Twee gerandomiseerde studies binnen het Verloskundig Consortium

Hypertension and Pre-eclampsia Intervention Trial At Term

Projectleider: Mariëlle van Pampus UMCG

Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At Term

Projectleider: Sicco Scherjon LUMC

www.studies-obsgyn.nl

Achtergrond

• grote verschillen in beleid. • beleid afhankelijk “van de dokter die je

treft”

LVR

• IUGR: -5.000/jaar-2500 niet ontdekt-1500 ingeleid (70% niet!)

• Hypertensie: -19.000/jaar-10.000 ingeleid

Achtergrond

inleiden à terme IUGR: - geen verschil geboortegewicht en sterfte(1)

- Apgar 5’ <7: 0.8% -> 1.6%(1) (OR 2.2; 95% CI 1.0-4.9) - sectio %: 11% -> 21%(1,2) (OR 2.2: 95% CI 1.7-2.8)

(1) Hershkovitz (2001)

(2) Ohel (1996)

belang van een prospectieve studie

• IUGR • onzekere definitie/classificatie• onbetrouwbare diagnostiek• geen consensus over beleid• discussie over wijze van bevalling

Interventies

010203040506070

%

inleiding

SGA

Interventies bij SGA

bekend

010203040506070

%

"adverse"

SGA

Uitkomsten bij SGA

bekend

sectio

Minder optimale neonatale uitkomstOhel (1996)

Interventies

010203040506070

%

inleiding

SGA

Interventies bij SGA

onbekend

bekend

010203040506070

%

"adverse"

SGA

Uitkomsten bij SGA

onbekend

bekend

sectio

Minder optimale neonatale uitkomst2.1 (95% CI 1.3-3.3) Ohel (1996)

Inleiding: IUGR à terme

• bij “verdenking” meer medische zorg, vaker inleiding & kunstverlossing (1,2,3)

• 80% in de à-terme periode (4); NL: > 3000/jaar (3)

• als risico factor voor perinatale morbiditeit en mortaliteit onduidelijk (4-6)

-neurologische ontwikkeling-school-prestaties en gedragsproblemen

• bekende risico factor voor chronische ziekten

(1)Ohel (1996) ; (2)Clausson (1998); (3)LVR 2002-2004; (4)Hershkovitz (2001); (5)Doctor (2001); (6)Minior (1998)

Is groei belangrijk?

lengte geboorte: voorspeller opleiding en inkomen 50 jaar later (1)

geboorte-lengte en lengte groei (2):-handicaps-cognitie-coronair lijden

(1)Barker ADC 2005; (2)Barker NEJM 2005

• enige behandeling: geboorte!• maternale risico’s bij inleiding• geen prospectieve trials naar optimale

timing partus• ontbreken richtlijnen

PICO

• P: klinische verdenking groeivertraging

• I: inleiden • C: afwachten • O: -maternale en foetale uitkomst

-kwaliteit van leven-kosten

Eénling zwangerschap met verdenking IUGR

•goed CTG

•geen sectio of stuitligging

AD 36 0/7 – 40 5/7 weken

Inleiden Afwachten

inclusiecriteria

Randomisatie

Chitty curve FAC

Amenorrhoe duur

350

250

150

50

Uitkomstmaten

KunstverlossingenNeonatale uitkomsten

navelstreng pH base excess Apgar 5 min verwijzing NICU neonatale morbiditeit (bv convulsies) maten: gewicht, lengte, hoofdomtrek,

ponderal index,huidplooidikte (biceps); Ponderal index

Neurologische ontwikkeling en gedrag op 2 jarige leeftijd: CBCL en de ASQ

CBCL

ASQ

Leeftijd en ontwikkelingen vragenlijstDank u voor uw voortdurende participatie in het voldragen stuit onderzoek. Deze vragenlijst, samen met de 2 jaar na het bevallen vragenlijst, vormen de finale fase van dit onderzoeksproject.Alle vragen in de volgende vragenlijst zijn over uw kind wat ongeveer twee jaar geleden geboren is , wanneer u meedeed aan het voldragen stuit onderzoek.Op de volgende pagina's staan vragen over activiteiten wat kinderen doen. Uw kind zal enige van de activiteiten al doen en andere nog niet. Kleur voor elke vraag de cirkel in welke aangeeft of uw kind de activiteit regelmatig, af en toe of nooit doet.Maak zeker dat u elke activiteit met uw kind probeert, voor u de vragen checkt en maak van het invullen van de vragen een spel dat leuk is voor u en uw kind.Alle antwoorden zullen strikt vertrouwelijk behandeld worden. Uw feedback zal zeer hulpvol zijn. Als mocht blijken uit de resultaten van het onderzoek dat meer informatie nodig is zal de stuit onderzoeker contact met u opnemen.Heel veel dank voor uw hulp een antwoord proberen te geven op een van de belangrijke vragen in de hedendaagse verloskundige zorg.

