Traumatologie:

Het is buigen of barstenSamensteller: Matthias Steinebach18-3-2011

Een trauma kan slaan op de beschadiging maar ook op de oorzaak van de beschadiging. Of een trauma schade veroorzaakt hangt af van de grootte van de krachten en waarop deze inwerken.

De kracht kan ook doorgegeven worden. De zwakste plek in de keten zal dan beschadigd worden. Zo kan bij terecht komen op je voeten na een sprong van een hoogte de schok wel verdragen worden door de benen maar niet door de wervels.

Beveiliging tegen inwerkende krachten kan ook negatief uitwerken. Bij een botsing is de gordel een redding voor je borstkas en je gezicht. Maar bij het plotseling stilstaan van het lichaam in de gordel schieten de ingewanden door. Hierdoor kan schade aan aorta of duodenum ontstaan omdat een gedeelte los hangt en een ander gedeelte vast zit.

Ook moet er onderscheid gemaakt worden tussen scherp en stomp geweld.

Bij scherp geweld moet een klein oppervlak alle energie opvangen. De grens van het maximale wordt dan snel overschreden en de verwonding is vaak diep. Het weefsel erom heen is echter relatief onbeschadigd. Bijkomend probleem is het verbreken van de huid; bacterin kunnen binnenkomen!

De prognose is mede afhankelijk van wat er beschadigd is. Een mes in de buitenkant van het bovenbeen raakt weinig vitale structuren. Een mes in je borstkas kan hart, longen en grote vaten raken.

Bij stomp geweld wordt de energie van de klap verdeeld over een groter oppervlak, de wond zal dus niet penetrerend zijn. Er is geen verbinding met de buitenwereld dus de kans op infectie is kleiner.

De weefsels worden wel over een groter gebied beschadigd. Dit beschadigd weefsel moet allemaal opgeruimd en hersteld worden.

Door druk en rek kan de uitrekking van het weefsel wel buiten het toelaatbare overschreden worden. Er ontstaat dan een scheurwond (vulnus laceratum).

De krachten kunnen ook inwendig schade veroorzaken. Ook dan spreekt men van een laceratie = verscheuring. Afhankelijk van het orgaan en de grootte van deze laceratie is dit hinderlijk, zoals bij een huidlaceratie of een bandscheur of mogelijk dodelijk, zoals bij de laceratie van lever, milt (re) of groot bloedvat.

Bij een trauma is het dus zaak om de gebeurtenissen goed te achterhalen. Alleen op die manier weet je welke krachten op welke structuren gewerkt hebben. De vraag die daarbij gesteld moet worden is:

Hoe is het gebeurd?

Traumatologie van het houdings- en bewegingsapparaat

Het houdingsapparaat staat bloot aan veel krachten omdat het ook zelf zorgt voor beweging. Het moet ook in staat zijn om alle krachten van de houdingsveranderingen op te vangen zoals landen na opspringen.

Teamsporten zijn daarbij extra risicovol omdat je niet alleen met je eigen krachten te maken hebt maar ook met die van de andere spelers. Probleem daarbij is dat je het niet altijd ziet aankomen. Je kunt de krachten dus niet opvangen door aanpassen van houding of spierkracht.

De letsels worden nu besproken in volgorde van toenemende energie. Te verwachten is dus dat er steeds meer schade ontstaat en steeds sterkere structuren beschadigd worden

Indien er wel een mechanische invloed is geweest en de weefsels zijn niet beschadigd maar wel in functie gestoord, dan spreekt men van een commotio. Het bekendste voorbeeld is een commotio cerebri ook wel hersenschudding genoemd.

Een ander voorbeeld is commotio cordis. Hierbij kan er ten gevolge van een klap tegen de borst op het juiste of beter het verkeerde moment in de hartcyclus een dodelijke hartritmestoornis ontstaan. Deze klap komt meestal voor bij contactsporten. Maar ook de klap van een kogel tegen een kogelwerend vest kan voldoende zijn.

De lichtst fysieke, zichtbare, schade is de contusie ook wel kneuzing genoemd. Het weefsel is alleen iets verscheurd of gering beschadigd. Daarbij zijn er meestal bloedvaten beschadigd. Er ontstaat dus vaak een hematoom of bloeduitstorting. Bij een oppervlakkige kneuzing veroorzaakt deze een zwelling.

Afhankelijk van de lokatie is de bloeding alleen ontsierend of mogelijk functiebelemmerend. Een hematoom binnen de schedelholte neemt echter te veel ruimte in en verdrukt de hersenen waardoor de vitale functies ernstig verstoord kunnen raken.

