Verloskundig Consortium Limburg Limburg Obstetric Quality System Zorgpaden

Algemene informatie en juridische betekenis

Drs. S.M.P. Lemmens, arts-onderzoeker LOQS

Prof. dr. M.E.A. Spaanderman, hoogleraar transmurale verloskunde, projectleider LOQS

Y.C.M. Röselaers, projectmanager LOQS

Definitieve versie 13 januari 2016

LOQS | Algemene informatie en juridische betekenis, januari 2016 2

1. Introductie

Dit document bevat informatie over de aanleiding, de visie en het doel van het project

Limburg Obstetric Quality System (LOQS) – Zorgpaden. Daarnaast wordt ingegaan op de gehanteerde

methodiek voor de ontwikkeling van de zorgpaden, die heeft geleid tot de totstandkoming van het

literatuurdocument, de besluitenlijsten en het aanbevelingsdocument zorgpaden. Tevens wordt de

risicomatrix toegelicht en komen de juridische aspecten van de gemaakte afspraken aan de orde.

2. Aanleiding en doel

Het ‘Stuurgroep rapport Zwangerschap en Geboorte’1 uit 2009, is aanleiding geweest om vanuit het

Verloskundig Consortium Limburg multidisciplinaire zorgpaden te ontwikkelen. De missie van het

consortium is om, door middel van deze zorgpaden, de verloskundige zorg in Limburg te innoveren,

te verbeteren en te uniformeren, en op die manier betere samenwerking tussen zorgverleners tot

stand te brengen en een daling van de perinatale mortaliteit en morbiditeit.

Voor uitgebreide toelichting over de totstandkoming van het LOQS project, wordt u verwezen naar het

visiedocument.2

3. Methodiek

Bij de ontwikkeling van de zorgpaden is gekozen voor een bottom-up methodiek, waarbij de mening

van alle consortiumleden meegewogen is bij het nemen van besluiten. Een afvaardiging van de

consortiumleden nam deel in twee werkgroepen, de werkgroep ‘Zwangerschap’ en de werkgroep

‘Baring en kraambed’. Deze werkgroepen kwamen elke drie maanden gedurende een dag bij elkaar

en zijn samengesteld uit verloskundigen, gynaecologen, vertegenwoordigers van de

kraamzorgorganisaties en de Academie Verloskunde Maastricht. De werkgroep leden hebben het

mandaat van hun kring, maatschap of organisatie en vertegenwoordigen derhalve hun achterban.3,4

Tevens zijn kinderartsen en anesthesiologen betrokken bij de besluiten die raakvlak hebben met hun

vakgebied.

Bij de ontwikkeling van een zorgpad werd gestart met het bestuderen van de bestaande nationale

en internationale richtlijnen (o.a. KNOV, NVOG, ACOG, RCOG, NICE)5, gerelateerde artikelen en lokale

protocollen. Deze literatuur is per zorgpad/onderwerp samengevat in een literatuurdocument. Er is

géén systematische search uitgevoerd in pubmed en/of embase. Na het bestuderen van de

literatuur is per onderwerp een stroomdiagram gemaakt, waarin alle beslismomenten/kruispunten

die van belang zijn vastgelegd zijn. Deze kruispunten zijn omgezet in stellingen (zie figuur 1), die

vervolgens via een online vragenlijst (Survey Monkey) naar alle deelnemers van het consortium

(± 135 personen) zijn verzonden. Alle stellingen met een gemiddelde score tussen de 3 en 8 en/of

met een standaarddeviatie (SD) >2 zijn tijdens de werkgroep bijeenkomsten besproken (zie figuur 2).

Deze discussie heeft geresulteerd in definitieve besluiten die zijn weergegeven in het

aanbevelingsdocument zorgpaden.