Let op.Deze vragenlijst moet ingevuld worden tussen 23 en 25 maanden: dat is tussen 1 maand voor en 1 maand na de tweede verjaardag van uw kind. Als uw kind jonger is dan 23 maanden, wacht dan met invullen. Als uw kind ouder is dan 25 maanden, neem contact op met de onderzoek coördinator.

Vul a.u.b. de cirkels zo in: en NIET zo:

Grove motoriek Probeer elke activiteit met uw kind.

JA SOMS NOG NIET

O O O

1. Loopt uw kind de trap af als uw haar/hem aan een hand vasthoudt. (U kunt dit in een winkel, speelplaats of thuis proberen.

2. Kan uw kind een bal vooruittrappen of probeert hij/zij dit al wel door ertegen aan te lopen.

3. Kan uw kind minstens twee treden alleen naar boven of beneden lopen? (ja, mag ingevuld worden als hij/zij wel de leuning vasthoudt)

4. Kan uw kind rennen en stoppen zonder ergens tegen aan te botsen.

5. Kan uw kind springen met twee voeten van de vloer?

6. Kan uw kind zonder vastgehouden te worden een bal schoppen door een been vooruit te zwaaien?

Uitkomstmaten

• kosten-analyse: HTA• kwaliteit van leven: na 6 weken en 6

maanden• preferentieonderzoek

Power

• Om aan te tonen dat de neonatale uitkomst vergelijkbaar is, zijn er 2 groepen van 300 zwangeren nodig

• Bij gelijke maternale en neonatale wordt er gekeken naar kosten aspecten en preferenties

Stand van zaken

• inclusie looptijd 12 maanden

• ca. 40 deelnemende centra • Doelstelling:

inclusie 1-2 pat/mnd/centrum

• de inclusie in de nu deelnemende ziekenhuizen verbeteren

• centrale rol van de onderzoeksverpleegkundige

DIGITAT inclusies (8 mei 2006)

Klinisch dilemma

De ene kliniek leidt overtuigd in; de andere kliniek –ook overtuigd- juist

niet!

Onzekere klinische situatiebij < P10; of afbuigende groeicurve:

U kunt het niet weten

RANDOMISEREN

Twee lopende landelijke gerandomiseerde studies binnen het

Verloskundig Consortium

Hypertension and Pre-eclampsia Intervention Trial At Term

Projectleider: Mariëlle van Pampus UMCG

Disproportionate Intrauterine Growth Disproportionate Intrauterine Growth Intervention Trial At TermIntervention Trial At Term

www.studies-obsgyn.nl

Achtergrond

• milde PIH of PE à-terme (> 36 weken)• gezonde vrouwen• inleiden of afwachten onder bewaking• maternale en foetale uitkomst, kwaliteit

van leven, kosten

Inleiding PIH à-terme

• 10-15% van alle zwangerschappen gecompliceerd door een vorm van hypertensie (19.000/jaar) (1)

• in 7 tot 10% van de gevallen is sprake van PE

• merendeel vanaf 37 weken • de enige causale therapie in à terme

periode: beëindiging zwangerschap

(1) LVR 2002-2004

Interventies

inleiden • meer sectio’s met een vergelijkbare neonatale

uitkomsten (9000 inleidingen)• voorkomen van maternale en neonatale

complicaties• toename aantal kunstverlossingen

• -RR secundaire sectio: 1.7 (95% BI: 1.4-2.0) zonder IUGR (1)

2.7 (95% BI: 2.3-3.1) met IUGR

geen informatie over kosten en kwaliteit van leven

(1) LVR 2000-2004

Milde pre-eclampsie/PIH

exclusie criteria: • ernstige klachten (hoofdpijn, visus)• hyperreflexie

• RRsyst ≥ 170; RRdiast ≥ 110

• intraveneuze anti hypertensive medicatie• proteïnurie ≥ 5 gr/l

Monitoring

Klinische opname, thuiszorg of poliklinische controle en de vorm van bewaking:

afhankelijk van lokale situatie en oordeel van de arts

Uitkomstmaten

Maternale uitkomsten• kunstverlossingen• IC opname

Neonatale uitkomsten• navelstreng pH• base excess• Apgar 5 min• verwijzing NICU• neonatale morbiditeit (bv convulsies)

Uitkomstmaten

• kosten-analyse: HTA

• kwaliteit van leven: na 6 weken en 6 maanden

• preferentieonderzoek

Power

Uitgangspunt:geen verschil in moederlijke en neonatale uitkomsten (LVR); morbiditeit zeer gering

Uitkomst • verschil in lichamelijk welbevindingen• 1 week na de bevalling • 5 punts verschil op de SF-36 vragenlijst

beide armen 250 zwangeren

Stand van zaken

HYPITAT inclusies (8 mei 2006)

….inleiden, anders vallen er

doden….

….en ons sectiopercentage maar

stijgen door al die onzinnige inleidingen….

IUGR/PIH à terme en de maatschap

Randomiseren

…ik weet het echt niet …

0

5

10

15

20

25

30

ARED-

flow

ODFD CS FD NICU

SGA pop

SGA cust

OR