Als er geen problemen zijn door ruimte inwerking is afwachten vaak voldoende. Bij pijn helpt paracetamol en zwelling kan iets afnemen door af te koelen. Als de bloeding te veel ruimte inneemt moet het ontlast worden: open maken zodat het bloed wegkan. Bij een subungaal hematoom wordt er meestal een gaatje gebrand in de nagel meteen verhitte paperclip!

Een hematoom binnen een afsluitende spierfascie geeft een drukverhoging in deze loge die zo hoog kan worden dat de doorbloeding belemmerd wordt. Men spreekt dan van het loge-syndroom. Om necrose te voorkomen moet de fascie gekliefd (ingesneden) worden. Hierdoor neemt de druk af.

Bij een laceratie (of ruptuur) van kapselbanden treedt er een verminderde stabiliteit van het gewricht op. Afhankelijk van de mate van extra bewegelijkheid spreekt men (van gering naar ernstig) van een distorsie, subluxatie of luxatie.

Bij een distorsie geven de banden en het kapsel wel extra bewegingsmogelijkheden aan het gewricht maar de gewrichtsdelen zijn nog wel in normaal contact met elkaar. Het bekendste voorbeeld is de verstuikte enkel.

De therapie bij een distorsie hangt af van de mate van extra bewegelijkheid en de te verwachten belasting in de toekomst. Bij geringe schade en niet al te grote belasting is koelen en een drukverband gedurende enige tijd meestal voldoende. Koelen in het acute stadium kan al te grote zwelling voorkomen.

Bij een ernstig letsel en grote instabiliteit terwijl de enkel in de toekomst weer zwaar belast gaat worden zijn is een heftiger therapie nodig: een gipsverband of zelf een operatie om de band te hechten.

Bij een subluxatie zijn de botten die het gewricht vormen ten opzichte van elkaar verschoven maar de oppervlakken maken nog wel contact met elkaar, maar op een afwijkende manier. De kans is aanwezig dat het gewricht weer vanzelf in de kom schiet.

Bij nog grotere krachten kan de kop echt uit de kom schieten. De kans daarop is groter als de kom ondiep is en de kracht onverwacht komt. Er is dan sprake van een luxatie Gewrichten die vaak uit de kom schieten zijn schouder, radiuskopje en het kaakkopje.

De schouder kan naar verschillende richtingen diloceren (verplaatsen: naar voren en naar achteren)

Het weer reponeren (=zetten) van de ontwrichten gaat soms met het nodige duw/trekwerk gepaard. Denk hierbij dat door kracht uit te oefenen of de botten en gewrichten er nieuwe schade kan ontstaan!

Ook vingers lopen een groot risico omdat het kleine gewrichten zijn. De oorzaak van de schade is vaak een sportletsel zoals bij basketbal kan optreden: een zware bal komt met grote snelheid (dus veel energie) onverwacht tegen een vinger aan. Gevolg is ontwrichting of schade aan de kleine gewrichtsbandjes.

FRACTUREN

oftewelBOTBREUKENBotbreuken worden vaak aangeduid met het symbool

#

.

Botbreuken zijn qua oorzaak in verschillende soorten in te delen:

Als de acute kracht zo groot is dat normaal bot hier niet tegen bestand is spreekt men van een traumatische fractuur.

Als het bot door ziekte verzwakt is kan een normale kracht soms voldoende zijn om het bot te breken. Er is dan sprake van een pathologische fractuur bijvoorbeeld ten gevolge van osteoporose of een uitzaaiing in het bot.

Een laatste oorzaak is een stressfractuur. Hierbij wordt gedurende langere tijd een normale kracht op normale bot uitgeoefend zoals op kan treden in de voetbeentjes bij een lange wandeling. Zeker als de persoon dit niet vaak doet dan kan dit te veel zijn voor het bot. Voorbeeld is een breuk in een voetbeentje bij een recruut. Dit wordt dan een marsfractuur genoemd.

Afhankelijk hoe de kracht op het bot inwerkte is de fractuurlijn anders van vorm.compressie#

De vorm van de fractuurlijn kan behalve dwars ook schuin of spiraalsgewijs lopen, afhankelijk van de veroorzakende kracht. Het verschil tussen compressie en inclavatie is dat bij compressie het bot kapot gedrukt wordt terwijl bij inclavatie het ene botdeel in het andere geduwd wordt. Het kan dan zo vast zitten dat het oefenstabiel is!! Een communitieve # wordt ook wel een verbrijzelingsfractuur genoemd.