De zorgpaden vervangen geen richtlijn of protocol, maar zijn een multidisciplinaire gewogen

vertaling van bestaande richtlijnen en protocollen naar praktische werkafspraken. Een vermelding

als werkgroep lid betekent niet per definitie dat deze persoon alle afspraken in het

aanbevelingsdocument zorgpaden inhoudelijk op elk detail onderschrijft.

LOQS | Algemene informatie en juridische betekenis, januari 2016 3

Figuur 1, Voorbeeld stelling zoals gepresenteerd via SurveyMonkey.

Figuur 2, Voorbeeld (fictief) resultaat stelling, zoals gepresenteerd tijdens een werkgroep bijeenkomst.

4. Kaders voor overleg

Bij aanvang van de werkgroep bijeenkomsten zijn onderstaande afspraken gemaakt, omtrent de

onderlinge omgang tijdens de bijeenkomsten.

De grondhouding in de werkgroepen is eerlijkheid en transparantie. Beroepsbelangen en

financiële aspecten van de bedrijfsvoering horen hierbij. Indien een besluit om zorg

technische redenen op enige manier een negatieve financiële consequentie zou kunnen

hebben op de bedrijfsvoering, dient de betreffende zorgverlener dit kenbaar te maken.

De grondhouding naar elkaar toe is basale hoffelijkheid en inlevingsvermogen, waarbij je

laat zien dat je ook de kant van de ander ziet. Daarbij is het belangrijk elkaars belangen mee

te nemen in de algemene zienswijze en de daaropvolgende besluitvorming.

Binnen de werkgroep is het van belang dat we met elkaar een veilige omgeving creëren,

waar in openheid gediscussieerd kan worden, met het vertrouwen dat de interne discussies

niet verder gecommuniceerd worden.

Een pragmatische aanpak: als goed onbereikbaar is, is beter beter. Als bewijs ontbreekt,

wordt uitgegaan van ‘best practice’ op basis van de huidige stand van de wetenschap.

5. Eindproducten

Er zijn drie eindproducten: het literatuurdocument, besluitenlijsten en het aanbevelingsdocument

zorgpaden.

1. Literatuurdocument

In het literatuurdocument is per onderwerp achtergrondinformatie weergegeven uit de

richtlijnen, de risicomatrix indien van toepassing, de stellingen uit de vragenlijsten met de

bijbehorende scores, de definitieve besluiten en de overwegingen van de werkgroep.

LOQS | Algemene informatie en juridische betekenis, januari 2016 4

2. Besluitenlijsten

In de besluitenlijsten staan alle originele stellingen zoals deze aan alle consortiumleden zijn

voorgelegd via Survey Monkey, de scores per stelling voor zowel de werkgroep als achterban

en de uiteindelijke besluiten.

3. Aanbevelingsdocument zorgpaden

Het aanbevelingsdocument zorgpaden begint met een tijdlijn met daaraan gekoppeld alle

gemaakte afspraken. Daarna worden de aanbevelingen weergegeven per onderwerp, zoals

deze na discussie in de werkgroepen tot stand zijn gekomen. Aan het eind van enkele

hoofdstukken is een samenvatting weergegeven. Overal in het aanbevelingsdocument waar

gynaecoloog geschreven staat, kan tevens gelezen worden dienstdoende arts-assistent en/of

klinisch verloskundige onder verantwoordelijkheid van de gynaecoloog.

6. Risicomatrix

In enkele hoofdstukken is een risicomatrix (figuur 3) weergegeven. In een risicomatrix wordt de kans

(verticale kolom) op een bepaald probleem en de impact (horizontale kolom) van het probleem (het

gevolg) weergegeven. Kans wordt ingedeeld in categorieën variërend van een kleine, praktisch

onmogelijke kans (<0.1%) tot een extreme, zeer goed mogelijke kans (>10%). De impact wordt

uitgedrukt in een percentage eveneens verdeeld in categorieën, oplopend van een geringe impact

tot een catastrofale impact met de dood tot gevolg (samen 100%). Zodra de kans op het ontstaan

van een probleem bekend is, kan aan de hand van literatuur de impact berekend worden. Waarden

<0.5% worden weergegeven als 0%.

