology 1999; 90(4): 964-70

Wu HTA. Comp Assist Tomogr 2005; 29(1): 99-102

Galtier F. Am J Clin Nutr 2000; 71(suppl): 1242s-8s

Ross BK. Anesth Clin N Am 2003; 21: 183-97

Crochetiere C. Anesth Clin N Am 2003; 21: 111-125

Hodgkinson R. BJA 1980; 52: 919-923

Reynolds F. Anaesthesia 2005; 60: 636-653