Als door het inwerkend geweld het bot wordt ingedrukt spreekt men van een impressiefractuur Een deuk in je schedel ten gevolge van een klap op je hoofd is hiervan het bekendste voorbeeld.

Als via een pees een grote kracht op de het bot wordt uitgeoefend door een spier zijn er verschillende mogelijkheden: de spier scheurt, de pees scheurt of de pees trekt een stukje van het bot af. Dan is er sprake van een avulsie #

De botten van kinderen vormen een hoofdstuk apart. Het botvlies is vaak sterken dan het bot zelf. Als het bot wel breekt maar het botvlies heel blijft spreekt men van een greenstick fractuur (twijgbreuk)

Verder zitten bij kinderen in de botten ook nog de groeischijven of epifysairschijven. Als het bot breekt ter plaatse van deze schijf spreekt men van een epifysiolysis. Dit kan de lengtegroei van het bot negatief benvloeden.

Een groot probleem bij fracturen is infectie. Een fractuur is immers een wond van het bot en een wond geneest niet zolang en bacterin aanwezig zijn. Als er een open verbinding is tussen de fractuur en de buitenwereld dan wordt dit een open of gecompliceerde fractuur genoemd. Het bot is zichtbaar, diep in de wond, of steekt door de huid naar buiten.

Symptomen van een fractuur

Het belangrijkste symptoom is spontane pijn. Daarbij bestaat er circulaire drukpijn. Als je rondom het pijnlijke lichaamsdeel druk is er overal pijn in tegenstelling tot een contusie waarbij er alleen drukpijn is op de plaats waar de kracht op heeft ingewerkt.

Andere provocaties zijn de asdrukpijn en de angulaire pijn. Bij asdrukpijn neemt de pijn toe als je kracht uitoefent in de lengterichting van het bot. Bij angulaire pijn neemt de pijn als je het bot dat vermoedelijk gebroken is probeert te buigen

Een zeker symptoom is een abnormale stand of bewegelijkheid. Met twee knien in n been is er duidelijk iets aan de hand! En soms is het kraken aan de andere kant van het veld te horen.

Bij een botbreuk ontstaat er bloedverlies. Dit veroorzaakt een zwelling of een zichtbaar hematoom. Bij een schedelbasisfractuur kan er bloedverlies zijn uit neus of oor of in de oogkassen. In dat geval ontstaat er een brilhematoom.

De diagnose moet altijd bevestigd worden door middel van een rntgenfoto. Deze wordt altijd in twee, haaks op elkaar staande richtingen genomen

Door de veroorzakende kracht of later door spierwerking kan er een verplaatsing van de fractuurdelen ten opzichte van elkaar optreden. Men spreekt dan van een dislocatie. Afhankelijk hoe de delen ten opzichte van elkaar staan heeft dit natuurlijk allemaal een eigen naam.

Zijn de botten in de lengte verplaatste dan heet dit ad longitudinam. Daarbij kunnen de botdelen langs elkaar schuiven (bij een femur#) of door een spier van elkaar getrokken worden, zoals bij een patella#

De botstukken kunnen ook een hoek met elkaar vormen; een angulaire dislocatie. Andere vormen van dislocatie zijn: - verdraaid ten opzicht van elkaar - zijdelings verschoven.

Als eerste onderdeel van de fractuurbehandeling moet de breuk gezet worden; repositie. Hierbij streeft men naar een functioneel herstel na het genezen van de breuk. Soms, maar niet altijd, is hiervoor een anatomisch herstel nodig. Het zetten van de breuk gaat vaak met enig duw en trekwerk gepaard.

De pijltjes wijzen naar zenuwen

Bij forse dislocatie en complexe fracturen kan operatieve repositie nodig zijn. Omdat de fractuur in die gevallen ook erg instabiel is wordt de breuk dan meestal intern gefixeerd.

De volgende fase in de behandeling is: immobilisatie (= onbewegelijk maken van de fractuurdelen). De botwond moet lang genoeg rust krijgen zodat de botdelen weer goed aan elkaar vast groeien. Over het algemeen geldt: hoe zwaarder het bot belast gaat worden hoe langer de genezing duurt.

Dit mobiliseren kan op verschillende manieren. De meest eenvoudige manier is een gipsverband. Voorwaarde wel is dat de fractuur van zichzelf stabiel is en er niet te veel weke delen tussen verband en bot zitten. Het zijn dus meestal de fracturen van arm en onderbeen die zo gespalkt worden.