Afkapwaarde foetale groei AC p10

Impact

Gering Matig Behoorlijk Ernstig Catastrofaal

Normaal

1e lijn Ziekte met opname (MC, kinderafd.)

NICU opname

Handicap Dood

Kwalitatief

Kans 1 2 3 4 5

Kans 10 %

Extreem Zeer goed mogelijk >1/10 (>10%)

5

Zeer groot

Voorstelbaar >1/20 (5.1-10.0%)

4 0% 72% 23% 4% 1%

Groot Ongewoon, maar mogelijk

>1/100 (1.1-5.0%)

3

Matig Denkbaar, maar zeer onwaarschijnlijk

>1/1000 (0.1-1.0%)

2

Klein Praktisch onmogelijk <1/1000 (<0.1%)

1

Figuur 3, Voorbeeld risicomatrix afkapwaarde foetale groei 10e percentiel.

De kanscategorie vermenigvuldigd met de impactcategorie (beiden hebben een cijfer van 1 tot 5),

resulteert in een score, een zogenaamde “risicocategorie”. Elke risicocategorie heeft zijn eigen kleur.

Een klein risico (score 1-4) is weergegeven in donkergroen, een matig risico (score 5-8) in lichtgroen,

een groot risico (score 9-14) in geel, een zeer groot risico (score 15-19) in oranje en een extreem risico

(score 20-25) is weergegeven in rood (figuur 4).

LOQS | Algemene informatie en juridische betekenis, januari 2016 5

score 1-4 klein

score 5-8 matig

score 15-19 zeer groot

score 20-25 extreem

Figuur 4, Risico categorieën (kans x impact) Figuur 5, Risico’s afkapwaarde 10

e percentiel.

In de risicomatrix is de kans en impact af te lezen voor een foetale groeibeperking met een AC op het

10e percentiel. In figuur 5 en 6 is het risico (R) grafisch weergegeven, waarbij naast het

populatierisico (Rpop zwarte blokje) ook de spreiding (R5-R95, grijs) weergegeven is. Voor verder

uitleg m.b.t. de risicomatrix verwijzen wij u naar het literatuurdocument.

Figuur 6, Risicometer AC 10

e percentiel.

7. Juridische betekenis

Het aanbevelingsdocument zorgpaden bevat geen wettelijke voorschriften en is géén richtlijn, noch

een protocol, maar bevat aanbevelingen. De aanbevelingen komen voort uit de besluiten, zoals deze

genomen zijn tijdens de werkgroep bijeenkomsten. Deze besluiten zijn zoveel mogelijk gebaseerd op

bewijs. Bij gebrek aan (voldoende) bewijs, werd het besluit genomen op basis van consensus en

ervaring van de betrokken zorgverleners, waarbij de mening van de achterban sterk werd

meegewogen.

LOQS | Algemene informatie en juridische betekenis, januari 2016 6

Zorgverleners kunnen (en moeten soms) beargumenteerd afwijken van deze aanbevelingen.

Uiteraard dient dit te gebeuren in overleg met de zwangere vrouw en haar partner. Goede

documentatie is hierbij van belang. In de zorgpaden wordt uitgegaan van een ongecompliceerde

eenlingzwangerschap, tenzij anders omschreven.

8. Toestemming zwangere

Onderstaande afspraken zijn volgens bovenstaande methodiek (pagina 2) opgesteld en gelden voor

elk zorgpad zoals beschreven in het aanbevelingsdocument.

Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde beleid, dienen alternatieve

beleidsmogelijkheden en hun voor- en nadelen besproken en gedocumenteerd te worden.

(gemiddelde (SD): werkgroep 9.1 (1.0), achterban 9.0 (1.4))

Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde beleid, dienen eventuele voor- en

nadelen voor moeder en kind, ten gevolge van het niet uitvoeren of instellen van het

(alternatieve) beleid, besproken en gedocumenteerd te worden.