Naast gips worden er ook kunststofmaterialen gebruikt om armen of benen te steunen. Belangrijk voordeel is het veel lagere gewicht.

OPGEPAST

Een gipsverband is een gesloten verband! Direct na het ongeluk kan er nog zwelling optreden en in een circulair ongepolsterd gipsverband kan de doorbloeding van arm of been dan belemmerd worden. Dit kan necrose van het spierweefsel tot gevolg hebben met een blijvende contractuur als gevolg.

Daarom is het eerste gipsverband dan ook een gipsspalk. Deze laten nog ruimte over voor zwelling. Pas als het hematoom geresorbeerd is wordt er een circulair gipsverband aangelegd.

Voor het spalken van vingers zijn er buigzame en gevoerde aluminium strips. Een gebroken teen wordt meestal aan zijn buurman vast getaped.

Als de fractuur door spierwerking snel de neiging heeft om weer te disloceren is tractie soms een oplossing. Dit wordt vaak gedaan bij fracturen van het femur.

Bij kinderen boort men liever geen pinnen door de uiteinden van de botten in verband met de groeischijf. Vandaar dat de tractie bij hen door middel van pleisters geschiedt (tractie vlgs Bryant).

En met wat handigheid is de mobiliteit ook te verhogen

Bij ernstige letsel van de nek wordt soms ook tractie toegepast.

Een bijzonder vorm van tractie is het ranselverband bij een fractuur van de clavicula (sleutelbeen). De beide botstukken worden zo iets uit elkaar getrokken omdat ze de neiging hebben langs elkaar te schuiven.

Bij sommige fracturen is interne fixatie nodig. In dat geval wordt er operatief materiaal ingebracht dat de botdelen bij elkaar moeten halen. Meestal zijn dit platen en schroeven maar het kunnen ook pennen of draden zijn.

Zon pen moet er met de nodige kracht ingeslagen worden nadat eerst de mergholte met een boor op maat is gebracht.

Als er ten gevolge van het letsel grote schade aan bot en weke delen is ontstaan past men vaak externe fixatie toe. Met pinnen dwars in het bot, bevestigd aan een uitwendig raamwerk , wordt alles op zijn plaats gehouden. Op die manier kan een defect in bot overbrugd worden. Met botspanen op de plek van het verdwenen bot heeft het bot na genezing (bijna) dezelfde lengte

Het kan ook toegepast worden bij verbrijzelingsfracturen. Op de foto zie je ook de draadjes die de splinters bij elkaar moeten houden.

Complicaties van fracturen I

De eerste complicatie waar rekening mee gehouden moet worden is SHOCK. Bot is een goed doorbloed weefsel en bij een breuk kan er veel bloed verloren gaan. Dit is dus meestal inwendig en niet zichtbaar. Breek je in een keer meerdere botten dan kan dit leiden tot levensgevaarlijk bloedverlies!

Complicaties van fracturen II

Daarnaast kan door verplaatsing van de fractuurdelen andere structuren zoals bloedvaten, zenuwen en bloedvaten, beschadigd worden. Voorbeelden: klaplong bij een rib# arteria brachialisletsel bij humerus# beschadiging n.ulnaris bij elleboogletsel

Complicaties van fracturen III

Een risico bij een open fractuur is infectie. Goede en snelle repositie n immobilisatie verkleint de kans op infectie. Als preventie worden soms gentamycinekralen (in de vorm van een ketting) in de wond gedaan.

Complicaties van fracturen IVIn zeldzame gevallen geneest de breuk heel erg traag of helemaal niet. Uiteindelijk kan er een pseudartrose (= nepgewricht) ontstaan. Dit pseudo-gewricht is uiteraard niet te belasten en zal geopereerd moeten worden.

Complicaties van fracturen V

normaal

Als de breuk in een verkeerde stand vast groeit spreekt men van malunion. Door de afwijkende stand kan de bewegingsmogelijkheid verminderd zijn. Ook kunnen hierdoor de aangrenzende gewrichten abnormaal belast worden wat de kans op artrosis verhoogd zoals te zien is linksboven. Normaal is er ruimte tussen de ulna en de handwortelbeentjes. Verdwijnen van deze ruimte wijst op verdwijnen van kraakbeen.

Meestal zal een botbreuk echter goed genezen in de loop van weken tot maanden. Door de immobilisatie is er echter atrofie van de spieren opgetreden en om deze weer op het oude niveau te krijgen moet er dus weer geoefend worden: revalidatie de laatste fase van het herstel. Wandelen is daarbij een goed begin.