(gemiddelde (SD): werkgroep 9.0 (1.1), achterban 9.2 (1.3))

De zorgverlener dient bij een alternatief beleid, indien een zwangere niet akkoord is met het

initieel voorgestelde beleid, zijn goedkeuring voor dit alternatieve beleid te documenteren.

(gemiddelde (SD): werkgroep 9.1 (1.1), achterban 8.8 (1.6))

Iedere wijziging, actie of interventie wordt voor het instellen met de zwangere (en haar

partner) overlegd, gedocumenteerd en pas na akkoord uitgevoerd.

(gemiddelde (SD): werkgroep 7.8 (2.7), achterban 8.2 (2.1))

Indien een zwangere niet akkoord is met het voorgestelde (alternatieve) beleid, of de

hulpverlener de wensen van de zwangere als te risicovol inschat, dient de hulpverlener

overleg met een andere hulpverlener aan te bieden aan de zwangere en dit schriftelijk vast

te leggen.

(gemiddelde (SD): werkgroep 8.0 (2.3), achterban 8.2 (1.9))

9. Herziening

De zorgpaden zijn met zorg samengesteld aan de hand van de recentste richtlijnen, protocollen en

wetenschappelijk bewijs na weging van de mening van het gehele professionele veld en

bediscussiëring van de uitkomsten door gemandateerde vertegenwoordigers. Om de zorgpaden te

blijven ontwikkelen en onderhouden is structurele financiering nodig. Binnen het LOQS project

ontbreekt, op dit moment, de mogelijkheid voor deze financiële ondersteuning om ontwikkeling en

onderhoud te realiseren.

LOQS | Algemene informatie en juridische betekenis, januari 2016 7

10. Tot slot

Wij danken tot slot iedereen die heeft bijgedragen aan de ontwikkeling van de verloskundige

zorgpaden binnen het LOQS project.

1. Advies Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte, Een goed begin, december 2009.

2. Visiedocument Verloskundig Consortium Limburg, Verloskundige zorg in het Limburg Obstetric Quality

System (LOQS), 01-02-2012. Zie bijlage 1, LOQS Zorgpaden aanbevelingsdocument.

3. Mandaatverklaring Verloskundig Consortium Limburg. Zie bijlage 2, LOQS Zorgpaden

aanbevelingsdocument.

4. Samenstelling werkgroepen, zie bijlage 3, LOQS Zorgpaden aanbevelingsdocument.

5. Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en

Gynaecologie, American College of Obstetricians and Gynecologists, Royal College of Obstetricians and

Gynaecologists, National Institute for Health and Care Excellence.

©2016, Verloskundig Consortium Limburg

Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd

gegevensbestand, of openbaar gemaakt, in welke vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch, door

fotokopieën, opnamen of enige andere manier zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de auteurs. Na

verkregen toestemming is reproductie van dit document of delen ervan alleen toegestaan mits de authentieke bron als

volgt vermeld wordt: “Verloskundig Consortium Limburg, LOQS Algemeen document en juridische betekenis, S.M.P.

Lemmens, M.E.A. Spaanderman, Y.C.M. Röselaers, 2016”.

Disclaimer

Dit document is samengesteld door S.M.P. Lemmens, M.E.A. Spaanderman en Y.C.M. Röselaers, in het kader van het LOQS

project zorgpaden. Hoewel aan de samenstelling de uiterste zorg is besteed, is het mogelijk dat de inhoud onjuist en/of

onvolledig is. De schrijvers aanvaarden deswege geen aansprakelijkheid voor (de gevolgen van) eventueel voorkomende

fouten en onvolledigheden in de teksten.

Het LOQS project is mede mogelijk gemaakt door financiering van ZON MW (projectnummer 209010006) en Stichting

Robuust.